RAED DERG‹S‹ (2010/1; 15-19)
Eriflkin Still hastal›¤› (ESH); atefl, artralji/artrit, de-ri döküntüsü ve nötrofilik lökositoz ile karaktede-rize multisistemik inflamatuar bir hastal›kt›r (1). Jüvenil idiopatik artritin (JIA) sistemik formunun eriflkinde görülen flekli olarak ilk kez 1971 y›l›nda Bywaters ta-raf›ndan tan›mlanm›flt›r (2). Bütün co¤rafi bölgelerde görülebilen bir hastal›kt›r. Kad›n-erkek s›kl›¤› eflittir. Nadir görülen bir hastal›k olup insidensi 0.16-0. 40/100 000 olarak bildirilmifltir(3, 4). Genellikle 16-35 yafl aras›ndaki genç eriflkinlerde ortaya ç›kmakla birlikte ileri yafllarda da görülebilir.
ESH pek çok organ› etkilemektedir. Hastal›¤›n klinik bulgular›n›n tamam› bafllang›çta olmayabilir ve yerleflmesi haftalar sürebilir. Yüksek atefl, bo¤az a¤r›s›, somon rengi makülopapüler rafl, artralji/ar-trit, lenfadenopati, hepatosplenomegali ve plöro-perikardiyal efüzyon s›k görülen klinik bulgulard›r. Laboratuar tetkikleri sistemik inflamasyonu yans›-t›r. Eritrosit sedimentasyon h›z› yüksektir. Nötrofi-lik lökositoz, trombositoz ve transaminaz yüksekli-¤i vard›r. Romatoid faktör ve anti-nükleer antikor-lar negatiftir. Serum ferritin düzeylerinde afl›r› yük-seklik görülebilir (5).
Tan› koydurucu bir test yoktur. ESH tan›s› genel-likle olas› di¤er hastal›klar›n (infeksiyon, malignite, granülomatöz ve otoimmün hastal›klar) ekarte edil-mesi ile konulur. Tan› veya s›n›fland›rma için öneri-len kriterler mevcuttur. Cush ve arkadafllar›n›n öner-di¤i kriterlerin kullan›m› kolayd›r, Yamaguchi ve ar-kadafllar› taraf›ndan gelifltirilen kriterler ise en duyar-l› olan›d›r (6, 7).
Hastal›¤›n gidifli de¤iflkendir. Bafll›ca üç klinik form görülmektedir ve her biri yaklafl›k hastalar›n üç-te birini etkilemeküç-tedir (8).
-“Self limited” veya monosiklik sistemik patern: Atefl, döküntü, serozit ve organomegali gibi siste-mik bulgularla karakterizedir. Ço¤u hasta ilk ve tek atak geçirdikten sonra 1 y›l (medyan 9 ay) içinde remisyona girer.
- ‹ntermitan veya polisiklik sistemik patern: Tekrar-layan alevlenmelerle seyreder. Artiküler bulgular alev-lenmeye efllik edebilir veya etmeyebilir. Alevlenmeler aras›nda hasta tamaman remisyondad›r. Remisyona giren ve tedavisi kesilen hastalar›n %50’sinde hastal›k tekrar alevlenir. Alevlenme zaman› kestirilemez. Alev-lenme genellikle ilk ata¤a göre daha hafiftir.
D
Dooçç. DDrr. AAyyflflee ÇÇeeffllee
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Kocaeli
Ö ÖZZEETT
Eriflkin Still hastal›¤›; atefl, artralji/artrit, deri döküntüsü ve nötrofilik lökositoz ile karakterize multisistemik inflamatuar bir hastal›kt›r. Na-dir görülen bir hastal›k olmas› ve klini¤inin heterojen olmas› nedeni ile farkl› tedavi yöntemlerini içeren kontrollü çal›flmalar yoktur. Te-davi seçenekleri genellikle olgu sunumu ve az say›da hasta içeren retrospektif çal›flmalara dayanmaktad›r. Steroid olmayan anti-infla-matuar ilaçlar ve kortikosteroidler birinci basamak tedavide kullan›lan ilaçlard›r. Kortikosteroide refrakter veya ba¤›ml› olan hastalarda ikinci basamak tedavide en s›k kullan›lan ajan metotreksatt›r. Metotreksata cevap al›namayan olgularda ise genellikle biyolojik ajanlar denenmektedir. Bu basamakta öncelikle anakinra ve sonras›nda anti-TNF ajanlar önerilmektedir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr: eriflkin Still hastal›¤›, tedavi
A
ABBSSTTRRAACCTT
Adult-onset Still’s disease is a multisystemic inflammatory disorder, characterised by fever, arthralgia/arthritis, skin rash and neutrophi-lic leukocytosis. Because it is a rare disease with a heterogenous clinical course, there are no controlled trials concerning different the-rapeutic options. Treatment decisions are usually based on case reports and retrospective studies involving small patient populations. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids are first-line agents. The most frequently used second-line drug in patients ref-ractory to or dependent on steroids is methotrexate. In patients who do not respond to methotrexate, usually biological agents are used. For these patients, firstly anakinra and then anti-TNF agents are recommended.
