Sinonazal Varyasyonların BT Analizi ve Sinüzit İle İlişkisi
Tomographic Analysis of Sinonasal Variations and Relationship with Sinusitis
Yüksel KAPLAN *, Suphi MÜDERRİS** , Tanfer KUNT**
* Uz. Dr., Sultan I. İzzettin Keykavus Devlet Hastanesi Sivas
** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Kronik sinüzitlerle paranazal sinüslerin kemik anatomik varyasyonlarının ilişkisini ve bu varyasyonların semptomatik hastalardaki insidansını belirlemek amacıyla yapılan bu çalışmada sinonazal yakınmaları nedeniyle takip edilmekte olan 500 hastanın Bilgisayarlı Tomografileri (BT)’leri analiz edilmiş ve bunlardan 377’sinde (%75.4) bir sinüs patolojisine rastlanmıştır. Sinüzit olan ve olmayan gruplar oluşturulup bu gruplarda varyasyonların insidansları karşılaştırılmış, septum deviyasyonu (SD) ve konka bullozanın sinüzit olan grupta önemli derecede yüksek olduğu bulunmuştur (p<0.05). Sinüs patolojisi saptanan grupta en sık maksiler sinüzit görülmüş bunu sırasıyla ön etmoid sinüzit, frontal sinüzit arka etmoid sinüzit ve sfenoid sinüzit takip etmiştir.
Anatomik varyasyonlardan agger nazi hücresi en sık görülürken bunu konka bulloza, unsinat bulla, SD, tuberkulum septi nazi, etmoid bulla, Haller hücresi, paradoksal orta konka ve sekonder orta konka izlemiştir. Anatomik varyasyonlardan sadece SD ve konka bulloza sinüzit grubunda anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (p<0.05 )Buradan varyasyonla sinüzit arasında pozitif bir ilişki olduğu ancak bunun önemli derecede olmadığı anlaşılmaktadır.
Anahtar kelimeler: sinonazal varyasyon, kronik
sinüzit, bilgisayarlı sinüs tomografisi
SUMMARY
In this study we investigated the relationship between chronic sinusitis and anatomic variations of paranasal sinuses. We analysed computed tomographies of 500 patients who are suffering from sinonasal complaints. After dividing patients who have sinusitis and have not, we compared the groups about variations and we found the deviation of septum and concha bullosa are higher among patients who have sinusitis.
Maxillary sinus was the most affected sinus. The others were anterior ethmoidal cells, frontal sinus, posterior ethmoidal cells and sphenoid sinus in a decreasing order. Agger nasi cell was the most common anatomic variation. The others were concha bullosa, bulla uncinatus, deviation of nasal septum, bulla ethmoidalis, tuberkulum septi nasi, Haller’s cell, paradoxical middle concha and secondary middle concha in a decreasing order. Of these anatomic variations only the deviation of septum and concha bullosa was higher among sinusitis group(p<0.05). We concluded that there is a relationship between variation and sinusitis but this is not important stathistically.
Key words: Sinonasal variations, chronic sinusitis,
computed tomography of paranasal sinuses.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (1): 29 – 36, 2004 GİRİŞ
Sinonazal anatomik varyasyonların sinüzit gelişiminde rolü olduğu iddia edilmiştir. Genel bir tanımlamayla sinüzit, paranazal sinüslerin hem infeksiyöz ajanlarla hem de allerjik mekanizmalarla olabilen inflamasyonudur. Sinüzit bir çok açıdan sınıflandırılabilir; ama en sık kullanılan sempotomların süresi ile ilgili olandır. Akut, subakut ve kronik sinüzit terimleri semptomların sırasıyla 4 haftadan az, 4 hafta
ile 3 ay arasında ve 3 aydan fazla sürdüğünü belirtir(1). Kronik sinüzitlerin etyolojisinde suçlanan varyasyonlar konka bulloza, agger nazi, aşırı pnömotize etmoid bulla, unsinat bulla, kıvrımlı unsinat proçes, Haller hücresi, SD, paradoksal orta konka, sekonder orta konka ve tuberkulum septidir. Bu ilişkinin incelenmesi için Bilgisayarlı Tomografi (BT) en ideal tanı aracıdır (2).
