Özet
Alzheimer hastal›¤›, entelektüel ifllevlerin gerilemesi, çeflitli nörop-sikiyatrik davran›fl rahats›zl›klar› ve günlük yaflam etkinliklerini bo-zan ilerleyici dejeneratif bir bunamad›r. Bu hastalar›n büyük bir bö-lümü evde yaflar ve yak›nlar›nca bak›l›r. Hastalar›n bak›m›n› üstle-nen aile üyelerinin yaflad›¤› fiziksel, ruhsal, toplumsal ve mali so-runlar ‘hasta yak›n› yükü’ olarak tan›mlan›r. Bak›c›lar, üstlenmek zorunda kald›klar› bu yüke, s›kl›kla haz›rl›ks›z yakalanmaktad›rlar. Doktor, hasta yak›n›n›n yükünü azaltmak ve her iki taraf›n yaflam kalitesini yükseltmek için yap›land›r›lm›fl bir yaklafl›m kullanabilir. Bu yap›land›r›lm›fl yaklafl›m›n ö¤eleri; hasta ve yak›n› ile bir ittifak oluflturmak, biliflsel belirtilerin aileye aç›klanmas›, güvenlik konula-r›n›n tart›fl›lmas› (kiflisel güvenlik, ev güvenli¤i ve çevrenin düzen-lenmesi), bedensel hijyen ve t›bbi bak›m›n düzenlenmesi, psikopa-tolojik belirtilerle bafla ç›k›lmas› ve bak›c›lara destekten oluflmakta-d›r. ‹çinde, hekimin de yer alaca¤› bir tak›m, biliflsel ve biliflsel ol-mayan belirtilerle daha iyi bafl edebilir. Bu yaz›, Alzheimer hastal›-¤›nda görülen biliflsel olmayan belirtilerle bafla ç›kabilmek için ge-rekli güncel stratejik yaklafl›mlar› tart›flmaktad›r.
Anahtar sözcükler: Alzheimer, evde bak›m, e¤itim, yaflam kalite-si, bak›c›lar
Summary
Abstract: Alzheimer’s disease is a progressive degenerative dementia, which appears with intellectual deterioration with neu-ropsychiatic/behavioral disturbances and are impaired daily living activities. Most of these patients live at home and are taken care of by their relatives. The physical, social and financial problems perceived by the caregivers are identified as ‘caregiver burden’. These caregivers are often not ready for this burden and doctors can use a structured approach to ease the burden and increase the quality of life of both sides. The parts of this structured approach includes negotiating alliance with family, explaining cognitive symptoms to family, talking about safety points (self, home safety issues and reorganization of the environment), achieving self hygiene and health issues and, dealing with psy-chopathologic symptoms to support the caregivers. Team-work is necessary to manage handling the cognitive and non-cognitive symptoms of the patient in which a doctor must be assigned as a member. In this review we aimed to discuss the present strategic approaches to challenge with the non-cognitive symptoms in Alzheimer disease.
Key words:Alzheimer, home care, education, quality of life, care-givers
LIVING WITH AN ALZHEIMER’S PATIENT
Esra Yalç›n1, B. Murat Yalç›n2, F. Mustafa Dikici2, E. Melih fiahin3
Alzheimer Hastas›yla Yaflamak
1) SSK Samsun Bölge Hastanesi Nöroloji Bölümü, Uzm. Dr., Nöroloji Uzman›
2) Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Yrd. Doç. Dr., Aile Hekimi 3) Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Yrd. Doç. Dr., Aile Hekimi
B
unama, bellek bozuklu¤unun yan› s›ra, lisan, yöne-lim, praksi (anlama, motor beceri, duyu, ö¤renilmifl hareketlerin düzgün yap›labilmesi), soyut düflünme, problem çözme ifllevlerinden en az birinin bozulmas›yla or-taya ç›kan ifl veya toplum yaflam›ndaki ifllev yitimidir. Ka-zan›lm›fl entelektüel ifllevsellik azalm›flt›r.1Dr. AloisAlzhe-imer’›n, ilk vakas›, August D.’yi 1906’da Tubingen’de (Al-manya) sunmas›ndan bu yana, tüm bunamalar›n %60-70’i Alzheimer Hastal›¤› bafll›¤› alt›nda incelenir. Alzheimer Hastal›¤›, 65 yafl üzerinde %6-10, 85 yafl üzerinde ise %30-47 oran›nda görülür. Bugün, sadece ABD’ndeki, say›lar› 4-5 milyona ulaflan Alzheimer hastalar›n›n y›ll›k bak›m
mali-yetinin 100 milyar dolara ulaflt›¤› hesaplanm›flt›r. Bu hasta-lar›n %70’i evde, %75’i de aile bireylerince bak›lmaktad›r.2
Bak›c›lar, s›kl›kla üstlenmek zorunda kald›klar› bu role ha-z›r de¤ildirler. Hastalar›n bak›m›yla u¤raflan aile üyelerinin yaflad›¤› fiziksel, ruhsal, toplumsal ve mali sorunlar ‘hasta yak›n› yükü’ olarak tan›mlan›r.3 Hasta yak›n›n›n fiziksel
sa¤l›¤› akranlar›ndan daha kötüdür,4depresyona yakalanma
oran› daha yüksektir, kendine daha az zaman ay›rabilir, top-lumsal yal›t›m ve rol de¤iflikli¤i güçlükleri yaflam kalitesini düflürür.5,6
Alzheimer hastal›¤›nda t›bbi yaklafl›m›n hedefi, hasta ve yak›n›n›n itibar›n› koruyacak destekleyici bak›m›
sa¤laya-Türk Aile Hek Derg 2005; 9(4): 167-173
rak yaflam kalitesini art›rmakt›r. Herhangi bir süre¤en has-tal›kta oldu¤u gibi, uzun bir iliflkinin sürdürülmesi, hasta ve aile yak›nlar› ile eflduyum (empati) kurulmas›na ba¤l›d›r.7
Hasta yak›nlar›n›n, Alzheimer hastal›¤›nda izlenebilen bi-liflsel olmayan (non-kognitif) belirtilerle bafla ç›kabilmeleri için bir dizi yap›land›r›lm›fl yaklafl›m izlenebilir.8Bu yaz›,
Alzheimer hastal›¤›nda görülebilecek, biliflsel olmayan be-lirtilerle bafla ç›kabilmek için gerekli güncel stratejik yakla-fl›mlar› tart›flmaktad›r.
