T.C.
D CLE ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
F Z KSEL TIP VE REHAB L TASYON
ANAB L M DALI
ROMATO D ARTR TTL HASTALARDA DOKU
VE RENKL DOPPLER EKOKARD OGRAF
BULGULARI
TEZ YÖNET C S
Doç. Dr. Remzi Çevik
Dr. Mehmet Tahtas z
UZMANLIK TEZ
D YARBAKIR 2009
ÖNSÖZ
Romatoid artrit tüm dünyada en s k görülen enflamatuvar romatizmal hastal kt r. Çe itli derecelerde fonksiyon bozukluklar na neden olmas ve genellikle hayat boyu sürmesinden dolay bir çok medikal ve paramedikal soruna yol açmaktad r.
Bu ciddi problemlerden dolay , gerek etyopatolojisi ve gerekse tedavi yöntemleri aç s ndan yayg n olarak ara t r lmaktad r. Bu ara t rmalara ra men etyolojisi halen ayd nlat lamam t r. RA eklemlerde ilerleyici hasar olu turabilmesinin yan nda birçok sistemi etkileyebilmektedir.
Bu çal ma romatoid artritte önemli morobidite ve mortalite nedeni olabilen kalp tutulumunu Doppler Ekokardiografi yöntemiyle saptamak için tasarland .
Uzmanl k e itimim süresince yeti memde büyük eme i geçen say n hocam Prof.Dr.A.Jale Saraç a, tez hocam say n Doç.Dr.Remzi Çevik e, yine bu uzun süreçte her türlü bilgi ve tecrübelerinden faydaland m hocalar m Doç.Dr.Ali Gür ve Doç.Dr.Kemal Nas a sayg lar m sunar m.
Klinik rotasyonlar mda bilgilerinden faydaland m dahiliye, nöroloji ve ortopedi ve travmatoloji ana bilim dallar n n hocalar na te ekkür ederim.
Tez çal mas nda yad m n esirgemeyen, Kardiyoloji ana bilim dal ba kan Prof. Dr. M.S dd k Ülgen, Doç. Dr. Sait Alan, Dr.Ali Fuad Kara, Dr.Zihni Bilik ve Dr.Ata Ak l a te ekkür ederim. Asistanl k sürem boyunca birlikte çal t m tüm çal ma arkada lar ma te ekkür ederim.
Dr.Mehmet TAHTASIZ
Ç NDEK LER
1.G R VE AMAÇ ...1 2. GENEL B LG LER ...2 2.1 ROMATO D ARTR T ... 2 2.1.1 ETYOLOJ ... 2 2.1.2 PATOLOJ VE PATOGENEZ ... 52.1.3 ROMATO D ARTR TTE KL N K BULGULAR... 7
2.1.4 ROMATO D ARTR TTE LABORATUVAR BULGULARI... 15
2.1.5 ROMATO D ARTR TTE RADYOLOJ K DE ERLEND RME... 16
2.1.6 TANI ... 17
2.1.7 MORTAL TE ... 17
2.2 ROMATO D ARTR T N TEDAV S ... 19
2.2.1 ROMATO D ARTR TTE LAÇ TEDAV S ... 20
2.2.1.1 NON-STERO D ANT ENFLAMATUVAR LAÇLAR (NSA )... 20
2.2.1.2 GLUKOKORT KO DLER ... 21
2.2.1.3 YAVA ETK L ANT ROMAT ZMAL LAÇLAR(DMARD)... 22
2.2.1.4 B YOLOJ K AJANLAR ... 24 2.2.2 KAPLICA TEDAV S ... 25 2.2.3 CERRAH TEDAV ... 25 3.MATERYAL VE METOD ...30 3.1 statistiksel ncelemeler:... 33 4. BULGULAR ...34 4.1 Laboratuvar Bulgular : ... 35
4.2 Doppler Ekokardiyografi Bulgular ... 35
5. TARTI MA ...49
6.ÖZET ...55
1.G R
VE AMAÇ
Romatoid artrit eklemlerde ve organlarda yapt hasarlar sonucu fonksiyon kayb , sosyal ve psikolojik problemler nedeniyle ülkemizde de önemli hastal klar grubuna girmektedir.
Bir immün sistem hastal olan romatoid artritte gerek hastal n kendisi, gerekse tedavide kullan lan ajanlar n yan etkisine ba l olarak hemen hemen her organda hasar olu abilmektedir. Romatoid artritte kalp tutulumu nisbeten s kt r. Perikardiyal effüzyon, kapak bozukluklar ve ritim bozukluklar olu turabildi i ba l ca kardiyak bulgulard r.
Biz bu çal mam zda, romatoid artritte kardiyak tutulumu, konvansiyonel ve doku doppler bulgular aç s ndan de erlendirmeyi amaçlad k.
Burada romatoid artritle ilgili bilgi verildikten sonra, 48 tane romatoid artrit ve 22 tane de kontrol grubu fizik muayene, laboratuar, radyolojik tetkikler,
elektrokardiyografi(EKG), ekokardiyografi(EKO)bulgular yla de erlendirilmi tir.
2. GENEL B LG LER
2.1 ROMATO D ARTR T
Romatoid artrit bütün dünyada genel nüfusun yüzde 0,5 ile 1 ini etkileyen,
en s k rastlanan inflamatuvar artrittir (1). Esas olarak periferik eklemlerin simetrik enflamasyonu ile karakterize, ancak di er doku ve organlar da kronik ve progressif olarak tutabilen bir hastal kt r.
Litaretürde, ilk olarak 1859 da Garrod taraf ndan tan mlanm t r (2,3). lk s n fland rma ise 1958 de Amerikan Romatizmal Birli i(A.R.A) taraf ndan yap lm t r (3,4). Bayanlarda yakla k iki kat daha fazla görülür. En s k 40-50 ya lar nda ba lar. K aylar nda daha fazla görülür (4,5). Çin de görülme oran yüzde 0,3 iken, Kuzey Amerika daki K z lderililerde yüzde 5 dir (6 ).
2.1.1 ETYOLOJ
Romatoid artritin etyolojisi halen bilinmemektedir. Genetik ve çevresel faktörlerin etkile mesiyle ortaya ç kt dü ünülmektedir.
Genetik Etkenler: Monozigot ikizlerden biri hastal a yakaland nda, di erinde de görülme oran yüzde 30 ile 50 aras ndad r, k yaslama yap l rsa genel toplumda bu oran yüzde 1 dir. Çift yumurta ikizlerinde ise bu oran yüzde 5 civar ndad r (7).
Klas ll MHC alellerinden HLA-DR4 RA l hastalar n yüzde 70 inde bulunurken kontrollerde bu oran yüzde 30 dur. Romatoid artrite yatk nl k ve iddet DR lokuslar n n alfa zincirlerinin de i ken bölgesindeki 70 den 74 e kadar olan amino asitlerle ili kilidir (8).
HLADR2, HLADR5, HLADR7 gibi belirli HLADR allalleri romatoid artrit geli imine kar koruyucu olabilmektedir. HLADQ allelleri ise RA ya yatk nl artt rmaktad r (9).
