Derleme
183 1) Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, ‹zmir
2) Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Doç. Dr., ‹zmir
B
el a¤r›s›, kürek kemi¤inden kalçaya uzanan bölge-de yer alan, bacaklara yay›labilen a¤r›d›r:1,212haf-tadan uzun sürdü¤ünde kronik bel a¤r›s› (KBA) olarak adland›r›l›r.2,3
Spesifik patolojiler d›fl›nda görüntüleme yöntemleriy-le nedeni tam olarak beliryöntemleriy-lenemeyen bel a¤r›s›, idiyopa-tik bel a¤r›s› olarak tan›mlan›r;2,3
‘lumbago’, ‘bel incin-mesi’, ‘mekanik a¤r›’ gibi adlarla da an›l›r.2,4,5
Bel A¤r›s›n›n S›kl›¤› ve Görülme Yafl›
Bel a¤r›s›n›n yaflam boyu prevalans› %72.9’dur.6 Kro-nik idyopatik bel a¤r›s› (K‹BA)’n›n prevalans› ise %6.8-%33.0 aras›nda de¤iflir.7
Bel a¤r›s› kad›n ve erkeklerde eflit oranda, en s›k 30-50 yafllar› aras›nda görülür. 45 yafl alt›ndaki kiflilerde ifl gücü kayb›n›n en önemli nedenidir.8 65 yafl ve üstü hastalarda bel a¤r›s› nedenleri aras›nda
Türk Aile Hek Derg 2010; 14(4): 183-187 Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.10.183
Kronik idiyopatik bel a¤r›s›na yaklafl›m
Approach to chronic idiopathic back pain
‹pek Tany›ld›z›1, Vildan Mevsim2
Özet
Kronik idiyopatik bel a¤r›s› (K‹BA); en s›k 30-50 yafllar› aras›nda görülür, insanlar›n %85’ini hayatlar›n›n bir döneminde etkiler, ne-denleri aras›nda fiziksel, psikolojik ve toplumsal etkenler yer al›r, en s›k karfl›lafl›lan fiziksel yetersizlik nedenidir. Bel a¤r›s›na yaklafl›-m›n en önemli bölümü öykü ve sistemik fizik muayenedir. Ay›r›c› tan›da k›rm›z› bayraklara mutlaka dikkat edilmelidir. K‹BA’n›n olu-flumunda yafl, kad›n olmak, e¤itim düzeyi düflüklü¤ü, depresyon, stres, ifl memnuniyetsizli¤i, egzersiz eksikli¤i önemli etkenlerdir. Tedavide bu noktalar› da göz önünde bulundurmal›, ilaçlar›n yan› s›ra biyopsikososyal ve multidisipliner yaklafl›mdan yararlanmal›d›r. Biyopsikososyal modelde biliflsel davran›flç› ve problem çözücü te-davi stratejileri kullan›lmaktad›r. Duygusal stresi azaltarak a¤r› al-g›s›n›n ve a¤r›ya olan cevab›n azalt›lmas›n› sa¤layarak kal›c› sonuç alabilen biliflsel davran›flç› tedavi birinci basamak sa¤l›k kuruluflla-r›nda desteklenmelidir: Böylece kronik a¤r› ve k›s›tl›l›¤›n gelifliminin önlenmesi sa¤lanabilir.
Anahtar sözcükler:Kronik idiyopatik bel a¤r›s›, biyopsikososyal yaklafl›m, birinci basamak hizmetleri.
Summary
Chronic idiopathic back pain (CIBP) is most important cause of physical insufficiency that can be seen mostly 30-50 age group. It effects 85% of people any time of their lives and physiological, psychological and social factors are the causes of CIBP. When approaching back pain, the most important factors are the history and physical examination of the patient. It is important to watch out the red flags. Age, being female, low education status, depres-sion, stress, dissatisfaction with job, lack of exercise are the impor-tant factors of CIBP. When planning the treatment, these factors must be evaluated and biopsychosocial and multidisciplinary approach must be used. In this approach; instead of biological fac-tors, social, psychological and cultural factors are also studied. Cognitive behavioral and problem solving therapy methods are used in biopsychosocial approach. In summary, by lowering the emotional stress on pain perception and lowering the replay to pain and to get continuity of the treatment, cognitive behavioral treatment can be used in the first step of the health care system. This will help prevent chronic pain and restriction.
