Larengofarengeal reflü hastalığında larenksteki mukozal empedans değerlerinin hastalığa etkisi

1

T. C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

LARENGOFARENGEAL REFLÜ HASTALIĞINDA LARENKSTEKİ

MUKOZAL EMPEDANS DEĞERLERİNİN HASTALIĞA ETKİSİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. Baha SEZGİN

Başkan

Prof.Dr.Tayfun Kirazlı

TEZ DANIŞMANI

Prof.Dr.Nurullah Serdar AKYILDIZ

2

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca çalışmalarımda büyük destek ve katkıları olan, her konuda yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen başta anabilim dalı başkanımız sayın Prof. Dr. Tayfun Kirazlı olmak üzere, değerli hocalarım ve tez danışmanım Prof. Dr. Nurullah Serdar

Akyıldız’a ve tezimin ortaya çıkış sürecinde yardımlarını ve fikirlerini esirgemeyen Prof. Dr. Serhat Bor’a, Prof. Dr. Ümit Uluöz’e, Prof. Dr. Bülent Karcı’ya, Prof. Dr. Fazıl Apaydın’a, Prof. Dr. Fatih Öğüt’e , Prof. Dr. Cem Bilgen’e, Doç. Dr. Kerem Öztürk’e, Doç.Dr. Sercan Göde’ye ve Doç. Dr. İsa Kaya’ya içtenlikle teşekkür ederim. Tezimin her aşamasında büyük destek ve yardımlarını gördüğüm tez danışmanı sayın hocam Prof. Dr. Nurullah Serdar Akyıldız ve Prof. Dr. Serhat Bor’a tekrar şükranlarımı sunarım. Uzmanlık eğitimim süresince daima yakın destek ve dostluklarını gördüğüm tüm doktor arkadaşlarıma; kliniğimizin tüm odyometrist, hemşire, teknisyen ve personellerine teşekkür ederim.

Ayrıca tüm eğitim sürem boyunca beni yalnız bırakmayarak, en zor zamanlarda dahi desteğini hiç esirgemeyen, kendi zamanlarından çalarak bana vakit ayıran ve her konuda destek olan başta eşim Merve Taşkın Sezgin, annem Sebile Sezgin ve babam Necati Sezgin olmak üzere tüm aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Baha SEZGİN

3

İÇİNDEKİLER

BÖLÜM 1. GİRİŞ VE AMAÇ BÖLÜM 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Larenks ve Özofagus Anatomisi 2.1. REFLÜ HASTALIĞI

2.1.1 Tanım 2.1.2 Fizyopatoloji

2.1.3 Fizik Muayene Bulguları ve Reflü Bulgu Skoru

2.1.4 İleri İnceleme Yöntemleri ve Laboratuvar Testleri (Tanısal testler) 2.2. LARENKS ve ÖZOFAGUS ANATOMİSİ

BÖLÜM 3. ÇALIŞMANIN GEREÇ VE YÖNTEMİ BÖLÜM 4. İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER BÖLÜM 5. BULGULAR

BÖLÜM 6. TARTIŞMA BÖLÜM 7. SONUÇ REFERANSLAR

4

ÖZET

AMAÇ:

Larengofaringeal reflü hastalığının (LFR) tanısının konulması oldukça zordur. Tanı için reflü bulgu skoru (RFS) ve reflü semptom indeksi (RSI) önerilmiştir, ancak bunların hiçbiri altın standart değildir. LFR hastalarında ve sağlıklı hasta grubundaki farklı larenks ve farenks alanlarındaki mukozal empedans değerlerinin ölçümünü yaparak yeni bir tanı aracını ortaya çıkarmayı amaçladık.

YÖNTEMLER:

Larenks hastalıkları dışında farklı KBB patolojisi nedeniyle opere edilen toplam 91 hasta (38 kadın) çalışmaya dahil edildi. Dışlama kriterleri; üst gastrointestinal sistem veya larengeal cerrahi öyküsü, devam eden proton pompa inhibitörü kullanımı, larengeal

hastalıklar (larenjit, bening kitleler, nodül, polip…), baş ve/veya boyun bölgesine radyoterapi öyküsü, larengeal karsinom. Hastalar RSI ve RFS'ye göre dört gruba ayrıldı. Normal değerler RSI için <13 ve RFS için <7 olarak kabul edildi. Genel anestezi ve entübasyon sonrasında, band ventrikül, aritenoid, vallekula, posterior komissür, epiglottisin endolaringeal yüzeyi ve bukkal alanın (kontrol olarak) mukozal empedans ölçümleri, Unisensor empedans kateteri ve Ohmega (Laborie) MII-pH cihazı kullanılarak kaydedildi. Her alandan stabil bir ölçüm sonrası ortalama bir değer alındı.

BULGULAR:

Ölçülen tüm alanlardan stabil ve güvenilir değerler elde etmek mümkün oldu. Ventrikül, aritenoid, posterior komissür, epiglotis, vallekula ve bukkal bölge endolarengeal yüzeyinin ortalama mukozal empedans değerlerine bakıldığında, yüzey ölçümleri için grup I (hem RFS ve RSI patolojik) ve grup IV (her ikisi de normal) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.05). Sigara içmeyen 58 kişide, band ventrikülü dışındaki tüm

5

ölçüm alanlarında (1138 ve 881 ohm) sigara içen 33 hasta ile karşılaştırıldığında, daha yüksek fakat istatistiksel anlamsız ölçümler saptandı.

SONUÇ:

Larenks ve farenksin mukozal empedans ölçümü umut verici bir teşhis aracı olarak kullanılabilir. Sigara içmek, güçlü bir karıştırıcı faktör olarak düşünüldü ancak ölçümler üzerinde çok sınırlı bir etkiye sahip olduğu saptandı. Bulgularımız RFS parametreleri eşliğinde değerlendirildiğinde, posterior komissür hipertrofisinin reflü skoruna az etkili olduğu, ancak ventriküler obliterasyonun daha fazla etkili olduğu vurgulanmalıdır. Bu daha objektif teknoloji ile yeni bir teşhis puanlama sistemi oluşturmak mümkündür. Ofis bazlı ölçümler için daha ince kateterler gereklidir.

6

ABSTRACT OBJECTİVE:

There are great difficulties for the diagnosis of laryngopharyngeal reflux disease (LPR). Reflux finding score (RFS) and reflux symptom index (RSI) were proposed for the diagnosis however their value is questionable. We propose a new diagnostic tool with the measurement mucosal impedance in different areas of of larynx and pharynx in patients with LPR and controls.

METHODS:

In total 91 patients (38 female) were included who were operated for different ENT pathologies other than laryngeal diseases. Exclusion criteria; previous upper gastrointestinal or laryngeal surgery, on-going proton pump inhibitor treatment, other laryngeal disorders, previous radiotherapy in the head and neck, laryngeal carcinoma. Patients were divided into four groups according to RSI, RFS (Table). Normal values were accepted <13 for RSI and <7 for RFS. After the general anesthesia and intubation, the mucosal impedance measurements of band ventricle, arytenoid, vallecula, posterior comissure, endolaryngeal surface of epiglottis and buccal area (as control) were recorded using Ohmega (Laborie) MII-pH equipment with an impedance catheter (Unisensor). A mean value from a stabile measurement was taken from each area.

RESULTS:

It was possible to achieve stabile and reliable values from all measured areas. Mean mucosal impedance values of the band ventricle, arytenoid, posterior comissure, endolaryngeal surface of epiglottis, vallecula and buccal area were given in the table. A statistically significant difference was found for band ventricle, arytenoid, vallecula and endolaryngeal surface of epiglottis (p<0.05) within all groups but especially between groups I (both RFS & RSI

7

pathologic) and IV (both normal). 58 non-smokers exhibited higher but insignificant measurements compared to 33 smoker patients in all measured areas except band ventricle (1138 vs 881 ohms).

CONCLUSİON:

Mucosal impedance measurement of the larynx and pharynx can be used as a

promising diagnostic tool. Smoking, as a possible strong confounding factor, has very limited impact on measurements. When our findings were evaluated with the parameters of RFS, posterior commissure hypertrophy should not be taken into consideration however ventricular obliteration should be more emphasize. It is possible to create a new diagnostic scoring system with this more objective technology. Outcome data and thinner catheters are needed for office-based measurements.

8

ŞEKİL DİZİNİ

Şekil 1: Hemotoksilin eozinofil boyalı larengeal yalancı çok katlı kolumnar epiteli Şekil 2: Hemotoksilen-eozin boyalı çok katlı yassı epitel

Şekil 3: Larengeal mikroskobik anatomik görünüm

Şekil 4: Supraglottik, glottik ve subglottik bölgelerin şematik gösterimi. Şekil 5: Larenks iskelet yapısının ve ligamentlerinin şematik gösterimi Şekil 6 ve 7: Larenks kaslarının şematik gösterimi

Şekil 8: Larenks kaslarının posteriordan görünümü

Şekil 9: Reflü bulgu skorları pozitif saptanan hastaların endokopik larenks görünümleri Şekil 10: Gastroöofgeal reflü hastalarında kullanılan kataterin şematik görünümü

Şekil 11: Ölçümler sırsında kullanılan forseps ve katater

Şekil 12: Larengofarengel reflü sırasında ölçüm yapıln alanlar ve bu alanların gastrik asit ve mide içeriği ile temas sırası

9

BÖLÜM 1. GİRİŞ VE AMAÇ

Reflünün bilinen latince anlamı ‘’geri kaçma’’ ya da ‘’geri kaçış’’ şeklindedir. Reflü dendiğinde akla gelen bir çok hastalık bulunmaktadır. Ancak en yaygın reflü hastalığı gastroözofageal reflüdür. Gastroözofageal reflü hastalığı toplum tabanlı çalışmalarda oldukça sık görülmektedir. Temel olarak ortaya çıkış mekanizması alt özofagus sfinkterinde ortaya çıkan relaksasyonun normalden fazla olması nedeniyle ya da diğer bir deyişle alt özofagus sfinkterinin kapanmasındaki problemler nedeniyle mide içeriğinin özofagusa kaçmasıdır(1).

