Objective: To evaluate one year results of dexamethasone implants in the treatment of macular edema related to retinal vein occlusion. Material and Method: This retrospective, observational study conducted in our hospital enrolled 47 patiens (47 eyes) diagnosed with mac-ular edema following branch retinal vein occlusion or central retinal vein occlusion who were given dexamethasone implant. Patients were evaluated by the best corrected visual acuity, optical cohorens tomograph and intraocular pressure recordings at the first, 4,8,12,24,36 and 48th week visits retrospectively.
Results: The mean best corrected visual acuity (logMAR) level increased from 0.23±0.11 to 0.64±0.18 in the 8thweek and was enrolled 0.55±0.17 in the 48thweek (p<0.001). The mean central macular thickness was found at the first, 48thvisits 507.7±24.9 µm, 251.8±25.5 µm, re-spectively (p<0.001). The initial mean intraocular pressure was 14.9 ± 2.7, 15.3 ± 3.3 mmHg at 24thweek and 15.6 ± 3.1 mmHg at 48thweek. There was no statistically significant difference between first and the other visits (p> 0.05). When the phakic and nonphakic patients were eval-uated separately, there was a difference in favor of the nonphakic group on the mean of best corrected visual acuity after the 12thweek (p <0.001). Conclusion: Dexamethasone implant was effective in improving best corrected visual acuity and central macular thickness in patients with branch retinal vein occlusion and central retinal vein occlusion in clinical practice. dexamethasone implant was well tolerated and had an ac-ceptable safety profile.
Keywords: Dexamethasone implant, Visual acuity, Macular edema, Retinal vein occlusion, Central macular thickness
Retina Ven Tıkanıklıklarına İkincil Maküla Ödemi
Tedavisinde Deksametazon İmplant Sonuçları
Murat Atabey ÖZER*, Serkan ÖZEN*, Mustafa GÖK**, Yaşar KÜÇÜKSÜMER** ÖZETABSTRACT
Results of Dexamethasone Implant in the Treatment of Retinal Vein Occlussion Related
Macular Edema
Amaç: Retina ven oklüzyonu ile ilişkili maküler ödem tedavisinde deksametazon implantın 1 yıllık sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif gözlemsel çalışmada santral retina ven oklüzyonu ve retina ven dal oklüzyonu ile ilişkili maküler ödem-de hastanemize başvurmuş ve ödem-deksametazon implant tedavisi uygulanmış 47 hastanın (47 göz) dosyaları tarandı. Dosyalardan en iyi düzeltil-miş görme keskinliği, optik koherans tomografi ve göz içi basıncı ölçümü kayıtları retrospektif olarak başlangıç, 4,8,12,24,36 ve 48. haftalar-daki vizitlerden temin edildi.
Bulgular: Ortalama görme keskinliği (logMAR) 0,23±0,11 seviyesinden 0,64±0,18 seviyesine artış göstermiş ve 48. haftada bu değer 0,55 ± 0,17 olarak kaydedilmiştir (p<0,001). Ortalama santral maküler kalınlık değeri ilk ve 48. hafta vizitinde sırası ile 507,7±24,9 µm, 251,8 ± 25,5 µm olarak tespit edilmiştir (p<0,001). Başlangıçtaki ortalama göz içi basıncı 14,9 ± 2,7, 24. haftada 15,3 ± 3,3 ve 48. haftada 15,6 ± 3,1 mmHg olarak bulunuştur. İlk vizit ile diğer vizitler arası göz içi basıncı ölçüm değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır (p>0,05) Fakik olan ve olmayan hastalar ayrı ayrı değerlendirildiğinde görme keskinliği ortalamalarında 12. haftadan sonra fakik olmayan grup lehine fark saptanmıştır (p<0,001).
Sonuç: Klinik pratikte deksametazon implant uygulaması santral retina ven oklüzyonu ve retina ven dal oklüzyonu ile ilişkili maküler ödem-de hem görme keskinliği hem ödem-de santral maküler kalınlıkta etkili bir düzelme sağlamıştır. Ayrıca ödem-deksametazon implant tolere edilebilir ve ka-bul edilebilir bir güvenlik profiline sahiptir.