K
Keeyy wwoorrddss: adult-onset Still’s disease, treatment
ER‹fiK‹N STILL
re ile persistan hastal›k aktivitesi olmas› durumunda “kronik patern”den söz edilmektedir. Artrit ciddi ola-bilir ve eklem destrüksiyonu gelifleola-bilir. Sadece siste-mik bulgularla seyreden hastalara göre prognozu da-ha kötüdür. Hastal›¤›n bafllang›c›nda döküntü, poli-artrit ve kök eklem (omuz, kalça) tutulumunun olma-s› kronikleflme için risk faktörleridir (5, 9).
ESH tedavisi ço¤unlukla ampiriktir. Nadir görü-len bir hastal›k olmas› ve klini¤inin heterojen olmas› nedeni ile farkl› tedavi yöntemlerini içeren kontrollü çal›flmalar yoktur. Tedavi seçenekleri genellikle olgu sunumu ve az say›da hasta içeren retrospektif çal›fl-malara dayanmaktad›r. ESH tedavisi; steroid olma-yan anti-inflamatuar ilaçlar, steroidler ve anti-roma-tizmal ajanlar› kullanarak atefl, artrit ve sistemik bul-gular›n kontrolü üzerine odaklanm›flt›r.
S
Stteerrooiidd oollmmaayyaann aannttii--iinnffllaammaattuuaarr iillaaççllaarr ((SSOOAA‹‹‹‹)), akut hastal›¤›n tedavisinde s›kl›kla denenmektedir. JIA’n›n sistemik formunun tedavisinde aspirin kulla-n›lmakta ve etkili olmaktad›r. Fakat ESH tan›l› hasta-lar›n sadece %7-15’i SOA‹‹ monoterapisi ile remis-yona girmektedir (9, 10). Cevap veren hastalar›n ço-¤u prognozu iyi olan, self limited veya intermitan pa-terndeki hastalard›r. ‹stanbul T›p Fakültesi Romatolo-ji Bilim Dal›’n›n 84 hastal›k serisinde sadece 1 has-tada tek bafl›na SOA‹‹ kullan›m› ile kal›c› remisyon sa¤land›¤› bildirilmifltir (11). En s›k kullan›lanlar a ass--p
piirriinn, iinnddoommeettaassiinn vvee nnaapprrookksseenndir. Aspirine yan›t iyi de¤ildir. ‹ndometasin en etkili oland›r, 150-250 mg/gün dozunda kullan›lmaktad›r (1, 8). SOA‹‹ kul-lan›m› s›ras›nda hepatotoksisite ve intravasküler ko-agülasyon aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r. Tedaviye bafllamadan önce karaci¤er tetkiklerinin anormal ol-mas› SOA‹‹ kullan›m›na engel de¤ildir. Bununla bir-likte karaci¤er fonksiyon testleri ve p›ht›laflma testle-ri ile hastalar›n yak›n takibi gereklidir. Cevap veren hastalarda remisyondan sonra 1-3 ay süre ile tedavi-ye devam edilmelidir (5, 8).