Agger Nazi hücresi lateral nazal duvarda orta
konkanın lateral nazal duvara yapışma yerinin ön-üst tarafında yerleşmiş pnömotize bir çıkıntıdır.Unsinat proçesin pnömotizasyonuna unsinat bulla denir.Unsinat proçes mediale fazla kıvrımlı olduğu zaman orta konka ile yoğun kontakt gelişir ve orta meatus içine girişi bloke edebilir. Bu yüzden mediale
kıvrımlı unsinat proçes de varyasyon sayılmaktadır. Paradoks orta konka; orta konkanın medial yerine
laterale doğru konveksite göstermesidir. Sekonder
orta konka; üst konka ile orta konka arasında bulunan
ve projeksiyonu lateral nazal duvar ile orta mea arasında bulunan ekstra bir konkadır. Etmoid bulla unsinat çıkıntının üst kısmında yukarıdan aşağı doğru yerleşmiş vertikal bir kemik kabarıklıktır. Ortalama olarak 18mm uzunluk ve 5 mm yüksekliktedir. Bu boyutlardan daha büyük olduğunda aşırı pnömotize
etmoid bulla denir. Haller hücresi orta etmoid
hücrelerdendir. Bu hücreler etmoid kapsülün dışına taşarak maksiller sinüs içine uzanmaktadır. Tuberkulum septi nazi; septumun ön veya arka kısmında bulunabilen kalınlaşmalardır. Septum deviasyonu septumun kıkırdak ve kemik bölümlerinin birbirine uygun olmayan gelişimine bağlı olarak veya travmatik olarak ortaya çıkabilen septumun nazal pasaja doğru olan çıkıntı ve eğrilmeleridir. Bir veya iki pasajı birden etkileyebilir ve burun tıkanıklığı, başağrısı ve anosmiye neden olabilir
Kronik sinüzitte koronal BT tercih edilen tetkik yöntemi olmuştur. Zira bu cerrahın sinonazal kavite görüşünü arttırmakta ve ameliyat için bir harita olarak görev yapmaktadır(3). Endoskopik sinüs cerrahisi için en fazla bilgiyi sağlayan görüntü yöntemi koronal planda çekilen BT filmleridir. Koronal ya da aksiyel olarak 3-5 mm.lik aralıklarla çekildiği zaman sinüs patolojisinin lokalizasyonunu gösterebilmektedir. Paranazal sinüslerde koronal düzlem çekimi çoğu otör tarafından kabul görmüş bir yöntemdir (4).
Sinonazal kavitenin BT incelemesinin amacını anlayabilmek için fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin (FESC) mantığının iyice anlaşılması gerekir. FESC’in amacı mukosiliyer klirensin normal bir biçimde
sürdürülebilmesi için sinonazal kaviteye normal bir mukoza yapısı kazandırmaktır. FESC doğal ostiumu ve paranazal sinüslerin boşalma yollarının genişletilmesini ve osteomeatal kompleksdeki (OMK) mukosiliyer klirensin potansiyel engellerini ortadan kaldırmayı amaçlar. Unsinat proçesin ampütasyonu, infindibulum ve doğal ostiyumun genişletilmesi, ön etmoid hücreler için tıkalı olmayan ve ortak bir kanalın oluşturulması FESC’deki rutin uygulamalardır (3).
Bu çalışmada kronik sinüziti olan hastalarda BT ile paranazal sinüslere ait anatomik varyasyonların insidansı ve sinüzit ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kulak Burun Boğaz kliniğine sinonazal şikayetlerle başvuran 500 hasta üzerinde yapılmıştır. Hastalar tomografi çekilmeden önce 3 ay süreyle takip edilmişlerdir. Hastaların anamnez ve muayene sonrası Water’s grafisi çekilmiş, sıvı seviyesi ve mukozal değişiklik sinüzit lehine yorumlanmış ve bunlara sinüzit için medikal tedavi verilmiş 12 hafta süreyle periyodik kontrollerde medikal tedavilere devam edilmiş, kontrol grafileri yeniden istenmiş ve patolojileri devam eden olgular 3 ayın sonunda kronik sinüzit olarak kabul edilmiştir.
Üç aydır takip edilen hastalara BT çekilmiştir. BT; kontrast madde verilmeden, kemik penceresinde, frontal sinüs önünden sfenoid sinüs arkasına kadar 5mm kesit aralıkları ile kontrast madde verilmeksizin koronal planda çekilmiş ve incelenen bölge için büyütme faktörü kullanılmıştır. Sinüs hastalığı için uygun ve yeterli süre medikal tedavi almamış hastalar, daha önce burun ve paranazal sinüs ameliyatı geçirmiş olanlar ve nazal polipi olan olgular çalışmaya alınmamışlardır.