Birlik Oluflturma
‹lk amaç, hasta ve yak›n› ile iflbirli¤i oluflturmakt›r. He-kim, hasta ve hasta yak›n›n oluflturdu¤u tak›m›n parças› ol-du¤unu hissettirmelidir. Bu birli¤in amac› tüm bireylerin yaflam kalitesini yükseltmektir. Hasta ve ailesi, hastal›kla il-gili soru sormaya özendirilmeli, f›rsat tan›nmal›d›r.
Belirtilerin Hasta Ailesine Aç›klanmas›
Hasta ve ailesi biliflsel ve biliflsel olmayan belirtileri ta-n›mak ve onlarla bafl etmek konusunda bilgilendirilmelidir. Hastal›¤›n erken-orta döneminde iflyeri performans›, maddî sorunlar› çözme, randevulara uyma, yaz›flma, araba ya da toplu tafl›ma araçlar› ile tek bafl›na yolculuk yapma, yemek planlama ve haz›rlama, ev araçlar›n› kullanma, bofl zaman u¤rafl›lar›nda zorluklar görülebilir. Hastal›¤›n orta-ileri dö-neminde ise uygun giysi seçimi, giyinme, temizlenme, y›-kanma, tuvaleti kullanma ve yemek yeme ifllevleri
bozula-bilir. Klinikte, Alzheimer hastalar›n›n günlük ifllevlerini de-¤erlendiren ölçekler kullan›l›r (Tablo 1).9Hastal›¤›n
ilerle-mesiyle bak›c›-hasta iletiflimi zorlaflabilir: Görme ve iflitme muayenesi ile bu durumun duyusal kaynakl› olup olmad›¤› araflt›r›lmal›d›r. Bak›c› aç›k, yüz yüze, yavaflça ve göz sevi-yesinde konuflmal›d›r. E¤er hasta için rahatlat›c›ysa sevgi ve s›cakl›k s›k sar›lmalarla gösterilebilir. Kifli kendisinin ol-du¤u kadar hastan›n da vücut diline dikkat etmelidir. Hasta-ya verilen yönergeler basit olmal›, deneyerek, etkili söz gruplar› bulunmal›d›r. Konuflmaya bafllamadan önce kiflinin dikkatinin çekildi¤inden emin olunmal›d›r.10Aileye,
aprak-siyi tan›ma becerisi kazand›r›lmal›, hastan›n, bunu kasten yapmad›¤› anlat›lmal›d›r.11Aile, hastan›n günlük
etkinlikle-rine fazla müdahele edilmemesi için uyar›lmal›d›r: Bu tip etkileflim anksiyete, konfrontasyon, ya da agresyona yol açabilir:12Biliflsel ifllevlerin bozulmas› bir dereceyi
aflt›¤›n-da, kald›rabilece¤inden daha fazla uyar› ile karfl›laflan has-tada huzursuzluk, afl›r› hareketlilik, heyecan, öfke, a¤lama, ba¤›r›p küfür etme, sald›rganl›k görülebilir.