Hastalar›n küçük bir k›sm›nda SOA‹‹ kullan›m› ile tam remisyon sa¤lanabildi¤inden ço¤u hastada has-tal›¤›n herhangi bir döneminde kkoorrttiikkoosstteerrooiidd (KS) kullan›m› gerekli olmaktad›r. Fransa’da yap›lan çok merkezli ve 65 hastay› kapsayan bir çal›flmada ESH’li hastalar›n %88’inde SOA‹‹ tedavisine ilaveten KS kullan›m›na ihtiyaç duyulmufltur ve hastalar›n %46’s›nda ise kortikosteroidlerin idame tedavisinde kullan›lmas› gerekmifltir (12, 13). KS kullan›m oran-lar› hastal›¤›n klinik paternine ba¤l›d›r. Bir çal›flmada self limited paterndeki hastalar›n %57’sinde,
intermi-ler paterndeki hastalar›n %77’sinde steroid gereksi-nimi oldu¤u bildirilmifltir (9). Miyokardit, perikard tamponad›, intravasküler koagülasyon, ciddi karaci-¤er tutulumu ve dikaraci-¤er hayati komplikasyonlar stero-id tedavisi için mutlak endikasyonlard›r (5). Kortikos-teroide cevap oranlar› %76 ile %95 aras›nda de¤ifl-mektedir (6, 8, 12, 13). Akut hastal›¤›n kontrolünde genellikle 0.5-1 mg/kg/gün prednizon dozunda bafl-lanmaktad›r. Bu doza cevap al›namad›¤›nda veya hayati komplikasyonlar›n geliflti¤i hastalarda yüksek doz pulse metilprednizolon veya deksametazon ve-rilebilir (14, 15). KS kullanma süresi ve azaltma fle-mas› standardize edilmemifltir. Doz azalt›l›rken has-tal›k alevlenmesi aç›s›ndan dikkatli takip gereklidir (5). Kronik artrit tedavisinde ise düflük doz (5-20 mg/g prednizolon) tercih edilmektedir.
H
Haassttaall››¤¤›› mmooddiiffiiyyee eeddiiccii aannttii--rroommaattiizzmmaall iillaaççllaarr (disease modifying antirheumatic drugs, DDMMAARRDDs), kronik sistemik semptomlar›n ve artritin tedavisinde, ayr›ca steroid-sparing ajan olarak kullan›lmaktad›r. Hastal›¤›n nüksetmesine izin vermeden KS dozunu düflebilmek ve minimal efektif KS dozuna inebilmek için hastal›¤› modifiye edici ilaçlara ihtiyaç duyul-maktad›r. Önceleri bu ilaçlar özellikle SOA‹-‹ ve kortikosteroidlerin kombine kullan›m›na direnç-li hastalar için saklanmakta idi. Fakat, KS tedavisi ile sistemik ve artiküler bulgular ortadan kalksa bile ek-lem destrüksiyonu geliflebilece¤ini gösteren kan›tlar vard›r. Ayr›ca uzun süreli ve yüksek doz KS kullan›-m›n›n yan etkileri iyi bilinmektedir. Bu nedenle, has-tal›¤› modifiye edici ilaçlar günümüzde hashas-tal›¤›n daha erken dönemlerinde tedaviye eklenmektedir (16). SSiikklloossppoorriinn AA, hhiiddrrookkssiikklloorrookkiinn, iinnttrraammüüsskküülleerr a
alltt››nn, DD--ppeenniissiillaammiinn, aazzaattiioopprriinn vvee ssiikkllooffoossffaammiidd te-davisine cevap oranlar› yaklafl›k %40 düzeyindedir (6, 9, 10, 17). Ayr›ca lleefflluunnoommiidd ile baflar›l› sonuç al›nd›¤›n› bildiren olgu sunumlar› mevcuttur (18). Siklosporin A, özellikle makrofaj aktivasyon sendro-mu geliflen ESH’li olgularda baflar› ile kullan›lm›flt›r (1). Sulfasalazin ile döküntü, lökopeni, hepatit gibi ciddi yan etkiler s›k oldu¤undan ESH tedavisinde ter-cih edilmemektedir (19).
