Tablo 4 Malampati Klasifikasyonu
5. TARTIŞMA VE SONUÇ
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) için bilinen risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, ileri yaş ve aile öyküsü yer almaktadır. Diabetes mellitus, hipotiroidi, akromegali ve obezite OSAS’la ilişkili olduğu düşünülen endokrin hastalıklardır. Hücre düzeyinde meydana gelen birçok değişiklikler hipotiroidide OSAS’ a eğilimi arttırmaktadır. Söz konusu ilişki açıkça ortaya konulmuş olmakla birlikte OSAS hastalarında hipotiroidi görülme sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Literatüre bakıldığında OSAS ve hipotiroidi birlikteliği %1.2-11 arasında bildirilmektedir (159,160,161,162).
Tiroid fonksiyon bozukluğu ve OSAS birlikteliğinin araştırıldığı çalışmalarda; Mickelson ve arkadaşları, 842 olgu’da %1.2 klinik hipotiroidi, 10 olgunun 5. inde basit horlama (2 tanesi öykü, 3 tanesi PSG ile tanı almış), OSAS hastalarındaki hipotiroidi sıklığının genel popülasyondan farklı olmadığını bulmuştur (162).
Winkelman ve arkadaşları, PSG ile OSAS tanısı alan 255 olgu’da %2,9 oranında hipotiroidi sıklığı bulmuştur (161).
Skjodt ve arkadaşları, OSAS tanısı almış 200 olguda, yaptıkları tiroid fonksiyon bozukluğu araştırmasında, PSG uygulananların %1.5’i OSAS şüphelilerin %2.4’ ünde hipotiroidi bulmuşlardır. Bu çalışmasında, Hipotiroidi taraması ile yanlış (primer uyku apne) tanısından ve uyku çalışmalarına yönelik gereksiz harcamalardan korunulacağı belirtilmiştir (163). Popovici ve arkadaşları, 95 OSAS tanısı almış olguda, İki hastalığın birlikteliğinin oldukça
yüksek olduğu %11’lik bir oran görmüştür (160).
OSAS ve hipotiroidi birlikteliği konusunda akılda tutulması gereken diğer bir nokta iki hastalığın benzer semptomatolojiye sahip olmasıdır. Gün boyu sersemlik, halsizlik, apati, letarji, azalmış libido, depresif ruh hali, baş ağrısı, obezite, horlama gibi hipotiroidide de görülebilen semptom ve bulgulara OSAS' lı hastalarda sıkça rastlanmaktadır (164).
Orr ve arkadaşları, gündüz aşırı uyku hali mevcut hipotiroidi hastalarında potansiyel ölümcül bir komplikasyon olarak miksödem ve obstrüktif uyku apne sendromunun akla gelmesi gerektiğini vurgulamaktadır (152).
Türkiye’de yapılmış çalışmalara göz atıldığında; Güven ve arkadaşları OSAS şüphesi ile uyku merkezine başvuran ve tüm gece PSG yapılan 134 olgudan 111’ine (%82) OSAS tanısı koymuş, bu hastaların 5’inde (%4.5) hipotiroidi saptamışlardır. Bu oran bizim çalışmamıza benzer bir sonuçtur (165).
Bizim yaptığımız 100 olguluk çalışmada, 100 hastanın 33’ u hafif, 19’i orta, 48’u ağır OSAS tablosuna sahipti. Bu 100 olgunun yapılan serum tiroid hormonu düzeylerinde 5 hastada (2’si hafif, 3’ü ağır OSAS’lı) hipotiroidi saptandı. Hipotirodisi olan hastalardan 2’si kadın 3’i erkekti. Hormon replasman tedavisinden sonra, OSAS sonucu hafif olan hastaların şikayetlerinde gerileme olurken, ağır olan 3 hastanın şikayetlerinde değişiklik görülmedi. Çalışmamızda bulunan OSAS ve hipotiroidi birlikte görülme sıklığı %5 olarak literatür bilgisi ile uyumlu bulunmuştur.
