Girifl
Bruselloz, morbiditesi oldukça yüksek olmas›na karfl›n mortalitesi çok düflük bir infeksiyon hastal›¤›d›r (1,2). Y›l-da yaklafl›k 500 000 insan brusellozunun görüldü¤ü bildiril-mifltir (3). Bruselloz, Brucella cinsi bakteriler ile oluflan; koyun, keçi, s›¤›r, manda ve domuz gibi hayvanlar›n etleri, süt, idrar gibi vücut s›v›lar›, infekte süt ile haz›rlanan süt ürünleri, infekte hayvan›n gebelik materyali arac›l›¤› ile in-sanlara bulaflabilen; titreme ile yükselen atefl, kas ve büyük eklem a¤r›lar› ile seyreden bir zoonozdur (1,4-6). Ayr›ca na-dir de olsa insandan insana, doku nakli ve cinsel temasla geçmifl olgular bildirilmifltir (7). Bruselloz tan›s›, klinik bulgularla birlikte etkenin izolasyonu ve serolojik testler ile konulmaktad›r (8). B. melitensis, en virülan türdür ve insan-larda görülen infeksiyonun ço¤undan sorumludur; birincil olarak besinlerle al›n›r (3). Di¤er Brucella türleri (B. abor-tus, B. suis, B. canis) genellikle sporadik olup daha çok s›-¤›r, domuz veya köpek ile temas› olan insanlarda görülmek-tedir (8,9).
Yöntemler
Ocak 1996-Haziran 2001 tarihleri aras›nda poliklini¤i-mize baflvuran ve/veya servisipoliklini¤i-mize yat›r›lan 36 bruselloz olgusunun klinik özellikleri ve laboratuvar bulgular› geriye
dönük olarak de¤erlendirildi. Bruselloz tan›s›, klinik semp-tom ve bulgularla birlikte pozitif standard tüp aglütinasyo-nu (STA, >1/160) ve/veya kan kültüründe üreme ile koaglütinasyo-nul- konul-du (5,8,10). Antijen olarak B. abortus 99 antijeni (Veteriner Kontrol ve Araflt›rma Enstitüsü, Pendik-‹stanbul) kullan›ld›. Kan kültürleri için üremeyi sinyalle saptayan otomatize BacT/Alert (Organon Teknika, Durham, NC) sistemi kulla-n›ld›. Bruselloz düflünülen hastalar›n kan kültürü flifleleri üç hafta bekletildi. Semptomlar›n›n süresi 8 haftadan k›sa olan olgular akut, 8-52 hafta aras›nda olanlar subakut, 52 hafta-dan uzun süren olgular kronik bruselloz olarak de¤erlendi-rildi (1,3,8,11).
Sonuçlar
22’si kad›n, 14’ü erkek olmak üzere 36 hastan›n, yaflla-r› 17-78 (46.8± 7.6) aras›nda idi. 25 (%70) hasta 20 ile 35 yafl aras›nda idi. Olgular›n 18’i (%50) akut bruselloz, 12’si (%33) subakut, 6’s› (%15) kronik olarak de¤erlendirildi.
Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:1 ●2002, s:19-21 19
Otuz Alt› Bruselloz Olgusunun De¤erlendirilmesi
A. Atahan Ça¤atay
1, Seniha Küçüko¤lu
1, Hande Berk
1, Halit Özsüt
1, Haluk Eraksoy
1,
Murat Dilmener
2, Semra Çalangu
1(1) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
(2) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
10. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana)’nde bildirilmifltir.
Özet: Klini¤imizde Ocak 1996-Haziran 2001 aras›nda izlenen 36 bruselloz olgusunun klinik ve laboratuvar özellik-leri geriye dönük olarak de¤erlendirildi. Ortalama yafl 46±7.6 (17-78) idi. Olgular›n 18’i akut, 12’si subakut, 6’s› kro-nik olarak de¤erlendirildi. Halsizlik (%90), bel a¤r›s› (%75), atefl (%65), terleme (%50), splenomegali (%42), hepatome-gali (%22), osteoartiküler tutulum (%22) ve lenfadenomehepatome-gali (%12) en s›k saptanan klinik özelliklerdi. Eritrosit sedi-mantasyon h›z› olgular›n ço¤unlu¤unda 20-75 mm/saat aras›nda saptand›. Birer olguda epididimoorflit ve deri tutulu-mu, 6 hastada sakroiliit, iki hastada monoartrit saptand›.