M
Meettoottrreekkssaatt kullan›m›, romatoid artrit (RA) ve JIA tedavisindeki deneyimlere dayanmaktad›r. ESH teda-visinde en s›k tercih edilen hastal›¤› modifiye edici anti-romatizmal ilaç olup 10-50 mg/hafta dozunda kullan›labilmektedir. Hem kronik sistemik ve artikü-ler semptomlar›n tedavisinde faydal›d›r hem de stero-id dozunun azalt›lmas›na yard›mc› olur (20). SOA‹‹
ve KS tadevisine refrakter 26 hastay› içeren bir çal›fl-mada, hastalar›n 23(%88)’ünde metotreksat tedavisi-ne cevap al›nm›flt›r ve bu 23 hastan›n 18’inde (%78) komplet remisyon geliflmifltir. Ayr›ca günlük predni-zon dozunda belirgin azalma olmufl ve hastalar›n %42’si prednizon kullan›m›n› tamamen b›rakm›flt›r (21). Metotreksat tedavisi ile poliartriti olan hastalar›n neredeyse tamam›nda düzelme olmaktad›r. Bununla birlikte metotreksat›n eklem d›fl› semptomlar üzerin-deki etkisi tam aç›klanamam›flt›r (1, 8). RA tedavisin-deki tecrübelere dayanarak hidroksiklorokin ile bir-likte kullan›labilir veya di¤er biyolojik ajanlarla kom-bine edilebilir. Fakat yan etkilerinin s›k olmas› nede-niyle sulfasalazin ile birlikte kullan›lmamaktad›r (5). Metotreksat kullan›m› s›ras›nda en s›k görülen yan et-kiler; karaci¤er enzimlerinde yükselme, bulant›, kus-ma, oral ülserler, kemik ili¤i süpresyonu ve infeksi-yonlard›r (varisella zoster, pnömoni). ESH seyrinde karaci¤er enzimlerinde yükseklik görülebilmektedir, fakat bu durum metotreksat tedavisinin bafllanmas› için bir kontrendikasyon oluflturmaz. Bununla birlik-te yak›n takip gereklidir (1, 8).
Yüksek doz iinnttrraavveennöözz iimmmmüünnoogglloobbuulliinn (IVIG) tedavisinin faydal› oldu¤u küçük hasta serilerinde bildirilmifltir. SOA‹‹ tedavisine cevaps›z hastalarda kullan›lm›fl ve toplam 15 hastan›n 13’ünde baflar›l› sonuç bildirilmifltir (22, 23, 24). Genellikle 2 g/kg dozunda 2-5 gün süreyle verilmekte ve ayda bir tek-rar edilmektedir. ‹nfüzyon toplam 4-6 kez uygulan-maktad›r. Vignes ve ark. SOA‹‹ tedavisine cevaps›z 7 hastaya steroid kullan›m›ndan önce IVIG tedavisi uygulam›fllar ve 4’ünde remisyona ulaflm›fllard›r; hatta tedavi kesildikten sonra dahi alevlenme olma-d›¤›n› bildirmifllerdir (24). Fakat bu hastalarda hasta-l›k süresinin k›sa olmas› (ortalama 32. 5 gün) spon-tan remisyon ihtimalini ve sonuçlar›n abart›l› olabi-lece¤ini de akla getirmektedir Glomerulopatisi olan bir ESH olgusunda IVIG ve mikofenolat mofetil bir-likte kullan›lm›fl ve baflar›l› olunmufltur (25).Hasta-l›klar›n patogenezinde sitokinlerin rolü ile ilgili bil-giler artt›kça, pro-inflamatuar sitokinleri hedef alan b
biiyyoolloojjiikk aajjaannllaarr›n refrakter hastalarda kullan›m› da-ha fazla önem kazanm›flt›r. ESH’de tümör nekroz faktör-α (TNF-α) düzeylerinin artt›¤› bilinmektedir (5). Bu nedenle aannttii--TTNNFF aajjaannllaarr tedavide denenmifl-tir. Çal›flmalarda genellikle infliksimab ve etanersept kullan›lm›flt›r. Adalimumab kullan›m› ile ilgili olgu sunumlar› azd›r. Asherson ve Pascoe çok say›da im-münosüpresif ilaca ve plazmafereze cavaps›z bir hastada eettaanneerrsseepptt’’i baflar› ile kullanm›fllard›r (26).
