YAfiLILARDA ÜR‹NER ‹NKONT‹NANS VE
FARMAKOLOJ‹K TEDAV‹S‹
URINARY INCONTINENCE IN THE ELDERLY
AND ITS PHARMACOLOGICAL TREATMENT
Kubilay ‹NC‹
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal› ANKARA Tlf: 0312 305 19 70 e-posta: kuinci@hacettepe.edu.tr Gelifl Tarihi: 04/02/2009 (Received) Kabul Tarihi: 04/04/2009 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
A
BSTRACTU
rinary incontinence, which may lead serious psychological and social complications such asdepression, anxiety, embarrassment, and social isolation is an important and common health care problem affecting the elderly population. Successful management of urinary incontinence in this population requires an understanding of the anatomical and physiological changes due to the aging process. Different therapeutic modalities often lead to an appreciable improvement of the symptoms, and sometimes a cure even in old patients. Pharmacologic therapy may be an option, however when selecting a drug therapy for the management of an elderly patient, in addition to considering evidence of clinical efficacy and tolerability, issues of safety specific to this age group should be borne in mind. Anticholinergic agents are important in the treatment of uri-nary incontinence. Each has demonstrated efficacy for the treatment however, their pharmaco-kinetic and adverse event profiles differ somewhat due to structural differences, muscarinic receptor subtype selectivities, and organ selectivities.Key Words: Urinary incontinence; Elderly; Pharmacotherapy; Anticholinergics.
Ö
ZÜ
riner inkontinans yafll› popülasyonu etkileyen, depresyon, anksiyete, utanma ve sosyal izolas-yon gibi ciddi psikolojik ve sosyal komplikasyonlara neden olabilecek önemli ve yayg›n bir sa¤-l›k problemidir. Bu popülasyonda üriner inkontinans›n baflar›l› bir flekilde tedavi etmek için yafla ba¤l› geliflen anatomik ve fizyolojik de¤ifliklikleri bilmek flartt›r. De¤iflik tedavi modaliteleri ile ka-bul edilebilir iyileflme hatta tamamen kuruluk elde edilebilmektedir. Farmakolojik tedavi bir teda-vi seçene¤i olmakla beraber yafll› hastalarda ilaç tedateda-visini seçerken klinik etkinlik ve tolere edile-bilirli¤in yan› s›ra bu yafl grubuna özel güvenilirlik de göz önünde bulundurulmal›d›r. Antikoliner-jikler üriner inkontinans›n tedavisinde kullan›lan önemli ilaçlardand›r. AntikolinerAntikoliner-jikler tedavide et-kin ajanlard›r ancak her birinin yap›sal de¤ifliklikler, muskarinik reseptör alt tip selektiviteleri ve or-gan selektivitelerinden kaynaklanan farkl› farmakokinetik ve yan etki profili vard›r.Anahtar Sözcükler: Üriner inkontinans; Yafll›; Farmakoterapi; Antikolinerjikler. Kubilay ‹NC‹
Ali ERGEN
G
‹R‹fi‹
nsanlar›n yaflam süresi artmaktad›r. Amerika Birleflik Dev-letleri’nde 2001 y›l›nda popülasyonun %10’unu oluflturan 65 yafl ve üzerindeki kesim, 2030 y›l›nda popülasyonun %20’sini oluflturacakt›r. Yaflam süresi artt›kça alt üriner sis-tem disfonksiyonu ve idrar kaç›rma flikayetleri olan hastalar›n say›s› da artmaktad›r.Üriner inkontinans; mesane bas›nc›n›n mesane ç›k›m di-rencini aflt›¤›nda ortaya ç›kan istemsiz idrar kaç›rmakt›r (1). Üriner inkontinans s›k karfl›lafl›lan bir sorundur. Kad›nlarda-ki prevalans› yaklafl›k %50 olmakla beraber s›k›nt› yaratan üriner inkontinans sorguland›¤›nda bu oran %8-36’ya düfl-mektedir (2-4). Bu oran erkelerde kad›nlara göre daha düflük-tür (%2-9) (5,6). Görülme s›kl›¤›n›n bu kadar genifl bir ara-l›kta verilmesinin nedeni idrar kaç›rman›n de¤iflik flekilde ta-n›mlanmas›ndan, seçilen popülasyondan, uygulanan metodo-lojiden kaynaklanmaktad›r.
Üriner inkontinans yaflland›kça daha da s›k görülen yay-g›n bir durumdur. ABD’de evlerinde yaflayan yafll›lar›n %15-30’unda ve huzurevlerinde kalanlar›n ise %50’sinde üriner in-kontinans problemi vard›r (7,8). Ülkemizde huzurevinde ya-flayanlar üzerine yap›lan bir çal›flmada kad›nlar›n %30’unda üriner inkontinans›n oldu¤u gösterilmifltir (9). Yine ülkemiz-de huzurevlerinülkemiz-de kalan yafll›larda yap›lan çal›flmalarda kad›n-lar›n %43, erkeklerin %20.9’unda üriner inkontinans oldu¤u ve bunun hayat kalitesini ciddi olarak etkiledi¤i gösterilmifl-tir (10).
Yaflla beraber kad›n ve erkekler aras›ndaki fark da kapan-maktad›r. Ayr›ca üriner inkontinans›n neden oldu¤u sübjek-tif ve objeksübjek-tif sorunlar ilerleyen yaflla birlikte daha fliddetli hale gelmektedir (11,12). Altm›fl yafl üstü erkeklerin %13-29’unda üriner inkontinans görülürken, 65 yafl üstü kad›nla-r›n %11-55’inde üriner inkontinans› oldu¤u rapor edilmekte-dir (13-19). ‹drar inkontinans› büyük bir problem haline ge-lebilmektedir. Perineal cilt döküntüleri, bas› yaralar›, üriner enfeksiyon ve düflmeye ba¤l› k›r›klar›n oluflmas›na yol açabi-lir. Utanma, sosyal olarak çekingenlik, izolasyon, depresyona neden olabilir (20,21).
