Diyabetli bir hastada primer kutanöz aktinomikoz

377

Turkish Journal of Geriatrics 2011; 14 (4) 377-380

Hülya ALBAYRAK Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› DÜZCE

Tlf: 0380 529 13 00 e-posta: drhulyaalbayrak@gmail.com Gelifl Tarihi: 05/01/2010 (Received) Kabul Tarihi: 08/04/2010 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)

1 Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› DÜZCE 2 _{Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi}

Patoloji Anabilim Dal› DÜZCE 3 _{Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi T›p Fakültesi}

Dermatoloji Anabilim Dal› BOLU 4 _{Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi}

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal› DÜZCE Cihangir AL‹A⁄AO⁄LU1

Ümran YILDIRIM2 Hülya ALBAYRAK1

Nadir GÖKSUGUR3

Derya ÖZÇEL‹K4

PRIMER CUTANEOUS ACTINOMYCOSIS IN

DIABETIC PATIENTS

D‹YABETL‹ B‹R HASTADA PR‹MER KUTANÖZ

AKT‹NOM‹KOZ

ÖZ

A

ktinomikozis, endojen Gr (+) bakterilerin yol açt›¤› kronik, süpüratif bir enfeksiyondur. Enfek-siyon genellikle bafl, boyun, toraks ve abdomeni tutar. Primer kutanöz aktinomikoz çok nadir-dir ve genellikle d›fltan travma ve lokal iskemi ile birliktenadir-dir. Biz burada, diyabeti ve d›fltan travma hikayesi olan 68 yafl›nda erkek bir hastada dirsek bölgesinde primer kutanöz aktinomikoz vakas› bildiriyoruz. Hasta poliklini¤imize 10-12cm boyutlar›nda mavi mor renkli plak flikayeti ile baflvur-du. Deri biyopsisinde dermiste karakteristik sülfür granülleri gözlendi. Tan› sonras› ilk olarak Peni-silin-cotrimaxazol ile tedavi edildi. Tedaviye yan›t› az oldu. Tedaviye amoksisilin-kotrimaxazol ile devam edildi.Bu ilaç tedavisine de k›sm› yan›t verdi. ‹laç tedavisi sonras› hastaya deri graft operas-yonu yap›ld›. Hastan›n lezyonlar› graft operasoperas-yonundan alt› ay sonra tekrarlad›. ‹laç tedavisi tek-rar baflland› ve sürdürüldü.

Anahtar Sözcükler: Aktinomikozis; Tedavi; Diabetes Mellitus.

ABSTRACT

A

ctinomycosis is a chronic suppurative granulomatous infection caused by gram positive bac-terium. Enfection especially affects the head, neck, thorax and abdomen. Primary cutaneous involvement is uncommon and has an association with trauma and local ischemia. We present one such case of primary cutaneous actinomycosis on the elbow of a 68 year old man with dia-betes and external trauma. This patient was admitted to our clinic with a 10-12cm size blue-pur-ple plaque. Skin biopsy revealed the characteristic 'sulphur granules' of actinomycosis in the deep dermis After the diagnosis, initially he was treated with penisilin and cotrimaxazol with a little effect. Treatment was continued with amoksisilin and cotrimaxazol and he respond to this med-ical treatment partially. After this medmed-ical therapy skin graft operation was performed. Lesions relapsed six months later. Medical therapy was repeated and still continues.

Key Words: Actinomycosis/pathology; Actinomycosis/drug therapy; Diabetes Mellitus.

O

LGU

S

UNUMU

G‹R‹fi

A

ktinomikoz; granülomatöz ve süpüratif özellikleri olannadir bir enfeksiyondur. Enfeksiyona neden olan as›l et-ken Aktinomices ailesidir. Bunun d›fl›nda anaerobic ve mik-roaerofilik gram pozitif bakteriler de bu tabloyu oluflturabilir. Bu basillerin spor oluflturmayan, pleomorfik, difteroidal veya s›kl›kla filamentoz özellikleri vard›r. Aktinomicesler do¤ada serbest patojen olarak bulunmazlar. Kad›n genital sisteminde ve gastrointestinal sistemde ve orofarinks floras›nda bulunur-lar. Kifliden kifliye geçti¤ine dair herhangi bir döküman yok-tur. Dental prosedürler, cerrahi giriflim veya travma gastroin-testinal sistemde mukozal bozulmaya neden olur. Enfeksiyon daha çok lokal yay›l›mla oluflurken, hematojen yay›l›m nadir-dir. Aktinomicesin dört klinik formu gösterilmifltir. S›n›fla-ma enfeksiyonun tutulum yerine göre servikofasial, torasik, abdominal, ve pelvik olarak yap›l›r (1). Primer kutanöz akti-nomiçes çok nadir ve genellikle d›fl travma ve/veya lokal iske-miye ba¤l› olarak oluflmaktad›r (2).