Key words: Chronic idiopathic back pain, biopsychosocial approach, primary care.
kanser, bas›ya ba¤l› k›r›k, spinal stenoz ve aort anevriz-mas› daha s›k görülür.4
Kronik ‹diyopatik Bel A¤r›s›n›n
Nedenleri
K‹BA, bel a¤r›s›n›n en s›k görülen fleklidir;4,9
bel a¤r›-s› yak›nmaa¤r›-s› ile baflvuranlar›n sadece %15’de patolojik neden bulunur, %85’inde ise herhangi bir patolojiye rastlanmaz.2
Bel a¤r›s› nedenleri; mekanik bel a¤r›s› (%97), iç organlara ba¤l› nedenler (%2), spinal hastal›k-lard›r (%1). Mekanik bel a¤r›s› nedenleri aras›nda idiyo-patik bel a¤r›s› %70 ile en büyük yeri kaplar. ‹diyoidiyo-patik bel a¤r›s›n›n spinal yap›lardan kaynaklanabilece¤i göste-rilmifltir.4 Yine de nedenler tamamen anlafl›lamam›flt›r, a¤r›n›n oluflumuna fiziksel, psikolojik, meslekî, toplumsal pek çok etken katk›da bulunur.3,10 Her türlü anatomik, demografik veya psikososyal faktöre ra¤men aç›klanama-yan olgular da bulunmaktad›r.11
Kronik ‹diyopatik Bel A¤r›s›n›n
Sonuçlar›
K‹BA, üst solunum yolu enfeksiyonundan sonra heki-me baflvurunun ikinci en önemli nedenidir.4,8
K‹BA olan eriflkinlerin 6 ayl›k izleminde, %44.3’ünün bel a¤r›s› ne-deniyle sa¤l›k kurulufluna baflvurduklar› saptanm›flt›r: Bu, sa¤l›k kurulufllar›na yap›lan toplam baflvurular›n %28.6’s›d›r.12
ABD’de 45 yafl ve alt›ndakilerde aktivite k›s›tl›l›¤›n›n en s›k nedeni K‹BA’d›r.13
Spesifik olmayan bel a¤r›s›n›n h›zla düzeldi¤ini gösteren çal›flmalar olmak-la beraber,14
büyük hasta gruplar›n› kapsayan baz› çal›fl-malarda prognozun daha kötü oldu¤u gösterilmifltir.15 Türkiye’de yap›lan maliyet de¤erlendirme çal›flmas›na rastlanmamakla beraber yurt d›fl›nda yap›lan çal›flmalar-da, K‹BA endüstrileflmifl ülkelerdeki en pahal› selim has-tal›k ve fiziksel yetersizli¤in en s›k nedenidir.16,17
K‹-BA’n›n sa¤l›k sistemine maliyeti çok büyüktür.8,11
Kronik ‹diyopatik Bel A¤r›s›na Yaklafl›m
Kronik ‹diyopatik Bel A¤r›s›n›n Tan› ve Ay›r›c› Tan›s›
Bel a¤r›s›na yaklafl›mda en önemli olan tan› arac› iyi bir öykü ve sistemik fizik muayenedir. Görüntüleme yöntemleriyle baz› yap›sal de¤ifliklikler saptansa da bun-lar›n bel a¤r›s›n›n nedenini oluflturdu¤unu net olarak
söylemek mümkün olmad›¤› gibi bu de¤ifliklikler bel a¤-r›s› olmayanlarda da yayg›n olarak görülmektedir.11,18
Tan› ve ay›r›c› tan› için altta yatan sistemik hastal›k, nörolojik hasar, a¤r›y› art›rabilecek sosyal, psikolojik stres kayna¤› olup olmad›¤› araflt›r›lmal›d›r.
Nörolojik defisitle ilgili sorgulamada ay›r›c› tan›da k›rm›z› bayraklara dikkat edilmelidir.
K›rm›z› bayraklar afla¤›daki gibidir;
a) Spinal osteomiyelit; damariçi ilaç kullan›m›, idrar yo-lu ya da deri enfeksiyonu, son üç ayd›r steroid kulla-n›m öyküsü oldu¤unda düflünülmelidir,
b) Spinal k›r›k ya da travma; steroid kullan›m›, yafll› has-tada düflünülmelidir,
c) Disk f›t›klaflmas›; diz alt›na yay›lan bacak a¤r›s›, ba-cakta güçsüzlük, uyuflukluk, kesintili topallaman›n varl›¤›nda düflünülmelidir,
d) Ankilozan spondilit; 40 yafl alt›nda, sabah bel tutuklu-¤u varsa düflünülmelidir,
e) Kauda ekina sendromu; idrar kaç›rma, e¤er tarz› anestezi, d›flk› kaç›rma oldu¤unda düflünülmelidir, f) Kanser; deri kanseri d›fl›nda kanser varl›¤›, 5 kg’dan
fazla kilo kayb›, 50 yafl›n üstünde yatak istirahat› ile a¤r›da de¤ifliklik olmamas› durumunda düflünülmeli-dir.