Çalışmaya alınan 500 hastanın BT’leri incelendiğinde 377 hastada mukozal değişiklik görülmüş, 123 hastada ise herhangi bir mukozal değişiklik görülmemiştir. Tüm vakalarda sinüzit tespit edilememesi konvansiyonel grafilerin yanlış yönlendirmesine bağlı olabilir.
Bir vakanın varyasyon pozitif olarak değerlendirilmesi için araştırılan anatomik varyasyonlardan en az birisinin tespit edilmiş olması gerekli ve yeterli şart olarak kabul edilmiştir. Paranazal sinüslerden herhangi birisinde tesbit edilen mukozal bir
değişiklik, Mc Gay Lund klasifikasyonuna göre en az 1 puan değerinde ise o hastanın sinüziti olan gruba alınması için yeterli görülmüştür. Mmc Gay Lund klasifikasyonuna göre sinüs opasiteleri 0 ile 3 arasında skorlanır.Bu değişiklik mukoza hipertrofisinden o sinüsün total opasifikasyonuna kadar değişebilir. Maksiller sinüs için 4 mm diğer sinüsler için 2 mm.ve üzerindeki mukozal kalınlık kronik sinüzit için en az olması gereken mukozal kalınlık olarak kabul edilmektedir. Bu klasifikasyona göre normal sinüs 0, minör mukozal kalınlık 1 major mukozal kalınlık 2 total opasite veya sıvı seviyesi 3 ile skorlanır.Bu çalışmada minör mukozal kalınlaşma kronik sinüzitin varlığı için yeterli görülmüş ve mukozal kalınlaşmalar skorlanmamıştır.
Ele alınan 500 hastanın paranazal BT’leri öncelikle tüm sinüslerdeki mukoperiostal kalınlaşma, hava sıvı seviyesi, ve opasifikasyon yönünden incelenmiştir. BT ile herhangi bir sinüs patolojisi tesbit edilenler ve edilmeyenler ayrılarak iki ayrı çalışma grubu tesbit edilmiştir. Daha sonra sinüslerdeki mukozal değişiklikler incelenmiş, sinüzit bulunan ve bulunmayan gruplar anatomik varyasyon yönünden ayrı ayrı incelenerek Tablo 1’de gösterilen anatomik varyasyonlar tesbit edilmiş ve sinüzit ile anatomik varyasyonların ilişkisi incelenmiştir. Bundan sonra varyasyonu olanlar ve olmayanlar ayrılarak bu iki grup sinüzit yönünden kıyaslanmış ve varyasyonların sinüzitle ilişkisi araştırılmıştır. Bağımsız gruplarda iki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi (Khi Kare testi p=0.05) kullanılarak her bir değişken ayrı ayrı karşılaştırılmıştır.
BULGULAR
Çalışmaya alınan hastaların yaşları 19 ila 72 arasında değişmekte ve yaş ortalaması 30.6±17.8'dir. Hastaların 275’i erkek (%55), 225’i kadın (%45)'dır. BT ile sinüzit tesbit edilen grup 377 kişiden oluşmuştur ve bunların 207’si erkek (%54.9),170’i kadın (%45.1)'dır. Bu grubun yaş ortalaması 30.8±16.92'dir. Klinik bulguları olmasına rağmen BT ile sinüzit tesbit edilemeyen 123 kişilik grup ise 68 erkek (%55.3) ve 55 kadından (%44.7) oluşmuştur ve bunların yaş ortalaması 29.9± 18.5'dir.
Tablo I’de görüldüğü gibi anatomik varyasyonlardan en sık görüleni %49.4 ile agger nazi olmuştur. Bunu sırasıyla %38.6 ile konka bulloza, %34.6 ile unsinat bulla, %29.4 ile SD, %22 ile pnömotize krista gali, %21.4 ile tuberkulum septi nazi,
%16 ile etmoid bulla, %15.6 ile Haller hücresi, %8.2 ile paradoksal orta konka, %6.6 ile kıvrımlı unsinat proçes , %6 ile sekonder orta konka izlemektedir.
