ÖZET
Amaç: Prostat biyopsisi s›ras›nda farkl› anestezi ve analjezi kombinasyonlar›n›n a¤r› kontrolü üzerine etkisini karfl›laflt›rmak, hasta konforunu artt›r›p biyopsi örnekleme kalitesini yükseltecek minimal invazif bir anestezi protokolü gelifltirmek. Yöntem: fiubat 2008-Haziran 2009 aras›nda PSA düzeyi >2,5 ng/ml ve/veya parmakla rektal inceleme bulgusu nedeniyle TRUS eflli¤inde standart 10 kadran prostat biyopsisi yap›lan has-talar çal›flmaya al›nd›. Hashas-talar, intrarektal topi-kal %2’lik lidokainli jel + Petidin 100mg i.m (Grup 1, n: 25), topikal %2’lik lidokainli jel + Lornoksi-kam 8mg i.m (Grup 2, n: 21), topikal %2’lik lido-kainli jel + Midazolam 3mg i.m (Grup 3, n: 20) ve %2 prilokain ile apikal infiltratif anestezi + Petidin 100mg (Grup 4, n: 28), %2 prilokain + Lornoksi-kam 8mg i.m (Grup 5, n: 54), %2 prilokain + Mi-dazolam 3mg i.m. (Grup 6, n: 45) olacak flekilde 6 gruba ayr›ld›. A¤r› fliddeti, 0 (hiç a¤r› hissetme-mesi) ila 10 (hayat›nda duyduklar› en fliddetli a¤-r›) aras›nda de¤iflen 10 ölçekli VAS (vizüel ana-log skala) ile de¤erlendirildi.
Bulgular: Çal›flmaya al›nan 193 hasta için yafl ortalamas› 64,7± 8,7 idi. Gruplar aras›nda yafl, serum PSA de¤erleri, prostat hacimleri için an-laml› farkl›l›k saptanmad› (p>0,05). Lokal aneste-zi + larnoksikam uygulamas›n›n (Grup 5) en yük-sek, topikal anestezi ve midazolam
kombinasyo-nun (Grup 3) en düflük a¤r› kontrolü sa¤lad›¤› saptand›. Lokal anestezi ile kombinasyon kulla-n›m›n›n (grup 4,5,6), topikal anestezi ile kombi-nasyon tedavilerine (grup 1,2,3) göre daha dü-flük VAS skorlar› sa¤lad›¤› bulundu. Topikal lido-kain grubuna Petidin eklenmesi, lokal prilolido-kain gruplar›yla benzer etkinlik gösterdi.
Sonuç: Prostat biyopsisinde a¤r› kontrolünde to-pikal lidokain + Petidin kombinasyonu, en az lo-kal infiltratif anestezi kadar etkili yöntemdir. Anahtar Kelimeler: Prostat biyopsisi, a¤r›, anestezi, analjezi
HOW TO OBTAIN IDEAL PAIN CONTROL DU-RING TRANSRECTAL ULTRASOUND (TRUS) GUIDED PROSTATE BIOPSY?: COMPARATI-VE RESULTS OF TOPICAL AND INFILTRATI-VE ANESTHETICS COMBINED WITH ANAL-GESICS
ABSTRACT:
Objective: To compare the efficacy of various anesthetic and analgesic combinations in pain control during prostate biopsy, and to develop a minimally invasive protocol aimed to improve pa-tient comfort and raise the quality of sampling during biopsy.