Patofizyoloji ve Risk Faktörleri
Yafllanma ile ortaya ç›kan idrar kaç›rma hemen her zaman multifaktoriyeldir. ‹drar kaç›rmada s›kl›kla üretral sfinkter ve taban kaslar›nda oluflan hasar sorumlu olmakla beraber mesa-ne, üretra, pelvik taban kaslar› aras›ndaki sinir iletiminin ve sinir sistemindeki ifleme ile ilgili merkezlerin sa¤l›kl› çal›fl-mamas› da sorumlu olabilir. Ayr›ca kontinans durumu sadece alt üriner sistem ifllevlerinin entegrasyonuna de¤il ayn›
za-manda yeterli mental aktiviteye, mobiliteye, motivasyona, el becerisine, yaflad›¤› ortama, hastan›n medikal durumuna ve ald›¤› ilaçlara da ba¤l›d›r. Fiziksel kapasitede azalma, tuvale-te yetiflme zaman›n› uzatacakt›r. Bozulmufl kognitif fonksi-yonlar, deliryum ya da psikiyatrik hastal›klar ise uygunsuz yerlerde ve zamanlarda ifleme gibi normal d›fl› tuvalet davra-n›fl›na neden olacakt›r. El becerisinde bozulma zaman›nda üzerindekini ç›kar›p iflemesini engelleyecektir. Tuvaletin yeri zaman›nda ulaflmaya engel ise idrar kaç›rmaya neden olabile-cektir. Birçok genitoüriner sistem d›fl› nedenler yafll›larda id-rar kaç›rmaya neden olabilir ya da var olan idid-rar kaç›rmay› ar-t›rabilir. Diyabetle beraber olan poliüri ve nöropatik de¤iflik-likler, konjestif kalp yetmezli¤i, artrit, uyku apnesi ve fliddet-li konstipasyon idrar kaç›rmaya neden olabifliddet-lir. Yafll› hastalar-da genç hastalara göre üriner inkontinans hastalar-daha s›k olarak üri-ner sistem d›fl› nedenlere ba¤l›d›r.
Yaflla beraber mesanenin fonksiyonlar› ve morfolojisi de-¤iflime u¤rar. ‹lerleyen yafllarda mesane kontraktilitesi, kapa-sitesi ve iflemeyi ertelemeyebilme yetene¤i azal›r (22). Her iki cinsiyette istemsiz detrüsör kontraksiyonlar›n›n s›kl›¤› ve ifle-me sonras› rezidüel idrar hacmi artar (23). Gross morfolojide belirgin bir de¤ifliklik olmaks›z›n mesanenin parsiyel vasyonu ortaya ç›kar (24). Beraberinde olan diyabet bu dener-vasyonu art›r›r.
Biyokimyasal düzeyde reseptör ekspresyonunda ve fonksi-yonlar›nda de¤ifliklikleri inceleyen birçok çal›flma mevcuttur. Reseptör ekspresyonu yafllanan tavflanda de¤iflmezken, Wistar ratlarda ve insanlarda azalmaktad›r (25-27). ‹nsanlarda M3’ün mRNA düzeyinde selektif downregülasyonu gösterilmifltir (27). Ancak mesanedeki muskarinik reseptörlerin %20’sini oluflturan M3 reseptörlerde olan bu de¤iflimin yafllanma ile ortaya ç›kan total muskarinik reseptör proteinlerindeki azal-may› aç›klamas› mümkün de¤ildir. Yafllanan hastalarda refe-rans gen de¤ifltirilerek yap›lan kantitatif mRNA ölçümleri ile yap›lan bir di¤er çal›flmada M2 ve M3’ün her ikisinde azalma gösterilmifltir (28). Ancak genel olarak kabul edilen, yafllanan mesane kontraksiyona neden olan muskarinik reseptörlerde, alfa1 adrenerjik reseptör üzerinden elde edilen kontraksiyon-larda ya da beta adrenerjik relaksasyonda belirgin de¤iflikli¤e neden olmad›¤›d›r (29).
Ayr›ca, hücresel düzeyde detrüsör düz kas›nda da bir ta-k›m de¤ifliklikler meydana gelir. Yafllanma ile düz kas hücre-leri aras›ndaki mesafede artma, s›k› bant yap›lar›nda uzama, caveolae’da (hücre membran›ndaki transport ve iletimde rol alan invajinasyonlar) azalma görülür (30). Normal ürodinami-ye sahip olanlardan al›nan mesane biyopsilerinde düz kas membranlar›nda yo¤un bantlar›n oldu¤u ve kas hücreleri ara-s›ndaki aral›¤›n artt›¤› gösterilmifltir (31,32). Ürodinamide
istenmeyen kontraksiyonlar› olanlarda da hücre düzeyinde de-¤ifliklikler izlenmektedir (33). Detrüsör afl›r› aktivitesi olan-larda düz kas hücrelerinin birbirlerine çok yak›n oldu¤u ve düz kas hücreleri aras›nda ç›k›nt› yapm›fl bileflke yerleri oldu-¤u tespit edilmifltir. Yaflla beraber üretran›n istirahat halinde-ki bas›nc› düfler (34). Kad›nlarda azalm›fl üretral bas›nc›n muhtemel nedenleri azalm›fl östrojen seviyeleri ile de alakal› olarak üretral epitelin incelmesi, mukoza ve submukozada proteoglikanlar›n azalmas›, vasküler yo¤unlu¤un ve kan ak›-m›n›n bozulmas›n› da içeren bir tak›m de¤iflikliklerin olma-s›d›r (35,36). Kad›nlarda proksimal üretrada çizgili ve düz kaslar›n say›s› ve yo¤unlu¤unun azal›rken, erkeklerde çizgili kas yo¤unlu¤u azal›r (37,38). Özellikle menopoz sonras› me-sane boynu düzeyinde ve dorsal üretral duvarda görülen rab-dosfinkter atrofisi stres inkontinans geliflmesi ile iliflkilidir (39). Kad›nlarda ortaya ç›kan de¤ifliklikler yafla ba¤›ml› ola-bildi¤i gibi do¤umlara, vasküler de¤iflikliklere ve di¤er ko-morbiditelere ba¤l› olarak da geliflebilir. Erkeklerde geliflen alt üriner sistemdeki de¤iflikliklerin birço¤u prostat hastal›k-lar› ile ilgilidir. Seksen yafl ve üzerindeki erkelerin %80’inde benign prostat hiperplazisi görülür. Yafll›larda detrüsör kon-traktilitesinde bozulma da görülebilir. Bunun nedeni nöroje-nik, myojenik ya da iskemiye ba¤l› olabilir. Bozulmufl detrü-sör kontraktilitesi olanlarda ise yayg›n fibrozis, aksonlar›n ve düz kas hücrelerinin dejenerasyonu izlenmektedir (31,32). Detrüsör kontraktilitesinde bozulma ifleme h›z›nda azalmaya, ifleme sonras› rezidüel idrar miktar›nda artmaya neden olur (40). Yafll›larda detrüsör afl›r› aktivitesi, bozulmufl detrüsör kontraktilitesi ile beraber bulunabilir ve bu hastalarda ifleme sonras› artm›fl rezidüel idrar bulunur. Yaflla iliflkili tüm bu de¤ifliklikler üriner inkontinansa yol açmaz ama üriner inkon-tinansa yatk›nl›k oluflturur.
