Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, 2Klinik Biyokimya AD, 3Aile Hekimli¤i AD, 4Acil T›p AD, Hatay
1Burçin Özer, Sad›k Sö¤üt2, Nizam Duran1, Cahit Özer3, Güven Kuvand›k4, Meryem Çetin1
ÖZET
Bu çal›flmada üriner sistem infeksiyonu (ÜS‹) tan›s›nda kullan›lan laboratuvar testlerinin tan› de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Üniversite hastanesinin çeflitli klinik ve polikliniklerinden gönderilen tam idrar tetkiki (T‹T) ve kültürü istenen idrar örnekleri çal›flmaya dahil edilmifltir. Santrifüj edilmemifl idrar›n bir damlas› Gram yöntemi ile boyanarak incelenmifltir. Kültürde 104cfu/ml üreme olmas› ÜS‹ için referans olarak al›nm›flt›r. ‹drarda glikoz, bilirubin, ürobilinojen, keton, dansite, pH, eritrosit, protein, nitrit, askorbik asit, lökosit miktarlar› strip kullan›larak saptanm›flt›r. ‹drar sedimenti mikroskopta ince-lenmifltir. Kültür alt›n standart kabul edilerek testlerin duyarl›l›¤›, seçicili¤i, pozitif ve negatif prediktif de¤erleri hesap-lanm›flt›r. Çal›flmaya T‹T ve idrar kültürü istenen %59.7'si kad›n 575 hasta dahil edilmifltir. ‹drarlar›n %33.9'unda anlaml› üreme saptanm›st›r. En s›k izole edilen etkenler s›ras›yla E. coli, Klebsiella, Staphylococcus, Enterococcus ve Streptococcus idi. Protein, nitrit, eritrosit, lökosit varl›¤› ve Gram boyamada lökosit ve bakteri görülmesiyle kültür aras›nda istatistiksel ola-rak anlaml› iliflki bulunmufltur (p<0,05). Gram boyamada bakteri ve lökosit saptanmas›n›n duyarl›l›k ve seçicili¤i s›ras›yla %89.8, %86.4, %88.9 ve %87.2 bulunmufltur. Sedimentte lökosit, Gram boyamada lökosit ve bakteri, strip ile eritrosit, prote-in, nitrit ve lökosit varl›¤›n›n saptanmas›n›n negatif prediktif de¤erleri yüksek olarak saptanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Üriner sistem infeksiyonu, idrar kültürü, tam idrar tetkiki, duyarl›l›k, seçicilik, negatif ve pozitif predik-tif de¤er.
SUMMARY
The aim of this study was to compare the diagnostic value of the laboratory tests used to diagnose urinary tract infection. Urine samples were collected from patients who visited different clinics of a university hospital. A drop of uncentrifuged uri-ne was staiuri-ned with Gram's stain and examiuri-ned in microscope. The uriuri-ne samples were inoculated into appropriate media and considered positive if the growth was more than 104 cfu/ml. The amount of glucose, dansity, pH, erytrocyte, protein, nit-rite, ascorbic acid, leucocyte in urine samples were determined by urine dipstik tests. Centrifuged urines were examined in microscope. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were calculated using urine culture as crite-rion standard. Females comprised 59.7% of the 575 patients who were enrolled in this study and 33.9% of the patients had urine culture results indicating significant bacteriuria. The most frequently isolated bacteria were E. coli, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., respectively. Positive protein, nitrite, erythrocyte, and leukocy-te results on dipstik leukocy-test, and presence of leukocyleukocy-te and bacleukocy-teria on Gram staining was found significantly relaleukocy-ted with urine culture results. Sensitivity and specifity for bacteria and leukocyte on Gram staining were 89,8%, 86,4% and 88,9%, 87,2%, respectively. Negative predictive values of leukocyte on direct microscopic evaluation, bacteria and leukocyte on Gram stai-ning, and erythrocyte, protein, nitrite and leukocyte on dipstick test were found high.
Key Words:Urinary tract infection, urine culture, biochemical urine analyses, sensitivity, specificity, negative and positive prediktive value.
