G‹R‹fi
Özellikle hastâneye yat›fl gerektiren t›bbî durum-larda anksiyete semptomlar›n›n ortaya ç›kmas› çok s›k görülen ve ço¤u zaman beklenen bir durumdur. Efllik eden t›bbî durumun varl›¤›nda anksiyetenin bir semptom mu yoksa primer bozukluk mu oldu¤unu ay›rt etmek zor olabilir, çünkü t›bbî durum da
ifllev-sellikte kayba yol açabilmektedir. Öte yandan anksi-yete t›bbî durumun tan›s›n› ve tedavisini zorlaflt›r›r, hastal›¤›n iyileflme sürecini uzatabilir, bu yüzden t›b-bî hastal›klara ba¤l› olarak geliflen anksiyete bozuklu-¤unun tan›s› ve tedavisi önemlidir.
Anksiyete semptomlar›n›n genel t›bbî duruma ba¤-l› olup olmad›¤›n› belirlemek için ilk önce genel t›bbî
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 292 Ekim 2010 | Cilt 48 | Say› 4
TIBBÎ DURUMA BA⁄LI ANKS‹YETE BOZUKLU⁄U ‹LE
‹LG‹L‹ B‹R GÖZDEN GEÇ‹RME
Gül Karaçetin*, Burak Do¤angün**, Nefle Kocabaflo¤lu***
* Uzm. Ö¤r. Dr. ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD ** Uzm. Dr. ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD *** Prof. Dr. ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri AD
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dal› Anksiyete Bozukluklar› Birimi
Tel: +902124143000 - 21523 +902124143144 +905322647910 Faks: +902122318882 E-posta: nesekocabasoglu@superonline.com ÖZET
Kronik fiziksel hastal›klarda anksiyete semptomlar›n›n efllik etmesi s›k görülen bir durumdur. Ank-siyete bozukluklar› kronik fiziksel bir hastal›¤› olan kiflilerde hastal›¤›n hem de¤erlendirilmesini zorlaflt›r›r hem de tedavisini karmafl›klaflt›r›r, bu yüzden genel t›bbî durumlarda anksiyete bozuk-lu¤unun erken dönemde tan›s› ve tedavisi önem tafl›maktad›r. Hastalar ve doktorlar›n anksiyeteyi fiziksel bir hastal›¤›n do¤al ve olmas› gereken bir sonucu olarak görme e¤ilimleri, anksiyetenin te-davi edilebilir bir bozukluk oldu¤u gerçe¤ini göz ard› ettirir. Bu yaz›n›n amac› t›bbî duruma ba¤l› anksiyete bozukluklar›yla ilgili yak›n zamanda yap›lan çal›flmalar› gözden geçirmektir. Anksiyete-nin s›kl›kla efllik etti¤i t›bbî durumlardan ast›m, miyokard enfarktüsü, diyabet ve yan›k hasar› gibi durumlarda anksiyete birlikteli¤iyle ilgili yaz›lar incelenmifl ve özetlenerek sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: t›bbî duruma ba¤l› anksiyete, ast›m, miyokard enfarktüsü, diyabet, yan›k
ha-sar›
ABSTRACT
Anxiety symptoms are commonly comorbid with chronic physical diseases. Anxiety disorders har-den assessment and treatment of the patients with chronic diseases. Thus prompt diagnosis and treatment of anxiety related to a general medical condition has a great importance. The tendency of the patients and the doctors to assume that anxiety is the natural and the expected result of a medical disease, discard the truth that anxiety can be a treatable disorder. The aim of this article is to review the current literature about anxiety disorder due to a general medical condition. For this purpose, articles about anxiety related to asthma, myocardial infarction, diabetes mellitus and burn injury which are the disorders commonly associated with anxiety are reviewed and summari-zed.
Keywords: anxiety disorder due to a general medical condition, asthma, myocardial infarction,
durumun varl›¤› kesinlefltirilmelidir. Ayr›ca anksiyete semptomlar›n›n genel t›bbî durumla olan ba¤lant›s›n›n etiyolojik özellikte oldu¤unu kan›tlamal›d›r. Bu ba¤lan-t›n›n etiyolojik oldu¤unu kan›tlamak için bir algoritma bulunmasa da bir tak›m ipuçlar› bu konuda hekime yard›mc› olabilir: Anksiyete semptomlar›yla genel t›bbî durumun bafllang›ç, alevlenme veya remisyona girme zamanlar› aras›ndaki ba¤lant›, anksiyete bozukluklar› için atipik özelliklerin hastada bulunmas› (bafllang›ç yafl›n›n ve gidiflat›n›n atipik olmas› veya âile hikâyesi-nin olmamas› gibi) (Noyes ve Hoen-Saric 1998).
T›bbî duruma ba¤l› anksiyete DSM-IV-TR’de ank-siyete bozuklu¤u tan›s› alacak kadar fliddetli ve klinik olarak anlaml› anksiyetenin bulunmas› ve bu duru-mun genel t›bbî bir duruma ba¤l› olarak geliflmesi fleklinde tan›mlanm›flt›r. Tablo’da t›bbî duruma ba¤l› anksiyete için DSM-IV-TR Kriterleri gösterilmektedir (Amerikan Psikiyatri Birli¤i 2000).
