C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4), 2003 Özel Eki
SAĞLIK PSİKOLOJİSİ VE KORUYUCU SAĞLIK ÇALIŞMALARI
Seda Usubütün, Dr., Dr. Psk.
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sağlık psikolojisi 1970’lerde bir sağlık disiplini olarak ortaya çıkmış ve günümüze dek dört farklı alanda gelişmiştir. Sağlık psikolojisi yazınında yer alan çalışmalar amaç, araç ve hedefleri açısından değerlendirildiğinde ön plana çıkan bu dört alan (Marks 2002), Klinik sağlık psikolojisi, Halk sağlığı psikolojisi, Toplum sağlığı psikolojisi ve Eleştirel sağlık psikolojisi olarak adlandırılmıştır.
Klinik sağ ık psikolojisi, alanda en yaygın kabul gören yaklaşımdır. APA (2001) Bölüm 38’de temsil edilir. Sağlık sistemi örgütlenmesinin klinik alanlarında (hastaneler, sağlık merkezleri) verilmekte olan hizmetlere yönelik çalışmalar yapar ve bunlar çoğunlukla klinik psikoloji araştırmaları ile örtüşür. Klinik girişimlerde amaç, fiziksel hastalıklarda ve yetiyitimi ile giden durumlarda danışmanlık ve tedavi girişimlerinin etkinliğini artırmaktır. Klinik sağlık psikolojisi, sağlık alanında psikolojinin olası katkılarını diğer sağlık profesyonellerine ve geniş kitlelere tanıtan, tıp fakültelerinin ders programlarında bu alanın yer almasını sağlayan temel bir çizgiyi oluşturur. Ancak bu yaklaşımın kuramsal temellerinin yüzeyel olarak biyopsikosoyal modele (Engel 1977) dayandırılması bir eleştiri olarak dile gelmekte (Ogden 1997) ve daha ayrıntılı, özgül kuramların geliştirilmesinin önemi vurgulanmaktadır. Klinik sağlık psikolojisinin bilimsel olarak kendini kanıtlaması gerekliliğinin yanısıra, uygulamalı alanlarda bilgi ve yaklaşımlarına gereksinim duyulan bir alan olabilmesi için de sağlık planlamacılarına hitap edebilecek ciddiyette çalışmalara imza atması gerekmektedir.
l
l ı
l
Sağlık psikolojisinin sağlık politikalarının oluşturulmasında işlev görebilmesini hedefleyen alanı Halk sağ ığ
psikolojisidir. Amacını sağlığın geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesi olarak belirleyen halk sağlığı psikolojisi anlayışında birey sağlığı, sosyal ekonomik ve politik belirleyicilerin bir sonucu olarak kabul edilir. Bu alanda çalışan psikologlar için sağlığın geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesi, tedavi etkinliğinden daha önemlidir. Tıp fakültelerindeki halk sağlığı disiplinine yakın düşen bu sağlık psikolojisi alanında yapılan çalışmalarda yararlanılan bir büyük kuram yoktur. “Sağlık okuryazarlığı sağlığı geliştirir” gibi genel yaklaşımlardan yola çıkan girişimler ve sağlık araştırmaları için tercih edilen ortamlar klinikler değil, okullar, işyerleri ve medyadır. Marks (2002)’a göre halk sağlığı psikolojisinin kendine çizdiği hedefler doğrultusunda anlamlı ürünler verebilmesi, sağlığın geliştirilmesi ve iletişim alanlarını toplumsal eylemliliğe dayalı araştırmalar ile birleştiren bir çizgi benimsemesi ile olasıdır.