Serum tiroid hormon düzeyleri kolaylıkla elde edilebilen, maliyeti göreceli olarak düşük tetkiklerdir. Literatürdeki birçok çalışmada hipotiroidizmli hastalarda tiroid replasmanı ile apnelerde azalma olduğu görülmüştür. Bu verilerden yola çakarak uyku laboratuarlarına OSAS şüphesi ile başvuran tüm hastalarda hipotiroidi taraması yapılmasının gerekli olduğu ve bu sayede hipotiroidi-OSAS birlikteliğine ait daha doğru bilgilere ulaşılacağı ve hastaların daha efektif bir tedaviye kavuşacağı sonucuna varılmıştır.
Üst solunum yollarında obstrüksiyon ve kollapsın gelişiminde 3 önemli fizyopatolojik neden vardır. Bunlar; üst solunum yollarının anatomisi, inspirasyon sırasında oluşan negatif basınç ve farengeal hava yolunu dilate eden kaslarda aktivite kaybıdır (9, 166). OSAS için çeşitli risk faktörleri bu fizyopatolojik durumları kolaylaştırarak, OSAS’a olan eğilimi artırmaktadır. Yaş, cinsiyet, obezite, boyun çevresi, sigara, alkol ve sedatif kullanımı ile eşlik eden bazı hastalıklar ileri sürülen başlıca risk faktörleridir (9).
Yaş, cinsiyet ve obezite en belirgin risk faktörleridir. Yaşlanma ile vücut yağ dağılım, doku elastikiyeti ve ventilasyonun kontrolünde ortaya çıkan değişiklikler OSAS eğilimini artırmaktadır (97). OSAS’ın en sık 40–65 yaş grubunda görüldüğü ve 65 yaşından sonra prevalansın azaldığı bildiren yayınlar mevcuttur (1,93).
AHİ’ne göre yapılan karşılaştırmalarda yaşlılarda daha sık bozukluk saptanmakta, ancak bunun gündüz uyku hali sonucu gelişen morbidite ve mortalite ile ilişkisi net olarak bilinmemektedir. Huzur evinde 65 yaş üstü yaşlılarda yapılan bir araştırmada, OSAS prevalansı %62 olarak bildirilmiştir (167). Ancak yaşın tek başına OSAS riskini artırıp artırmadığı tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Hastalığın yaşla birlikte artışı 65’in üstündeki yaşlarda 65 yaş altındaki kadar belirgin bulunmamıştır (168). Bu durum OSAS’da ölümlerin daha sık olması veya hastalığın yaşla birlikte azalmasıyla açıklanabilir. Ancak OSAS’ın ölüme sebep olduğu veya yaşla gerilediği hakkında kanıt yoktur. Yaşlılarda horlama bildiriminin orta yaş grubuna göre azaldığı fark edilmiş, olası açıklama için yaşlı hastaların horlamasına tanıklık edebilecek olan yatak arkadaşlarının sağ kalımlarında azalma ve yaşlılarda artan santral apne sıklığı öne sürülmüştür (169). Yaş ile OSAS prevalansı arasındaki ilişkinin karmaşıklığı kohort (kuşak) etkisi ve yaşlılarda OSAS’ın
saptanmasındaki güçlüklerle açıklanabilir. Yaş gruplarına özgü OSAS insidans ve mortalite hızlarının bilinmiyor olması konu hakkında kesin yorumu zorlaştırmaktadır. Obstruktif uyku apnesi AHİ > 10 olarak tanımlandığında 65 yaş ve üstündeki yaşlılarda 45-64 yaşındaki orta yaş grubuna göre artmış bulunmuş, ancak semptomların eklenmesiyle tanımlanan OSAS (AHİ > 10) ile birlikte gündüz uyku hali veya hipertansiyon, sırasıyla %1.7 ve %4.7 azalmış bulunmuştur (168). Bazı araştırıcılar yaşla birlikte tanı kriteri olarak kullanılan AHİ normal sınırının da değiştirilmesi (artırılması) gerektiğini ileri sürmektedir (169).