‹dyopatik bel a¤r›s› olanlarda fizik muayenede; belde ve çevre yumuflak dokuda hassasiyet, a¤r›n›n bacaklara yay›lmamas› önemli bulgulard›r. Bu hastalarda nörolojik defisite rastlanmaz.
K›rm›z› bayrak ciddi durumlar› belirtmek için kulla-n›l›rken, durumu karmafl›k hale getirebilecek psikososyal etkenler sar› bayrak, iflten kaynaklanabilecek ve yetersiz-li¤e neden olabilecek durumlar mavi bayrakla gösterilir. ‘Siyah bayrak’; kifli eski iflinde çal›flamayaca¤› halde, ifle baflka bir pozisyonda dönebilmesi mümkünken çal›flma sisteminin bu durumu sa¤lamamas›n› niteler.2
Bel a¤r›s› tan›s›nda görüntüleme yöntemleri nörolo-jik defisit saptand›¤›nda tercih edilir.
Kronik ‹diyopatik Bel A¤r›s›n› Etkileyen Faktörler
K‹BA’n›n risk faktörleri aras›nda a¤›r yük kald›rmak veya itmek, obezite, kötü yaflam koflullar›, düflük sosyo-ekonomik düzey, artan yafl, kad›n olmak, e¤itim seviyesi-nin düflüklü¤ü, depresyon, ifl memnuniyetsizli¤i, stresli
Derleme
olaylar karfl›s›nda çaresizlik, egzersiz eksikli¤i yer almak-tad›r.3,10,11,16,19,20 A¤r›n›n fliddetlenmesine yol açan önemli nedenler ise yak›n›n› kaybetme, iflini kaybetme ve boflan-mad›r.21
A¤r› ile iliflkili korku ve depresyon da k›s›tl›l›kta art›fla neden olmaktad›r.10,22,23 Depresyon ve hareketsiz kalma a¤r› efli¤ini ve tolerans düzeyini düflürmekte.16,24 hastalar›n tedaviye cevab›n› olumsuz etkilemektedir.25
Kronik ‹diyopatik Bel A¤r›s›n›n Tedavisi
Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde hastalara ço-¤unlukla ilaç verildi¤i (analjezik, steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar, kas gevfleticiler, steroidler, antidep-resanlar),26
egzersizin ise, tedavinin bir parças›3,27,28,29 ola-rak dahi önerilmedi¤i gözlenmifltir.26
K‹BA tedavisinde biyopsikososyal ve multidisipliner yaklafl›m da kullan›l-maktad›r.16,25,30-32
Biyopsikososyal Yaklafl›m
Biyomedikal model; a¤r›n›n biyolojik ya da medikal bilgilerle aç›klanabilece¤ini, her zaman biyolojik bir ne-denden kaynakland›¤›n›, ruhsal, duygusal problemlerin ise kronik a¤r›n›n bir sonucu oldu¤unu, a¤r›n›n gerçek tedavisinin ancak medikal yaklafl›mla mümkün olaca¤›-n›.33savunur. Fakat a¤r›n›n yap›s› araflt›r›ld›¤›nda, sadece biyolojik süreçlerin a¤r›y› aç›klamaya yetmedi¤i görülür; psikolojik ve toplumsal etkenler de a¤r›n›n ortaya ç›kma-s›nda rol oynar. Psikolojik terimi; a¤r›n›n ruhsal, duygu-sal ve davran›flduygu-sal yönüne, sosyal terimi ise di¤er insanlar-la oinsanlar-lan etkileflime iflaret eder.34
A¤r› ve yaralanmaya karfl› duyulan korku a¤r›n›n kendisinden daha fazla fonksiyo-nel k›s›tl›l›k yarat›r.16,23,35
A¤r›ya ba¤l› korkunun azalt›l-mas›na ve a¤r›dan kaç›nmaya yönelik teknikler idyopatik kronik a¤r› tedavisinin önemli bir parças›d›r.23,36Hastalar, a¤r›y› bölgesel olarak tedavi etmek yerine, a¤r›y› daha do¤al alg›lamay›, daha az kaç›nmay›, anksiyete ve korku-yu azaltan tedavilerden yararlan›rlar.37
Böylece biyome-dikal yaklafl›m›n avantajlar›n› kaybetmeden psikososyal nedenler de de¤erlendirilebilir.34