Üriner sistem infeksiyonlar›nda laboratuvar testlerinin
tan› de¤erleri (*)
‹letiflim / Correspondence: Burçin Özer Adres / Address: Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD. Hatay Tel: 0326 214 86 61/117 Fax: 0326 214 66 42 E-mail: burcinozer@yahoo.com
The diagnostic value of laboratory tests in urinary tract infections
G‹R‹fi
Üriner sistem infeksiyonlar› (ÜS‹), infeksiyon hastal›klar› içinde de¤iflik yafl gruplar›nda en s›k görülen infeksiyonlard›r. Çocuklarda ÜS‹ ateflin yayg›n sebebidir (1). Ayr›ca böbrek hasar›na, ile-ri yafllarda hipertansiyon ve böbrek yetmezli¤ine sebep olabilece¤i için tan›s› ve tedavisi önemli-dir (1). Kad›nlar›n %40-50'si hayatlar›nda en az bir kez ÜS‹ geçirmektedir. Yafll› kad›nlarda ise bakteriüri prevalans› %10-15 oran›nda görülmek-tedir (2). Hamilelerde asemptomatik bakteriüri %4-7 oran›nda görülebilmekte ve semptomatik ÜS‹, postpartum ÜS‹ veya pyelonefrite yol aça-bilmektedir (3). Ayr›ca gebelikte tedavi edilme-yen ÜS‹, bebe¤in düflük a¤›rl›kl› veya prematüre do¤mas›na sebep olabilir (4). Yafl artt›kça bakte-riüri daha fazla görülür. Bunun için ÜS‹'nin her yafl grubunda do¤ru olarak tan›s›n›n yap›lmas› ve tedavi edilmesi gerekmektedir.
Bakteriüriyi veya ÜS‹'yi tespit etmek için birçok test kullan›l›r. ÜS‹ ço¤unlukla akut olarak gelifl-ti¤i için h›zl› testler tan›da faydal›d›r. Biyokim-yasal strip test genellikle ÜS‹ için tarama testi olarak kabul edilmektedir. Kimyasal test stripleri lökosit esteraz ve nitrat redüktaz aktivitesini tes-pit eder. Ayr›ca ÜS‹ idrar›n mikroskobik incelen-mesi ile kolayl›kla tan›mlanabilir. Santrifüj edil-mifl idrar sedimentinin mikroskopta incelenmesi daha kolay, duyarl› ve spesifiktir (5). ‹drar örne-¤inin kültürü bakteriyel ÜS‹'yi do¤rular, ancak idrar kültürü daha pahal› ve en az 24 saat ge-rektiren bir yöntemdir. Tan›da kullan›lacak ideal test ucuz, güvenilir ve yüksek riskli hastalar›n ta-n›s›nda h›zl› olmal›d›r (6).
Bu çal›flmada ÜS‹ tan›s›nda kullan›lan laboratu-var testlerinin tan› de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çal›flma, Üniversite hastanesinin çeflitli klinik ve polikliniklerinden Ocak 2006 ve May›s 2006 ta-rihleri aras›nda tam idrar tetkiki (T‹T) ve idrar kültürü istemi ile gönderilen idrar örnekleri ile
yap›lm›flt›r. Bu örneklerin önce kültürleri sonra T‹T'leri çal›fl›lm›flt›r. Kültür için idrar örnekleri standart öze (0.001 ml) ile %5 koyun kanl› agar (Biomérieux, Fransa) ve eozin metilen blue agar (Biomérieux, Fransa) besiyerlerine ekilerek 37 ºC'de inkübe edilmifltir. De¤erlendirme 24 sa-at sonra yap›lm›flt›r. Santrifüj edilmemifl idrar›n bir damlas› Gram yöntemi ile boyanarak incelen-mifltir. Her immersiyon alan›nda en az bir löko-sit görülmesi lökolöko-sitüri, en az bir bakteri görül-mesi bakteriüri olarak kabul edilmifltir. Kültürde 104 cfu/ml üreme olmas› ÜS‹ için referans ola-rak al›nm›flt›r.