Bizim çalışmamızda 4 hasta 65 yaş üstü olarak bulunmuş olup, tüm olgularımızın yaş ortalaması 48,79±10,70 olarak saptanmıştır. Kadın olguların yaş ortalaması 55,44±12,47, Erkek olguların yaş ortalaması 46,33±8,86 olarak bulundu. Apne hipopne indeksine göre olguların cinsiyetlere göre yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (t=-4.067 P=0,000). Sonuçlarımız literatür ile uyumlu bulunmuş olup Kadınların yaş ortalaması Erkeklerin yaş ortalamasından yüksek bulunmuştur.
Erkek cinsiyeti de OSAS için önemli bir risk faktörüdür. Orta yaş döneminde erkeklerde OSAS sıklığı kadınlardan daha fazla bildirilmiştir. Erkeklerdeki androjenik yağ dağılımına bağlı olarak yağın özellikle boyun bölgesinde toplanması OSAS riskini artırmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalarda seksenli yıllarda erkek/kadın oranı 10/1 - 7/1 gibi yüksek bulunmuştur (97). Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise cinsiyet farkının bu kadar yüksek olmadığı ve her yaş grubu için kadın/erkek oranı 1/3 olarak bildirilmiştir.
Cinsiyete bağlı farklılık kadınların apne, horlama, boğulurcasına uyanma gibi OSAS semptomlarını daha az bildirmeleri, bu semptomlarla doktora daha az sıklıkla başvurmaları ve doktorların OSAS tanısını kadın hastada aynı yakınma ile gelen erkek hastaya göre daha az sıklıkla düşünmelerinden kaynaklanabilir. Yatak arkadaşları kadınlardaki horlama ve boğulur gibi olma semptomlarını daha az bildiriyor da olabilir. Menopoz öncesi kadınlarda OSAS sıklığının erkeklerden az olması seks hormonları nedeniyle yağ dağılımının farklı olmasına bağlanmıştır (170). Ancak seks hormonları (östrojen ve progesteron) verilen OSAS hastası erkek ve postmenopozal kadınlarda AHİ’de azalma izlenmemiştir. Cinsiyete bağlı OSAS prevalansı farklılığını açıklamak için mesleksel ve çevresel etkenler, üst hava yolu yapısı, yağ dağılımı farklılıkları ileri sürülmüş, ancak bunlarla ilgili kesin kanıt bulunmamıştır.
Nieto ve arkadaşları (171) tarafından 6132 kişi üzerinde yapılan tarama çalışmasında, OSAS tanısı konulan olguların %37 kadarının kadın olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda OSAS’lı olgularımızın %73’ü erkek, %27’sı kadındı. Çalışmamız literatür ile uyumlu bulundu.
OSAS fizyopatolojisinde obezite önemli bir yer tutmaktadır (37,38). Hatta zayıflama ile OSAS kliniğinde düzelme saptanabilmektedir (37). Obeziteyi, vücut yağlarının artışı olarak tanımladığımızda, obezitenin sağlık üzerine oluşturduğu risklerden en önemli belirleyici faktör, yağın vücuttaki dağılımıdır. Erkek tipi obezite genellikle merkezi nitelikte olup karın ve boyun bölgesinde yoğunlaşan yağlanma ile tanımlanır. Kadın tipi obezite de ise kalça çevresinde yağlanma ön plandadır. Çok sayıda çalışma android yağlanma paterninin, boyun ve abdominal organlar çevresinde olup daha çok komplikasyona neden olduğunu göstermektedir.
Obezitenin derecesini değerlendirmek için günümüzde kullanılan en yaygın parametre vücut kitle indeksidir. National Center for Health Statistics, BMI’ni (18,5–24,9) normal, (25,0 – 29,9) kilolu, (>30,0) obez olarak tanımlamıştır (172).