Ekstraözofageal reflüde detaylı anamnez sonrasında ayrıntılı bir fizik muayene yapılır. Larengeal yapılar değerlendirilir ve burada meydana gelebilecek kronik

inflamasyon bulguları göz önünde bulundurularak gerekli durumlarda ileri incelemeler yapılır. Ancak larengofarengeal reflü (LFR) hastalığı kesin tanı yöntemi hala tam olmayan bir hastalıktır. Reflü skorlama sisteminin subjektif olması, spesifite ve sensitivesi en yüksek test olan çift problu pH monitörizasyonunun bile non-asid reflüyü göstermede yetersiz kalması, testin yapıldığı gün reflü atağının olmaması durumunda testin negatif sonuç vermesi, invaziv bir yöntem olması ve tanı için uzun bir süre gerektirmesi nedeniyle kullanım zorluğu yaratması, ayrıca bu tanı metodunun uygulanma şekli ve sonuçların yorumlanması konusunda hala tartışmaların varlığı hekimleri yeni tanı yöntemlerine yönlendirmektedir. Bu çalışmada larengofarengeal reflü hastalarında larenksteki mukozal empedans değerlerinin hastalıkla olan

10

BÖLÜM 2. GENEL BİLGİLER

Reflü hastalığının sık görülmesi ve hastanın günlük yaşamını ciddi biçimde etkilemesi, hastanın günlük konforunu bozması, yüksel morbidite ve mortaliteye neden olması, yüksek bir prevelansa sahip olması nedeniyle hem tanısının hem de tedavi maliyetinin yüksek olması önemini arttırmaktadır. Gastroözofageal reflü ve/veya larengofarengeal reflü çeşitli komplikasyonlarla seyretmektedir ve bu hastalıkla ilişikili olarak çeşitli sendromlar ortaya çıkabilmektedir.

Toplumdan topluma insidansı ve prevelansı değişmektedir. Dünya genelinde yapılan çalışmalarda hastalığın prevalansı batı dünyasında %10-20 arasında

değişkenlik gösterirken, Asya’da ise %5’in altına kadar inmektedir(2). İnsidansı ile ilgili veriler prevelans çalışmaları kadar yaygın değildir ancak batı dünyasında yapılan çalışmalara göre yaklaşık olarak 1000’de 5 olarak gösterilmiştir(3). Diğer prevelans çalışmalarına bakıldığında Thompson ve Heaton’ın çalışmasında İngiltere’de 327 sağlıklı %10.3 (4), toplum bazlı bir başka çalışmada, Finlandiya’da 20 yaş üstü erişkinlerde %15 (5), yine İspanya’da 2500 hastada yapılan çalışmada oran %9.8 (6) bulunmuştur. Ülkemizde yapılan prevelans çalışmasında çoğunluğunu erkeklerin (%52) oluşturduğu 8143 kişilik popülayonda gastroözofageal reflü hastalığının prevalansı %19.1 olarak saptandı ve kadınlarda daha sık olduğu bildirildi (7). Bu oran göz öününe alındığında gastroözofageal reflü hastalığının toplumumuzda Asya’dakine oranla daha sık görüldüğü ve batı toplumlarındaki oranlara yakın bir prevelansa sahip olduğunu belirtebiliriz.

Gastroözofageal reflü hastalığı genel olarak pirozis ve regurjitayonla kendini göstermektedir ancak larengeal ve/veya farengeal yapıları etkilediğinde yani mide içeriğinin üt özofagu sfinkterini geçerek daha solunum yollarında irritasyona neden olduğu durumlarda ses kısıklığı, boğazda takılma hissi, öksürük, tekrarlayan

11

pnömoniler, atım atakları, larengospazm gibi semptomların meydana gelmesi sonucunda hastalık ektraözofageal reflü ya da larengofarengeal reflü olarak adlandırılır.

Ekstraözofageal/supraözofageal veya larengofarengeal reflü(LFR)

komplikasyonlar olarak da adlandırılan atipik hastalıkta ise larenks, farenks, oral kavite, burun, paranazal sinüsler ve akciğerlere ait semptom ve bulgulara rastlanabilir (2). LFR’nin oral kavite aftlarına, gingivitlere, diş çürüklerine ve diş şekil

bozukluklarına, ülseratif oral mukoza lezyonlarına, kronik rinosinüzite, astıma, kronik interstisiyel akciğer hastalıklarına neden olabildiği bilinmektedir. LFR’nin kronik larenjit, larenksin kontakt ülserleri ve granülomları, vokal fold nodülleri, reinke ödemi, subglottik stenoz, larengotrakeal stenozlar, paroksismal larengospazmlar, kronik öksürük, globus farengeus(boğazda takılma hissi), larenks ve hipofarenks karsinomları gibi çeşitli hastalık ve semptomlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. (3, 4, 5,7).

Larengofarengeal reflü (LFR) hastalığında bu semptomlara eşlik eden çeşitli komplikasyonlar da görülmektedir. Genel olarak özofaguta meydana getirdiği hasara bağlı olarak özofajit, özofageal triktür, adenokarsinom, Barret özofagusundan sorumlu tutulmaktadır.

A. Larenks Embriyolojisi, Histolojisi ve Anatomisi Embriyolojisi

Larenks epiteli larengotrakeal tübün kranyal ucunun endoderminden gelişir.

Larenksin kıkırdakları dördüncü ve altıncı brankial yay çiftlerindeki kıkırdaklardan gelişir. Larengeal kıkırdaklar nöral krista hücrelerinden köken alan mezenkimden gelişirler. Larengotrakeal tübün kranyal ucundaki mezenkim hızla çoğalarak aritenoid

12

şişkinlik (tuber aritenoideum) çiftlerini meydana getirir. Dile doğru gelişen bu şişkinlikler yarık şeklindeki deliği (glottis primitiva - ilkel dil) T harfi biçimli larengeal girişe ve gelişmekte olan larengeal lümeni dar bir yarığa dönüştürür. Larengeal epitelin hızla çogalması geçici olarak larengeal lümenin tıkanmasıyla sonuçlanır. Onuncu haftaya kadar larenks yeniden kanalize olur. Yeniden kanalize olma işlemi sırasında, larengeal ventriküller oluşur. Bu girintiler ses tellerini

(plikavokalis) ve vestibüler katlantıları (plika vestibularis) olusturan müköz membran katlantıları ilesınırlanır. Epiglot üçüncü ve dördüncü farengeal yayların ventral ucunda mezenkim çoğalmasıyla meydana gelen hipobrankiyal kabartının kaudal kısmından gelişir. Bu kabartının rostral kısmı dilin orta 1/3 ‘lük kısmı olan farengeal kısmı oluşturur. Larengeal kaslarfarengeal yayların dört ve altıncı çiftlerindeki

myoblastlardan geliştiği için, bu yaylarıdestekleyen nervus vagusun laringeal dalları ile innerve olurlar. Larenks ve epiglotun büyümesidogumdan sonraki ilk üç yılda hızlıdır. Bu zaman içinde epiglot yetişkin şeklini kazanır. Embriyolojik olarak supraglottik bölge, üçüncü ve dördüncü brankiyal arklardangelişir. Glottik ve subglottik bölgeler ise altıncı brankiyal arktan gelişir.

Histolojisi

Epiglottisin lingual yüzeyi ve larengeal yüzeyin üst kısmı nonkeratinize çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Yassı epitel, epiglottisin inferior larengeal kısmında solunum tipi epitel ile birleşir. Epiglottisin inferior larengeal kısmında epitel altında serö-müköz bezler vardır.Solunum tipi epitel yalancı vokal kordları, ventrikülü ve subglottisi de örtmektedir. Gerçek vokal kordlar nonkeratinize çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Sigara içmeyeneriskinlerin yarısında supraglottik ve subglottik bölgelerdeki silyalı solunum tipi epitelarasında yassı epitel adaları bulunmaktadır.

13

Sigara içenlerde ise larenksteki silyalı solunumtipi epitel sıklıkla tamamen yassı epitel ile yer degiştirebilmektedir. Larenksin solunum epiteli yalancı çok katlı silyalı

kolumnar tiptedir. Kolumnar epitelnükleuslarındaki pozisyon farklılığı epitele psödostratifiye bir görünüm verir. Silyalı epitel 1-2 ile 8-10 hücre arasında değişen kalınlıklarda olabilir. Silyalı epitel yalancı vokal kordlar,ventrikül ve subglottiste bulumaktadır. Kolumnar epitelin en alt kısmında küçük, yuvarlak hücrelerden oluşan bazal veya rezerv hücreler bulunur. Epitel altındaki lamina propriada çoğunluğu müköz olan mikst glandlar bulunur. Bu glanların boşaltıcı kanalları epitelyalyüzeye açılır. Ayrıca lamina propriada lenfoid nodüller mevcuttur. Ayrı olarak submukoza bulunmaz (Şekil 1).

Şekil 1: Hemotoksilin eozinofil boyalı larengeal yalancı çok katlı kolumnar epiteli

Larenksin çok katlı yassı epitelinde dar sitoplazmalı, ovoid nükleuslu, yüzeye Dik şekilde dizilim gösteren bir bazal tabaka vardır. Mitoz normalde bu tabakada sınırlıdır. Larengeal mukoza matürasyonunda skuamöz hücreler yüzeye doğru

14

migrasyon gösterirler. Bu hücreler poligonal biçimli olup normokromatik nükleus vardır ve nükleolusları izlenebilir. Eozinofilik sitoplazma geniştir ve fiksasyon sırasında hafif hücre büzüşmesi nedeniyle komşuhücrelere doğru uzanan çok sayıdaki ince sitoplazmik uzantılar ortaya çıkar. Bu ince sitoplazmik uzantılar nedeniyle bu zona dikensi-prickle hücre tabakası (malpighi tabakası) adı

verilmektedir. Bu tabaka skuamöz epitelin en geniş bölümüdür. Superfisiyel tabaka küçük kondanse nükleuslu, bir-üç sıralı, düzleşmis hücrelerden oluşmaktadır. Özellikle siyah ırktabazal tabakada dentritik melanositler görülebilir. Yüzeye doğru ilerledikçe yassı epitelnükleusları büyür, daha sferik bir hal alır ve veziküler

kromatine sahiptir. Larenksin yassıepiteli 5 ila 25 hücre arasında değişen

kalınlıklarda olabilir. Larenkste normalde parakeratozis yoktur ancak sigara gibi irritanlara maruziyet parakeratozis odaklarına neden olabilir.