Biyopsikososyal model; insan iflleyiflini, hastal›k ve ra-hats›zl›k ba¤lam›nda anlamada biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin belirgin rol oynad›¤› gösteren genel bir yaklafl›md›r. Ayr›ca bilinç ve vücudun beraber de¤erlen-dirildi¤i modern bir kavramd›r.38
Kiflinin biyolojik fak-törleri yan›nda, sosyal, psikolojik ve kültürel yönlerinin de araflt›r›lmas›n› öngörür.33
Biyopsikososyal model alt› temel elemandan oluflur: Duyusal (fiziksel duyu), duygusal (a¤r›n›n hayata etkisi), biliflsel (a¤r› fark›ndal›¤›), davran›flsal (a¤r›ya karfl› tu-tum), fiziksel çevre (a¤r›dan kaç›nmaya neden olabilecek d›fl etkenler), toplumsal çevre (bu a¤r›dan etkilenen her-kes). Bu faktörler birbirleriyle etkileflim içindedir.34
Bi-yopsikososyal modelde biliflsel davran›flç› tedavi ve prob-lem çözücü tedavi stratejileri kullan›l›r.
Biliflsel davran›flç› tedavi, 1980 bafllar›nda “hastalar›n söyledi¤i ve yapt›¤› her fley davran›flt›r” düflüncesi ile or-taya ç›km›flt›r. A¤r›n›n alg›lanmas›nda geçmifl a¤r› dene-yimleri önem kazan›r. Kronik a¤r›n›n baflar›l› tedavisi için hastan›n a¤r›s›n› tan›mlamas›, günlük yaflam içinde do¤ru aktiviteyi yapabilmesi ve medikal kaynaklar› do¤ru kullanmas› gerekir.25
Biliflsel davran›flç› tedavide hedef; kiflilere kendi kendini de¤erlendirme ve kendini ifade et-me ve iletiflim becerisi kazand›rmak, gevfleet-me egzersizle-ri ö¤retmek, davran›fl yönetimi, problem çözme beceegzersizle-risi, a¤r›ya karfl› olan duyusal tepkilerin de¤erlendirilmesini ö¤retmek, böylece hastal›ks›z dönemi korumak amaçla-n›r.25 Biliflsel davran›flç› tedavi modelinde korkuya ba¤l› kaç›nma fiekil 1’deki gibi özetlenebilir.16
A¤r› ile ilgili inan›fllar ve a¤r› ile bafla ç›kma stratejile-ri üzestratejile-rine yap›lan çal›flmalar; çaresizli¤in azalt›lmas›n›n a¤r› kontrolünü sa¤lad›¤›n› göstermektedir. A¤r›n›n has-tal›k olarak alg›lanmas›n›n azalmas›yla, fiziksel k›s›tl›l›k, depresyon, umutsuzluk ve hekim baflvurular› azalmakta-fiekil 1.A¤r›ya ba¤l› korkunun biliflsel davran›flç› tedavi modeli.16
Kullanmama depresyonu k›s›tl›l›k Tekrar yaralanma korkusu Yaralanmadan sak›nma Korku yok Olay› felaketlefltirme A¤r› Rahatlama ‹yileflme Hasarlanma
d›r.25
Ancak tüm hastalar, bu tedaviden ayn› yarar› gör-memektedirler. A¤r›lar›n› olumsuz olarak alg›layan, az kontrol edilebilir olarak gören, huzursuz, olumsuz hayat olaylar› ile çok karfl›laflm›fl olanlar, tedaviden di¤er hasta-lar kadar yararlanamazhasta-lar. A¤r›n›n kontrol edilebilir ol-du¤unu düflünen, a¤r›ya ba¤l› daha az depresyon ve ank-siyete gelifltiren kiflilerde tedavi daha etkilidir.25
Biyopsikososyal modeldeki di¤er bir yöntem de prob-lem çözme tedavisidir. Probprob-lem çözümü; probprob-leme yö-nelim, problemin tan›mlanmas› ve formülasyonu, alter-natiflerin belirlenmesi, karar verilmesi ve karar›n uygu-lanmas› basamaklar›ndan oluflur.29
Sonuç olarak; biyopsikososyal model alttaki psikosos-yal faktörleri de¤erlendirir, bu faktörleri biyolojik yönü-nün yan› s›ra biliflsel davran›flç› tedavi yaklafl›m›na göre tedavi eder, hastay› kendi hastal›¤›n› yönetmesi için des-tekler;2