BMI = Vücut Ağırlığı (kg) / Boy Uzunluğunun Karesi (m2)
Güven SF ve ark. OSAS’lı 67 olgudan, hafif OSAS’lıların %69’unun, orta ve ağır OSAS’lıların %77’sinin obez (BMI>29) olduğunu saptamışlardır (173). Kırışoğlu C. ve arkadaşları ise 199 OSAS’lı olgudan %76’sında BMI’nin 26’nın üzerinde olduğunu saptamışlardır (174). Geçmişte OSAS obezlerin hastalığı olarak biliniyordu. Ancak yapılan çalışmalarda OSAS’lıların %40 kadarının da obez olmadığı bildirilmiştir (8,173).
Bizim çalışmamızda, 100 olgudan 33’ü hafif, 19’u orta, 48’i ağır OSAS derecesi saptandı. AHİ’ne göre Kadın olguların BMİ ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulundu. AHİ ağır olan Kadın olguların (%48,1) BMİ düzeyleri (31,9); AHİ hafif (%29,6) ve orta (%22,2) derecede olan olguların BMİ düzeylerinden (27,3 - 28,9) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. AHİ hafif ve orta derecede olan olguların BMİ düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı.
AHİ’ne göre Erkek olguların BMİ ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır. AHİ ağır olan Erkek olguların (%47,9) BMİ düzeyleri (30,1); AHİ hafif (%34,2) ve orta(%17,8) derecede olan olguların BMİ düzeylerinden (27,6 - 27,1) anlamlı yüksektir. AHİ hafif ve orta derecede olan olguların BMİ düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı.
AHİ’ye göre tüm olguların BMİ ortalamaları arasında istatistiksel olarak önemli farklılık bulundu. AHİ ağır olan olguların BMİ düzeyleri (31,0 ); AHİ hafif ve orta derecede olan olguların BMİ düzeylerinden (27,5 - 28,0) anlamlı yüksektir. AHİ hafif ve orta derecede olan olguların BMİ düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Sonuçlarımıza göre, Kadınların BMİ düzeyleri ile AHİ arasında, pozitif yönde, % 57.2 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir korelasyon (r(Ahi,Bmi)=0,572 P=0,002),
Erkeklerin BMİ düzeyleri ile AHİ arasında, pozitif yönde, %38.3 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır (r(Ahi,Bmi)=0,383 P=0,001).
Tüm olgularda BMİ ve AHİ arasında pozitif yönde,%45.9 düzeyinde ve istatistiksel olarak önemli bir Korelasyon vardır (rBMI,AHI=0,459 P=0,000).
Cinsiyetlere göre BMİ ortalamaları hesaplandığında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı. İbrahim ve arkadaşları ise, OSAS’lı bayanları erkekler ile kıyaslandıklarında anlamlı bir şekilde büyük BMİ değerlerine sahip olduklarını ve farklı OSAS kategorilerinde ortalama BMİ değerlerinde istatiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını gözlemlediler (175).
Önemli bir halk sağlığı problemi olan OSAS’ın tanısında PSG’nin altın standart bir tetkik olduğu bilinmektedir. Ancak oldukça pahalı, zaman alıcı ve özel ekip gerektiren bir çalışma olması, diğer yönden yeterli düzeyde çalışma yapabilecek laboratuar sayısının da oldukça sınırlı olması nedeniyle, kesin tanı koydurmasalar da en azından polisomnografik incelemeye alınacak olguların belirlenmesinde OSAS etiyolojisinde önemli yeri olan obezitenin yorumlanması önemlidir. Fakat bu önermeden her obez hastanın PSG’ye yönlendirilmesi gerektiği sonucu çıkarılmamalıdır. Çünkü obezite problemi olan hastalar geniş bir popülasyonu oluşturmakta ve obez olan her hastada da OSAS görülmemektedir. PSG’ye yönlendirmeden önce Epworth Uykululuk Skalası’nın mutlaka değerlendirilmesi düşüncesindeyiz. Bizim sonuçlarımıza göre, BMİ AHİ’nin önemli bir belirleyicisi olmasından dolayı, obezite ve OSAS arasında ilişki olduğunu göstermektedir.
KAYNAKLAR
1.
Barış Yİ, Obstrüktif sleep apne sendromunun tarihçesi. In: Barış Yİ (ed). Obstrüktif Sleep Apne Sendromu. Ankara, Kent matbaacılık 1993; 1-42.