Cinsiyet: Ço u çal mada kad n erkek oran 2-3 e 1 dir. Asya Hintlilerinde
oran 9:1, beyaz rkta 2:1 dir (10).
Gebelik ilk trimesterde hastal k s kl kla remisyona girmektedir, do umdan sonra yüzde 90 n nda alevlenir. Gebelikteki korunman n mekanizmas belli de ildir (11).
Enfeksiyon Ajanlar: RA n n genetik olarak yatk n bir ki ide enfeksiyöz bir
ajana yan t olarak olu abilece i dü ünülmü tür. Mikoplazma, Epsitein-Barr virüs(EBV), sitomegalo virüs(CMV), parvovirüs ve rubella virüs gibi bir dizi ajan, hastal k için neden olarak gösterilmi , ancak ikna edici kan tlar ortaya konulmam t r. Eklem yap lar n n sürekli infeksiyonu, mikrobiyal yap lar n sinovyal dokularda birikerek kronik inflamasyon olu turmas , mikroorganizman n yada mikroorganizmaya yan t n eklem bütünlü ünü bozarak immun yan t olu turmas olas l klar aras ndad r. Bir di er olas l k mikroorganizman n moleküler benzerli inden dolay eklem içinde çapraz reaksiyon veren belirteçlerin eksprese edilmesiyle olu an mekanizmad r (9).
Oto- mmunite: Romatoid artritte otoantijenlere kar geli en duyarl l k olay n ba lang c n olu turur. Üzerinde en çok durulan otoantijenler de i ikli e u ram immünoglobulinlerdir. RF nin bir otoantikor olarak tan mlanmas ve karekterinin belirlenmesi, otoimmünitenin RA da rol oynad na ait ilk direkt kan tt r. RF nin yap m RA n n ba lang c ndan y llar önce olur. Baz hastalar ba lang çta seronegatif iken, seropozitif hale dönü ebilir (12). RF pozitif hastalarda kinik seyir daha a rd r. IgG RF büyük miktarlarda romatoid artrit sinoviyal dokusunda üretlir ve kendisiyle ilgili kompleksler olu turur. RF nin filojistik özelliklerinin sinovyal inflamasyonu ba latt na veya iddetlendirdi ine yönelik aç k kan t vard r (13). RF üretimini zorlayan güç tam bilinmiyor fakat sonuçta RA sinoviyal s v s nda spontan olarak RF salg layan farkl la m plazma hücreleri bulunur (14). IgG nin nas l immünojenik hale geldi i aç k de ildir. IgG ve IgM RF ler en yüksek miktarda bulunurken eklem d belirtileri olanlarda IgE RF gösterilmi tir. RA daki RF ler paraproteinler yönünden farkl d rlar (15).
RA l hastalar n serumlar nda denatüre olmu tip II kollojene kar yüksek titrede antikor tespit edilmi tir. Bu kollojen ba dokusunun y k m ndan sonra immünojen hale geliyor (16).
RA da bir kartilaj komponenti olan glikoprotein(gp) 39 otoantijen olarak kabul edilmi tir. Hastalar n çok az nda tan mlanabilmesine kar n anti gp 39 antikorlar RA için oldukça spesifiktir (17).
RA l hastalar n ço unda sitrüllin içeren proteinlere kar antikorlar (anti CCP) saptan r. Yap lan çal malarda RA l hastalar n yüzde 90 ndan fazlas nda bu antikorlar saptanm t r (18). Patojenik rolleri kesin olmamakla birlikte, erken RA ile baz RA lar n preklinik evrelerinde üretilirler. Erken dönemde progressif eklem hasar riski olan RA l hastalar n belirlenmesinde de erlidir.
Di er faktörler: RA l hastalar n çok az nda glukoz 6- fosfat izomeraza
kar olu an antikorlar artrit tablosuna yol açm t r, ancak bu durum RA için spesifik de ildir (19).
RA l hastalar n yakla k yüzde 60 nda a r zincir ba lay c proteinlere(Bip) kar otoantikorlar tespit edilmi tir, ki bunlar n spesifitesi yüzde 90 n n üzerindedir (20).
Is - ok proteinler(HSP ler) strese cevap olarak her türlü hücre taraf ndan üretilir. Mycobacterium tuberculozisin baz HSP leri ile insan HSP lerin pek çok benzer yönü vard r. Baz RA l hastalar n sinoviyal s v s nda mikobakteriyel HSB lere kar artm düzeyde antikorlar vard r (21).
Etyolojide çevresel faktörlerden RA geli imi ile ili kili oldu u ispatlanan tek faktör sigara içilmesidir (9). Bizim çal mam zda da sigara ile RF pozitifli i aras nda anlaml ili ki saptand . Gut, izofreni ve alkol tüketiminin ise RA insidans n azaltt tespit edilmi tir (10).
2.1.2 PATOLOJ VE PATOGENEZ
RA da sinoviyal membran patolojinin primer yerle me yeridir. Mikrovasküler hasar ve sinovyumu dö eyen hücrelerin say s ndaki art romatoid sinovitdeki en erken lezyondur. Bu yan ta sebep olan uyar n n özellikleri bilinmemektedir. Sonuçta sinovyumu dö eyen hücrelerin say s nda art ile birlikte, mononükleer hücrelerin perivasküler infiltrasyonu görülmektedir. Klinik bulgular ba lamadan önce, perivasküler infiltratta miyeloid hücreler bask nd r. Semptomatik dönemde ise T hücreleri de bulunur. lerleyen süreçte sinovyum eklem bo lu una villöz uzant lar olu turur. Romatoid sinovyumun endoteliyal hücreleri bu süreçte kullan lan çok miktarda de i ik adezyon molekülleri eksprese ederler. nfiltrasyon yapan esas hücreler T lenfositleridir. B hücreleri ve plazma hücrelerinin infiltrasyonu da görülür. Sinovyal dokuda immünkomplexlerin lokal olarak olu mas na yol açan hem poliklonal immünglobulin, hem de romatoid faktör otoantikoru üretilir.
Sinovyal dokuya kar geli en antikorlar da inflamasyona katk da bulunur. Sinovyal dokuda ayr ca aktive mast hücre say s nda da art olur. RA deki sinovyal fibroblastlar, kollojenaz ve katepsinler gibi eklem matriks yap lar n bozabilen enzimler üretirler. Osteoklastlar kemik erozyonunun oldu u bölgelerde daha belirgindir.
Sonuçta sinovyumda aktive lenfositler, makrofaj ve fibroblastlardan sal nan bu lokal sitokin ve kimokinler RA n n pek çok patolojik ve klinik bulgusuna yol açar. Ek olarak TGF-B gibi inflamasyonu yava latan lokal faktörler de üretilir. Bu bulgular orijinal ba lat c bir uyaran belirlenmemi olsa da, RA olu umunun immunolojik bir olay oldu unu göstermektedir. Yayg n görü e göre inflamatuvar süreç T hücreleri taraf ndan yürütülmektedir, T hücre aktivasyonunun inhibe edilmesiyle hastal n iyile mesi, ayr ca benzer olmayan bulgular olsa da HIV ile infekte olan yerle mi RA l hastalarda iyile me oldu u bildirilmi tir. Romatoid sinovyumdaki CD4+ hücreler, bask n olarak proinflamatuvar sitokin olan interferon(IFN)-gama üreten TH-1 benzeri hücrelere farkl la maktad rlar ve antienflamatuvar bir sitokin olan IL-4 ü üreten TH-2 ye farkl la ma yetersiz olmaktad r. IFN- gama n n devaml sal nmas , makrofajlar aktive ederek IL-1, TNF- alfa ve HLA moleküllerinin art na yol açmaktad r. T hücreleri ayn zamanda B
hücreleri stimüle ederek antikor olu turan plazma hücrelerine dönü türmektedir. Komplemanlar n da aktive olmas yla inflamatuvar süreci alevlendiren immünkompleksler olu maktad r.