Methods: Between February 2008 and June 2009, patients with a high PSA (>2.5 ng/ml) and/or abnormal digital rectal examination
fin-TRANSREKTAL ULTRASON (TRUS) EfiL‹⁄‹NDE PROSTAT
B‹YOPS‹S‹NDE ‹DEAL A⁄RI KONTROLÜ NASIL SA⁄LANIR?:
TOP‹KAL VE ‹NF‹LTRAT‹F ANESTEZ‹YLE ANALJEZ‹K
KOMB‹NASYONLARININ KARfiILAfiTIRMALI SONUÇLARI
Fikret Fatih ÖNOL1, Cem ‹PEK1, U¤ur BOYLU1, Eyüp Veli KÜÇÜK1, Fettah TOSUN1, Eyüp GÜMÜfi1
1 Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Üroloji Klini¤i Y
dings who underwent standard 10-core TRUS-guided prostate biopsy were included. Patients were randomly divided into: Intrarectal topical li-docaine 2% gel + Pethidine HCl 100mg im (Gro-up 1, n: 25), topical lidocaine 2% + Lornoxicam 8mg im (Group 2, n: 21), topical lidocaine 2% + midazolam 3mg i.m (Group 3, n: 20), apical infil-tration with 2% prilocaine + Pethidine HCl 100mg im (Group 4, n: 28), 2% prilocaine + Lornoxicam 8mg im (Group 5, n: 54), 2% prilocaine + Mida-zolam 3mg i.m. (Group 6, n: 45) into six groups. Severity of pain was assessed with visual analo-gue scale (VAS) ranging from 0 (no pain) to 10 (worst pain during lifetime).
Results: Mean age was 64.7±8.7 years. There was no difference between groups for age, se-rum PSA levels and prostate volume (p> 0.05). Local anesthesia + larnoxicam (group 5) provi-ded the best, topical anesthesia + midazolam (group 3) provided the worst pain control. Com-bination of analgesics with local anesthesia (gro-ups 4,5,6) resulted in lower VAS scores as com-pared to combination with topical anesthetic (groups 1,2,3). The addition of Pethidine to topi-cal lidocaine showed an equivalent efficacy with local anesthetic groups.
Conclusion: Topical lidocaine + Pethidine com-bination is an alternative to local infiltrative anesthesia for pain control during prostate bi-opsy.
Keywords: Prostate biopsy, pain, anesthesia, analgesia
G‹R‹fi
Transrektal ultrasonografi (TRUS) eflli¤inde ya-p›lan prostat i¤ne biyopsisi, prostat kanser tan›-s›nda günümüzde standart bir yöntem olarak ka-bul görmektedir. Hodge ve arkadafllar› taraf›ndan 6-kor biyopsinin 1989 y›l›nda ilk kez tan›mlanma-s›ndan sonra yap›lan çal›flmalarda, alt› kadran biyopsi sonras› uygulanan tekrar biyopsilerde %20-30 aras› pozitif sonuç elde edilmesi araflt›r-mac›lar› yeni protokol araflt›rmalar›na yöneltmifl-tir. Son 10 y›l içinde biyopsi lokalizasyonlar› ve al›nacak parça say›s› aç›s›ndan birbirinden farkl› birçok prostat biyopsi flemas› bildirilmifl olup,
standart bir yöntem bulunmamaktad›r.1
Ço¤u hasta taraf›ndan iyi tolere edilse de TRUS eflli¤inde yap›lan prostat i¤ne biyopsisi rahats›z-l›k veren, a¤r›l› bir ifllemdir. Yap›lan çal›flmalarda biyopsi s›ras›nda %65-90 hastan›n rahats›zl›k duydu¤u rapor edilmifltir2,3.Bu amaçla çeflitli
anestezi ve analjezi yöntemleri önerilmesine ra¤-men standart bir yöntem üzerinde fikir birli¤i sa¤-lanmam›flt›r4. Bu çal›flmada farkl› anestezi ve
analjezi kombinasyonlar›n›n, TRUS eflli¤inde uy-gulanan prostat biyopsisinde a¤r› kontrolünü sa¤lamadaki etkinli¤i araflt›r›ld› ve örnekleme ka-litesini yükseltecek konforlu bir anestezi protoko-lü gelifltirmek hedeflendi.