Çok katlı yassı epitel yüzeyi altındaki lamina propria incedir ve glandlar,

lenfoid doku ve kan damarlarından yoksun yoğun bir bağ dokusu mevcuttur. Lamina propria altında vocal ligamenti olusturan iri demetler halindeki paralel elastik lifler ve bu liflere paralel olarak vokal kordların gerilimini düzenleyen iskelet kası demetlerinden oluşan vokal kaslar bulunur (Şekil 2 ve 3).

15

Şekil 2: Hemotoksilen-eozin boyalı çok katlı yassı epitel

16

Yalancı vokal kordlarda serömüsinöz glandlar ve silyalı kolumnar epitel yapısı

gözükmektedir. Vokal kas,elastik lif ve Reinke boşluğunu içeren gerçek vokal kordda ise çok katlı yassı epitel gözlenmektedir. Reinke mesafesi gerçek vokal kordların lamina propriası için kullanılan bir terim olupyassı epitel tabanı ile vokal ligament arasında kalan alandır. Bu alan kapiller ve lenfatiklerden fakirdir. Larenksin çogu yerinde serömüsinöz glandlar bulunur ve bunlar duktuslar vasıtasıyla yüzey epiteli ile ilişkilidir. Duktuslar kolumnar epitel, skuamoz epitel veya her iki tipte epitel ile döşeli olabilir. Bu duktuslardaki epitelde bazal hücre hiperplazisi ya da displazi mevcutsa, tanjansiyenel kesitlerde derin yassı epitel adaları invaziv karsinom ile karışabilir. Glandlar yaşlı bireylerde onkositik metaplazi göstebilir.

Anatomisi

Larenks boynun ön tarafında C3-C6 servikal vertabraların izdüşümünde yer alan, hem solunum, hem fonasyon hem de yutmadan sorumlu organdır. Üstte hipofarenks, altta trakea, önde fasya, supraomohyoid ve infraomohyoid kaslar ve cilt ile, posteriorda is özofagus ile komşuluk yapmaktadır.

l. Supraglottik bölge: Epiglotun en üst noktası ile larengeal ventrikülün apeks kısmına kadar uzanım göstermektedir. Epiglotun larengeal yüzü, ariepiglottik foldlar, aritenoid kartilajın endolarengeal yüzü, yalancı kord vokaller(bantlar) ve ventrikülleri içerir.

2. Glottik bölge: Ventrikül apeksinden başlayara yaklaşık 1 cm altındaki alanı içermektedir. İçerisinde vokal kordlarla birlikte, anterior komissür ve posterior komissür yer almaktadır.

17

3. Subglottik bölge: Vokal kord eviyesinden krikoid kartilajın alt sınırna kadar olan bölgeyi içerir. İçerisince tiroid kartilaj yer almaktadır. Şekil 4’te supraglottik, glottik ve subglottik bölgelerin şematik gösterimi.

Şekil 4: Supraglottik, glottik ve subglottik bölgelerin şematik gösterimi.

Larenksin İskeleti

Larenksin iskeletini oluşturan kartilajları bazıları çift (üç tanesi), bazıları (üç tanesi) tek olmak üzere toplam 9 adettir. Larenksin çift kartilajları aritenoid, kuneiform kartilajlar ve kornikulat kartilaj; tek olanları ise tiroid kartilaj, epiglot ve krikoid kartlajdır. Tiroid ve krikoid kıkırdağın kalsifikasyonu erkek bireylerde genellikle yirmili yaşlarda başlar, ancak kadın bireylerde daha geç başlamaktadır. Larengeal iskelet temel olarak tiroid, krikoid ve epiglot kıkırdaklardan oluşmakla beraber fonksiyonel önemi ön planda olan bir çift aritenoid kıkırdıktan ve üç çift küneiform

Supraglottis Glottis Subglottis Supraglottis Glottis Subglottis

18

(Wrisberg), kornikulat (Santorini) ve sesamoid kıkırdaklardan oluşan aksesuar kıkırdaklar da yer almaktadır (Şekil 5).

Şekil 5: Larenks iskelet yapısının ve ligamentlerinin şematik gösterimi

Hyalin yapıda olan tiroid kıkırdak larenksin en büyük kıkırdağıdır. Kalkan şeklinde olup, 25 yaşında kemikleşmeye baslar, 65 yaşında tamamen kemikleşmiş olabilir. İki adetkanattan (ala-lamina) oluşur. Alalar, ortada birleşmiş olup, arkada açıktır. Erkeklerde alalaradem elması denilen larengeal çıkıntıyı olusturacak şekilde 90 derece açıyla birleşmiştir.Kadınlarda bu çıkıntı 120 derecelik açıyla birleşme nedeni ile yoktur. Ala laminaların arkakenarlarında üst ve alt kornular yer alır. Uzun olan süperior kornu lateral tirohiyoid ligamentvasıtası ile hiyoid kemiğin büyük boynuzu ile bağlantılıdır. Kısa olan alt kornular, krikoidinposterolateral yüzüyle krikotiroid eklemi yapar. Krikoid kıkırdak ise halka şeklindedir. Hyalin yapıda ve kalındır. Hava yolunu

19

tamamen çevreleyen tekdestek yapı olup, fonksiyonel larenks için major koruyucu rol üstlenir. Mühür yüzüğü şeklinde olup, öndeki arkı 3 mm yüksekliğinde iken orta laminası 20- 30 mm civarındadır. Üst yüzeyinde aritenoid kıkırdakla eklem yapan iki eklem yüzeyi vardır. Krikoaritenoid eklem sinoviyal eklemdir. Dışa ve içe rotasyon hareketleri yapar. Kıkırdağın her iki arka yan yüzlerinde, inferior tiroid kornularıyla eklem yapan yüzey mevcuttur. Bu eklem rotasyon hareketi yaparak, krikoid ve tiroid kıkırdakların aralarında mesafenin azalıp artmasına ve ses tellerinin gerilip

gevşemesine neden olur. Laminanın arka yüzeyinde, özofagusun longitudinal liflerinin yapıstığı bir çıkıntı vardır. Arkus alt kenar, yanlarda krikotrakeal ligament vasıtasıyla 1. trakeal halkayla birleşir.

Aritenoid kıkırdaklar posterior krikoid laminanın superior yüzünde yerlesmis, çift kıkrdakların en büyüğüve larenksin en hareketli ve en fonksiyonel kıkırdaklarıdır. Hyalin yapıdadır. Tepesi yukarıda,tabanı asagıda piramid şeklindedir. Krikoid

kıkırdağın posterior arkının superior yüzündekifasetlerle eklemleşir. Aritenoidin tabanı eklem yüzünü oluşturduğu gibi musküler ve vocal çıkıntıları da içerir. Lateralde taban, genişçe musküler çıkıntıyı anteriorde ise daha ince olanvokal çıkıntıyı oluşturur. Anterolateral yüzey vestibüler ligamenti ve bunun yanında tiroaritenoid ve vokal kasları alır. Arka yüzeyde kas yapışma yerleri mevcutken yan yüzde ise belirgin posterior krikoartenoid ligament bağlanır. Medial yüzeyi sadece perikondrium ile kaplıdır. Bu kıkırdakların hareketi ve vokal kordlarla ilişkisi larenksin kompleks fonksiyonunu sağlar. Kornikulat kıkırdaklar (Santorini kıkırdagı) İki adettir. Aritenoid kıkırdağın apeksi ile eklem yaparlar. Kuneiform kıkırdaklar (Wrisberg kıkırdagı) Ariepiglottik kıvrım içinde bulunur ve pasif destek sağlarlar.

Epiglot ise yaprak şeklinde, fibroelastik kıkırdaktır. Alt ucu tiroepiglottik ligament ile tiroid kıkırdak iç yüzüne, incisura tiroideanın hemen altına tutunur. Bu kısmına

20

petiolus denir. Yankenarları ariepiglottik kıvrım ile aritenoid kıkırdağa ve ön yüzü hiyoepiglottik ligament ilehiyoid kemiğe tutunur. Epiglotun üst kenarını döşeyen mukoza ile dil kökü mukozası arasında lateral ve median glossoepiglottik plikalar bulunur. Bu plikalar arasında oluşan çukurluğa vallekula denir. Epiglotun hiyoid kemik üzerindeki serbest bölümüne suprahiyoid kısım denir. Bu kısımdaki lingual ve larengeal yüzeyi mukoza ile örtülüdür. İnfrahiyoid kısımın ise serbest yüzeyi yoktur ve epiglotun bu kısmı preepiglottik boşluğun posterior sınırını oluşturur. Epiglot

kıkırdağın yüzeyinde çok sayıda mukus glandlarla dolu delik bulunmaktadır. Bunlar kanserin epiglot yüzeyinde yayılımına izin verir. Fonksiyonu esas olarak yutulan materyelinlarengeal boşluğa kaçmasını engellemektir. Yutma sırasında larenks anterosuperiora kalkar.Bu hareket epiglotu dil köküne doğru iter ve posteriora dogru yer değiştirmesini sağlar.

Larenksin membranları

Tirohiyoid membran inferiorda tiroid kıkırdağın üst kenarına ve üst kornunun ön yüzüne, süperiorda isehiyoid kemigin korpusuna ve büyük boynuzuna yapışır.

