Bu çalışmada verilerin analizi için SPSS 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programı kullanılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, frekans, yüzde) yanı sıra nitel verilerin karşılaştırmalarında Ki-Kare veya Mc namer testleri kullanılmıştır. Normal dağılım gösteren niceliksel verilerin grup içi karşılaştırılmasında Paired t test ve gruplar arası karşılaştırılmasında Student’s t test kullanılmıştır. Normal dağılım göstermeyen verilerin değerlendirilmesinde Kruskal-Wallis testi ve/veya Wilcoxon testi
46
kullanılmıştır. Sonuçlar, p<0,05 anlamlılık düzeyinde değerlendirilmiştir. Verilerin normal dağılıma uygun olup olmadığı Kolmogorov-Smirnow testi ile
değerlendirilmiştir.
BÖLÜM 5. BULGULAR
Çalışmaya dahil edilme ve dışlama kriterleri göz önüne alındığında toplam 91 hastanın larengeal mukozal empedans değerleri ölçüldü. Bu hastaların gruplara göre dağılımına bakıldığında sırasıyla grup 1 35 hasta, grup 2 10 hasta, grup 3 12 hasta ve grup 4 33 olarak saptandı. Çalışmaya dahil edilen hastaların gruplara göre yaş
ortalamaları sırasıyla; 42.11±2.37, 43.62±3.61, 44.10±4.1 ve 40.3±1.93 olarak saptandı. Gruplar arasında yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05).
47
Grafik 1: Gruplara göre yaş dağılımı
Gruplara göre cinsiyet dağılımına bakıldığında grup 1’de 21 (%60) kadın 14 (%40) erkek, grup 2’de 4 (%40) kadın 6 (%60) erkek, grup 3’te 7 (%53.8) kadın 6 (%46.2) erkek, grup 4’te 13 (%39.3) kadın 20 (%60.7) erkek olduğu saptandı. Hastaların tamamı değerlendirildiğinde sigara kullanımı %33, alkol kullanım oranı %6.6 olarak saptandı.
Larengeal mukozal ölçüm değerlerine bakıldığında gruplara göre sırasıyla; Bant ventrikül(ohm); 792±280, 1094±362, 1221±150, 1230±316
Aritenoid(ohm); 771±205, 1323±142, 1037±280, 1195±303
Epiglot Endolarengeal Yüzü(ohm); 559±144, 729±192, 713±214, 762±246 Vallekula(ohm); 1531±338, 1867±376, 1608±255, 1836±234
Posterior komissür(ohm); 1128±295, 1300±155, 1322±259, 1267±364
Bukkal alan(ohm); 2314±390, 2300±544, 2131±346, 2447±397 olarak saptandı.
Gruplara göre elde edilen mukozal larengeal empedans ölçüm değerleri ‘’ohm’’ cinsinden tablo 2’de gösterilmiştir.
48 Gruplar Bant ventrikül* Aritenoid* Epiglot Endolarengeal Yüzü * Vallekula * Posterior komissür Bukkal alan I (hasta sayısı=35) (RFS+/RSI+) 792±280 771±205 559±144 1531±338 1128±295 2314±390 II (hasta sayısı =10) (RFS-/RSI+) 1094±362 1323±142 729±192 1867±376 1300±155 2300±544
III (hasta sayısı =13) (RFS+/RSI-)
1221±150 1037±280 713±214 1608±255 1322±259 2131±346
IV (hasta sayısı =33) (RFS-/RSI-)
1230±316 1195±303 762±246 1836±234 1267±364 2447±397
Tablo 2: Larengeal mukozal ölçüm değerlerinin farklı gruplara göre dağılımı. ‘’*’’ ile işaretli bölgelerde gruplar arasında p<0.05 istatitiksel anlamlılık düzeyinde fark saptanmıştır.