Anahtar Sözcükler: Bruselloz, epidemiyoloji.
Summary: The evaluation of 36 patients with brucellosis. The clinical and laboratory characteristics of 36 patients with brucellosis followed in our clinic between January 1996 and June 2001 were evaluated retrospectively. The mean age was 46±7.6 (17-78). 18 of cases were acute, 12 were subacute, and six were chronic form of brucellosis. The most com-mon clinical features were malaise (90%), lomber pain (75%), fever (65%), sweating (50%), splenomegaly (42%), hepa-tomegaly (22%), osteoarticular involvement (22%), and lymphadenomegaly (12%). Erythrocyte sedimentation rates were obtained frequently between 20-75 mm/h. Epididymoorchitis in one patient, skin involvement in one patient, sacroiliitis in six patients, and monoarthritis in two patients were diagnosed.
Key Words: Brucellosis, epidemiology.
Tablo 1. Semptomlar Say› Yüzde (n) (%) Halsizlik 32 (90) Bel a¤r›s› 27 (75) Atefl 23 (65) Artralji 18 (50) Terleme 18 (50)
Omuz ve s›rt a¤r›s› a¤r›s› 16 (45)
Olgular›n 30’unun (%84) çi¤ süt veya süt ürünü ile en az bir kez beslendi¤i saptand›. Alt› vakada bulaflma yolu belirle-nemedi. Halsizlik (%90), bel a¤r›s› (%75), atefl (%65), art-ralji (%50) ve terleme (%50) en s›k saptanan semptomlard› (Tablo 1). Hastalar›n %41’inde splenomegali, %22’sinde hepatomegali, %22’sinde osteoartiküler tutulum, %13’ünde lenfadenomegali vard› (Tablo 2). Eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH) 2 olguda 75 mm/saat, 7 olguda 20 mm/saat’den az iken, 27 olguda 20-75 mm/saat aras›nda bulundu. 9 (%25) hastada ALT ve/veya AST ve kolestaz enzimleri (alkalen fosfataz ve/veya g -GT) normalin üzerinde bulundu. Kan say›mlar›nda, lökosit de¤eri 10 000/µl ve üzerinde olan 1 hasta, 4 000/µl’den az olan 5 hasta, 4 000-10 000/µl aras› 30 (%84) hasta saptand›. 11 (%30) hastada anemi, 7 (%20) hastada trombositopeni bulundu. Olgular›m›z aras›nda birer hastada epididimoorflit ve deri tutulumu, 6 hastada sakroili-it (biri iki tarafl›, befli tek tarafl›), iki hastada monoartrsakroili-it (bir el bile¤i eklemi, bir diz eklemi) saptand›. Deri tutulumu, sa¤ dirsek eklemi, sa¤ el bile¤i, ayak bilekleri, baz› el ve ayak parmaklar› üzerinde a¤r›l›, eritemli görünümde, do-kunmakla deri alt›nda nodül oluflumu izlenimi veren bir tu-tulumdu. Tan›sal testler aç›s›ndan, 4 (%11) hastada kan kül-türünde üreme saptan›rken, tüm hastalarda STA testi pozitif bulundu (Tablo 3).
‹rdeleme
Bruselloz, Türkiye’de yayg›n bir infeksiyon hastal›¤›d›r ve baz› illerimizde hâlâ endemik olarak bulunmaktad›r.