Tablo1: Araştırılan anatomik varyasyonlar ve görülme oranları
Anatomik Varyasyon n=500 % Agger nazi 247 49.4 -Bilateral 231 46.2 -Sağ 8 1.6 -Sol 8 1.6 Konka bulloza 193 38.6 Unsinat bulla 173 34.6 -Bilateral 165 33 -Sağ 4 0.8 -Sol 4 0.8 Septum deviasyonu 147 29.4 -Sağ 85 17 -Sol 62 12.4
Pnömotize krista gali 110 22
Tuberkulum speti nazi 107 21.4
Etmoid bulla 80 16 -Bilateral 64 12.8 -Sağ 8 1.6 -Sol 8 1.6 Haller hücresi 78 15.6 -Bilateral 48 9.6 -Sağ 15 3 -Sol 15 3 Onadi hücresi 72 14.4
Paradoksal orta konka 41 8.2
-Bilateral 17 3.4 -Sağ 14 2.8 -Sol 10 2 Kıvrımlı Unsinat Proçes 33 6.6 -Bilateral 30 7 -Sağ 2 0.4 -Sol 1 0.2
Sekonder orta konka 25 5
-Bilateral 4 0.8
-Sağ 1 0.2
-Sol - -
Tablo II’de görüldüğü gibi sinüzit tesbit edilen 377 vaka etkilenen sinüsler yönünden incelendiğinde en sık tutulan sinüsün %78.3 ile maksiler sinüs olduğu
görülmüştür. Ön etmoidler %71.4 ile ikinci sırada, frontal sinüzit ise %35 oranı ile üçüncü sırada görülmüştür. Arka etmoidal sinüzit %23.6 oranı ile dördüncü sırada görülürken, sfenoid sinüzit ise %17.8 oranı ile 5. sırada görülmüştür.
Tablo II- Patolojilerin Sinüslere Göre Dağılımı,
Sinüsler Sinüzit grubu
(n=377) %
Maksiler sinüs 295 78.3
Ön etmoid hücreler 269 71.4
Frontal sinüs 132 35
Arka etmoid hücreler 89 23.6
Sfenoid sinüs 67 17.8
İnfindibulumda opasite 138 36.6
Anatomik varyasyonlarla sinüzit ilişkisini ortaya koyabilmek için sinüzit olan ve olmayan biçiminde ayrılmış olan gruplarda anatomik varyasyonların görülme oranları karşılaştırılmıştır. Tablo III’ te görüldüğü gibi varyasyonların bir kısmı sinüzit olan grupta bir kısmı da sinüzit olmayan grupta fazla görülmüştür.
Sinüzit olan grupta agger nazi hücresi, konka bulloza, SD, unsinat bulla, tuberkulum septi nazi ve kıvrımlı unsinat proçes sinüzit olmayan gruba göre fazla bulunurken; etmoid bulla, Haller hücresi, paradoksal orta konka ve sekonder orta konka ise sinüzit olmayan grupta fazla bulunmuştur. Bu iki gruptaki varyasyon oranları arasındaki fark istatistiksel değerlendirmeye alındığında ise bunlardan sadece SD ve konka bullozanın, sinüzit olan grupta diğer gruba göre daha fazla görüldüğü bulunmuş, (p<0.05) diğer varyasyonların görülme oranları arasındaki fark ise önemli bulunmamıştır (p>0.05 ).
Tablo III- Anatomik Varyasyonların Gruplara Göre Dağılımı
Anatomik varyasyon Sinüzit Olan n=377 Sinüzit Olmayan Toplam n=500 p
Sayı % Sayı % Sayı %
Agger nazi 192 50.9 55 44.7 247 49.4 >0.05
Kona bulloza 159 42.2 55 27.6 193 38.6 <0.05
Unsinat bulla 135 35.8 34 27.6 173 34.6 >0.05
Septum deviasyonu 120 31.8 27 21.9 147 29.4 <0.05
Tuberkulum septi nazi 86 22.8 21 17.1 107 21.9 >0.05
Etmoid bulla 60 15.9 20 16.9 80 16.0 >0.05
Haller hücresi 58 15.4 20 16.3 78 15.6 >0.05
Paradoksal orta konka 28 7.4 13 10.6 41 8.2 >0.05
Kıvrımlı unsinat proçes 28 7.4 5 4.1 33 6.6 >0.05
Sekonder orta konka 22 5.88 8 6.5 30 6.0 >0.05
Hem sinüziti hem de varyasyonu olmayan yani tamamıyla normal olan hasta sayısı 29 olarak bulunmuştur. Bunun genel grup içindeki oranı %5.8’dir.