Risk faktörleri kad›nlarda hamilelik, do¤um, histerekto-mi, menopoz, atrofik vajinit, erkeklerde benign prostat hi-perplazisi, geçirilmifl prostat ameliyat› ve her iki cinsiyette yafl, obezite, mobilite bozukluklar›, kognitif fonksiyonlar›n bozulmas›, sistemik hastal›klar (konjestif kalp yetmezli¤i, di-yabet), nörolojik hastal›klar, ilaçlar, sigara, alkol ve kafein tü-ketimi olarak özetlenebilir.
Yafllanan erkeklerde benign prostat hiperplazisi do¤rudan inkontinansa neden olabilece¤i gibi, prostat ameliyat› sonras› ortaya ç›kan inkontinans da ciddi bir psikolojik, ekonomik ve sosyal ciddi etkileri olan bir sorundur. Yap›lan prostat ameli-yat›na göre de¤iflen oranlarda rapor edilmektedir. Özellikle radikal prostatektomi ameliyat›ndan sonra daha ciddi oranlar-da rapor edilen inkontinans s›kl›¤› %2,5 ile %87 aras›noranlar-da de-¤iflmektedir (41). Bu aral›¤›n bu kadar genifl olmas›n›n en önemli iki nedeni, sorgulamada inkontinans›n tan›m›n›n
farkl› kullan›lmas› ve inkontinans›n sorgulamas›n›n farkl› ki-fliler (doktor ya da hasta) taraf›ndan yap›lmas›d›r (42,43). Ra-dikal prostat ameliyat› sonras› inkontinansa neden olan meka-nizma net de¤ildir. ‹ntrinsek sfinkter mekameka-nizmas›na verilen hasar, sfinkterin otonomik inervasyonuna verilen zarar ve üretray› uyaran prostatik apekse yak›n sinirlerin hasar sorum-lu tutulmaktad›r (44-46).
‹laçlardan diüretikler, psikotrofik ajanlar, antikolinerjik-ler, alfa agonistantikolinerjik-ler, kalsiyum kanal blokerleri, narkotikler (son dört ilaç grubu mesanenin tam boflalmas›n› engelleyerek ya da retansiyona neden olarak, alfa agonistler ayr›ca stres üriner in-kontinans› tetikleyerek), anjiotensin konverting enzim inhi-bitörleri (öksürü¤e neden olarak) üriner inkontinansa neden olabilirler.
‹nkontinans ayr›ca geçici, düzeltilebilir nedenlere ba¤l› olabilir. Bu durumlarda tan›da bu nedenleri ortaya koymak önemlidir. En s›k görülen geçici, düzeltilebilir üriner inkon-tinans nedenlerini hat›rlamada ‹ngilizce kelimelerin bafl harf-lerinin oluflturdu¤u D‹APPERS akronimi kullan›labilir. Bunlar; deliryum (Delirium), infeksiyonlar ve/veya mesane ir-ritanlar› (Infection and/or bladder irritants), atrofik vajinit-üretrit (Atropic vaginitis/urethritis), ilaçlar (Pharmaceutical causes), psikojenik nedenler (Psychological causes), afl›r› idrar üretimi (Excessive urine production), mobilitede k›s›tl›l›k (Restricted mobility) ve fekal impaktt›r (Stool impaction). Bu nedenler bazen üriner inkontinans›n fliddetlenmesi ve bazen de üriner inkontinansa do¤rudan neden olduklar›ndan ve sa-dece bu faktörlerin ortadan kald›r›lmas›n›n bile tedaviyi sa¤-layaca¤›ndan ortaya konulmalar› tedavinin optimum olarak uygulanmas› için
Üriner ‹nkontinans Tipleri
Urge (s›k›flma) tarz›nda inkontinans, ani ve fliddetli idrar yapma
iste¤iyle birlikte idrar kaç›rmad›r. Kaç›r›lan idrar miktar› az olabilece¤i gibi tüm mesane de boflalabilir. Mesane kas›n›n instabilitesi veya spontan kas›lmalar› ile oluflur.
Stres inkontinans, sfinkterdeki hafif bir zay›fl›k durumunda
kar›n içi bas›nc›n artt›¤› durumlarda (efor, egzersiz, öksürme, hapfl›rma, gülme) idrar kaç›rmad›r. Detrüsörün kas›lmas› ol-maks›z›n kar›n içi bas›nç art›fl›yla istemsiz idrar kaç›rma ola-rak da tan›mlanabilir. Devaml›l›k göstermez, kar›n içi bas›n-c›n normale dönmesi ile sonlan›r. S›kl›kla orta yafl› geçkin ka-d›nlarda izlenir.
Kar›fl›k tipte idrar kaç›rma s›k›flma ve stres inkontinans
ya-k›nmas›n›n bir arada bulunmas›d›r.
Taflma tarz›nda inkontinans, boflalamayan mesanenin
mak-simum dolulu¤a ulafl›p damlama fleklinde idrar kaç›rmas›d›r. Kronik idrar retansiyonu veya nörojenik mesanelerde
görüle-bilir. Mesane içi bas›nc› üretral dirençle eflitlendi¤inde idrar kaç›rma bafllar.
Devaml› inkontinans, devaml› olarak ve idrar›n›n
geldi¤i-nin fark›na varmadan idrar kaç›rmad›r. Ekstrofi vezika, epis-padias, vezikovajinal fistül, ektopik üreter orifisi varl›¤›nda, prostat ameliyat› ve do¤um esnas›nda oluflabilen sfinkter ya-ralanmalar›nda, baz› konjenital ve kazan›lm›fl nörojenik has-tal›klarda görülen mesane disfonksiyonlar›nda devaml› inkon-tinans görülebilir.
Fonksiyonel inkontinans, kiflilerin kontrolleri d›fl›nda
zama-n›nda tuvalete ulaflamamas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan bir durumdur. Depresyon, demans, mobilite k›s›tl›l›¤›, fekal im-pakt ve ilaç gibi nedenlerle normal kontinansa sahip olgular-da fonksiyonel inkontinans geliflebilmektedir.