Sağlık psikolojisi yazınında yer alan ve topluma dayalı eylem araştırmaları anlayışını benimseyen diğer bir alan
Toplum sağlığı psikolojisi olarak tanımlanmıştır (Marks 2002). Bu yaklaşımda amaç hassas gruplar ve topluluklarla
yürütülecek toplum araştırmalarına ve eylemlerine dayanarak “bireyin güçlendirilmesi” (empowerment) dir. Toplumsal sağlık psikolojisinin benimsediği “sağlık” tanımı, fiziksel ve ruhsal sağlığın yanısıra insan yaşamının olumlu psikososyal yönlerinin varolabilmesi esasına dayanır. APA Bölüm 27 (Society for Community Research and Action)’de temsil edilir. Bu alanda yapılan topluma dayalı ekip çalışmalarına psikologların yanısıra psikiyatri, sosyal hizmetler, sosyoloji, antropoloji, halk sağlığı ve siyasal bilimler alanlarından araştırmacı ve uygulamacılar da katkı yapmaktadırlar. Toplum içinde yürütülen uzun süreli, güvene ve iletişime dayalı ekip çalışmalarında kendini amaca adama, bağlılık ve sadakat gibi değerlerin de sıklıkla ön plana çıkması nedeniyle bu yaklaşım ilk iki sağlık psikolojisinin nesnel, saf bilimsel yaklaşımından farklıdır. Marks (2002) toplum sağlığı psikolojisinin değerlere olan bu açıklığı nedeniyle eleştirel sağlık psikolojisi ile bir diyalog içersinde olması gerektiğini savunur.
Eleştirel sağ ık psikolojisi, amacını sağlığın, sağlık hizmetlerinin, sağlık psikolojisinin ve en geniş anlamda toplumun yapılandırılmasında iktidarın rolüne odaklanmak olarak belirleyen sağlık psikolojisi alanıdır. Bu yaklaşımın kuramsal dayanağı eleştirel psikolojidir (Marks 2002). İktidar yapılarının tüm insanlara sağlık için eşit olanaklar ve kaynaklar sağlanması önünde oluşturduğu kolaylıkları ve engelleri görünür kılmak amacıyla yürütülen bilimsel çalışmalarda kimi zaman diğer sağlık psikolojisi alanlarında elde edilen verilerden de yararlanılarak ikna edici retorik
8. Halk Sağlığı Günleri,Halk Sağlığı Ve Sosyal Bilimler, 23 - 25 Haziran 2003 Sivas
argumanlar geliştirilmeye çalışılmaktadır. Bu alanda çalışan araştırmacıların oluşturduğu topluluk ise “International Society for Critical Health Psychology” olarak anılmaktadır ve bu güne değin çok sayıda konferans düzenlemişlerdir (Murray, 2000).
Bu dört sağlık psikolojisi anlayışını tanımladığı ve birbiriyle ilişkilendirmeye çalıştığı yazısında Marks (2002), sağlık psikolojisinin kendini yalnızca nesnel, niceliksel ve değerlerden arınmış bir doğa bilimi olarak sunmasının günümüz sosyal bilim anlayışına göre inandırıcı olamayacağını, ancak, yalnızca öznel, niteliksel ve değerleri dışlamayan bir sağlık psikolojisi anlayışının da sağlık alanında daha anlamlı bilimsel başarılar elde edebileceğine ilişkin verilerin henüz yeterli olmadığını dile getirmektedir. Tüm sağlık psikolojisi anlayışlarını biraraya getiren eklektik kuramsal ve uygulama çalışmalarının olabilmesi için yeni arayışlara gereksinim olduğu görülmektedir.
Türkiye’de Sağlık Psikolojisi ve Uygulama Örnekleri
Sağlık psikolojisi alanında dünya yazınında yer alan anlayışlar ve sorunsalları kısaca gözden geçirdikten sonra ülkemizde bu alanın henüz yeni tanımlandığını ve akademik alanda adı konmuş bir temsiliyeti bulunmadığını belirtmek gerekir. Sağlık psikolojisi alanına girebilecek kuramsal yaklaşımları özetleyen ve bazı görgül çalışmalara yer veren, klinik psikoloji (Okyayuz, 1999) ve halk sağlığı (Baltaş, 2000) alanlarından gelen bazı açılımlara rastlanmaktadır. Ancak bu tür başlangıçların kuramsal anlamda çerçevesini çizen ve bunları birarada kapsayan bir “sağlık psikolojisi” akademik disiplini henüz ülkemizde oluşmamıştır.