Anksiyete bozukluklar› kronik fiziksel hastal›¤› olan kiflilerde hastal›¤›n tan›s›n› zorlaflt›r›r. Örne¤in nefes darl›¤› flikâyetiyle âcile baflvuran ancak organik bir patoloji tesbit edilmeyen bir hastada bu tablodan bir anksiyete bozuklu¤u sorumlu olabilir. Anksiyete bozuklu¤u olan pek çok hastada fiziksel hastal›klarla kar›flt›r›labilecek somatik semptomlar mevcut olmak-ta ve bu durum genellikle gereksiz de¤erlendirmelere ve psikiyatrik tan›n›n atlanmas›na yol açmaktad›r. Anksiyete bozukluklar› fiziksel hastal›klar›n tedavisi-ni de karmafl›klaflt›r›r. Anksiyete hastalar›n›n fiziksel durumlar› için ald›klar› ilâç tedavisine yan›tlar› iyi de-¤ildir ve bu durum yanl›fll›kla fiziksel durumun ken-disiyle ba¤daflt›r›labilmektedir. Örne¤in efllik eden anksiyete kronik akci¤er hastalar›nda görülen solu-num problemini kötülefltirebilmektedir. Anksiyete bo-zuklu¤u olanlar sa¤l›k ünitelerine çok s›k baflvururlar ancak bu hastalara do¤ru tan› konma oranlar› düflük-tür. Hastalar›n ve doktorlar›n, anksiyeteyi t›bbî bir hastal›¤›n do¤al ve olmas› gereken bir sonucu olarak görme e¤ilimleri, anksiyetenin tedavi edilebilir bir bo-zukluk oldu¤u gerçe¤ini göz ard› ettirir (Kocabaflo¤lu ve ark. 2006)
TIBBÎ HASTALIKLARDA ANKS‹YETE BOZUKLUKLARININ TANISI
Herhangi bir t›bbî hastal›¤› olan kiflide anksiyete bozuklu¤u tan›s› koymak zordur. Bu tür hastalarda baflta kardiyovasküler sistem, sinir sistemi ve gastroin-testinal sistem olmak üzere pek çok sistemi ilgilendi-ren somatik semptomlar vard›r ve bunlar fiziksel has-tal›¤›n semptomlar› ve hashas-tal›¤›n tedavisine ba¤l› olu-flan yan etkilerle kar›flt›r›labilmektedir. Dolay›s›yla
ta-n› koyma aflamas›nda somatik semptomlardan çok ön-celikle psikolojik semptomlar önem kazanmaktad›r.
T›bbî duruma ba¤l› anksiyete bozukluklar›n›n ay›-r›c› tan›s› anksiyete veya anksiyete benzeri semptom-larla giden çok çeflitli durumlar› içerir. Bir hastal›k ve-ya stres ve-yaratan bir ve-yaflam olay› söz konusu oldu¤un-da t›bbî duruma ba¤l› anksiyete bozuklu¤u tan›s› koymak için semptomlar sorun yaratan olay›n bafllan-g›c›n› takiben 3 ay içinde ortaya ç›km›fl olmal›, semp-tomlar baflka bir anksiyete bozuklu¤u kriterlerini kar-fl›lamamal› ve stres yaratan olay bittikten sonra 6 ay-dan uzun sürmemelidir (Noyes ve Hoen-Saric 1998).
SOLUNUM S‹STEM‹ HASTALIKJLARI ve ANKS‹YETE B‹RL‹KTEL‹⁄‹
Solunum sistemi hastal›¤› olanlarda anksiyete bo-zukluklar› özellikle panik bozukluk anlaml› olarak yüksek bulunmaktad›r (Dratcu 2000, Kim ve ark. 2000, Limbos ve ark. 2000, Goodwin ve Pine 2002). Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) olan has-talar›n üçte birinden daha fazlas›nda bir anksiyete zuklu¤u ve dörtte birinde de spesifik olarak panik bo-zuklu¤u (PB) görüldü¤ü ve anksiyete bobo-zuklu¤unun ifllevsellikteki bozulmay› artt›rd›¤› bildirilmifltir (Yel-lowlees ve ark. 1987, Karajgi ve ark. 2000). Yap›lan ça-l›flmalarda ast›m hastalar›nda, PB ve yayg›n anksiyete bozuklu¤u (YAB) baflta gelmek üzere anksiyete bo-zukluklar›n›n s›k oldu¤u bildirilmifltir (Goodwin ve ark. 2003b). Ast›ml› hastalarda anksiyete mevcudiyeti ast›m tedavisinin baflar›s›n› düflürmekte ve prognozu-nu kötülefltirmektedir (Smoller ve ark. 1996). Anksiye-tenin derecesiyle hava yolu obstrüksiyonunun derece-si aras›nda solunum fonkderece-siyonu testleri taraf›ndan be-lirlenmifl bir doz-cevap iliflkisi mevcuttur (Van Peski-Oosterbaan ve ark. 1996). Ayr›ca, toplumun geneliyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda psikiyatrik hastal›¤› olanlarda so-lunum hastal›klar› beklenenden daha yüksektir (Kol-tek ve ark. 1998, Vila ve ark. 2000).
Anksiyete bozukluklar› aras›nda solunum siste-miyle iliflkisi en fazla çal›fl›lm›fl ve ispatlanm›fl olan PB’dir. Yap›lan çal›flmalarda ast›m› veya kronik obst-rüktif solunum yolu hastal›¤› olan hastalarda PB gö-rülme s›kl›¤›n›n %8-24 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmifltir (Yellowlees ve ark. 1988, Karajgi ve ark. 1990, Carr ve ark. 1994, Perna ve ark. 1997). Goodwin ve arkadaflla-r› a¤›r derecede ast›m› olan 4181 hasta üzerinde yap-t›klar› çal›flmada hastalar›n %28.8’inde anksiyete bo-zuklu¤u bulundu¤unu tesbit etmifllerdir. Ayn› çal›fl-mada ast›ml› hastalar›n %20’sinin panik hecmesi ge-çirdi¤i ve %10’ununda PB oldu¤u tesbit edilmifltir. Bu oranlar PB’nin toplumun genelinde görülme
s›kl›¤›n-dan çok daha yüksektir (Goodwin ve ark. 2003b). Ya-p›lan çal›flmalar göstermektedir ki solunum sistemi hastal›¤›n›n varl›¤› PB geliflimi için risk faktörüdür; solunum sistemi hastalar›nda PB’nin hayat boyu pre-velans› di¤er psikiyatrik hastal›klardan 3 kat daha yüksektir (Zandbergen ve ark. 1991, Spinhoven ve ark. 1994, Verburg ve ark. 1995).