Anahtar Kelimeler: Deksametazon implant, Görme keskinliği, Maküler ödem, Retinal ven oklüzyonu, Santral maküler kalınlık
* Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Giresun ** Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ordu
Yazışma Adresi: Murat Atabey Özer, Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Giresun e-posta: dratabeyozer@yandex.com
Geliş Tarihi: 03.07.2017 Kabul Tarihi: 14.08.2017
Quick Response Kod: Bu makaleye online erişim
Website: http://www.medicalnetwork.com.tr • e-posta: oftalmoloji@medicalnetwork.com.tr
Bu çalışmanın kaynak olarak gösterimi: Özer MA. Özen S. Gök M. Küçüksümer Y. Retina Ven Tıkanıklıklarına İkincil Maküla Ödemi
Giriş
Retinal ven oklüzyonları (RVO) diyabetik retinopatiden sonra en sık görülen retinal vasküler hastalık grubudur. RVO’da en önemli komplikasyonlarından biri maküla ödemi (MÖ) ve dolayı-sı ile görme azlığıdır.1
Retinal ven oklüzyonlarına sekonder MÖ tedavisinde fokal/ grid lazer uygulamasının klinik pratikte uygulanmakla birlikte tek başına özellikle de görme keskinliği açısından yeterli sonuçlar ve-remediği görülmektedir.2
Son yıllarda bir devrim niteliği taşıyan ranibizumab, afliber-sept gibi anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ajanlar RVO’ya sekonder MÖ tedavisinde kullanılmaya başlanmış ve ba-şarılı sonuçlar elde edilmiştir.3Ancak burada da tedaviye cevapsız
ya da kısmi cevaplı hastaların olması ve MÖ fizyopatolojisinde VEGF gibi faktörlerin yanı sıra çeşitli enflamatuvar medyatörlerin de rol oynadığının gözlemlenmesi alternatif ya da kombine tedavi-leri de gündeme getirmiştir.4 Bu tedavilerin en başında steroidler
yer almaktadır. Son yıllara kadar intravitreal uzun etkili bir steroid olan triamsinolonun subkonjonktival, subtenon ve intravitreal uy-gulandığını bilmekteyiz.5Fakat etkinlik süresinin kısa olması, yan
etki insidansının yüksek olması ve endikasyon dışı kullanılan bir tedavi metodu olması dolayısı ile güncelliğini yitirmektedir.4
Günümüzde ise intravitreal yavaş salınımlı steroid implantlar gündemdedir ve önemini gün geçtikçe artırmaktadır. Dünyada fluosinolon asetonid ve deksametazon içeren yavaş salınımlı im-plant preperatlar mevcuttur.6Türkiye’de ruhsat almış tek ürün olan
deksametazon implant 2009 yılından itibaren RVO’ları ülkemizde kullanılmaya başlanmıştır.
Biz de bu çalışmada kliniğimizde naif santral retinal ven oklüz-yonu (SRVO) ve retinal ven dal oklüzoklüz-yonu (RVDO) tanısı almış ve primer olarak intravitreal deksametazon implant tedavisi uygulan-mış hastalarda 1 yıllık sonuçlarımızı değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Göz hastalıkları kliniğine retinal ven oklüzyonu ve retinal ven dal oklüzyonuna sekonder maküla ödemi tanısı almış naif hastalarda intravitreal deksametazon implant (Ozurdex, Allergan İlaç -ları Tic. AŞ., Türkiye) uygulamasının görme keskinliği, optik ko-horens tomografi ile maküla parametreleri ve göz içi basıncı üze-rine etkilerinin incelendiği tek merkezli, retrospektif bir çalışmadır. Bu çalışma 1983’de gözden geçirilen 1975 “Helsinki Dek le -rasyonu’nda” belirlenen etik standartlara uygun dizayn edilmiştir. Yerel etik kuruldan izin alınmıştır.
Dahil edilme kriterleri
Kliniğimizde SRVO ve RVDO tanısı ile primer olarak DEKS implant uygulaması yapılmış tüm hasta dosyaları taranmıştır. Dosyalar içinde uygulama öncesi ve sonrası görme keskinliği, OKT parametreleri, GİB değerleri düzenli bir şekilde kayıtlı olan dosyalar çalışma içine dahil edilmiştir. Daha önce SRVO ve RVDO tanısı ya da başka bir tanı ile argon lazer, intravitreal anti-VEGF ya da intravitreal steroid enjeksiyonu uygulaması yapılan hastalar ve bu tanı ile tedavi almamış olsalar bile daha önce retinal
ve/veya vitreus ile ilgili başka bir hastalık geçirmiş olanlar da ça-lışma dışı bırakılmıştır. Çaça-lışma sonunda tüm gözler (n=47) fakik17
ve psödofakik (30) olarak 2’ye ayrılmış ve bu iki grupta GK ve OKT parametreleri ayrı ayrı kıyaslanmıştır.
