değerlendirilmesinde C-reaktif protein, lökosit sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızının yeri
Ahmet BİRCAN, Özlem KAYA, Münire GÖKIRMAK, Önder ÖZTÜRK, Ünal ŞAHİN, Ahmet AKKAYA
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta.
ÖZET
Bu çalışmada, İngiliz Toraks Derneği (BTS) ve Türk Toraks Derneği (TTD) toplum kökenli pnömoni (TKP) tanı ve tedavi kı- lavuzlarına göre değerlendirilen olgularda, başvuru anındaki ortalama C-reaktif protein (CRP) düzeyi, lökosit sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) değerleri ile pnömoni şiddeti arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlandı. Çalışmaya 2003-2005 yılları arasında kliniğimize başvuran erişkin yaştaki TKP olguları alındı. Başvuru anındaki öyküleri, fizik mu- ayene bulguları, hemogram, ESH, CRP düzeyleri ve diğer tetkik sonuçları hasta dosyalarından sağlandı. Hastalar BTS ve TTD kılavuzlarına göre gruplandırıldı. Hastaların 70 (%75.3)’i erkek, 23 (%24.7)’ü kadındı (ortalama yaş: 47.2 yıl). BTS’ye göre pnömoni şiddeti ile CRP ve lökosit sayısı (sırasıyla p= 0.037, p= 0.01), TTD’ye göre pnömoni şiddeti ile CRP, lökosit sa- yısı ve ESH düzeyleri (sırasıyla p= 0.000, p= 0.014, p= 0.015) arasında pozitif korelasyon olduğu bulundu. TTD pnömoni gruplarında, ortalama CRP düzeyi yönünden grup 1 ve 3 arasında; grup 1 ve 4 arasında; grup 2 ve 3 arasında (sırasıyla p= 0.006, p= 0.041, p= 0.05) istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. TTD’ye göre hastanede yatarak tedavi uygula- nan hastalarda ortalama CRP (103.2 ± 76.4 mg/L), lökosit (19.8 ± 9.5 x 103/µL) ve ESH (57.2 ± 26.8 mm/saat) değerleri- nin ayakta tedavi uygulanan hastalardaki ortalama CRP (53.2 ± 52.8 mg/dL), lökosit (14.6 ± 5.4 x 103/µL ) ve ESH (43.1
± 25.9 mm/saat) değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek oldukları tespit edildi (sırasıyla p= 0.000, p=
0.001, p= 0.012). İnflamasyonun kuvvetli bir göstergesi olan CRP düzeyinin pnömoninin şiddeti ile ilişkili olduğu ve yük- sek düzeylerinin hastaneye yatış kararında yararlı olabileceği düşünüldü.
Anahtar Kelimeler:Toplum kökenli pnömoni, hastaneye yatış, ağırlık faktörleri, C-reaktif protein.
SUMMARY
C-reactive protein, leukocyte count and ESR in the assessment of severity of community-acquired pneumonia
Ahmet BİRCAN, Özlem KAYA, Münire GÖKIRMAK, Önder ÖZTÜRK, Ünal ŞAHİN, Ahmet AKKAYA
Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Suleyman Demirel University, Isparta, Turkey.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Ahmet BİRCAN, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 32200 Çünür, ISPARTA - TURKEY
e-mail: ahbircan@yahoo.com
Toplum kökenli pnömoni (TKP) sık görülen bir durum olup, kendini sınırlayan hafif formdan ha- yatı tehdit eden, bazen de ölümcül olabilen has- talığa kadar değişen klinik özellikler gösterir (1).
TKP morbidite, mortalite ve hastane kaynakları- nın kullanımı bakımından günümüzde halen önemli bir sağlık problemi olmaya devam et- mektedir. Tanı koyma ve uygun antibiyotik teda- visine başlamada gecikme oluşu mortaliteyi ar- tırmaktadır (2). Meta-analiz sonuçlarına göre TKP olgularında ortalama mortalite oranları %1- 36.5 arasında değişmektedir (3,4). Amerikan Toraks Derneği [American Thoracic Society (ATS)], İngiliz Toraks Derneği [British Thoracic Society (BTS)], “Pneumonia Outcome Research Trial (PORT)” ve Türk Toraks Derneği (TTD) gi- bi kuruluşların hazırladıkları TKP tanı ve tedavi rehberleri, TKP olgularını hastalığın şiddetine göre mortalite oranlarını öngörerek, çeşitli grup- lar altında incelemektedir (5-8).