Sağlık psikolojisi alanında yukarda özetlenen yaklaşımlardan özellikle halk sağlığı psikolojisi ve toplumsal sağlık psikolojisi anlayışlarını benimseyerek gerçekleştirilen bir katılımlı eğitim ve araştırma örneği ülkemizde sürdürülmekte olan görgül çalışmalar konusunda bir fikir verebilir. Bu çalışma, AÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sosyal Pediyatri Bilim Dalı, Ana-Baba Okulu kapsamında düzenlenmekte olan “Ev Kazalarını Önleme Eğitimi” programının hazırlanması sırasında planlanmıştır. Çalışmanın bilimsel kısmı, eğitim programının değerlendirilmesini içeren bir uygulamalı araştırma ile eğitimde yararlanılan kuramsal yaklaşımın geliştirilmesine yönelik biri niceliksel, diğeri niteliksel iki görgül araştırmayı içermektedir.
Koruyucu sağlık yazınında 0-6 yaş çocukların ev kazalarından korunmasına yönelik olarak yer alan araştırmalar: epidemiyolojik yaklaşımlar, davranışsal yaklaşımlar ve bilişsel yaklaşımlar olarak sınıflanabilir. 1980’lerde yoğun olarak yürütülmüş olan epidemiyolojik çalışmalarda (Rivara, 1982; Brown ve Davidson, 1978) fiziksel çevre olarak özellikle ev ortamının ve sosyal çevre olarak da özellikle annenin stres düzeyi ve stresle başa çıkma becerilerinin okul öncesi çocukların başına gelen kazalarda belirleyici olduğu saptanmıştır. Ancak, annenin kaygı düzeyinin ev kazalarındaki rolünü vurgulayan araştırmacıların, psikiyatrik tanısı olan özel hasta grupları ile çalışarak bu sonuçlara ulaştıklarını belirtmek gerekir (Brown ve Davidson, 1978).
Davranışsal yaklaşımlara göre yapılan çalışmalarda ev ortamında ana-babaların gerçekleştirdiği güvenlik davranışlarına odaklanılmıştır (Valsiner ve Lightfoot, 1987). Ana-babanın güvenlik davranışlarının farklı kategorilerde incelenebileceğini gösteren bu çalışmalardan öğrendiğimiz: ana-babalar çocuklarını ev kazalarından koruma amacıyla onları gözetim altında tutuyorlar ve/veya fiziksel çevreyi düzenliyorlar ve/veya çocuklarını kazalar konusunda eğitiyorlar. Kimi aileler ise yalnızca kaza olduğunda devreye giriyor ve çocuklarına ilk yardım sağlıyorlar. Davranışsal yaklaşımda gerçekleştirilen kaza araştırmalarında, kişilerin ev kazalarına yönelik güvenlik davranışlarından haberdar olup olmadıkları ve riskli davranışlarını değiştirmelerinin kazaları önleyici etkisi üzerinde durulmuştur.
Davranışsal yaklaşımları tamamlayan bilişsel yaklaşımlı kaza araştırmalarında ise, ana-babanın kaza risklerine ilişkin algılarının onların nasıl bir güvenlik davranışı benimseyeceklerini belirleyeceği konusu ön plandadır (Svenson-Garling, Garling ve Valsiner, 1985; Glik, Greaves, Kronenfeld ve Jackson, 1993). Sağlık psikolojisinden alınan Sağlık İnanç Modeli (Rosenstock, 1974), Gerekçelendirilmiş Eylemler Kuramı (Ajzen ve Fishbein, 1972) gibi sağlık davranışı
modellerinde, öznel olarak algılanan risk kavramı tehlikenin algılanan ciddiyetine ve algılanan sıklığına bağlı olarak
tanımlanmıştır. Örneğin bir hastalık ne kadar ciddidir ve bu hastalıkla karşılaşma olasılığı nedir sorularına kişinin verdiği 59
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4), 2003 Özel Eki
öznel yanıtlar onun risk algısını ve buna bağlı korunma davranışını etkileyecektir. Kronenfeld ve ark. (1997) epidemiyolojik, davranışsal ve bilişsel değişkenleri birarada inceledikleri bir çalışmalarında ana-babanın güvenlik davranışları ile algılanan risk olarak kavramlaştırılan bilişsel etmenler arasında annenin stres ve stresle başa çıkma düzeylerinin aracı değişkenler olarak yer aldığını göstermişlerdir. Bu araştırmanın diğer bir bulgusu da gelir düzeyi, çocuk sayısı ve çocukların yaşının diğer değişkenlerden bağımsız olarak ailenin güvenlik davranışını etkilediği yönündedir (Kronenfeld ve ark., 1997).