Güvenlik Konular›n›n Tart›fl›lmas›
Güvenlikle ilgili temel bafll›klar, mali sorunlar, ayd›nla-t›lm›fl t›bbi onam, araba kullanmad›r. Hastadan, güvendi¤i birini ifllerini yürütmesi için sorumlu olarak belirlemesi is-tenebilir. Alzheimer hastalar›n›n araba kullanmalar› çevre ve kendileri için tehlikeli olabilir. Kiflinin daha önce gerçek-lefltirebildi¤i yetilerin yitimi anksiyete ve depresyona yol
Test
Interview for Deteriotion in Daily Living Activities in Dementia (IDDD) [Bunamada Günlük Etkinliklerin Gerilemesi Sorgusu] Functional Activities Questionnaire (FAQ)
[‹fllevsel Etkinlikler Sorgusu] Daily Activities Questionnaire (DAQ) [Günlük etkinlikler sorgusu]
Direct Assessment of Functional Status (DAFS) [‹fllevsel Durumun Dolays›z De¤erlendirilmesi] Cleveland Scale for Activities of Daily Living (CSADL) [Cleveland Günlük Etkinlik Ölçe¤i]
Present Functioning Questionaire (PFQ) and Functional Rating Scale (FRS) [Güncel ‹fllev Sorgusu ve Derecelendirme Ölçe¤i]
Direct Assessment of activities of daily living in Alzheimer’s disease [Alzheimer Hastal›¤›nda Günlük Yaflam Etkinliklerinin Dolays›z De¤erlendirilmesi]
Refined ADL Assesment Scale (RADL)
[Günlük Etkinlikleri Ayr›nt›l› De¤erlendirme Ölçe¤i]
Hedef
Bunamada günlük yaflam etkinlikleri
Bunam›fl ve di¤er hastalarda ifllevsel kapasite
Günlük etkinlikler
Alzheimer hastalar›nda ifllevsel kapasite
Alzheimer hastalar›nda günlük yaflam etkinlikleri
Yafll›larda günlük ifllevlerin de¤erlendirilmesi
Özbak›m, günlük etkinlikler
Orta ve ileri Alzheimer hastalar›nda günlük yaflam etkinlikleri
Kaynak Tuenisse 1991 Pfeffer 1992 Qakley 1991 Loewenstein 1989 Patterson 1992 Crockett 1989 Skurla 1988 Tappen R 1994 Tablo 1
açabilir. Anksiyeteyi azalt›c› yaklafl›mlar yararl› olabilir (örnek: Araba kullanmas› k›s›tlanan kifliyi, gerekti¤inde arabayla baflka birinin götürmesi).
a) Kiflisel güvenlik: Alzheimer hastalar›, s›kça, amaçs›z
dolaflabilirler; kaybolma olas›l›¤›na karfl› hastan›n üzerinde kimlik ve adres bilgilerinin bulundu¤u bir kimlik bilezi¤i bulunmal›d›r. Bu bilgiler hastan›n ayakkab›s›na, cüzdan›na veya herhangi bir eflyas›na yerlefltirilebilir. Komflulara du-rum hakk›nda bilgi verilmeli ve gerekince ulafl›labilecek ak-raba numaralar› verilmelidir. Kaybolma durumunda kullan-mak üzere hastan›n foto¤raf› bulundurulmal›d›r.13Gaz, su,
elektrik için acil numaralar, polis, doktor, bölge hastanesi, taksi, yak›n akraba numaralar› liste halinde görünür bir yer-de as›lmal›d›r. Hastalarda saklama ve atma davran›fllar› s›k izlenmektedir: De¤erli eflyan›n ortada b›rak›lmamas›, çöp-lerin at›lmadan önce kontrol edilmesi gerekebilir.
b) Ev içi güvenlik: Ev içinde ve çevresinde güvenli bir
ortam yarat›lmal›d›r: Al›nabilecek baz› önlemler Tablo 2’de gösterilmifltir.10,13Amaçs›z dolaflmalar› engellemek için
ka-p› ve pencerelere çocuk kilitleri yerlefltirilebilir. Yatak oda-s›, evin girifli gibi yerler iyi ayd›nlat›lmal›d›r. Düflmeyi
ön-lemek için girifle, banyo ve tuvaletlere tutunma araçlar› yer-lefltirilmelidir. Tüm yafll›larda düflme ciddi bir sorundur; k›-r›klar›n mortalite ve morbiditesi yüksek olabilir. Evde mer-diven varsa aya¤›n tak›labilece¤i yerler dikkatlice gözden geçirilmeli, merdiven üzerinde hal› olmamal›d›r. Yerler kaygan b›rak›lmamal›, dengesi bozuk mobilyalar tamir edil-meli, hastan›n dengesini bozabilecek eflyalar (örn; yüksek topuklu terlikler, küçük hal›lar) ortadan kald›r›lmal›, evin mobilyas› sadelefltirilmelidir. Hastalar›n unutarak ayn› ilaç-lar› tekrar alma riski bunilaç-lar› bak›c›n›n vermesi ve kaydet-mesi ile önlenebilir. Tehlikeli maddeler (t›bbi ilaç, tar›m ila-c›, temizlik maddeleri v.d.) ortada b›rak›lmamal›, gerekirse kilit alt›na al›nmal›d›r. Mutfakta kiflinin kendini yaralayabi-lece¤i delici kesici aletler (b›çak, çatal v.b) ortadan kald›r›l-mal›d›r. ‹çindeki suyu kaynat›nca otomatik duran ›s›t›c›lar tercih edilmeli, tost makinesi, blender gibi yaralanmaya yol açabilecek elektrikli aletleri bak›c› kullanmal›d›r. Günlük araç-gereçlere kolay ulafl›labilmeli, bu eflya plastik olmal›-d›r.14Bak›c› yokken gaz ve elektrik kaynaklar›n›n