T‹T için idrarda glukoz, bilirubin, ürobilinojen, keton, dansite, pH, eritrosit, protein, nitrit, askor-bik asit, lökosit miktarlar› strip (Lab Strip U11 Plus, Germany) kullan›larak, cihazda (LabU Rea-der Plus, Hungary) de¤erlendirilmifltir. ‹drar 3000 devirde 3 dk. santrifüj edildikten sonra sedimen-ti mikroskopta incelenmiflsedimen-tir. Erkekler için 3 ve daha çok, kad›nlar için 5 ve daha çok lökosit ve eritrosit varl›¤› anlaml› kabul edilmifltir. Kültür alt›n standart kabul edilerek testlerin du-yarl›l›¤›, seçicili¤i, pozitif ve negatif prediktif de-¤erleri hesaplanm›flt›r.
Testlerin performanslar› nispi ifllemleme özelli¤i (ROC-relative operating characteristic) e¤risi çizi-lerek de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
Çal›flmaya T‹T ve idrar kültürü istenen %59,7'si kad›n, %40,3'ü erkek 575 hasta dahil edilmifltir. Hastalar›n %96,5'i poliklinik hastas›yd›. Hastala-r›n yafllaHastala-r›n›n ortalamas› 34,7±23,0 idi. ‹drar ör-nekleri en fazla Üroloji (%40,2), daha sonra Ço-cuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› (%22,3), Kad›n Has-tal›klar› ve Do¤um (%8,4) ve Dahiliye (%8) kli-niklerinden geldi.
‹drarlar›n pH'lar›n›n ortalamas› 5,44±0,7 ve dan-sitelerinin ortalamas› 1023,4±6,07 olarak belirlenmifltir. ‹drarlar›n %33,9'unda anlaml› üre-me saptanm›flt›r. En s›k izole edilen etkenler s›-ras›yla E. coli, Klebsiella spp, Staphylococcus spp,
Enterococcus spp. ve Streptococcus spp. olarak bulunmufltur.
T‹T ile saptanan protein (p=0,00), eritrosit (p=0,01), nitrit (p=0,00), lökosit (p=0,00) varl›¤› ile kültür aras›nda ve Gram boyamada lökosit (p=0,00) ve bakteri görülmesi (p=0,00) ile kültür aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki bulun-mufltur. Bu testlerin duyarl›l›k, seçicilik, pozitif ve negatif prediktif de¤erleri Tablo 1'de gösteril-mifltir. ‹drar›n Gram boyama sonras› incelenmesi ile lökosit ve bakteri görülmesinin duyarl›l›k ve seçicili¤i, strip ile nitrit ve lökosit tespitinin ise seçicili¤i yüksek bulunmufltur. Gram boyamada lökosit ve bakteri görülmesinin, idrar›n santrifüj edilerek sedimentinin incelenmesinde lökosit gö-rülmesinin, strip ile eritrosit, lökosit, nitrit sap-tanmas›n›n negatif prediktif de¤erleri yüksek ola-rak bulunurken, strip ile nitrit varl›¤›n›n tespit edilmesinin pozitif prediktif de¤eri de di¤er test-lere göre yüksek olarak saptanm›flt›r (Tablo 1).
TARTIfiMA
ÜS‹, gerek toplumdan kazan›lm›fl infeksiyonlar, gerekse hastane infeksiyonlar› içerisinde ilk s›ra-larda yer almaktad›r (7,8). ÜS‹, üriner sistemin çeflitli bölgelerini ilgilendiren, bakteriüri ile
sey-Tablo 1. Testlerin duyarl›l›k, seçicilik, pozitif prediktif (PPD), negatif prediktif de¤erleri (NPD).