Deksametazon implant uygulama metodu
Kliniğimizde özetle DEKS implant uygulama metodu; ameli-yathane şartlarında 3 kez 5’er dakika ara ile %0,5 proparakain hid-rok lorür (Alcain®, Alcon-Couvreur, Belçika) ile yüzeysel anestezi
alan hastalarda gerekli artım sonrası poşlu göz örtüsü kullanılarak örtüm sağlanmakta, sonrasında temporal sahaya subtenon olarak 0,1 cc lidokain hidroklorür (Jetokain®Simplex, Adeka, Türkiye)
uygulanmaktadır. Bu uygulamayı takiben limbustan psödofakik ve afakik gözlerde 3 mm ve fakik gözlerde 3,5 mm temporalden skle-ral tünel oluşturacak şekilde DEKS implant yerleştirilmektedir. Sonrasında göz steril göz pedi ile kapatılıp, 1. saat kontrolünün ar-dından 3 gün boyunca antibiyotikli damla kullanması önerisiyle ta-burcu edilmektedir.
Görme keskinliği
En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) kartı (Chart “R”, Precision Vision, La Salle, Illionis, USA) kullanılarak değerlendirilmiştir. Elde edilen sonuçlar istatistiksel analiz öncesi logMAR (logarithm of the minimal angle of resolution) logaritmasına uygun konverte edilmiştir. GK’nın başlangıç ve tüm vizitlerdeki değerleri kayde-dilmiştir.
Maküla parametreleri
Tüm ölçümlerde aynı Spektral OKT (RS-3000, Nidek Co. Ltd, Japan) kullanılmıştır. Tüm gözlerde çekim aynı doktor (MAÖ) tar-fından yapılmıştır. Hiçbir hastada midriyatik damla kullanılma-mıştır. Santral maküler kalınlık (SMK); santral foveadaki internal limiting membran ile Bruch membran arasındaki mesafe olarak değerlendirilmiş, başlangıç ve tüm vizitlerdeki OKT ölçüm değer-leri kaydedilmiştir.
Göz içi basıncı değerleri
Başlangıç ve tüm vizitlerdeki GİB değerleri Goldmann apla-nasyon tonometrisi ile ölçülmüştür. Yüksek GİB değerleri ile ilgi-li tedavi başlanmışsa bu tedavi rejimleri ve uygulama ile ilgiilgi-li di-ğer komplikasyonlar ve tedavileri de kaydedilmiştir.
Hasta takibi
Yapılan dosya taramalarında DEKS implant tedavisine ek ola-rak uygulanmış, intravitreal anti-VEGF, retinal fotokoagülasyon gibi diğer tedaviler ve bu tedavilerin uygulama sayıları da ayrıca kaydedilmiştir. Retinal iskemi ve neovaskülarizasyon şüphesi olan olgularda fundus floresein anjiyografi yapılmıştır. Fakik ve fakik olmayan gözler olarak iki alt grup oluşturulmuş ve bu gruplar GK ve SMK açısından birbiri ile kıyaslanmıştır.
İstatistiksel analiz
Veriler SPSS(Statistical Package for Social Sciences, version 22.0 for Windows) programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Ortalama GK, OKT parametreleri ve GİB değerleri Wilcoxon sig-ned rank test kullanılarak değerlendirilmiştir. Grupların kıyaslana-bilmesi için T-test kullanılmıştır.
Bulgular
Çalışma popülasyonu
Ocak 2015-Haziran 2016 tarihleri arasında kliniğimize başvur-muş ve daha önce RVO tanısı ile tedavi almamış 47 hastanın (47 göz) dosyaları retrospektif olarak taranmıştır. Bu hastaların tama-mının takiplerinde en az 1 kez DEKS implant tedavisi uygulan-mıştı. Tablo 1’de hastaların takip süreleri ile görme keskinliği ve OKT ölçümlerinin hangi vizitlerde yapılmış olduğu özetlenmiştir. Dosyalardan elde edilebilen demografik veriler ve başlangıç klinik karakteristikleri tablo 2’de özetlenmiştir.
Tüm hastalarda başlangıçtan itibaren en az 1, en çok da 3 kez DEKS implant uygulandığı gözlemlenmiştir. Sadece 1 kez DEKS uygulaması yapılan hasta sayısı toplam 16 olarak kaydedilmiştir (SRVO n=3, RVDO n=13). İki kez DEKS uygulama yapılan has-ta sayısı 20 (SRVO n=7, RVDO n=13) ve 3 kez uygulama yapılan hasta sayısı 11 (SRVO n=8, RVDO n=3) olarak kaydedilmiştir.