‹nkontinans yafllanan erkekte genellikle afl›r› aktif mesane ve üriner retansiyonla beraber taflma inkontinans› fleklinde ol-maktad›r. Her ne kadar benzer flekilde kendini gösterse de te-davileri birbirinden çok farkl›d›r. Erkeklerin ço¤unda benign prostat hiperplazisi geliflir ve yaklafl›k yar›s›nda ürodinamik obstrüksiyona neden olur. Yafllanan kad›nlarda ise en s›k gö-rülen üriner inkontinans nedeni afl›r› aktif mesane ve stres in-kontinanst›r. Stres, s›k›flma ve kar›fl›k tipte (stres ve s›k›flma inkontinans› beraber) üriner inkontinans tüm üriner inkonti-nans olgular›n›n %90’›n› oluflturur. Kad›nlarda üretra uzun-lu¤u ve sfinkterdeki çizgili kas hücrelerinin yan› s›ra maksi-mum kapanma bas›nc› da yaflla birlikte azal›r.
T
ANID
etayl› hikaye do¤ru tan› konulmas›nda en önemli kriter-dir. Yak›nmalar›n›n ne zamand›r devam etti¤i, idrar ka-ç›rman›n tipi, üriner inkontinans›n zaman›, hangi s›kl›kta ol-du¤u, kaç›rmay› tetikleyen faktörler, kaç›rma miktar›, gün-düz ve gece idrara ç›kma s›kl›¤›, üriner enfeksiyon geçirip ge-çirmedi¤i, nörolojik bir patoloji düflündüren yak›nmalar olup olmad›¤›, sistemik hastal›k olup olmad›¤›, geçirilmifl üriner, genital, pelvik ya da spinal travmalar ve cerrahi giriflimler, üriner sistem malignensisi, radyoterapi hikayesi, kullan›lan ilaçlar tan›da yol göstericidir. Hematüri, dizüri, konstipasyon ve beraberinde fekal inkontinans yak›nmalar›n›n olup olmad›-¤›, erkeklerde özellikle ileri yafllarda aral›kl› ifleme, ak›m gü-cünde azalma, tam boflaltamama hissi gibi obstrüktif semp-tomlar›n varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Kad›nlarda gebelik ve ¤um say›s›, do¤umlar›n flekli, semptomlar›n bafllang›c› ile do-¤um ya da menopoz öneminin iliflkisi, hormon replasman› ya-p›l›p yap›lmad›¤›n› sorgulanmas› gereklidir.En objektif de¤erlendirme 2-3 gün boyunca tutulan me-sane günlü¤üdür. Meme-sane günlü¤ü ile 24 saatlik süre içinde ald›¤› s›v› miktarlar›n› ve hangi s›v›lar› ald›¤›n›, ifleme ve
ka-ç›rma say›lar›n›, idrar kaka-ç›rman›n zamanlar›n› ve miktarlar›n› ö¤renmek mümkündür. Ayr›ca beraberinde barsak hareketle-rinin kayd› da önemlidir. Bunun için s›kl›k, d›flk›n›n k›vam›, hacmi ve beraberinde ›k›nman›n olup olmad›¤› ö¤renilmeli-dir.
‹drar kaç›rman›n varl›¤›n› veya miktar›n› tespit etmek için kullan›lan objektif testlerden biri ped testidir. Hastan›n ped kullanmas› ve 24 saat içinde de¤ifltirdi¤i pedleri getirme-si istenir. Pedlerin kuru ve ›slak a¤›rl›klar› aras›ndaki fark he-saplanarak kaç›rman›n varl›¤› ve miktar› tespit edilmeye çal›-fl›l›r.
Geçerlili¤i gösterilmifl semptom sorgulama formlar› idrar kaç›rman›n yak›nma düzeyinde de¤erlendirilmesi için s›kl›k-la kuls›kl›k-lan›lmaktad›rs›kl›k-lar. Bu sorgus›kl›k-lama forms›kl›k-lar› idrar kaç›rma-n›n fliddetini, s›kl›¤›n› ve tipini ortaya koyabilmekte ve idrar kaç›rman›n kiflinin yaflam kalitesini ne derece etkiledi¤ini göstermektedir. Ayr›ca tedavi öncesi ve sonras› de¤erlendir-mede standardizasyonun sa¤lanmas› için gereklidir.
Fizik muayene hastan›n genel sa¤l›k durumu, pulmoner ya da kalp hastal›¤›, nörolojik hastal›klar, mobilitesi, el bece-risi ve kognitif fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi ile bafllar. Genital bölge dermatit ve mantara ba¤l› döküntü ve idrar ka-ç›rmaya ba¤l› maserasyon aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Ka-d›nlarda jinekolojik muayene mutlaka yap›lmal›d›r. Fizik muayene s›ras›nda mesane dolu olmal›d›r ve ürojinekolojik muayenede atrofik vajinit, pelvik organ prolaps›, pelvik taban kas ifllevi ve istirahat ve stres s›ras›nda idrar kaç›rma, Q tip testi (rotasyon 30 dereceden fazla ise üretral hipermobilite) de¤erlendirmesi yap›l›r. Erkeklerde parmakla rektal inceleme ile prostat muayenesi yap›l›r. Ayr›ca idrar kaç›rman›n nörolo-jik nedenlerini d›fllamak için alt ekstremite kas gücü, duyu ve refleks muayenesi, sakral dermatomlar›n de¤erlendirilmesini de (anal sfinkter tonusu, perineal duyarl›l›k, bulbo-kavernöz refleks) içeren nörolojik muayene yap›l›r.
Bu ifllemlerden sonra enfeksiyon aç›s›ndan idrar tahlili ve kültürü ifleme sonras› rezidüel idrar miktar› tayini yap›l›r. ‹fle-me sonras› rezidüel idrar miktar› invaziv olmadan ultrasonog-rafi ile yap›labilir. Ayr›ca üroflovmetri ile ifleme paterni ve h›zlar› takiben yap›lan rezidüel idrar ölçümü ile beraber me-sane hacmi hakk›nda bilgi edinilebilir. Ancak ultrasonografi yoksa mesane kateterizasyonu ile de ölçülebilir. Gerekli görü-lür ise (konservatif tedavi baflar›s›zl›¤›nda ve cerrahi tedavi düflünülüyorsa, nörolojik hastal›¤› ve radikal pelvik cerrahi öyküsü olan hastalara) mesane içine yerlefltirilen bir kateter ile mesane doldurularak mesane dolma, kaç›rma ve ifleme bas›nç-lar›n›n bilgisayar yard›m›yla kaydedilmesine imkan veren bir tetkik olan ürodinami yap›l›r. Üretrosistoskopi karmafl›k id-rar kaç›rma olgular›nda de¤erlendirmede kullan›labilir.