Brusellozda özgül olmayan ve birçok hastal›kla kolayl›kla kar›flabilen belirtiler s›k görülmektedir (12,13). Ülkemizde her yafl grubunda görülmekte olup olgular›m›z›n yafl aral›¤› ortalamas› 46± 7.6 yafl (17-78 yafl) idi. Yine klini¤imizde daha önce yap›lan bir çal›flmada 4 y›l içinde 21 (%55)’i ka-d›n, 17 (%45)’si erkek toplam 38 olgu de¤erlendirilmiflti (14). Bu olgular›n yafl ortalamas› ise 43 yafl (18-71 yafl) idi. Aygen ve arkadafllar› (5)’n›n yapt›¤› çal›flmada yafl ortala-mas› 39.3±16.4 yafl (16-85 yafl), Özer ve arkadafllar› (4)’n›n yapt›¤› çal›flmada ise 30 yafl idi.
Çi¤ süt ve süt ürünleri ile beslenme, hayvan bak›c›l›¤›, taze peynir yeme, laboratuvar temas›n›n olmas› brusellozun bulaflmas› aç›s›ndan risk oluflturan faktörlerdir. Bulaflma yollar› aç›s›ndan incelendi¤inde, çal›flmam›zda yaln›zca 30 (%84) hastan›n çi¤ süt veya süt ürünleri ile en az bir kez beslendi¤i saptand›. Alt› hastada ise risk oluflturan bir özel-lik saptanmad›. Bu konuda yap›lan çal›flmalar›n hepsinde bulaflma kayna¤› bulunamayan bir grup hastan›n oldu¤unu da vurgulamak gerekir (4,5,14-17).
Klinik bulgular, semptomlar ve komplikasyonlar aç›s›n-dan de¤erlendirildi¤inde, çal›flmam›zda en s›k halsizlik (%90) ve bel a¤r›s› (%75) dikkati çekerken; atefl (%65), art-ralji (%60), terleme (%50), omuz ve s›rt a¤r›s› (%45), sple-nomegali (%41), hepatomegali (%28) efllik eden di¤er bul-gulard›r. Türky›lmaz ve arkadafllar› (14)’n›n çal›flmas›nda, atefl (%92), terleme (%71), bel ve s›rt a¤r›s› (%55), hepato-megali (%66), splenohepato-megali (%47), lokomotor sistem ya-k›nmalar› (%63) ön plana ç›kan belirti ve bulgulard›. Aygen ve arkadafllar› (5)’n›n çal›flmas›nda terleme (%92.9), atefl (%91.8), artralji (%84.7), hepatomegali (%27.9) ve spleno-megali (%19.7); Özer ve arkadafllar› (4)’n›n çal›flmas›nda atefl (%82), halsizlik (%70), artralji (%61), terleme (%49), splenomegali (%30) ve hepatomegali (%24) s›ras›yla s›k olarak saptanan belirti ve bulgulard›. Yap›lan çal›flmalarda, en s›k halsizlik, atefl, terleme, artralji ve lokomotor sistemle ilgili di¤er belirtiler görülmektedir. Hepatomegali ve spleno-megali saptanma oran›, yap›lan birçok çal›flma incelendi¤in-de %17.4-80 aras›nda bulunmufltur (4,5,14,18,19). Muayene bulgular›n›n bu denli farkl› oranlarda görülmesi, hastal›k dönemlerinin farkl› olmas›na ve baflka bireysel faktörlere ba¤l› olabilir. Birer hastam›z-da epididimoorflit ve deri tutulumu gibi nispeten nadir olan klinik tablolar söz konusuydu. Brusel-loz olgular›nda bildirilen deri lezyonlar›, eritem, papül, ürtiker, petefli, impetigo, erythema nodo-sum, derialt› apseleri ve skarlatiniform döküntü-ler fleklindedir (4). Bizim hastam›zda görülen deri tutulumu, daha çok eklemler üzerinde a¤r›-l›, eritemli, dokunmakla deri alt›nda nodül olu-flumu izlenimi vermekteydi (20).