Stres, travma, inflamasyon, malignite gibi fark- lı uyaranlar sonucu doku hasarının bulunduğu bölgeden salınan çeşitli mediatörlere [interlökin (IL)-1, IL-6, IL-11, tümör nekroz faktörü (TNF)-αgibi] yanıt olarak sentezi artan plazma proteinlerinden bazıları akut faz proteini olarak adlandırılmaktadır (9-11). Bu akut faz protein- leri arasında C-reaktif protein (CRP), haptoglo-
bulin, serüloplazmin, komplemanlar vb. sayıla- bilir. CRP pnömokokal C-polisakkarid reaktanı olarak bilinir. Aktif makrofajlar, lenfositler, fib- roblastlar ve promiyelositlerden salınan IL-6, karaciğerden CRP sentezlenmesini uyaran esas pirojenik sitokindir (12). CRP; bakteriyel ve vi- ral infeksiyonların ayrımında, TKP tanısında, pnömokokal etyolojiyi saptamada, pnömoninin akut bronşitten ayrımında, pnömokoksik pnö- monide bakteremi varlığını göstermede yararlı bilgiler vermektedir (13-17). Ancak TKP hasta- larında özellikle CRP olmak üzere, akut faz pro- teinlerinin pnömoninin şiddeti ile ilişkisini gös- teren çalışmalar literatürde nispeten azdır (14,18). Bu çalışmada TTD ve BTS sınıflama- sına göre başvuru anında değerlendirilen TKP olgularında hastalık şiddetinin CRP düzeyi, lö- kosit sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) değerleri ile olan ilişkilerinin incelenme- si amaçlanmıştır.
MATERYAL ve METOD
Bu retrospektif çalışmaya, kliniğimize 2003-2005 yılları arasında başvuran erişkin (> 15 yaş) TKP olguları dahil edildi. Olguların başvuru anındaki öyküleri ve fizik muayene bulguları (ateş, nabız, solunum sayısı, mental durum değişikliği) ile ek hastalıkları [kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), diabetes mellitus (DM), kalp yetmezli- This study aimed to evaluate the relations between the levels of CRP, leukocyte count and ESR on admission and the se- verity of pneumonia according to the criteria of Turkish Thoracic Society (TTS) and British Thoracic Society (BTS) CAP gu- idelines. This study included the adult patients with CAP admitted to our clinic between the years 2003-2005. The history, physical findings, hemogram, ESR, the levels of CRP and the results of other laboratory investigations were obtained from the medical records. The patients were grouped according to BTS and TTS guidelines. The mean age was 47.2 years; 70 patients (75.3%) were male and 23 patients (24.7%) were female. The severity of pneumonia according to BTS criteria was correlated with the levels of CRP and leukocyte count (p= 0.037, p= 0.01, respectively). The severity of pneumonia accor- ding to TTS criteria was correlated with the levels of CRP, leukocyte count and ESR (p= 0.000, p= 0.014, p= 0.015, respec- tively). Among TTS pneumonia groups, there were statistically significant differences between groups 1 and 3; groups 1 and 4; groups 2 and 3 (p= 0.006, p= 0.041, p= 0.05, respectively) for mean CRP levels. The mean levels of CRP (103.2 ± 76.4 mg/L), leukocyte count (19.8 ± 9.5 x 103/µL) and ESR (57.2 ± 26.8 mm/hour) were statistically significantly higher in in- patients than the mean levels of CRP (53.2 ± 52.8 mg/dL), leukocyte count (14.6 ± 5.4 x 103/µL) and ESR (43.1 ± 25.9 mm/hour) in outpatients (p= 0.000, p= 0.001, p= 0.012, respectively) according to TTS. It is considered that CRP, a power- ful marker of inflammation, is related with severity of pneumonia and a high level of CRP may be useful to make a decisi- on about hospitalisation.
Key Words:Community-acquired pneumonia, hospitalisation, severity, C-reactive protein.