Etanersept ile yap›lan 6 ay süreli aç›k çal›flmada 12 hastan›n 7’sinde iyileflme bildirilmifltir. Bu hastalar›n etanerseptle birlikte prednison, metotreksat ve SOA‹‹ almalar›na izin verilmifltir. Fakat iyileflme olanlardan sadece biri sistemik paternde di¤erleri ise kronik ar-tiküler paternde idi. Tedavi ile a¤r›l› eklem say›s›nda %67 ve flifl eklem say›s›nda %63 azalma oldu¤u gö-rülmüfltür (27). Renal amiloidoza ba¤l› nefrotik sen-drom geliflen ESH’li bir hastada etanersept tedavisi ile proteinüride azalma saptanm›flt›r (28). Olgu su-numu ve küçük hasta serilerini içeren kontrolsüz ça-l›flmalarda 3-5 mg/kg dozunda iinnfflliikkssiimmaabb kullan›-m›n›n ESH tedavisinde etkili oldu¤u görülmüfltür (29, 30). Konvansiyonel tedaviye cevaps›z 3 hastal›k bir seride prednizon ve metotreksata ilaveten 3 mg/kg dozunda infliksimab verilmifl; tedavi 0, 2, 6. haftalarda ve sonras›nda 8 haftada bir tekrar edilmifl-tir. Tedavi ile atefl düflmüfl, akut faz cevab› ve ferri-tin de¤erlerinde azalma olmufl ve kullan›lan predni-zon dozu giderek azalm›flt›r (31). ‹nfliksimab tedavi-sinin uzun süreli sonlan›mlar›n› de¤erlendirmek üzere tasarlanan Avrupa serisinde 8 hastan›n 7’sinde tedaviye cevap görülmüfl ve ilaç kesilmesine ra¤men 5 hastada remisyon sa¤lanm›flt›r. Tedaviye dirençli olan hasta ise di¤er anti-TNF ajanlara da cevap ver-meyen, kronik artiküler paternde bir hastayd› (32). Fransa’dan bildirilen gözlemsel bir çal›flmada korti-kosteroid ve metotreksat kullan›m›na dirençli 20 hastada anti-TNF ajan kullan›m›n›n etkinli¤i araflt›-r›lm›flt›r (33). Ortalama yafl 41 ve ortalama hastal›k süresi 8. 5 y›ld›. Hastalar›n 5’i sistemik ve 15’i poli-artiküler paternde idi. 15 hasta infliksimab, 10 hasta etanersept ve 5 hasta s›ras›yla her iki ajan› kullanm›fl idi. Ortalama takip süresi 13 ayd›. 5 hastada tam re-misyon (4’ü infliksimab ve 1’i etanersept tedavisin-de) ve 16 hastada parsiyel remisyon (etanersept alanlar›n 7’sinde ve infliksimab alanlar›n 9’unda) görüldü. Hastalar›n dördünde tedavi baflar›s›zd›. Ta-kipte hastalar›n 17’sinde tedavi kesilmek zorunda kald› (11’inde etkisizlik, 4’ünde yan etki ve 4’ünde di¤er nedenlerle). Anti-TNF ajanlar dirençli hastala-r›n tedavisinde bir alternatif olmakla beraber kal›c› tam remisyon s›k de¤ildir. Ço¤u hastada parsiyel re-misyon olmaktad›r ve takiplerde ilaç s›kl›kla kesil-mek zorunda kal›nmaktad›r. Anti-TNF ilaca cevap olacak ise genellikle ilk bir ay içinde h›zla ortaya ç›kmaktad›r. Bir ajana cevap al›namad›¤›nda di¤er ajan›n kullan›lmas› genellikle etkili olmamaktad›r.
T
Taalliiddoommiidd, TNF-α’y› inhibe etmekte, ayr›ca anji-ogenezi, sellüler adezyon molekülü ekspresyonunu RAED DERG‹S‹ (2010/1; 15-19)
lang›çl› JIA tedavisinde kullan›lm›fl ve iyi sonuç al›n-m›flt›r. ESH tedavisinde faydal› oldu¤unu bildiren birkaç olgu sunumu mevcuttur (34).