Brusellozda anemi, lökopeni, lenfositoz, yayg›n damar içi p›ht›laflmas›, pansitopeni gibi birçok hematolojik bozukluklar görülmektedir (5,21). Çal›flmam›zda, hastalar›m›z›n %75’inde ESH 20-75 mm/saat aras›nda, %84’ünde lökosit say›-s› 4 000-10 000/µl, %30’unda anemi, %20’sin-de transaminaz yüksekli¤i, %11’in%20’sin-de kan kültü-rü pozitifli¤i dikkati çeken laboratuvar bulgula-r›yd›. Kan kültürü pozitiflik oran›, %15-90 ara-s›nda bildirilmektedir (4,11). Çal›flmam›zda kan kültürü pozitifli¤inin düflük olmas› hastalar›n
20 Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:1
Tablo 2. Klinik Bulgular ve Komplikasyonlar
Say› Yüzde (n) (%) Splenomegali 15 (42) Hepatomegali 8 (22) Osteoartiküler tutulum 8 (22) Lenfadenomegali 4 (12)
Tablo 3. Laboratuvar Bulgular›
Hasta Say›s› Yüzde
(n) (%) Eritrosit sedimantasyon h›z› ≥75 mm/saat 2 (6) 20-75 mm/saat 27 (75) ≤20 mm/saat 7 (20) Transaminaz yüksekli¤i (ALT >42 ‹Ü/lt, AST >45 ‹Ü/lt) 7 (20)
Kolestaz enzimi yüksekli¤i 2 (6)
Lökosit say›s› >10 000/µl 1 (3) 4 000-10 000/µl 30 (84) <4 000/µl 5 (14) Anemi (C <11 gr/dl, F <12 gr/dl) 11 (30) Trombositopeni (<150 000/µl) 7 (20) Kan kültürü pozitifli¤i 4 (12)
önceden antibiyotik kullanm›fl olmalar›na ba¤l› olabilir. Ya-p›lan birçok çal›flma dikkate al›narak incelendi¤inde brusel-lozdaki laboratuvar bulgular de¤iflkenlikler göstermektedir. Bu de¤iflkenlikler, çal›flmalara al›nan hastalar›n belirli ku-rallar çerçevesi içinde seçilmemifl olmas›na ve hasta grup-lar›n›n de¤iflik dönemlerde olmas›na ba¤lanabilir.
Osteoartiküler tutulum ve komplikasyonlar, brusellozun en önemli ifl gücü kayb› nedenini oluflturmaktad›r. Olgula-r›m›zda osteoartiküler tutulum yaln›zca 10 hastada saptan-d›. Bu hastalar›n alt›s›nda sakroiliit, birinde metakarpofa-langeal eklemde, birinde diz ekleminde olmak üzere iki hastada periferik artrit vard›. Aygen ve arkadafllar› (5)’n›n çal›flmas›nda hastalar›n %47.2’sinde (9 diz, 5 kalça, 1 ayak bile¤i, 1 ayak baflparma¤›) periferik artrit, %33.3’ünde sak-roiliit vard›. Geyik ve arkadafllar› (22)’n›n çal›flmas›nda, 53 (%34) hastada sakroiliit, 44 (%29) hastada spondilit sapta-n›rken; bir baflka çal›flmada hastalar›n %7.3’ünde sakroiliit, %3.3’ünde spondilit saptanm›flt› (15).
Brusellozda tan›n›n gecikmesi nedeniyle komplikasyon s›kl›¤› artmaktad›r. Çal›flmam›zda da %22 osteoartiküler tu-tulum olmas› dikkat çekicidir. Üstelik bu grup hastalar›n or-topedik giriflime de maruz kalabilmesi basit yöntemlerle korunulabilecek böyle bir hastal›k için oldukça kötü bir prognoz say›lmal›d›r.
Klini¤imizde 5.5 y›lda yaln›zca 36 hastada bruselloz ta-n›s› konmas› ise [1] hayvan brusellozunun önlenmesinde sa¤lanan baflar›, [2] pastörize süt içilmesine önem verilme-si, [3] hastalar›n ço¤unlukla üçüncü basamak hastanelere gelmeden tan›n›p tedavi edilmesi ve klini¤imize ancak tan› konulamam›fl ya da eksik tedavi edilmifl hastalar›n baflvur-mas› ile aç›klanabilir.