T
EDAV‹‹
drar inkontinans›n›n tedavisi, nedene ve tipine göre yap›l›r.Hastadaki üriner inkontinans benign prostat hiperplazisine ba¤l› ise buna yönelik medikal ve/veya cerrahi bu sorunu çö-zecektir. Hastada geçici ya da düzeltilebilir bir neden varsa yi-ne tedavide ilk olarak bu yi-neden yöyi-nelmeli ve çözüm sa¤lan-mal›d›r. Bu bölümde nedeni ortaya konulamayan ya da nede-ni bilinen ancak nedene yönelik tedavi yap›lamayan hastalar-da ortaya ç›kan özellikle s›k›flma, stres ve kar›fl›k tipte üriner inkontinans›n cerrahi d›fl› tedavileri üzerinde durulacakt›r. Farmakolojik TedaviStres üriner inkontinans›n farmakolojik tedavisinde amaç me-sanenin gevflemesini ve üretral sfinkterin kas›lmas›n› sa¤laya-rak üretral kapanma mekanizmas›n› iyilefltirmektir. Günü-müzde stres üriner inkontinans›n tedavisinde kullan›lacak et-kinli¤i kan›tlanm›fl bir ilaç yoktur. Östrojenler, adrenoresep-tör agonistleri, trisiklik antidepresanlar kullan›lmaktad›r. Adrenerjik agonistler mesane boynu kaslar›n› kas›lmas› sa¤la-yarak idrar kaçmas›n› engelleyebilirler. Bu ilaçlar›n plaseboya karfl› etkin olduklar›n› gösteren güçlü kan›tlar bulunmamak-tad›r. Menopoz sonras› östrojenin oral ya da vajinal olarak 3 ay kullan›m›ndan sonra oral kullanan grupta %73, vajinal kullanan grupta ise %60 oran›nda sübjektif iyileflme rapor edilmifltir (47). Ancak bir di¤er çal›flma da ise konjuge equi-ne östrojenin tek bafl›na ya da medroksiprogesteron ile bera-ber kullan›m›n›n kontinan kad›nlarda üriner inkontinans ris-kini art›rd›¤› da gösterilmifltir (48). Yap›lan bir metaanalizde östrojen tedavisinin klinik iyileflmeye neden olmad›¤›, bir di-¤er metaanalizde ise s›k›flma inkontinans›nda daha faydal› olaca¤› bildirilmifltir (49,50).
Randomize plasebo kontrollü çal›flmalar stres üriner in-kontinans tedavisi için gelifltirilmifl olan selektif serotonin ve norepinefrin geri al›m inhibitörü olan ve spinal kord düzeyin-de etki edüzeyin-den duloksetinin üriner inkontinans ataklar›n› azalt-t›¤›n› göstermifltir (51). Ancak stres üriner inkontinans için cerrahi bekleme listesinde olan hastalara duloksetin tedavisi sonras› ancak %20’sinin operasyondan vazgeçmesi, medikal tedavi halen cerrahiye bir alternatif olamayaca¤›n› göstermek-tedir (52). Ayr›ca bu ilaç ABD’de bu endikasyon için FDA (Food and Drug Administration) onay› almam›flt›r.
S›k›flma inkontinans›n›n tedavisinde; antikolinerjikler, antidiüretikler, kalsiyum kanal blokerleri, trisiklik antidepre-sanlar gibi birçok ilaç kullan›lmaktad›r. Stres üriner inkonti-nans›n aksine s›k›flma ve kar›fl›k tipteki üriner inkontiinkonti-nans›n tedavisi genellikle medikal tedavi ile sa¤lan›r. Antikolinerjik ajanlar s›k›flma inkontinans›n tedavisinde ilk seçenektir. Mus-karinik reseptörler (M2 ve M3) üzerinden çal›fl›rlar,
parasem-patik sinir uçlar›ndan asetilkolin sal›n›m›n› engellerler ve detrüsörün istenmeyen kas›lmalar›n› bask›lar ya da ortadan kald›r›rlar. Antikolinerjik ajanlar detrüsör kas›n› stabilize eder, fonksiyonel mesane kapasitesini art›r›r, istenmeyen me-sane kas›lmalar›n›n s›kl›¤›n› azalt›r, ilk idrar hissini geciktirir ve detrüsör kas›lmalar›n›n amplitüdünü azalt›r (53). ‹deal bir antikolinerjik; mesanenin istenmeyen kas›lmalar› önlemeli, normal iflemeyi engellememeli ve mesaneye selektif olmal›d›r. Afl›r› aktif mesanenin tedavisinde kullan›lan ve birinci seviye-den kan›t düzeyi olan antikolinerjikler Tolterodin, Trospium, Darifenasin, Solifenasin, Oksibutinin ve Propiverin’dir. Kon-trollü çal›flmalarda ifleme s›kl›¤› ve üriner inkontinans atakla-r› gibi birçok alt üriner sistem fonksiyonunu iyilefltirdi¤i orta-ya konulmufltur. Genel olarak etkinlik %44-74 aras›ndad›r. Ancak mesaneye spesifik olmad›klar› için a¤›z kurulu¤u ve konstipasyon gibi antikolinerjik yan etkileri vard›r.
Oksibutinin hidroklorid nonspesifik, mesane için nonse-lektif bir antimuskariniktir. M3 üzerine etkisi M2 üzerine olandan daha fazlad›r. Antikolinerjik etkisinin yan› s›ra düz adale gevfletici ve anestetik özelli¤i de vard›r. Aktif metaboli-ti olan N –desethyl oksibumetaboli-tinin ana madde kadar etkindir ve serebral kortekste bulunan M1 reseptörlere affinitesi nedenle özellikle yafll› hastalarda biliflsel (dikkat, bellek, alg›, zeka, orientasyon) fonksiyonlar üzerinde negatif etkileri görülebil-mektedir. Yafll›larda normal dozun alt›ndaki dozlarda dahi azalm›fl yan etki ile beraber benzer etkinlik görülmektedir (54). Bafllang›ç dozu yafll›larda 2-3 kez 2.5 mg/gün, genç erifl-kinlerde 2-3 kez 5 mg/gün olarak önerilmektedir. Uzun sal›-n›ml› formlar› yafll›lar için daha uygun gözükmektedir. Has-talar›n %31’inde s›k›flma inkontinans› kaybolmakta ancak %58.6’s›nda a¤›z kurulu¤u görülse de sadece %1.6’s› ilac› b›-rakmaktad›r (55). Oksibutininin bir di¤er formu ise ülkemiz-de bulunmayan transülkemiz-dermal formudur. Bu form oral al›nan formlardan daha az yan etkiye sahiptir (56).