Hasta dosyalarından elde edilen bilgilere göre DEKS implant tedavisi süresince lazer fotokoagülasyon ve intravitreal anti-VEGF terapileri de yapılmıştır. Tablo 3’de bu tedaviler özetlenmiştir.
Görme keskinliği
Ortalama GK değerleri diğer tüm vizitlerde başlangıca göre
daha yüksek olarak bulunmuştur (p<0,001). Başlangıç ortalama GK 0,23 ± 0,11 iken bu değer 8. haftada pik düzeye çıkıp SRVO için 0,52 ± 0.14, RDVO için 0,71 ± 0,13 olarak bulunmuştur. 24. haftada tekrar kısmi bir düşüş gösterip (sırasıyla 0,43 ± 0,17, 0,53 ± 0,19) 48. haftada bir miktar yükselmiştir (sırasıyla 0,49 ± 0,17, 0,64 ± 0,19). 48 hafta boyunca ortalama GK’ları şekil 1’de özet-lenmiştir. Bununla birlikte fakik ve fakik olmayan grupta başlan-gıçtan 48. haftaya GK ortalamaları ayrı ayrı kıyaslanmış, 12. haf-ta ve sonrası vizitler de fakik olmayan grup lehine ishaf-tatistiksel an-lamda artış olduğu görülmüştür (Tablo 4).
Optik koherans tomografi verileri
Optik koherans tomografideki SMK değerlerine baktığımızda diğer tüm vizitlerde başlangıca göre istatistiksel olarak anlamlı dü-zeyde düşüş olduğu gözlemlendi (p<0,001). SRVO’da başlangıç-taki 507,7 ± 24,9 µm olan SMK değeri 8. haftada 248,9 ± 11,7, 24. haftada ise 301,5 ± 10,9 olarak bulunmuştur. 48. haftada ise 261,3 ± 10,5 olarak tespit edilmiştir. RDVO’daki ortalama SMK baş-langıçta 483 ± 19,6 µm iken 8,24 ve 48. haftalarda sırasıyla 227,4 ± 18,4, 270,7 ± 14,5 ve 240,6 ± 13,1 olarak bulunmuştur. 48 hafta boyunca kaydedilen ortalama SMK değerleri şekil 2’de özetlen-miştir. Maküler parametreler fakik ve fakik olmayan gözlerde ayrı ayrı değerlendirildiğinde her iki grup arasında istatistiki anlamda önemli bir farklılığa rastlanmamıştır (p<0,05) (Tablo 5).
Tablo 1: Hasta popülasyonundaki takip süreleri görme keskinliği ve optik koherans tomografi vizitleri
Başlangıç
4. hafta
8. hafta
12. hafta
24. hafta
36. hafta
48. hafta
Toplam (n) 47 45 45 43 45 42 39
GK (n) 47 44 40 38 36 35 36
OKT (n) 47 44 41 40 38 36 32
GK. Görme keskinliği, OKT: Optik koherans tomografi, n: Hasta sayısı
Tablo 2: Demografik veriler ve başlangıç klinik karakteristikler
Toplam (n=47) SRVO (n=18) RVDO (n=29)
Ortalama yaş, yıl 68,2±9,5 68,7±9,1 66,7±8,4
Cinsiyet, kadın/erkek 26/21 10/8 16/13
Lens durumu, fakik/psödofakik/afakik 17/28/2 5/12/1 11/17/1
Başlangıç ortalama GK, logMar 0,21±0,11 0,17±0,07 0,22±0,14
Başlangıç ortalama SMK, μm 487,4±21,7 507,7±24,9 483±19,6
İskemi durumu, evet/hayır 14/30 7/11 7/19
Başlangıç ortalama GİB 14,9±2,7 14,6±2,4 15,1±2,3
SRVO: Santral retinal ven oklüzyonu, RVDO: Retinal ven dal oklüzyonu, GK: Görme keskinliği, SMK: Santral maküler kalınlık. Standart sapma değerleri “±” ile ifade edilmiştir.