kullan›l-mas› önlenmelidir. Banyodaki kesici/delici araçlar da orta-dan kald›r›lmal›d›r (jilet, ustura v.b.). Düflme tehlikesine karfl› yerde su kalmamas›na dikkat edilmeli, yere kaymay› önleyici mat bir kaplama yap›lmal›d›r. Su ile temas edecek saç kurutma makinesi gibi elektrikli cihazlar kolay ulafl›la-cak yerlerde bulunmamal›d›r.15,16
c) Çevrenin düzenlenmesi:Alzheimer hastalar› çevresel
uyar›lara karfl› son derece duyarl›d›r. Mümkün oldu¤unca az de¤iflim yap›lmal›, de¤iflim zorunlu oldu¤unda yavafl ya-vafl yap›lmal›d›r. Hasta gerilim alt›nda oldu¤unda veya farkl› bir mekanda bulundu¤unda belirtileri a¤›rlaflabilir. Herhangi bir müdahale (farmakolojik, davran›flsal ve ruh-sal) ancak dura¤an bir çevrede de¤erlendirilebilir: Hastan›n toplumsal ortam›n› dura¤anlaflt›rmak için kolay baflarar›la-bilecek saatlik, günlük rutin etkinlikler önerilmelidir. Bu et-kinlikler uygun düzeyde görsel ve iflitsel uyaran›n varl›¤›n-da gerçeklefltirilmelidir.17
Bedensel ve T›bbi Bak›m
Bak›c›ya hastay› izlemede yard›mc› olacak baz› t›bbi be-cerileri ö¤retilebilir (örnek: kan bas›nc›, kan flekeri ölçü-mü). Bunayan hasta, s›kl›kla zay›flar: Yemek saatlerinin ru-tin ve al›fl›lagelen içerikte olmas› bu sorunu azaltabilir. Ba-sit, besleyici, vitamin ve mineral aç›s›ndan zengin seçimler yap›lmal›, her yemek ayr› tabakta servis edilmelidir. Hasta-n›n elle yemesi çatal b›çak kullanmas›ndan daha güvenlidir; elle yemek isteyen hastaya karfl› gelinmemelidir. Hastaya verilen her g›dan›n ›s›s› kontrol edilmelidir: Hasta afl›r› s›-cak yiyecekler konusunda bak›c›y› uyarmayabilir. Apraksi nedeniyle çabuk temizlenebilen masa örtüleri ve k›r›lmayan plastik araç gereç kullan›lmas› uygundur. Hasta, kesmesi,
Tablo 2
Alzheimer hastalar›nda al›nabilecek çeflitli güvenlik önlemleri
Kiflisel önlemler
(Ayd›nlat›lm›fl) t›bbi onam al›nmas› Araba kullanman›n engellenmesi Hastan›n kimlik bilezi¤i takmas›
Kimlik ve adres bilgilerinin hastan›n eflyalar›na yerlefltirilmesi Komflular›n bilgilendirilmesi
Gerekli telefon numaralar› listesinin haz›rlanmas› (acil durum plan›) Evde al›nacak güvenlik önlemleri
Genel
Ortam›n dura¤anlaflt›r›lmas›
(televizyon ve radyo sesinin azalt›lmas›, görüntü v.d.) Gerekirse mobilyalar›n sadelefltirilmesi
Gerekli yerlerde ayd›nlatman›n art›r›lmas› (evin girifli v.d.) Pencere ve kap›lara kilit yerlefltirilmesi
Gerekli yerlere tutunma araçlar› yerlefltirilmesi (merdiven v.d.) Kaygan ya da dengeyi bozabilecek eflyalar›n ortadan kald›r›lmas› ‹laçlar ve temizlik maddelerinin kilit alt›na al›nmas›
Gaz ve elektrik kullan›m›n›n engellenmesi At›lmadan önce çöplerin kontrol edilmesi Elektrik prizlerine koruyucu kapak yerlefltirilmesi Elektrik kordonlar›n›n ortada dolaflmas›n›n engellenmesi Kibrit ve çakmaklar›n ortadan kald›r›lmas›
Sigara içmesinin engellenmesi (yap›lam›yorsa bak›c› gözetiminde içmesi) Mutfak
Elektrikli araçlar›n bak›c›n›n ulaflabilece¤i flekilde k›s›tlanmas› (›s›t›c›lar, mutfak robotlar›, tost makinesi v.b.)
Günlük bardak, tabak gibi araçlar›n plastik olanlar›n›n tercih edilmesi Kesici ve delici araçlar›n ortadan kald›r›lmas› (çatal, b›çak v.d.) Hafllanma ve yanman›n engellenmesi için önlem al›nmas› Banyo
Elektrikli araçlar›n bak›c› ile kullan›lmas› (saç kurutma makinesi v.d.) Küvet veya klozetlerin yak›n›na tutunma araçlar› yerlefltirilmesi Zeminin kaygan b›rak›lmamas› (kaymayan kaplama yerlefltirilebilir) Kesici ve delici araçlar›n ortadan kald›r›lmas› (jilet, ustura v.d.)