T hücrelerinin sürekli aktive edilmesi; sürekli bir d uyarana m ; yoksa de i ik otoantijenlerden mi; yada ikisinden mi kaynakland bilinmemektedir. Sonuçta romatoid inflamasyon, T lenfosit hücrelerinin sinovyum kaynakl antijenlerle sürekli uyar lmas n yans tmaktad r. Sinovyal s v eksudatif karekterdedir ve polimorfonükleer hücreler daha fazlad r, sinoval s v daki akut inflamatuvar süreç, sinovyal dokudaki kronik inflamasyonun önüne geçmektedir.
Romatoid artritte olu an kemik ve k k rdak y k m n n kesin mekanizmas tam olarak ayd nlat lamam t r. Sinovyal s v k k rda potansiyel olarak y kalabilecek bir çok enzim içerdi i halde, y k m n ço u inflamasyonla sinovyumun yada pannusun kom ulu unda olur ve eklem k k rda n kaplayacak ekilde yay l r. Bu vasküler granulasyon dokusu(pannus), fibroblastlardan, küçük kan damarlar ndan ve çok say da mononükleer hücrelerden olu ur. Ayr ca doku hasar n kolayla t rabilecek kollajenaz ve stromelisin gibi büyük miktarda y k c enzimler üretir. IL-1 ve TNF pannus hücrelerini uyararak kollajenaz ve di er nötral proteazlar n üretilmesinde önemli rol oynayan sitokinlerdir. Sonuçta bu iki stokin osteoklastlar n lokal kemik rezorbisyonu bölgesinde toplanmalar n stimüle eder.
RA n n sistemik bulgular na sinovyumdan inflamatuvar efektör moleküllerin sal n m yol açmaktad r. Bunlar, halsizlik, yorgunluk ve yüksek serum akut faz reaktanlar gibi RA bulgular n n ço una neden olan IL-1, TNF ve IL-6 d r. Bunlardan TNF nin oldukça önemli rolü vard r. Bu, TNF blokerlerinin uygulanmas yla belirtilerin iyile mesiyle gösterilmi tir. Ek olarak, sinovyum içinde üretilen ve dola ma kat lan immünkompleksler, sistemik vaskülit gibi hastal n di er özelliklerine neden olabilmektedir (9)
2.1.3 ROMATO D ARTR TTE KL N K BULGULAR
RA kad nlarda erkeklere oranla iki kat daha s k görülür. RA da beklenen ya am ömrü 3-8 y l azalm t r ( 22). En s k 35-50 ya larda ba lar.
Ba lang ç: Hastalar n yakla k üçte ikisinde, sinovit belirgin hale gelene
kadar sinsi olarak halsizlik, i tahs zl k, yayg n güçsüzlük ve hafif kas iskelet sistemi belirtileri olur. Bu dönem aylarca devam edebilir ve tan y güçle tirir (9). Yüzde 10 hastada ise y llarca devam eden palindromik romatizma tablosunun ard ndan kronik hastal k tablosu geli ir (23).
Hastalar n yakla k yüzde 10 nunda ise ba lang ç akuttur; poliartrit, ate , lenfadenopati ve splenomegaliyi içeren bir tablo vard r (9).
Klasik tutulum; sabah sertli i ve küçük eklemlerin simetrik tutulumudur. 60 ya ve üzerinde geç ba lang çl RA da büyük eklemlerin asimetrik ve ani tutulumu olur ve bunlarda kad n erkek oran e ittir. lk olarak tutulan eklemler parmak eklemleri %40, omuz %20, ayak eklemi %20 ve el bilek eklemi %15 olarak bildirilmi tir (24).
Klinik seyir: Ba lang ç ekli ne olursa olsun klinik seyir çok de i kenlik
gösterebilir. K sa aktif klinik ataklar, uzun progressif aktif ataklar eklinde seyredebilir, iddeti hafif veya a r olabilir (25). Hastan n ileride prognozunun kötü olaca n gösteren parametreler aras nda; iddetli poliartiküler tutulum, romatoid faktör pozitifli i, beraberinde kardiyovasküler veya di er sistemik problemlerin olmas d r (26).
Klinik seyirde Amerika Romatizma Derne inin belirledi i remisyon kriterleri kay tlarda belirtilmelidir, yine seyirde progresyonu en iyi ekilde gösteren Health Assesment Questionnarie (HAQ) skoru kullan lmal d r (27). Hastal n erken
evrelerinde elin tamam nda görülen i lik boksör eldiveni görünümü olu turabilir (28,29). Distal radioulnar eklemi bir arada tutan fibroz ligament sinovit sonucu zay flarsa, ulna dorsal yöne, hareket ederek belirgin hale gelir, buna kaput ulna sendromu ad verilir (30).
Romatoid artritte eklem tutulumu
En s k tutulan eklemler; el bilekleri, metakarpofalangial eklemler(MKF), proksimal interfalangial eklemler(P F), ayak bile i, metatarsofalangial eklem(MTF), diz, omuz, kalça ve dirsek eklemleridir. Distal interfalangial eklemler(D F) genellikle tutulmaz. Sinovit el ve ayak eklemlerinde simetrik olarak izlenir.
El : RA n n en s k ve en karekteristik de i iklikleri ellerde meydana gelir. P F ,MKF, el bilek ve ulna ba nda a r l i likler izlenir. Flexor tendonlarda daha s k olmak üzere tenosinovit, interosseal kaslarda atrofi izlenir. En s k bulgu el bilek ekleminin extansiyon, parmaklar n flexiyon yönünde k s tlanmas d r. Median sinirin karpal tunnel içinde s k mas ile tenar atrofi geli ebilir. MKF ve P F eklemlerde s n rl i lik görülebilirse de hastal n erken evrelerinde elin tamam nda görülen
i lik boksör eldiveni görünümü olu turabilir (28,29)
Mkf: leri evrelerde geri dönü süz doku hasar meydana gelmesi ile 2 ve 5. parmakta ba layan ulnar deviasyon, distal radioulnar eklemde gev eme ile birlikte ulna ba nda dorsale do ru protrüzyon, ku u boynu ve dü me ili i deformiteleri izlenir. Ulnar kollateral ba lar radiallere göre daha k sad r, dolay s yla radialde gev eme ulnar düzleme göre daha belirgindir. Eldeki kavraman n kuvveti ile ulnar deviasyon meydana gelir. Ulnar deviasyonu kompanse edebilmek için el bilekte radyal deviasyon meydana gelir (31). Bunun d nda el parmaklar nda çe itli deformiteler meydana gelir. Bunlar aras nda dü me ili i(boutonniere) deformitesi; MKF ve DIF de hiper extansiyon, PIF de flexsiyon deformitesidir. Ku u boynu(swan neck) deformitesi; MKF ve DIF de flexiyon, P F de hiperextansiyon deformitesidir. El ba parma nda Z deformitesi görülebilir; MKF de flexsiyon, F eklemde hiperextansiyon olu ur.
