LFR hastalarında gastroözofageal reflü hastalarının tipik bulgularını ortaya çıkartan özofajit tablosu olmayabilir. Özofajit tablosu görülmeyebildiğinden dolayı bu bulguları ortaya koyabilecek, sedasyon altında uygulanan üst gastrointestinal sistemin endoskopisi ve biyopsi alınması işlemleri pozitif sonuçlar vermeyebilir. Yine asit perfüzyon testi, diğer adıyla Bernstein grafisi de negatif saptanabilir. Asit perfüzyon (Bernstein) testinin uygulanmasında nazogastrik sonda distal özofagusa kadar ilerletildikten sonra, öncelikle 15 dakika süreyle %0.9’luk NaCl verilir, bunun ardından da 45 dakika süreyle ya da ilk semptomlar meydana gelinceye kadar %0.1 HCl dakikada 6ml olacak şekilde verilmektedir (26). arkadaşları bu testin sensitivite ve spesifitesini %95 olarak bildirmişlerdir ancak daha sonra yapılann çalışmalarda bu
36
oranın daha düşük olduğu saptanmıştır. Özellikle özofageal asit klirensinin etkilendiği durumlarda bu testin pozitiflik oranının arttığı bilinmektedir. Bir radyolojik
görüntüleme yöntemi olan özofagus pasaj grafisi reflünün tanısında
kullanılabilmektedir. Özellikle yer kaplayan bir lezyon varlığında (adenokarsinom) ya da hiatal hernilerin varlığında yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Hatta kimi durumlarda Barret özofagusunda da bulgu verebilmektedir. Özofagus pasaj grafisinde bulgu saptanması durumunda hastalara ileri inceleme uygulanmalıdır ve mutlaka üt gastrointestinal sistem endokopisi veya özofagoskopi yapılmalıdır.
Daha speifik bir tanı yöntemi olan özofageal pH testinde alt özofagus sfinkterinin yaklaşık 5 cm üzerine yerleştirilen pH katateri sayesinde ölçüm yapılabilmektedir. Katater yerleştirildikten sonra hastadan intraabdominal basıncı arttıracak manevralar yapması istenmektedir ve bu manevralar sırasında ölçülen pH değeri 4> saptanması durumunda test pozitif kabul edilmektedir. Ancak non-asit reflü varlığında bu testin doğruluk oranları oldukça düşmektedir.
Günümüzde kullanılan tanı testleri göz önüne alındığında çift problu 24 saatlik pH monitörizasyonu sentivitesi ve spesifitesi en yüksek testlerden biridir. Bu testte de pH monitorizasyon testinde olduğu gibi problardan bir tanesi alt özofagus sfinkterinin 5 cm yukarısına yerleştirilmekte olup diğer prob üst özofagus sfinkterinin hemen altında yer almaktadır. Bu test sırasında pH değerinin 4> olması durumunda pozitif kabul edilmektedir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalara bakıldığında, larenks epitel dokusunun özofagus epitel dokusuyla kıyaslandığında aside olan direncinin daha az olması nedeniyle ve larengeal dokularda özofagustaki korunma
mekanizmalarının yer almaması sebebiyle daha yüksek pH değerlerinde dahi
37
hastalarda larengeal etkilenmenin olabileceği ve semptomların ortaya çıkabileceği akılda tutulmalıdır.
Tüm bu tanı testleri uygulanırken LFR hastalığının meydana gelmesi sırasında epizodik atakların rol oynadığı ve testlerin bu ataklar sırasında yapılmadığı
durumlarda negatif sonuçlar elde edileceği unutulmamalıdır. Gerekli durumlarda öncelikle hastalığın seyri, hastanın emptomları ve fizik muayene bulguları değerlendirilmeli, gerekli görüldüğü takdirde testler tekrarlanmalıdır. Hatta
semptomların çok demonstratif olduğu durumlarda ampirik tedavi başlanarak tedaviye verilecek yanıt değerlendirilerek tedaviden tanıya gidilebilir.