Pro-inflamatuar sitokinler olan IL-1 ve IL-18, ESH patogenezinde anahtar rol oynamaktad›r. IL-1 resep-tör antagonisti olan aannaakkiinnrraa, ESH tedavisinde kulla-n›lan di¤er bir biyolojik ajand›r. 100 mg/gün sc kul-lan›m› ile günler içinde h›zla klinik ve laboratuar bulgular›nda düzelme olmaktad›r, fakat kesildi¤inde k›sa sürede nüks görülebilmektedir. Bununla bera-ber, anakinra tedavisi tekrar baflland›¤›nda yine h›z-la cevap elde edilebilmektedir (5, 8). ‹lk kez metot-reksat, sulfasalazin, siklosporin A, IVIG ve anti-TNF kullan›m›na dirençli bir olgu sunumunda etkinli¤i bildirilmifltir. Anakinra 100 mg/gün sc olarak metot-reksat tedavisine ilave edilmifl ve sistemik-artiküler bulgularda, akut faz cevab›nda düzelme sa¤lanm›flt›r (35). Daha sonra etkinli¤ini destekleyen olgu sunu-mu ve aç›k çal›flmalar yay›nlanm›flt›r. Di¤er tedavile-re ditedavile-rençli dört hastay› içetedavile-ren bir seride (2’si kronik, 2’si intermitan hastal›k paterni) anakinra tedavisi ile 1-3 gün içinde h›zla klinik düzelme sa¤lanm›fl, akut faz cevab› ve ferritin düzeyleri normale dönmüfl ve steroid dozunun azalt›lmas› mümkün olmufltur. Ayr›-ca aktif dönemde yüksek bulunan IL-1β ve IL-18 dü-zeyleri tedavi ile normale dönmüfltür (36). Anakinra tedavisinin etkinli¤ini ve güvenilirli¤ini araflt›rmak amac›yla Fransa’da retrospektif bir çal›flma planlan-m›flt›r. 20 sistemik bafllang›çl› JIA ve 15 ESH hastas›-na ait bilgiler standart bir formla yeniden de¤erlendi-rilmifltir. ESH’li hastalarda ortalama yafl 38 ve ortala-ma hastal›k süresi 7. 8 y›l ve ortalaortala-ma takip süresi 17. 5 ayd›. Hastalar›n tamam› metotreksat kullan›m›-na refrakter idi; 10 hastada anti-TNF ajan, 2 hastada talidomid ve 5 hastada IVIG kullan›lm›fl ve cevap al›-namam›flt›. ESH’li 15 hastan›n 11’inde klinik ve la-boratuar bulgular›nda düzelme oldu (9 hastada tam cevap ve 2 hastada k›smi cevap). KS dozu azalt›labil-di hatta iki hastada kesilazalt›labil-di. Cidazalt›labil-di cilt reaksiyonu ne-deniyle 2 hastada ve infeksiyon nene-deniyle 2 hastada anakinra tedavisi sonland›r›ld› (37).
ESH patogenezinde suçlanan di¤er bir pro-infla-matuar sitokin IL-6’d›r. IL-6 reseptörü monoklonal antikoru olan ttoossiilliizzuummaabb, öncelikle dirençli sistemik bafllang›çl› JIA tedavisinde kullan›lm›fl ve baflar›l› so-nuçlar elde edilmifltir. Benzer patofizyoloji ve sitokin profili nedeniyle ESH tedavisinde de denenmifltir. 4-8 mg/kg iki haftada bir intravenöz olarak di¤er teda-vilere refrakter hastalara verilmifl, klinik ve
laboratu-lanm›flt›r (38, 39).
Otolog kök hücre transplantasyonu ve rituksimab kullan›m› ile baflar›l› sonuç al›nd›¤›n› bildiren olgu sunumlar› vard›r (40, 41).
S
Soonnuuçç oollaarraakk, nedeni bilinmeyen nadir bir hasta-l›k olmas› ve klini¤inin heterojen olmas› nedeniyle farkl› tedavi yöntemlerini karfl›laflt›ran kontrollü ça-l›flmalar yoktur. Hastal›k süresi 10 y›l› geçen ESH’li olgular›n %50’sinde tedavi ihtiyac› devam etmekte-dir. SOA‹‹ ve KS birinci basamak tedavide kullan›lan ilaçlard›r. Kortikosteroide refrakter veya ba¤›ml› olan hastalarda ikinci basamak tedavide en s›k kullan›lan ajan metotreksatt›r. Metotreksata cevap al›namayan olgularda üçüncü basamak tedaviye geçilmektedir. Bu basamakta öncelikle anakinra ve sonras›nda anti-TNF ajanlar önerilmektedir (1, 8).
