Diz Osteoartritinde Ultrason ve K›sa Dalga
Diatermi Tedavilerinin Karfl›laflt›r›lmas›
Comparison of Ultrasound and Short Wave Diathermy Therapy in Knee Osteoarthritis
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Diz, osteoartritin en s›k görüldü¤ü periferik eklemdir. Diz oste-oartritinin tedavisinde medikal tedavi, fizik tedavi modaliteleri, egzersiz ve cerrahi yöntemler kullan›lmaktad›r. Fizik tedavi modaliteleri içinde ultrason ve k›sa dalga diatermi s›k kullan›lmaktad›r. Çal›flmam›z diz os-teoartritinde egzersiz ile kombine edilmifl ultrason ve k›sa dalga diater-mi tedavilerinin etkinli¤ini karfl›laflt›rmak amac›yla yap›lm›flt›r. G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Bu çal›flmaya yafllar› 40-60 aras›nda de¤iflen primer diz osteoartriti olan 30 hasta dahil edildi. Hastalar randomize olarak 15'er kiflilik iki gruba ayr›ld›. Onbefl gün süreyle bir gruba ultrason, di¤er gruba ise k›sa dalga diatermi tedavisi uyguland›. Ayr›ca her iki gruptaki hastalara izometrik kuadriseps egzersizleri uyguland›. Hastalar bafllan-g›ç ve tedavi sonunda vizüel anolog skala ile a¤r›, fonksiyonel aç›dan Western Ontorio and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) ile de¤erlendirildi.
B
Buullgguullaarr:: Tedavi sonunda her iki grupta da a¤r› ve fonksiyonel aç›dan istatistiksel olarak anlaml› düzelme elde edildi (p<0,05). ‹ki grubun k›-yaslanmas›nda ise gruplar aras›nda anlaml› fark tespit edilmedi (p>0,05).
S
Soonnuuçç:: Bulgular›m›z diz osteoartritinde egzersiz ile kombine edilmifl ult-rason ve k›sa dalga tedavilerinin her ikisinin de semptomlar ve fonksi-yonel durum üzerine etkili oldu¤unu göstermifltir.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:168-73 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Diz, osteoartrit, ultrason, k›sa dalga diatermi
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: Knee is the peripheral joint where osteoarthritis is most prevalent. Drugs, physiotherapy modalities, exercises and surgical procedures are used in the treatment of knee osteoarthritis. Among physiotherapy modalities, ultrasound and short wave diathermy are frequently used. Our study was carried out in order to compare the efficacy of ultrasound and short wave diathermy treatments in combination with exercises.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: Thirty patients with knee osteoarthritis, whose ages varied between 40 and 60, were included in the study. The patients were divided into two randomized groups of 15 patients. Ultrasound diathermy was administrated to one of the groups while the other group received short wave diathermy for 15 days. Additionally, isometric quadriceps exercises were performed in patients of both groups. Pre-treatment and post-treatment evaluations of the patients were carried out with regards to pain and function by visual analogue scale and Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), respectively.
R
Reessuullttss:: At the end of treatment, statistically significant (p<0.05) improvements were obtained in pain and function in both groups. Whereas no significant difference was determined when the groups were compared to each other (p>0.05).
C
Coonncclluussiioonn:: Our findings demonstrated that either ultrasound or short wave diathermy treatments in combination with exercises were efficient on symptoms and functional status in knee osteoarthritis.
Turk J Phys Med Rehab 2006;52:168-73 K
Keeyy WWoorrddss:: Knee, osteoarthritis, ultrasound, short wave diathermy
Banu Ayfle KALPAKÇIO⁄LU, Bahar ÇAKMAK*, Cengiz BAHADIR
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye *Özel Silivri Hastanesi, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Banu Ayfle Kalpakç›o¤lu, Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fiziksel T›p Ve Rehabilitasyon Klini¤i Kad›köy, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0216 414 45 68 Faks: 0216 360 68 88 E-posta: banubolay@superonline.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Kas›m 2006
G
Giir
riifl
fl v
ve
e A
Am
ma
aç
ç
A¤r› diz ekleminde en s›k rastlanan semptomdur. Özellikle orta ve ileri yafllarda diz a¤r›s›n›n en önemli nedeni ise diz osteoartriti-dir. Osteoartrit artiküler k›k›rdakta erozyon, kemik kenarlar›nda
hi-pertrofiler (osteofit), sinovya ve eklem kapsülünde biyokimyasal ve morfolojik de¤iflikliklerle karakterize, primer olarak yafll› populas-yonda ortaya ç›kan dejeneratif eklem hastal›¤› olarak tan›mlan-maktad›r (1). Osteoartritin etiyolojisi tam olarak anlafl›lamasa da beraberinde olan biyokimyasal, yap›sal ve metabolik de¤ifliklikler
iyi bilinmektedir. Osteoartrit en fazla yük tafl›yan eklemlerde orta-ya ç›kmaktad›r. Özellikle diz eklemi yük tafl›ma özelli¤inden dolay› çevresel eklemler aras›nda en s›k osteoartrit gözlenen eklemdir. Diz osteoartriti bireyin yaflam›n› önemli ölçüde zorlaflt›rabilir ve hatta yürümeyi imkans›z hale getirebilir. Diz osteoartritinde a¤r› eklemin kendisinden kaynaklanabilece¤i gibi diz çevresi yumuflak dokulardan da kaynaklanabilir. Özellikle bafllang›ç dönemindeki a¤-r›lar›n, eklem kapsülünün veya ba¤lar›n›n normal d›fl› mekanik zor-lanmalarla irritasyonu sonucu ortaya ç›kmas› olas›d›r (2).