Empedansmetri gastroözofageal reflü hastalığını tespit etmek ve semptomlara neden olan asidik veya zayıf asidik reflüleri ayırt etmek için kullanılabilir. Geleneksel pH kaydı sadece asidik pH reflü epizodlarını kaydeder. Empedans-pH hem asidik hem de asidik olmayan reflü ataklarını da tespit eder. Kombine empedansmetri-pH kaydı, PPI tedavisi altındaki semptomların değerlendirilmesinde oldukça etkin bir yöntem olarak göze çarpmaktadır. Empedans ölçümünün yapıldığı bu katater teknolojiisi (pH- MII teknolojisi) özellikle postprandiyal dönemde veya gastrik içeriklerin asidik olmadığı non-asit reflüde daha yararlıdır. Empedans-pH kombine monitarizasyonu reflü epizodlarının sıklığını, ve reflü ataklarının ve semptomlarının süreini de belirlemektedir. Fundoplikasyon cerrahisinden sonra reflünün varlığının ortaya konulmasında oldukça önemlidir.Kombine çok kanallı intraluminal empedans ve pH (MII-pH), reflü testi paradigmasında bir değişikliği temsil eder. Reflü, yemek borusu içindeki sıvı veya gazın varlığı ile belirlenen intraluminal dirençteki değişiklikler ile tespit edilir ve asidik veya non-aidik olarak reflüyü sınıflandırmak için pH verilerini kullanılır. Empedans değerlerinde, bazal değerin %50 veya %50’nin üzerinde düşme tipik olarak özofagus lümeninde bolus olduğunu tayin etmektedir.
38
BÖLÜM 3. GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya Aralık 2016 ile Haziran 2018 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Hastalıkları Anabilim Dalına başvuran , çalışmaya dahil olmayı kabul eden, larengeal patoloji dışında bir hastalık nedeniyle genel anestezi altında cerrahi işlem uygulanması planlanan 91 hasta dahil edildi. Bu araştırma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar çalışmanın içeriği, amacı ve uygulanışı konusunda bilgilendirildikten sonra, yazılı onam formları dolduruldu ve imzalatıldı.
Çalışmaya Alınma Kriterleri; 18 yaşından büyük olmak
Larengeal patoloji dışındaki patolojiler nedeniyle (otolojik ya da rinolojik hastalıklar) Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı ameliyathanesinde genel anestezi altında opere edilecek olmak
Çalışmanın ne amaçla yapıldığına ve olası yan etkiler durumunda ne yapılacağını anlayabilecek kognitif özelliklere sahip olmak
Çalışmaya Alınmama (Dışlanma) Kriterleri;
Üst gastrointestinal sistem cerrahisi geçirmiş olmak
Proton pompa inhibötörü tedavisi alıyor olmak
Larenks kanseri tedavisi öyküsü
Kronik ya da akut larenjit bulgularının olması
Son 1 ay içerisinde geçirilmiş üst solunum yolları enfeksiyonunun olması
Larengeal cerrahi öyküsü olması
39
Çalışmayı engelleyecek dekompanze hastalığa sahip olmak
Ameliyat öncesi endoskopik larenks bakısını tolere edememek
Çalışmanın Prosedürü
Çalışma sırasında hastalar operasyona alınmadan önce sosyodemografik bulguları hasta kayıt/epikriz sistemi ve yüzyüze görüşmeler sırasında alınan bilgilerle kaydedildi. Daha sonra hastaların reflü semptom indekslerini belirlemek amacıyla soru formu dolduruldu. Reflü semptom indeksinin saptanması sırasında hastaya aşağıda belirtilen form 1 doldurtulmuştur ve toplam puan hesaplanmıştır:
40
REFLÜ SEMPTOM İNDEKSİ (RSI)
YOK ÇOK
AZ
AZ ORTA ŞİDDETLİ ÇOK
ŞİDDETLİ
SES KISIKLIĞINIZ VAR MI? 0 1 2 3 4 5
BOĞAZ TEMİZLEME İHTİYACI
HİSSEDİYOR MUSUNUZ? 0 1 2 3 4 5
BURUN ARKASINDAN, GENİZDEN
AKINTI VAR MI? 0 1 2 3 4 5
YİYECEK, İÇECEK, HAP YUTARKEN
ZORLANIYOR MUSUNUZ? 0 1 2 3 4 5
YEMEKTEN SONRA YADA YATINCA
ÖKSÜRÜK TUTUYOR MU? 0 1 2 3 4 5
NEFES ALMA GÜÇLÜĞÜ VEYA
BOĞULMA HİSSİ OLUYOR MU? 0 1 2 3 4 5
GICIK ÖKSÜRÜĞÜ OLUYOR MU
0 1 2 3 4 5
BOĞAZDA TAKILMA HİSSİ VAR MI?