Tablo 3: Tedavi süresince uygulanan diğer terapiler
Toplam (n=47) SRVO (n=18) RVDO (n=29)
Lazer fotokoagülasyon (n=21) panretinal/fokal 9/12 9/7 0/5
Anti-VEGF(n=12) aflibersept/ranibizumab 4/8 2/2 2/6
Göz içi basıncı verileri
Başlangıç ortalama GİB değeri 14,9 ± 2,7 mmHg (n=47), 4. haftada 16,3 ± 4.7 (n=47), 8. haftada 16,4 ± 3,9 (n=45), 12. hafta-da 15,5 ± 2,7 (n=44), 24. haftahafta-da 15,3 ± 3,3 mmHg (n=44) 36. haf-tada 15,8 ± 2,1 (n=42) ve 48. hafhaf-tada 15,6 ± 3,1 mmHg (n=40) ola-rak hesaplanmıştır. Başlangıç değerlerine göre diğer vizitlerdeki
ortalama GİB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p>0,05).
Güvenlik
Ortalama GİB değişiminde istatistiki anlamda fark olmasa da kayıtlara göre 4 hastada (4 göz) antiglokomatöz göz damlası
kul-Şekil 1: Başlangıçtan çalışma sonuna kadarki en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ortalmaları
a: Tüm retinal ven oklüzyonlu hastaların en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ortalmaları. b: Santral retinal ven oklüzyonu ve retinal ven dal oklüzyonlu hastaların ayrı ayrı ele alındığı en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ortalmaları. *Parantez içinde gösterilen sayılar, kayıt-lardaki o haftaya ait kaç adet dosyadan veri alındığını göstermektedir.
Tablo 4: Görme keskinliği (logMAR) açısından fakik ve psödofakik gözlerin kıyaslanması
Başlangıç 4. hafta 8. hafta 12. hafta 24. hafta 36. hafta 48. hafta Fakik grup (n=17) 0,22±0,13 0,52±0,33 0,58±0,41 0,43±0,33 0,37±0,22 0,38±0,31 0,38±0,21 Fakik olmayan grup (n=30) 0,23±0,15 0,54±0,31 0,63±0,21 0,63±0,32 0,53±0,32 0,54±0,19 0,57±0,28
p 0,82 0,79 0,58 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Tablo 5: Santral maküler kalınlık (µm) değerleri açısından fakik ve psödofakik gözlerin kıyaslanması
Başlangıç 4. hafta 8. hafta 12. hafta 24. hafta 36. hafta 48. hafta Fakik grup (n=17) 491,5±31,6 261,9±52,4 235,8±42,7 265,2±65,4 280,3±41,7 251,7±31,8 253±51,5 Fakik olmayan grup (n=30) 487,1±39,8 258,2±41,5 237±43,4 264,1±55,3 285,2±39,5 250,8±48,1 251,1±44,3
p 0,82 0,79 0,78 0,91 0,83 0,93 0,76
Şekil 2: Başlangıçtan çalışma sonuna kadarki santral maküler kalınlık ortalamaları
a: Tüm retinal ven oklüzyonlu hastaların santral maküler kalınlık ortalamaları. b: Santral retinal ven oklüzyonu ve retinal dal ven oklüzyonlu has-taların ayrı ayrı ele alındığı santral maküler kalınlık ortalamaları. *Parantez içinde gösterilen sayılar, kayıtlardaki o haftaya ait kaç adet
dosya-lanmayı gerektiren GİB yüksekliği tespit edilmiş ve 3 hastada GİB kontrolü sağlanmıştır. Hatta GİB düzeyi yüksek seyreden 1 hasta (1 göz), antiglokomatöz damlalar ile kontrol sağlanamadığı için, dış merkeze filtran cerrahi için yönlendirilmiştir.
Bunun dışında opere afakik olan 1 hastada (1 göz) DEKS implantın 4. hafta kontrolünde ön kamaraya yer değiştirdiği görül -müş tür. İmplant korneal komplikasyonları önlemek amacıyla cer-rahi olarak çıkarılmıştır.
Ayrıca 1 hastada (1 göz) implant kazara arka kapsül ve lense zarar vermiş bunun üzerine yoğun katarakt gelişmiş ve sonrasında hastaya katarakt operasyonu uygulanmıştır. Kayıtlarda yukarıda sayılanlar dışında herhangi bir olumsuzluğa rastlanmamıştır.
Tartışma
Retina ven oklüzyonu çok sık rastlanan bir hastalık grubudur ve buna bağlı gelişen MÖ dünyada ve ülkemizde görme azlığı ne-denlerinin başında gelmektedir.1 RVO tanısı anamnez ve klinik
muayene ile konabilir. Bunun yanında flouresein anjiyografi (FA) ile retinanın perfüzyon durumu ve hastalığın SRVO ve RVDO gi-bi alt tipleri belirlenegi-bilmektedir. MÖ, epiretinal membranlar ve retinal ya da subretinal sıvıların takibi için OKT kullanılmaktadır. Takipler için ise GK, OKT, oftalmolojik muayene ve GİB ölçüm-leri önemli olarak değerlendirilmektedir.7Biz çalışmamızda
hasta-lığın tanı ve takinde FA, OKT, GK ve GİB ölçümlerini kullandık ve sonuçlarını değerlendirdik.