Flexor tendon tutulumu: Tendonlar da sinovyal k l f ile kapl d r ve inflamasyonlar na tenosinovit denir. E er bir parma n aktif flexsiyon hareket aç kl pasifden az ise tenosinovitten söz edilebilir.
Tetik parmak flexsor tenosinovite ba l olarak s k görülür. Ço unlukla k l f içindeki romatoid nodüle ba l geli ir. Flexor tendonlarda rüptür izlenebilir. En s k
rüptüre olan tendon flexor pollisis longusdur. iddetli flexor tenosinovitte median sinir s k abilir, el bile inin volar yüzünde a r , parmaklarda uyu ukluk, ileri durumda tenar atrofi ve kas güçsüzlü ü izlenir (31,23).
Ekstansor tendon tutulumu: Ektansör retinakulum alt nda, el bilek eklemi üzerinde i lik ile kendisini gösterir. Hasta el bile ini extansiyona getirince a r ve i likte belirginle me olu ur. lerleyen erozyon tendonda rüptüre yol açabilir, aktif parmak extansiyonu kaybolur.
Dirsek: RA hastalar n n yar s nda dirsek tutulur ve bunlar n yüzde 10-20 sinde ciddi problem yapar. lk olarak extansiyon k s tl l olu ur, ancak hastan n ya am aktivitesinde genellikle problem olu turmaz (32). Eklemin medialindeki hasar ulnar sinirin tuzak nöropatisine neden olabilir. Lateralin hasarlanmas ile radiyal sinirin posterior interosseoz dal nda tuzak nöropatisi olu abilir. Romatoid dirsek tutulumunda olekranon bursiti de gözlenebilir. Bursitin rüptüründe ön kolda diffüz ödem olu abilir (33).
Omuz: Özellikle ileri ya ba lang çl RA l hastalarda tutulur (24). Eklemde a r derecede destrüktif de i iklikler meydana gelene kadar omuz ikayeti olmayabilir, çünkü el, el bilek ve dirseklerin yard m yla aktivitelerini devam ettirebilir.
Erozyonlar hem humerus ba nda, hemde glenoid çukurda izlenir. Subakromial bursit de geli ebilir. Sinovitde eklem hareket aç kl klar k s tlan r. Rotator k l fta inflamasyon olu abilir ve humerus superiora do ru yer de i tirebilir.
Ayak: Yüzde 10 hastada ilk erozyonlar MTF eklemlerde izlenir (34). Subtalar ve talonavikülar eklemler s k tutulur, ancak de erlendirmede ço unlukla gözard edilir. Sublatar dislokasyon geli ebilir, buna sekonder peroneal kaslarda spazm geli ir, bu da sonuçta valgus deformitesine yol açar. Kalkaneus lateral malleole dayan r. leri dönemde eklemde füzyon olu ur. Retrokalkaneal ve suba iller bursitler olu abilir. A il tendon rüptürü geli ebilir.
MTF eklemlerin sinoviti sonucu hastalar topuk üzerinde yürürler ve buna sekonder extensor digitorum longusun etkisiyle çekiç parmak deformitesi geli ir. Kad nlarda halluks valgus deformitesi s k göülür. Tibiotalar eklem daha az tutulur ve çok fazla fonksiyon kayb na yol açmaz (35).
Diz: lerlemi RA larda yüzde 80 oran nda dizler tutulur. i lik ve effüzyon mevcuttur. Erken bulgular extansiyon k s tl l ve kuadriseps atrofisidir. Effüzyonun artmas ile eklemle ili kli bursalarda distansiyon-baker kisti olu abilir, bu kist rüptüre olabilir ve derin ven trombozu ile kar abilir. K k rdak kayb sonucu dizde valgus deformitesi artar. Tibiada posterior subluksasyon geli ebilir.
Kalça: Daha az s kl kta tutulan bir eklemdir. Rotasyon ve abdüksüyon k s tl l olu ur. Addüktör kontraktürü sonucu fonksiyonel k sal k olu ur. Progressif seyirli RA da kalça tutulumu daha s kt r (36).
Vertebra: RA da C1-C2 en s k tutulan bölgedir. Atlas n transvers ba ve odontoidin arka k sm aras nda sinovyal bir eklem vard r. Bu eklemdeki inflamasyon nedeniyle denste erozyonlar, trasvers ba da da zay fl k meydana gelir. Transvers ba C1 in C2 üzerine kaymas n engeller (37). Odontoid ç k nt ve atlas aras ndaki mesafe normalde 3mm veya daha azd r. Mesafe artarsa subluksasyondan bahsedilir. Mesafe 10mm yi a arsa spinal kordu zedeler. idetli RA bulgular olan hastalar n yüzde 30 unda subluksasyon görülebilir (38). En erken ve en s k semptomu ba n içine do ru yay lan a r d r. Di er semptomlar parastezi, el fonksiyonlar n n birden bire bozulmas , duyu kayb , anormal yürüyü ve üriner retansiyon veya inkontinansd r (39). RA da torakal ve lomber bölge tutulumu çok nadirdir.
Temporomandibular eklem: Eklem palpasyonunda hassasiyet ve hareket ile a r mevcuttur. Eklemde radyolojik olarak erozyonlar ve kistik de i iklikler izlenir. Tutulum, klinik ve laboratuar aktivasyon bulgular ile koreledir (40).
RA da eklem tutulumlar sonucu geli ebilecek deformiteler ve fonksiyon bozukluklar Tablo-1 de gösterilmi tir.
Tablo-1
Romatoid artritte stabilite bozukluklar ve deformiteler ( 41)
Yeri ad bozukluk
D F eklemleri Çekiç parmak Dif fleksiyonu
P F ve D F eklemler Butouniere def. Pif fleks. D F. ekstans Swan-neck def. Pif ekst. Dif fleks.
MKF eklemler Ulnar deviasyon. Volar subluksasyon
El bile i
Distal radio-ulnar eklem Kaput ulna Subluksasyon/dislokasyon
Radio-karpal eklem Radial deviasyon
Ulnar translokasyon nterkarpal eklemler Distal ara segment Lunata dorsifleks.
Instabilitesi scafofoid volar fleks.
Volar ara segment lunata volar flks. Instabilitesi scafoid dorsifleks.