duygusal stresin, a¤r› alg›s›n›n ve a¤r›ya olan ce-vab›n azalt›lmas›n› sa¤lar. Biliflsel davran›flç› tedavinin bi-rinci basamak sa¤l›k kurulufllar›nda desteklenmesi, kro-nik a¤r› ve k›s›tl›l›¤›n geliflimini önlemede etkili olabil-mektedir.37
Biliflsel davran›flç› tedavi yan›nda egzersizin de standart tedaviye eklenmesi k›s›tl›l›¤› azaltmakta-d›r.30,38
Multidisipliner Yaklafl›m
Psikososyal faktörler, tek bafl›na uygulanan medikal tedavinin baflar›s›n› azaltabilir; multidisipliner yaklafl›m bu nedenle gelifltirilmifltir.9
Bu program›n amac›; bel a¤-r›s› ile ilgili bilgilendirme, kiflisel bak›m› ö¤retme, korku ve endifleyi azaltma, kiflilere kendi bel a¤r›s› ile bafla ç›ka-bilmeyi ö¤retme ve ifllevselli¤i art›rmakt›r. Bunu yapar-ken hastalar›n fiziksel ve iflle ilgili durumlar›n› yeniden düzenlenmesi sa¤lan›r.
Multidisipliner a¤r› yönetimi; fizyoterapi, geri dönü-flüm terapisi, masaj, ilaç tedavisi, meslek terapisi, egzersiz fizyolojisini içerir. Hareket terapileri de kullan›labilir.39
Multidisipliner yaklafl›m; biliflsel davran›flç› stres e¤i-timi, gevflemenin ö¤retilmesi, bel okullar›40
ve fiziksel eg-zersiz programlar›ndan oluflur.41Biliflsel davran›flç› stres e¤itimi ve gevfleme tekniklerinde herhangi bir araç kulla-n›lmamakta,39gerekirse medikal tedavi düzenlenmekte, ifl ergonomisi de anlat›lmaktad›r.
Sonuç olarak; multidisipliner tedavinin uzun dönem-de k›s›tl›l›¤› ve ifl kayb›n› önledi¤i25,29a¤r›da, medikal te-davi ihtiyac›nda, depresyonda azalma sa¤lad›¤›, ifllevselli-¤i artt›rd›¤› ve maliyeti azaltt›¤› gösterilmifltir.25,31 Multi-disipliner yaklafl›m›n en fazla yarar› kronik bel a¤r›s› te-davisinde ortaya konmufltur.9
Kaynaklar
1. Van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back pain. Spine 2000; 25: 2784-96.
2. Weiner SS, Nordin M. Prevention and management of chronic back pain. Best Prac Res Clin Rheumatol 2010; 24: 267-79.
3. Van Tulder M, Koes B. Low back pain. Am Fam Physician 2002; 65:925-9.
4. Deyo R, Weinstein J. Primary care, low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363-70.
5. Abraham I, Killackey B. Lack of evidence based research for low back pain. Arch Intern Med 2002; 162: 1442-4.
6. Dündar P, Özyurt B, Özmen D. Manisa’da k›rsal bir bölgede kad›nlarda bel a¤r›s› s›kl›¤›; ev iflleri ve di¤er faktörlerle iliflkisi. A¤r› 2006; 18: 51-6. 7. Loney P, Stratford P. The prevalence of low back pain in adults: a
methodological review of the literature. Phys Ther 1999; 79: 384-96. 8. Andersson G. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet
1999; 354: 581-5.
9. Kool J, Oesch P, Bachmann S, Knuesel O ve ark. Increasing days at work using function-centered rehabilitation in nonacute nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 857-64.
10. Descarreaux M, Normand M, Laurencelle L, Dugas C. Evaluation of a specific home exercise program for low back pain. J Manipulative Physiol Ther 2002; 25: 497-503.
11. Giesecke T, Gracely R, Grant M ve ark. Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain. Arthritis Rheumatol 2004; 50: 613-23.
12. Walker B, Muller R, Grant WD. Low back pain in Australian adults. Health provider utilization and care seeking. J Manipulative Physiol Ther 2004; 27: 327-35.