Varyasyon olan ve olmayan vakaların sinüzit yönünden karşılaştırılması Tablo IV’te görülmektedir. Varyasyon pozitif olan 402 kişinin 308’inde (%76.6) sinüzit olduğu görülmektedir. 94 kişide ise (%23.4) sinüzit tespit edilememiştir. Varyasyon görülmeyen 98 hastanın ise 69’unda (%70.40) sinüzit tespit edilmiş,
29’unda (%29.6) ise sinüzit görülmemiştir. Bu iki oran arasındaki farklılık anlamlı bulunmamıştır (p>0.05).
Sinüziti olan ve olmayan gruplar ile bu gruplardaki varyasyona rastlanma oranları arasındaki ilişki incelendiğinde (Tablo V) en az bir sinüsün enfekte olduğu 377 hastada varyasyon bulunma insidansı %81.7 olarak bulunmuştur. Bu grupta varyasyonun bulunmadığı hastaların oranı ise %18.3’dür. Sinüzit bulunmayan 123 hastadaki varyasyon pozitifliği oranı ise %76.4 olarak tespit
edilmiştir. Bu grupta varyasyon bulunmayanların oranı ise %23.6’dır. Bu oranlar arasında istatistiksel olarak önemli bir farklılık görülmemiştir (p>0.05).
Tablo IV- Varyasyon olan ve olmayan gruplardaki sinüzit
bulunma oranları
Sinüzit olan Sinüzit olmayan Varyasyon var 308 (%76.6) 94 (%23.4) Varyasyon yok 94 (%70.4) 29 (%29.6) p >0.05 >0.05
Tablo V Sinüziti olan ve olmayan gruplar arasında varyasyon
bulunma oranları
Varyasyon var Varyasyon yok Sinüziti olan 308(%81.7) 69(%18.3) Sinüzit olmayan 94(%76.4) 29(%23)
p >0.05 >0.05
TARTIŞMA
KBB kliniklerine başvuran hastaların büyük bölümünü nazal şikayetleri olanlar oluşturmaktadır. Endoskopların tanı ve tedavi amaçlı olarak KBB hekimlerinin kullanımına girmesi ve yüksek rezolüsyonlu BT’lerin kronik sinüzitlerin araştırılmasında rutin kullanıma girmesi sinüzitlerin teşhis ve tedavisine ışık tutmuştur. Standart direk grafilerin paranazal sinüs patolojilerinin tanısındaki güvenilirliliği sınırlıdır. Bizim klinik ve radyolojik bulgularla kronik sinüzit olarak kabul ettiğimiz hastaların BT’leri değerlendirildiğinde bunların sadece 377’sinde (%75.4) mukozal patolojiye rastlanmıştır. Buna göre bu çalışmada %24.6 oranında yalancı pozitiflik gösterdiği anlaşılmaktadır. BT incelemesinde akut ve kronik sinüzit ayırımı güç olabilmektedir. BT’nin histolojik tanı koymaktan ziyade bölgesel hastalığın sınırlarının saptanmasında ve ayırıcı tanı sağlanmasında rolü olduğu ifade edilmektedir (6).
Kennedy ve Zinreich kronik sinüzitten şüphelendikleri 230 hastanın BT’lerini değerlendirmişler ve hastaların %84’ünde herhangi bir düzeyde bir sinüs patolojisi olduğunu tespit etmişlerdir. Hastaların %16’sında ise sinüzite rastlayamamışlardır (7). Bizim çalışmamızda ise kronik sinüzitten şüphelenilerek BT
çektirilen hastaların %24.6’sında sinüzit tespit edilememiştir.
Anatomik varyasyonların sinüzit gelişiminde rolü olduğunu direk olarak göstermek çok zordur. Bunun için BT’nin endoskopik yöntemlerle desteklenmesi gerekir. Ancak bu ilişkiyi gösterebilmek için bu çalışmada önce sinüzit olan ve olmayan biçiminde ayrılmış olan gruplarda anatomik varyasyonların görülme oranları karşılaştırılmış ve varyasyonların bir kısmı sinüzit olan grupta bir kısmı da sinüzit olmayan grupta fazla görülmüştür.