Kalça Protrusio asetabuli Asetebulum medial duvar ile ilioiskial hatt n erkeklerde >3 mm,
kad nlarda >6mm
Diz Genu varus Tibian n içe do ru deviasyonu
Genu valgus Tibian n d a do ru deviasyonu
Ayak
1.MTF eklemler Halluks valgus 1.MTF lat. Deviasyonu
MTF eklemler lat.Devias.(1-4.MTF eklemler)
hiperekstansiyon dorsal subluksasyon
P F ve D F eklemler Hiperfleksiyon
Servikal omurga:
Atlanto-aksiyal eklem Atlanto-aksiyal Atlanto-odontoid aral n>3mm olmas . subluksasyon
Vertikalatlanto aksiyal Odontoidin üste do ru yer de i tirmesi subluksasyon
Romatoid Artritte Sistemik Tutulum
Romatoid artritte eklem tutulumu ön planda olmas na ra men hemen hemen her organ sistemini ilgilendiren tutulum yapabilir ve artrit klini i ba lamadan önce yorgunluk, kilo kayb gibi sistemik bulgular ortaya ç kabilir. Seropozitif, sistemik bulgular olan hastalar n ya am süreleri sa lam ki ilere göre k salm t r (42,43).
Romatoid nodüller: Hastalar n yüzde 20- 30 unda görülür. En s k dirsekte olekranon üzerinde, ön kol ektansör yüzde ve cildin bas nca maruz kalan yerlerinde yerle ir. Plevra ve meninksler gibi bölgelerde de yerle ebililer. Nodüller büyüklük ve k vam aç s ndan farkl l k gösterirler. Nodüller histolojik olarak merkezde kollojen fibrilleri, kollojen olmayan flamentleri ve hücresel kal nt lar içeren nekrotik mateyalden; HLA-DR antijenleri eksprese eden, palizat olu turan makrofajlar içeren orta tabakadan ve granulasyon dokusu içeren d tabakadan olu urlar (9).
Ço unlukla seropozitif, progressif ve hastal k aktivitesi belirgin olan hastalarda görülürler. Tedavi ile nödüllerde gerileme olabilir. Metotreksat ile hastal k aktivitesi bask lansa bile nodül say s nda art görülebilir (44).
Akci er tutulumu: Plörit en s k rastlanan akci er tutulumudur ve ço unlukla asemptomatiktir. Romatoid plevral effüzyonlar eksuda karakterindedir. Plevral s v da RF pozitiftir. Plevral effüzyonlar ve plörezi spontan olarak gerileyebilir. Fibrozise sebep olabilir (45,46). Perikardit ile birlikte olan plörit ya l erkek hastalarda görülür. Seropozitif hastalarda parankim yap da görülen nodüller ço unlukla asemptomatiktir. Kavitasyon olu turarak plevral effüzyonlara ve bronkopulmoner fistüllere yol açabilirler. Pulmoner nodüllerle birlikte pnömokoniozisin görülmesine Caplan Sendromu ad verilir. Hastalar kömür tozu, asbest ve silikaya maruz kalm lard r. Çaplar 1cm den büyük çok say da nodül izlenir (47).
Eklem hastal n takiben ciddi diffüz interstisiyel fibrosis ve alveolit tablolar görülebilir. Daha çok seropozitif erkek hastalarda görülür. Histolojik olarak lenfositik alveolit, nötrofillerden olu an inflamasyon ve yayg n fibrosis vard r. Pulmoner fibroziste prognoz hastan n HLA grubuna(DR3, DR1, B40 pozitiflerde fazla), sigara öyküsüne ve alfa1 antitripsin fenotipine ba l olarak de i ebilir (48).
Bron iolitis obliterans pnömonisi genelde prognozu iyi olan ve steroidlere iyi yan t veren bir pulmoner tutulum tipidir.
Pulmoner hipertansiyon önceden kabul edilenden daha s k görülür. Ekokard yografiler RA l hastalar n yüzde 30 dan fazlas nda hafif pulmoner hipertansiyon bulunabilece ini göstermektedir. Hastalar n ço u asemptomatiktir (49). laçlara ba l pulmoner yan etkiler de olu abilmektedir(özellikle metotreksat ve leflunomid).
Kardiyak tutulum: Romatoid sürece ba l olan belirgin kalp hastal nadirdir, ama olgular n yüzde 50 sinde otopside asemptomatik perikarditin kan tlar saptanm t r(9). Seropozitif ve nodülleri olan hastalarda görülme s kl artar. Romatoid artrit aktivitesinin bask lanmas ile perikardit tablosu da geriler (50). Erkek hastalarda konjestif kalp yetmezli i görülme riski normal populasyona gore daha s kt r.
Vaskülit: Romatoid vaskülitte patolojik bulgu panarteritistir. Damar duvar n n tüm tabakalar mononükleer hücrelerle infiltredir. Parmaklar n obliteratif endarteritisi vaskülitisin en s k kar la lan görünümüdür. Bu damarlarda immunkompleks birikimi gösterilebilir (51). Vaskülitis, iddetli deforme edici artriti ve yüksek titrede RF si olan hastalar d nda aktif de ildir (52). Vaskülitis RA l hastalar n yüzde 1 den az nda olu ur.
Kas tutulumu: Hemen hemen tüm romatoid artritli hastalarda eklem inflamasyonuna sekonder bir miktar kas atrofisi izlenir. Hafif sinovitis ve bununla orant l olmayan yüksek sedimantasyon h z olan hastalarda aktif miyozitisten
üphelenilmelidir (53).
Kas atrofisi en s k kuadriseps femoris ve el interosseöz kaslar nda görülür (54).
Kemik tutulumu: RA da ba lang çta h zl kemik kayb olmas na ra men, gelecek on y ldaki kemik kayb , tedavi edilmese bile beklenenden az bulunmu tur (55). Ancak RA da glukokortikoidlerle ili kili veya glukokortikoidlerden ba ms z
olarak yayg n osteoporoz geli ebilir. Dolay s yla uzun kemiklerde stres k r klar n n insidans yüksek bulunmu tur (56). Fibula, k r klar n en s k görüldü ü bölgedir. nce yap l ya l RA l hastada travma olmaks z n akut bacak a r s stress k r n dü ündürmelidir.
Deri: RA da en iyi bilinen cilt lezyonu romatoid nodüllerdir. Palmar eritem s kt r, ancak Raynaud fenomeni nadirdir. Artrite ba l cilt lezyonlar görülebilir.
Göz tutulumu: Romatoid artrit hastalar n yüzde 1 inden az nda gözü tutar. Episkleritis, skleritis veya her ikisi etkilenen bireylerde s kl kla uzun süreli hastal k ve nodüller vard r (9). Episklerit; nodüler veya diffüz olabilir, akut olarak gözde k zar kl k ve yanma meydana gelir ancak görme kayb olmaz, sklerite göre daha selimdir ve haftalar içinde geriler. Skleritte ise iddetli oküler a r ve koyu k rm z renk de i ikli ine neden olur, ak nt yoktur. Lokalize veya yayg n olabilir. Sklera uvea tabakas na do ru granülomatöz olarak rezorbe olabilir ve skleromalazi performans olarak adland r l r. Tedavide kullan lan streoidler glokom ve katarakta, klorokin ise keratopati ve retinopatiye neden olabilir.
Nörolojik tutulum: En s k rastlanan nörolojik komplikasyon sinovyal hipertrofiye ba l tuzak nöropatileridir. En s k görüleni karpal tünel sendromudur. Atlanto aksiyal eklem tutulumuna ba l olarak servikal miyelopati görülebilir (38). Santral sinir sistemi tutulumu olarak dura ve koroid plexusta yerle en amiloidoz, vaskülit, romotoid nodüllere ba l inme, hemoraji, ensefalopati, menenjit izlenebilir. Ekstradural yerle imli nodüller sinir kökü kompresyonuna veya myelopatiye sebep olabilir (44).