Retina ven oklüzyonu sonrasında gelişen en önemli kompli-kasyonlar; MÖ ve dolayısı ile görme azlığı ayrıca retina iskemisi sonrası gelişen neovaskülarizasyon dolayısı ile neovasküler glo-komdur. MÖ’nde erken ve yerinde müdahele yapılmazsa kalıcı görme azlığı gibi istenilmeyen durumlar ortaya çıkabilmektedir.7
Maküler ödem tedavisinde fokal/grid lazer son yıllara kadar uygulanmakta olan bir tedavi modelidir. Özellikle fovea dışı fokal ödematöz lezyonlarda fokal lazer uygulaması etkin bir tedavi sağ-lasa da foveaya yakın yerlerdeki lezyonlarda kalıcı skotomlar oluş-turması nedeni ile tercih edilmemektedir. Diffüz ödem görülen du-rumlarda tercih edilen grid lazer uygulamasında ise ödem başarı ile tedavi edilse bile GK açısından yüz güldürücü sonuçlar hasta-ların çok az bir kısmında elde edilebilmektedir.4
Çalışmamızda DEKS implant kullanımının hem GK hem de maküladaki anatomik düzelmede oldukça başarılı olduğunu göz-lemledik. Tüm hastaların ortalamasına bakıldığında tedavi öncesi GK düzeyi (logMar) 0,2 seviyesinden 8. hafta civarı pik yaparak 0,6 seviyesinin üzerine çıkmış ve 48. haftada ise 0,5 üzerinde ka-labilmeyi başarmıştır. Eter ve ark.8çalışmasında DEKS implant
te-davisi başlanan hastalarda 6-8 hafta civarında GK’da pik seviyeye ulaşılmış ve bu artış kısmen de olsa 24. haftaya kadar korunmuş-tur. Aynı çalışmada SMK 6. hafta civarında minimum seviyeye in-miş ve bu anatomik başarı kısmen de olsa 24. haftaya kadar ko-runmuştur. Çalışmamızda da 8. hafta civarında minimum seviyeye inen SMK bu düzeye yakın seviyelerde 24. ve 48. haftalarda da de-vam etmiştir.
Çalışmamızdaki gözler fakik ve psödofakik gözler olarak ikiye ayrılıp, SMK değerleri kıyaslandığında ortalamalar arasında
an-lamlı bir farklılığa rastlanmamıştır. Bu durumun psödofakik ve fa-kik gözler arasında anatomik iyileşme açısından bir fark olmadığı anlamına geldiğini düşünmekteyiz. Ancak GK değerlerine bakıldı-ğında 8. haftada başlayıp, çalışma sonuna kadar devam eden ista-tistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu görülmektedir. Fakik gözlerdeki GK artışının psödofakik gözlerin aksine belli bir süre sonra devam etmemesinin, anatomik iyileşmeye rağmen DEKS implantın muhtemel kataraktöz etkileri ile açıklanmasının müm-kün olduğunu düşünmekteyiz.9,10
Retina ven oklüzyonuna bağlı MÖ tedavisinde sıkça kullanıl-makta olan aflibersept, bevasizumab ve ranizumab gibi anti VEGF ilaçlarda da başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Rezar ve ark. çalışma-sında RVO’da bevasizumab ve ranibizumab tedavisi kullanılan has-talarda 24. hafta civarında maksimum GK düzeylerine ve SMK’da maksimum anatomik başarıya ulaşılmıştır. 48. haftada uygulanan ortalama enjeksiyon sayısı 7-10 arasındadır.11Anti-VEGF’lerin
kul-lanıldığı birçok çalışmada yıllık ortalama enjeksiyon sayısı yine bu düzeydedir. Ancak hem bizim çalışmamızda hem de DEKS implant ile ilgili diğer çalışmalarda hastaların büyük bir kısmında 48 hafta-da gerekli enjeksiyon sayısı 1-3 arasınhafta-dadır.8,11,12 RVO’ya bağlı
MÖ’de kullanılan anti-VEGF ilaçlar ve DEKS implant tedavileri GK ve maküler anatomi üzerine benzer etkiler göstermekle birlikte DEKS implant uygulama sayısı anti-VEGF enjeksiyon sayısına oranla oldukça düşük gözükmektedir.13,14
Retina ven oklüzyonu ile ilişkili MÖ’nün patogenezinde te-melde çok sayıda farklı molekülün yol açtığı retinal vasküler hi-perpermeabilitenin olduğu savunulmaktadır. Bu durum muhteme-len VEGF dışında prostaglandinler, protein kinase C, nitrik oksit, insülin benzeri growth faktör-1 (IGF-1) ve çeşitli enflamatuvar medyatörlerin de MÖ patogenezinde rol oynadığını düşündürmek-tedir.15Bu bağlamda enflamatuvar medyatörleri güçlü bir şekilde
inhibe ettiğini bildiğimiz kortikosteroidlerin bu hastalık için kulla-nılması mantıklı gözükmektedir.