MATERYAL VE METOD
Klini¤imizde fiubat 2008 ile Haziran 2009 tarihle-ri aras›nda transrektal ultrason eflli¤inde prostat biyopsisi uygulanan 193 hasta prospektif olarak çal›flmaya dahil edildi. Hemoroid, anal fissür, akut prostatit, prostat apsesi gibi ek a¤r› nedeni oluflturabilecek hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Serum PSA de¤eri >2,5ng/ml olan ve/veya par-makla rektal muayene bulgusu olan bütün hasta-lar çal›flmaya dahil edildi. Hastahasta-lar diz kalça flek-siyonda, sola yan yatar pozisyona al›nd› ve TRUS (Siemens Sonoline G20, Siemens Medi-cal Solutions Inc, CA, USA) k›lavuzlu¤unda 18 Gauge tam otomatik biyopsi aleti (ABS Automa-tic High Speed Core Cut, Gallini Medical Devi-ces, Mirandola, Italy) ile standart 10 kadran pros-tat biyopsisi uyguland›1.Antikoagulan kullanan
hastalar›n ilaçlar› 1 hafta önceden kesildi. Prof-laksi amaçl› ifllemden 1 gün önce ve ifllem son-ras› 7 gün devam edecek flekilde levofloksasin 500mg 1x1 baflland›. ‹fllemden 1 saat önce rek-tal lavman yard›m›yla barsak temizli¤i sa¤land›. Hastalar randomize olarak 6 gruba ayr›ld›. Tüm hastalar topikal ve lokal anestezi kombinasyonla-r› fleklinde de¤erlendirildi ve tüm gruplara anes-tezi uyguland› (Tablo 1). Bir, iki ve üçüncü grup-larda topikal intrarektal %2’lik Lidokain HCl (12,5 gram) uygulamas› ile beraber, biyopsiden 30 da-kika önce s›ras›yla petidin (Dolantin®) 100mg IM
grup, n=21) ve midazolam (Dormicum®) 3mg IM (3.
grup, n= 20) kombinasyonu uyguland›. Lidokain HCl uy-gulamas›ndan 10 dakika son-ra biyopsi ifllemine baflland›. Dört, befl ve alt›nc› gruplara apikal periprostatik infiltras-yon anestezisi %2 prilokain (10cc) ile beraber, s›ras›yla petidin 100mg IM (4. grup, n=28), larnoksikam 8mg IM (5. grup, n=54) ve midazolam 3mg IM (6. grup, n=45) kom-binasyonu fleklinde uygulan-d›. Lokal infiltrasyon anestezi uygulamas›ndan 10 dakika sonra biyopsiye baflland›. ‹fllem sonras›nda hastalar, ifl-lemi uygulayan›n d›fl›nda ba-¤›ms›z bir sa¤l›k personeli ta-raf›ndan biyopsi konforu aç›-s›ndan sorguland›lar. Hasta-lar hissettikleri a¤r›ya göre 0 (hiç a¤r› hissetmemesi) ila 10 (hayat›nda duyduklar› en
flid-detli a¤r›) aras›nda de¤iflen 10 ölçekli VAS (visü-el analog skala) ile de¤erlendirildi. Gruplar ara-s›ndaki a¤r› fliddeti Mann-Whitney U testi kullan›-larak karfl›laflt›r›ld›. P de¤erinin 0,05’ten küçük olmas› istatistiksel anlaml›l›k olarak kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya dahil edilen 197 hastan›n yafl, prostat hacimleri ve PSA de¤erlerinde gruplar aras›nda anlaml› farkl›l›k gözlenmedi (p>0,05). Tüm gru-bun yafl ortalamas› 64,86±8,23 y›l, ortalama PSA de¤eri 16,92±24,15 ng/ml olarak saptand›. TRUS eflli¤inde ölçülen ortalama prostat hacmi 65,57±38,93cc idi. Gruplar aras›nda biyopsi s›ra-s›ndaki a¤r› skoru (VAS) karfl›laflt›r›ld›¤›nda, lo-kal anestezi + larnoksikam uygulamas›n›n (Grup 5) en yüksek, topikal anestezi ve midazolam kombinasyonun (Grup 3) en düflük a¤r› kontrolü sa¤lad›¤› saptand› (Tablo 1). Spesifik analjezik ajanlar›n anestezik ilaçlarla kombinasyon
sonuç-lar› de¤erlendirildi¤inde (grup 1 ile 4, grup 2 ile 5, grup 3 ile 6), lokal anestezi ile kombinasyon kul-lan›m›n›n, topikal anestezi ile kombinasyon te-davilerine göre daha üstün a¤r› kontrolü sa¤lad›-¤› bulundu (Tablo 1).