Testler Duyarl›l›k (%) Seçicilik (%) PPD (%) NPD (%) Sedimentte lökosit 67,8 79,7 27,6 95,6 Sedimentte eritrosit 47,5 72,1 16,3 72,1 Gram boyamada lökosit 86,4 87,2 43,6 98,3 Gram boyamada bakteri 89,8 88,9 48,2 98,7 Strip eritrosit 40,7 78,7 17,9 92,0 Strip protein 32,2 87,5 23,5 91,9 Strip nitrit 35,6 99 80,7 93,1 Strip lökosit 64,4 82,8 29,9 95,3
Testlerin performans›n› gösteren ROC e¤risi fle-kil 1'de gösterilmifltir.
fiekil 1. Testlerin duyarl›l›k ve seçicili¤ini gösteren ROC e¤risi
reden klinik ve patolojik durumu yans›tmaktad›r (9). ÜS‹'nin tan›s› klinik bulgular›n yan›nda id-rarda lökosit ve bakterilerin saptanmas› ile konur. Tan› yöntemleri olarak, idrar mikroskopisi, nitrit testi, idrar kültürü, ultrasonografi ve intravenöz pyelografi, gibi yöntemler kullan›lmaktad›r (10). Klinik olarak kullan›lacak testler çabuk, ucuz, ko-lay uygulanabilir ve her fleyden önemlisi do¤ru olmal›d›r.
‹drar pH'n›n tespit edilmesi ÜS‹'nin ön tan›s›nda anlaml› olabilir. ‹drar pH'n›n 7,5 ve üzerinde ol-mas› üriner sistem infeksiyonununu destekler (11). Ancak bu çal›flmada idrar pH'› ve dansite-si ile ÜS‹ aras›nda anlaml› bir iliflki bulunma-m›flt›r.
ÜS‹'nin tan›s› uygun flartlarda al›nm›fl idrar kül-türünde 100000 cfu/ml bakteri üremesine dayan›r ki bu belirgin bakteriüri olarak adland›r›l›r. Bu de¤er gerçek ÜS‹ tan›s›nda yüksek duyarl›l›¤a sa-hiptir (12). Komplike olmayan sistitlerde %90 Escherichia coli, %10-20 Staphylococcus saproph-yticus ve %5 veya daha az›nda di¤er Enterobac-teriaceae cinsleri veya enterokoklar etkendir (13). Bu çal›flmam›zda da en s›k E. coli, Klebsiella, Staphylococcus, Enterococcus ve Streptococcus izole edilmifltir.
klavulanik asit, imipenem veya kontamine örnek-lerde görülebilir.
Semptomatik bakteriürili hastalar›n %96's›nda, gizli bakteriürili hastalar›n ise sadece %10'nunda idrarla saatte 4x105 lökosit at›l›m› olur (16).
San-trifüj edilmemifl idrarda 10/ml'den fazla lökosit olmas› bulgularla birlikte saptanabilir. Semptoma-tik infeksiyonda bu say› daha fazla olabilir. Bu-nunla birlikte piyürinin sadece inflamasyonu gös-terdi¤i ve her zaman infeksiyon anlam›na gelme-di¤i ak›lda tutulmal›d›r (16). Prostatit, üriner sis-temde neoplazi, tafl, kateterizasyon, böbrek tüber-külozu, çocuklarda atefl, antimikrobiyal kemotera-pi steril kemotera-piyüriye sebep olabilir. Bununla birlikte piyüri olmamas› infeksiyonu ekarte ettirmez çün-kü hastan›n nötropenisi olabilir ve infeksiyona yeterli cevab› veremeyebilir (13). Piyüri inflamas-yonun karakteristik özelli¤idir ve kolayl›kla pozi-tif lökosit esteraz testi ile saptanabilir. Mikrosko-pi ile yanl›fl negatif sonuçlar strip ile ortaya ç›-kan yanl›fl pozitif sonuçlardan çok daha s›kt›r (13). Lökositürinin olmas› her zaman bakteriüri ile paralel de¤ildir. Lökositler kad›n genital sis-temi gibi üriner sistem d›fl›ndaki bölgelerin inf-lamasyonundan kaynaklanabilir. Ayr›ca spontan olarak veya tedavi sonras› bakteriüri bitti¤inde lö-kositüri devam edebilir. (13)
Bu çal›flmada Gram boyama sonras› idrar›n ince-lenmesi ile lökosit ve bakteri görülmesinin, idra-r›n santrifüj edilerek sedimentinin incelenmesinde lökosit görülmesinin, strip ile eritrosit, lökosit, nitrit saptanmas›n›n negatif prediktif de¤erleri yüksek olarak bulunmufltur. Strip ile nitrit varl›-¤›n›n tespit edilmesinin pozitif prediktif de¤eri de di¤er testlere göre yüksek olarak saptanm›flt›r. Böylece bu testlerin pozitif test sonucu olanlarda ÜS‹ oran›n› ve negatif test sonucu olanlarda ÜS‹ olmayanlar›n oran›n› do¤ru olarak tespit edebil-diklerini göstermektedir.