Membranın medialindeki kalınlaşmışbölümüne median tirohiyoid ligament denir. Her iki tarafta lateralde, tiroid üst kornusununyaklaşık 1 cm önünde ve yukarısında

superior larengeal damarlar, superior larengeal sinirininternal dalı ve supraglottik lenfatik pedikül mevcuttur. Kuadrangüler membran Epiglotun lateralinden aritenoide uzanır. Supraglottik larenksi paraglottik alandan ayırır. Üstteariepiglottik plika, altta ventriküler ligament yaparak sonlanır. Membranın superior kısmıserbesttir ve epiglot üst kısmında kornikulat kıkırdağa kadar oblik bir seyir gösterir. İnferiorkısmı

epiglotun tiroid kıkırdakla bağlantısının iç noktasından aritenoid kıkırdağın vocal proçesine kadar uzanır. Superior ve inferior sınırları ise serbesttir. Konus elastikus (Triangüler Membran) Larenks alt parçasının elastik membranıdır. Krikoid kıkırdak

21

üst kenarından, öndetiroid kıkırdak alt kenarına, arkada ise aritenoid kıkırdağın vokal çıkıntısına uzanır. Kenarlarıserbesttir, medial ve lateral yüzleri kalınlaşıp vokal ligamenti oluşturur.

- Median krikotiroid ligament: Konus elastikus kalın ön parçası tarafından yapılır. - -Vokal ligament: Vokal kord iskeletini yapar. Konus elastikusun serbest, güçlü olan üst kenarınca oluşturulur.

Larenksin Kasları

a) Ekstrensek Kaslar: Ekstrensek larenks kasları bir bütün olarak larenksin

hareketini ve fiksasyonunu sağlarlar. Ekstrensek kaslar fonksiyonel yönden elevatör ve depresör olmak üzere iki gruba ayrılırlar (Şekil 6, 7, 8).

Elevatörler olan kaslar; M. Geniohyoideus, M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus. Larenksi yutma sırasında yukarı çeken bu kaslar epiglotun

kapanmasını sağlarlar. Nervus trigeminus, nervus fasiyalis ve nervus glossofarengeus tarafından innerve edilirler.

Depresör olan kaslar: M. Sternohyoideus, M. Thyrohyoideus, M. Omohyoideus, M.Sternothyroideus. İnfrahiyoid dışı larenks kasları inspirasyonda larenksi aşağı çekerken bir miktar da vocal kordları gererler. Asıl tutunma yerleri larenks dışındadır ve hepsi ansa hipoglossi tarafından innerve edilirler.

b) İntrensek kaslar: anatomik olarak larenksin içine sınırlandırılmış kaslardır. Glottik açıklığın boyutlarıyla birlikte vokal kıvrımların uzunluk ve gerginliğini

ayarlarlar. Multipl adduktör vetek bir adet abdüktörden ibarettirler. İnteraritenoid hariç ikişer adettirler ve eş zamanlı hareket ederler.

22

Krikotiroid kas larengeal kıkırdakların dış yüzeyine yerleşmiştir. Krikoid

kıkırdağın dış yüzünden başlayan lifler iki demete ayrılarak krikoid ve tiroid kıkırdaklar arasını doldurur. Oblik olarak seyreden medial kısım, krikoid ark anterolateral kenarından oblik şeklinde yukarı ilerleyerek inferior kornunun ön kısmına yapışır. Bu kısım krikoid laminasını geriye doğru çekerek, üzerinde bulunan aritenoidin geriye doğru gitmesini sağlar ve vokal kordu uzatarak gerer. Pars recta olarak adlandırılan ikinci kısım, krikoid arkı lateral kısımdan tiroid kıkırdağın alt kenarınınposterioruna doğru uzanarak, superior ve laterale yönelir.

Posterior krikoaritenoid kas krikoid kıkırdağın laminasının bütün arka yüzeyine

tutunarak başlar, yukarı ve lateraleyönelen lifleri, aritenoid kıkırdağın muskuler

kısmna tutunmak üzere bir araya gelir. Üst lifler horizontal, orta lifler oblik ve alt lifler vertikaldir. Kasılmayla aritenoid kıkırdaklar laterale döndürülerek, vokal kordlarn abdüksiyonunu sağlar. Lateral krikoaritenoid kas Posterior krikoaritenoidin ana antagonistidir. Krikoid arkusunun dış yüzü ve üst kenarındanve konus elastikustan baslayıp yukarı arkaya ilerleyerek aritenoidin muskuler çıkıntısının önyüzüne yapışır. Kontraksiyonu ile muskuler çıkntı ön ve laterale çekilir. Böylece kord ortayayaklaşır. İnteraritenoid kas İntrinsik kaslar içinde tek olarak bulunan tek kastır. Her iki aritenoid kıkırdagın posterioryüzeyi arasnda olup transvers ve oblik lifleri vardr. Oblik parça larenks aditusunu daraltırken,transvers parça rima glottisi daraltmaya yardım eder. Aynı zamanda kord vokallere adduksiyon yaptırır. Bu kas rekürren larengeal sinirle bilateral olarak innerve edilir. Aynızamanda, superior larengeal sinirden de motor dallar alır.

Tiroaritenoid kaslar tiroid kıkırdak ve konus elastikusun iç yüzeyinden çıkarlar

23

1. M. vocalis veya thyroarytenoideus internus: Konus elastikusun serbest kenarına ve vokal çıkıntının lateraline yapışır.

2. M. thyroaritenoideus externus: Vokal çıkıntı ile krikoaritenoid kas arasına yapısır. İçliflerin dışında olarak, ventrikülün dış duvarı boyunca uzanarak aritenoide yapışır. Bu kasınbazı lifleri yukarı doğru ilerleyerek ariepiglottik plikaya ilerler ve epiglotun yan kenarına yapışırlar. Bu lifler tiroepiglottik kas adını alırlar.

Tiroaritenoid kas, aritenoidi ileri çekip mediale döndürür. Krikotiroid ve posterior krikoaritenoid kasın antagonistidir. Ventrikülerbandları da transvers aritenoid ile birlikte birbirine yaklaştırarak sfinkter görevi sağlar. Bu kas vokal kordlara adduksiyon yaptırır. Vokal kordun serbest kenarının gerilimi ve kalınlığını değiştirir. Bu glottik sfinkter aritenoidi ileri çekerek vokal ligamenti gerip vokal kord kalınlığını arttırır. Fonasyon için en önemli kasdır.

24

25

Şekil 8: Larenks kaslarının posteriordan görünümü

Özefagus ise erişkinde C6-C7 vertebraların hizasından başlar, toraksı boylu boyunca kateder ve diafragmayı delerek T10 vertebra hizasında alt özofagus sfinkteri ile mideye açılır. Özofagusun duvarlarında yer alan yapılara baktığımızda, içte sirküler yerleşmiş, dışta ise longitudinal seyreden bir kas yapısı ile çevrili olduğu göze

çarpmaktadır. Üst 1/3’lük bölümü çizgili kaslardan oluşmaktadır, orta 1/3 bölümü çizgili ve düz kaslardan, alt 1/3 bölümü ise istemsiz kontraksiyon ve relaksasyon gösteren düz kas yapısındadır (Şekil 8).

İnferior farengeal kostriktör kas Oblik aritenoid kas Tiroaritenoid kas Krikotiroid kas Epiglot Hyoid Kemik Tirohyoid membran Krikoid Kartilaj Tiroid kartilaj Aritenoid Kornikulat kartilaj

26

Reflünün Tanımı

Reflünün bilinen latince anlamı ‘’geri kaçma’’ ya da ‘’geri kaçış’’ şeklindedir. Reflü dendiğinde akla gelen bir çok hastalık bulunmaktadır. Ancak en yaygın reflü hastalığı gastroözofageal reflüdür. Temel olarak ortaya çıkış mekanizması alt özofagus sfinkterinde ortaya çıkan relaksasyonun normalden fazla olması nedeniyle ya da diğer bir deyişle alt özofagus sfinkterinin kapanmasındaki problemler nedeniyle mide içeriğinin özofagusa kaçmasıdır. Fizyolojik reflü günde 10-15 kez oluşmaktadır ancak mide içeriğinde bundan fazla geri kaçışın olması ya da emptomların ortaya çıkması gastroözofageal reflü olarak adlandırılır. Klasik olarak bilinen reflü hastalığında larengeal ve farengeal yapıların etkilenmesi sonucunda bu organlara ait patolojilerin meydana gelmesi sonucunda ise farengolarengeal reflü (ekstraözofageal

reflü/supraözofageal reflü) meydana gelmektedir.

B. Fizyopatolojisi

Gastroözofagel reflü hastlığının ortaya çıkması için gerekli mekanizmalar incelendiğinde hem predispozan faktörler mevcuttur hem de koruyucu meknimlarda bozulmalar meydana gelmektedir. Bu mekanizmalar 5 temel başlıkta incelenebilir:

 Alt özofagus sfinkterinde meydana gelen tonus azalması

Bu patolojinin ortaya çıkmasında çeşitli etkenler rol oynamaktadır. Hiatal herni, çeşitli ilaçların kullanımı (kalsiyum kanal blokerleri, lidokain, dopamin, teofilin, nitratlar), nöral innervasyon problemleri, alkol, diyetle alınan gıdalar (çikolata, yağlı gıdalar, kola) ya da gastrin hormonunun etkisiyle tonusta azalma meydana

gelebilmektedir. Ancak çeşitli çalışmalarda alt özofagu sfinkterindeki tonusun azaldığı, arttığı ya da aynı kalabildiği gösterilmiştir. Bu bulgular göz önüne

27

meydana gelmesinde tek başına etkili olmadığı ve altta yatan farklı patolojilerin de olduğu akılda tutulmalıdır (8).

 Özofagusun asit klirensi

Özofagus asit klirensi, fizyolojik olarak ortaya çıkan reflüyü nötralize eden ve asiti ortamdan uzaklaştırarak dokulardaki asit maruziyetini azaltan peristaltik dalga ile birlikte lümen içindeki asidin tükürükle nötralize olmasını sağlayan çift aşamalı bir süreçtir. Özofagusun motilite bozukluklarında bu nötralizayon ve korunma

mekanizması bozulmaktadır ve gastroözofageal reflü hastalığı meydana gelmektedir. Nöral bozukluğu olan hastalarda ya da larenks kaneri tedavisi (total larenjektomi) sonrasında meydana gelen larengofarengeal reflüdeki temel sürecin bu mekanizmanın etkilenmesi olduğu bilinmektedir.