Gruplara göre mukozal empedans değerleri karşılaştırıldığında posterior komissürde ve kontrol olarak kabul edilen bukkal alanda elde edilen verilerde, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Bant ventrikül,
aritenoid, epiglot endolarengeal yüzü ve vallekulada gruplar arasında istatitiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.05). Larengofarengeal reflü bulgularının olduğu patolojik grupta (grup 1) larengeal mukozal empedans değerlerinde, reflü bulgularının ve muayene bulgularının normal olduğu grup 4’e göre belirgin daha düşük olduğu saptanmıştır.
49
Sigaranın larengeal ve farengeal yapılardaki mukozal empedans değerlerine etkisi incelendiğinde sigara içen (881±311 ohm) grupta bant ventriküldeki larengeal mukozal empedans değerlerinin sigara içemeyen (1138±341 ohm) gruba göre istatistiksel anlamlı daha düşük olduğu saptanmıştır (p<0.05). Aritenoid, epiglot endolarengeal yüzü, posterior komissür ve vallekulada sigara içenlerde mukozal empedans değerleri daha düşük saptanmıştır ancak istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır.
Reflü semptomlarının (pirozis ve regurjitayon) varlığına göre istatistiksel analiz yapıldığında, semptomatik hastalarda vallekulada mukozal empedans değerlerinin daha düşük olduğu ancak istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmadığı saptanmıştır. Buna karşın aritenoid, epiglot endolarengeal yüzü, posterior komissür ve bant ventrikülde emptomatik hastalarda istatiksel anlamlı daha düşük sonuçlar elde edilmiştir (p<0.05). Sigara ve reflü semptomuna göre tüm değerler tablo 3’ te gösterilmiştir.
Larengeal yapılara göre grup 1 ve grup 4 arasında mukozal empedans
değerlerindeki düşüş hesaplanmıştır. Empedans değerlerinin oranları yüzdelik olarak grafik 2’de gösterilmiştir.
50
Grafik 2: Grup 4 mukozal empedans değerlerinin grup 1 mukozal empedans değerlerine oranı % olarak gösterilmiştir. Değerler sırasıyla bant ventrikül, arytenoid, epiglot endolarengeal yüzü, vallekula, posterior komissür, bukkal alanı göstermektedir.
İkili regresyon analizi sonucunda grup 1 ve 4’ün empedans değerleri göz önüne alındığında, larengeal mukozal empedans ölçümünün %93 sensitiviteye ve %87 spesifiteye sahip olduğu saptandı.
BÖLÜM 6. TARTIŞMA
Çalışmamızda 91 hasta, reflü semptom indeksleri ve reflü bulgu skorları göz önünde bulundurularak 4 ana gruba ayrılmıştır. Her iki testin de patolojik olduğu gruptaki hastaların sayısı 35 (%38.4) olarak saptanmıştır. Temel bulgulara
bakıldığında patolojik grupta, reflü epizodlarının larenkste hipofarenksteki mukozal dokuları (yüzey epitelini) hasarlandırması onucunda mukozal empedans değerlerinde düşme saptanmaktadır. Ayrıca sigara gibi irritan faktörlerler de mukozal hasara neden olarak empedans değerlerini etkileyebilmektedir. Ancak sigaranın irritan etkisine bağlı etkilenmenin istatistiksel olarak anlamlılık oluşturmadığı göze çarpmıştır.
64.3
64.4
73.3
83.3
89
94.5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10051
Toplum bazlı çalışmalara bakıldığında reflü prevelansının %5-20 arasında değişkenlik gösterdiği saptanmıştır. Doğu ülkelerinde yani Asya’da bu oran daha düşük iken, batı dünyasında daha yükek oranlarda görülmektedir ve toplumumuzda da yaklaşık olarak %19-20 oranlarında reflü saptanmaktadır. Bizim çalışmamızda
patolojik reflü emptom indeksi ve patolojik reflü bulgu skoruna sahip hasta oranı toplum bazlı çalışmalara göre daha yüksek saptandı. Bunun birden fazla ebebinin olabileceği düşünüldü. Operasyon edilecek hastalar arasından örneklem
yapılmadığından bulunan bu değer tüm toplumdaki oranlara göre daha yüksek saptanmış olabilir.