Santrifüj edilmemifl ve boyanmam›fl idrar›n mik-roskopta incelenmesi ile mililitrede 104 cfu'den
fazla miktarda bakteri saptanabilir. ‹drar santrifüj edilir ve boyan›rsa duyarl›l›k artar (5). Bu bilgi-çok düflük bulunmufltur. ‹drarda pozitif protein
testi, yanl›fl pozitif ve yanl›fl negatif oranlar›n›n yüksek olmas› sebebi ile infeksiyon için zay›f bir göstergedir. Bununla birlikte glomerülonefrit ve preeklamsi gibi di¤er böbrek patolojilerini göste-rebilir (5).
Bu çal›flmada strip ile eritrosit varl›¤›n›n tespiti ve kültür aras›nda anlaml› iliflki bulunmas›na ra¤-men sedira¤-mentte eritrosit ve strip ile eritrosit tes-tinin duyarl›l›¤› düflük olarak bulunmufltur. Hema-türi ÜS‹'lerde saptanabilir, akut sistitlerde s›kl›k-la görülür, fakat tan› koydurucu de¤ildir. ‹nfek-tif olmayan böbrek hastal›klar›nda daha s›k gö-rülür, üriner sistemde tafl veya malignite gibi de-¤iflik durumlardan da kaynaklan›yor olabilir (5). Nitrit testi birçok üropatojen taraf›ndan nitrattan oluflturulan nitritin idrarda saptanmas›na dayan›r. Nitrat redüktaz enzimi nitrat› nitrite indirger ve koliformlarda bulunur. Fakat S. saprophyticus ve enterokoklarda bulunmaz. Bu test en iyi sabah idrar›nda sonuç verir (14). Romero ve ark.'n›n (4) çal›flmalar› ile uyumlu olarak bizim çal›flmam›z-da nitrit testinin özgüllü¤ü yüksek olmas›na ra¤-men duyarl›l›¤› %35,6 olarak saptanm›flt›r. Rome-ro ve ark. ayr›ca lökosit esteraz testi ile birlikte duyarl›l›¤›n %70-100'e kadar yükseldi¤ini, seçici-likte de sadece çok az düflme oldu¤unu bildir-mifllerdir. Bununla birlikte baz› g›dalar›n nit-rat/nitrit içerdi¤i ve ÜS‹ olmasa da pozitif sonuç verebilece¤i ak›lda bulundurulmal›d›r (5).
Beer ve ark. (15) piyürinin strip ile saptanmas›-n›n duyarl› (%72-97) oldu¤unu ve mikroskopiden daha do¤ru olabilece¤ini, çünkü enzim aktivitesi-nin lökositler parçaland›¤›nda da devam etti¤ini bildirmifllerdir. Bu çal›flmada strip ile lökosit var-l›¤›n›n ortaya konmas›n›n duyarl›l›¤› (%64,4) Be-er ve ark.'lar›n›n bildirdi¤i de¤Be-erlBe-erden daha dü-flük bulunmakla birlikte seçicili¤i yüksek olarak bulunmufltur. Yanl›fl negatif sonuçlar ve azalan reaksiyonlar askorbik asit, borik asit, doksisiklin, sefaleksin, gentamisin, nitrofurantoin, glikozüri, ürobilinojen varl›¤› veya yüksek protein düzeyle-rinde görülebilirken yanl›fl pozitif sonuçlar ise
ler bu çal›flmadaki ROC e¤risi ile de do¤rulan-m›flt›r. ROC e¤risinde e¤rilerin birbirine olan du-rumlar›, testlerin nispi do¤ruluklar›n› gösterir, di-¤erine göre daha solda ve yukar›da yer alan bir e¤ri, daha yüksek do¤rulu¤u (klinik yeterlilik) ifade eder (17). Bu çal›flmadaki ROC e¤risine göre; Gram boyama ile idrar›n incelenmesinde bakteri ve lökosit görülmesi ÜS‹ tan›s›nda bütün testlerden daha do¤ru bulunmufltur. Sedimentte lökosit görülmesi ve striple nitrit varl›¤›n›n sap-tanmas› di¤er ikisinden sonra ÜS‹ tan›s›nda do¤-rulu¤u gösteren testlerdir.