Kanser: Özellikle lenfoma aç s ndan belirgin risk art vard r (57). Gastrointestinal sistem kanserleri aç s ndan ise istisna söz konusu olup RA da risk azalm t r (58).
Renal hastalik: Böbrekler RA da direkt olarak nadiren tutulur. Daha çok indirek olarak, uygulanan tedavilerden etkilenirler. Nadiren yayg n vaskülitisi olan RA l hastalarda fokal nekrotizan glomerulonefritis görülebilir (1).
Amiloidoz: Uzun süreli aktif hastal olan hastalarda sekonder amiloidoz geli ebilir. Amiloid geli imi için genetik yatk nl k saptanmam t r. Üremi ve böbrek fonksiyonlar nda bozulma ile kendini gösterir. Hastalarda 5 y ll k survey yüzde 70-93 aras nda de i ir (23).
Hemotolojik bozukluk: RA da görülen aneminin pekçok sebebi vard r. Kronik hastal k anemisi olup normokrom normositerdir. Etkin olmayan bir eritropoezis vard r, RA remisyona girdi inde durum normale dönecektir. Eozinofili ve trombositozis s kl kla RA ya e lik eder. iddetli seropozitifli hastalar n yüzde 40
nda eozinofili gözlenmi tir (59) .
Hastal k aktivitesi ve eklem d tutulum ile trombositoz aras nda da ili ki vard r (60).
Felty Sendromu
Romatoid artrit ile birlikte lenfopeni ve splenomegalinin birlikte oldu u bir klinik tablodur. Uzun süreli ve agressif seyirli hastalarda daha s k görülür. Bakteriyel enfeksiyonlarda s k görülür (23).
2.1.4 ROMATO D ARTR TTE LABORATUVAR BULGULARI
Romatoid artrite özgü bir laboratuvar bulgu yoktur, ama laboratuvar bulgular tan koyma, prognoz ve uygulanacak tedavide yol göstericidir.
IgG nin FC k sm ile reaksiyona giren otoantikorlar olan romatoid faktörler hastalar n üçte ikisinden fazlas nda saptanmaktad r (9). Yayg n kullan lan testlerle daha çok IgM romatoid faktör saptanmaktad r.
RF sa l kl ki ilerin % 5 inde bulunur. RF nin s kl ya la artar. 65 ya üzerindeki ki ilerde % 10 -20 pozitiftir. RF RA için spesifik de ildir, fakat RF si yüksek olanlarda hastal n seyri daha iddetli ve ilerleyicidir (9).
RA l hastalar n ço unda sitrüllin içeren proteinlere kar antikorlar(anti CCP) saptan r. Anti-CCP nin sensitivitesi RF ye benzemektedir, ancak spesifitesi
daha yüksektir. Bu test erken dönemde progressif eklem hasar riski olan RA l hastalar n belirlenmesinde de erlidir (9). RA l hastalarda ayr ca fillagrin, kalpastatin ve spiliceosome komponentlerine(RA-33) kar otoantikorlar gibi çok say da antikor bulunur.
Aktif RA da s kl kla normokrom normositer anemi görülür. Genel olarak anemi ve trombositoz hastal k aktivitesi ile korelasyon gösterir. Eozinofili ise genellikle iddetli sistemik tutulumu gösterir (9). Sedimantasyon h z ndaki art hastal k aktivitesi ile do ru orant l d r. Aktif hastalar n yüzde 5 inde sedimantasyon normal bulunur (61). C-Reaktif proteinin yar lanma ömrü çok k sad r, inflamasyonla birlikte h zla konsantrasyonu yükselir ve inflamasyon geriledikten sonra h zla konsantrasyonu normale döner. Artm CRP erozif hastal a i aret eder (61).
Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) vaskülitin eklendi i klinik durumlar n tan ve tedavisinin takibi için yararl d r (23).
RA daki sinovyal s v analizi, inflamatuvar artrit varl n do rulamada yararl d r, ancak bulgulardan hiçbiri spesifik de ildir. S v genellikle bulan kt r. Beyaz küre 5000- 50000/ µl aras nda de i ir, polimorfonükleer lökositler bask nd r (9).
2.1.5 ROMATO D ARTR TTE RADYOLOJ K DE ERLEND RME
Direkt grafiler hastal k tan s nda ve takibinde önemli bir yere sahiptir. Radyolojik olarak ilk bulgu eklem çevresinde dekalsifikasyon ile birlikte yumu ak doku i li inin görülmesidir. lerleyen inflamasyon ile eklem aral nda simetrik daralma, kistik ve erozif de i klikler, subluksasyon ve eklemde ankiloz izlenebilir. Erozyonun ilk görüldü ü yerler, 2. ve 3. metakarp ba lar n n radial yüzü ile 3. P F eklemi radyal ve ulnar yüzüdür (62). Hastan n takibi aç s ndan düzenli direkt grafi ile de erlendirme yapmak gereklidir.
Direkt grafiler erken erozyonlar n izlenmesinde yetersizdir. MRI di er radyolojik yöntemlere göre daha üstün kontrast rezolüsyon sa lama özelli ine sahiptir. Sinovitin de erlendirmesinde godiliniumdietilen triaminepentasidik asit(Gd-DTPA) maddesi kullan larak kontrast daha belirgin hale getirmektedir. Gd- DTPA ile MRI bulgular n n mikroskopik sinovit bulgular ile korele oldu u saptanm t r. Ortalama 4 ayd r RA tan s alan hastalarda direkt grafilerde yüzde 15 oran nda
erozyon saptan rken, MRI ile bu oran n yüzde 45 oldu u bildirilmi tir. MRI tedavinin takibinde de de erlidir (63,64).
Yap lan klinik çal malarda ultrasonografinin erozyonlar n tespit edilmesinde direkt grafiye gore daha duyarl oldu u saptanm t r (65).
Sintigrafi de tan ve tedavide kullan labilmektedir.
2.1.6 TANI
Romatoid artrit tan s için spesifik bir test yoktur. Tan s halen klinik olarak konan bir hastal kt r. Tan kriterleri 1987 de Amerika Romatoloji Cemiyeti(ACR) taraf ndan yeniden gözden geçirilmi olup, tablo 2 de gösterilmi tir. Romatoid artrit tan s için, yedi kriterden en az dördünün pozitif olmas ve birden dörde kadar olan kriterlerin en az alt hafta görülmesi gerekir.
ROMATO D ARTR TTE KÖTÜ PROGNOZ KR TERLER
1. Eklemlerin çok say da tutulmas ve büyük eklemlerin olaya kat lmas . 2. Ekstra- artiküler tutulumun olmas .3. Subkutan nodüllerin olmas .