Ast›m ve PB aras›ndaki iliflkinin mekanizmas› tam olarak bilinmemektedir. Bu konuda öne sürülmüfl bir-çok hipotez vard›r: Hiperventilasyonun ve ast›m teda-visinde kullan›lan ilâçlar›n anksiyete oluflturucu etkisi, CO2 veya laktata karfl› nörobiyolojik hassasiyet, kronik hastal›kla bafla ç›kman›n getirdi¤i stres gibi birçok fak-tör bu mekanizmay› aç›klamak için öne sürülmüfltür (Smoller ve ark 1996, Goodwin ve Pine 2002). Ayr›ca, aralar›ndaki etkileflimin kronolojik yap›s› da henüz bi-linmemektedir; solunum yolu hastal›klar›n›n m› PB’na yoksa PB’nun mu solunum yolu hastal›klar›na, örne-¤in ast›ma yol açt›¤› konusunda henüz net bir bilgimiz bulunmamaktad›r. PB ve solunum yolu hastal›klar›n›n birlikteli¤inde genetik veya çevresel faktörler gibi üçüncü bir faktörün veya rolü olmas› muhtemeldir, bu ihtimâlin gelecekte yap›lacak çal›flmalarla incelenmesi gerekmektedir (Goodwin ve ark. 2003a).
Solunum sistemi hastalar›nda anksiyete bozuklu-¤unun tan›s› önemlidir çünkü efllik eden anksiyete bo-zuklu¤u nefes darl›¤›, öksürük gibi solunum flikâyet-lerini fliddetlendirir, hastan›n hayat kalitesini düflürür, bronkodilatatör ve steroid gibi kullan›lan tedavilere cevab› azaltarak daha fazla ve gereksiz tedavi kulla-n›lmas›na ve hastaneye yat›fl oranlar›nda art›fla yol açar (Simon ve Fischmann 2005).
Ast›m, çevresel ve di¤er tetikleyicilere cevap olarak küçük hava yollar›nda epizodik enflamasyon ve daral-mayla giden kronik bir akci¤er hastal›¤›d›r. Ast›m›n prevalans› son 10 y›l içinde giderek artm›fl ve dünya çap›nda gençler aras›nda en s›k görülen kronik hasta-l›k haline gelmifltir, bu art›fl›n sebebi tam olarak bilin-memektedir. Ast›mda tam iyileflmeyi sa¤layacak bir te-davi bulunmamakla birlikte t›bbî bak›m ve tete-davideki geliflmelerle birlikte ast›m hastalar›n›n semptomsuz yaflayabilmeleri ve hayatlar›n› ifllev kayb› olmadan sürdürmeleri mümkün hale gelmifltir. Bütün bu gelifl-melere ra¤men ast›ml› hastalarda semptom kontrolu her zaman mümkün olmamaktad›r ve ast›mla ilgili ya-p›lan çal›flmalar bu kontrol eksikli¤ine odaklanm›flt›r. Son zamanlarda yap›lan çal›flmalar göstermifltir ki ruh-sal hastal›klar ast›m›n bafllang›c›nda ve ilerlemesinde etkili olmaktad›rlar (Roy-Byrne ve ark. 2008).
Yap›lan birçok çal›flmada ast›m ve anksiyete bo-zukluklar› aras›nda güçlü ve devaml› bir iliflki oldu¤u
gösterilmifltir (Goodwin ve Eaton 2003, Hasler ve ark. 2005, Ortega ve ark. 2002). Ast›m ve ruhsal bozukluk-lar›n birlikteli¤ini araflt›ran bir çal›flmada duygudu-rum bozukluklar›yla ast›m aras›ndaki zay›f ve anlam-l› olmayan birlikteli¤in aksine, anksiyete bozuklukla-r›yla hafif ve a¤›r derecede ast›m aras›nda anlaml› bir birliktelik bulunmufltur. Ayn› çal›flmada ast›mla en kuvvetli birlikteli¤i olan anksiyete bozukluklar› PB, YAB ve fobiler olarak bildirilmifltir (Goodwin ve ark. 2003). Katon ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir ça-l›flmada anksiyete derecesiyle ast›m›n derecesi aras›n-da anlaml› bir iliflki bulunmufltur (2007). Ast›ma efllik eden anksiyete bozuklu¤u veya duygudurum bozuk-lu¤u olan hastalar›n son bir hafta içinde bronkodilata-tör kullanma oran›n›n daha fazla oldu¤u (p<0.02), as-t›m-kontrolu derecelendirme ölçümlerinde (örn. gece uyanma, ifllevsellikte k›s›tlanma, h›r›lt›l› solunum, as-t›m ilâçlar›n›n kullan›m›nda artma, akci¤er solunum testlerinde kötüleflme gibi) daha düflük puanlar ald›k-lar› (p<0.001) ve aktivite k›s›tlanmas›, ast›m semptom-lar›, çevresel uyaranlar ve duygusal s›k›nt› gibi de¤ifl-kenlerle ölçülen yaflam kalitesinin daha düflük bulun-du¤u (p<0.001) gösterilmifltir (Lavoie ve ark. 2005). Anksiyete bozuklu¤u dâhil psikiyatrik bir bozuklu¤u olan ast›m hastalar›n›n psikiyatrik bozuklu¤u olma-yan ast›m hastalar›na göre âcile baflvurular›n›n 4,9 kat, hastâneye yat›fllar›n›n 3,8 kat daha fazla oldu¤u, buna ra¤men çok az say›da hastan›n ruhsal bozuklu¤unun tedavi edildi¤i bildirilmifltir (Feldman ve ark. 2005, Lavoie ve ark. 2005). Ast›ml› hastalarda ruhsal bozuk-luklar›n yüksek oranda birliktelik göstermesine ra¤-men ast›ml› hastalar›n sâdece %40’›nda anksiyete bo-zukluklar› ve depresyon do¤ru tan› almaktad›r (Katon ve ark. 2006). Ast›m ile intihar düflüncesi, intihar giri-flimleri ve tamamlanm›fl intihar aras›nda iliflki oldu¤u gösterilmifltir (Goodwin ve ark. 2003, Goodwin ve Ea-ton 2005). ‹ntihar davran›fl› anksiyete bozukluklar›yla da iliflkili oldu¤u için anksiyete bozuklu¤unun efllik etti¤i ast›m hastalar›nda intihar riski ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilmeli ve anksiyete bozuklu¤u zaman kay-betmeden tedavi edilmelidir (Boden ve ark. 2007).