ği, serebrovasküler hastalık, böbrek hastalığı, karaciğer hastalığı] kaydedildi. Hemogram, ESH, biyokimyasal incelemeler, akciğer grafisi, varsa toraks ultrasonografi (USG) veya toraks bilgisayarlı tomografi (BT) sonuçları, oksijen sa- türasyonu veya arter kan gazı (AKG) analizi de- ğerleri ile tüm olguların CRP düzeyleri hasta dos- yalarından elde edildi.
Dosya kayıtlarında CRP düzeyini etkileyebilecek durumu olduğu tespit edilen hastalar (hamilelik, sistemik inflamatuvar hastalıklar, eşlik eden di- ğer infeksiyonlar, akut dönemdeki travma veya yanıklar, miyokard infarktüsü vb.) ve nötropenik hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Olgular yaşlarına göre 65 yaşından küçük, 65 yaş ve yukarısı olarak iki gruba ayrıldı. Bu iki grubun ortalama CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH değerleri karşılaştırıldı.
Olgular sigara içme durumuna göre içen, içme- yen ve bırakmış (altı aydan uzun süredir içme- yen) olarak üç gruba ayrıldı. Bu gruplar arasın- da ortalama CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH değerleri karşılaştırıldı.
Olguların pnömoni şiddeti BTS TKP tedavi reh- berine göre değerlendirildi (6). Çekirdek klinik kötü prognoz faktörler olarak adlandırılan kri- terlerden [konfüzyon, kan üre azotu (BUN) > 20 mg/dL, solunum sayısı ≥ 30/dakika, sistolik kan basıncı < 90 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı ≤ 60 mmHg] herhangi birini taşımayan- lar grup 1; iki veya daha fazlasını taşıyanlar ile bir tanesini taşımasına rağmen yaşlı (> 50 yıl) veya eşlik eden hastalığı veya hipoksemisi (Sa- O2<%92) olan ya da akciğer grafisinde bilate- ral veya multilober infiltrasyonu olanlar grup 2 (şiddetli pnömoni) olarak değerlendirildi.
Olgular ayrıca TTD kriterlerine göre risk ve ağır- lık faktörleri göz önüne alınarak değerlendirildi.
Değerlendirme sonucunda tüm olgular grup 1- 4’e dahil olacak şekilde sınıflandırıldı.
CRP düzeyleri tüm hastalarda başvurunun ilk 24 saati içinde alınan serum örneklerinde nefalo- metrik yöntemle ölçülmüştü. Hastaların eş za- manlı lökosit değerleri ve manüel olarak çalışı- lan ESH (mm/saat) değerleri kaydedildi. Bulu-
nan CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH değerleri ile BTS ve TTD TKP grupları arasındaki ilişki analiz edildi.
Verilerin değerlendirilmesi SPSS 11.0 paket programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel analiz- lerde ortalama, standart sapma, korelasyon ana- lizi, Mann-Whitney U testi, Kruskal-Wallis testi ve bağımlı iki örnekte t-testi kullanıldı. İstatistiksel açıdan p< 0.05 değerinin saptanması anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 93 olgunun tanımlayıcı özel- likleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Olguların ortala- ma CRP düzeyi: 77.3 ± 69.6 mg/L, lökosit sayı- sı: 17.1 ± 8.0 x 103/µL, ESH: 50 ± 27.1 mm/sa- at olarak bulundu.
Yaş gruplarına göre olgular değerlendirildiğinde 52 (%55.9) olgu 65 yaşından küçük, 41 (%44.1) olgu 65 yaş ve üstündeydi. Altmışbeş yaşından küçük grupta CRP düzeyi 86.6 ± 69.2 mg/dL, lökosit sayısı 16.6 ± 8.4 x 103/µL, ESH 47.2 ± 27.1 mm/saat olarak bulunurken, 65 yaş ve üstü grupta CRP düzeyi 65.6 ± 69.2 mg/dL, lökosit sayısı 17.7 ± 7.7 x 103/µL ve ESH 53.5 ± 27.1 mm/saat olarak bulundu. Ancak yaş grupları arasında CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Tablo 2).
Tablo 1. Olguların tanımlayıcı özellikleri.
Cinsiyet (E/K) 70/23
Yaş (yıl)* 47.2 ± 23.2 (17-88) Sigara (paket/yıl)* 41 ± 37.9 (1-150)
Ek hastalık** 41 (%44.1)
KOAH 22 (%23.7)
Diyabet 16 (%17.2)
Kalp yetmezliği 14 (%15.1)
Kronik böbrek yetmezliği 5 (%5.4)
Astım 4 (%4.3)
* Ortalama ± SS (aralık).