Osteoartrit temelde yafllanman›n do¤al bir sonucu oldu¤undan, radyografik olarak 60 yafl üzeri populasyonun hemen hemen tama-m›nda osteoartrit bulgular› görülebilmektedir. Bununla birlikte rad-yografik olarak osteoartrit bulgular› olan her hastada semptomlar ortaya ç›kmamaktad›r (3). Bu nedenle diz osteoartritinin klinik tan›-m›n› yapma ihtiyac› do¤mufltur. Buna göre diz osteoartriti dizin ak-tif hareketi s›ras›nda diz a¤r›s› olmas›, en fazla 30 dakika süren sa-bah tutuklu¤u ve 38 yafl veya üzerinde olmakla tan›mlanmaktad›r. Ayr›ca dizde aktif hareket s›ras›nda krepitasyon, 30 dakikay› aflma-yan sabah tutuklu¤u ve dizde kemik büyümesi varsa veya yine diz-de sadiz-dece kemik büyümesi varl›¤›nda, aktif hareket s›ras›nda krepi-tasyon olmasa da klinik osteoartritten söz edilebilir (4,5).
Diz osteoartritinin bir özelli¤i de sinovit ve eklem efüzyonu-nun di¤er eklemlere k›yasla daha s›k görülmesidir. Zamanla gerek a¤r› gerek k›k›rdak harabiyetine ba¤l› mekanik engel nedeniyle eklem hareketlerinde k›s›tlanma meydana gelebilir. Hastal›¤›n ile-ri dönemleile-rinde a¤r›ya ba¤l› olarak eklemin az kullan›lmas› nede-ni ile dizin stabilizatörü olan kuadriseps kas›nda atrofi ortaya ç›-kar. A¤r›, immobilizasyon ve atrofi k›s›r döngüsü osteoartrit prog-resyonunu daha da h›zland›r›r (6).
Fizik tedavi modalitelerinin ve egzersizin özellikle diz osteoart-ritinde etkili oldu¤una dair veriler mevcuttur (7,8). Fizik tedavi yön-temleri içinde özellikle ultrason (US) ve k›sa dalga diatermi (KDD) s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Bu iki tedavi modalitesinin dokulardaki etki-leri benzer bulunsa da temelde biri ultrasonik ses dalgas›n› di¤eri elektromanyetik alan kullanan iki farkl› tedavi modalitesidir. Bu ça-l›flmada diz osteoartriti olan hastalarda egzersiz ile kombine edilen US ile KDD uygulamalar›n›n klinik semptom ve belirtiler ile fonksi-yonel durum üzerine etkilerinin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
G
Ge
er
re
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
Çal›flmam›z poliklini¤imize baflvuran ve bafll›ca flikayetleri diz a¤r›s›, eklem hareket k›s›tl›l›¤› ve sabah tutuklu¤u olan 30 primer diz osteoartritli hastada yap›lm›flt›r. Hastalar afla¤›daki kriterlere göre çal›flmaya al›nm›flt›r:
- 40-60 yafl aral›¤›nda olma
- 6 aydan uzun süren diz a¤r›s› olmas›
- Radyolojik de¤erlendirmede Kellgren-Lawrence (KL) s›n›fla-mas›na göre evre 1-4 olmas› (9).
