Weaning

(1)

WEANİNG

(2)

Weaning-Terminoloji

• Weaning: Vazgeçirme, sütten kesme

– Discontinuation – Liberation

– Removal – Withdrawal

• Ventilatör tedavisinin sonlandırılması

– MV

– Yapay havayolu

(3)

Weaning-Terminoloji

• Spontan ve yeterli solunuma ulaşana dek, MV desteğinin kademeli olarak azaltılması

• MV toplam süresinin % 40’ı

• 2/3 hastada ilk denemede (T-tüp) başarı • 1/3 hastada ilk deneme başarısız

• %10 hastada ventilatörden ayırma güç • Zamanlama, hasta seçimi ve yöntem

(4)

Weaning-Zamanlama

• Gecikmiş weaning – Uzamış MV süresi – VIP – Barotravma – Kardiovasküler problemler – Trakeal hasar – Oksijen toksisitesi – GIS kanaması – Tromboemboli riski

– Solunum kaslarında atrofi – Aspirasyon riski

(5)

Weaning-Zamanlama

• Erken weaning – Kas yorulması

– MV süresinde uzama – KAH olanlarda iskemi

X

– Kontraktil güçsüzlük gelişimi nadir

– Weaning - MV süresi uzaması nedeni değil

– İskemi insidansı düşük, klinik tabloya olumsuz etkisi yok

Cohen 1982, Lemaire 1988, Murciano 1988, Brochard 1989

(6)

Weaning-Zamanlama

• Erken/Başarısız weaning denemesi sonucu olumsuz etkilemez

• Erken/Başarısız ekstübasyon: Reintübasyon (%14-24/25-72h)

– Mortalite artışı (%40) – Morbidite artışı

– Yoğun bakımda kalış süresi artışı – Hastanede kalış süresi artışı

(7)

Weaning-Zamanlama

• Weaning: MV’a başlar başlanmaz

• Hastanın weaning açısından uygun klinik-laboratuvar özelliklere gelmesi

• Weaning uygulanmasını engelleyecek kriterlerin olmaması sağlanmalı

(8)

Weaning - Uygun

Klinik-Laboratuar Bulgular

• MV’a başlama nedeni düzeltilmeli • Hiper/hipotermi olmamalı

• Anemi olmamalı

• Yeterli gaz değişimi olmalı

• Son 24 saat içerisinde sedatif verilmemiş olmalı, GKS>13 • Havayolunu koruyabilmeli ve sekresyonları atabilmeli

• LVF, ritm veya ileti bozukluğu, vazoaktif ilaç kullanımı olmamalı, hemodinamik stabilite sağlanmalı

(9)

Weaning İndeksleri

• MV uygulamasını en kısa sürede sonlandırmak • Başarısız weaning ve ekstübasyonu engellemek • İdeal bir Weaning İndeksi

– Ölçüm tekniği emniyetli olmalı

– Yatak başında uygulanabilir olmalı – Özel ekipmana ihtiyaç duymamalı

– Hasta kooperasyonuna gerek duymamalı – Tekrarlanabilir olmalı

(10)

Weaning İndeksleri

• Oksijenasyon ve gaz değişimi

– PaO2/PAO2, PAO2-PaO2, SvO2

• Solunum kas gücü

– MIP, MEP

• Santral solunum drive

– P0.1

• Solunum kas rezervi

– MVV/MV (Max Voluntary Vent/Min Vent)

• İntegre

– CROP (compliance,rate,oxygenation,pressure) Cd x MIP x (PaO2/PAO2) / RR

– Weaning indeks (SWI) [f x (PIP-PEEP)]/MIP x (PaCO2/40)

– İnspiratuar gayret oranı P0.1 X f/VT

• Kompleks ölçümler

– WOB

– Gastrik intramukozal pH

(11)

Weaning İndeksleri

Vital Kapasite >10 mL/kg Tidal Volüm >325 ml Tidal Volüm/ağırlık >4 mL/kg Dakika Ventilasyonu <10L/dk Solunum Hızı <38 soluk/dk Dinamik komplians >22mL/cmH2O Statik komplians >33mL/cmH2O PaO2/PAO2 >0.35

Pik negatif basınç (NİF) >22-25 cmH2O

P0.1 <6 cmH2O

(12)

Weaning İndeksleri

(13)

Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI

(rapid shallow breathing index) (f/VT)

• Tüm indeksler içerisinde

– En fazla araştırılan

– En iyi sonuçlar alınan – En kolay ölçülen

– Teorik, fizyolojik ve klinik açıdan en güçlü olan

– Weaning başarısının öngörülmesinde konvansiyonel tekniklere göre üstün olan indeks

(14)

Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI

(rapid shallow breathing index) (f/VT)