** Bazı olgularda birden fazla ek hastalık mevcuttur.
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı.
Sigara içen olguların ortalama 41 paket/yıl siga- ra içim öyküleri mevcuttu (Tablo 1). Sigara pa- ket/yılı ile CRP düzeyi arasında bir korelasyon tespit edilmedi. Sigara içen, bırakmış ve hiç iç- memiş gruplar arasında ortalama CRP düzeyi, lö- kosit sayısı ve ESH değerleri bakımından istatis- tiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo 3).
Olgularımızı değerlendirirken saptadığımız ağır- lık faktörleri Tablo 4’te gösterilmiştir.
Pnömoninin şiddeti BTS’ye göre değerlendirildi- ğinde pnömoninin şiddeti ile CRP düzeyi ve lö- kosit sayısı arasında pozitif korelasyon olduğu görüldü (sırasıyla p= 0.037, p= 0.01); ancak ESH ile korelasyon tespit edilemedi. Grup 2’de (çekirdek klinik kötü prognoz faktörlerinden her- hangi birine sahip olgular) daha yüksek olmak üzere iki grubun ortalama CRP düzeyi ve lökosit sayısı değerleri arasında istatistiksel olarak an- lamlı farklılık tespit edildi. Ancak her iki grubun ortalama ESH değerleri arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark saptanamadı. Olguların BTS kriterlerine göre dağılımı ve ortalama CRP düze- yi, lökosit sayısı ve ESH değerleri Tablo 5’te gösterilmiştir.
Pnömoninin şiddeti TTD TKP rehberine göre de- ğerlendirildiğinde de benzer şekilde hastalığın şiddeti arttıkça CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH değerlerinin buna paralel olarak arttığı gö- rüldü (sırasıyla p= 0.000, p= 0.014, p= 0.015).
Gruplar arasında CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sırasıyla p= 0.011, p=
0.026, p= 0.042). Bu farklılıkların hangi grup- tan kaynaklandığını anlamak için yapılan ista- tistiksel analiz sonucunda ortalama CRP düzeyi için grup 1 ve 3 arasında; grup 1 ve 4 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sıra-
Tablo 3. Olguların sigara içme durumlarına göre dağılımı ve ortalama CRP düzeyi, lökosit ve ESH değerleri.
İçmemiş Aktif içici Bırakmış p
Sayı (%) 48 (51.6) 36 (38.7) 9 (9.7)
CRP düzeyi (mg/L) 77.5 ± 67.2 76 ± 72.2 81.4 ± 79.9 NS*
Lökosit sayısı (x103/µL) 15.8 ± 6.4 18.7 ± 9.1 17.7 ± 10.6 NS
ESH (mm/saat) 50.6 ± 26.9 49 ± 28.1 50 ± 27.2 NS
* İstatistiksel olarak anlamlı değil.
CRP: C-reaktif protein, ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı.
Tablo 4. Olgularda saptanan ağırlık kriterleri.
Ağırlık kriterleri Sayı (%)
Bilinç değişikliği 8 (8.6)
Solunum sayısı > 30/dakika 17 (18.3)
Ateş > 40°C 3 (3.2)
Kan basıncı < 90/60 mmHg 9 (9.7) Lökosit > 30 x 103/µL 10 (10.8)
BUN > 30 mg/dL 22 (23.7)
PaO2< 60 mmHg 36 (38.7)
PaCO2> 50 mmHg 10 (10.8)
Plevral efüzyon 14 (15.1)
Bilateral tutulum 9 (9.7)
Kavite 2 (2.2)
BUN: Kan üre azotu, PaO2: Arteryel parsiyel oksijen basıncı, PaCO2: Arteryel karbondioksit parsiyel basıncı.
Tablo 2. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı ve ortalama CRP düzeyi, lökosit ve ESH değerleri.