Calverley PMA. Sleep-related breathing disorders. Thorax 1995 ; 50:6823.
Köktürk O, Tatlıcıoğlu T, Kemaloğlu Y, Fırat H, Çetin n. Habituel horlaması olan olgularda obstrüktif sleep apne sendromu prevelansı. Tüberküloz ve Toraks 1997 ; 45: 1: 7-114.
Kryger MH. Fat, sleep and Charles Dickens: Literary and medical contributions to the understanding of sleep apnea. Clin Chest Med. 1985 ; 6(4): 555-5625.
Lenfant C. Sleep and breathing (Introduction). Lung Biology in Health and Diseases 1994 71: III-IV6.
Lugaresi E, Plazzi G. Heavy snorer disease : from snoring to the sleep apnea syndrome-An overview. Respiration 1997; 64 (suppl 1): 11-147.
Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları; tarihçe, tanımlar, hastalık spektrumu ve boyutu. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46 (2): 187-1928.
Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AL. Sleep apnea syndromes. In: Fishman AP (ed). Fishman'sPulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw- Hill Book Company 1998; 1617-1637
9.
Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Özyardımcı N (Editör). 25. Yıl Akciğer Günleri kongre kitabı. Bursa: Uludağ Üniversitesi Basım Evi, 2000 ; 197-21310.
Hoffstein V, Szalai JP. predictive value of clinical features in diagnosis obstructive sleep apnea Sleep 1993; 16: 118-12211.
Fairbanks NF. Snoring: An overview with historical perspectives. Snoring and Obstructive Sleep Apnea, Second Edition. Eds: Fairbanks NF ve Fujita S. Raven Pres, Ltd, New York 1994; 1-1612.
Dickson RI, Blokmanis A. Treatment of obstroctive sleep apnea byuvulopalatopharyngoglossoplasty. Laryngscope 1987; 1054-1059
13.
Kooplann, C. F, Moran, WB. Sleep apnea - an historical perspective. Otolaryngo. Clin. North. Amer 1990; 23: 571-57514.
Tilkian AG. Hemodynamics in sleep induced apnea: Studies During Wakefulness and Sleep. Ann Intern Med. 1976; 85: 71415.
Fujita S, Woodson T, Clark JL, Witting R. Laser midline glosectomy as a treatment for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1991; 101: 80-8417.
Katsantonis GP. Limitations, pitfalla, and risk management in uvulupalatopharyngoplasty. Snoring and Sleep Apnea, second edition. Eds: Fairbanks NF ve Fujita S. Raven Pres, Ltd, New York 1994; 147-16218.
Ömür M., Elez F., Özturan D., Derman S. Obstrüktif uyku apnesi sendromu ve horlama, Nobel tıp kitapevi 2004; 143-14819.
Fairbanks D. Snoring: Surgical vs. nonsurgical management. Laryngoscope 1984; 94: 1188- 119320.
Hofstein Victor, Mateika Susan. Cardiac arhythmias, snoring, and sleep apnea. Chest 1994; 106: 466-47121.
Koskenovua M, Partinen M, Sarna S, Kaprio J, Langinvainio H, Heikkila K. Snoringg as a risk factor for hypertension and angina pectoris. Lancet 1985; 23: 893-89622.
Palomaki H, Partinen M, Juvela S, Kaste M. Snoring as a risk faktör for sleep related brain infarction. Stroke 1989; 20: 1311-131523.
Partinen M, Palomaki H. Snoring and cerebral infarction. Lancet 1985; December 14: 1325- 132624.
Polo O, Tafti M, Frag j, Porkka K, Dejean Y, Billiard M. Why don't all heavy snorers have obstructive sleep apnea?1991; Am Rev Respir Dis 143: 1288-129325.
Davies R, Stradling J. The epidemiology of sleep apnea. Thorax 1996; 51(Suppl 2) : 565- 57026.
Guilleminault C, Quera-Salva M, Partinen M, Jamieson A. Women and the obstructive sleep apne syndrome. Chest 1998; 93(1): 104-10927.