• Weaning

– Mekanik Ventilatör

• Solunum mekaniği değişiklikleri

• Mekanik yük artışı, PaCO2 artışı, kemoreseptör uyarısı

• Akc hacim değişimi, solunum kası kaynaklı refleks • Solunumla ilgili motor nöron deşarj değişiklikleri • Zorlanma hissi, subjektif etkenler

• Artmış PEEPi

• Solunumsal drive: patolojik artış • Hızlı-yüzeyel solunum, P0.1

– Yapay Hava Yolu

• Üst hava yolu obstrüksiyonu • Aspirasyon

(15)

Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI

(rapid shallow breathing index) (f/VT)

(16)

Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI

(rapid shallow breathing index) (f/VT)

• Öneriler:

– Sınır değer 105

– 30. ve 60. dk sonuçları 1. dk’dan iyi

– 15. dk sonuçları 60. ve 120. dk’dan farksız

– Cerrahi hastalarda 1. ve 30. dk arası fark yok – 70 yaş üzeri hastalarda 180. dk, sınır 130

– Ekstübasyon 140 – KOAH 84

(17)

Weaning-Metodlar

• T-Tüp • PSV • CPAP • SIMV • NIMV

(18)

Weaning-Metodlar-T-tüp

• Gün içinde bir ya da birden fazla 30 dk-2 saat süreli deneme

• FiO2, ventilatör ayarından %10 fazla (KOAH dışında)

• Daha az yanılma

• Solunum iş gücü ani olarak hastaya yüklenir • ET tüp resistansı

(19)

Weaning-Metodlar-PSV

• SIMV+PSV veya PSV

• Solunum hızını 20-30 arasında sağlayan basınç desteği ile başlanır

• Basınç desteği 2-4 cmH2O azaltılır

• Basınç desteği 5-8 cm H2O: weaning

• Senkronizasyon

• Solunum iş yükünün hastaya yavaş yüklenmesi

(20)

Weaning-Metodlar-CPAP

• 3-7 cmH2O CPAP ile başlanır

• Gün içinde bir ya da birden fazla 2 saat süreli deneme

• Tidal volüm monitörize edilebilir

• Solunum iş yükünün aniden hastaya yüklenmesi

(21)

Weaning-Metodlar-SIMV

• AC %50-80 ile başlanılır

• Zorunlu frekans 1-2 soluk/dk olarak azaltılır • Solunum frekansı 4 ve altı, 2 saat yeterli

solunum: weaning

• Tidal volümler monitörize edilebilir • Gerekli minimum ventilasyon

(22)

Weaning-Metodlar

Kapalı döngülü kontrollü modlar

• Kapalı halka-bilgiye dayalı sistem (KBS)

– PSV; Paw, PEEP, f, Vt, ETCO2 ölçümü

– PS; A/C PSV

• Adaptif akciğer ventilasyonu (ALV)

(23)

Weaning-Metodlar-Çalışmalar

• 426 hasta, T-Tüple ekstübe olamayan 109 hasta • T-tüp (n:35) • SIMV (n:43) • PSV (n:31) • 21. gün MV ayrılamayan hasta

(24)

Weaning-Metodlar-Çalışmalar

• 546 hasta, T-Tüple ekstübe olamayan 130 hasta • Aralıklı T-tüp ya da CPAP (n:33)

• Günde bir kez T-tüp ya da CPAP (n:31) • SIMV (n:29)

• PSV (n:37)

(25)

Weaning-Metodlar-Çalışmalar

• 526 hasta, Spontan solunum denemesi 30 dk & 2 h • Başarılı ekstübasyon, reentübasyon, YBÜ ve hastane

mortalitesi benzer

• 30 dk grubu, YBÜ ve hastane kalış süresi kısa

Sonuç 30 dakika (n=270) 2 saat (n=256) p Başarılı ekstübasyon (%) 75.9 73.0 N/S Reentübasyon (%) 13.5 13.4 N/S ICU mortalitesi (%) 13 9 N/S Hastane mortalitesi (%) 19 18 N/S ICU’da kalış süresi (medyan gün) 10 12 0.005 Hastanede kalış süresi (medyan gün) 22 27 0.02

(26)

Weaning-Metodlar-Çalışmalar

• PSV 30 dk & 2 h

• Başarılı ekstübasyon, reentübasyon, YBÜ ve hastane kalış süresi ve mortalite benzer

Perern ve ark. İnt Care Med 2002;28:1058-63

• 484 hasta, T-tüp (n:252), PSV (7cmH2O, n:232)

• Başarı oranları aynı

Esteban A ve ark. Am J Respır Crit Care Med 1997;156:459-465

• T-tüp & PSV (6cmH2O)

• Başarı oranları aynı

(27)