KARD‹YOVASKÜLER S‹STEM HASTALIKLARI VE ANKS‹YETE B‹RL‹KTEL‹⁄‹
Kardiyovasküler hastal›klar ve anksiyete aras›nda-ki karfl›l›kl› etaras›nda-kileflim uzun y›llard›r bilinmektedir. 1871’de DaCosta duygusal çökkünlü¤e ba¤l› gö¤üs a¤r›s›n› “huzursuz kâlb” olarak tan›mlam›fl, daha son-ra 1882’de Osler kâlb d›fl› sebeplerden kaynaklanan gö¤üs a¤r›s› sebepleri aras›nda ruhsal sebeplerin öne-mini vurgulam›flt›r. Kâlb hastalar›nda anksiyetenin
de¤erlendirilmesi karmafl›k ve çok yönlüdür. Hasta-n›n yaflad›¤› s›k›nt›Hasta-n›n myiokardiyal bir olaya veya anksiyeteye ba¤l› oldu¤u ya da kâlb ve sinir sistemi-nin karfl›l›kl› etkileflimisistemi-nin sonucu mu oldu¤unu belir-lemek bafllang›çta mümkün olmayabilir. Ayr›ca kâlb hastalar›nda anksiyetenin birçok sebebi olabilir: Ank-siyete kâlb hastal›¤›na uyum sürecine ba¤l› olarak ge-liflebilece¤i gibi, kâlb hastal›klar›n›n tedavisinde kul-lan›lan ilâçlar›n yan etkisi olarak da geliflebilir (Huff-man ve ark. 2004).
Yap›lan epidemiyolojik çal›flmalar göstermektedir ki, kâlb hastal›klar› ve anksiyete aras›ndaki iliflki iki yönlüdür: Kâlb hastal›¤› anksiyete seviyesinde art›fla yol açmakta, anksiyete kâlb hastal›¤›n› kötülefltirmek-tedir. Bu iki hastal›k grubunun ay›r›c› tan›lar› ve teda-vilerinin birbirlerinin seyirleri üzerindeki etkileri ko-nular›nda yap›lan araflt›rmalar günümüzde giderek daha fazla önem kazanmaktad›r. Çal›flmalar göster-mektedir ki akut koroner sendromu olan hastalar›n %50’si anormâl derecede yüksek anksiyete yaflamak-tad›rlar ve bu hastalar›n %25’i psikiyatri servisinde yatan hastalar kadar anksiyözdür. Anksiyete semp-tomlar› ilk iki günde zirve yapmakta, sonras›nda ya-vafl yaya-vafl azalmaktad›r, öte yandan hastânede yatt›¤› süre boyunca anksiyetesi devam eden hastalar›n bir y›l sonra da anksiyetelerinin devam etti¤i bildirilmifl-tir. Ayr›ca, by-pass operasyonu sonras›nda hastalar›n %40’›nda klinik olarak anlaml› anksiyete bulunmakta-d›r (Huffman ve ark. 2004). Kâlb hastalar›na efllik eden anksiyetenin tiplerine bak›ld›¤›nda myiokardiyal en-farktüs (M‹) sonras› hastalar›n %20-25’inde serbest-dalgalanan anksiyetenin oldu¤u görülmüfltür (Crowe ve ark. 1996). M‹ sonras›nda %6-22 aras›nda de¤iflen oranlarda post-travmatik stres reaksiyonu görülmek-tedir (Whitehead ve ark. 2006).
Kâlb hastal›klar› ve anksiyete bozukluklar› aras›n-daki iliflkiyi inceleyen çal›flmalar›n büyük bir k›sm› panik bozukluk üzerine olmufltur, bunun sebebi PB semptomlar› ve kâlb hastal›klar› semptomlar›n›n ara-s›ndaki benzerliktir. Nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s›, terle-me, mide bulant›s› ve sersemlik hissi gibi panik bo-zukluk semptomlar› birçok hastada hekimin akl›na kâlb kökenli gö¤üs a¤r›s›n› getirmektedir, bu sebeple akut koroner sendromunu d›fllamak için birçok tetkik yap›lmaktad›r. Çal›flmalar göstermektedir ki gö¤üs a¤r›s›yla acile baflvuran hastalar›n yaklafl›k dörtte bi-rinde PB vard›r (Fleet ve ark. 1996). Kâlb d›fl› sebeple-re ba¤l› gö¤üs a¤r›s›n›n %16-43 aras›nda PB sebebiyle gerçekleflti¤i bildirilmifltir (Eken ve ark. 2008). Öte yandan PB kâlb hastal›klar›yla birlikte de görülmekte-dir. Koroner arter hastal›¤› olanlarda %10-50 aras›nda
de¤iflen oranda PB görülmektedir ve genel popülas-yonla karfl›laflt›r›ld›¤›nda PB hastalar›nda MI riski 3-4 kat yüksektir (Sowden ve Huffman 2008).
PB ve mitral kapak prolapsusu (MVP) aras›nda birçok benzerlik vard›r: Her iki hastal›¤›n toplumdaki yayg›nl›¤›n›n (%5), cinsiyet da¤›l›m›n›n (ikisi de ka-d›nlarda iki kat daha s›kt›r), ortaya ç›kma yafl›n›n (iki-si de gençlerde daha s›kt›r) ve semptomlar›n›n ço¤u-nun (çarp›nt›, gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, terleme, sen-kop hissi) benzer olmas› nedeniyle bu iki hastal›k ara-s›nda bir iliflki olabilece¤i sorusu gündeme gelmifl ve özellikle son y›llarda bu konuda pek çok araflt›rma ya-p›lm›flt›r. Yap›lan klinik çal›flmalarda PB olan hastalar-da ve %30-50 oran›nhastalar-da MVP tesbit edilmifltir ve bu oran kontrol olgular›na göre daha yüksektir (Crowe 1985, Gorman ve ark. 1988). Hartman ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmalar›nda 141 MVP’li has-tan›n yirmi ikisinin (%16) DSM-III’e göre PB tan› kri-terlerini karfl›lad›klar› bildirilmifltir (1982). Kantor ve arkadafllar›n›n (1980) yapt›¤› bir çal›flmada agorafobi-si olan 25 kad›n hastan›n on birinde (%44) MVP tesbit edilirken, bu oran kontrol grubunda %7 olarak bulun-mufltur. Bunun üzerine MVP’ye ba¤l› olarak ortaya ç›-kan kâlb çarp›nt›s›n›n psikolojik aç›dan duyarl› birey-lerde panik hecmesi geliflimine yol açabilece¤ini ve daha duyarl› bireylerde ise panik hecmelerini agorafo-binin izleyebilece¤ini öne sürmüfllerdir. Mavissakali-an ve arkadafllar› 1983’te yapt›klar› çal›flmalar›nda 46 agorafobili kad›n hastan›n üçünde kesin, dördünde muhtemel MVP bulundu¤unu belirlemifller ancak bu sonuçlar agorafobisi olan hastalarda MVP yayg›nl›¤›-n›n yüksek oldu¤unu savunan önceki çal›flmalarla çe-liflmifltir (Kocabaflo¤lu ve ark. 2006).