Tolterodin, oksibutinine göre mesaneye daha selektif bir antimuskariniktir. M2 reseptörler üzerindeki etkisi M3 üze-rindeki etkilerinden daha belirgindir. Klinik etkinli¤i rando-mize kontrollü çal›flmalarla belirlenmifltir. Etkinlik aç›s›ndan oksibutinine eflde¤er kabul edilmektedir. Ekzokrin bezler üzerindeki etkisi oksibutininden daha düflüktür (%12.9) (57). ‹nsanlarda kullan›lan en yüksek dozda dahi santral sinir siste-mi üzerinde yan etki bildirilmesiste-mifltir. Doz titrasyonu gerek-tirmez ve k›sa etkili preparat›nda eriflkinde önerilen doz 2 kez 2 mg/gün’dür. Yan etkilerin önemli oranda azald›¤› uzun et-kili formunda önerilen doz 4 mg/gün tek dozdur. Yan etkile-re ba¤l› olarak tedavi b›rak›lmas› (k›sa etkili formlar›nda) %11 civar›ndad›r. Her iki antikolinerjik ajan›n daha sonradan gelifltirilen uzun etkili formlar› k›sa etkililerle ayn› etkinlikte ancak daha düflük yan etki profiline sahiptirler.
Solifenasin günde bir kez al›nan (5 ve 10 mg) uzun etkili bir antikolinerjik ajand›r. Yafll›larda üriner s›kl›¤›, s›k›flma ve üriner inkontinans ataklar›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (58). 5 mg ile hastalar›n %49’unda kuruluk elde edilirken, %13.5 oran›nda a¤›z kurulu¤u ortaya ç›kmakta ve 10 mg ile kuruluk oranlar› de¤iflmezken a¤›z kurulu¤u üçte bir oran›na yüksel-mektedir. Uzun sal›n›ml› tolterodinle yap›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmada solifenasinin s›k›flma ata¤›, üriner inkontinans ve kullan›lan ped say›s›n› azaltmada daha etkin oldu¤unu gös-termifltir (59).
Darifenasin M3 reseptörüne M2 reseptörüne göre 50 kez daha selektiftir. Darifenasin ile yap›lan çift kör kontrollü ça-l›flmalarda 7.5, 15 ve 30 mg’l›k formlarla üriner inkontinans ataklar›nda s›ras›yla %68.7, %76.5 ve %77.3 belirgin azalma elde edilmifltir. Altm›fl befl yafl üstü hastalarda benzer etkinli-¤i vard›r ve kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi plasebo ile ay-n›d›r (60,61). Yan etkileri konstipasyon (15 mg ile %23.6) ve hafif-orta derecede a¤›z kurulu¤udur (62).
Bir kuarterner amonyum tuzu olan trospium klorid, k›sa etkili oksibutinin ile ayn› etkinli¤e sahiptir ve yan etkisi da-ha azd›r (63). Normal dozu günde 2 kez 20 mg’d›r. Ancak 75 yafl üzerinde ve renal yetmezli¤i olan hastalarda doz günde 1 kez 20 mg’a düflürülür. ‹laç etkileflimi yoktur ve kan beyin bariyerini geçmez.
Propiverin hidroklorid antimuskarinik ve kalsiyum kanal blokeri etkisini beraber gösterir. K›sa etkili oksibutinin ile et-kinli¤i benzer olmas›na karfl›n yan etkisi daha azd›r (64).
Literatürde çok fazla karfl›laflt›rmal› çal›flma olmasa da ge-nelde afl›r› aktif mesane tedavisinde kullan›lan antimuskari-niklerin etkisi benzerdir. Bununla birlikte yafll›larda ilaç seçi-minde genellikle ilac›n güvenilirli¤i ön plana ç›kmaktad›r. Oksibutinin ve tolterodinin erken ve kontrollü sal›n›ml› formlar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda kontrollü sal›n›ml› formlar›n daha az yan etki profiline sahip olduklar› gösteril-mifltir (65,66). Solifenasin ile tolterodinin kontrollü formlar›-n›n yan etkileri benzerdir (59). Oksibutinin ve tolterodinin kontrollü sal›n›ml› formlar› santral sinir sisteminde benzer et-kilere neden olmaktad›r (67). Trospium ve darifenasinin kog-nitif fonksiyonlar üzerine etkisi yoktur (68). Trospiumun d›-fl›ndaki tüm antimuskarinik ajanlar sitokrom-450 taraf›ndan metabolize edilmektedir, bu nedenle trospiumun di¤er ilaç-larla etkileflimi yoktur. Yafll›larda bir di¤er önemli konu de-mans tedavisinde kullan›lan kolinesteraz inhibitörleri ile an-timuskariniklerin beraber kullan›m›d›r. Bir çal›flmada koli-nesteraz inhibitörleri ile antimuskarinik kullananlarda, sade-ce kolinesteraz inhibitörleri kullananlara göre fiziksel fonksi-yonlarda daha belirgin azalma gözlenmifltir (64). Yafll›lar için daha önemli olabilecek bir di¤er yan etki ise vizüel akomodas-yonda azalmad›r.
Primer olarak nedeni ortaya konulamayan noktüri ya da poliürisi olan hastalarda desmopressin kullan›labilir. Yafll›lar-da yap›lan kontrollü çal›flmalarYafll›lar-da noktüri say›s›nYafll›lar-da %50 azal-maya neden oldu¤u gösterilmifltir (69,70). Ancak 79 yafl›n üzerinde ve bafllang›ç sodyum düzeyi düflük olanlarda ve 24 saatlik idrardaki sodyum düzeyi 28 mL/kg’dan az olanlarda hiponatremi riski nedeniyle kullan›lmamal›d›r. ‹laca baflla-d›ktan 3-7 gün sonra sodyum düzeyi bak›lmal› ve hiponatre-mi geliflenlerde ilaç kesilmelidir (71).
K
AYNAKLAR1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of ter-minology in lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the international continence society. Urology 2003;61:37-49.
2. Diokno AC, Estanol MV, Mallett V. Epidemiology of lower urinary tract dysfunction. Clin Obstet Gynecol 2004;47:36-43.
3. Gray ML. Gender, race, and culture in research on ui: Sensiti-vity and screening are integral to adequate patient care. Am J Nurs 2003 (Suppl);20-25.
4. Vandoninck V, Bemelmans BL, Mazzetta C, et al. The preva-lence of urinary incontinence in community-dwelling married women: A matter of definition. BJU Int 2004;94:1291-1295.
5. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade TW. Prevalence of urinary incontinence. Br Med J 1980;281:1243-1245.
6. Malmsten UG, Milsom I, Molander U, Norlen LJ. Urinary in-continence and lower urinary tract symptoms: An epidemiolo-gical study of men aged 45 to 99 years. J Urol 1997;158:1733-1737.