çi¤nemesi ve yemesi zor besinleri daha az tüketecektir, bu-nam›fl bireye lokmalar›n kesilerek verilmesi de gerekebi-lir.10,13
Baz› temel hijyen sorunlar› difl bak›m›, y›kanma ve tu-valet kullan›m›d›r. Alzheimer hastalar›nda difl f›rçalama al›flkanl›¤› zamanla kaybolabilir ya da takma difllere göste-rilen özen azalabilir. ‹drar kaç›rma, Alzheimer hastas› ve ai-lesi için can s›k›c› bir durumdur. Hastal›¤›n erken dönemin-de, bak›c›, aral›kl› tuvalet ziyaretleri programlayarak idrar kaç›rmay› önleyebilir. Bafllang›çta hasta uyan›kken dört sa-at ara ile tuvalete götürülür, hastal›k ilerledikçe bu zaman aral›¤› k›salt›labilir. Hastalar›n ay›rt edebilmesi için tuvalet canl› renklerle boyanabilir ve tabelalar as›labilir. ‹drar ka-ç›rmay› önlemek için s›v› al›m›n›n k›s›tlanmas› konfüzyonu artt›raca¤›ndan iyi bir yöntem de¤ildir. Vücudun susuz kal-mas›n› önleyecek flekilde saat 18.00 sonras›nda s›v› al›m›-n›n k›s›tlanmas› tercih edilebilir. Tüm önlemlere karfl›n, id-rar kaç›rma sürüyorsa, yetiflkin altbezi kullan›labilir. Hijye-nin korunmas› için hastan›n hat›rlatma ve yard›ma gereksi-nimi olur. Hasta y›kanmaktan korkuyorsa aile üyelerine hastay› yatakta y›kama ö¤retilmelidir.18 Hastan›n giysileri
basit, de¤ifltirilmesi ve temizlenmesi kolay olmal›d›r. Giysi-ler hep ayn› yere b›rak›lmal› ve hasta çok say›da seçenek aras›ndan seçim yapmak zorunda kalmamal›d›r.
Psikopatolojik Belirtiler
Alzheimer hastal›¤›n›n bafllang›c›nda iritabilite, anksi-yete ve depresyonla ortaya ç›kan kiflilik de¤iflikliklerine,
hastal›k ilerledikçe uyku bozuklu¤u, delusion, halüsinasyon ve huzursuzluk eklenebilir. Alzheimer’da s›k izlenen duy-gudurumu ve davran›fl bozukluklar› ile hezeyanlar, Tablo 3’de gösterilmifltir.8 Bunama, psikopatolojik
de¤erlendir-meyi güçlefltirir: Hastan›n ifadesi, bak›c› görüflleri ile des-teklenmelidir. Hasta bir dizi aç›k uçlu soruyla de¤erlendiril-melidir. Biliflsel bozukluk varsa, psikopatoloji ve davran›fl bozukluklar› yap›land›r›lm›fl ölçeklerle de¤erlendirilebilir (Tablo 4).9
Huzursuzluk, hasta ve bak›c›ya rahats›zl›k ve ac› veren bir deneyimdir: Genellikle ani çevre de¤ifliklikleri (bak›c› de¤iflmesi, yolculuk, eve konuk gelmesi, y›kanma, hastan›n k›yafetini de¤ifltirmesinin istenmesi) huzursuzlu¤u tetik-ler.19Huzursuzluk aniden belirmiflse, t›bbi muayene yararl›
olabilir: Zatürre, idrar yolu, kulak veya sinüs enfeksiyonu-nun neden oldu¤u a¤r› ve rahats›zl›k huzursuzlu¤u bafllata-bilir. Bazen, yeni kullan›lan bir ilaç ta bu duruma neden ola-bilir.
Huzursuzlu¤un denetiminde, davran›fl tedavisi ve ilaç-tan yararlan›labilir. Öncelikle antipsikotikler; (olanzapin, risperidon), baz› klinisyenler taraf›ndan da bir antikonvül-zan (karbomezapin, divalproeks) ye¤lenir.20 Davran›flç›
yaklafl›m a) davran›fl› tan›ma, b) nedenini anlama, c) çevre-yi duruma uyarlama olarak özetlenebilir. Bak›c›ya, ajitas-yon s›ras›nda kendini geri çekmesi, olumlu de¤erlendirme-lerde bulunmas›, olay› yeniden de¤erlendirmesi, hastaya iki olas›l›k aras›nda yönlendirilmifl seçim yapt›rmas›, basit eg-zersiz önerileri getirmesi ve hastan›n ald›¤› uyar›lar› s›n›rla-mas› ö¤ütlenebilir. Ses yükseltme, sald›rgan karfl›l›k,
gör-Tablo 3
Alzheimer hastalar›nda s›k görülen davran›fllar ve ruhsal belirtiler
Duygudurum bozukluklar› semptomlar› Anksiyete Düflünce yavafllamas› Gerilim ‹ritabilite Apati Hüzün Enerji kayb› Toplumsal çekilme Bedensel yak›nmalar ‹ntihar söylemi Suçluluk Majör depresyon Davran›flsal problemler Afl›r› aktivite
Y›k›c›/s›k›nt› verici davran›fllar Sterotipik hareketler Sözel agresyon Uyku bozuklu¤u Takip etme, gölge olma Yard›ma direnç gösterme Gece yataktan kalkma Amaçs›z gezme Toplumsal uygunsuzluk Toplumsal çekiniklik Emniyetsiz davran›fllar Fiziksel agresyon Huzursuzluk Ajitasyon Disinhibisyon Ba¤›rma A¤lama Küfretme Hezeyanlar
Bak›c›s›n› yanl›fl tan›ma H›rs›zl›k hezeyan› fiüphecilik
Di¤er s›n›fland›r›lamayan Mekan›n yanl›fl tan›nmas›
mezlikten gelme, istekte bulunma, tart›flma, bask›lama, elefltirme, neden gösterme, utand›rma, zorlama, güç kullan-ma, ö¤retme, kiflinin görüfl alan›n›n d›fl›nda ani hareketlerde bulunma huzursuzluk esnas›nda kaç›n›lmas› gereken davra-n›fllard›r.