Kaynaklar
1. Sözen HS. Bruselloz. In: Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 1996: 486-90
2. Lopez Merino A. Brucellosis in Latin America. In: Young EJ, Corbel MH, eds. Brucellosis. Clinical and Laboratory As-pects. Boca Raton: CRC Press Inc, 1989: 151-61
3. Slack MPE. Gram-negative coccobacilli. In: Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Diseases. London: Harcourt Publis-hers Ltd, 1999; 8.20.1-8.20.18
4. Özer S, Oltan N, Gençer S. Bruselloz: 33 olgunun de¤erlendi-rilmesi. Klimik Derg 1998; 11(3):82-4
5. Aygen B, Sümerkan B, Kardafl Y, Do¤anay M, ‹nan M. Bru-selloz: 183 olgunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 1995; 8(1):13-6
6. Özgünefl N, Yaz›c› S, Ceylan T, Gündefl S, Üç›fl›k AC, Ceylan N. Yayg›n döküntü ile seyreden bir bruselloz olgusu. Klimik Derg 1996; 9(2):70-1
7. Mantur BG, Mangalgi SS, Mulimani B. Brucella melitensis-a sexually transmissible agent. Lancet 1996; 347:1763 8. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE,
Do-lin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth ed. New York:
Churc-hill Livingstone, 1995: 2053-60
9. Corbel MJ. Microbiological aspects. In: Madkour MM, ed. Brucellosis. London: Butterworths, 1989: 29-44
10. Gültekin M. Brusellozda serolojik de¤erlendirme. Antimikrob Tedavi Bül 2000; 4: 5-9
11. Gotuzzo E, Carillo C, Guerra J, Llosa L. An evaluation of di-agnostic methods for brucellosis. The value of bone marrow culture. J Infect Dis 1986; 153: 122-5
12. Mikolich DJ, Boyce JM. Brucella species. In: Mandell GI, Douglas RG, Bennett JE, eds. Principles and Practice of In-fectious Diseases. 2nd ed. New York: John Wiley, 1990: 1735-42
13. Elin RJ. Reference interval and laboratory value of clinical im-portance. In: Wyngaardan JB, Smith LH, eds. Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1988: 2394-404 14. Türky›lmaz M, Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M, Çalangu S.
Brusellozda klinik ve laboratuvar bulgular› (38 vakan›n de¤er-lendirilmesi) [Özet]. In: Willke A, Ünal S, Do¤anay M. 7. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (11-15 Eylül 1994, Ürgüp) Program ve Kongre Tutanaklar›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Der-ne¤i, 1994: 24
15. Buz¤an T, Irmak H, Karahocagil MK, et al. 534 bruselloz ol-gusunun de¤erlendirilmesi [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobi-yoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹n-feksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiye-ti, 2001: 356
16. Demirda¤ K, Özden M, Kalkan A, Çelik ‹, K›l›ç SS. Brusel-loz: 1465 olgunun retrospektif de¤erlendirilmesi [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2001: 356
17. Tafldelen N, Baykam N, Esener H, Erbay A, Dokuzo¤uz B. Brucella spp. izole edilen olgular›n epidemiyolojik ve klinik özellikleri [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfek-siyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksi-yon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2001: 357
18. Gül S, Danac› M, Küçükardal› Y, Kandemir EG, Baflak M, Öz-kan Y. Bruselloz: atipik klinik seyir göteren befl olgu. Klimik Derg 1995; 8: 17-9
19. Boron PC, Jezyn L. Liver pathology in chronic brucellois. Ac-ta Hepatogastroenterol 1974; 21: 261-6
20. Erden S, Ça¤atay AA, Kamal› S, Kardefl BA, Büyüköztürk S. Deri belirtileri gösteren bir bruselloz vakas›. T›p Fak Mecm (‹stanbul) 1999; 62(4):412-4
21. Madkour MM. Haematological disorders in brucellosis. In: Madkour MM, ed. Brucellosis. London: Butterworths, 1989: 189-96
22. Geyik MF, Mendefl H, Köko¤lu ÖF, Ayaz C, Hoflo¤lu S. Bru-sellozlu 154 hastan›n de¤erlendirilmesi [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mik-robiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikro-biyoloji Cemiyeti, 2001: 356