 Özofageal Mukozanın Direnci

Özofagustaki mukozal direncin meydana gelmesindeki temel etkenler mukus, bikarbonat ve hücreler arası bağlantı elemanlarıdır. Özofagustaki mukozal direncin bozulması bu etkenlerin azalmasına yol açan sjögren hastalığı, radyoterapi tedavisi, sistemik sklerozis, kistik fibrozis gibi hastalıkların etkisi sonucu reflü hastalığının sıklığı artmaktadır ve harabiyeti fazlalaşmaktadır. Böylece daha fazla komplikasyon oluşmasına zemin hazırlamaktadır.

 Üst özofagus sfinkterindeki tonus problemleri ve relaksasyonlar

Üst özofagus sfinkter basıncındaki azalma tıpkı alt özofagus sfinkter

basıncındaki azalma gibi reflü hastalığının temel mekanizmalarından biri olarak göze çarpmaktadır. Hastalarda uyku sırasında üst özofagus sfinkter basıncının düştüğü gösterilmiştir. Aynı zamanda yerçekiminin etkisinin azalması sonucu mide içeriği larengeal ve hipofarengeal yapılara daha rahat ulaşmaktadır ve burada irritasyona

28

sebep olarak ekstraözofageal semptomların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Ancak yapılan çalışmalarda yine alt özofagus sfinkterindeki gibi basıncın arttığı, aynı kaldığı veya azaldığı durumlar saptanmıştır. Bu da yine ekstraözofageal reflüdeki tek

mekanizmanın bu olmadığını ortaya koymaktadır.

 İntraabdominal basınçtaki artış

Mide basıncı direk olarak mide içeriğinin fazla olması sonucunda veya indirekt olarak yüksek intraabdominal basınçla artar. Valsalva manevrası, sıkı

kıyafetler, karbonhidratlı yiyeceklerin sık tüketilmesi ve obezite (aşırı kilo alma) mide içindeki basıncın artmasına sebep olur ve reflü hastalığının ortaya çıkmasında etkilidir.

Bu fizyopatolojik olayların yanında; mide boşalmasının gecikmesi (yüksek volümlü beslenme, alkol ve sigara kullanımı) nedeniyle mide basıncının artması, mideden asit ve pepsin salınımının artması (gastrik hiperekresyon) da patolojik reflünün ortaya çıkmasında rol oynayan önemli etkenlerdendir.

C. Semptomlar

Gastroözofageal reflü hastalığında hastaların şikayet ettiği en önemli iki semptom pirozis((retrosternal yanma, heartburn) ve regujitasyondur(1-7). Bu

bulguların dışında bir çok semptom görülebilir. Semptomlar pirozis ve regurjitayona eşlik edebileceği gibi bunların dışında çok çeşitli emptomlar da ortaya

çıkabilmektedir. Bunun yanında reflü hastalığına larengeal ya da farengeal semptomlar da eşlik edebilmektedir. Gastroözofageal reflü hastalığının semptomları (8);

29 1. Ana Semptomlar;  Regurjitasyon  Pirozis 2. Larengeal semptomlar  Ses kısıklığı  Ses yorgunluğu  Seste çatallanma

 İnce seslerin kullanılması sırasında zorlanma

 Daha yüksek frekanslı seslerin ortaya çıkmasında zorlukların olması

 Uzun süreli (kronik) veya sık sık tekrarlayan öksürük olması

 Sık tekrarlayan boğaz temizleme ihtiyacı

 Sık sık balgam çıkarma zorunluluğu

 Larengospazm meydana gelmesi

 Sık tekrarlayan larenjitler

3. Farengeal semptomlar  Boğazda takılma hissi

 Yutma güçlüğü

 Sık tekrarlayan farenjitler

 Kronik farenjit semptomları (ağrı, yanma, kronik postnazal gibi)

 Boğaz Ağrısının olması

 Yutkunurken takılmanın olması

 Yutkunurken ağrının olması ya da ağrı hissetme

30

Klasik olarak gastroözofageal reflünün en sık semptomları olan pirozis ve regurjitasyonun ortaya çıktığı, ön planda kronik özofajitin olduğu hastalık

gastroözofageal reflü olarak adlandırılırken, bu semptomlar dışında yukarıda belirtilen ve hastaların yaklaşık olarak %20 ila %43’ünde görülen farengeal ve larengeal

semptomların eşlik ettiği hastalığa ekstraözofageal reflü ya da diğer bir deyişle larengofarengeal/farengolarengeal reflü ismi verilmektedir (9, 10, 11).

Larengofarengeal reflüde mide içeriğinin üst özofagus sfinkterini aşarak larengeal ve/veya farengeal yapılarda inflamasyon oluşturduğu ve bu organları etkileyerek semptomlar ortaya çıkardığı bilinmektedir. Ancak unutulmamalıdır tüm reflü hastaları ele alındığında ekstraözofageal reflü semptomları hastaların %50’sinden daha az bir kısmında ortaya çıkmaktadır(9, 10, 11).

Ses bozuklukları

Ses bozuklukları larengofarengeal reflü hastalığının larenksi etkilemesi sonucunda ortaya çıkan en sık emptomlardan biridir ve en sık olarak ses kısıklığı şeklinde kendini göstermektedir (12, 13, 14, 15). Daha erken dönemlerde seste ara kısılmalar, çatallanmalar, ince seslerin ortaya çıkarılmasında güçlükler meydana gelmekle birlikte, daha geç dönemde kord vokallerde daha kronik etkilenmeler sonucunda nodül oluşumuna kadar ilerleyen dejeneratif değişiklikler ve kronik problemler ortaya çıkabilmektedir.

Sık Tekrarlayan Öksürük (kronik öksürük)

Larengofarengeal reflüde, mide içeriğinin larenkse teması sonrasında oluşan irritasyonun etkisiyle larengeal yapıların etkilenmesi sonucu oluşan duysal uyarıyla birlikte öksürük semptomu ortaya çıkmaktadır. Meydana gelen öksürük aynı zamanda kendisi de larengeal yapılarda travma oluşturur ve pozitif feedback oluşturarak

31

şiddetlenmeye neden olur. Aynı zamanda vokal kordlarda hasara neden olarak ses kısıklığını da şiddetlendirmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda larengofarengeal reflü hastalarında alt solunum yollarında meydana gelen kronik irritasyon sonucunda tekrarlayan pnömonilerin meydana gelmesi ve astım ataklarının tetiklenmesi gibi olaylarla karşılaşılmaktadır. Irwin RS ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmanın sonuçlarına bakıldığında, gastroözofageal reflü hastalarında %21 oranında ökürük görüldüğü belirtilmiştir (16).

Boğazda Takılma Hissi

Zaman zaman pikojenik etkenlerin de rol oynadığı ve boğazda takılma hissi ya da globus hiterikus olarak adlandırılan bu semptom reflü hastalarında sık rastlanan semptomşardan birisidir ve literatürde yapılan çeşitli çalışmalarda larenks yapılarında etkilenmenin de etkisiyle ortaya çıktığı gösterilmiştir(17,18,19).

Uykudan Uyandıran Larengospazmlar

Hastanın yatış poziyonundayken ya da uyku sırasında yerçekiminin etkisinin ortadan kalkması sonucunda asitli mide içeriğinin larenks yapılarına temas etmesi sonucu öksürük atakları meydana gelir ve hasta hava açlığı/dispne ve boğazda yanma semptomlarıyla birlikte uykudan uyanır. Bunun ortaya çıkmasında vagus ve

glossofarengeus sinirlerinin uyarılmasının etkili olduğu bilinmektedir. Yutma Güçlüğü (Disfaji) ve/veya Ağrılı yutma (Odinofaji)

Yutma güçlüğünün nadir sebeplerinden biri olarak ektraözofageal reflü hastalığını ortaya koyabiliriz. Hem disfaji hem de odinofajinin ortaya çıkmasında larengeal yapıların etkilenmesinin yanısıra hipofarengeal/orofrengeal yapıların etkilenmesi de etkili olmaktadır. Ancak disfaji ya da odinofajinin ortaya çıktığı ve kronik bir semptom olarak görüldüğü durumlarda öncelikle bu patolojilere ebep

32

olabilecek diğer faktörlerin ekarte edilmesi faydalı olacaktır. Özellikle özofagus, supraglottik larenks yapıları veya hipofarengeal yapılardan kaynaklanabilecek malign tümörler akılda tutulmalıdır.

Bu semptomların sorgulanması sırasında daha sistematik bir sorgu formu oluşturmak adına reflü semptom indeksi kullanılmaktadır. Reflü semptom indeksinde yer alan sorular:

 Son birkaç ay içerisinde aşağıdaki problemler sizi nasıl etkiledi?

 Ses kısıklığınız oldu mu yada sesle ilgili sorununuz var mı?

 Boğazı temizleme ihtiyacı var mı?

 Aşırı boğaz salgısı veya geniz akıntısı var mı?

 Yiyecek/sıvı veya ilaç tabletlerini yutmakta zorluk çekiyor musunuz?

 Yemekten sonra ya da yatınca öksürük oluyor mu?

 Nefes alma problemleri, boğulma hissi oluyor mu?

 Rahatsız edici öksürük (gıcık şeklinde öksürük) oluyor mu?

 Boğazına bir şey yapışıp kalma hissi ya da boğazda takılma hissi oluyor mu?

 Göğüste yanma, ağrı, hazımsızlık veya mide asidinin ağza gelmesi gibi semptomlr oluyor mu?