Sinüzit olan grupta agger nazi hücresi, konka bulloza, SD, unsinat bulla, tuberkulum septi nazi ve kıvrımlı unsinat proçes sinüzit olmayan gruba göre fazla bulunurken etmoid bulla, Haller hücresi, paradoksal orta konka ve sekonder orta konka ise sinüzit olmayan grupta fazla bulunmuştur. Bu iki gruptaki varyasyon oranları arasındaki fark istatistiksel olarak değerlendirildiğinde bunlardan sadece SD ve konka bullozanın, sinüzit olan grupta diğer gruba göre daha fazla görüldüğü bulunmuş (p<0.05), diğer varyasyonların görülme oranları arasındaki fark ise önemli bulunmamıştır (p>0.05 ).
Calhoun ve arkadaşları 100 sinüzit hastası ile 82 orbita patolojisi olan hastanın paranazal BT’lerini karşılaştırdıkları bir çalışmada sinüziti olan hastalarda SD insidansının sinüzit olmayanlara göre oldukça yüksek bulunduğunu bildirmişlerdir. Yine aynı çalışmada sinüzit grubunda konka bullozanın orbita grubuna oranla oldukça yüksek oranda bulunduğu bildirilmiştir (5).
Bizim çalışmamızda en sık rastladığımız anatomik varyasyon %49.4 oranında tespit edilen agger nazi hücresidir. Agger nazi hücresi sinüzit olan grupta %50.9 sinüzit olmayan grupta ise %44.7 olarak bulunmuştur.
Bu hücrenin bildirilen prevelansı araştırıcılar arasında geniş ölçüde farklılıklar göstermektedir. Anatomik disseksiyonda, Messerklinger %10-15 oranında agger nazi hücresine rastlamıştır (8). Davis ise bu oranı %65 olarak vermiştir (9).
Koronal planda BT’yi kullanan Kennedy ve Zinreich agger nazi hücresini değerlendirdikleri hastaların hemen hepsinde var olduğunu bildirmişleridir (7). Başak’ın çalışmasında agger nazi hücresi %76 ile en sık rastlanan varyasyon olarak bildirilmiştir (10).
Bu çalışmada konka bulloza %38.6 oranında rastlanmıştır. Sinüzit olan grupta %42.2 oranında rastlanan konka bulloza, sinüzit olmayan grupta ise %27.6 olarak rastlanmış ve bu iki oran arasında istatistiki olarak önemli bir farklılık olduğu gözlenmiştir ( p<0.05).
Zinreich konka bullozayı 320 kişilik bir seride araştırmış ve %34 oranında tesbit etmiştir (10). Başak ise konka bullozayı %41.3 oranında bildirmiştir (10). Aykut’un çalışmasında ise konka bulloza %72.6 olarak bildirilmiştir (2) Calhoun ve ark. ise bu varyasyonu %29 olarak bildirmişlerdir (5).
Bu çalışmada unsinat bulla %34.6 oranında bulunmuştur. Sinüzit olan grupta bu oran %31.8 idi. Sinüzit olmayan grupta ise bu varyasyona %30.8 oranında rastlanmıştır. Bolger ve arkadaşları (8)%30, Kenndey ve Zinreich (7) %10.5 Altuntaş (12) %5.5 oranında unsinat bulla oranlarını bildirmişlerdir. Aykut bu varyasyonu %24 olarak bildirmiştir (2).
Bu çalışmada SD %29.4 oranında bulunmuştur. Sinüzit olan grupta bu oran %31.8 idi. Sinüzit olmayan grupta ise bu varyasyona %21.9 oranında rastlanmış ve bu ikisi arasındaki fark önemli bulunmuştur. Aykut (2) ise SD’yi %40 olarak bildirmiştir. Calhoun(5) ve arkadaşları %40 Bolger ve arkadaşları (16) %18.8 Zinreich ve arkadaşları (11) %28 oranında SD bildirmişlerdir.
Tuberkulum septi nazi bu çalışmada %21.4 oranında bulunmuştur. Bu varyasyon sinüzit olan grupta %22.8 sinüzit olmayan grupta ise %17.1 oranında bulunmuştur. Literatürde tuberkulum septi, anteriyor ve posteriyor olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu çalışmada anteriyor tip %11.6, posteriyor tip ise %9.8 oranında görülmüştür. Tuberkulum septi nazi posteriyoru Almeida %60 oranında bildirmişdir (14). Müderris ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada tuberkulum septi anteriyor %56.5 oranında bulunmuştur (13).