- Son 6 ay içinde fizik tedavi ve düzenli steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaç almam›fl olmas›
- Dize ait gonartroz d›fl›nda diz a¤r›s› yapabilecek farkl› bir pa-tolojinin olmamas›
- Dizde a¤r› yapabilecek bel veya kalçaya ait herhangi bir pa-tolojinin olmamas›
- Özellikle alt ekstremiteye ait kas kuvvetlendirme program› uygulanmam›fl olmas›
- Egzersiz ve fizik tedavi yapmas›na engel olacak bir hastal›¤›n olmamas›,
- Çal›flmaya kendi iste¤i ile kat›lmas›.
Her hastan›n yafl›, cinsiyeti, mesle¤i, flikayetleri, hikayesi, öz-geçmifli, soyöz-geçmifli, fizik muayene bulgular›, laboratuar ve rad-yolojik tetkik sonuçlar› haz›rlan›p özel bir forma kaydedildi. Has-talar›n özgeçmifl ve soygeçmifllerinde travma, kemik hastal›klar›, romatoid artrit, seronegatif spondiloartropatiler gibi sekonder gonartroza yol açabilecek hastal›klar sorguland›.
Sistemik hastal›klara yönelik olarak tam kan say›m›, eritrosit sedimantasyon h›z›, C-reaktif protein (CRP), Romatoid Faktör (RF), açl›k kan flekeri (AKfi) ve tam idrar tahlili istendi.
Hastalara diz osteoartriti tan›s› American College of Rheuma-tology (ACR) kriterlerine göre konuldu (10). Hastalar›n tan›s› has-tay› ilk de¤erlendiren doktor taraf›ndan konuldu. Al›nan 30 hasta randomize olarak KDD ve US tedavileri almak üzere 15'er kiflilik 2 gruba ayr›ld›. Tedaviler hep ayn› fizyoterapist taraf›ndan uygulan-d›. Son kontroller hastan›n hangi tedavi grubunda oldu¤unu bil-meyen doktor taraf›ndan kör olarak gerçeklefltirildi.
Her gruba KDD ve US ile beraber izometrik kuadriseps kuvvet-lendirme egzersiz program› uyguland›. Egzersiz program› fizyote-rapist taraf›ndan süpervizyon alt›nda yapt›r›ld›. Her hasta her iki ayak bile¤ine ba¤lanan 1,5 kg'l›k a¤›rl›k ile çal›flt›. Hastalar egzersiz-lerini diz tam ekstansiyonda ve kuadriseps tam kontraksiyon halin-de iken bacaklar›n› kalçadan itibaren 30 halin-derece yükse¤e kald›r›p indirme fleklinde yapt›lar. Her bir kald›rma ve b›rakma hareketinde süreler 5'er saniye olarak ayarland› ve 3 kez 10'arl› setler halinde yap›ld›. Ayr›ca hastalar setler aras›nda 3'er dakika dinlendirildi.
Her hastaya a¤r› durumuna göre basit analjezik (parasetamol) alabilece¤i söylendi. Basit analjezikten baflka herhangi bir ilaç al-mamalar› ve al›nan basit analjezik say›s›n› not etmeleri istendi.
Her 2 fizik tedavi modalitesi 15 seans uyguland›. KDD tedavisi hastalar yatakta bacaklar›n› uzatarak otururken uyguland›. Uygu-lama s›ras›nda dizler alttan rulo ile desteklenerek 10 derece hafif fleksiyonda pozisyonland›r›ld›. Tedavi dizlere karfl›l›kl› paralel yer-lefltirilen 12 cm. çap›ndaki elektrodlarla devaml› modda ve termik dozda 15 dakika uyguland›.
US tedavisi diz eklemine 1 MHz'lik bafll›k ile, 5 cm çap›nda bafll›k kullan›larak uyguland›. 1 Watt/cm2
güçle 15 seans olarak ve her se-ansta her bir dize 8 dakika uyguland›. US bafll›¤› her iki diz eklem mesafesine mediolateral yönde ve bafll›k küçük sirküler tarzda ha-reketler yapt›r›larak uyguland›. A¤r› ve fonksiyonel de¤erlendirme-ler tedavi öncesi ve tedavi sonras› Vizüel Analog Skala (VAS) ve Western Ontorio and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) kullan›larak yap›ld› (10). WOMAC indeksinde a¤r› 5 soru (WOMAC 1), tutukluk 2 soru (WOMAC 2), fonksiyonel düzey 17 soru (WOMAC 3) ile de¤erlendirildi. Her bölüm için sorular 1-10 aras›nda puanland› ve her bölüm için toplam skor tespit edildi. A¤r› de¤erlen-dirmesi istirahat ve hareket s›ras›ndaki a¤r› sorgulanarak yap›ld›.