Bu soru formunda her bir sorunun karşılığında şiddeti belirleyen 0-5 arasında puanlar yer almaktadır. En düşük şiddetteki semptom 0 iken en şiddetli semptom 5 olarak ifade edilmektedir. Toplam skor 13 üzerinde olması pozitif ya da patolojik olarak kabul edilmektedir.

D. Fizik Muayene Bulguları ve Reflü Bulgu Skoru

Larengofarengeal reflü semptomları ile başvuran hastaların anamnezlerinin sonrasında fizik muayeneye geçilmektedir. Fizik muayene sıraında hem LFR’nin

33

neden olduğu direk bulgular, hem de LFR’nin sebep olduğu komplikasyonlara ait organ muayeneleri yapılmalırdır. Temel olarak hastalığın direk etkilediği larenks ve hipofarenks/orofarenks bulguları değerlendirilmelidir. Larengofarengeal reflü hastalığında klasik olarak muayeneye ağız boğaz bakısı ile başlanmalıdır. Dental problemlerin olup olmadığı, oral mukozada ülserlerin ya da aftların olup olmadığı, orofarengeal yapılarda ülserlerin olup olmadığı değerlendirildikten sonra

hipofarengeal ve larengeal yapıların muayenesine geçilmelidir.

Hipofarengeal/larengeal bölgenin görüntülenmesi sırasında direk bakı yeterli olmamaktadır. Bu bölgenin görüntülenmesi için indirek larenk aynası, çeşitli

endoskoplar, fiberoptik bakı ya da videostroboskopik incelemelerin yapılması gerekmektedir. Bu yöntemler kullanılarak yapılacak olan incelemede temel olarak reflü bulgu skoru değerlendirilmektedir (20). Reflü bulgu skorunda

psödosulkus(infraglottik ödem), ventriküler obliterasyon, eritem ya da hiperemi, vokal kord ödemi, yaygın larengeal ödem, posterior komisür hipertrofisi,

granüloma/granülasyon ve endolarengeal mukusun varlığı değerlendirilmektedir. Bu parametrelerdeki bulguların puanlanması onucunda toplam punanın 7’den yüksek veya eşit olması durumunda LFR düşünülmektedir (20) (Tablo 1).

34

Psödosulkus(infraglottik ödem) 0: Yok 2: Var

Ventriküler obliterasyon 0: Yok 2: Parsiyel 4: Komplet

Eritem ya da Hiperemi 0: Yok 2:Sadece aritenoidlerde 4: Yaygın Vokal kord ödemi 0: Yok 1: Hafif 2: Orta 3: Ağır 4: Polipoid Yaygın larengeal ödem 0: Yok 1: Hafif 2: Orta 3: Ağır 4: Tıkayıcı Posterior komisür hipertrofisi 0: Yok 1: Hafif 2: Orta 3: Ağır 4: Tıkayıcı Granüloma/granülasyon 0: Yok 2: Var

Endolarengeal mukusun varlığı 0: Yok 2: Var TOPLAM

Tablo 1: Reflü Bulgu Skoru

LFR’li hastalarda en temel muayene bulgularının başında posterior komissür hipertrofisi ve aritenoidlerdeki inflamasyon bulguları (eritem, hipermi, ödem) gelmektedir. Bu temel muayenebulgularının LFR’li hastaların hepsinde görülmediği ayırıcı tanıya gitmekte yol gösterdiğinin bilinmesi gerekmektedir (21). Bunun yanı sıra kord vokallerdeki ödem ve aritenoidlerdeki eritemin de direk tanısal değerinin

olmadığı bilinmelidir (22).

LFR hastalarında etkilenen bir diğer larengeal bölge vokal kordlardır. Vokal kordlarda ortaya çıkan hafif bir ödem bile ses üzerinde etkiler ortaya çıkaracaktır. Erken dönemde yüksek frekanslarda konuşma zorlukları meydana gelecektir. Ancak geç dönemlerde ilerleyen ödem poliplere sebep olabilir ve hatta posterior komissürde hipertrofi meydana gelmesi sonucunda larengeal darlıklar meydana gelebilir. Bu larengeal darlıklar trakea lümeninde de daralmaya sebep olarak trakeal tenozların gelişmesini tetikleyebilir (21, 22, 23).

35

Kord vokallerde etkilenme sadece anteriorda meydana gelen nodüller şeklinde olmayabilir. Vokal kordların poteriorunda meydana gelebilecek granülomların

varlığında LFR mutlaka akılda tutulması gereken hastalaıklardan biridir. Tabi ki granülom oluşumunda sesin yanlış kullanımı da etkenlerden biridir (23).

Ventriküler obliterasyon yani ventriküler mesafenin daralması da reflünün muayene bulgularından biridir ve bu görünümün ortaya çıkmasındaki etken hem yalancı kord vokallerde (bantlarda) hem de gerçek kord vokallerde ödem meydana gelmesidir (24).

LFR’li hastalarda ses problemlerinin ortaya çıkması nedeniyle ve sıklıkla ses kısıklığının meydana gelmesi sonucunda, hastanın bu semptomu kompanze etmek amacıyla yanlış ses kullanımı sonucunda kissing nodüller ortaya çıkabilmektedir (24, 25). Antireflü tedavii ve ses eğitimiyle bu nodüllerin büyük oranda iyileştiği

saptanmıştır.

E. İleri İnceleme Yöntemleri ve Laboratuvar Testleri (Tanısal testler)

LFR hastalarında gastroözofageal reflü hastalarının tipik bulgularını ortaya çıkartan özofajit tablosu olmayabilir. Özofajit tablosu görülmeyebildiğinden dolayı bu bulguları ortaya koyabilecek, sedasyon altında uygulanan üst gastrointestinal sistemin endoskopisi ve biyopsi alınması işlemleri pozitif sonuçlar vermeyebilir. Yine asit perfüzyon testi, diğer adıyla Bernstein grafisi de negatif saptanabilir. Asit perfüzyon (Bernstein) testinin uygulanmasında nazogastrik sonda distal özofagusa kadar ilerletildikten sonra, öncelikle 15 dakika süreyle %0.9’luk NaCl verilir, bunun ardından da 45 dakika süreyle ya da ilk semptomlar meydana gelinceye kadar %0.1 HCl dakikada 6ml olacak şekilde verilmektedir (26). arkadaşları bu testin sensitivite ve spesifitesini %95 olarak bildirmişlerdir ancak daha sonra yapılann çalışmalarda bu

36

oranın daha düşük olduğu saptanmıştır. Özellikle özofageal asit klirensinin etkilendiği durumlarda bu testin pozitiflik oranının arttığı bilinmektedir. Bir radyolojik

görüntüleme yöntemi olan özofagus pasaj grafisi reflünün tanısında

kullanılabilmektedir. Özellikle yer kaplayan bir lezyon varlığında (adenokarsinom) ya da hiatal hernilerin varlığında yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Hatta kimi durumlarda Barret özofagusunda da bulgu verebilmektedir. Özofagus pasaj grafisinde bulgu saptanması durumunda hastalara ileri inceleme uygulanmalıdır ve mutlaka üt gastrointestinal sistem endokopisi veya özofagoskopi yapılmalıdır.

Daha speifik bir tanı yöntemi olan özofageal pH testinde alt özofagus sfinkterinin yaklaşık 5 cm üzerine yerleştirilen pH katateri sayesinde ölçüm yapılabilmektedir. Katater yerleştirildikten sonra hastadan intraabdominal basıncı arttıracak manevralar yapması istenmektedir ve bu manevralar sırasında ölçülen pH değeri 4> saptanması durumunda test pozitif kabul edilmektedir. Ancak non-asit reflü varlığında bu testin doğruluk oranları oldukça düşmektedir.

Günümüzde kullanılan tanı testleri göz önüne alındığında çift problu 24 saatlik pH monitörizasyonu sentivitesi ve spesifitesi en yüksek testlerden biridir. Bu testte de pH monitorizasyon testinde olduğu gibi problardan bir tanesi alt özofagus sfinkterinin 5 cm yukarısına yerleştirilmekte olup diğer prob üst özofagus sfinkterinin hemen altında yer almaktadır. Bu test sırasında pH değerinin 4> olması durumunda pozitif kabul edilmektedir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalara bakıldığında, larenks epitel dokusunun özofagus epitel dokusuyla kıyaslandığında aside olan direncinin daha az olması nedeniyle ve larengeal dokularda özofagustaki korunma

mekanizmalarının yer almaması sebebiyle daha yüksek pH değerlerinde dahi

37

hastalarda larengeal etkilenmenin olabileceği ve semptomların ortaya çıkabileceği akılda tutulmalıdır.

Tüm bu tanı testleri uygulanırken LFR hastalığının meydana gelmesi sırasında epizodik atakların rol oynadığı ve testlerin bu ataklar sırasında yapılmadığı

durumlarda negatif sonuçlar elde edileceği unutulmamalıdır. Gerekli durumlarda öncelikle hastalığın seyri, hastanın emptomları ve fizik muayene bulguları değerlendirilmeli, gerekli görüldüğü takdirde testler tekrarlanmalıdır. Hatta

semptomların çok demonstratif olduğu durumlarda ampirik tedavi başlanarak tedaviye verilecek yanıt değerlendirilerek tedaviden tanıya gidilebilir.

Empedansmetri gastroözofageal reflü hastalığını tespit etmek ve semptomlara neden olan asidik veya zayıf asidik reflüleri ayırt etmek için kullanılabilir. Geleneksel pH kaydı sadece asidik pH reflü epizodlarını kaydeder. Empedans-pH hem asidik hem de asidik olmayan reflü ataklarını da tespit eder. Kombine empedansmetri-pH kaydı, PPI tedavisi altındaki semptomların değerlendirilmesinde oldukça etkin bir yöntem olarak göze çarpmaktadır. Empedans ölçümünün yapıldığı bu katater teknolojiisi (pH-MII teknolojisi) özellikle postprandiyal dönemde veya gastrik içeriklerin asidik olmadığı non-asit reflüde daha yararlıdır. Empedans-pH kombine monitarizasyonu reflü epizodlarının sıklığını, ve reflü ataklarının ve semptomlarının süreini de belirlemektedir. Fundoplikasyon cerrahisinden sonra reflünün varlığının ortaya konulmasında oldukça önemlidir.Kombine çok kanallı intraluminal empedans ve pH (MII-pH), reflü testi paradigmasında bir değişikliği temsil eder. Reflü, yemek borusu içindeki sıvı veya gazın varlığı ile belirlenen intraluminal dirençteki değişiklikler ile tespit edilir ve asidik veya non-aidik olarak reflüyü sınıflandırmak için pH verilerini kullanılır. Empedans değerlerinde, bazal değerin %50 veya %50’nin üzerinde düşme tipik olarak özofagus lümeninde bolus olduğunu tayin etmektedir.