4. Erken fonksiyon kapasitesinin bozulmas . 5. RF ün yüksek titrede olmas .
6. Israrl aktif enflamasyonlar n olmas .
2.1.7 MORTAL TE
RA in öldürücü olmayan fakat sakat b rak c bir hastal k oldu u bilinmekle beraber son yap lan çal malarda hastal n erkeklerde ortalama ya am süresini 6 y l, kad nlarda ise 12 y l k saltt saptanm t r. Ayr ca eskiden san ld ndan çok daha fazla olarak, vakalar n %20-50 sinin hastal n direkt etkisi yada ilaçlara ba l komplikasyonlar nedeni ile öldü ü gösterilmi ve bu nedenle RA malign hastal klarla bir tutulmu tur. Mortalite fonksiyonel k s tlamas olanlarda da daha erken ve s kt r (54).
Tablo 2: ROMATO D ARTR TTE TANI KR TERLER
Kriterler Tan mlamalar
1 Sabah sertli i Maksimal iyile meden önce, eklem ve eklem çevresinde en az bir saat süreli sabah sertli i
2 En az 3 eklem
grubunda artrit
En az üç eklem grubunda e zamanl , hekim taraf ndan gözlenen yumu ak dokuya ve s v ya ba l
i lik ondört muhtemel eklem grubu (sa ve sol ) : PIF, MKF, el-bile i , diz , dirsek, ayak-bile i, MTF eklemler.
3 El ekleminde artrit El bile i, MKF ve PIF den en az bir eklem grubunda i lik.
4 Simetrik artrit Her iki vücut yar s ndaki ayn eklem gruplar n n e zamanl tutulmas PIF, MKF ve MTF eklemlerde mutlak simetri olmaks z n bilateral tutulma kabul edilebilir.
5 Romatoid nodüller Hekim taraf ndan kemiksel ç k nt lar veya ektansör yüzler üzerinde veya periartiküler bölgelerde gözlenen subkutan nodüller.
6 Serumda romatoid
faktör
Normal ki ilerin %5 inden az nda pozitiflik gösteren bir yöntemle, serum RF ün anormal miktarlarda olmas .
7 Radyografik
de i iklikler
El ve bile i PA grafilerinde tipik de i iklikler. Tutulan eklem çevresinde erozyonlar veya e it olmayan dekalsifikasyon içermelidir.
2.2 ROMATO D ARTR T N TEDAV S
Romatoid artritin tedavisinde amaç; a r ve inflamasyonun azalt lmas , eklem yap lar n n ve sistemik tutulumun kontrol edilmesidir.
RA n n etyolojisi tam bilinmedi inden patogenezde tam olarak aç a ç kar lmam t r. Tedavide kullan lan ajanlar n pek ço unun etki mekanizmas tam bilinmemektedir ve tedavide büyük oranda ampirik kalmaktad r. Uygulanan çe itli tedaviler, yak nmalar iyile tirmek ve eklem yap lar nda ilerleyici hasar önlemek umuduyla, inflamatuvar yada immünolojik sürecin nonspesifik olarak bask lanmas na yöneliktir (9).
RA tedavisinin ba ar l olabilmasi için hasta ve ailesinin e itimi, tedavinin temelini olu turur. Hastalarda fonksiyonel oldu u kadar psikososyal bozukluklara da rastlanmaktad r. RA n n belirtilerini hafifletmede bir çok fizik tedavi yöntemi yard mc olmaktad r.
Akut dönemde; en yararl olan durum eklemlerin fonksiyonel konumda istirahat d r. stirihat splinti deformite olu mas n engeller ve sinovyal iskemik nekroz ihtimalini azalt r. Akut dönemde statik izometrik egzersizler yapt r l r.
Artrit ve tenosivitte uygulanan so uk enflamasyonu ve a r y azalt r, hareket aç kl l n artt r r. Tens gibi alçak frekansl ak mlar, a r y ve aneljezik ilaçlara duyulan ihtiyac azalt rlar.
Subakut dönemde aktif yard ml egzersizlere ba lanmal d r. Hasta, fizyoterapistin yard m yla tolere edebildi i aç kl kta eklemini hareket ettirir. Bu hareketler ödemi azalt r. Parafin banyolar , hot pack, hidroterapi, infraruj gibi yüzeyel s t c lar egzersizlerin yap lmas n kolayla t r r ve tolerans artt r r.
Kronik dönem eklemlerde y k m, deformiteler ve sakatl kla karekterizedir. Eklem çevresinde atrofi ve zay fl k gözlenir. Bu dönemde zaman zaman alevlenmeler olabilir.
Aktif artritin olmad zamanlarda yüzeyel ve derin s t c lar uygulanabilir. Kontraktürleri açmak ve hareket aç kl n artt rmak için uygun germe egsersizleri en iyi tedavi eklidir. Eklemlere a r yük getirmeyen hareketler tavsiye edilir.
2.2.1 ROMATO D ARTR TTE LAÇ TEDAV S
Tedavinin amac a r ve inflamasyonu bask lamak, progresyonu ve deformite olu umunu önlemektir. RA da eklem harabiyeti esas olarak ilk iki y l içinde ortaya ç kmaktad r. Bu nedenle günümüzle ikinci basamak ilaçlar n erken dönemde ba lanmas nda görü birli i vard r.
2.2.1.1 NON-STERO D ANT ENFLAMATUVAR LAÇLAR
(NSA )
NSA lar en s k kullan lan ve hem aneljezik, hem de antiinflamatuvar yararlar sa layacak belkide RA da en etkili yard mc tedavi s n f d r. Bu ilaçlar n etki mekanizmalar , ayn zamanda G S toksik etkilerinden de sorumludur. Ya l , steroid kullanan, peptik ülser öyküsü olanlar risk alt ndad r. Bunlarda tedaviye misoprostol eklenmesi uygun olackt r. Genelde proksikam, ketoprofen ve endometazin; diklofenak, naproksen ve ibuprofene göre daha fazla G S komplikasyonu riskine sahiptir. Diklofenak ve misoprostolün fiks kombinasyonu ile tedavide daha az endoskopik ülser oldu u bildirilmi tir (66).
NSA L LAÇLAR: KARBOKS L K AS TLER
1. Asetil Salisilik Asit
RA tedavisinde halen kullan lan bir ilaçt r. Özellikle enterik kapl olanlar n n G S toksisitesi azd r.
2. Asetik Asitler;
a. Fenil asetik asit türevi
Diklofenak: Siklooksijenaz reverzbil olarak bask lar. Yar lanma ömrü 1,1 saattir.
Sinovyal s v PGE2 supresyonu al m ndan sonra 8-12 saat sürer.
Dozu 2-3 x 25-50 mg/gün dür. Diklofenak n potasyum tuzu sodyum tuzundan daha h zl absorbe edildi inden akut a r da önerilir (54).
ndometazin: Suppozituvar veya oral yolla günde 100-150 mg/gün ile devam
edilir. Frontal ba a r s yapabilir. c. Piron karboksilik asitler
Etodolak: 2x 200-400 mg/gün kullan l r. Yar lanma ömrü 6 saattir. 3. Propionik Asit Türevleri
a. buprofen: Dü ük dozda aneljezik etkisi vard r. Antienflamatuvar etkisi
2100-2400 mg/gün dozlar nda belirgindir. Dozu 2-3x 200- 800 mg/gün dür.
b. Naproksen: Yar ömrü 12-15 saat oldu undan günde 2 doz al nmas
yeterlidir.