Bu çal›flmada istatistiksel analizler Graph Pad Prisma V.3 pa-ket program› ile yap›ld›. Verilerin de¤erlendirilmesinde tan›mlay›-c› istatistiksel metodlar›n yan› s›ra ikili gruplar›n tekrarlayan öl-çümlerinde Wilcoxon testi, ikili gruplar›n ba¤›ms›z karfl›laflt›rma-s›nda Mann-Whitney-U testi, nitel verilerin karfl›laflt›r›lmakarfl›laflt›rma-s›nda ise Fisher Ki-Kare testi kullan›ld›. Sonuçlar anlaml›l›k p<0,05 düzeyin-de, %95'lik güven aral›¤›nda de¤erlendirildi.
B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Bafllang›çta her iki grup aras›nda radyolojik skorlama hariç yafl, cinsiyet, boy, kilo, klinik bulgu aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k bulunmad› (Tablo 1). Radyolojik evre US grubunda daha ileri olmakla beraber fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi.
US tedavisi alan hasta grubu a¤r› fliddeti aç›s›ndan VAS ile, fonk-siyonel aç›dan WOMAC ile de¤erlendirildi¤inde tedavi sonras›nda is-tatistiksel olarak anlaml› iyileflme görüldü (Tablo 2, Grafik 1).
KDD tedavisi alan hasta grubunda da benzer flekilde tedavi sonras›nda istatistiksel olarak anlaml› iyileflme görüldü (Tablo 3, Grafik 2).
‹ki tedavi modalitesinin birbirine üstünlü¤ü karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmam›flt›r (Tablo 4, Grafik 3).
Onbefl seansl›k uygulamalar sonunda gerek KDD gerekse US grubundaki hastalar›n hiçbirinde tedaviye ba¤l› herhangi bir yan etki veya komplikasyona rastlanmad›.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Diz osteoartritinde tedavinin amaçlar›; a¤r›n›n kontrolü, kas kuvveti ve eklem hareket aç›kl›¤›n›n korunmas›, deformitelerin önlenmesi, kuadriseps kas kuvvetinin ve yaflam kalitesinin artt›r›l-mas› olarak özetlenebilir (2,11). Bu amaçlar› sa¤lamaya yönelik olarak analjezikler, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz programlar› uygulanmaktad›r (12). Gerek fizik tedavi modaliteleri gerekse egzersiz tedavileri diz os-teoartriti tedavisinde s›kça kullan›lmaktad›r (12-17). Egzersiz, ge-nel tedavinin temel tafllar›ndan birini oluflturur. Fizik tedavi yön-temleri içinde en s›k kullan›lanlar ise yüzeyel ›s›, derin ›s› (KDD, US), so¤uk, orta ve alçak frekansl› ak›mlard›r.
Ultrasonik dalgalar›n dokularda absorbsiyonu s›ras›nda ve ara yüzeylerde yans›mas› s›ras›nda ›s› enerjisi a盤a ç›kar ve bu
flekil-de flekil-derin ›s›tmay› sa¤lar. Yap›lan çal›flmalarda US'nin eklem içi s›-cakl›¤›nda belirgin art›fla yol açt›¤› belirlenmifltir (19). Ayn› zaman-da analjezik, dolafl›m› h›zland›r›c› ve beslenmeyi düzeltici etkileri vard›r. Ayr›ca yüksek frekansl› ses dalgalar›n›n mikromasaj etkisi de belirtilmektedir (19).
Genel olarak tek bafl›na US tedavisi ile yap›lan çal›flmalarda diz osteoartritinde US'nin plasebo ya da di¤er tedavi ajanlar›na üstünlü¤ü ya da ek katk›s› gösterilememifltir. Philadelphia Pane-linde, diz a¤r›s›nda içlerinde US’nin de oldu¤u 8 rehabilitasyon arac›n›n etkinli¤i araflt›r›lm›flt›r (20). Yap›lan çal›flmalardan birin-de patellofemoral a¤r› sendromunda US ile buz kombine tedavi olarak verilmifl ve tek bafl›na buz tedavisi ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. US ile beraber buz tedavisi alanlarda sadece buz tedavisi alanlara k›-yasla üstünlük görülmemifltir (20). Welch ve ark.'n›n (21) yapt›¤› bir çal›flmada osteoartritik dizi olan 294 hastaya plasebo kontrol-lü US uygulanm›fl, 4 haftal›k tedavi sonunda eklem hareket aç›kl›-¤›nda, a¤r› ve dengede US'nin plaseboya ve KDD’ye üstünlü¤ü gösterilememifltir. Falconer ve ark.'n›n (22) yapt›¤› di¤er çal›flma-da çal›flma-da US'nin diz osteoartriti ve dizdeki kontraktürlere etkisi arafl-t›r›lm›flt›r. Hastalara 12 seans tedavi uygulanm›fl ve US ile beraber egzersiz de verilmifltir. VAS skalas›na göre a¤r›da ve eklem hare-ket aç›kl›¤›nda 2 grup aras›nda fark bulunmam›flt›r.