< 65 yaş ≥ 65 yaş p Sayı (%) 52 (55.9) 41 (44.1)
CRP düzeyi 86.6 ± 69.2 65.6 ± 69.2 0.15 (mg/dL)
Lökosit sayısı 16.6 ± 8.4 17.7 ± 7.7 0.51 (x103/µL)
ESH (mm/saat) 47.2 ± 27.1 53.5 ± 27.1 0.26 CRP: C-reaktif protein, ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı.
sıyla p= 0.006, p= 0.041). Diğer ikili gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmasa da, grup 2 ve 3 arasındaki farklılık istatistiksel olarak sınır değerde tespit edildi (p=
0.05). Ortalama lökosit değerleri için sadece grup 2 ile grup 3 arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.007); diğer ikili gruplar arasında fark saptanmadı. Ortalama ESH değerleri de sadece grup 1 ve grup 3 ara- sında istatistiksel olarak farklı bulundu (p=
0.009); diğer ikili gruplar arasında fark saptan- madı. Hastaneye yatış gerektiren grup 3 ve 4 olgularda ayakta tedavi uygulanacak gruba gö- re ortalama CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH değerleri istatistiksel olarak daha yüksek bulun- du. Olgularımızın gruplara göre dağılımı ve or- talama CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH değer- leri Tablo 6’da gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Halen geçerli TKP rehberleri hastaların hastane- ye kabul kararına ve bu hastaların hastanedeki tedavileri konusuna odaklanmışlardır (19). Bir
hastanın hastaneye kabul edilmesinin veya ayakta tedavisinin kararı klinik bir karar olup, esas olarak hastalığın şiddeti ile ilişkilidir. Çalış- mamızda TKP tanısı ile kliniğimizde takip edilen hastalarda, CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH’nin hastalığın şiddetini belirlemeye olan katkısını analiz etmeye çalıştık.
Hastaneye kabul kararında hastalığın şiddetinin yanı sıra yaş, eşlik eden hastalıklar ve sosyal faktörler gibi risk faktörleri de önemlidir. Yaş, pnömoni gelişimi için diğer risk faktörlerinden bağımsızdır ve pnömoniye bağlı mortaliteyi be- lirleyen ana faktörlerden biri gibi gözükmekte- dir (20). Yaşlılarda pnömoni sıklığı gençlere göre üç-beş kat fazla görülmektedir ve bu kişi- lerdeki pnömonilerin %90’dan fazlası hastane- ye yatış gerektirmektedir (21). Çalışma grubu- muzun yaş ortalaması 47.2 yıl olup, 65 yaş ve üstünde 41 (%44.1) hastamız bulunuyordu.
Vazquez ve arkadaşları çalışmalarında 65 ya- şından küçük ve büyük olan olgular arasında CRP düzeyini farklı bulamamışlardır (10). Bu
Tablo 5. Olguların BTS kriterlerine göre dağılımı ve ortalama CRP düzeyi, lökosit ve ESH değerleri.
BTS puan
0 1 2 3 4 p
Sayı (%) 50 (53.8) 30 (32.3) 9 (9.7) 1 (1.1) 3 (3.2)
CRP düzeyi (mg/L) 60.8 ± 61.1 96.65 ± 74.5 0.012
Lökosit sayısı (x103/µL) 14.8 ± 5.6 19.8 ± 9.5 0.002
ESH (mm/saat) 45.9 ± 27.9 54.6 ± 25.7 0.125
CRP: C-reaktif protein, BTS: İngiliz Toraks Derneği, ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı.
Tablo 6. Olguların Toraks Derneği TKP kılavuzu gruplarına göre dağılımı ve ortalama CRP düzeyi, lökosit ve ESH değerleri.
Toraks Derneği TKP kılavuzu
Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4 p
Sayı (%) 33 (35.5) 15 (16.1) 38 (40.9) 7 (7.5)
CRP düzeyi (mg/L) 53.2 ± 52.8 57.2 ± 26.8 0.000
Lökosit sayısı x103/µL) 14.6 ± 5.4 19.8 ± 9.5 0.001
ESH (mm/saat) 43.1 ± 25.9 103.2 ± 76.4 0.012
CRP: C-reaktif protein, ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı.
çalışmaya benzer olarak bizim çalışmamızda da yaş grupları arasında ortalama CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH değerleri yönünden fark- lılık saptanmadı.