Deksametazon implant tedavisinin RVO’larında etkin bir teda-vi modeli olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte yine de bazı ek tedavilere gerek duyulmaktadır. Bunların başında panretinal foto-koagülasyon, fokal/grid lazer ve intravitreal anti-VEGF ajanlar sa-yılabilir.8Bizim çalışmamızdaki hasta popülasyonunda iris, açı ya
da retinada iskemi/neovaskülarizasyon olduğu düşünülen hastala-ra lazer fotokoagülasyon uygulaması ve/veya ek inthastala-ravitreal anti-VEGF uygulaması yapıldığı anlaşılmaktadır.
Deksametazon implantın en yaygın yan etkileri göz içi basıncı artışı ve katarakt olarak bilinmektedir.16-18 Bizim çalışmamızda
hasta dosyalarında katarakt ile ilgili takiplere ulaşılamadığı için bu yan etki değerlendirilmeye alınmamıştır. Göz içi basıncı ölçümle-ri neticesinde istatistiksel anlamlı bir fark bulunmasa da bazı has-talarda antiglokomatöz ilaç ve filtran cerrahi ihtiyacı tespit edil-miştir. Bu nedenle DEKS implant uygulanan hastalarda göz içi ba-sıncı takiplerinin dikkatlice yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Çalışmamızda bunun dışında opere afakik bir hastada DEKS implantın ön kamaraya migrasyonu ile ilgili bir kayda rastlanmış-tır. Böyle bir durumda özellikle kornea toksisitesi nedeni ile im-plantın cerrahi olarak alınması gerektiği vurgulanmaktadır.19
Literatürde DEKS implantın uygulama esnasında karşılaşılan zorluklar ve komplikasyonları ile ilgili bazı çalışmalar mevcuttur. Özellikle uygulama esnasında lense ya da kapsüle zarar vermesi ile ilgili literatürde birçok çalışma mevcuttur.20,21Bizim
çalışma-mızda da lens ve arka kapsüle temas edildiği düşünülen bir hasta tespit edilmiş ve hemen sonrasında katarakt ameliyatı uygulanmış-tır. Bunun dışında DEKS implant sonrası üveitik reaksiyonlar ve nadir de olsa endoftalmi vakaları bulunduğunu literatürden takip etmekteyiz.22Bizim çalışmamızdaki hasta dosyalarında herhangi
bir üveit ya da endoftalmi kaydına rastlanmamıştır.
Retina ven oklüzyonu ile ilişkili MÖ’de DEKS implant tedavi-si ile ilgili en güncel çalışmalar incelendiğinde; bu tedavinin daha
az sayıda uygulama ile en az anti-VEGF tedaviler kadar etkin, ka-tarakt ve GİB artışı gibi yan etkileri olmasına rağmen güvenli bir tedavi olduğunu görmekteyiz.23-25
Sonuç
Retina ven oklüzyonlarına sekonder MÖ’de DEKS implantın katarakt ve GİB artışı gibi yan etkileri ve bazı uygulama zorlukla-rı olsa da ilk tercih olarak etkin ve güvenli bir tedavi olduğunu dü-şünmekteyiz. Çalışmamızdaki verileri doğrulamak için daha geniş hasta popülasyonu üzerinde, prospektif ve randomize çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu düşünmekteyiz.
1. Bayraktar MZ. Santral retinal ven oklüzyonu. T Klin J Ophthalmol 1993;21:51-56.
2. The Central Vein Occlusion Study Group M report. Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. Ophthalmology 1995;102(10):1425-33.
3. Campa C, Alivernini G, Bolletta E, Parodi MB, Perri P. Anti-VEGF Therapy for Retinal Vein Occlusions. Curr Drug Targets 2016;17(3):328-36.