Çalışmamızda gruplar arasında soyodemografik özelliklein dağılımı açısından istatistikel olarak anlamlı farklılık mevcut değildi. Böylece yaşa bağlı larenkste meydana gelebilecek dejenerasyonun ya da cinsiyet farklılıklarına göre larengeal ve farengeal mukozada oluşabilecek yüzeyel empedans ölçüm değerlerindeki farklılığın önüne geçilmiş olundu. Gruplar arasında sosyodemografik veriler açısından homojen dağılım sağlandığından daha objektif veriler sunuldu. Aynı zamanda reflü bulgu skorunu belirleyen hekimin ölçüm işleminde yer almaması ve ölçümü yapan hekimin hastaya kör olması daha objektif veriler elde edilmesini sağlamıştır.
Larengeal mukozal empedans ölçümü, larengofarengeal reflü hastalarında dünyada ilk kez kullanılmıştır. Elde edilen veriler pilot bir çalışma olma niteliği taşımaktadır. Daha önce normal sağlıklı bireylerde herhangi bir çalışma
yapılmadığından, larenks yapılarının normal mukozal empedans değerleri
bilinmemektedir. Bizim çalışmamızda elde edilen veriler ışığında, larengeal mokuzal empedans değerlerini bozabilecek olan diğer hastalıkların dışlandığı grup 4
hastalarının değerleri göz önünde bulundurularak normal larenks mukozasının empedans değerlerinin anlaşılması sağlanmıştır.
52
Patolojik olan grup 1’deki hastalarda larengeal mukozal empedans değerlerinde düşüş olduğu görülmüştür. Empedans değerlerinin doku direnciyle ters orantılı olduğu göz önüne alındığında, patolojik grupta oluşan reflü epizodlarının mukozal hasara sebep olarak empedans değerlerinde düşüklük yarattığı gözlenmiştir. Bu düşmenin larenksin bir çok alanında etkili olduğu görülmüştür. Larengofarengeal reflü hastalığının saptanması, bu mukozal empedans değerlerindeki düşüş, ayırıcı tanıya gitmede ilerisi için umut vericidir.
Reflü tanı testinde kullanılan tanı araçlarının hiç biri altın standart bir test olarak kabul edilmemektedir. 24 saatlik pH-empedans kombine kataterleri ile büyük oranda reflü hastalığının teşhisi sağlanabilmektedir. Ancak larengofarengeal reflü hastalığının teşhisinde bu tanı yönteminin dahi spesifite ve sensitivitesi oldukça düşüktür. Bizim çalışmamızda larengeal mukozal empedans değerlerinin ölçümünün larengofarengeal reflü hastalarında %93 sensitiviteye ve %87 spesifiteye sahip olduğu saptanmıştır.
Larengofarengeal reflü sırasında özofagus üst sfinkterini aşan mide içeriği öncelikle posterior komissür ve aritenoidler, daha sonra band ventriküller, kord vokaller, epiglot endolarengeal yüzü, vallekula ve ulaşırsa oral kavitedeki yapılarla temas etmektedir. Larengeal mukozal empedans değerlerinin düşüşüne baktığımızda en fazla düşüşün aritenoid ve bant ventriküllerde olduğu, daha onra epiglot
endolarengeal yüzünde olduğu, daha sonra ise vallekulada olduğu saptanmıştır. Ancak reflü içeriğiyle ilk olarak karşılaşan posterior komissür bölgesinde istatistikel anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Bunda birkaç mekanizmanın etkili olduğu düşünülmüştür. Öncelikle akış sırasında posterior komissürde göreceli olarak daha kısa süreli temas akla gelmektedir. Bunu dışında ölçüm yapılan diğer alanlarda (aritenoid ve epiglot endolarengeal yüzünde) mukozal doku altında kartilaj varken, posterior komissürde
53
mukozal doku altında daha kalın bir kas dokusu bulunmaktadır. Bu da posterior komissürün daha dirençli bir dokudan oluştuğunu ve mukozal hasarın daha az oluşabileceğini akla getirmektedir. Bir diğer sebep ise teknik yetersizlikten kaynaklı olabileceğidir. Larengeal mukozal empedans değerlerinin genel aneztezi altında, entübasyondan sonra yapıldığı düşünüldüğünde, empedans ölçümü yapılırken katater entübasyon tüpü ile posterior komissür arasına sıkışmaktadır. Bu ölçüm sırasında mukozaya daha fazla baskı uygulanmasına sebep olmaktadır ve mukozanın sıkışmasına neden olarak normalden daha farklı değerler elde edilmesine neden olabilmektedir.