Cistulli P, Barnes D, Grunstein R, Sullivan C. Effect of short term hormone replacement in the treatment of obstructive sleep apnea in postmenopausal women. Thorax 1994; 49: 699-70228.
Schwartz BA, Escande JP. Etude Cinematographique de la respiration hypnique Pickwickien. Rev Neurol 1976; 116: 667-67829.
Edlund Matthew, McNamara Eileen, Millmann Richard. Sleep apnea and panic attacks. Comprehensive Psyciatry 1991; 32: 130-13230.
Franklin Karl A, Nilsson Johan B, Sahlin Carin, Nslund Ulf. Sleep apnea and nocturnal angina. Lancet 1995; 345: 1085-108731.
Strohl K, Redline S. Recognition of obstructive sleep apnea. Am J. Respir Crit Care Med, 1996; 154: 279-28932.
Coleman J: Disordered breathing during sleep in new-burns, infants, and children. Otolaryngol. Clin. North Am. 1999, 32(2):211-22233.
American Academy of Pediatric Pulmonology, Subcommitte on Obstructive Sleep Apnea Sendrome. Clinical practice guideline: diagnosis and megament of childhoold obstruktive sleep apnea sendrome. Pediatrics 2002; 109:704-1234.
Li AM, Chan DFY, Fok TF, Wing YK. Childhood obstructive sleep apnoea: an update. Hong KongMed J 2004,10:406-13.
35.
Schechter MS, Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. American Academy of Pediatrics. Technical report: diagnosis and management childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;109:69.36.
Browman C. Sampson M, Yolles S, Gujavery K, Willer S, Walsleben J, Hahn P, Mitler M. Obstructive sleep apnea and body weight. Chest 1984; 85 (3): 435-53137.
Smith P, Gold A, Meyers D, Haponik E, Bleecker E. Weight loss in mildly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea. Annals of Internal Medicine 1985; 103(6pt 1): 850-85538.
Suratt P, MetierR, Findley L, Pohl S, Wilhoit S. Changes in breathing and the pharynx after weight loss in obstructive sleep apnea. Chest 1987; 92(4): 631-63739.
Thomas PS, Owen E, Hulands G, Milledge JS. Respiratory function in the morbidily obese before and after weight loss. Thorax 1989; 44: 382-38640.
Wittels E, Thompson S. Obstructive sleep apnea and obesity. Otolaryngologic Clinics of North America 1990; 23(4); 751-76041.
Marik P, Varon J. The obesepatient in the ICU. Chest 1998; 113: 49249842.
Ballenger JJ. (Çeviri: İnallı S) Burun ve paranazal sinüslerin klinik anatomi ve fizyolojisi. Snow JB. Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. Ed: Ballenger JJ. Nobel Tıp Kitapevleri, 2000; 3-18.43.
Graney DO, Baker SR. Anatomy. In Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, CrauseCJ. Otolaryngology Head & Neck Surgery 3 th Edition. Mosby-Year Book, Inc. 1998; 2: 757-69.
44.
Özcan M. Burun anatomisi ve fizyolojisi. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş BoyunCerrahisi. Ed: Koç C. Güneş Kitabevi, Ankara, 2004; 455-61.
45.
Janfaza p, Gala RJ, Fabian RL, Montgomery WW. Baş ve Boyunun Cerrahi Anatomisi.Çeviri Ed: Cansız H, Yüksel S. Nobel Tıp Kitapevleri, 2002; 367-93.
46.
Ömür M, Dadaş B. Klinik Baş Boyun Anatomisi (1. cilt). Ulusal Tıp Kitapevi, 1996; 76-83.47.
Özgen F. îmipraminin uyku üzerine etkilerinin depresif hastalarda incelenmesi. Uzmanlık tezi Ankara, 199148.
Gözükırmızı E. Uyku ve nörofizyolojisi. EGE Psikiyatri Sürekli Yayınları-Uyku Bozuklukları 1996; Cilt 1, Sayı 1: 13-2249.