38

BÖLÜM 3. GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmaya Aralık 2016 ile Haziran 2018 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Hastalıkları Anabilim Dalına başvuran , çalışmaya dahil olmayı kabul eden, larengeal patoloji dışında bir hastalık nedeniyle genel anestezi altında cerrahi işlem uygulanması planlanan 91 hasta dahil edildi. Bu araştırma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar çalışmanın içeriği, amacı ve uygulanışı konusunda bilgilendirildikten sonra, yazılı onam formları dolduruldu ve imzalatıldı.

Çalışmaya Alınma Kriterleri;  18 yaşından büyük olmak

 Larengeal patoloji dışındaki patolojiler nedeniyle (otolojik ya da rinolojik hastalıklar) Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı ameliyathanesinde genel anestezi altında opere edilecek olmak

 Çalışmanın ne amaçla yapıldığına ve olası yan etkiler durumunda ne yapılacağını anlayabilecek kognitif özelliklere sahip olmak

Çalışmaya Alınmama (Dışlanma) Kriterleri;

 Üst gastrointestinal sistem cerrahisi geçirmiş olmak

 Proton pompa inhibötörü tedavisi alıyor olmak

 Larenks kanseri tedavisi öyküsü

 Kronik ya da akut larenjit bulgularının olması

 Son 1 ay içerisinde geçirilmiş üst solunum yolları enfeksiyonunun olması

 Larengeal cerrahi öyküsü olması

39

 Çalışmayı engelleyecek dekompanze hastalığa sahip olmak

 Ameliyat öncesi endoskopik larenks bakısını tolere edememek

Çalışmanın Prosedürü

Çalışma sırasında hastalar operasyona alınmadan önce sosyodemografik bulguları hasta kayıt/epikriz sistemi ve yüzyüze görüşmeler sırasında alınan bilgilerle kaydedildi. Daha sonra hastaların reflü semptom indekslerini belirlemek amacıyla soru formu dolduruldu. Reflü semptom indeksinin saptanması sırasında hastaya aşağıda belirtilen form 1 doldurtulmuştur ve toplam puan hesaplanmıştır:

40

REFLÜ SEMPTOM İNDEKSİ (RSI)

YOK ÇOK

AZ

AZ ORTA ŞİDDETLİ ÇOK

ŞİDDETLİ

SES KISIKLIĞINIZ VAR MI? _{0 1 2 3 4 5}

BOĞAZ TEMİZLEME İHTİYACI

HİSSEDİYOR MUSUNUZ? _{0 1 2 3 4 5}

BURUN ARKASINDAN, GENİZDEN

AKINTI VAR MI? 0 1 2 3 4 5

YİYECEK, İÇECEK, HAP YUTARKEN

ZORLANIYOR MUSUNUZ? _{0 1 2 3 4 5}

YEMEKTEN SONRA YADA YATINCA

ÖKSÜRÜK TUTUYOR MU? _{0 1 2 3 4 5}

NEFES ALMA GÜÇLÜĞÜ VEYA

BOĞULMA HİSSİ OLUYOR MU? _{0 1 2 3 4 5}

GICIK ÖKSÜRÜĞÜ OLUYOR MU

0 1 2 3 4 5

BOĞAZDA TAKILMA HİSSİ VAR MI?

0 1 2 3 4 5

MİDE YANMASI, GÖĞÜS AĞRISI, HAZIMSIZLIK, AĞIZA ACI SU

GELMESİ VAR MI? _{0 1 2 3 4 5}

SESİNİZDE İNCELME YADA

KALINLAŞMA OLUYOR MU? _{0 1 2 3 4 5}

KONUŞURKEN YORULUP DURMA İHTİYACI HİSSEDİYOR MUSUNUZ?

0 1 2 3 4 5

41

Daha sonra hastaya mukozal empedans ölçümü yapacak hekim dışında, başka bir Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Hekimi tarafından videolarengoskopik muayenesi yapılarak reflü bulgu skoru hesaplanmıştır. Bu skorlara göre hastalar 4 gruba ayrılmıştır:

Grup 1: Reflü semptom indeksi(RSİ) > 13 ve Reflü bulgu skoru(RBS) > 7 Grup 2: RSİ>13 ve RBS<7

Grup 3: RSİ<13 ve RBS>7 Grup 4: RSİ<13 ve RBS<7

RBS skorlaması sırasında yapılan endokopik larenks bakıları kayıt altına alınmıştır. Örnek hasta bulguları şekil 9 da gösterilmiştir.

Şekil 9: Reflü bulgu skorları pozitif saptanan hastaların endokopik larenks görünümleri

42

Daha sonra, hastalar operasyon salonuna alınmışlardır ve aynı anestezi uzmanı tarafından genel anestezi verilerek entübe edilmişlerdir. Entübasyon işlemini takiben her hastaya aynı Kulak Burun Boğaz Hekimi tarafından ölçümler uygulanmıştır.

Ölçümler sırasında empedans kateteri (Unisensor) ve Ohmega (Laborie) MII-pH ekipmanları kullanılmıştır. Mobil kayıt cihazı olarak Ohmega Ambulatuar impedans pH ölçüm cihazı (MMS, Enschede, Netherlands) ve kateter olarak da 8 impedans halkası içeren Versa Flex Z empedans kateterleri (Alpine bio Med, Fountain Valley, CA, USA) kullanılmıştır. Gastroözofageal reflü hastalarında kullanılan

kataterin şematik gösterimi şekil 10’da görülmektedir.

Şekil 10: Gastroözofageal reflü hastalarında kullanılan kataterin şematik görünümü

43

Bu kataterin kullanımı daha küçük bir alan olan larenkste zor olduğundan ve ölçüm yapılan alanda sensörlerin her ikisini birden ölçüm alanına değdirmenin zor olmasından dolayı, bu katater modifiye edilerek uç kısmından kıvrılmıştır ve ölçüm yapan sensörlerin yan yana gelmesi sağlanmıştır.

Ölçüm kataterini tutmak amacıyla uzun bir punch forseps kullanılmıştır ve ağız açacağı yardımıyla larengeal anatomi ortaya konulmuştur. Kullanılan punch forceps ve katater şekil 11’de gösterilmiştir.

44

Her hastada bant ventrikül, arytenoid, posterior komissür, epiglot endolarengeal yüzü, vallekula, bukkal alan mukozalarından ölçüm yapılmıştır. Kataterle ölçüm yapılması sırasında sabit bir değer elde edilene kadar beklenmiş ve sabit değer elde edildikten sonra ölçüm alınmıştır. Elde edilen veriler MMS Database programı kullanılarak sayısal değerlere dönüştürülmüştür ve ohm olarak

hesaplanmıştır. Ölçüm yapılan alanlar ve larengofarengel reflü sırasında bu alanların gastrik asit ve mide içeriği ile temas sırası şematize edilmiştir (Şekil 12).

Şekil 12: Larengofarengel reflü sırasında ölçüm yapıln alanlar ve bu alanların gastrik asit ve mide içeriği ile temas sırası: 1. Posterior komissür. 2. Aritenoid 3. Band ventrikül. 4. Epiglot. 5. Vallekula

Vallekula Epiglot Vokal Kordlar

Trakea Özofagus

45

Yapılan ölçümler sonrasında grup 1 ve grup 4 hastalarda elde edilen trase örnekleri şekil 13’te gösterilmiştir. Her iki şekilde sırasıyla mukozal empedans değerlerinin ölçüm değerleri alınmış ve ölçümlerin ortalama değerleri hesaplanmıştır.

Şekil 13: Grup 1 ve grup 4 hastaların mukozal empedansmetrik ölçüm trase örnekleri ve ortalama değerlerinin hesaplanmış görüntüleri

BÖLÜM 4. İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Bu çalışmada verilerin analizi için SPSS 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programı kullanılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, frekans, yüzde) yanı sıra nitel verilerin karşılaştırmalarında Ki-Kare veya Mc namer testleri kullanılmıştır. Normal dağılım gösteren niceliksel verilerin grup içi karşılaştırılmasında Paired t test ve gruplar arası karşılaştırılmasında Student’s t test kullanılmıştır. Normal dağılım göstermeyen verilerin değerlendirilmesinde Kruskal-Wallis testi ve/veya Wilcoxon testi

46

kullanılmıştır. Sonuçlar, p<0,05 anlamlılık düzeyinde değerlendirilmiştir. Verilerin normal dağılıma uygun olup olmadığı Kolmogorov-Smirnow testi ile

değerlendirilmiştir.

BÖLÜM 5. BULGULAR

Çalışmaya dahil edilme ve dışlama kriterleri göz önüne alındığında toplam 91 hastanın larengeal mukozal empedans değerleri ölçüldü. Bu hastaların gruplara göre dağılımına bakıldığında sırasıyla grup 1 35 hasta, grup 2 10 hasta, grup 3 12 hasta ve grup 4 33 olarak saptandı. Çalışmaya dahil edilen hastaların gruplara göre yaş

ortalamaları sırasıyla; 42.11±2.37, 43.62±3.61, 44.10±4.1 ve 40.3±1.93 olarak saptandı. Gruplar arasında yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05).