OLGU

P

oliklini¤e 68 yafl›nda erkek hasta sol dirsek d›fl yan›ndaoluflan flifllik flikayeti nedeniyle baflvurdu. ‹lk olarak sekiz y›l önce bisikletten düflme sonras› o bölgede a¤r›l› bir nodül olufltu¤u, lezyonun gittikçe büyüdü¤ü ö¤renildi. Hastada sis-temik herhangi baflka bir flikayet yoktu. Dermatolojik muaye-nede sol dirsekte 10x12cm çap›nda mavi mor renkli s›n›rlar› belirgin plak saptand› (fiekil 1). Histopatolojik incelemede yo¤un dermal nötrofilik infiltrasyon, nadir lenfosit ve

histiyo-sit tespit edildi. Dermiste bazofilik granüllerin etraf›nda nöt-rofillerin çevreledi¤i sülfür granülleri saptand› (fiekil 2). Gram boyamada gram pozitif çomak fleklinde yap›lar içinde filamentoz basil (fiekil 3) ve Zhiel-Nielsen boyamada asit fast bakteri negatif saptand›.

Klinik muayenede lenfadenopati saptanmad›. Genel duru-mu iyi olan hastan›n 20 y›ld›r var olan diyabeti mevcuttu. Rutin laboratuvar testleri; yükselmifl glikoz ve glikolize he-moglobin de¤erleri d›fl›nda normal saptand›. Akci¤er ve gas-trointestinal direkt grafileri normaldi. Sol kol dirsek grafisin-de osteomiyelitle uyumlu bulgu saptanmad›. Tekrarlanan ak-tinomiçes, nokardia ve mikobakterium kültürü negatif bu-lundu.

PRIMER CUTANEOUS ACTINOMYCOSIS IN DIABETIC PATIENTS

TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2011; 14(3) 378

fiekil 1— Sol dirsekte mavi-mor plak.

fiekil 3— Sülfür granülleri içinde gram-pozitif filamentöz basiller

(H&Ex10).

fiekil 2— Yo¤un dermal nötrofilik infiltrasyon, dermiste bazofilik

Hasta bafllang›çta penisilin G (5,000,000U q.i.d) ve kot-rimoxazol (960mg b.i.d) kombinasyonu ile bir ay süre ile te-davi edildi. Çok az bir düzelme saptand›. Bundan sonra oral amoksisilin (2g/gün) ve kotrimoxazol (960mg b.i.d) kombi-nasyonu ile dört ay süreyle tedavi edildi ve belirgin bir düzel-me saptand›.

Bir y›ll›k takip sonras›nda hastan›n ilaçlar›n› da düzensiz kullanmas› üzerine lezyonda tam iyileflme olmam›fl ve hasta eksizyon için yönlendirilmiflti. Plastik cerrahi taraf›ndan has-taya eksizyon ve greftleme yap›ld›. Operasyon bölgesinin üze-rinde 6 ay sonra granülasyon dokusu görünümünde lezyon (fiekil 4) nüks etmifl, yap›lan yeni biyopside sülfür granülleri içeren kronik iltihabi proçes (fiekil 5) saptanm›flt›. Hastaya 30 günlük kristalize penisilin 20MIU/gün ve klindamisin 600mg 3x1 (14 gün) tedavisi verildi. ‹dame tedavisi amoksi-lin klavulanik asit 625mg 3x1 ile yap›ld›. Hastan›n tedavisi devam etmektedir.

TARTIfiMA

P

rimer aktinomikoz enfeksiyonlar› üst ekstremite, alt eks-tremite, meme, kalça ve perianal bölgelerde görülür. Pri-mer kutanöz aktinomikoz enfeksiyon mikroorganizman›n ya-p›s› nedeniyle nadir görülmektedir (3). En s›k kutanöz tutu-lum alt ekstremitelerde olmaktad›r (2). Primer aktinomikoz enfeksiyonun alttaki odaktan yay›l›m, direkt inokulasyon, en-feksiyonlar›n septisemik faz›nda kan yoluyla yay›l›m, post travmatik ve böcek ›s›rmas› olan vakalar fleklinde befl yay›l›m flekli oldu¤u bilinmektedir (4,5). Bu olguda d›fl travma hika-yesi mevcuttu.