Hastaneye yatırılan TKP olgularında ek hastalık- lara sık rastlanmaktadır (%46-80) ve bu hasta- lıklardan KOAH, kardiyovasküler hastalıklar, nö- rolojik hastalıklar ve diyabet sırasıyla %13-53,
%6-30, %5-24, %5-16 oranlarında görülmektedir (20). Çalışma hastalarımızda en sık KOAH (%23.7), diyabet (%17.2) ve kalp yetmezliği (%15.1) olmak üzere 41 (%44.1) olguda eşlik eden hastalık saptandı. Bu oran Kadakal ve arkadaşlarıyla Arbak ve arkadaşları tarafından sırasıyla %23 ve %33.3 olarak bildirilmiştir (22,23). Kolsuz ve arkadaşlarının çalışmasında, ek hastalığı olanların CRP düzeyi ve lökosit sayı- sının, ek hastalığı olmayanlara göre daha yük- sek olduğu, fibrinojen ve ESH değerlerinin ise farklı olmadığı bildirilmiştir (18). Bizim çalışma- mızda, araştırılan parametrelerden sadece ESH’nin ek hastalığı olanlarda daha yüksek ol- duğu saptanmıştır.
Sigara dumanı akciğerin savunma mekanizma- larından biri olan mukosiliyer klerensi azaltmak- tadır. Ancak Kolsuz ve arkadaşlarının çalışması- na benzer biçimde, bizim çalışmamızda da siga- ra paket/yılı ile pnömoni şiddeti arasında kore- lasyon saptanmadı ve CRP düzeyi, lökosit sayısı ve ESH değerleri yönünden sigara içen, içmeyen ve bırakmış gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı.
Pnömoniler akut faz proteinlerinin salınımına yol açan inflamatuvar bir yanıt oluşturmaktadır.
İnflamatuvar yanıtı ölçmek için kullanılan ESH’nin birçok faktörden etkilenebilmesi, löko- sit sayısının da hemen tüm inflamatuvar ve in- feksiyöz hastalıklarda yükselmesi, duyarlılıkla- rını azaltmaktadır. Akut faz yanıtları ile ilgili bir- çok çalışmada CRP düzeylerinin, diğer inflama- tuvar proteinlerin düzeylerinden daha hızlı yük- seldiği (invaziv infeksiyon başlangıcından son- raki ilk 24 saatte) ve tedavi yanıtı ile daha ça- buk normal düzeylere döndüğü gösterilmiştir (16,18,24). CRP düzeyi, pnömoni gibi şiddetli bakteriyel infeksiyonlarda büyük oranlarda ar- tarken; adenovirüs hariç olmak üzere, viral so-
lunum yolu infeksiyonlarında hafif-orta derece- de artış göstermektedir (25,26). Yüksek CRP düzeyinin akut solunum yolu hastalığı olan eriş- kinlerde pnömoniyi belirlemede duyarlı ve özgül olduğu; ayrıca ESH ve lökosit sayısından daha üstün tanısal etkinliği olduğu gösterilmiştir. Ça- lışmamızda olguların ortalama CRP düzeyi 77.3
± 69.6 mg/L, lökosit sayısı 17.1 ± 8.0 x 103/µL, ESH 50 ± 27.1 mm/saat olarak bulundu. Sek- seniki (%88.2) olguda CRP (> 11 mg/L), 80 (%86) olguda ESH (>20 mm/saat), 64 (%68.8) olguda lökosit sayısı (> 12 x 103/µL) yüksek olarak saptandı.
BTS TKP kılavuzunda, çekirdek klinik kötü prog- noz faktörlerinden iki veya daha fazlasına sahip hastaların mortalite risklerinin yüksek olduğu ve şiddetli pnömoni olarak tedavi edilmeleri gerekti- ği belirtilmektedir. Çalışmamızda BTS kriterlerine göre iki veya daha fazla çekirdek klinik kötü prognoz faktörü olan 13 olgudan üçü mortal sey- retmiştir (%23.07). Çekirdek klinik kötü prognoz faktörlerinden bir tanesine sahip hastalarda da mortalite riskinin yüksek olduğu ve mevcut pnö- moninin şiddetli olup olmadığına klinik olarak karar verilebileceği ifade edilmektedir. Bu kararın önceden var olan prognoz faktörleri (yaş >50 yıl, eşlik eden hastalık varlığı) ve ek klinik kötü prog- noz faktörleri [hipoksemi (SaO2<%92), akciğer grafisinde bilateral veya multilober infiltrasyon]
ile desteklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Yi- ne, çekirdek klinik kötü prognoz faktörlerinden bir tanesine ve ek faktörlere (hipoksemi, bilateral tutulum) sahip olan hastaların da şiddetli pnö- moni olarak sınıflandırılmasalar dahi, hastanede tedavi edilmeleri önerilmektedir.
