PULMONER ALVEOLER M‹KROL‹T‹YAZ‹S: OLGU SUNUMU
PULMONARY ALVEOLAR MICROLITHIASIS: CASE REPORT
Mine GAYAF Birsen fiAH‹N Ifl›l KARASU Ayfle ÖZSÖZ
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Bölümü, ‹zmir
Anahtar sözcükler: Pulmoner alveoler mikrolitiyazis, fiberoptik bronkoskopi Key words: Pulmonary alveolar microlithiasis, fiberoptic bronchoscopy
ÖZET
Pulmoner alveoler mikrolitiyazis (PAM) intraalveoler bölgede kalsifik granüllerin birikimiyle karekterize nadir görülen bir hastal›kt›r. K›rk dört yafl›nda kad›n hasta göz kanal›nda t›kan›kl›k nedeniyle planlanan operasyon öncesi çekilen akci¤er radyogram›nda yayg›n, bilateral, alt zonlarda yayg›n kalsifiye mikronodüller görülmesi üzerine tetkik için servisimize yat›r›ld›. Yaklafl›k 5-6 y›ld›r eforla gelen nefes darl›¤› tan›mlad›. Karbon monoksit difüzyon kapasitesi %71 olarak ölçüldü. Toraks yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomogra-fisi PAM ile uyumlu olan hastaya fiberoptik bron-koskopi yap›ld›. Hastaya histopatolojik olarak PAM tan›s› konuldu. Orbita bilgisayarl› tomografisinde sol nazolacrimal kanal distalinde 6-7 mm çap›nda tafl yönünden flüpheli görünüm ve nazolakrimal kanal stenozu saptand›. Nadir görülmesi nede-niyle olguyu literatür bilgileri ›fl›¤›nda sunuyoruz.
SUMMARY
Pulmonary alveolar microlithiasis (PAM) is a rare disorder usually presenting with extensive intra alveolar calcium deposition. 44 year old woman with nasolacrimal duct obstruction and chest radiogram showing extensive, bilateral, bazilary calcific micronoduler lesions was admitted to hospital for investigation. She told that she had sufferred breathlessness after an effort for 5-6 years. Carbon monoxide diffusion capacity was 71%. Fiberoptic bronchoscopy was performed to the patient whose thorax high resolution computed tomography was adjusted to PAM. She was diagnosed as PAM by histopathology. In her orbital computed tomography, nasolacrimal stenosis and an opacity suspected of microlith was detected. Because it is a rare disorder, we have presented the case by the light of literature.
alkali sendromu, nefrolitiyazis gibi baz› has-tal›klar ile birlikteli¤i bildirilmifltir (3,7,8). Bu yaz›da kronik dakriyostenoza yönelik cerrahi giriflim planlanan, preoperatif tetkik-leri s›ras›nda pulmoner alveoler mikroliti-yazis tan›s› konulan bir olgunun klinik ve radyolojik bulgular› literatür eflli¤inde tart›-fl›lm›flt›r.
G‹R‹fi
Pulmoner alveoler mikrolitiyazis ilk kez 1918 y›l›nda Harbitz taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (1-3). Puhr ise 1933 y›l›nda hastal›¤a ‘alveoler mikrolitiyazis’ ad›n› vermifltir (4,5). PAM, alveollerde kalsiyum birikimi ile karekterize, nadir görülen bir hastal›kt›r (6). PAM‘›n infer-tilite ile sonuçlanan azospermi, mitral stenoz, perikardiyal ve prostat kalsifikasyonu, süt
Resim 2. Olgunun Yüksek Rezolüsyonlu BT’si. Resim 1. Olgunun P-A Akci¤er radyogram›.
kullanma al›flkanl›¤› yoktu. Fizik bak›da; hasta eforla dispneikti. Sol göz kenar›nda flifllik gözlendi. Akci¤erin oskültasyonunda bibaziller inspiratuar raller duyuldu, di¤er sistem bak›lar› ola¤and›. Rutin laboratuvar incelemeleri; eritrosit sedimantasyon h›z›n›n saatte 40 mm olmas› d›fl›nda normal s›n›r-larda bulundu. Parathormon seviyesi normal s›n›rlarda bulundu. Akci¤er fonksiyon test-lerinde FEV1: 1.71 l(%65) FVC: 1.82 l (%60)
FEV1/FVC: %94 idi. DLCO %71 olarak ölçüldü.