Bu çalışmada aşırı pnömotize etmoid bulla %16 olarak görülmüştür. Sinüzit olan grupta bu varyasyon %15.9 sinüzit olmayan grupta ise %16.3 olarak görülmüştür. Aykut (2) bu varyasyonu %61.3 oranında tespit ettiğini bildirmiştir. Lloyd ve ark (15) bu varyasyonu %35 olarak bildirmişlerdir. Altuntaş (12)
%11, Kaynar (17) %13.3, Başak (10) ise %19.6 oranında tespit etmişlerdir.
Bu çalışmada Haller hücresi %15.6 oranında bulunmuştur. Bu varyasyon sinüzit olan grupta %15.4 sinüzit olmayan grupta ise %16.3 oranında görülmüştür. Kennedy ve Zinreich (7) %10 Bolger (16) ve arkadaşları %45.9, Altuntaş (12) %22, Kaynar (17) %66, Başak (10) %56.5 oranında Haller hücresi bildirmişlerdir.
Bu çalışmada paradoksal orta konka %8.2 oranında bulunmuştur. Sinüzit olan grupta %7.4 sinüzit olmayan grupta ise %10.6 oranında görülmüştür. Bu varyasyonu Lloyd (15) %17, Altuntaş (12) %9, Kaynar (17) %16.7, Bolger ve ark (16) %27.1, Aydın ve ark %16(18), Başak (10) %23.9, Aykut (2) ise %14.6 olarak bildirmişlerdir.
Kıvrımlı unsinat proçes bu çalışmada %6.6 oranında bulunmuştur. Sinüzit olan grupta %7.4 Sinüzit olmayan grupta ise %4.1 oranında rastlanmıştır. Bu varyasyonu Lloyd ve arkadaşları (15), %21 Altuntaş (12) ise %7 oranında bildirmişlerdir. Başak (10) %23.9, Aykut (2) ise %16 oranlarını vermişlerdir.
Çalışmamızda sekonder orta konka %6 oranında rastlanmış sinüzit olan grupta %5.8 sinüzit olmayan grupta ise %6.5 olarak bulunmuştur. Aykut’un (2) bu varyasyonla ilgili bildirdiği rakam %8’dir.
Anatomik varyasyonlarla ilgili oranlarımızın genel olarak literatürdeki oranlara yakın olduğu görülmektedir. Sinüzit olan grupta agger nazi, konka bulloza, unsinat bulla, SD, tuberkulum septi nazi ve kıvrımlı unsinat proçes sinüzit olmayan gruba göre yüksek bulunmakla birlikte bunlardan istatistiksel olarak önemli olacak kadar yüksek oranda görülen varyasyonlar SD ve konka bulloza olmuştur. Etmoid bulla, Haller hücresi, paradoksal orta konka ve sekonder orta konka ise sinüzit olmayan grupta fazla bulunmuş ancak istatistiksel yönden önemli bir farklılık olmadığı anlaşılmıştır.
Varyasyon pozitif olan 402 kişinin 308’inde (%76.6) sinüzit olduğu görülmektedir. 94 kişide ise (%23.4) sinüzit tespit edilememiştir. Varyasyon görülmeyen 98 hastanın 69’unda %70.4) sinüzit tespit edilmiş, 29’unda (%29.6) ise sinüzit görülmemiştir. Bu iki oran arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Sinüziti olan ve olmayan gruplar ile bu gruplardaki varyasyona rastlanma oranları arasındaki ilişki incelendiğinde en az bir sinüsün enfekte olduğu 377 hastada varyasyon bulunma insidansı %81.7 olarak bulunmuştur. Bu grupta varyasyonun bulunmadığı hastaların oranı ise %18.3’tür. Sinüzit bulunmayan 123 hastadaki varyasyon pozitifliği oranı ise %76.4 olarak tespit edilmiştir. Bu grupta varyasyon bulunmayanların oranı ise %23.6’dır. Bu oranlar arasında istatistiksel olarak önemli bir farklılık görülmemiştir.
Burada sinüzit olanlarda olmayanlara göre daha yüksek oranda varyasyon görülmesi ve varyasyonu olanlarda olmayanlara göre daha fazla oranda sinüzit görülmesi anatomik varyasyonların sinüzit gelişiminde rolü olabileceğini düşündürmektedir ancak bunun istatistiksel olarak bir anlamlılığı yoktur.
Calhoun ve arkadaşlarının(5) yaptığı bir çalışmada SD’nin orta konkayı laterale iterek orta meatustaki drenaj ve ventilasyonu engelleyerek sinüzite yol açtığı konka bulloza ile ön etmoid sinüzit arasında önemli bir ilişki olduğu fakat osteomeatal kompleks hastalığı ile bir ilişki tespit edilemediği bildirilmektedir.