4. Berger AR, Cruess AF, Altomare F, et al. Optimal Treatment of Retinal Vein Occlusion: Canadian Expert Consensus. Ophthal mo -logica 2015;234(1):6-25.
5. Moon J, Kim M, Sagong M. Combination therapy of intravitreal bevacizumab with single simultaneous posterior subtenon triam-cinolone acetonide for macular edema due to branch retinal vein occlusion. Eye (Lond) 2016;30(8):1084-90.
6. Higham A, Jacob S, Cox M, et al. The efficacy and safety of in-travitreal dexamethasone implants for macular oedema secondary to retinal vein occlusion: 3-year experience. Acta Ophthalmol 2016;94(7):674-5.
7. Karaçorlu M. Santral Retina Ven Dal Tıkanıklıklarında Tedavi. Ret-Vit 2004;12:233-7.
8. Eter N, Mohr A, Wachtlin J, et al. Dexamet hasone intravitreal im-plant in retinal vein occlusion: real-life data from a prospective, multicenter clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2017;255(1):77-87.
9. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, random-ized,sham-controlled trialof dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2014;121(10):1904-14.
10. Augustin AJ, Kuppermann BD, Lanzetta P, et al. Dexamethasone intravitreal implant in previously treated patients with diabetic macular edema: subgroup analysis of the MEAD study. BMC Ophthalmol 2015;15:150.
11. Rezar S, Eibenberger K, Bühl W, et al. Anti-VEGF treatment in branch retinal vein occlusion:a real-world experience over 4 years. Acta Ophthalmol 2015;93(8):719-25.
12. Elbay A, Ozdemir H, Koytak A, Melikov A. Intravitreal Dexamethasone Implant for Treatment of Serous Macular Detachment in Central Retinal Vein Occlusion. J Ocul Pharmacol Ther 2017;33(6):473-9.
13. Călugăru D, Călugăru M. Retinal vein occlusion and the use of a
dexamethasone intravitreal implant (Ozurdex) in its treatment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2016;254(12):2477-8. 14. Patel A, Nguyen C, Lu S. Central Retinal Vein Occlusion: A
Review of Current Evidence-based Treatment Options. Middle East Afr J Ophthalmol 2016;23(1):44-8.
15. Rehak J, Rehak M. Branch retinal vein occlusion: pathogenesis, visual prognosis, and treatment modalities. Curr Eye Res 2008; 33(2):111-31.
16. Ashraf M, Souka AA, Singh RP. Central retinal vein occlusion: modifying current treatment protocols. Eye (Lond) 2016;30(4): 505-14.
17. Haller JA. Bandello F. Belfort R Jr. et al. Dexamethasone intrav-itreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion: twelvemonth study results. Ophthalmology 2011;118:2453-60.
18. Chiquet C, Dupuy C, Bron AM, et al. Intravitreal dexamethasone implant versus anti-VEGF injection for treatment-naive patients with retinal vein occlusion and macular edema: a 12-month fol-low-up study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2015;253: 2095-102.
19. Kang H, Lee MW, Byeon SH, Koh HJ, Lee SC, Kim M. The clin-ical outcomes of surgclin-ical management of anterior chamber migra-tion a dexamethasone implant (Ozurdex®). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2017 Jun 10. doi: 10.1007/s00417-017-3705-y. (Epub ahead of print)
20. Poornachandra B, Kumar VBM, Jayadev C, Dorelli SH, Yadav NK, Shetty R. Immortal Ozurdex: A 10-month follow-up of an in-tralenticular implant. Indian J Ophthalmol 2017;65(3):255-7. 21. Fasce F. Battaglia Parodi M. Knutsson KA. et al. Accidental
in-jection of dexamethasone intravitreal implant in the crystalline lens. Acta Ophthalmol 2014;92:330-1.
22. Cebeci Z, Kir N. Role of implants in the treatment of diabetic macular edema: focus on the dexamethasone intravitreal implant. Diabetes Metab Syndr Obes 2015;8:555-66.
23. Hanhart J, Rozenman Y. Comparison of Intravitreal Ranibizumab, Aflibercept, and Dexamethasone Implant after Bevacizumab Failure in Macular Edema Secondary to Retinal Vascular Occlusions. Ophthalmologica 2017;24. (Epub ahead of print) 24. Ehlers JP, Kim SJ, Yeh S, et al. Therapies for Macular Edema
Associated with Branch Retinal Vein Occlusion: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2017;24. (Epub ahead of print)