Hezeyan, bunamada çok s›k görülür; flizofreniden farkl› olarak daha basit yap›dad›r. Hastalar s›kl›kla eflyalar›n›n ça-l›nmas› konulu ya da bak›c›lar› ile ilgili hezeyanlar geliflti-rirler. Aile bu konuda utanç duyarak konuyu açmaktan
ka-ç›nabilir: Sonuca do¤rudan yaklafl›mla gidilebilir. Aileye ‘Hasta insanlar›n ondan bir fleyler çald›¤›na inan›yor mu?, ‘Sizin ona zarar vermek istedi¤inize inan›yor mu?’ sorular› yöneltilebilir. Hezeyan›n alt›nda bir ihtiyaç ta bulunabilir; ‘Beni aç b›rak›yorsunuz’ diyen hasta asl›nda karn›n›n ac›k-t›¤›n›, ‘Benden çal›yorsunuz’ diyen bir baflkas› da ‘Bu has-tal›k hayat›m› çald›’ demek istiyor olabilir. Hastalarda izle-nen tekrarlay›c› davran›fl bozukluklar›na karfl›l›k en iyi çare dikkati da¤›tmak gibi gözükmektedir.21
Test
Alzheimer’s Disease Scale (ADS) [Alzheimer Hastal›¤› Ölçe¤i] Geriatric Depression Scale (GDS) [Geriatrik Depresyon Ölçe¤i]
Dementia Mood Assesment Scale (DMAS) [Demans Duygudurum De¤erlendirme Ölçe¤i] Young Mania Rating Scores
[Young Mani De¤erlendirme Ölçe¤i]
Behavioral and Emotional Activities Manifested in Dementia [Demansta Gözlenen Davran›fl ve Duygulan›m De¤iflimleri] Distruptive Behavior Rating Scales (DBRS) [Y›k›c› Davran›fl De¤erlendirme Ölçe¤i]
Comprehensive psychopathological rating scale [Genifl Boyutlu Psikopatolojik De¤erlendirme Ölçe¤i] Behavioral pathology in Alzheimer’s disease (BEHAVE-AD) [Alzheimer Hastalar›nda Davran›fl Patolojisi]
Columbia University Scale of Psychopathology in Alzheimer’s Disease (CUSPAD)
[Kolumbiya Üniversitesi Alzheimer Hastal›¤› Psikopatoloji Ölçe¤i]
Neurobehavioral Rating Scale [Nörodavran›flsal De¤erlendirme Ölçe¤i] Irritability and Apathy Scale [‹ritabilite ve Apati Ölçe¤i]
(Caretaker obstreperous behavior rating asessement scale (COBRAS) [Haflar› Hasta Yak›n› Davran›fl›n› De¤erlendirme Ölçe¤i]
Dementia Symptoms Scale [Demans Belirtileri Ölçe¤i]
Neuropsychiatric Inventory (NPI) [Nöropsikiyatrik Envanter] CERAD Behavioral Rating Scale
[CERAD Davran›flsal De¤erlendirme Ölçe¤i] Clinical Rating Scale for Symptoms of Psychosis in Alzheimer’s Disease(SPA) [Alzheimer Hastal›¤› Psikoz Belirtileri De¤erlendirme Ölçe¤i ]
Cornell Scale for Depression in Dementia [Cornell Bunamada Depresyon Ölçe¤i] Cohen Mansfield Agitation Inventory [Cohen Mansfield Ajitasyon Envanteri]
Hedef
Biliflsel ve biliflsel olmayan ifllev yitimi
Alzheimer hastalar›nda depresyon
Hafif demansta depresyon
Mani
Davran›fl bozukluklar›nda uygulanan tedavinin etkinli¤i
Y›k›c› davran›fllar›n de¤erlendirilmesi
Sorunlu davran›fllar›n de¤erlendirilmesi
Psikopatoloji
Davran›fl bozuklu¤u
Biliflsel ve biliflsel olmayan ifllev yitimi
‹ritabilite ve apati
Hasta yak›nlar›nda s›k›nt› yaratan davran›fl bozukluklar›
Davran›fl bozukluklar›
Genifl nöropsikiyatrik de¤erlendirme Psikopatoloji Psikoz Depresyon Ajitasyon Kaynak Drachmann, 1992 Burke, 1991 Sunderland, 1988 Young, 1978 Sinba, 1992 Mungas, 1989 Asberg, 1978 Reisberg, 1987 Devanand, 1992 Sultzer, 1992 Hamel, 1990 Drachman, 1992 Loreck, 1994 Cunnings 1994 Toriot,1995 Reisberg, 1985 Alexopoulos, 1988 Koss, 1997 Tablo 4
Hastal›¤›n erken döneminde cinsel aktivite azal›r, empo-tans görülebilir, ileri aflamalarda ise uygunsuz cinsel davra-n›fllar görülebilir. Bu durumda altta yatan gerçek neden araflt›r›lmal›d›r: ‹ç çamafl›rs›z bir yafll› giymeyi unutmufl olabilece¤i gibi, ortal›k yerde mastürbasyon yapan birinde idrar yolu enfeksiyonu olabilir.22