13. Kent P, Keating J. The epidemiology of low back pain in primary care. Chiropr Osteopat 2005; 13: 13.
14. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A ve ark. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. BMJ 1994; 308: 577-80
15. Croft P, Macfarlane G, Papageorgiou A ve ark. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998; 316: 1356-9. 16. Pincus T, Vlaeyen J, Kendall N ve ark. Cognitive-behavioral therapy and
psychosocial factors in low back pain. Spine 2002; 27: 133-8.
17. Hoy D, March L, Brooks P ve ark. Measuring the global burden of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: 155-65.
18. Kovacs F, Fernández C, Cordero A, Muriel A. Non specific low back pain in primary care in the Spanish national health service: a prospective study on clinical outcomes and determinants of management. BMC Health Service Res 2006; 6: 57.
Derleme
19. Frymoyer J, Rosen J, Clements J, Pope M. Psychologic factors in low back pain disability. Clin Orthop 1985; 195: 178-84.
20. Atlas S, Chang Y, Kammann E ve ark. Long-term disability and return to work among patients who have a herniated lumbar disc: the effect of dis-ability compensation. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 4-15.
21. Lampe A, Söllner W, Krismer M ve ark. The impact of stressful life events on exacerbation of chronic low back pain. J Psychosom Res 1998; 44: 555-63.
22. Geisser E, Haig A, Theisen M. Activity avoidance and function in persons with chronic back pain. J Occup Rehabil 2000; 10: 215-27.
23. Main CJ, Foster N, Buchbinder R. How important are back pain beliefs and expectations for satisfactory recovery from back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: 205-17.
24. Hayden J, Van Tulder M, Malmivaara A, Koes B. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Annals of Int Med 2005; 142: 765-75.
25. Mccracen L, Turk D. Behavioral and cognitive-behavioral treatment for chronic pain. Spine 2002; 27: 2564-73.
26. Somerville S, Hay E, Lewis M, ve ark. Content and outcome of usual pri-mary care for back pain: a systematic review. Br J Gen Pract 2008; 58: 790-7, i-vi.
27. Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: 193-204.
28. Koes B,Van Tulder M, Ostelo R, Burton K. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international compari-son. Spine 2001; 26: 2504-13.
29. van den Hount J, Vlaeyen J, Heuts P, Zijlema JH, Wijnen JA. Secondary prevention of work-related disability in nonspecific low back pain: does problem solving therapy help? A randomized clinical trial. Clin J Pain 2003; 19: 87-96.
30. Linton SJ, Boersma K, Jansson M, Svärd L, Botvalde M. The effects of cognitive-behavioral and physical therapy preventive interventions on pain-related sick leave. Clin J Pain 2005; 21: 109-19.
31. Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18; CD000963.
32. Van der Windt D, Hay E, Jellema P, Main C. Psychosocial interventions for low back pain in primary care: lessons learned from recent trials. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33: 81-9.
33. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedi-cine. Scince 1977; 196: 129-36.
34. Hanson R. Coping with chronic pain: a guide to patient self management. Biopsychosocial model of pain; 29-31. http://www.longbeach.med.va.gov/ Our_Services/Patient_Care/cpmpbook/cpmp-3.html adresinden 28/8/2010 tarihinde eriflilmifltir.
35. Daltroy L, Iiversen M, Llarson M, ve ark. A controlled trial of an educational program to prevent low back injuries. N Engl J Med 1997; 337: 322-8. 36. Asmundson G, Norton G, Allerdings M. Fear and avoidance in
dysfunc-tional chronic back pain patients. Pain 1997; 69: 231-6.
37. Von Korff M, Moore J, Lorig K, ve ark. A randomized trial of a lay per-son-led self-management group intervention for back pain patients in pri-mary care. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23: 2608-15.
38. Ostelo R, Van Tulder M, Vlaeyen J, Linton S ve ark. Behavioral treatment for chronic low back pain. Cochrane data base Syst Review 2007; 4:1-27. 39. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, ve ark. Multidisciplinary rehabilitation
for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-6. 40. Shaughnessy M, Caulfield B. A pilot study to investigate the effect of
lum-bar stabilization exercise training on functional ability and quality of life in patients with chronic low back pain. Int J Rehabil Res 2004; 27: 297-301. 41. Kaapa E, Frantsi K, Sarna S, Malmivaara A. Multidisciplinary group reha-bilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31: 371-6.
Gelifl tarihi: 02.09.2010 Kabul tarihi: 12.12.2010
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Doç. Dr. Vildan Mevsim
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Balçova 35340 ‹zmir Tel: 0232 412 49 51