Akut miyokard enfarktüsü (AM‹) sonras›ndaki ilk bir ay içerisinde depresyon ve anksiyetenin yayg›nl›-¤›n›n ve hayat kalitesinin incelendi¤i bir çal›flmada Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçe¤i (HAM-A)’ne göre anksiyetenin yayg›nl›¤› %87.5 olarak bu-lunmufltur. Ayn› çal›flmada depresyon ve/veya anksi-yete tan›s› ile hayat kalitesi aras›nda güçlü bir iliflki bulunmufltur (Özdemir 2007).
Kardiyovasküler hastal›klarda ortaya ç›kan psiki-yatrik tablolar›n erken tan› ve tedavisi morbidite ve mortaliteyi olumlu yönde etkileyerek yaflam kalitesini artt›rmaktad›r. Yap›lan epidemiyolojik çal›flmalarda, anksiyetenin kâlb hastal›¤› geliflimini ve kâlb hastal›-¤›na ba¤l› âni ölüm riskini artt›rd›¤› ortaya konmufl-tur. Bu yüzden kâlb hastalar›nda anksiyetenin k›sa za-manda ve etkin tedavisi önem tafl›maktad›r. Benzodi-yazepinler kâlb hastalar›nda anksiyetenin tedavisinde en s›k kullan›lan ilâçlard›r. Miyokardial iskemisi olan
veya AMI geçiren hastalarda benzodiazepinler kate-kolamin seviyelerini düflürürler ve koroner vasküler direnci azalt›rlar. ß-blokerler de benzer flekilde etki göstermelerine ra¤men anksiyeteli hastalarda ß-blo-ker kullan›m›na ra¤men yaflamsal bulgularda, kateko-laminlerde ve koroner arter bas›nc›nda art›fl vard›r ve benzodiazepinler tüm bu parametrelerde k›sa sürede görülen klinik olarak anlaml› düflüfl sa¤lamaktad›rlar. Kâlb hastalar›nda görülen anksiyetenin tedavisinde di¤er seçenek antidepresanlard›r. Fakat antidepresan-lar›n etkisi geç bafllad›¤› için akut dönemde benzodi-yazepinlerle birlikte kullan›lmas› uygun olacakt›r. An-tidepresanlar içinde en güvenli olanlar seçici seroto-nin geri al›m inhibitörleridir (SSG‹). Trisiklik antidep-resanlar ortostaz, taflikardi ve aritmi yapabilecekleri için kâlb hastalar›nda tercih edilmemelidirler. SSG‹ içinde sertralin’in, AM‹ sonras› birinci ayda kullan›m›-n›n anksiyetenin tedavisinde etkili ve güvenilir oldu-¤u bildirilmifltir (Huffman ve ark. 2004).
ANKS‹YETE BOZUKLUKLARI VE D‹YABET
Kronik hiperglisemi diyabetes mellitus (DM) has-talar›nda mikro- ve makro-vasküler komplikasyon ge-liflim riskini artt›r›r. Anksiyete glisemik kontrolun bo-zuk olmas›yla iliflkilidir ve anksiyetenin tedavisi glise-mik kontrolde iyileflme sa¤lar (Grigsby ve ark. 2002).
DM hastalar›nda anksiyete belirtileri %40 gibi yük-sek oranlarda görülmektedir. Bu oran Tip I ve II ara-s›nda fark gözetmemektedir. DM hastalar›nda anksi-yete semptomlar› genel toplumda oldu¤u gibi kad›n-larda daha s›k olarak gözükmektedir. DM hastalar›n-da en s›k görülen anksiyete bozuklu¤unun %14 ora-n›yla YAB’dur. Öte yandan PB, obsesif kompulsif bo-zukluk (OKB), posttravmatik stres bozuklu¤u (PTSB) ve agorafobi prevalans› genel toplumla k›yasland›¤›n-da anlaml› bir fark göstermemektedir. DM’de anksiye-te hastal›kla bafla ç›kmaya çal›flman›n yol açt›¤› psiko-lojik strese, hipoglisemi korkusuna ve t›bbî kompli-kasyonlara ba¤l› olarak geliflebilir. Ayr›ca anksiyete hi-perglisemiye ba¤l› olarak ya da DM’nin neden oldu¤u nörohormonal veya nörotransmitter ifllevlerdeki bo-zuklu¤a ba¤l› olarak geliflebilir (Grigsby ve ark. 2002). DM’ye efllik eden anksiyetenin tedavisiyle ilgili ça-l›flmalar s›n›rl›d›r. Lustman ve arkadafllar› anksiyeteyi kontrol etme aç›s›ndan alprazolam’›n plaseboya üstün olmad›¤›n› bildirmifllerdir (1995). Öte yandan alpro-zolam’›n glisemik kontrol üzerinde direkt ve anlaml› bir etkisinden bahsedenler de olmufltur (Grigsby ve ark. 2002). Bu hastalar›n tedavisinde farmakoterapinin yan›nda biliflsel davran›flç› psikoterapötik yaklafl›mla-r›n önemi büyüktür (Popkin ve ark. 1988, Boyle ve
ark. 2004). Psikolojik stres faktörleri DM’nin hem eti-yolojisinde hem de metabolik kontrolünde önemli rol oynar (Adili 2006). Gore ve arkadafllar› 255 diyabetik hastan›n anksiyete ve depresyon seviyeleriyle nöropa-tik a¤r› aras›ndaki iliflkiyi araflt›rm›fllard›r. Hafif-orta derecede a¤r›s› olan grupla karfl›laflt›r›ld›¤›nda fliddet-li a¤r›s› olan grubun anksiyete ve depresyon seviyele-rinin daha yüksek oldu¤u bulunmufltur (Gore ve ark. 2005). Yeni tan› koyulmufl hastalarda hastal›¤a iliflkin belirsizlik nedeniyle gelece¤e dönük endifleler daha yo¤un yaflanmaktayken; uzun süreli DM hastalar›nda ortaya ç›kan yeti yitimleri ve gündelik hayattaki k›s›t-lanmalar nedeniyle depresyon daha ön plândad›r (Ko-cabaflo¤lu ve ark. 2006).