Bizim çalışmamızda eğitim programının hedefleri: 1) Ev ve ev çevresindeki fiziksel ortamlarda kazaların engellenebilmesi için alınabilecek önlemler konusunda bilgilendirme, 2) Ev ve ev çevresinde çocuklarla beraber yaşarken ana-babaların bazı alışkanlık ve davranışlarını değiştirmelerinin kazaların önlenmesindeki öneminin vurgulanması, 3) Çocuklara kendilerini tehlikelerden koruyucu önlemlerin ne zaman ve ne şekilde öğretilebileceğinin açıklanması ve 4) Ev ortamında çocuğun başına bir kaza gelmesi durumunda uygulanabilecek ilk yardım ve çocuğun en yakın sağlık kuruluşuna ulaştırılması konularında bilgilendirme olarak saptandı. Yarım güne yayılan birer saatlik üç oturumda etkileşimli eğitim yöntemlerinin yardımıyla gerçekleştirilen eğitim programında hedeflere yönelik sunum ve tartışmaların ötesinde ana-babalarla aramızda gelişen yoğun etkileşimde bizim altını çizdiğimiz ve/veya katılımcıların dile getirdiği derin paylaşımlarımız ise şöyle özetlenebilir: 1) Risk tamamen yok edilemez ama riski tanımlamak ve azaltmak elimizdedir. 2) Çocuklarımıza özen göstermenin pratik ve yararlı yolları vardır, çevrelerindeki riski azaltma çabası bunlardan birisidir. 3) Çocuklarımıza özenmek, daha geniş anlamda diğer ilişkilerimize ve yaşantımıza özenmek anlamına gelir.
Çalışmamızda eğitim sonrası katılımcıların kendi ortamlarındaki riskleri tanımlamalarını, bunları azaltmak amacıyla fiziksel çevrelerini veya riskli alışkanlık ve davranışlarını değiştirmelerini sağlayacak bir ev ödevi (bir aylık iş takvimi) tasarlandı ve sonrasında evlerini ziyaret etmek için izinleri istendi. En az bir ay aradan sonra yaptığımız ev gezileri katılımcıların kaza güvenlik önlemleri eğitimleri için ikinci bir fırsat olarak değerlendirildi. Bu gezilerde ayrıca evin güvenlik derecesini saptamak üzere geliştirdiğimiz çizelgeler yardımıyla etkileşimli eğitim programımızın broşürlerden yararlanılan diğer yaygın eğitim desenlerine göre etkinliği değerlendirildi. Eğitim sırasında veya ev gezilerinde katılımcıların yanıtladığı diğer bazı kısa formlar aracılığıyla da çalışmanın kuramsal araştırma deseninde kullanılacak olan risk algısı, kaygı-tehlike durumunda başa çıkma algısı, çocuğun algılanan mizacı gibi bazı değişkenler saptanmış oldu.