Almirall ve arkadaşları çalışmalarında hastaneye yatması gereken pnömonili olgularda serum CRP değerlerinin artmış olduğunu, yoğun bakım ge- rektiren ya da ölümle sonuçlanan olgularda CRP değerinde daha da yükselme eğilimi olduğunu belirtmişlerdir (14). Ayrıca bu çalışmada, TKP ta- nısı sırasında serum CRP düzeylerinin hastalığın şiddetini gösteren ilave bir kriter olarak kullanıla- bileceği, hastaneye yatırma kararını vermede er- keklerde 106 mg/L, kadınlarda 110 mg/L eşik değerlerinin %80.51 duyarlılık, %80.72 özgüllük ile yeterli olduğu ifade edilmiştir (14). İlave olarak
Seppa ve arkadaşları alt solunum yolu infeksiyo- nuna sahip hastalarda CRP düzeyinin ≥ 100 mg/L olmasının yüksek ölüm riski ile ilişkili olduğunu belirtmiştir (27). Bu iki çalışma ile Kolsuz ve arkadaşlarının çalışmasındaki bulgulara benzer biçimde, bizim çalışmamızda da her iki kılavuza göre hastaneye yatması gereken olgularda ortala- ma CRP değerleri ayakta tedavi edilen olgularda- ki CRP değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (Tablo 3,4).
Çalışmamızda pnömoniye yol açan mikrobiyo- lojik etkenler ile akut faz proteinleri arasındaki ilişki incelenmemiştir. Bu konuda Ortqvist ve arkadaşları pnömokoksik pnömonili hastalarda serum CRP düzeylerinin pnömokoksik olmayan gruba göre daha yüksek olduğunu, Vazquez ve arkadaşları da Legionella pneumophila pnömo- nisine sahip hastalarda CRP düzeylerinin diğer etyolojiler ile oluşan pnömonili hastalardan in- feksiyonun şiddetinden bağımsız olarak daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir (10,17). Admi- ral ve arkadaşları da Streptococcus pneumoniae ve Legionella pneumophila pnömonilerinde CRP düzeylerinin daha yüksek olduğunu, Mirette ve arkadaşları ise CRP ve fibrinojen düzeylerinin L.
pneumophila pnömonisinde yüksek olduğunu, pnömokoksik pnömoninin ESH yüksekliği ile ilişkili olduğunu ifade etmişlerdir (14,28).
Çalışmamızın kısıtlandığı diğer bir yön ise her iki kılavuza göre şiddetli pnömoni olgu sayısının ve mortal seyreden olgu sayısının azlığı sebebiyle, CRP düzeyleri ile mortalite arasındaki ilişki bakı- mından bir inceleme yapamayışımızdır. Bu ko- nuda yapılan çalışmalarda, mortal seyreden ol- guların CRP düzeylerinin yüksek olduğu ve CRP düzeylerinin mortalite ile ilişkili olduğu bildiril- miştir (16,18,28).
Sonuç olarak; inflamasyonun kuvvetli bir göster- gesi olan CRP düzeyinin pnömoninin şiddeti ile ilişkili olduğu ve yüksek düzeyleri diğer faktörlerle birlikte değerlendirildiğinde hastaneye yatış kara- rını vermede yararlı olabileceği düşünüldü. Ancak akut faz proteinleri ile hastalık şiddeti ve mortali- te arasındaki ilişkilerin incelenmesinde prospektif olarak düzenlenen ve fazla sayıda hastayı içeren çalışmalara gereksinim olduğu görüldü.
KAYNAKLAR
1. Ioachimescu OC, Ioachimescu AG, Iannini PB. Severity scoring in community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumonia: a 5-year experience. Int J An- timicrob Agents 2004; 24: 485-90.
2. British Thoracic Society Research Committee. Commu- nity-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-83: A survey of aetiology, mortality, prognostic fac- tors and outcome. Q J Med 1987; 62: 195-220.
3. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and out- comes of patients with community-acquired pneumonia.
JAMA 1996; 275: 134-41.