Sigaranın irritan özellikleri göz önünde bulundurulduğunda ve kronik larenjitten kansere kadar bir çok larengeal bozukluğun etiyolojisinde yer aldığı düşünüldüğünde, larengeal mukozal hasar oluşturarak empedans değerlerinde
düşmeye neden olabileceği akla gelmiştir. Ancak yapılan ölçümler neticesinde sigara içen ve içmeyen gruplar kıyaslandığında sigara kullanımının, larengeal mukozal empedans değerlerini düşürdüğü, ancak bu düşüklüğün bant ventrikül dışındaki ölçüm alanlarında istatistiksel anlamlılık sağlamadığı bulunmuştur.
Yapılan işlemlerde hastanın genel anetezi alması gerektiğinden, şu anda kullanılan kataterler ve ölçüm cihazları ile bu tanı yönteminin kullanılması oldukça zordur. İşlemlerin genel anestezi gerektirmesi önemli bir dezavantaj sağlamaktadır. Ancak teknolojik gelişmelerin etkisi ile fiberoptik endoskopların üzerine sabitlenecek daha ince kataterler yardımı ile larengeal mukozal empedans ölçümlerinin sağlanması, genel anestezi gerektirmeden işlemlerin yapılabilmesi için umut verici bir gelişme olacaktır.
Sonuç olarak daha objektif bir yöntem kullanarak, n uayene bulguları ile kombine bir yaklaşım sağlandığında, larengeal mukozal empedans ölçümünün
54
larengofarengeal reflüde yüksek sensitivte ve spesifiteye ahip olduğu göze çarpmaktadır. İleride yapılacak çalışmalarda;
Bu daha objektif teknoloji ile yeni bir reflü bulgu skorlama sistemi oluşturmak mümkün olabilir.
Yeni ve daha ince kateterler, genel anestezi olmaksızın ofis bazlı ölçümler için yararlı olabilir.
Sonraki çalışmada; pozitif reflü semptom indeksi ve pozitif reflü bulgu skorun olan hastalarda, 2 aylık proton pompa inhibitörü ve aljinat tedavisi üzerine mukozal empedans ölçümleri yapılarak gruplar karşılaştırılacaktır.
Kısıtlılıklar
Alınan hasta sayısının az olması en önemli kısıtlılığımızdı. Yine gastroözofageal reflü varlığının özofageal manometre ve pH ölçümü ile
değerlendirilmemiş olması nedeniyle, reflü tanısı sadece reflü semptom indeksi ve reflü bulgu skoru ile konulmuştur. Bu iki testin sensitivitesi ve spesifitesi çift problu 24 saatlik pH monitörizasyonuna göre daha düşük olduğundan sonuçlara etki etmiş olabilir. Diğer taraftan tedavi sonrası sonuçlar ele alınmadığından, tedavi sonrası mukozal empedans değerlerinde nasıl bir değişme olacağı bilinmemektedir.
55
BÖLÜM 7. SONUÇLAR
Larinks ve farinksin mukozal empedans ölçümleri umut verici bir teşhis aracı olarak kullanılabilir.
Muayene bulguları ile kombine bir yaklaşım sağlandığında, larengeal mukozal empedans ölçümünün larengofarengeal reflü teşhisinde yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu göze çarpmaktadır.
Sigara, larengeal mukozal empedans değerlerine etki edebilecek önemli bir faktör olarak düşülnülmüştü ancak ölçümler üzerinde çok sınırlı bir etkiye sahip olduğu bulundu. Bulgularımız RBS parametreleri ile birlikte değerlendirildiğinde; posterior komissür hipertrofisinin etkinliğinin azaltılması gündeme gelmelidir. Ayrıca
ventriküler obliterasyonun daha ön planda tutulması gerekmektedir.