Arter kan gaz› normal s›n›rlarda idi.
Postero-anterior akci¤er radyogram›nda alt zonlarda daha belirgin olmak üzere, bilateral, yayg›n, kemik dansitesinde mikronodüler lezyonlar tespit edildi (Resim 1).
Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi-sinde, bilateral özellikle alt zonlarda yayg›n periferik alanlarda daha belirgin kalsifikas-yon ve bilateral buzlu cam dansitesinde lezyonlar ve septal iflaretlerde belirginleflme-ler izlendi. (Resim 2). Direk kranyum grafi-sinde nasolakrimal kanalda radyoopasite izlendi (Resim 3). Orbita BT’de sol nazo-lakrimal kanald a 1.5x1.5 cm çap›nda içi s›v› kistik oluflum izlenmifl olup, kanal›n distalinde
OLGU
K›rk dört yafl›nda kad›n hasta 5-6 y›ld›r süren eforla nefes darl›¤› ve 6 ayd›r sol gözde iltihaplanma ve flifllik yak›nmalar›yla baflvur-du. Hasta tetkik ve tedavi amac›yla yat›r›ld›. Özgeçmiflinde; 4 ayd›r sol gözde iltihaplan-ma ve flifllik nedeniyle göz hastal›klar› poli-klini¤ince takip edildi¤i ve lakrimal kanalda stenoz nedeniyle operasyon planlan›ld›¤› ö¤renildi. Soygeçmiflinde bir özellik yoktu. Hastan›n sigara alkol ve herhangibir ilaç
Resim 5. Alveol lümenini dolduran ve alveolleri
geniflleten mikrolit. HE X 100.
Resim 4. Olgunun Kemik Sintigrafi incelemesi. Resim 3. Direk kranyum grafide nasolakrimal
kanalda radyoopasite izlendi.
tafl yönünden flüpheli görünüm izlendi. Bat›n USG normal olarak de¤erlendirildi.
Tc-99m MDP tüm vücut kemik sintigrafi ince-lemesinde akci¤erde yayg›n bilateral bazal-lerde belirgin aktivite art›fl› saptand› (Resim 4). Fiberoptik bronkoskopi ile yap›lan bronko-skopik incelemede; tüm brofllar aç›k olarak izlendi. Sa¤ orta lob lateral segment içinden bronkoalveolar lavaj (BAL), sa¤ alt lob pos-terior segment içinden transbronfliyal biopsi yap›ld›. BAL’da hücre say›m›nda; %92 alveoler
makrofaj, %8 lenfosit, %5 nötrofil lökosit say›ld›. Bronfl aspirasyon s›v›s› ve BAL s›v›-s›n›n bakteriyolojik incelenmesinde aside dirençli basil negatif bulundu. Patolojik ola-rak bronfl aspirasyon s›v›s›, BAL ve biopsi materyallerinin incelenmesi bening olarak de¤erlendirildi. Transbronfliyal biyopsinin histopatolojik de¤erlendirilmesinde; kalsife-roid benzeri eosinofilik cisimcikler içeren akci¤er dokusu izlendi ve alveolar mikro-litiazis ile uyumlu olarak yorumland›.