Davran›fl bozukluklar› ile uyku problemleri aras›ndaki iliflki karmafl›kt›r. En sorunlu ve tedavinin hedef almas› ge-reken belirtinin belirlenmesi ço¤u kez ayr›nt›l› de¤erlendir-me gerektirir: Tek bir belirtinin tedavisi (örn. hezeyan) efl-lik eden belirtinin de (örn. agresyon ya da uyku bozuklu¤u) gerilemesine etki eder. Mümkünse, bunam›fl hastan›n uyku ifllevi, her görüflmede de¤erlendirilmelidir. Uyku bozuklu¤u tek belirti ise davran›fl etkinlikleri devreye sokulabilir. Gün içi etkinli¤in art›r›lmas› sorunu çözebilir. Gece s›v› al›m›n›n k›s›tlanmas› gece yar›s› idrara kalkma zorunlulu¤unu azal-t›p uykunun bölünmesini önleyebilir. Ailenin önemli bir gö-revi de, anormal davran›fllar›n bir günlü¤e -davran›fltan ön-ceki ve sonraki olaylarla birlikte- kaydedilmesidir. Bir teda-vi stratejisi olarak e¤er olanakl›ysa davran›fl›n öncülleri ve sonuçlar› de¤ifltirilmelidir. Bu uygulama, s›kl›kla, istenme-yen davran›fl› azaltabilir.23
Bak›c›lara Destek
Baz› çal›flmalar, bak›c›larda, %53 gibi yüksek oranda depresyon saptam›fllard›r;24bak›c›lar› kötü yönde etkileyen,
hastan›n fiziki durumundan çok, zihinsel durumudur. Bak›-c›n›n tükenmiflli¤ini art›ran etmenler; genç olmak, kad›n ol-mak, düflük gelir grubunda olol-mak, yeterli ruhsal, toplumsal deste¤i alamamak ve hastaya tek bafl›na bakmakt›r. Alzhe-imer Hastal›¤›’ndaki davran›fl bozukluklar›n›n bak›c› tüken-miflli¤i üzerindeki etkisi, biliflsel belirtilerden daha fazla-d›r.6Bak›c›lara yard›m edebilmek için tükenmifllik
tan›nma-l› ve toplumsal yard›m sa¤lanmatan›nma-l›d›r. Bak›c›lar›n
tükenmifl-lik ve di¤er ruhsal sorunlar›n› saptayan, tan›mlanm›fl bir çok ölçek vard›r (Tablo 5).9Alzheimer hastas›n›n
de¤erlendiril-di¤i her f›rsatta, bak›c› da görülmelidir. Hasta ve bak›c›n›n ihtiyaçlar› ayr›lmal›d›r. Bak›c›n›n e¤itilmesi, yaz›l› mater-yal sa¤lanmas› tükenmifllik, depresyon gibi sorunlara yar-d›mc› olabilir.25Grup terapisinin ve uzun süreli toplumsal
deste¤in depresyon belirtilerini azaltt›¤› gösterilmifltir.26
Ülkemiz nüfusunun demografik özellikleri de¤iflmekte-dir: Önümüzdeki y›llarda yafll›lar›n artmas›yla yafll› hastalar ve sorunlar› hekimlik prati¤inde daha önemli bir yer tuta-cakt›r. Buna karfl›n ülkemizde yafll›lara ve yak›nlar›na ye-terli deste¤i sa¤layacak toplumsal örgütlenmeler yoktur. Ül-kemizde, bu hastalara ekip hizmeti veren kurulufl ve bak›-mevlerinin say›s› s›n›rl›d›r. Örgütlenmifl ev bak›m› yoktur. Bu noktada eksiklikleri kapatmak için çeflitli uzmanl›k dal-lar› aras›nda iflbirli¤i oluflturulmas› tüm kesimler için yarar-l› sonuçlar do¤uracakt›r.
Kaynaklar
1. Green RC. Alzheimer’s disease and other dementing disorders in adults. Cli-nical Neurology’de. Ed: Joynt RJ Philadelphia, Lippincot Raven, 1995; 1-13. 2. Roth ME. Advances in Alzheimer disease. A review for the family
physici-an. J Fam Pract 1993; 37(6): 593-607.
3. Rymer S, Salloway S, Norton L ve ark. Impaired awareness, behavior dis-turbance, and caregiver burden in Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc
Disord 2002; 16(4): 248-53.
4. Alzheimer Association. Caregiver network helps temper significant hardship in laboring for Alzheimer’s realtives. Prim Psychiatry 1996; 3: 92-4. 5. Argimon JM, Limon E, Vila J ve ark. Health related quality of life in
carer’s of patients with dementia. Fam Pract 2004; 21: 454-7.
6. Rees J, O’Boyle C, MacDonagh R. Quality of life: impact of chronic illness on the partner. J Royal Soc Med 2001; 94: 563-6.