YANIK HSTALARINDA ANKS‹YETE BOZUKLUKLARI
Yan›k ve tedavisi konusundaki araflt›rmalar II. Dünya Savafl› döneminde, 1942’de meydana gelen Co-coanut Korusu yang›n›ndan sonra, Massachusetts Hastanesi’nde bafllam›flt›r. Cobb ve Lindemann, bu yang›ndan kurtulan insanlardaki posttravmatik ce-vaplar› kayda geçmifllerdir Lindemann, bu insanlarla ilgili haz›rlad›¤› bir makalede onlar›n ve onlar›n akra-balar›n›n akut yas reaksiyonlar› semptomlar›n› ve bu semptomlar›n tedavisini tan›mlam›flt›r (Lindemann 1944). Yan›k hastalar›nda a¤r› stresi artt›ran ve psiko-lojik sonuçlar› olumsuz etkileyen bir faktördür. Yan›k-l› çocuklarla yap›lan bir çaYan›k-l›flmada daha fazla morfin alan çocuklarda yan›¤a ba¤l› PTSB semptomlar›n›n daha az görüldü¤ü bildirilmifltir (Stoddard 2002).
Yan›k sonras›nda her biri ayr› nörobiyolojik ve psi-kolojik özellikler tafl›yan 3 iyileflme faz› meydana ge-lir: Akut dönem, Ara dönem, Rehabilitasyon dönemi (Watkins ve ark. 1988). Psikiyatrik de¤erlendirme ve tedavi her dönem için uyarlanmal›d›r. Orta veya a¤›r dereceli bir yan›¤›n akut dönemde stresi çok fazlad›r; bu flok döneminde hasta vücuduna gelen hasara ek olarak sevdiklerini, sâhip olduklar›n› kaybetmifl olabi-lir. Yan›¤› olan hastalarda, 523-40 aras›nda de¤iflen oranlarda akut stres bozuklu¤u (ASB) görüldü¤ü bil-dirilmifltir (Stoddard 2002, McKibben ve ark. 2008). Bu oran› %40 olarak bulmufllard›r. ASB, travma sonras› ilk bir ay içinde ortaya ç›kan psikopatolojik cevab› kapsarken, PTSB bir aydan sonra devam eden psiko-patolojiyi tan›mlar. ASB’da PTSB’dan farkl› olarak dal-g›nl›k, duygusal tepkisizlik ve travman›n önemli bir k›sm›n› hat›rlayamama gibi semptomlar vard›r. ASB’da PTSB’na benzer flekilde travmatik olay› tekrar deneyimleme, travmay› hat›rlat›c› uyaranlardan ka-ç›nma ve bu hat›rlat›c›larla karfl›laflma durumunda
artm›fl uyan›kl›k semptomlar› (uyumakta zorluk çek-me, huzursuzluk, afl›r› irkilme tepkisi gösterme) var-d›r (Stoddard 2002).
Tedavide birinci seçenek benzodiyazepinlerdir; k›-sa-etkili parenteral ajanlar olan midazolam ve loraze-pam anksiyete semptomlar›n› hedef al›p, diyaze-pam’›n yapt›¤› kronik sedasyona yol açmazlar. Delir-yum, panik ve PTSB’ye efllik edebilen çok yo¤un ank-siyete, ajitasyon ve konfüzyon durumunda haloperi-dol veya risperidon kullan›lmal›d›r. PTSB’nun tedavi-sinde SSG‹ etkili seçeneklerdir (Saxe ve ark. 2001, Van Loey ve Van Son 2003).
Genel t›bbî duruma ba¤l› anksiyete bozuklu¤u ol-dukça s›k görülen ve t›bbî durumun tan› ve tedavisini güçlefltiren bir durumdur. Ast›m, koroner arter hastal›-¤›, diyabet gibi kronik hastal›¤› olan hastalara yakla-fl›mda hastada anksiyetenin varl›¤› dikkatli bir flekilde de¤erlendirilmeli ve risk faktörleri, hastal›¤› anlay›fl flekli, hastal›¤›yla ilgili inançlar› ve hastal›kla bafl etme-de kulland›¤› mekanizmalar incelenmelidir. Anksiye-tenin tedavisinde hasta kendisini takip eden hekimle birlikte multidisipliner bir yaklafl›mla tedavi edilmeli-dir. Farmakolojik ve psikoterapi yaklafl›mlar›n› birlikte uygulanmal› ve ilâç seçiminde hastan›n kulland›¤› di-¤er ilâçlarla etkileflimi göz önünde bulundurulmal›d›r.
KAYNAKLAR
Adili F, Larijani B, Haghighatpanah M (2006) Diabetic patients: psychological as-pects. Ann N Y Acad Sci; 1084: 329-349.
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (2000) Psikiyatride Hastal›klar›n Tan›mlanmas› ve S›-n›fland›r›lmas› Elkitab›, Yeniden Gözden Geçirilmifl Dördüncü Bask› (DSM-IV-TR). Köro¤lu E, çeviren. 1. Bask›. Ankara: Hekimler Yay›n Birli¤i, 205-206. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ (2007) Anxiety disorders and suicidal be-haviours in adolescence and young adulthood: findings from a longitudinal study. Psychol Med; 37: 431–440.