TARTIfiMA
PAM nedeni tam olarak bilinmeyen, nadir görülen intraalveoler bölgede kalsifik gra-nüllerin birikmesiyle karekterize progresif bir hastal›kt›r (4,6). PAM’›n otozomal resesif bir hastal›k oldu¤u ve hastal›kta tip 2b sodyum fosfat kotransporter enzimini kodlayan SLC34A2 geninin sorumlu oldu¤u bildirilmektedir (5,9). Günümüzde dünyada 600’ü aflk›n yay›nlan-m›fl PAM olgusu vard›r (5). Literatürde ülke-mizden yap›lan olgu sunumlar› say›ca olduk ça önemli orandad›r. 1993 y›l›nda Thorax dergi-sinde yay›nlanan derlemede literatürde bildi-rilen 173 olgudan 52’sinin Türkiye’de saptan-d›¤› bildirilmektedir (10). Hastal›¤›n genel
çomak parmak geliflimi izlenebilir (4,5,14). Olgumuzun solunum sistemi muayenesinde bibaziller inspiryum ralleri duyuldu, eklem muayenesinde parmaklar›nda çomaklaflma saptanmad›. Bu durum olgumuzda solu-numsal olarak semptomatik olmad›¤›, gaz al›flveriflinin hipoksemik solunum yetmezli¤i yönünde ilerlemedi¤i olmas› ile aç›klanabilir. Alveoler mikrolitiyasiste solunum fonksiyon testleri genellikle normal olup, hastal›¤›n ilerledi¤i dönemlerde interstisyel fibrozisinde artmas›yla restrüktif tip ventilasyon bozuk-lu¤u görülür (4,11). Bizim olgumuzda ise hafif restriktif tip solunum fonksiyon bozuk-lu¤u saptand›.
Akci¤erin radyografik görünümü ile hastal›¤›n klinik presentasyonu aras›nda ilgi çekici biçimde uyumsuzluk vard›r. Radyolojik ince-lemeler tan›da oldukça yard›mc›d›r (4,5,10). Tipik olarak bilateral, yayg›n alt ve orta akci¤er alan›n› tutan, mikronodüler kalsifiye lezyonlardan oluflan ‘’kum f›rt›nas›’’ görünü-mü olarak da tan›mlanan görünüm mevcut-tur (11). Akci¤erin YRBT‘de PA akci¤er gra-fisinde izlenen mikronodüllere ek olarak, interlobuler septal kal›nlaflma, buzlu cam görünümü gibi interstisyel akci¤er hastal›k-lar›nda görülebilen özelliklerin oldu¤u göste-rilmifltir (5,11,15). Chang ve ark. (16) tipik YRBT bulgular› olan hastalarda akci¤er biyop-sisinden kaç›n›labilece¤ini belirtmektedirler. Teknisyum-99m difosfanat ile yap›lan kemik sintigrafi PAM tan›s›nda kullan›lan tan› yön-temlerindendir. Hemen tüm PAM olgular›nda tutulum izlenebilmektedir (4,5,11). Ancak hastal›¤›n erken dönemlerinde ve baz› hasta-larda tutulum saptanmayabilir (17). Olgumu-zun radyolojik incelemeleri ve kemik sinti-grafisi pulmoner alveoler mikrolitiyazis ile uyumlu bulundu.
PAM tan›s› genellikle akci¤erin radyolojik ince-lenmesi ile konur. Radyolojik mikronodüler da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda ise cinsiyet ile iliflki
görülmese de ülkemizden bildirilen yay›nlar da erkek/kad›n oran› 2/1’dir (5,10). Ülkemizde erkeklerde daha s›k görülmesi erkeklerin askerlik ve iflyeri taramas› gibi nedenlerle daha s›k sa¤l›k taramas›ndan geçirilmesine ba¤lanm›flt›r (11). PAM’›n ailesel görülme s›kl›¤› pek çok yay›nda vurgulanmaktad›r. Bildirilen olgular›n yaklafl›k yar›s›nda ailesel iliflkiden bahsedilmektedir (5,9). Ülkemizde ayn› aileden bildirilen alt› olgu, en kalabal›k aile olgular›d›r. Olgular›n üç tanesi aile tara-mas›nda saptanm›flt›r (12). Olgumuzun aile taramas›nda baflka PAM olgusu saptanma-m›flt›r.