Lokal anestezi alt gruplar› aras›nda (grup 4, 5, 6) VAS skorlar› aç›s›ndan istatistiksel anlaml› fark saptanmad› (p>0,05). Topikal anestezi alt gruplar› aras›nda ise petidin ile kombinasyon kullan›m›n›n (grup 1), larnoksikam (grup 2) ve midazolam (grup 3) ile kombinasyon tedavisinden anlaml› derecede düflük VAS skorlar› sa¤lad›¤› tespit edildi (p>0,05, Tablo 1). Topikal ve lokal anestezi alt gruplar›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda, 2 ve 3. gruplarda, 4, 5 ve 6. gruplardan anlaml› derecede yüksek VAS skorlar› elde edildi (p<0,05, Tablo 1). Ayr›ca, topikal anes-tezi ve petidin kombinasyonu (grup 1) tüm lokal anestezi kombinasyonlar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda (grup 4, 5, 6), VAS de¤erleri aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k saptanmad› (p>0,05, Tablo 1).
TARTIfiMA
Transrektal Ultrasonografi (TRUS) eflli¤inde ya-p›lan prostat i¤ne biyopsisi, prostat kanser tan›-s›nda günümüzde standart bir yöntem olarak ka-bul görmektedir. Ayaktan yap›lan bir ifllem olma-s›na ra¤men, hasta aç›s›ndan a¤r›l› ve rahats›z-l›k verici bir ifllemdir. Hasta konforu ve uyumunu artt›rmak için biyopsi öncesinde birçok anestezi ve analjezi yöntemi denenmesine ra¤men günü-müzde standart bir uygulama yoktur.
Bu çal›flmada, infiltrasyon anestezisi ile yap›lan analjezi kombinasyonlar›n›n, lokal anesteziyle yap›lan analjezi kombinasyonlar›na göre daha etkin a¤r› kontrolü sa¤lad›¤› bulunmufltur. ‹lk kez Nash ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan çal›flma-da, TRUS eflli¤inde 5ml %1’lik lidokain ile perip-rostatik sinir blokaj› uygulanm›fl ve anestezi veri-len grupta verilmeyen gruba göre daha az a¤r› saptanm›flt›r5. Di¤er taraftan, Wu ve arkadafllar›
bilateral olarak seminal vezikül laterallerine yap›-lan 5cc %1’lik lidokain enjeksiyonunun plasebo ile karfl›laflt›r›lmas›nda bir fayda sa¤lamad›¤›n› gözlemlediler6. Hergan ve arkadafllar› taraf›ndan
yap›lan, yaklafl›k 1000 hasta ve 14 randomize klinik çal›flmay› içeren bir meta-analiz sonucun-da ise periprostatik lokal anestezinin, plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda a¤r› skorunu anlaml› flekilde düflürdü¤ü belirtilmifltir.7 Literatürde, infiltrasyon
anestezisiyle sa¤lanan etkinli¤i de¤erlendiren çal›flmalarda çeliflkili sonuçlar elde edilmesi, hasta say›lar›ndaki veya kullan›lan enjeksiyon tekni¤indeki farkl›l›klara ba¤l› olabilir.