7. Adedokun AO, Wilson MM. Urinary incontinence: Historical, global, and epidemiologic perspectives. Clin Geriatr Med 2004;20:399-407.
8. Adelmann PK. Prevalence and detection of urinary incontinen-ce among older medicaid recipients. J Health Care Poor Un-derserved 2004;15:99-112.
9. Ar›kan E, Özcan E, Bardak A, Ketenci A. Huzurevinde yafla-yan bir grup kad›nda üriner enkontinans. Turkish Journal of Geriatrics 2002;5:7-10.
10. Aslan E, Beji NK, Erkan HA, Yalcin O, Gungor F. Urinary in-continence (ui) and quality of life (qol) of the elderly residing in residential homes in turkey. Arch Gerontol Geriatr 2009;49:304-10.
11. Sykes D, Castro R, Pons ME, et al. Characteristics of female outpatients with urinary incontinence participating in a 6-month observational study in 14 european countries. Maturitas 2005;52 (Suppl 2):S13-23.
12. Perry S, Shaw C, Assassa P, et al. An epidemiological study to establish the prevalence of urinary symptoms and felt need in the community: The leicestershire mrc incontinence study. Leicestershire mrc incontinence study team. J Public Health Med 2000;22:427-434.
13. Stoddart H, Donovan J, Whitley E, Sharp D, Harvey I. Uri-nary incontinence in older people in the community: A neglec-ted problem? Br J Gen Pract 2001;51:548-552.
14. Stothers L, Thom D, Calhoun E. Urologic diseases in america project: Urinary incontinence in males—demographics and economic burden. J Urol 2005;173:1302-1308.
15. Gavira Iglesias FJ, Caridad Y, Ocerin JM, et al. Prevalence and psychosocial impact of urinary incontinence in older people of a spanish rural population. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M207-214.
16. Maggi S, Minicuci N, Langlois J, Pavan M, Enzi G, Crepaldi G.Prevalence rate of urinary incontinence in community-dwel-ling elderly individuals: The veneto study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M14-18.
17. Koyama W, Koyanagi A, Mihara S, et al. Prevalence and con-ditions of urinary incontinence among the elderly. Methods Inf Med 1998;37:151-155.
18. Nygaard IE, Lemke JH. Urinary incontinence in rural older women: Prevalence, incidence and remission. J Am Geriatr Soc 1996;44:1049-1054.
19. Wetle T, Scherr P, Branch LG, et al. Difficulty with holding urine among older persons in a geographically defined commu-nity: Prevalence and correlates. J Am Geriatr Soc 1995;43: 349-355.
20. Gluck T, Wientjes HJ, Rai GS. An evaluation of risk factors for in-patient falls in acute and rehabilitation elderly care wards. Gerontology 1996;42:104-107.
21. Wagner TH, Hu TW, Bentkover J, et al. Health-related con-sequences of overactive bladder. Am J Manag Care 2002;8:S598-607.
22. Rosenberg LJ, Griffiths DJ, Resnick NM: Factors that distin-guish continent from incontinent older adults with detrusor overactivity. J Urol 2005;174:1868-1872.
23. Pfisterer MH, Griffiths DJ, Schaefer W, Resnick NM. The ef-fect of age on lower urinary tract function: A study in women. J Am Geriatr Soc 2006;54:405-412.
24. Elbadawi A, Diokno AC, Millard RJ. The aging bladder: Morphology and urodynamics. World J Urol 1998;16 (Suppl 1): S10-34.
25. Latifpour J, Kondo S, O’Hollaren B, Morita T, Weiss RM.Au-tonomic receptors in urinary tract: Sex and age differences. J Pharmacol Exp Ther 1990;253:661-667.
26. Schneider T, Hein P, Michel-Reher MB, Michel MC. Effects of ageing on muscarinic receptor subtypes and function in rat uri-nary bladder. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2005;372:71-78.
27. Mansfield KJ, Liu L, Mitchelson FJ, Moore KH, Millard RJ, Burcher E. Muscarinic receptor subtypes in human bladder detrusor and mucosa, studied by radioligand binding and qu-antitative competitive rt-pcr: Changes in ageing. Br J Pharma-col 2005;144:1089-1099.
28. Hendriks-Balk MC, Michel MC, Alewijnse AE. Pitfalls in the normalization of real-time polymerase chain reaction data. Ba-sic Res Cardiol 2007;102:195-197.
29. Michel MC, Barendrecht MM. Physiological and pathological regulation of the autonomic control of urinary bladder contrac-tility. Pharmacol Ther 2008;117:297-312.
30. Haferkamp A, Elbadawi A. (ultrastructural changes in the aging bladder). Urologe A 2004;43:527-534.
31. Elbadawi A, Yalla SV, Resnick NM. Structural basis of geriat-ric voiding dysfunction. Iv. Bladder outlet obstruction. J Urol 1993;150:1681-1695.
32. Elbadawi A, Yalla SV, Resnick NM. Structural basis of geriat-ric voiding dysfunction. I. Methods of a prospective ultrastruc-tural/urodynamic study and an overview of the findings. J Urol 1993;150:1650-1656.
33. Elbadawi A, Yalla SV, Resnick NM. Structural basis of geriat-ric voiding dysfunction. Iii. Detrusor overactivity. J Urol 1993;150:1668-1680.
34. Trowbridge ER, Wei JT, Fenner DE, Ashton-Miller JA, De-lancey JO. Effects of aging on lower urinary tract and pelvic floor function in nulliparous women. Obstet Gynecol 2007;109:715-720.
35. Verelst M, Maltau JM, Orbo A. Computerised morphometric study of the paraurethral tissue in young and elderly women. Neurourol Urodyn 2002;21:529-533.
36. Siracusano S, Bertolotto M, Cucchi A, et al. Application of ul-trasound contrast agents for the characterization of female uret-hral vascularization in healthy pre- and postmenopausal volun-teers: Preliminary report. Eur Urol 2006;50:1316-1322.
37. Clobes A, DeLancey JO, Morgan DM. Urethral circular smo-oth muscle in young and old women. Am J Obstet Gynecol 2008;198:587 e581-585.
38. Rother P, Loffler S, Dorschner W, Reibiger I, Bengs T. Ana-tomic basis of micturition and urinary continence. Muscle systems in urinary bladder neck during ageing. Surg Radiol Anat 1996;18:173-177.
39. Perucchini D, DeLancey JO, Ashton-Miller JA, Galecki A, Schaer GN. Age effects on urethral striated muscle. Ii. Anato-mic location of muscle loss. Am J Obstet Gynecol 2002;186: 356-360.