Sonuç olarak ÜS‹ düflünülen hastalarda idrarda strip ile lökosit ve nitrit varl›¤›n›n saptanmas›, ayr›ca santrifüj edilmifl idrarda direkt mikroskopi ile lökosit saptanmas› ÜS‹ tan›s›n› destekler. Bu-nunla birlikte idrar›n Gram yöntemiyle boyanarak lökosit ve bakteri varl›¤›n›n saptanmas› 24 saat sonra de¤erlendirilecek olan idrar kültüründeki üreme hakk›nda bilgi verecektir. ÜS‹ tan›s›nda idrar kültürünün alt›n standart oldu¤u unutulma-mal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Alper BS, Curry SH. Urinary tract infection in children. Am Fam Physician 2005;15;72:2483.
2. Nazareth I, King M. Decision making by general practi-tioners in diagnosis and management of lower urinary tract symptoms in women. BMJ 1993;306:1103.
3. Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Inf Dis Clin N Am 1997;11:593.
4. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbines JC, Bracken M. Meta-analysis of the relationship between asym-ptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989;73:576.
5. Graham JC, Galloway A. The laboratory diagnosis of uri-nary tract infection. J Clin Pathol 2001; 54:911.
6. Deville WL, Yzermans JC, van Duijn N, Bezemer PD, van der Windt DA, Bouter LM. The urine dipstick test use-ful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol 2004; 2:4.
7. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R.(Eds): Principles and Practice of In-fectious Diseases. Newyork: Churchill Livingstone 2000;773. 8. Özsüt H, Çalangu S. ‹drar Yolu ‹nfeksiyonlar›. In: Wilke Topçu A. (ed): ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul Nobel T›p
Kitabevleri 1996; 921.
9. Gonzales R. Urinary tract infections. In: Behrman RE, Kli-egman RM, Arvin A, Vaughan VC (ed). Nelson Textbook of Pediatrics. WB Saunders Co. Philadelphia 1996;1528. 10. Akçay T, Taflk›n N, Akçay A, Kelefl E, K›yak A, Al-demir H, Arslan M, Yüksel A. Üriner sistem infeksiyonlar›-na tan›sal yaklafl›m. ‹stanbul T›p Fak Derg 2004; 1:27. 11. Bari YMH, Shah SV. Aproach to the patient with renal disease. In: Andreoli TE, (ed): Essentials of Medicine, 5th ed. Philadelphia:WB Saunders, 2001;232.
12. Winn W, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G, Schrec-kenberger P, Woods G (Eds): Color Atlas and Textbook of Di-agnostic Microbiology, 6. Bask›. Philadelphia, 2006; 67. 13. Orenstein R, Wong ES. Urinary tract infections in adults. Am Fam Physician 1999;59:1225.
14. Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, et al. Dipstick uri-nalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract di-sorders. JAMA 1989;262:1215.
15. Beer JH, Vogt A, Neftel K, et al. False positive results for leucocytes in urine dipstick test with common antibiotics. BMJ 1996;313:25.
16. Franz M, Hörl WH. Common errors in diagnosis and management of urinary tract infection. I: Pathophylosiology and diagnostic techniques. Nephrol Dial Transplant 1999; 2746-53.
17. Güner G. Tan›sal yeterlilik testleri. In: Taga Y, Aslan D, Güner G, Kutay FZ (eds). T›bbi Laboratuvarlarda Stan-dardizasyon ve Kalite Yönetimi. Mart Matbaac›l›k 2002;106.