Hudgel David, Harasick Theresa. Fluctuation in timing of upper airway and chest inspiratory muscle activity in obstructive sleep apnea. J. Appl. Physiol. 1990; 69(2): 443-45050.
Skinner J. Molnar M, Harper R. Higher cerebral regulation of cardiovasculer abd respiratory functions. Principles and Practice of Sleep Medicine, Roth, Dement. 1994; Chapter 18: 231-24951.
Wiegand DA, Latz B, Zwillich CW, Wiegand L. Geniohyoid muscle activity in normal menduring wakefulness and sleep. J. Appl. Physiol. 1990; 69 (4): 1262-1269
52.
Wiegand L, Zwillich C. Obstructive sleep apnea. Disease -a-Month, 1994; Volume XL, 4: 199- 25253.
Potolicchio SJ. Disorders of excessive sleepiness. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. Second edition, edited by D. N. F. Fairbanks and Fujita. Raven Pres. Ltd. 1994; 45-5554.
Krieger J. Obstructive sleep apnea: Clinical manifestations and pathophysiology. Handbook of sleep disorders, edited by TorphyMJ. Marcel Decker inc. 1990; 259-28555.
White D, Mezzanotte W. Neuromuscular compensetaion in the human upper airway. Sleep1993; 16: 90-92
56.
Hudgel D, Chapman K, Faulks C, Hendricks C. Changes in respiratory muscle activity and upper airway resistance during periodic breathing induced by hypoxia during sleep. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 89990657.
Basner RC, Ringler j, Schwartzstein Richard M, Weinberger Steven E, Weiss Woodrow J. Phasic electromyographic activity of the genioglossus increases in normals during slow-wave sleep 1991; 83: 189-20058.
Kuna S, Bedi D, Ryckman C. Effect of nasal airway positive pressure on upper airway size and configuration. Am Rev RespirDis. 1988; 138: 969-97559.
Kuna S, Wilson R, Sant'Ambrogo G. Pathophsiology of upper airway closure during sleep. JAMA 1991; 266: 1384-138960.
Isono S, Remmers J. Anatomy and physiology of upper airway obstruction. Principles and Practice of Sleep Medicine -Kryger, Roth, Dement. WB Saunder's Company, 1994 ; 63: 642-65661.
Suratt P, Metier R, Wilhoit S. Upper airway muscle activitation is augmented in patients with obstructive sleep apnea campred with that in normal subjects. Am Rev Respir Dis ; 137: 889-89462.
Basnee RC, Ringler J, Schwartzstein Richard M, Weinberger Steven E, Weinberger Steven E, Sparrow D, Weis W. Effect of inspired air tempature on genioglossus activity during nose breathing in awake humans. J. Appl. Physiol. 1990; 68: 1098-110363.
Hudgel D, Hendricks C, Hamilton H. Characteristics of the upper airway pressure-flow relationship during sleep. JAppl. Physiol. 1988; 64(5): 1930-193564.
Hudgel D, Hendricks C. Palate and hypopharynx -sites of inspiratory narrowing of the upper airway during sleep. Am Rev Respir Dis 1998; 138: 1542-154765.
Cole P, Chaban R, Hoffstein V. Site of upper airway obstruction in patients with idiopathic obstructive sleep apnea, Laryngoscope 1988; 98: 64164766.
Hudgel D. Variable site of airway narrowing among obstructive sleep apnea patients. J. Appl. Physiol 1986; 1(4): 1403-140967.
Launios SH, Feroah TR, Campell WN, Issa FG, Morrison D, Whitelaw WA, Isono S, Remmers JE. Site of pharyngeal narrowing predicts outcome of surgery for obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 182-18968.
Suratt p. Dee P, Atkinson R, Armstrong P, Wilhoit S. Fluoroscopic and computed tomographic features of the pharyngeal airway in obstructive sleep apnea. . Am Rev Respir Dis 1983; 127: 487-49269.
Douglas N, Polo O. Patogenesis of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. The Lancet 1994; 344: 653-65570.
McKeran RO, Slavin G, Ward P, Paul E, Mair WG. Hypothyroid myopathy. A clinical andpathologaical study)