Bizim çal›flmam›zda ise farkl› olarak US ile beraber egzersiz tedavisi uygulanm›flt›r. Bu nedenle tek bafl›na US tedavisinin etki-li oldu¤u sonucu ç›kar›lamaz. Ayr›ca egzersizin diz osteoartritin-de tek bafl›na yada di¤er tedavilerle kombine kullan›ld›¤›nda etki-li oldu¤una dair veriler mevcuttur (16,17).
U USS GGrruubbuu KKDDDD GGrruubbuu pp Yafl 57,27±11,92 53,4±12,56 >0,05 Boy 162,6±4,90 163,9±5,63 >0,05 Kilo 73,8±4,90 71,33±11,12 >0,05 KL Skor 3,07±0,59 2,4±0,74 >0,05 Cinsiyet Kad›n 12 (%80) 13 (%86,7 >0,05 Erkek 3 (%20) 2 (%13,3) Tutukluk Yok 7 (%46,7) 6 (%40) >0,05 Var 8 (%53,3) 9 (%60) Krepitasyon Yok 3 (%20) 1 (%6,7) >0,05 Var 12 (%80) 14 (%93,3)
KDD- k›sa dalga diatermi, KL- Kelgren-Lawrance, US- ultrason
Tablo 1. Her iki gruptaki hastalar›n, demografik, klinik ve radyolojik özelliklerine göre karfl›laflt›r›lmas›.
U
USS GGRRUUBBUU TeTeddaavvii ÖÖnncceessii TTeeddaavvii SSoonnrraass›› ZZ pp VAS ‹strahat 5,66±2,66 1,60±1,54 -3,30 <0,001 VAS Hareket 8,13±2,82 1,33±1,04 -3,33 <0,001 WOMAC 1 33±,89 15,6±9,66 -3,40 <0,001 WOMAC 2 8,33±5,84 4,2±3,21 -2,94 <0,001 WOMAC 3 103,13±30,03 51,6±33,67 -3,40 <0,001 WOMAC Toplam Skor 45,35±11,16 25,29±13,48 -3,40 <0,001
Tablo 2. Ultrason (US) tedavisinin etkinli¤inin Vizüel Analog Skala (VAS) ve Western Ontorio and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) ile de¤erlendirilmesi.
Deyle (5) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada fizik tedavi ve eg-zersizin diz osteoartritinde etkinli¤i araflt›r›lm›flt›r. Diz osteoartri-ti olan 83 hasta randomize olarak 2 gruba ayr›lm›fl ve plasebo kontrollü yap›lan bu çal›flmada fizik tedavi ile beraber egzersiz program› düzenlenmifltir. Plasebo grubuna subterapötik US 0,1 W/cm2
verilmifl ve her 2 grup 4 hafta boyunca haftada 2 kez tedavi edilmifltir. Sonuçlar WOMAC'a göre de¤erlendirilmifl ve te-davi alan grupta istatistiksel olarak anlaml› geliflme görülmüfltür. Bu çal›flmada bizim çal›flmam›zla benzer flekilde egzersiz tedavisi uygulanm›fl ve sonuçlar bizim sonuçlar›m›za benzer olmufltur. US tedavisinin yararl› etkileri tek bafl›na de¤il de egzersiz ile kombi-ne edildi¤inde ortaya ç›k›yor olabilir.
Biz çal›flmam›zda hastalar›m›za steroid olmayan antienflama-tuvar ilaç vermeden sadece KDD ve US ile egzersiz uygulad›k. Ge-nelde yayg›n uygulama fizik tedavi modaliteleri ile steroid olmayan
antienflamatuvar ilaç vermektir. Çal›flmam›zda hastalara a¤r›lar› oldu¤unda parasetamol alabilecekleri söylendi ve tedavi sonunda iki grup aras›nda al›nan ilaç miktarlar› aras›nda fark yoktu. Yani steroid olmayan antienflamatuvar ilaç vermeden de sadece basit analjezik ve fizik tedavi modaliteleri ile iyileflme görülebilmektedir.