Weaning-Metodlar-Çalışmalar

• Hastaların %70-80’i 2 saat T-tüp/CPAP/PSV denemesi sonrasında ekstübe

• İlk denemede başarısızlık: T-tüp/PSV • SIMV ayrılma süresini uzatabilir

• Günlük weaning uygunluğu, SBT taraması (A) • Standart protokoller: komplikasyon düşer,

(28)

Weaning-Metodlar-NIMV

• T-tüp ile weaning başarısız 43 hasta

• 22’si NIMV-weaning, 21’i konvansiyonel (2 h/gün T-tüp) weaning

• NIMV-weaning grubunda; invaziv ventilasyon, ventilatör desteği, YBÜ yatış, hastane yatış

süreleri kısa

• Trakeostomi ihtiyaçları, komplikasyon, pnömoni ve septik şok gelişme oranı az

(29)

Weaning-Metodlar-NIMV

• KOAH alevlenme, 68 hasta,

• MV 36-48. saat, başarısız T-tüp, 50 hasta • Ekstübasyon+NIMV (n:25)

• PSV (n:25)

Sonuç NIMV(n=25) PSV(n=25) p Başarılı ayırma (n, %) 60 saat 22 (88) 17 (68) <0.05 Mekanik ventilasyon süresi (gün) 10.2+/-6.8 16.6+/- 11.8 0.021 YBÜ’de kalış (gün) 15.1+/-5.4 24.0+/-13.7 0.005 Nozokomiyal pnömoni (n) 0 7 <0.05 Sağkalım (%) 60. gün 92 72 0.009

(30)

Weaning-NIMV-Dışlama Kriterleri

• Nörolojik hastalık

• Kanser ve diğer sistemik

hastalık

• Kardiyak arrest

• Kardiyojenik pulmöner ödem • Kardiyojenik şok • Aort anevrizması • Akut MI • GI obstrüksiyonu, perforasyonu ya da kanaması • Sepsis • Travma • Metabolik koma • Diabetik ketoasidoz • İlaç entoksikasyonu • Koagülopati ve diğer hematolojik hastalık • Postoperatif hasta

• Fasiyal / kranial travma ya da

cerrahi

• Yakın zamanda gastrik ya da

özofagus cerrahisi • Trakeotomi • Aktif GI kanama • Aşırı sekresyon • Kooperasyon yokluğu Ferrer M 2003

(31)

Weaning-Trakeotomi

• Hasta rahatlığı

• Hava yolu aspirasyonu daha etkin • Hava yolu direnci azalır

• Hasta mobilizasyonu kolay • Konuşma ve oral alım

• Daha stabil hava yolu • MV >10-14 gün

(32)

Weaning-Başarısızlık Göstergeleri

• Oksijenasyon: FIO2>0.4 ile PaO2<60mmHg veya

SaO2<%90

• Ventilasyon: PCO2 artışı>%10 ve/veya pH

azalması>0.1,

• SAB<70 mmHg, >180mmHg, değişim>%20 • KAH<50/dk, >140/dk, değişim>%20

• Solunum hızı>35/dk

• Aşırı solunum işi belirtileri, terleme, ajitasyon, mental durum değişimi-depresyonu

(33)

Weaning Başarısızlığı

• Kas iskelet sisteminin etkin fonksiyonu sağlanmalı:

– Sepsis tedavisi – Yeterli beslenme – Elektrolit replasmanı

– Solunum kas istirahati, solunum yükü azaltılması – Nöromusküler bloker, aminoglikozid, lityum, kinidin – Ekarte edilmesi gereken durumlar

• Nörolojik hastalıklar • Hipotiroidi

• Aşırı sedasyon • Steroid miyopatisi

(34)

Weaning Başarısızlığı

• Solunum iş yükünün azaltılmalı

– Rezistansın azaltılması

• Bronkodilatör, Kortikosteroid, Sekresyonların tedavisi • ETT çap/tıkanıklık

– Kompliyansın artırılması

• Pnömoni, Pulmoner ödem, Plevral efuzyon, Pnömotoraks, PEEPi

• İleus ve abdominal distansiyon

– VE ihtiyacının azaltılması

• Sepsis, hipertermi tedavisi, Aşırı beslenmenin önlenmesi • Metabolik asidozun düzeltilmesi

• Bronkodilatör tedavi,

(35)

Weaning Başarısızlığı

• Günlük T-tüp/SBT (kanıt düzeyi A) • Ventilatör desteğinde;

– Spontan solunumu destekleyen modlar – Oto-PEEP

– Basınç tetikleme ayarı ve akım paterni

• Ventilatöre bağımlılığı sebebi ?

• Düzeltilebilecek durumların düzeltilmesi • Pulmoner bakım

• Hemşire bakımı • Psikolojik destek

(36)