PAM her yafl grubunda görülebilmekle bir-likte üçüncü ve dördüncü dekatlarda s›k, çocukluk ça¤›nda nadirdir. Tan› s›ras›nda ortalama yafl 35’dir (3,5,13). Hastalar daha çok asemptomatik olup öksürük ve nefes darl›¤› en s›k rastlanan semptomlard›r (5). Olgumuz 44 yafl›nda olup, baflvurusunda solunumsal yak›nmas› olmad›¤›n›, ancak ayr›nt›l› olarak sorguland›¤›nda yaklafl›k 5-6 y›ld›r eforla geliflen dispne yak›nmas› oldu-¤unu bildirmifltir.
Azospermi, nefrolitiyazis, mitral stenoz, perikard ve prostat kalsifikasyonu, süt alkali sendromu ile PAM’›n birlikteli¤i bildirilmektedir. Prakash derleme bu birlikteliklerin rastlant›sal oldu-¤unu, neden sonuç iliflkisinin bulunmad›¤›n› ifade etmektedir (5,7,8). Bizim olgumuzda kronik dakriostenozun çekilen orbita BT ile mikrolitiyasise ba¤l› olabilece¤i düflünülmüfl-tür. Ancak hastal›¤›n kesin tan›s› konduktan sonra yap›lan oftalmoloji konsültasyonlar› ve nazolakrimal kanal cerrahi giriflimi ile kronik dakriostenozun mikrolitiyasise ba¤l› olmad›¤› ö¤renilmifl PAM tan›s› ile iliflkilen-dirilmemifltir.
Hastal›¤›n fizik bak›s›nda oskültasyonda inspi-ratuar raller duyulur. Hastal›k ilerledikçe
da kalsif ik oluflumlar gözlenir. Bu yap›n›n merkezi PAS ile pembe olarak boyan›r. Erken dönemde alveoler yap› korunmufl olsa da hastal›k ilerledikçe interstisyel hastal›k ortaya ç›kar (5,11). Olgumuzun tan›s› transbronfli-yal akci¤er biyopsisi ile de do¤rulanm›flt›r. PAM’›n kabul görmüfl bir tedavi yaklafl›m› yoktur. Baz› araflt›rmac›lar terapötik lavaj›n faydal› olabilece¤ini belirtmektedirler. Lauta ile Göçmen ve arkadafllar› PAM‘da difosfa-nat kullan›m›n›n olumlu sonuçlar verdi¤ini ifade etmektedir (6,18,19). Akci¤er transplan-tasyonu, ileri dönemde ve az say›da hastaya uygulanabilecek bir tedavi seçene¤idir (1,4). Olgumuz asemptomatik olmas›, normoksik olmas› nedeniyle klinik takibe al›nm›flt›r. Sonuç olarak, pulmoner alveoler mikrolitiya zis nadir rastlanan, kimi zaman asemptomatik olup rastlant›sal olarak tan› konabilen bir has-tal›k olup, radyolojik olarak saptanan mikro-nodüler lezyonlar›n ay›r›c› tan›s›nda akla geti-rilmelidir.
. görünüm nedeniyle ay›r›c› tan›da miliyer tüberküloz, alveoler hemoraji sendromlar›, diffüz interstisyel amiloidozis, hipersensiti-vite pnömonisi, pulmoner alveoler proteinozis ve diffüz pulmoner kalsifikasyon (primer ve KBY’ye ba¤l› hiperparatiroidizm, hipervita-minoz D, sarkoidoz) yer almaktad›r (5). Miliyer tüberküloz, pulmoner amiloidoz gibi hastal›klar ekarte edilebilirse, histopatolojik tan›ya gerek kalmadan, akci¤er radyogram› ve Tc-99m akci¤er sintigrafisi ile PAM tan›s› konabilir (11). Olgumuzda tüberküloz temas öyküsü, bronfl aspirasyon ve bronkoalveoler lavaj s›v›n›n bakteriyolojik incelenmesinde asidoresistan basil ürememesi, böbrek fonk-siyonlar›, kan fosfor ve parathormon test-lerinin normal düzeyde olmas› nedeniyle ay›r›c› tan›daki hastal›klardan uzaklafl›ld›. Hastal›¤›n kesin tan›s› bronkoskopik trans-bronfliyal biyopsi veya aç›k akci¤er biyopsisi ile al›nan örneklerin histopatolojik incelenmesi ile konur. Histopatolojik olarak mikrolit denen, alveollerin içinde yuvarlak, 250-750 µm
çap›n-KAYNAKLAR 1. 1.Ochs RH, Fishman AP. Depositional
diseases of the lungs. In: Fishman AP, Elias JA (eds). Pulmonary diseases and disorders. United States of America: McGraw-Hill; 1998: 154-6.