Diz osteoartritinin obezite ve yafl ile iliflkisi bilinen bir durum-dur (6). Manek ve ark. (23) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada obe-zite osteoartritin tüm kategorileriyle iliflkili bulunmufltur. Bizim çal›flmam›zda iki grup aras›nda yafl ve kilo aç›s›ndan fark olmad›-¤›ndan sonuçlar›m›z bu faktörlerden etkilenmemifltir.
KDD gonartrozda s›kça çal›fl›lm›flt›r (16,24,25). Tatl›bal (25) ta-raf›ndan 42 diz osteoartozlu hastada yap›lan bir çal›flmada hasta-lar 2 gruba ayr›lm›fl ve bir gruba evde egzersiz program› verilmifl, di¤er gruba ise hastanede egzersiz ve KDD tedavisi verilmifltir. Bu çal›flma sonucunda tüm hastalarda olumlu geliflme görüldü¤ü gözlenmifltir. Quadriseps egzersizleri ile anlaml› kas kuvveti art›fl› meydana gelmifltir. Ayr›ca KDD'nin diz osteoartritinde a¤r›y› azal-t›c› etkisi nedeni ile a¤r› fliddetinin de¤erlendirilmesinde üstünlük sa¤lad›¤› görülmüfltür. 120 Tedavi Öncesi Tedavi Sonras› 100 80 60 40 20 0
WOMAC A WOMAC B WOMAC C WOMAC Toplam VAS
Grafik 1. Ultrason tedavisinin tedavi öncesi ve tedavi sonras› a¤r› fliddeti yönünden VAS ile fonksiyonel yönden WOMAC indeksi ile de¤erlendirilmesi.
K
KDDDD GGRRUUBBUU TTeeddaavvii ÖÖnncceessii TTeeddaavvii SSoonnrraass›› ZZ pp VAS ‹stirahat 5,26±2,93 1,86±1,30 -3,18 <0,001 VAS Hareket 8,60±2,82 2,13±1,59 -3,42 <0,001 WOMAC 1 31,87±7,24 14,2±8,94 -3,41 <0,001 WOMAC 2 11,47±11,65 5,4±4,60 -2,08 <0,05 WOMAC 3 102,8±41,03 47,47±28,19 -3,35 <0,001 WOMAC Toplam Skor 44,2±14,73 21,8±11,54 -3,35 <0,001
Tablo 3. K›sa dalga diatermi (KDD) tedavisinin etkinli¤inin Vizüel Analog Skala (VAS) ve Western Ontorio and McMaster Universities Osteoarth-ritis Index (WOMAC) ile de¤erlendirilmesi.
Tedavi Öncesi Tedavi Sonras› 120 100 80 60 40 20 0 WOMAC A
VAS WOMAC B WOMAC C WOMAC
Toplam
Grafik 2. K›sa dalga diatermi'nin tedavi öncesi ve tedavi sonras› a¤r› fliddeti yönünden VAS ile fonksiyonel yönden WOMAC ile de¤erlendirilmesi.
U
USS GGrruubbuu DDüüzzeellmmee FFaarrkkllaarr›› KKDDDD GGrruubbuu DDüüzzeellmmee FFaarrkkllaarr›› pp Parasetamol Say›s› 12,87±12,87 12,4±12,40 >0,05 VAS ‹ST‹RAHAT 4,06±2,31 3,4±2,52 >0,05 VAS HAREKET 6,80±2,90 6,46±2,30 >0,05 WOMAC 1 17,4±8,14 17,66±5,16 >0,05 WOMAC 2 4,13±3,70 7,93±11,48 >0,05 WOMAC 3 51,53±32,99 57,33±31,90 >0,05 WOMAC Toplam Skor 20,06±13,14 22,4±10,30 >0,05
Cantürk ve ark. (8) diz osteoartritinin tedavisinde KDD ve US'yi karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda ise her iki grupta anlaml› düzelme oldu¤unu ve iki grupta da istirahat ve pasif hareket ile olan a¤r›n›n azald›¤›n› belirtmifllerdir. Karaburun ve ark. (26) sü-rekli ve kesikli US'nin her ikisininde diz osteoartritinde a¤r› üze-rine etkili oldu¤unu tespit etmifllerdir. Peker ve ark. (27) akut alevlenmesi olan diz osteoartritli hastalarda kesikli US ve KDD'nin her ikisinin de eklem hareket aç›kl›¤› üzerine etkili ol-du¤unu tespit etmifllerdir.