Belirgin eklem tutulumu olmaks›z›n persistan sis-temik hastal›¤› olan olgularda kortikosteroid kullan›-m›na ilaveten hidroksiklorokin erken dönemde teda-viye eklenmelidir ve steroid dozu azalt›lam›yorsa metotreksat (5-25 mg/hafta) ilave edilmelidir. Persis-tan poliartriti olan olgularda metotreksat veya metot-reksat + hidroksiklorokin tedavisi gecikmeden bafl-lanmal›d›r. Cevap al›namaz ise anakinra ve anti-TNF ajanlar denenmelidir (5).
K
KAAYYNNAAKKLLAARR
1- Fautrel B. Adult-onset Still disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22(5): 773-92.
2- Bywaters EG. Still’s disease in the adult. Ann Rheum Dis 1971; 30: 121-133.
3- Magadur-Joly G, Billaud E, Barrier JH, ve ark. Epide-miology of adult Still’s disease: estimate of the inci-dence by a retrospective study in west France. Ann Rheum Dis 1995; 54: 587-90.
4- Evensen KJ, Nossent HC. Epidemiology and outcome of adult-onset Still’s disease in northern Norway. Scand J Rheumatol 2006; 35: 48-51.
5- Esdaile JM. Adult Still’s disease. Rheumatology. Edi-törler: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinb-latt ME, Weisman MH. Edinburgh: Mosby; 2008: 785-92.
6- Cush JJ, Medsger Jr TA, Christy WC, ve ark. Adult-on-set Still’s disease: clinical course and outcome. Art-hritis Rheum 1987; 30: 186-94.
7- Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, ve ark. Preli-minary criteria for classification of adult Still’s disea-se. J Rheumatol 1992; 19: 424-30.
8- Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Diagnosis and mana-gement of adult onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2006; 65: 564-72.
9- Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F, ve ark. Adult Still’s disease: manifestations, disease course, and outcome in 62 patients. Medicine (Baltimore) 1991; 70: 118-36.
RAED DERG‹S‹ (2010/1; 15-19)
10- Ohta A, Yamaguchi M, Tsunematsu T, ve ark. Adult Still’s disease: a multicenter survey of Japanese pati-ents. J Rheumatol 1990; 17(8): 1058-63.
11- Cagatay Y, Gul A, Cagatay A, ve ark. Adult-onset Still’s disease. Int J Clin Pract 2007; 1-6.
12- Mason C, Le Loet X, Liote F, ve ark. Adult Still’s di-sease. Part II. Management, outcome, and prognostic factors. Rev Rhum Engl Ed 1995; 62(11): 758-65. 13- Wouters JM, van de Putte LB. Adult-onset Still’s
di-sease; clinical and laboratory features, treatment and progress of 45 cases. Q J Med 1986; 61: 1055-65.
14- Khraishi M, Fam AG. Treatment of fulminant adult Still’s disease with intravenous pulse methylpredniso-lone therapy. J Rheumatol 1991; 18(7): 1088-90. 15- Koizumi R, Tsukada Y, Ideura H, Ueki K, Maezawa
A, Nojima Y. Treatment of adult Still’s disease with dexamethasone, an alternative to prednisolone. Scand J Rheumatol 2000; 29(6): 396-8.
16- Efthimiou P, Georgy S. Pathogenesis and manage-ment of adult-onset Still’s disease. Semin Arthritis Rheum 2006; 36: 144-52.
17- Marchesoni A, Ceravolo GP, Battafarano N, ve ark. Cyclosporin A in the treatment of adult onset Still’s disease. J Rheumatol 1997; 24: 1582-7.
18- Cefle A. Leflunomide and azathioprine combination in refractory adult-onset Still’s disease. Ann Pharma-cother 2005; 39: 764-7.
19- Jung JH, Jun JB, Yoo DH, ve ark. High toxicity of sul-fasalazine in adult onset Still’s disease. Clin Exp Rhe-umatol 2000; 18: 245-8.
20- Fujii T, Akizuki M, Kameda H, ve ark. Methotrexate treatment in patients with adult onset Still’s disease-retrospective study of 13 Japanese cases. Ann Rheum Dis 1997; 56: 144-8.
21- Fautrel B, Borget C, Rozenberg S, ve ark. Corticoste-roid sparing effect of lowe dose methotrexate treat-ment in adult Still’s disease. J Rheumatol 1999; 26: 373-8.
22- Mahmud T, Hughes GR. Intravenous immunoglobu-lin in the treatment of refractory adult Still’s disease. J Rheumatol 1999; 26(9): 2067-8.