47

Grafik 1: Gruplara göre yaş dağılımı

Gruplara göre cinsiyet dağılımına bakıldığında grup 1’de 21 (%60) kadın 14 (%40) erkek, grup 2’de 4 (%40) kadın 6 (%60) erkek, grup 3’te 7 (%53.8) kadın 6 (%46.2) erkek, grup 4’te 13 (%39.3) kadın 20 (%60.7) erkek olduğu saptandı. Hastaların tamamı değerlendirildiğinde sigara kullanımı %33, alkol kullanım oranı %6.6 olarak saptandı.

Larengeal mukozal ölçüm değerlerine bakıldığında gruplara göre sırasıyla; Bant ventrikül(ohm); 792±280, 1094±362, 1221±150, 1230±316

Aritenoid(ohm); 771±205, 1323±142, 1037±280, 1195±303

Epiglot Endolarengeal Yüzü(ohm); 559±144, 729±192, 713±214, 762±246 Vallekula(ohm); 1531±338, 1867±376, 1608±255, 1836±234

Posterior komissür(ohm); 1128±295, 1300±155, 1322±259, 1267±364

Bukkal alan(ohm); 2314±390, 2300±544, 2131±346, 2447±397 olarak saptandı.

Gruplara göre elde edilen mukozal larengeal empedans ölçüm değerleri ‘’ohm’’ cinsinden tablo 2’de gösterilmiştir.

48 Gruplar Bant ventrikül* Aritenoid* Epiglot Endolarengeal Yüzü * Vallekula * Posterior komissür Bukkal alan I (hasta sayısı=35) (RFS+/RSI+) 792±280 771±205 559±144 1531±338 1128±295 2314±390 II (hasta sayısı =10) (RFS-/RSI+) 1094±362 1323±142 729±192 1867±376 1300±155 2300±544

III (hasta sayısı =13) (RFS+/RSI-)

1221±150 1037±280 713±214 1608±255 1322±259 2131±346

IV (hasta sayısı =33) (RFS-/RSI-)

1230±316 1195±303 762±246 1836±234 1267±364 2447±397

Tablo 2: Larengeal mukozal ölçüm değerlerinin farklı gruplara göre dağılımı. ‘’*’’ ile işaretli bölgelerde gruplar arasında p<0.05 istatitiksel anlamlılık düzeyinde fark saptanmıştır.

Gruplara göre mukozal empedans değerleri karşılaştırıldığında posterior komissürde ve kontrol olarak kabul edilen bukkal alanda elde edilen verilerde, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Bant ventrikül,

aritenoid, epiglot endolarengeal yüzü ve vallekulada gruplar arasında istatitiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.05). Larengofarengeal reflü bulgularının olduğu patolojik grupta (grup 1) larengeal mukozal empedans değerlerinde, reflü bulgularının ve muayene bulgularının normal olduğu grup 4’e göre belirgin daha düşük olduğu saptanmıştır.

49

Sigaranın larengeal ve farengeal yapılardaki mukozal empedans değerlerine etkisi incelendiğinde sigara içen (881±311 ohm) grupta bant ventriküldeki larengeal mukozal empedans değerlerinin sigara içemeyen (1138±341 ohm) gruba göre istatistiksel anlamlı daha düşük olduğu saptanmıştır (p<0.05). Aritenoid, epiglot endolarengeal yüzü, posterior komissür ve vallekulada sigara içenlerde mukozal empedans değerleri daha düşük saptanmıştır ancak istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır.

Reflü semptomlarının (pirozis ve regurjitayon) varlığına göre istatistiksel analiz yapıldığında, semptomatik hastalarda vallekulada mukozal empedans değerlerinin daha düşük olduğu ancak istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmadığı saptanmıştır. Buna karşın aritenoid, epiglot endolarengeal yüzü, posterior komissür ve bant ventrikülde emptomatik hastalarda istatiksel anlamlı daha düşük sonuçlar elde edilmiştir (p<0.05). Sigara ve reflü semptomuna göre tüm değerler tablo 3’ te gösterilmiştir.

Larengeal yapılara göre grup 1 ve grup 4 arasında mukozal empedans

değerlerindeki düşüş hesaplanmıştır. Empedans değerlerinin oranları yüzdelik olarak grafik 2’de gösterilmiştir.

50

Grafik 2: Grup 4 mukozal empedans değerlerinin grup 1 mukozal empedans değerlerine oranı % olarak gösterilmiştir. Değerler sırasıyla bant ventrikül, arytenoid, epiglot endolarengeal yüzü, vallekula, posterior komissür, bukkal alanı göstermektedir.

İkili regresyon analizi sonucunda grup 1 ve 4’ün empedans değerleri göz önüne alındığında, larengeal mukozal empedans ölçümünün %93 sensitiviteye ve %87 spesifiteye sahip olduğu saptandı.

BÖLÜM 6. TARTIŞMA

Çalışmamızda 91 hasta, reflü semptom indeksleri ve reflü bulgu skorları göz önünde bulundurularak 4 ana gruba ayrılmıştır. Her iki testin de patolojik olduğu gruptaki hastaların sayısı 35 (%38.4) olarak saptanmıştır. Temel bulgulara

bakıldığında patolojik grupta, reflü epizodlarının larenkste hipofarenksteki mukozal dokuları (yüzey epitelini) hasarlandırması onucunda mukozal empedans değerlerinde düşme saptanmaktadır. Ayrıca sigara gibi irritan faktörlerler de mukozal hasara neden olarak empedans değerlerini etkileyebilmektedir. Ancak sigaranın irritan etkisine bağlı etkilenmenin istatistiksel olarak anlamlılık oluşturmadığı göze çarpmıştır.

64.3

64.4

73.3

83.3

89

94.5

51

Toplum bazlı çalışmalara bakıldığında reflü prevelansının %5-20 arasında değişkenlik gösterdiği saptanmıştır. Doğu ülkelerinde yani Asya’da bu oran daha düşük iken, batı dünyasında daha yükek oranlarda görülmektedir ve toplumumuzda da yaklaşık olarak %19-20 oranlarında reflü saptanmaktadır. Bizim çalışmamızda

patolojik reflü emptom indeksi ve patolojik reflü bulgu skoruna sahip hasta oranı toplum bazlı çalışmalara göre daha yüksek saptandı. Bunun birden fazla ebebinin olabileceği düşünüldü. Operasyon edilecek hastalar arasından örneklem

yapılmadığından bulunan bu değer tüm toplumdaki oranlara göre daha yüksek saptanmış olabilir.

Çalışmamızda gruplar arasında soyodemografik özelliklein dağılımı açısından istatistikel olarak anlamlı farklılık mevcut değildi. Böylece yaşa bağlı larenkste meydana gelebilecek dejenerasyonun ya da cinsiyet farklılıklarına göre larengeal ve farengeal mukozada oluşabilecek yüzeyel empedans ölçüm değerlerindeki farklılığın önüne geçilmiş olundu. Gruplar arasında sosyodemografik veriler açısından homojen dağılım sağlandığından daha objektif veriler sunuldu. Aynı zamanda reflü bulgu skorunu belirleyen hekimin ölçüm işleminde yer almaması ve ölçümü yapan hekimin hastaya kör olması daha objektif veriler elde edilmesini sağlamıştır.

Larengeal mukozal empedans ölçümü, larengofarengeal reflü hastalarında dünyada ilk kez kullanılmıştır. Elde edilen veriler pilot bir çalışma olma niteliği taşımaktadır. Daha önce normal sağlıklı bireylerde herhangi bir çalışma

yapılmadığından, larenks yapılarının normal mukozal empedans değerleri

bilinmemektedir. Bizim çalışmamızda elde edilen veriler ışığında, larengeal mokuzal empedans değerlerini bozabilecek olan diğer hastalıkların dışlandığı grup 4

hastalarının değerleri göz önünde bulundurularak normal larenks mukozasının empedans değerlerinin anlaşılması sağlanmıştır.

52

Patolojik olan grup 1’deki hastalarda larengeal mukozal empedans değerlerinde düşüş olduğu görülmüştür. Empedans değerlerinin doku direnciyle ters orantılı olduğu göz önüne alındığında, patolojik grupta oluşan reflü epizodlarının mukozal hasara sebep olarak empedans değerlerinde düşüklük yarattığı gözlenmiştir. Bu düşmenin larenksin bir çok alanında etkili olduğu görülmüştür. Larengofarengeal reflü hastalığının saptanması, bu mukozal empedans değerlerindeki düşüş, ayırıcı tanıya gitmede ilerisi için umut vericidir.

Reflü tanı testinde kullanılan tanı araçlarının hiç biri altın standart bir test olarak kabul edilmemektedir. 24 saatlik pH-empedans kombine kataterleri ile büyük oranda reflü hastalığının teşhisi sağlanabilmektedir. Ancak larengofarengeal reflü hastalığının teşhisinde bu tanı yönteminin dahi spesifite ve sensitivitesi oldukça düşüktür. Bizim çalışmamızda larengeal mukozal empedans değerlerinin ölçümünün larengofarengeal reflü hastalarında %93 sensitiviteye ve %87 spesifiteye sahip olduğu saptanmıştır.

Larengofarengeal reflü sırasında özofagus üst sfinkterini aşan mide içeriği öncelikle posterior komissür ve aritenoidler, daha sonra band ventriküller, kord vokaller, epiglot endolarengeal yüzü, vallekula ve ulaşırsa oral kavitedeki yapılarla temas etmektedir. Larengeal mukozal empedans değerlerinin düşüşüne baktığımızda en fazla düşüşün aritenoid ve bant ventriküllerde olduğu, daha onra epiglot

endolarengeal yüzünde olduğu, daha sonra ise vallekulada olduğu saptanmıştır. Ancak reflü içeriğiyle ilk olarak karşılaşan posterior komissür bölgesinde istatistikel anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Bunda birkaç mekanizmanın etkili olduğu düşünülmüştür. Öncelikle akış sırasında posterior komissürde göreceli olarak daha kısa süreli temas akla gelmektedir. Bunu dışında ölçüm yapılan diğer alanlarda (aritenoid ve epiglot endolarengeal yüzünde) mukozal doku altında kartilaj varken, posterior komissürde