0 1 2 3 4 5
MİDE YANMASI, GÖĞÜS AĞRISI, HAZIMSIZLIK, AĞIZA ACI SU
GELMESİ VAR MI? 0 1 2 3 4 5
SESİNİZDE İNCELME YADA
KALINLAŞMA OLUYOR MU? 0 1 2 3 4 5
KONUŞURKEN YORULUP DURMA İHTİYACI HİSSEDİYOR MUSUNUZ?
0 1 2 3 4 5
41
Daha sonra hastaya mukozal empedans ölçümü yapacak hekim dışında, başka bir Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Hekimi tarafından videolarengoskopik muayenesi yapılarak reflü bulgu skoru hesaplanmıştır. Bu skorlara göre hastalar 4 gruba ayrılmıştır:
Grup 1: Reflü semptom indeksi(RSİ) > 13 ve Reflü bulgu skoru(RBS) > 7 Grup 2: RSİ>13 ve RBS<7
Grup 3: RSİ<13 ve RBS>7 Grup 4: RSİ<13 ve RBS<7
RBS skorlaması sırasında yapılan endokopik larenks bakıları kayıt altına alınmıştır. Örnek hasta bulguları şekil 9 da gösterilmiştir.
Şekil 9: Reflü bulgu skorları pozitif saptanan hastaların endokopik larenks görünümleri
42
Daha sonra, hastalar operasyon salonuna alınmışlardır ve aynı anestezi uzmanı tarafından genel anestezi verilerek entübe edilmişlerdir. Entübasyon işlemini takiben her hastaya aynı Kulak Burun Boğaz Hekimi tarafından ölçümler uygulanmıştır.
Ölçümler sırasında empedans kateteri (Unisensor) ve Ohmega (Laborie) MII- pH ekipmanları kullanılmıştır. Mobil kayıt cihazı olarak Ohmega Ambulatuar impedans pH ölçüm cihazı (MMS, Enschede, Netherlands) ve kateter olarak da 8 impedans halkası içeren Versa Flex Z empedans kateterleri (Alpine bio Med, Fountain Valley, CA, USA) kullanılmıştır. Gastroözofageal reflü hastalarında kullanılan
kataterin şematik gösterimi şekil 10’da görülmektedir.
Şekil 10: Gastroözofageal reflü hastalarında kullanılan kataterin şematik görünümü
43
Bu kataterin kullanımı daha küçük bir alan olan larenkste zor olduğundan ve ölçüm yapılan alanda sensörlerin her ikisini birden ölçüm alanına değdirmenin zor olmasından dolayı, bu katater modifiye edilerek uç kısmından kıvrılmıştır ve ölçüm yapan sensörlerin yan yana gelmesi sağlanmıştır.
Ölçüm kataterini tutmak amacıyla uzun bir punch forseps kullanılmıştır ve ağız açacağı yardımıyla larengeal anatomi ortaya konulmuştur. Kullanılan punch forceps ve katater şekil 11’de gösterilmiştir.
44
Her hastada bant ventrikül, arytenoid, posterior komissür, epiglot endolarengeal yüzü, vallekula, bukkal alan mukozalarından ölçüm yapılmıştır. Kataterle ölçüm yapılması sırasında sabit bir değer elde edilene kadar beklenmiş ve sabit değer elde edildikten sonra ölçüm alınmıştır. Elde edilen veriler MMS Database programı kullanılarak sayısal değerlere dönüştürülmüştür ve ohm olarak
hesaplanmıştır. Ölçüm yapılan alanlar ve larengofarengel reflü sırasında bu alanların gastrik asit ve mide içeriği ile temas sırası şematize edilmiştir (Şekil 12).
Şekil 12: Larengofarengel reflü sırasında ölçüm yapıln alanlar ve bu alanların gastrik asit ve mide içeriği ile temas sırası: 1. Posterior komissür. 2. Aritenoid 3. Band ventrikül. 4. Epiglot. 5. Vallekula
Vallekula Epiglot Vokal Kordlar
Trakea Özofagus
45
Yapılan ölçümler sonrasında grup 1 ve grup 4 hastalarda elde edilen trase örnekleri şekil 13’te gösterilmiştir. Her iki şekilde sırasıyla mukozal empedans değerlerinin ölçüm değerleri alınmış ve ölçümlerin ortalama değerleri hesaplanmıştır.
Şekil 13: Grup 1 ve grup 4 hastaların mukozal empedansmetrik ölçüm trase örnekleri ve ortalama değerlerinin hesaplanmış görüntüleri