Diz osteoartritinde ayr›ca bir çok hastada kuadriseps kas›n-da atrofi gözlenmektedir (28,29). Bu durum yürüme, merdiven inip ç›kma, oturup kalkmada güçlü¤e ve ekstansiyon kapasite-sinde azalmaya yol açar. Yap›lan bir çok çal›flmada diz osteoart-ritinde tek bafl›na egzersizin ekili oldu¤u tespit edilmifltir (13,15,30).
Çal›flmam›zda her 2 gruba da izometrik kuadriseps egzersiz-leri verildi. Egzersiz diz osteoartritinde tedavinin önemli bir k›s-m›d›r, fakat sadece egzersiz ile tedavi yeterli olmayabilir. Egzer-siz fizik tedavi modalitelerinden biriyle kombine edilmelidir. Bu iddiam›z› destekleyen bir çal›flma Hazneci ve ark. (31) taraf›ndan yap›lm›flt›r. Çal›flmalar›nda diz osteoartozu olan 60 hasta 30 ki-flilik 2 gruba ayr›lm›fl, bir gruba ev egzersiz program› di¤er gru-ba ev egzersiz program› ile beraber 15 seans fizik tedavi (KDD, interferansiyel ak›m, masaj) uygulanm›flt›r. Daha sonra VAS ve Lequesne diz osteoartriti fliddeti indeksi ile de¤erlendirilmifltir. Sonuçta grup 2 lehine istatistiksel olarak anlaml› fark saptan-m›flt›r. Yani diz osteoartritli hastalarda egzersiz ile fizik tedavi modaliteleri kombine kullan›m›n›n üstün oldu¤u belirtilmifltir.
Bizim çal›flmam›za benzer bir çal›flma da Tayvan Üniversite-sinde Rehabilitasyon okulunda gerçeklefltirilmifltir (32). Bu ça-l›flmada US ve KDD egzersizle beraber ve egzersiz verilmeden osteoartritli dizlere uygulanm›flt›r. Tüm hastalar tedavi öncesi ve sonras› fonksiyonel kapasite skorlamas› ve izokinetik teste girmifller ve tedavi sonunda tüm hastalarda fonksiyonel kapasi-tede geliflim gözlenmifltir. Sadece KDD ve beraberinde egzersiz program› alan grup kas torku geliflimi aç›s›ndan daha üstün so-nuç vermifltir.
Bulgular›m›z fizik tedavi ajanlar›ndan KDD ve US tedavisinin diz osteoartritinde egzersiz ile kombine edildi¤inde hastalar›n a¤r›, klinik muayene ve günlük yaflam aktivitelerinde anlaml› bir iyileflmeye yol açt›¤›n› göstermifltir. Bu grup hastalar steroid ol-mayan antienlamatuvar ilaç almadan basit analjezikle destekle-nebilir. Yine de literatürde bulgular›m›zla çeliflen sonuçlar da mevcut olup US ve KDD'nin olumlu etkilerinin ancak egzersizle kombine edildi¤inde ortaya ç›k›yor olmas› ihtimali de vard›r. Özelikle bu konuda yeni çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Di Cesare PE, Abromson SB. Pathogenesis of osteoarthritis. In: Harris ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, Sledge CB, editors. Kelley's Textbook of Rheumatology, Volume II. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 1493-513.
2. Atay MB. Osteoartrit. In: Beyazova M, Kutsal YG, editors. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Cilt 2. Ankara: Günefl Kitabevi; 2000. p. 1805-30. 3. Moskowitz RW. Osteoarthritis-symptoms and signs. In: Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ, editors. Osteoarthitis Diagnosis and medical/surgical management. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1992. p. 255-63.
4. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039-49.
5. Ayd›n R. Dejeneratif Romatizmal Hastal›klar. In: Diniz F, Ketenci A, editors. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri; 2000. p. 331-41.
6. Goldberg VM, Keettelkamp DB, Colyer RA. Osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis. In: Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ editors. Osteoarthritis. 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1992. p. 599-620.
7. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC. Effectiveness of manuel therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 2000;132:173-81.
8. Cantürk F, Tilki F, Kuru Ö. Gonartrozda ultrason ve k›sa dalga diatermi tedavileri. Acta Rheumatologica Turcica 1995;10:84-8.
9. Petersson IF, Boegard T, Saxne T, Silman AJ, Svensson B. Radiographic osteoarthritis of the knee classified by the Ahlback and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35-54 years with chronic knee pain. Ann Rheum Dis 1997;56:493-6. 10. Dougados M. Clinical fetures of osteoarthritis. In: Haris ED, Budd RC,
Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, Sledge CB editors. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2001. p. 1514-40.