40. Nordling J. The aging bladder—a significant but underesti-mated role in the development of lower urinary tract symptoms. Exp Gerontol 2002;37:991-999.
41. Foote J, Yun S, Leach GE. Postprostatectomy incontinence. Pathophysiology, evaluation, and management. Urol Clin North Am 1991;18:229-241.
42. Wei JT, Dunn RL, Marcovich R, Montie JE, Sanda MG. Pros-pective assessment of patient reported urinary continence after radical prostatectomy. J Urol 2000;164:744-748.
43. Litwin MS, Lubeck DP, Henning JM, Carroll PR. Differences in urologist and patient assessments of health related quality of life in men with prostate cancer: Results of the capsure databa-se. J Urol 1998;159:1988-1992.
44. Desautel MG, Kapoor R, Badlani GH. Sphincteric incontinen-ce: The primary cause of post-prostatectomy incontinence in patients with prostate cancer. Neurourol Urodyn 1997;16: 153-160.
45. Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy: Results at 10 years. J Urol 1994;152:1831-1836.
46. Narayan P, Konety B, Aslam K, Aboseif S, Blumenfeld W, Ta-nagho E. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: Implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery. J Urol 1995;153:337-341.
47. Long CY, Liu CM, Hsu SC, Chen YH, Wu CH, Tsai EM. A randomized comparative study of the effects of oral and topical estrogen therapy on the lower urinary tract of hysterectomized postmenopausal women. Fertil Steril 2006;85:155-160.
48. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al. Effects of estro-gen with and without progestin on urinary incontinence. JA-MA 2005;293:935-948.
49. Fantl JA, Cardozo L, McClish DK. Estrogen therapy in the ma-nagement of urinary incontinence in postmenopausal women: A meta-analysis. First report of the hormones and urogenital therapy committee. Obstet Gynecol 1994;83:12-18.
50. Latthe PM, Foon R, Khan K. Nonsurgical treatment of stress urinary incontinence (sui): Grading of evidence in systematic reviews. Bjog 2008;115:435-444.
51. van Kerrebroeck P, Abrams P, Lange R, Slack M, Wyndaele JJ, Yalcin I, Bump RC. Duloxetine versus placebo in the treat-ment of european and canadian women with stress urinary in-continence. Bjog 2004;111:249-257.
52. Cardozo L, Drutz HP, Baygani SK, Bump RC. Pharmacologi-cal treatment of women awaiting surgery for stress urinary in-continence. Obstet Gynecol 2004;104:511-519.
53. Wein AJ. Pharmacologic options for the overactive bladder. Urology 1998;51:43-47.
54. Bemelmans BL, Kiemeney LA, Debruyne FM. Low-dose oxy-butynin for the treatment of urge incontinence: Good efficacy and few side effects. Eur Urol 2000;37:709-713.
55. Gleason DM, Susset J, White C, Munoz DR, Sand PK. Evalu-ation of a new once-daily formulEvalu-ation of oxbutynin for the tre-atment of urinary urge incontinence. Ditropan xl study group. Urology 1999;54:420-423.
56. Dmochowski RR, Sand PK, Zinner NR, Gittelman MC, Da-vila GW, Sanders SW. Comparative efficacy and safety of transdermal oxybutynin and oral tolterodine versus placebo in previously treated patients with urge and mixed urinary incon-tinence. Urology 2003;62:237-242.
57. Abrams P, Freeman R, Anderstrom C, Mattiasson A. Toltero-dine, a new antimuscarinic agent: As effective but better tole-rated than oxybutynin in patients with an overactive bladder. Br J Urol 1998;81:801-810.
58. Wagg A, Wyndaele JJ, Sieber P. Efficacy and tolerability of so-lifenacin in elderly subjects with overactive bladder syndrome: A pooled analysis. Am J Geriatr Pharmacother 2006;4:14-24.
59. Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi L, et al. A compari-son of the efficacy and tolerability of solifenacin succinate and extended release tolterodine at treating overactive bladder syndrome: Results of the star trial. Eur Urol 2005;48:464-470.
60. Foote J, Glavind K, Kralidis G, Wyndaele JJ. Treatment of overactive bladder in the older patient: Pooled analysis of three phase iii studies of darifenacin, an m3 selective receptor anta-gonist. Eur Urol 2005;48:471-477.
61. Lipton RB, Kolodner K, Wesnes K. Assessment of cognitive function of the elderly population: Effects of darifenacin. J Urol 2005;173:493-498.
62. Hill S, Khullar V, Wyndaele JJ, Lheritier K. Dose response with darifenacin, a novel once-daily m(3) selective receptor an-tagonist for the treatment of overactive bladder: Results of a fi-xed dose study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 May; 17(3):239-47.
63. Halaska M, Ralph G, Wiedemann A, et al. Controlled, doub-le-blind, multicentre clinical trial to investigate long-term to-lerability and efficacy of trospium chloride in patients with detrusor instability. World J Urol 2003;20:392-399.
64. Sink KM, Thomas J, Xu H, Craig B, Kritchevsky S, Sands LP. Dual use of bladder anticholinergics and cholinesterase inhibi-tors: Long-term functional and cognitive outcomes. J Am Ge-riatr Soc 2008;56:847-853.
65. Van Kerrebroeck P, Kreder K, Jonas U, Zinner N, Wein A. Tolterodine once-daily: Superior efficacy and tolerability in the treatment of the overactive bladder. Urology 2001;57:414-421.
66. Barkin J, Corcos J, Radomski S, et al. A randomized, double-blind, parallel-group comparison of controlled- and immedia-te-release oxybutynin chloride in urge urinary incontinence. Clin Ther 2004;26:1026-1036.
67. Chu FM, Dmochowski RR, Lama DJ, Anderson RU, Sand PK. Extended-release formulations of oxybutynin and tolterodine exhibit similar central nervous system tolerability profiles: A subanalysis of data from the opera trial. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1849-1854; discussion 1854-1845.
68. Kay G, Crook T, Rekeda L, et al. Differential effects of the an-timuscarinic agents darifenacin and oxybutynin er on memory in older subjects. Eur Urol 2006;50:317-326.
69. Lose G, Mattiasson A, Walter S, et al. Clinical experiences with desmopressin for long-term treatment of nocturia. J Urol 2004;172:1021-1025.
70. Lose G, Lalos O, Freeman RM, van Kerrebroeck P. Efficacy of desmopressin (minirin) in the treatment of nocturia: A doub-le-blind placebo-controlled study in women. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1106-1113.
71. Rembratt A, Riis A, Norgaard JP.Desmopressin treatment in nocturia; an analysis of risk factors for hyponatremia. Neurou-rol Urodyn 2006;25:105-109.