İşlemlerin genel anestezi gerektirmesi önemli bir dezavantaj sağlamaktadır. Ancak teknolojik gelişmelerin etkisi ile fiberoptik endoskopların üzerine sabitlenecek daha ince kataterler yardımı ile larengeal mukozal empedans ölçümlerinin sağlanması, genel anestezi gerektirmeden işlemlerin yapılabilmesi için umut verici bir gelişme olacaktır.
Bu daha objektif teknoloji ile yeni bir reflü bulgu skorlama sistemi oluşturmak mümkün olabilir.
Pozitif reflü semptom indeksi ve pozitif reflü bulgu skorun olan hastalarda, 2 aylık proton pompa inhibitörü ve aljinat tedavisi üzerine mukozal empedans ölçümleri yapılarak gruplar karşılaştırılması ile tedavi yanıtının değerlendirilmesi ile objektif verilerin elde edilmesi gerekmektedir.
56
KAYNAKLAR
1. Akyıldız S. Parsiyel ve rekonstrüktif larenjektomilerde yutma reedükasyonu. Ege Ünivertesi KBB Anabilim dalı. Tıpta Uzmanlık Tezi. İzmir 1995
2. Cummings C.W. , Flint P. V. , Harker L. A., Haughey B. H., Richardson M. A., Robbins K. T., Schuller D. E., Thomas J. R.: Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 4th ed., vol: 2: 1437-1447.
3. Akduman D. Larenks kanserlerinin cerrahi sonuçları; evrelendirmelerinin preoperatif, intraoperatif ve postoperatif karşılaştırılması; sağkalım ve tedavi sonrası hayat
kalitelerinin değerlendirilmesi. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. KBB KliniğiTıpta Uzmanlık Tezi. İstanbul 2007.
4. Uzal C, Çaloğlu M. Baş-Boyun kanserlerinde yaşam kalitesi. İç: Engin K, Erişen L, editör. Baş-Boyun Kanserleri Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul 2003;835–844
5. Spechler SJ. Epidemiology and natural history of gastroesophagel reflux disease. Digestion 1992;51 Suppl 1:24-29
6. Yung-Chin Lai,Pa-Chun Wang,Jun-Chen Lin.Laryngopharyngeal reflux in patients with reflux esophagitis. World Gastroenterol 2008 Jul 28;14(28):4523-4528.
7. Richardson BE, Heywood BM, Sims HS, Stoner J, Leopold DA. Laryngonpharyngeal reflux:trends in diagnostic interpretation criteria. Dysphagia 2004;19:248-255. 8. Miller L, Vegesna A, Karla A, Besetty R, Dai Q, Korimilli A, Brasseur JG. New
observations on gastroesophageal antireflux barrier. Gastroenterol Clin North Am 2007 36(3):601-17.
9. Orlando RC. Patophsiology of gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 2008;42(5):584-8.
57
10. Lipan MJ, Reidenberg JS, Laitman JT. Anatomy of reflux: a growing health problem affecting structures of the head and neck. Anat Rec B New Anat; 2006
Nov;289(6):261-70).
11. Schreiber S, Garten D, Sudhoff H. Pathophysiological mechanism of extraesophgeal reflux in otolaryngeal disorders. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008.
12. Ertekin C, Aydodu I. Neurophsiology of swallowing. Clin Neurophsiol 2003 114(12):2226-44. Review.
13. Aviv JE, Parides M, Fellowes J, Close LG. Endoscopic evaluationof swallowing as an alternative to 24-hour pH monitoring for diagnosis of extraesophageal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;184(Suppl):25s–27s.,8.
14. Barbiera F, Fiorentino E, D’Agostino T, et al. Digital cineradiographic swallow study: our experience. Radiol Med2002;104:125–133.
15. Bilgen C, Ogüt F, Kesimli-Dinç H, Kirazli T, Bor S. The comparison of an empiric proton pump inhibitor trial vs 24-hour double-probe Ph monitoring in
laryngopharyngeal reflux. J Laryngol Otol. 2003 May;117(5):386-90.