11. Kocaman Ö. Diz osteoartriti tedavisinde elektriksel stimülasyon ve egzersizin karfl›laflt›r›lmas› (Uzmanl›k Tezi). Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹stanbul Üniversitesi, 2002; 2-12.
12. Rubin BR. Management of osteoarthritic knee pain. J Am Osteopath Assoc 2005;105(9Suppl 4):S23-8.
13. Thomas KS, Muir KR, Doherty M, Jones AC, O'Reilly SC, Bassey EJ. Home based exercise programme for knee pain and knee osteoarthritis: randomised controlled trial. BMJ 2002;325:752.
14. Jan MH, Chai HM, Wang CL, Lin YF, Tsai LY. Effects of repetitive shortwave diathermy for reducing synovitis in patients with knee osteoarthritis: an ultrasonographic study. Phys Ther 2006;86:236-44. 15. Diracoglu D, Ayd›n R, Baskent A, Celik A. Effects of kinesthesia and balance exercises in knee osteoarthritis. J Clin Rheumatol 2005;11:303-10.
16. Huang MH, Yang RC, Lee CL, Chen TW, Wang MC. Preliminary results of integrated therapy for patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2005;53:812-20.
17. Huang MH, Lin YS, Lee CL, Yang RC. Use of ultrasound to increase effectiveness of isokinetic exercise for knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1545-51.
18. Draper DO, Schulthies S, Sorvisto P, Hautala AM. Temperature changes in deep muscles of human during ice and ultrasound therapies: an in vivo study. J Orthop Sports Phy Ther 1995;21:153-7.
19. Tuncer T. Elektroterapi. In: Beyazova M, Kutsal YG, editors. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Cilt 1. Ankara: Günefl Kitabevi; 2000. p. 771-89. 20. Philadelphia Panel. Philadelphia Panel evidence-based clinical
practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain. Phys Ther 2001;81:1675-700.
21. Welch V, Brosseau L, Peterson J, Shea B, Tugwell P, Wells G. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2001;3:CD003132.
22. Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Effect of ultrasound on mobility in osteoarthritis of the knee. Arthritis Care Res 1992;5:29-35. Grafik 3. Ultrason ve k›sa dalga diatermi tedavilerinin
etkinlikle-rinin karfl›laflt›r›lmas›. 60 50 40 30 20 10 0 WOMAC A VAS WOMAC B WOMAC C WOMAC Toplam US Gr. Düzelme Farklar› KDD Gr. Düzelme Farklar›
23. Manek NJ, Hart D, Spector TD, MacGregor AJ. The association of body mass index and osteoarthritis of the knee joint: an examination of genetic and enviromental influences. Arthritis Rheum 2003;48:1024-9.
24. Laufer Y, Zilberman R, Porat R, Nahir AM. Effect of pulsed short-wave diathermy on pain and function of subjects with osteoarthritis of the knee: a placebo-controlled double-blind clinical trial. Clin Rehabil 2005;19:255-63.
25. Tatl›bal C. Diz osteoartrozlar›nda k›sa dalga diatermi ve egzersiz tedavileri ile sadece egzersiz tedavilerinden al›nan sonuçlar›n mukayesesi (Uzmanl›k Tezi). ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi. 1984:2-34.
26. Karaburun S, Akflit R, Cüreklibatur F. Sürekli k›sa dalga diatermi ile kesikli k›sa dalga diatermi uygulamas›n›n gonartroz üzerine etkileri. Türk Fiz T›p Reh Derg 1986;5:88-93.
27. Peker Ö, Küçüktafl F, ‹¤ci E. Gonartrozda kesikli ultrason ve k›sa
dalga tedavilerinin klinik ve sonografik olarak de¤erlendirilmesi. Ege Fiz T›p Reh Derg 1995;3:169-74.
28. Ikeda S, Tsumura H, Torisu T. Age-related quadriceps-dominant muscle atrophy and incident radiographic knee osteoarthritis. J Orthop Sci 2005;10:121-6.
29. Hortobagyi T, Garry J, Holbert D, Devita P. Aberrations in the control of quadriceps muscle force in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2004;51:562-9
30. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:CD004286. 31. Hazneci B, Göktepe SA, Alaca R, Balaban B, Kalyon T A. Diz
osteoart-rozlar›nda fizik tedavi modaliteleri ile kombine edilmifl ev egzersiz program›n›n a¤r› ve fonksiyonel de¤erlendirme üzerine etkisi. Türk Fiz T›p Reh Derg 2000;3:30-4.
32. Jan MH, Lai JS. The effect of physiotherapy on osteoarthritic knees of females. J Formos Med Assoc 1991;90:1008-13.