Son olarak, bu gezilerden elde ettiğimiz bir diğer veri, doğal ortamlarında katılımcılar ile eğitim ekibinin etkileşimlerinin sözel yansıması olan konuşmalarının izin alınarak gerçekleştirilen teyp kayıtlarıdır. Bu konuşmaların niteliksel araştırma prensiplerinden yararlanılarak çözümlenmesi ve analizi sonucunda yanıtına ulaşmak istediğimiz araştırma sorumuz ise, verilen eğitime ve katılımcıların tüm gönüllü çabalarına karşın ev ortamlarında çocukları için kaza riski taşıdığını saptadığımız bazı değişmez-kaçınılmaz olarak adlandırılan özellikler için öne sürdükleri gerekçelerin neler olduğu sorusudur. Biz neyle savaşıyoruz, daha nelerle savaşmalıyız sorularına bu çalışmada bulacağımız yanıtların gelecekte yapılacak çocuk güvenliği araştırmaları için yol gösterici olacağını düşünüyoruz.
Sonuç olarak, sizlere özetlediğim ve halen sürmekte olan bu katılımlı eğitim-araştırma deneyimimizden de yola çıkarak, koruyucu sağlık alanında geliştirilen bilimsel uygulamalar için sağlık psikolojisinin farklı alanlarında geliştirilmiş olan kuram ve uygulamaların son derece zengin bir kaynak oluşturacağını özellikle vurgulamak istiyorum. Sosyal bilimlerin bir dalı olan psikoloji disiplininin zengin kuramsal mirasını değerlendiren sağlık psikolojisi alanında çalışan psikologların içinde yer alacağı bu tür bilimsel araştırma ekiplerinin, özellikle psikolojik ölçme, değerlendirme, tutumlar, sağlık ve risk davranışları alanlarında tasarlayacakları araştırma ve uygulamaları, güncel bilimsel anlayışların gerisinde kalmadan yürütme şansı olacağına inanıyorum.
8. Halk Sağlığı Günleri,Halk Sağlığı Ve Sosyal Bilimler, 23 - 25 Haziran 2003 Sivas
KAYNAKLAR
Ajzen I and Fishbein M (1972) Attitudes and normative beliefs as factors influencing behavioral intentions. Journal of
Personality and Social Psychology, 21:1–9.
American Psychological Association (2001) Health Psychology. Division 38. available at:http://www.health-psych.org/whatis.html
Baltaş Z (2000) Sağ ık Psikolojisil . Remzi Kitabevi:İstanbul
f
f
f
Brown GW and Davidson S (1978) Social class, psychiatric disorder of the mother and accidents to children. Lancet, 1
(8060):378-381.
Engel G (1977) The need for a new medical model: a challange for biomedicine. Science, 196:129-136.
Garling and J. Valsiner (Eds.), Children within environments: Towards a psychology of accident prevention, pp. 65-89.
New York: Plenum.
Glik DC, Greaves P, Kronenfeld JJ and Jackson K (1993) Safety hazards in households with young children. Journal of Pediatric Psychology, 18: 115-131.
Kronenfeld JJ, Reiser M, Glik DC, Alatorre C and Jackson K (1997) Safety behaviors of mothers of young children:
impact of cognitive, stress and background factors. Health 1: 205-225.
Marks DF (2002) Freedom, responsibility and power: contrasting approaches to health psychology. Journal o Health
Psychology, 7:5-19.
Murray M (2000) Special issue: reconstructing health psychology. Journal of Health Psychology, 5: 265-408.
Ogden J (1997) the rhetoric and reality of psychosocial theories: a challenge to biomedicine. Journal o Health
Psychology, 2:21-29.
Okyayuz Ü (Ed.) (1999) Sağlık Psikolojisi:Giriş. Türk Psikologlar Derneği Yayınları: Ankara
Rivara F and Meeller B (1987) The epidemiology and causes of childhood injuries. Journal of Social Issues, 43:13-31.
Rosenstock LM (1974) Historical origins of the health belief model. Health Education Monographs, 2: 328-335.
Svenson-Garling A, Garling T and Valsiner J (1985) Parent’s knowledge of children’s competence, perceptions of risk, and causes of child accidents, and residential satisfaction. In T. Valsiner J and Lightfoot C (1987) Process structure of
parent-child-environment relations and the prevention of children’s injuries. Journal o Social Issues, 43: 61-72.