16. Wiklund I, Talley NJ. Update on health related quality of life in patients with gastroesophageal reflux disease. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res 2003; 3: 341- 50.
17. Stanghellini V. Three-month prevalence rates of gastrointestinal symptoms and the influence of demographic factors: results from the Domestic/International
Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;231:20-8.
18. Spechler SJ. Epidemiology and natural history of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion 1992;51:24–9.
58
19. Thompson WG, Heaton KW. Heartburn and globus in apparently healthy people. Can Med Assoc J 1982;126:46–8.
20. Isolauri J, Laippala P. Prevalence of symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease in an adult population. Ann Med 1995;27:67–70.
21. Diaz-Rubio M, Moreno-Elola-Olaso C, Rey E, et al. Symptoms of gastro-oesophageal reflux: prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:95–105.
22. Mungan Z. Prevalence and demographic determinants of gastroesophageal reflux disease (GERD) in the Turkish general population: A population-based cross- sectional study. Turk J Gastroenterol. 2012 Aug;23(4):323-32.
23. Yorulmaz I. Larengofarengeal reflü. KBB-Forum 2002; 1(1).
24. Koufman JA: The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): A clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH momtoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury,. Laryngoscope 1991; 101(suppl 53):1-64.
25. Toohill RJ, Kulin JC: Role of refluxed acid in pathogenesis of larygeal disorders. Am J Med 1997; 103:100S-106S.
26. Yorulmaz İ, Küçük B, Palabıyıkoğlu M: Gastro-özefageal reflünin kulak burun boğaz ile ilgili belirti ve bulguları. Güncel Gastroenteroloji 1998; 2:237-250.
27. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB, Richter JE, Castell DO: Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: documentation with 24-h ambulatory pH monitoring. Am J Gastroenterol 1989; 84:1503-1508.
28. Olson NR: Laryngopharyngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24:1201-1213.
59
29. Kamel PL, Hanson D, Kahrilas PJ: Omeprazole for the treatment of posterior laryngitis. Am J Med 1994; 96:321- 326.
30. Cherry J, Siegel CI, Margulies SI, Donner M: Pharyngeal localization of gastroesophageal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 1970; 79:912-914.
31. Irwin RS, French CL: Chronic cough. Am Rev Respir Dis. 1990; 14:640-647., 32. Hill J, Stuart RC, Fung HK, Ng EK, Cheung FM, Chung CS, van Hasselt CA:
Gastroesophageal reilux, motility disorders and psychological profiles in the etiology of globus pharyngis. Laryngoscope 1997; 107:1373-1377.
33. Freije JE, Beatty TW, Campbell BH, Woodson BT, Schultz CJ, Toohill RJ:
Carcinoma of the larynx in patients with gastroesophageal reflux, Am J Otolaryngol 1996; 17:386- 390.
34. Woo P, Noordzij P, Ross JA: Association of esoghageal reflux and globus symptom: comparison of laryngoscopy and 24-hour pH manometry. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115:502-507.
35. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux finding score(RFS) . Laryngoscope 2001;111: 1313-1317.
36. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:385-8. 37. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux
finding score (RFS). Laryngoscope 2001; 11:1313-7.
38. Belafsky PC, Postma GN, Amin MR, Koufman JA. Symptoms and findings of laryngopharyngeal reflux.ENT Journal 2002;81(Suppl 2): 10-13.
39. Koufman J, Sataloff RT, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux:Consensus conferance report. J Voice 1996;10.215-6.
60
40. Kuhn J, Toohill RJ, Ulualp SO. Pharyngeal acid reflux events in patients with vocal cord nodules. Laryngoscope 1998;108:1146-9.
41. Bernstein, L.M. and Baker, L.A.: A Clinical Test for Esophagitis. Gastroenterology1958; 24: 760-781.
42. Dobhan R, Castell DO. Normal and abnormal proximal esophageal acaid exposure : Results of ambulatory dual-probe pH monitoring. Am J Gastroenterol 1993; 88:25-9.