23- Permal S, Wechsler B, Cabane J, Perrot S, Blum B. Treatment of Still disease in adults with intravenous immunoglobulins. Rev Med Interne 1995; 16: 250-4. 24- Vignes S, Wechsler B, Amoura Z, ve ark. Intravenous
immunoglobulin in adult Still’s disease refractory ton on-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Exp Rhe-umatol 1998; 16: 295-8.
25- Bennett AN, Peterson P, Sangle S, ve ark. Adult onset Still’s disease and collapsing glomerulopathy: suc-cessful treatment with intravenous immunoglobulins and mycophenolate mofetil. Rheumatology (Oxford) 2004; 43(6): 795-9.
26- Asherson RA, Pascoe L. Adult onset Still’s disease: res-ponse to Enbrel. Ann Rheum Dis 2002; 61(9): 859-60. 27- Husni ME, Maier AL, Mease PJ, ve ark. Etanercept in
the treatment of adult patients with Still’s disease. Art-hritis Rheum 2002; 46(5): 1171-6.
28- Serratrice J, Granel B, Disdier P, Weiller PJ, Dussol B. Resolutionwith etanercept of nephrotic syndrome du-e to rdu-enal AA amyloidosis in adult Still’s disdu-easdu-e. Am J Med 2003; 115(7): 589-90.
29- Kokkinos A, Iliopoulos A, Greka P, Efthymiou A, Kat-silambros N, Sfikakis PP. Successful teratment of ref-ractory adult-onset Still’s disease with infliximab. A prospective, non-comparative series of four patients. Clin Rheumatol 2004; 23: 45-9.
30- Olivieri I, de Stefano G, Padula A, La Gala A, de Ste-fano C. Infliximab in a case of early adult-onset Still’s disease. Clin Rheumatol 2003; 22: 369-70.
31- Cavagna L, Caporali R, Epis O, Babbio-Pallavicini F, Montecucco C. ‹nfliximab in the treatment of adult Still’s disease refractory to conventional therapy. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 329-32.
32- Dechant C, Schauenberg P, Antoni CE, Kraetsch HG, Kalden JR, Manger B. Longterm outcome of TNF blockade in adult-onset Still’s disease. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129(23): 1308-12.
33- Fautrel B, Sibilia J, Mariette X, Combe B, the Club Rhumatismes et Inflammation. Tumour necrosis fac-tor ? blocking agents in refracfac-tory adult Still’s disease: an observational study of 20 cases. Ann Rheum Dis 2005; 64(2): 262-6.
34- Meaux-Ruault N, Magy N, Gil H, Dupond JL. Efficacy of thalidomide in refractory adult Still’s disease: a new case report. Clin Exp Rheumatol 2003; 21(2): 272. 35- Godinho F, Santos MJ, Canas Da Silva J. Refractory
adult onset Still’s disease successfully treated with anakinra. Ann Rheum Dis 2005; 64: 647-8.
36- Kötter I, Wacker A, Koch S, ve ark. Anakinra in pati-ents with treatment-resistant adult-onset Still’s disea-se: Four case reports with serial cytokine measure-ments and a review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2007; 37: 189-97.
37- Lequerre T, Quartier P, Rosellini D, ve ark. Interleu-kin-1 receptor antagonist (anakinra) treatment in pati-ents with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis or adult onset Stil disease: preliminary experience in France. Ann Rheum Dis 2008; 67: 302-8.
38- Iwamoto M, Nara H, Hirata D, Minota S, Nishimoto N, Yoshizaki K. Humanized monoclonal anti-inter-leukin-6 receptor antibody for treatment of intractab-le adult-onset Still’s disease. Arthritis Rheum 2002; 46(12): 3388-9.
39- Matsumoto K, Nagashima T, Takatori S, ve ark. Glu-cocorticoid and cyclosporine refractory adult onset Still’s disease successfully treated with tocilizumab. Clin Rheumatol 2009; 28: 485-7.
40- Lanza F, Dominici M, Govoni M, ve ark. Prolonged remission state of refractory adult onset Still’s disease following CD34-selected autologous peripheral blo-od stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2000; 25: 1037.
41- Ahmadi-Simab K, Lamprecht P, Jankowiak C, ve ark. Successful treatment of refractory adult onset Still’s disease with rituximab. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1117-8.