Lenfatik lösemi, diyabet, uzun süre steroid tedavisi gibi immün yetersizli¤i olan hastalarda pek çok Aktinomikoz va-kas› bildirilmifltir (2). Bu yaz›ya konu olan olgu da diyabetik olup, oral antidiyabetik ilaç kullanmaktayd›.

Kutanöz aktinomikoz ay›r›c› tan›s› kutanöz tüberküloz, sporotrikozis ve nokardiazis gibi kronik inflamatuar deri has-tal›klar›yla yap›l›r. Kutanöz aktinomikozun özgün göstergesi fistülü oluflturan nodüler lezyonlard›r. Tan› histolojik örnek-lerde veya püyde sülfür granüllerinin gösterilmesiyle konur. Pozitif kültürün olmas› tan› için tercih edilir (4,5). Pozitif kültürün saptanmas› tan›y› kesinlefltirmesine ra¤men vakala-r›n dörtte birinden az›nda pozitif kültür saptan›r (6,7). Biz vakam›zda tan›y› histopatolojik örnekte saptanan sülfür gra-nülleri ve tedaviye olan yan›tla koyduk

Tedavi süresi ve flekli tart›flmal› olmas›na karfl›n tedavide uzun süre yüksek doz penisilinin seçilebilece¤i bildirilmifltir. Tetrasiklin, eritromisin ve klindamisin di¤er alternatif etkin tedavi seçenekleridir. K›smi cerrahi giriflim ile birlikte anti-biyotik tedavisinin baz› vakalarda oldukça iyi prognoz göster-di¤i bildirilmifltir. Hiperbarik oksijen tedavisi ise di¤er bir alternatiftir. Uzun süreli kombine antibiyotik tedavisi tercih edilmelidir (2). Bizim vakam›zda bafllang›çta bir ay süreyle intravenöz penisilin G ve oral kotrimaksazol ile k›smi bir dü-zelme oldu. Bundan sonra exizyon ve greftleme yap›ld› ve ar-d›ndan antibiyoterapiye devam edildi. Tedavi devam etmek-tedir. Hastal›¤›n nüksü veya ölüm; hastal›¤›n süresinin iki ay› geçmesi, antibiyotik veya cerrahi tedavi yap›lamamas›, cerra-hi eksizyon veya aç›k drenaj yerine i¤ne aspirasyonu yap›lma-s› durumunda gözlenebilmektedir. Bizim hastam›zda da

nük-D‹YABETL‹ B‹R HASTADA PR‹MER KUTANÖZ AKT‹NOM‹KOZ

TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2011; 14(3) 379

fiekil 4— Greft dokusu üzerinde granülasyon dokusu fleklinde nüks

etmifl lezyon.

sün sebebi tedavinin geç bafllamas› veya hijyen eksikli¤i ola-bilice¤i düflünüldü.

Sonuç olarak; primer kutanöz aktinomikoz nadir görülen bir tablo olup klinik tan› için klinik flüphe önemlidir. Tedavi direnci önemli bir sorundur. Bizim vakam›zda da saptad›¤›-m›z dirsek tutulumu oldukça nadir görülen bir tablo olup li-teratürde nadiren bildirilmifltir.

KAYNAKLAR

1. Wang YH, Tsai HC, Lee SS, et al. Clinical manifestations of ac-tinomycosis in Southern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2007;40(6):487-92. (PMID: 18087628).

2. Cocuroccia B, Gubinelli E, Fazio M, Girolomoni G. Primary cutaneous actinomycosis of the forehead. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17(3):331-3. (PMID: 12702079).

3. Al-Niaimi F, Patel A, Blessing K, Fox R, Burden AD. Cutaneo-us actinomycosis presenting as chronic mastitis. 2010 Mar;35(2):149-51. (PMID: 19438536).

4. Fazeli MS, Bateni H. Actinomycosis: a rare soft tissue infection. Dermatol Online J 2005 Dec 1;11(3):18. (PMID: 16409914). 5. Roy D, Roy PG, Misra PK. An interesting case of primary

cu-taneous actinomycosis. Dermatol Online J 2003;9(5):17. (PMID: 14996390).

6. Wee SH, Chang SN, Shim JY, Chun SI, Park WH. A case of primary cutaneous actinomycosis. J Dermatol 2000;27(10):651-4. (PMID: 11092269).

7. Sardana K, Mendiratta V, Sharma RC. A suspected case of pri-mary cutaneous actinomycosis on the buttock. J Dermatol 2001;28(5):276-8. (PMID: 11436367).

PRIMER CUTANEOUS ACTINOMYCOSIS IN DIABETIC PATIENTS

TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2011; 14(3) 380