7. Hall GR, Buckwalter KC, Stolley JM ve ark. Standardized care plan. Managing Alzheimer’s patients at home. J Gerontol Nurs 1995; 21(1): 37-47. 8. Folstein MF, Blysma FW. Alzheimer hastal›¤›nda non kognitif semptomlar. Alzheimer Hastal›¤›’nda. Ed: Terry RD, Katzman R, Bick KL, Sisoda SS. (çev. Ed. Gürvit H.). ‹stanbul , Yelkovan Yay›nc›l›k, 2001; 25-39. 9. Burns A, Lawlor B, Craig S. Assessment Scales in Old Age Psychiatry.
London, Martin Dunitz Ltd, 1999; 5-72.
Kaynak Gilleard, 1984 Vitaliano, 1985 Vitaliano, 1991 Goldberg, 1988 Niederehe, 1988 Zung, 1965 Test
Problem Checklist and Strain Scale [Problem Kontrol Listesi ve Gerilim ölçe¤i]
Ways of Coping Checklist [Bafla Ç›kma Yollar› Denetleme Listesi]
Screen for Caregiver Burden (SCB) [Bak›c› Tükenmifllik Taramas›] General Health Questionnaire (GHQ) [Genel Sa¤l›k Sorgusu] TRIMS Behavioral Problem Checklist (BPC) [TRIMS Davran›fl Sorunlar› Denetim Listesi]
Zung Self Rating Depression Scale [Zung Kendi Kendini De¤erlendirme Depresyon Ölçe¤i]
Hedef
Bak›c›n›n karfl›laflt›¤› sorunlar ve gerilim derecesi
Bak›c›lar›n bafla ç›kma stratejilerin de¤erlendirilmesi
Tükenmifllik Psikiyatrik bozukluklar
Bunam›fl hastan›n davran›fl sorunlar›n›n bak›c› üzerindeki etkisi
Depresyon Tablo 5
10. Bertolote JM. Alzheimer’s Disease; Help For Care Givers. Department of social change and mental health. World Health Organization Booklet http://www.alz.co.uk/adi/pdf/helpforcaregivers. adresinden 19/07/2005 tarihinde eriflilmifltir.
11. Selekler K. Alzheimer ve di¤er demanslar. ‹stanbul, Günefl Kitabevi, 2003; 1-35.
12. Albert SM, Marks J, Barret V, Gurland B. Home health care and quality of patients with Alzheimer disease. Am J Prev Med 1997; 13(6): 63-8. 13. Caring for someone with Alzheimer’s. National ‹nstute of Health
http://nih-senior/homecare/safety issues/htlm adresinden 02/08/2005 tarihinde eriflil-mifltir.
14. Smith Jr CW. Management of Alzheimer’s disease. A family affair.
Postg-rad Med J 1988; 83(5): 118-20.
15. Cummings JL, Frank JC, Cherry D ve ark. Guidelines for managing Alz-heimer’s disease: Part I. Assesment. Am Fam Physician 2002; 65(11): 2263-72. 16. Özgen G. Yafll› olgularda bak›m sorunlar› ve bak›m verenlerin durumlar›. Demans Dizisi’nde Ed. Ceyla ‹, Nevzat Y. Ankara, T›p Yay›nevi, 2000; 2(2): 77-80.
17. Willen SB, Harman SM, Alexander-Israel D. Home care and the Alz-heimer’s disease patient: an educational imperative. Caring 1997; 16(1): 44-9.
18. Hall GR. Care of the patient with Alzheimer disease living at home. Nurs
Clin North Am1988; 23(1): 31-46.
19. About agitation and Alzheimer’s disease. Alzheimer Association. hhtp://www.alz.org/Resources/Factsheets/FS.Agitation.pdf adresinden …. tarihinde eriflilmifltir.
20. Cummings JL, Frank JC, Cherry D ve ark. Guidelines for managing Alz-heimer’s disease: Part II. Treatment. Am Fam Physician 2002; 65(12): 2525-34.
21. Harper MS. Behavioral, social and mental aspects of home care for older Americans. Home Health Care Serv Q 1988; 9(4): 61-124.
22. Hollister L, Gruber N. Drug treatment of Alzheimer’s disease: Effects on caregiver burden and patient quality of life. Drugs Aging 1996; 8: 47-55. 23. Alessi C. Managing the behavioral problems of dementia in the home. Clin
Geriatr Med 1991; 7: 787-801.
24. Washio M, Arai Y. Depression among caregiver of the disabled elderly in southern Japan. Psychiatry Clin Neuroscience 1999; 53(3): 407-12. 25. Gormley N. The role of the dementia training programmes in reducing
care-giver burden. Psychiatric Bulletin 2000; 24: 41-2.
26. Mittelman MS, Roth DI, Coon DW ve ark. Sustained benefit of supportive intervations for depresive symptoms in caregivers of patients with Alz-heimer’s disease. Am J Psychiatry 2004; 191: 850-6.
Gelifl tarihi: 25.05.2004 Kabul tarihi: 11.04.2005
‹letiflim adresi: Dr. Bektafl M. Yalç›n Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üniversite Hastanesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Kurupelit 55139 SAMSUN Tel: (0362) 457 60 00 / 3464
Faks: (0362) 457 60 41 e-posta: [email protected]