2. Harbitz F. Extensive calcification of the lungs as a distinct disease. Arch Intern Med 1918; 21: 39-46.
3. Y›lmaz A, Akaya E, Bayram Ü ve ark. Pulmoner alveoler mikrolitiyazisli bir olgu. Akci¤er Arflivi 2004; 1: 40-2.
4. Aksel N, fiahin B, Özsöz A. Pulmoner alveoler mikrolitiyazis: olgu sunumu. ‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, 2005: 9: 65-9.
5. Çiftçi B. Pulmoner alveoler mikrolitiyazis. Solunum 20080. Diffüz parankimal akci¤er hastal›klar› özel say›s›: 104-9.
6. Okutan O, Kartalo¤lu Z, ‹lvan A ve ark. Yeni tan› konulmufl ailesel alveoler mikrolitiyazis
(iki erkek kardefl olgu sunumu) Toraks Dergisi 2007; 8: 127-9.
7. Portnoy LM, Amedeo B, Henningar GR. Pulmonary alveolar microlithiasis: an unusual case (associated with milk-alkalisendrome). Am J Clin Pathol 1964; 41: 194-201.
8. Pant K, Shah A, Mathue RK, et al. Pulmonary alveoler microlithiazis with pleural calcification and nephrolithiasis. Chest 1990; 98: 245-6. 9. Huqun, Izumi S, Miyazawa H et al. Mutations in the SLC34A2 gene are associated with pulmonary alveoler microlithiasis. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 263-8.
10. Uçan ES, Keyf AL, Aydilek R, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: review of Turkish reports. Thorax 1993; 48: 171-3.
11. Deniz Ö. Pulmoner alveoler mikrolitiyazis. Tuberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53: 293-8.
12. fienyi¤it A, Yoramis A, Gürkan F. et al. Pulmonary alveoler microlithiasis: a rare familial inheritance with report of six cases in a family: contribution of six new cases to the number of case reports in Turkey. Respiration 2001; 68: 204-9.
13. Vole E, Kaufman HJ. Pulmonary alveolar microlithiasis in pediatric patients. Review of the world literature and typ new observations. Pediatr Radiol 1987; 17: 439-42.
14. Emri S, Çöplü L, Selçuk T, et al. Hypertrophic pulmonary osteoartropathy in a patient with pulmonary alveolar microlithiasis. Thorax 1991; 46: 145-6.
15. Marchiori E, Goncalves CM, Escuissato DL. Pulmonary alveolar microlithiasis: high resolution computed tomography findings oin 10 patients J Bras Pneumol. 2007; 33: 123-6.
16. Chang YC, Yang PC, Luh KT, et al. High reso-lution computed tomography of pulmonary alveolar microlithiasis. J Farma Med Assoc 1999; 98: 440-3.
17. Türktafl H, Oztürk C, Güven M, et al. Pulmo-nary alveolar microlithiasis with the absence
of technetium-99m MDP uptake of lungs. Clin Nucl Med 1998; 13: 883-5.
18. Lauta VM. Pulmoner alveolar microlithiasis: an overview of clinical and pathological features together with possible therapies. Respir Med 2003; 97: 1081-5.
19. Göçmen A, Toppare MF, Kiper N, et al. Treat-ment of pulmonary alveolar microlithiasis with a diphosphonate- preliminary results of a case. Respiration 1992; 59: 250-2.
Yaz›flma Adresi: Dr. Mine GAYAF
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, 35110 Yeniflehir / ‹ZM‹R Tel: 0 232 433 33 33