Boyle S, Allan C, Millar K (2004) Cognitive-behavioural interventions in a patient with an anxiety disorder related to diabetes. Behav Res Ther; 42: 357-366. Browne MA, Rubio-Stipec M, Wells JE, Wickramaratne PJ, Wittchen HA, Yeh EK
(1997) The cross-national epidemiology of panic disorder. Arch Gen Psychi-atry; 54: 305–309.
Carr R, Lehrer PM, Rausch L, Hochron SM (1994) Anxiety sensitivity and panic at-tacks in an asthmatic population. Behav Res Therapy; 32, 411–418. Crowe RR (1985) Mitral valve prolapse and panic disorder. Psychiatr Clin North
Am; 8: 63-71.
Crowe JM, Runions J, Ebbesen LS, Oldridge NB, Streiner DL (1996) Anxiety and depression after acute myocardial infarction. Heart Lung; 25: 98–107. Dratcu L (2000) Panic, hyperventilation and perpetuation of anxiety. Prog
Ne-uropsychopharmacol Biol Psychiatry; 24: 1069–1089.
Eken C, Oktay C, Bacanli A, Gulen B, Koparan C, Ugras SS, Cete Y (2008) Anxiety and depressive disorders in patients presenting with chest pain to the emer-gency department: a comparison between cardiac and non-cardiac origin. J Emerg Med. Aug 22. (Epub ahead of print).
Feldman JM, Siddique MI, Morales E, Kaminski B, Lu SE, Lehrer PM (2005) Psychiatric disorders and asthma outcomes among high-risk inner-city pati-ents. Psychosom Med; 67: 989–996.
Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, Burelle D, Arsenault A, Beitman BD (1996) Pa-nic disorder in emergency department chest pain patients:prevalence, co-morbidity, suicidal ideation, and physician recognition. Am J Med; 101: 371–380.
Geffken GR, Ward HE, Staab JP, Carmichael SL, Evans DL (1998) Psychiatric mor-bidity in endocrine disorders. Psychiatr Clin North Am; 21: 473-489. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ (2002)
Prevalen-ce of anxiety in adults with diabetes: a systematic review. J Psychosom Res; 53: 1053-1060.
Goodwin RD, Pine DS (2002) Respiratory disease and panic attacks among adults in the United States. Chest; 122: 645-650.
Goodwin RD, Eaton WW (2003) Asthma and the risk of panic attacks among adults in the community. Psychol Med; 33: 879–885.
Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W (2003a) Mental disorders and asthma in the community. Arch Gen Psychiatry; 60: 1125-1130.
Goodwin RD, Olfson M, Shea S, Lantigua RA, Carrasquilo O, Gameroff MJ, We-issman MM (2003b) Asthma and mental disorders in primary care. Gen Hosp Psychiatry; 25: 479-483.
Goodwin RD, Eaton WW (2005) Asthma, suicidal ideation, and suicide attempts: findings from the
Baltimore Epidemiologic Catchment Area follow-up. Am J Public Health; 95: 717–722.
Gore M, Brandenburg NA, Dukes E, Hoffman DL, Tai KS, Stacey B (2005). Pain se-verity in diabetic peripheral neuropathy is associated with patient functi-oning, symptom levels of anxiety and depression, and sleep. J Pain Symptom Tablo. T›bbî duruma ba¤l› anksiyete için DSM-IV-TR Kriterleri (Amerikan Psikiyatri Birli¤i, 1994)
A Kriteri Semptomlar yayg›n anksiyete semptomlar›n›, panik hecmeleri veya obsesyonlar› veya kompulsiyonlar› içerebilir
B Kriteri Hikâye, fizik muayene veya laboratuar bulgular›ndan hastal›¤›n genel bir t›bbî duruma ba¤l› olarak geliflti¤ine dâir kan›tlar olmal›d›r
C Kriteri Bozukluk, t›bbî durum taraf›ndan tetiklenen anksiyeteyle birlikte giden uyum bozuklu¤u gibi baflka bir ruhsal bozukluk ile daha iyi aç›klanamamaktad›r
D Kriteri E¤er anksiyete semptomlar› sâdece deliryumun seyri esnas›nda oluyorsa bu tan› konulmamal›d›r E Kriteri Anksiyete semptomlar› sosyal, meslekî alanda veya ifllevselli¤in di¤er alanlar›nda klinik olarak
Manage; 30: 374–385.
Gorman JM, Goetz RR, Fyer M, King DL, Fyer AJ, Liebowitz MR, Klein DF (1988) The mitral valve prolapse-panic disorder connection. Psychosom Med; 50: 114-122.
Hartman N, Kramer R, Brown WT, Devereux RB (1982) Panic disorder in patients with mitral valve prolapse. Am J Psychiatry; 139: 669-670.
Hasler G, Gergen PJ, Kleinbaum DG, Ajdacic V, Gamma A, Eich D, et al (2005) Asthma and panic in young adults. A 20-year prospective community study. Am J Respir Crit Care Med; 171: 1224–1230.
Huffman JC, Stern TA, Januzzi JL (2004) The Psychiatric Management of Patients with Cardiac Disease. Stern TA, Friicchione GL, Cassem NH et al, editors. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. 5. Edition. Philadelphia: Mosby, 547-570.
Kantor JS, Zitrin CM, Zeldis SM (1980) Mitral valve prolapse syndrome in agorap-hobic patients. Am J Psychiatry; 137: 467-469.
Karajgi B, Rifkin, A, Doddi S, Kolli, R (1990) The prevalence of anxiety disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Psychiatry; 147, 200–201.
Katon WJ, Richardson L, Russo J, Lozano P, McCauley E (2006) Quality of mental health care for youth with asthma and comorbid anxiety and depression. Med Care; 44: 1064–1072.
Katon W, Lozano P, Russo J, McCauley E, Richardson L, Bush T (2007) The preva-lence of DSM-IV anxiety and depressive disorders in youth with asthma compared to controls. J Adol Health; 41: 455–463.
Kim HF, Kunik ME, Molinari VA, Hillman SL, Lalani S, Orengo CA, et al (2000) Functional impairment in COPD patients: the impact of anxiety and depres-sion. Psychosomatics; 41: 465–471.