Sonuç olarak bu çalışmada, SD ve konka bulloza sinüzit olan grupta istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek oranda bulunmuştur. Ancak bu durum bu varyasyonların direk olarak sinüzite yol açtıkları anlamına gelmez. Kronik sinüzit olarak kabul edilip çalışmaya alınan hastalardan sinüzit tespit edilmeyenlerde de sinüzit olan gruba yakın oranlarda anatomik varyasyonların bulunması bu varyasyonların sinüzit gelişiminde önemli bir rol oynamadıklarını düşündürmektedir.
KAYNAKLAR
1. Bruce W Jafek, Anne K Stark : KBB’nin Sırları Çeviri Editörü Çetin Kaleli, S:96, Nobel Matbaacılık İstanbul, 2002.
2. Aykut M: Sinonazal varyasyonlar ve BT. Uzmanlık Tezi, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi: Sivas 1994. 3. Yousem DM . Imaging of sinonasal inflammatory disease.
Radiology 1993; 188:303-14.
4. Chow JM, Mafee MF. Radiological evaluation evaluation prior to ESS . Otolaryngology Clinics of North America 1985; 22:40-2.
5. Calhoun KH, Waggenspack GA, Simpson CB, Hokanson JA, Bailey BJ. CT evaluation of the paranasal sinuses in sympthomatic and asympthomatic populations . Otolaryngology Head and Neck Surgery 1991;184:480-3.
6. Som PM. Ethmoid sinus diseases CT evaluation in 400 cases. Radiology 1986; 159:591-7.
7. Kennedy DW and Zinreich SJ. The functional endoscopic approach to inflammatory sinus disease. Current perspectives and technique modifications . American Journal of Rhinology 1988;2:89-96.
8. Messerklinger W. On the drainage of the normal frontal sinus of man. Acta Otolaryngology (Stockh) 1967; 63:176-81.
9. Davis WB : Nasal accessory sinus in man , 1st ed. WB saunders Co, Philedalphia, 1914
10. Başak S: Paranazal sinüs hastalıklarında burun içi anatomik farklılıkların ve ostiomeatal ünitenin rolü. Uzmanlık Tezi, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi: Sivas 1993.
11. Zinreich SJ, Mattox DE,Kennedy DW and Chisholm HC. Concha Bullosa : CT evaluation . Journal of computer Asistance Tomography1988; 12:778-84.
12. Altıntaş A. Kronik ve rekürren sinüzitli hastaların değerlendirilmesinde endoskopi ve BT’nin önemi:Uzmanlık tezi Ankara Nümune Hastanesi: Ankara,1991
13. Müderris S, Aykut M,Kaplan Y,Ungan M. Tuberkulum septi nasi anterior. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1994;2:193-6.
14. Lang J. Nasal cavity, paranasal sinuses. In: Clinical anatomy of the nose , nasal cavity and paranasal sinuses,New York,Thieme; 31-85,1989.
15. Lloyd GA. CT of the paranasal sinuses. study of a control series in relation to endoscopic surgery. The journal of Laryngology and Otology 1990; 104: 477-81. 16. Bolger WE, Woodruff W, Parsons. DS. CT demonstration
of pneumotisation of the uncinate process . American journal of Neuroradiology 1990; 11: 552.
17. Kaynar AC.Ostiomeatal birim ve ön etmoid bölgesindeki varyasyonların sinüzit etyolojisindeki yeri ve bunların endoskopik sinüs cerrahisi ve yüksek rezolüsyonlu kompüterize tomografi ile değer lendirilmesi. Uzmanlık tezi, Ankara SSK Hastanesi: Ankara, 1991.
18. Aydın Ömer , Devge Cem, Üstündağ Emre, Keskin Gürkan, Oğuz Ali. Paranazal Sinüs Bilgisayarlı Tomografilerinde Anatomik Varyasyonlar.24.Ulusal Türk Otorinolaringoloji ve Baş-Boyun Cerrahisi Kongre Kitabı :Antalya 23-27 Eylül 1997
Yazışma Adresi :
Dr. Yüksel Kaplan
Sultan I. İzzettin Keykavus Devlet Hastanesi, KBB Servisi- Sivas Tel: 0346 2216010 Cep: 0542 2359747