Periprostatik sinir blokaj› prostat›n farkl› bölgele-rinden uygulanabilmekte olup bu konuda da tam bir görüfl birli¤i yoktur. Bazal yaklafl›mla seminal vezikül ve prostat›n lateral bileflkesine yap›lan %1’lik lidokain enjeksiyonunun hasta konforunu yükseltti¤i ve a¤r› skorunu azaltt›¤› birçok çal›fl-mada gösterilmifltir5,8. Bizim çal›flmam›zda ise
apikal infiltrasyon yöntemi kullan›lm›fl ve etkin bir a¤r› kontrolü sa¤lad›¤› izlenmifltir. Nitekim, son y›llarda yap›lan çal›flmalarda prostat›n bazali ye-rine apeksine yap›lan enjeksiyonlar›n da a¤r›y› anlaml› derecede azaltt›¤› gösterilmifltir9-11.Akan
ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan çal›flmada, tek apikal enjeksiyon (5 ml) ile bilateral bazal
enjek-siyon (5’er ml) karfl›laflt›r›lm›fl ve her iki grubun da a¤r› kontrolü aç›s›ndan etkili oldu¤u bildiril-mifltir12. Bu nedenle araflt›rmac›lar, prostat
apek-sine uygulama kolayl›¤› ve düflük doz lokal anes-tezik kullan›m›n›n etkinli¤i gibi nedenlerle teknik olarak apikal anesteziyi daha s›kl›kla önermifller-dir12,13.
Rektum duvar›n›n ilaç emilimine uygunlu¤undan dolay›, TRUS eflli¤inde prostat biyopsisinde lokal anestetik jellerin kullan›m› cazip bir seçenek ola-rak gözükmektedir. “Non-invazif?, ucuz ve uygu-lama kolayl›¤› olan lokal anestetik jel için yap›lan çal›flmalarda Desgrandchamps ve arkadafllar›, anestetik jel kullan›m›n›n plaseboya üstün olma-d›¤›n› gözlemlerken14 baflka çal›flmac›lar %2’lik
lidokain jelin plaseboya göre a¤r› skorunu anlam-l› derecede düflürdü¤ünü bildirmifllerdir.15,16 Periprostatik sinir blokaj› ile intrarektal lidokain jel kullan›m›n› karfl›laflt›r›lan çal›flmalarda ise perip-rostatik sinir blokaj›n›n a¤r› kontrolünü sa¤lama-da sa¤lama-daha üstün oldu¤u gösterilmifltir9,17,18. Bizim
çal›flmam›zda da periprostatik sinir blokaj›yla ya-p›lan kombinasyonlar›n, lokal anestezik jel kom-binasyonlar›na göre daha baflar›l› a¤r› kontrolü sa¤lad›¤› saptand›.
Periprostatik sinir blokaj›, günümüzde yayg›n olarak kullan›lan bir yöntem olmas›na ra¤men tüm hastalarda a¤r› ortadan kalkmaz. Bunun ne-deni, biyopsi iflleminin d›fl›nda, transrektal pro-bun rektuma girifli ve hareketi ile iliflkilidir. Bu se-beple prostat biyopsisi s›ras›nda farkl› birçok analjezi yöntemi denenmifltir. Prostat biyopsisin-den 1-2 saat önce oral al›nan ve selektif bir sik-looksijenaz-2 inhibitörü olan rofecoxibin hasta konforuna bir katk›s› bulunamam›flt›r19. Ölmez ve
arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, lar-noksikam 8mg , tramadol 100 mg ve plasebo ol-mak üzere 3 grupta biyopsiden yar›m saat önce hastalara bu ajanlar IM olarak uygulanm›fl, her iki grup plaseboya göre üstün izlenmekle bera-ber tramadol’un larnoksikama göre daha etkili ol-du¤u bulunmufltur20. Tramadol’e benzer bir opiod
ajan olan petidinin kullan›ld›¤› bizim çal›flmam›z-da çal›flmam›z-da, topikal anestezi ile kombinasyon gruplar› aras›nda en baflar›l› a¤r› kontrolü petidin
grubun-da elde edildi. Ayr›ca, lokal infiltrasyon anestezi-siyle yap›lan kombinasyon tedavilerinde en dü-flük VAS skorlar›na larnoksikam grubunda ulafl›l-d›, ancak, bu skorla petidin kombinasyonuyla el-de edilen skor aras›nda istatistiksel anlaml› fark saptanmad›. Öbek ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bafl-ka bir çal›flmada ise kontrol grubu, periprostatik sinir blokaj›, lidokain jelle beraber periprostatik sinir blokaj› ve tramadol gruplar›na ayr›lan hasta-larda kombinasyon grubu di¤er gruplara göre a¤-r› kontrolü sa¤lamada en baflaa¤-r›l› bulunurken, tramadol ve periprostatik sinir blokaj› uygulanan gruplarda benzer sonuçlar elde edildi21. Sonuç
olarak yazarlar, tramadolün baflar›l› bir analjezik ajan oldu¤unu belirtmifllerdir. Bizim çal›flmam›z-da çal›flmam›z-da, benzer bir opiod olan petidin ile topikal anestezi kombinasyonunun, tüm lokal infiltras-yon anestezisi kombinasinfiltras-yonlar›na eflde¤er bir a¤r› kontrolü sa¤lad›¤› saptand›.