Kocabaflo¤lu N, Özdemir S, Ergin H (2006) T›bbî Duruma Ba¤l› Anksiyete Bozuk-lu¤u. Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi; 23: 5-9. Kolbe J, Vamos M, Fergusson W, Elkind G, Garrett J (1996) Differential influences
on asthma self- management knowledge and self-management behavior in acute severe asthma. Chest; 110: 1463– 1468.
Koltek M, Wilkes TC, Atkinson M (1998) The prevalence of posttraumatic stress di-sorder in an
adolescent inpatient unit. Can J Psychiatry; 43: 64–68.
Laszlo G, Nicholson EM, Denison J, Goddard PR (2000) Adverse effect of previous bronchial asthma on disability in chronic airflow obstruction. Lancet; 356: 737–738.
Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, Bacon SL, Lemière C, Malo JL, et al (2005) Are Psychiatric disorders associated with worse asthma control and quality of li-fe in asthma patients? Respir Med; 99: 1249–1257.
Limbos MM, Joyce DP, Chan CK, Kesten S (2000) Psychological functioning and quality of life inlung transplant candidates and recipients. Chest; 118: 408–416.
Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE, Freedland KE, Eisen SA, Rubin EH, et al (1995) Effects of alprazolam on glucose regulation in adult diabetic patients: results of a double-blind, placebo controlled trial. Diabetes Care; 18: 1133–1139. McKibben JB, Bresnick MG, Wiechman Askay SA, Fauerbach JA (2008) Acute
stress disorder and posttraumatic stress disorder: a prospective study of pre-valence, course, and predictors in a samplewith major burn injuries. J Burn Care Res; 29: 22-35.
Noyes R, Hoen-Saric R (1998) Anksiyete Bozukluklar›. fiar V, çeviren. 1.Bask›, ‹s-tanbul: Csa Medikal & Paramedikal Yay›nc›l›k, 285-335.
Nouwen A, Freeston MH, Labbe R, Boulet LP (1999) Psychological factors associ-ated with emergency room visits among asthmatic patients. Behav Modif; 23: 217–233.
Ortega AN, Huertas SE, Canino G, Ramirez R, Rubio-Stipec M. Childhood asth-ma, chronic illness, and psychiatric disorders. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 275–281.
Özdemir S (2007) Akut Myokard ‹nfarktüsü Sonras› ‹lk Bir Ay ‹çerisinde Depres-yon ve Anksiyetenin Yayg›nl›¤› ve Hayat Kalitesi Üzerine Etkisi. Uzmanl›k Tezi, ‹stanbul: ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Psikiyatri Ana Bilim Dal›.
Perna G, Bertani A, Politi E, Colombo G, Bellodi L (1997) Asthma and panic at-tacks. Biol Psychiatry; 42: 625–630.
Popkin MK, Callies AL, Lentz RD, Colon EA, Sutherland DE (1988) Prevalence of major depression, simple phobia, and other psychiatric disorders in patients with long-standing type I diabetesmellitus. Arch Gen Psychiatry; 45: 64–68. Roy-Byrne PP, Davidson KW, Kessler RC, Asmundson GJ, Goodwin RD,
Kub-zansky L, et al (2008) Anxiety disorders and comorbid medical illness. Gen Hosp Psychiatry; 30: 208-225.
Saxe G, Stoddard F, Courtney D, Cunningham K, Chawla N, Sheridan R, King D, King L (2001) Relationship between acute morphine and the course of PTSD in children with burns. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr; 40: 915-21. Simon NM, Fischmann D (2005) The implications of medical and psychiatric
co-morbidity with panic disorder. J Clin Psychiatry; 66: 8-15.
Smoller JW, Pollack MH, Otto MW, Rosenbaum JF, Kradin RL (1996) Panic anxi-ety, dyspnea, and
respiratory disease. Theoretical and clinical considerations. Am J Respir Crit Care Med; 154: 6- 17.
Sowden GL, Huffman JC (2008) The impact of mental illness on cardiac outcomes: A review for the cardiologist. Int J Cardiol. Nov 10. (Epub ahead of print) Spinhoven P, Ros M, Westgeest A, Van der Does AJ (1994) The prevalence of
res-piratory disorders in panic disorder, major depressive disorder and V-co-de patients. Behav Res Ther; 32: 647-649.
Stoddard FJ (2002) Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook .Lewis M(editor). 3. Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1188-1208.
Van Loey NE, Van Son MJ (2003) Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars: epidemiology and management. Am J Clin Derma-tol; 4: 245-272.
Van Peski-Oosterbaan AS, Spinhoven P, Van der Does AJ, Willems LN, Sterk PJ (1996) Is there a
specific relationship between asthma and panic disorder? Behav Res Ther 34: 333–340.
Verburg K, Griez E, Meijer J, Pols H (1995) Respiratory disorders as a possible pre-disposing factor for panic disorder J Affect Disord; 33: 129-134.
Vila G, Nollet-Clemencon C, de Blic J, Mouren-Simeoni MC, Scheinmann P (2000) Prevalence of
DSM IV anxiety and affective disorders in a pediatric population of asthmatic children and adolescents. J Affect Disord; 58: 223–233.
Watkins PN, Cook EL, May SR, Ehleben CM (1988) Psychological stages in adap-tation following burn injury: a method for facilitating psychological recovery of burn victims. J Burn Care Rehabil; 9: 376-384.
Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A (2006) Post-traumatic stress disorder in patients with cardiac disease: predicting vulnerability from emo-tional responses during admission for acute coronary syndromes. Heart; 92: 1225-1229.
Yellowlees PM, Alpers JH, Bowden JJ, Bryant GD, Ruffin RE (1987) Psychiatric morbidity in patients with chronic airflow obstruction. Medical Journal of Australia; 46, 305–307.
Yellowlees PM, Haynes S, Potts N, Ruffin RE (1988) Psychiatric morbidity in patients with life- threatening asthma: initial report of a controlled study. Medical Journal of Australia; 149, 246–249.
Zandbergen J, Bright M, Pols H, Fernandez I, de Loof C, Griez EJ (1991) Higher lifetime prevalence of respiratory diseases in panic disorder? Am J Psychiatry; 148: 1583-1585.