4. Requilme R, Torres A, El-Elbiary M, et al. Community-ac- quired pneumonia in the elderly. A multivariate analysis of risk and prognostic factor. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1450-5.
5. American Thoracic Society. Guidelines for the manage- ment of adults with community-acquired pneumonia:
diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:
1730-54.
6. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl IV): 1-64.
7. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pne- umonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.
8. Toraks Derneği. Erişkinlerde toplum kökenli pnömoni ta- nı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3 (Ek 3): 1-15.
9. Stahl WM. Acute phase protein response to tissue injury.
Crit Care Med 1987; 15: 545-50.
10. Vazquez GE, Martinez JA, Mensa J, et al. C-reactive pro- tein levels in community-acquired pneumonia. Eur Res- pir J 2003; 21: 702-5.
11. Ay M, Gürbilek M, Vatansev H. Akut faz proteinleri. Ge- nel Tıp Dergisi 1998; 8: 125-32.
12. Castel JV, Gomez-Lechon MJ, David M, et al. Acute pha- se response of human hepatocytes: Regulation of acute- phase protein synthesis by interleukin-6. Hepatology 1990; 12: 1179-86.
13. Hansson LO, Lindquist L. C-reactive protein: It’s role in the diagnosis and follow-up of infectious diseases. Curr Opin Infect Dis 1997; 10: 196-201.
14. Almirall J, Bolibar I, Toran P, et al. Community-Acquired Pneumonia Maresme Study Group. Contribution of C-re- active protein to the diagnosis and assessment of seve- rity of community-acquired pneumonia. Chest 2004;
125: 1335-42.
15. Lehtomaki K, Leinonen M, Takala A, et al. Etiological di- agnosis of pneumonia in military conscripts by combi- ned use of bacterial culture and serological methods. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7: 348-54.
16. Smith RP, Lipworth BJ. C-reactive protein in simple com- munity-acquired pneumonia. Chest 1995; 107: 1028-31.
17. Ortqvist A, Hedlund J, Wretlind B, et al. Diagnostic and prognostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis 1995; 27: 457-62.
18. Kolsuz M, Metintaş M, Uçgun İ. Toplum kökenli pnömo- nilerde hastalık şiddeti ile akut faz proteinleri arasındaki ilişki. Tuberk Toraks 2002; 50: 431-7.
19. Ramsdell J, Narsavage GL, Fink JB; American College of Chest Physicians’ Home Care Network Working Group.
Management of community-acquired pneumonia in the home: An American College of Chest Physicians clinical position statement. Chest 2005; 127: 1752-63.
20. Rabbat A, Huchon GJ. Bacterial pneumonia. In: Albert RK, Spiro SG, Jett JR (eds). Albert: Clinical Respiratory Medi- cine. 2nded. Philadelphia: Mosby Inc, 2004: 273-88.
21. Özlü T. Yaşlılarda pnömoni. Numanoğlu N, Topçu Willke A (editörler). Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Anka- ra: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000: 332-45.
22. Kadakal F, Yıldız P, Çetinkaya E ve ark. Toplum kökenli pnömoni: Ulusal uzlaşı raporuna göre olgularımızın de- ğerlendirilmesi. Solunum Dergisi 2000; 2: 76-9.
23. Arbak P, Özdemir Ö, Erdem F ve ark. 1988-1994 yılları arasında kliniğimizde yatan toplum kökenli pnömoni ol- guları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1997; 45: 312-7.
24. Peltola H. C-reactive protein in rapid differantiation of acute epiglottitis from spasmodic croup and acute laryn- gotracheitis; a preliminary report. J Pediatr 1983; 102:
713-5.
25. Appenzeller C, Ammann RA, Duppenthaler A, et al. Se- rum C-reactive protein in children with adenovirus infec- tion. Swiss Med Wkly 2002; 132: 345-50.
26. Melbye H, Hvidsten D, Holm A, et al. The course of C-re- active protein response in untreated upper respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2004; 54: 653-8.
27. Seppa Y, Bloigu A, Honkanen PO, et al. Severity assess- ment of lower respiratory tract infection in elderly pati- ents in primary care. Arch Intern Med 2001; 161: 2709-13.
28. Mirette C, Gutierrez F, Masia M, et al. Usefulness of acu- te-phase proteins in community-acquired pneumonia.
Med Clin (Barc) 2004; 122: 245-7.