Sedasyon ve retrograd amnezi ile a¤r› kontrolü üzerine etkinli¤i araflt›r›lan midazolam ile yap›lan çal›flmalarda, bu ajan›n prostat biyopsisinde a¤r› kontrolü sa¤lad›¤› gösterilmifltir22,23. Bizim
çal›fl-mam›zda ise, anestezi gruplar›nda kombinasyon fleklinde kullan›lan midazolam›n, biyopsi a¤r› skorunu düflürmede di¤er kombinasyon gruplar›-na göre daha düflük etkinlik gösterdi¤i bulunmufl-tur.
Sonuç olarak, günümüzde TRUS eflli¤inde pros-tat biyopsisi s›ras›nda periprospros-tatik sinir blokaj› etkili bir yöntem olarak uygulanmaktad›r. Çal›fl-ma bulgular›m›z, apikal infiltrasyon anestezisi ile uygulanan analjezi kombinasyonlar›n›n etkinlik aç›s›ndan topikal lidokain jel ile uygulanan kom-binasyonlara üstün olmas›na ra¤men, TRUS efl-li¤inde prostat biyopsisinde petidin ve lidokain jel kombinasyonunun a¤r› kontrolü sa¤lamada etkili bir alternatif oldu¤unu göstermektedir.
KAYNAKLAR
1) Scattoni V, Zlotta AR, Nava L, et al: Prostatic transrec-tal ultrasound (TRUS) guided biopsy schemes and TRUS prostatic lesion-guided biopsies. Eur Urol. Suppl. 2002; 6(1): 28-34.
2) Collins GN, Lloyd SN, Hehir M, McKelvie GB. Multiple transrectal ultrasound-guided prostatic biopsies—true morbidity and patient acceptance. Br J Urol 1993; 71(4): 460-463.
3) Hollingsworth JM, Miller DC, We-i JT. Local anesthesWe-ia We-in transrectal prostate bWe-iopsy. Uro-logy 2006; 67(6): 1283-1284.
4) Richman JM, Carter HB, Hanna MN, Murphy JD, Row-lingson AJ, Andrews RA, Wu CL. Efficacy of periprostatic local anesthetic for prostate biopsy analgesia: A meta-analysis. Urology 2006; 67(6): 1224-1228.
5) Nash PA, Bruce JE, Indudhara R, Shinohara K. Tran-srectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate. J Urol 1996; (155): 607-609.
6) Wu CL, Carter HB, Naqibuddin M, Fleisher LA. Effect of local anesthetics on patient recovery after transrectal biopsy. Urology 2001; 57(5): 925-929.
7) Hergan L, Kashefi C, Parsons JK. Local anesthetic re-duces pain associated with transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: A meta-analysis. Urology. 2007; 69(3): 520-525.
8) Pareek G, Armenakas NA, Fracchia JA. Periprostatic nerve blockade for transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate: a randomized, double-blind, placebo con-trolled study. J Urol 2001; 166(3): 894-897.
9) Rodriguez A, Kyriakou G, Leray E, Lobel B, Guillé F. Prospective study comparing two methods of anaesthe-sia for prostate biopsies: Apex periprostatic nerve block versus intrarectal lidocaine gel: Review of the literature.
Eur Urol. 2003; 44(2): 195-200.
10) Seymour H, Perry MJ, Lee-Elliot C, Dundas D, Patel U. Pain after transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: The advantages of periprostatic local anaesthesi-a. BJU Int 2001; 88: 540- 544.
11) Taverna G, Maffezzini M, Benetti A, Seveso M, Gius-ti G, GraziotGius-ti P. A single injecGius-tion of lidocaine as local anesthesia for ultrasound guided needle biopsy of the prostate. J Urol 2002; 167: 222-223.
12) Akan H, Yildiz O, Dalva I, Yücesoy C. Comparison of two periprostatic nerve blockade techniques for transrec-tal ultrasound-guided prostate biopsy: bilateral basal in-jection and single apical inin-jection. Urology. 2009; 73(1): 23-26.
13) Schostak M, Christoph F, Müller M, Heicappell R, Go-essl G, Staehler M, Miller K. Optimising local anesthesia during 10-core biopsy of the prostate. Urology 2002; 60: 253-257.
14) Desgrandchamps F, Meria P, Irani J, Desgrippes A, Teillac P, Le Duc A. The rectal administration of lidocaine
gel and tolerance of transrectal ultrasonography- guided biopsy of the prostate: a prospective randomized place-bo-controlled study. BJU Int 1999; 83: 1007-1009. 15) Issa MM, Bux S, Chun T, Petros JA, Labadia AJ, Anastasia K, Miller LE, Marshall FF. A randomized pros-pective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: The Emory University experi-ence. J Urol 2000; 164: 397-399.
16) Saad F, Sabbagh R, McCormack M, Péloquin F. A prospective randomized trial comparing lidocaine and lubricating gel on pain level in patients undergoing tran-srectal ultrasound prostate biopsy. Can J. Urol 2002; 9: 1592-1594.
17) Alavi AS, Soloway MS, Vaidya A, Lynne CM, Gheiler EL. Local anesthesia for ultrasound guided prostate bi-opsy:a prospective randomized trial comparing 2 met-hods. J Urol 2001; 166: 1343-1345.
18) Lynn NN, Collins GN, Brown SC, O’Reilly PH. Perip-rostatic nevre block gives better analgesia for pPerip-rostatic biopsy. BJU Int. 2002; 90: 424-426.
19) Moinzadeh A, Mourtzinos A, Triaca V, Hamawy KJ. A
Randomized Double-Blind Prospective Study Evaluating Patient Tolerance of Transrectal Ultrasound-Guided Bi-opsy of the Prostate Using PrebiBi-opsy Rofecoxib A. Uro-logy 2003; 62: 1054–1057.
20) Olmez G, Kaya S, Aflay U, Sahin H. Comparison of lornoxicam versus tramadol analgesia for transrectal prostate biopsy: a randomized prospective study. Int Urol Nephrol 2008; 40(2): 341-344.
21) Obek C, Ozkan B, Tunc B, Can G, Yalcin V, Solok V. Comparison of 3 different methods of anesthesia before transrectal prostate biopsy: a prospective randomized tri-al. J Urol 2004; 172(2): 502-505.
22) Turgut AT, Ergun E, Koflar , Koflar , Ozcan A. Seda-tion as an alternative method to lessen patient discomfort due to transrectal ultrasonography-guided prostate bi-opsy. Eur J Radiol 2006; 57(1): 148- 153.
23) Atu¤ F, Akay F, Akay HÖ, Ekflio¤lu A., Bircan K. Tran-srektal ultrason eflli¤inde yap›lan prostat biyopsisinde mi-dazolam kullan›m›: Sedasyon ve retrograd amnezinin et-kileri. Türk Üroloji Dergisi 2005; 31(3): 432-437.