Dozu 2-3x 250-500 mg/gün dür.
c. Ketoprofen: Prostaglandin sentezi yan nda lökotrien sentezini ve lökosit fonksiyonlar n da bask lar. Dozu 2-3x 50 -100 mg/gün dür.
ENOL K AS TLER
1. Pirazonlonlar : Kullan lm yor 2. Oksikamlar
a. Piroksikam: Yar ömrü 45 saattir. Siklooksijenaz yan nda lipooksijenaz , nötrofil fonksiyonlar n , lizozomal enzimleri, serbest oksijen radikallerini ve lenfosit fonksiyonlar n etkiler. Dozu 1x20 mg. Renal yetmezlikte plazma seviyesi yükselmez.
b. Tenoksikam: Siklooksijenaz yan nda lipooksijenaz da inhibe ederek
lökotrienlerinde sentezini azalt r. Yar lanma ömrü 72 saattir. Dozu 1x 20 mg/gün
2.2.1.2 GLUKOKORT KO DLER
Hastal modifiye eden ilaçlar n etkisi ortaya ç kana kadar, hastal k aktivitesini kontrol etmede oldukça yararl d r. DMARD lar ile birlikte günde 10 mg dan fazla olmamak ko uluyla minimal morbidite riskiyle beraber iyi tolere edilip etkili görünmektedir. Kortikosteroidler, mineral metobolizmas ve kemik hücre fonksiyonlar na direk etki ederek formasyonu azalt p kemik kayb n artt r rlar. Kortikosteroidler dozu yava yava azaltarak kesilmelidir.
Kortiokosteoidlere ba l osteoporozu önlemede bifosfonatlar vertebralarda kemik kayb n önlemede kullan l r. Ancak ilk olarak Ca-D vit denenmelidir.
Glukokortikoidlerin pulse tedavi eklinde verilmesi, enflamatuar sürecin h zl kontrolünü sa lar. 200mg-1gr dozlarda metilprednizolon ard arda üç gün bolus
eklinde uygulan r. Bu tarz uygulama, bazen 3-4 aya varan uzun süreli bir klinik yan t sa layabilir. Hipotalamik pituiter aks üzerinde supressif etki yapmaz, kemik metobolizmas n etkilemez.
2.2.1.3 YAVA ETK L ANT ROMAT ZMAL LAÇLAR(DMARD)
Günümüzde en fazla reçete edilen DMARD metotreksat(MTX) d r. S n f olarak TNF-alfa inhibitörlerinin RA tedavisi için bugüne kadar elde olan en etkili tedaviler oldu u konusunda görü birli i vard r. Ço u olguda MTX, kombinasyon tedavisinin temel yap ta olarak görev yapmaktad r. Üçlü tedavi olarak verilen MTX, Sulfasalazin(SSZ) ve hidroksiklorokinin, tek ba na MTX e göre daha etkilidir (1). Geçen bir kaç y l içinde, biyolojik ajanlar n MTX gibi küçük moleküllü ajanlar ile kombinasyonunun iddetli ve uzun süreli hastal olanlarda çok etlili oldu u ve hastal n radyo rafik ilerlemesini yava latt kan tlanm t r (67,68).Antimalaryal ilaçlar: Özellikle hafif hastal kta kullan l rlar. Yan etkileri azd r. Yap lan çal malarda RA da etkili oldu u kan tlanmas na ra men radyo rafik ilerlemeyi durdurma yetene i ku kuludur. lerleyici hastal olanlarda monoterapi olarak yetersizdir. Klorokin 250 mg/gün, HCQ ise 400 mg/gün dozunda kullan l r. 3-6 ay içinde etkisini gösterir. Yar lanma ömürleri 2-3 ayd r ve vücuttan tamamen at lmalar 1-3 y l sürebilir. Oral al n rlar, KC, dalak ve gözde birikirler. En önemli yan etkisi irrevers bl toksik retinopatidir. 6 ayda bir göz muayenesi yap lmal d r. Bulant , kusma, ba a r s , konfüzyon, myopati, nöropati gibi yan etkileri vard r. Klorokin, HCQ dan daha etkli görünmekle birlikte daha toksiktir.
Sulfasalazin: Salisilik asit ve sülfonamidden sentezlenmi tir. Oral yolla 0,5 gr /gün ile ba lan p haftada bir 0,5 gr artt r larak 2gr/gün e kadar ç kar l r. 3-6 ay gibi bir sürede etkisi ortaya ç kmakta, genellikle l ml ve ileri dönem RA hastalar nda tercih edilir.
Radyofik ilerlemeye etkisi HCQ dan daha üstündür (69).
En s k yan etkisi dispepsi ve bulant olup hepatik ve hematolojik yan etkileri nedeniyle, uzun süreli kullan mlar nda bu yönden takibi gerekmektedir.
laç 6 ayl k tedavi süresinde etkisiz ise kesilmelidir.
Metotreksat: Bir folik asit antogonisti olan metotreksat timidin sentezini ve sonuçta DNA sentezini bozar. Dozu 7,5-25 mg/gün dür.
Klinik etkinli i 3-6 hafta sonra ba lar. MTX klinik etkinli ine ek olarak tutulan eklemlerde yeni erozyonlar n ortaya ç kmas n geciktirir. MTX kombine kullan ld nda etkinli i artarken ve yan etkilerde artma görülmez.
MTX in uzun süreli kullan m nda toksit etkileri görülebilir. Akut pulmoner toksisite % 2-6 ortaya ç kmakta; f rsatç enfeksiyonlar ve hipersensitivite pnömonileri görülebilmektedir.
Karaci erde akut yetmezlik, hepatik fibrozis yapabilir. Pansitopeni nadir de olsa ortaya ç kabilir.
MTX kullanan hasta hamilelik dü ünüyorsa hamilelikten 3 ay önceden MTX b rakmal d r. Bu durum erkekler için de ayn d r. Emziren kad nlarda kontrendikedir.
Leflunomid: Leflunomid, dihidroorotat dehidrogenaz inhibe ederek pirimidin nükleotidlerinin (üridin ve sitidin) de novo sentezini bask lar. Lenfositlerde bu enzim çok dü ük oldu undan lenfositlerin ço almalar engellenir. Leflunomid monoterapi olarak da etkindir ve RA n n radyografik ilerlemesini yava lat r. Hamilelikte kontrendikedir. Yan etkileri en s k diare, alopesi, deri döküntüleri ve KC enzimlerinde yükselmedir.
MTX ile kombine kullan labilir. Dozu 20 mg/gün dür.
ALTIN TUZLARI, D- PEN S LLAM N, S KLOSPOR N VE AZAT OP R N
Günümüzde di er tedavilerin yetersizli i veya yan etki gibi nedenlerle kullan lamad durumlarda kullan lmaktad rlar.
2.2.1.4
B YOLOJ K AJANLARTümor nekrozis faktör-alfa(TNF-A) romatoid artritte inflamatuvar/proliferatif süreçlerin i levini yürütmek için çok say da potansiyeli olan bir sitokindir. Yani bu faktörün RA n n patogenezinde major bir sitokin oldu u dü ünülmektedir.
TNF inhibitörleri RA tedavisinde kullan lan s n f olarak en etkili ajanlard r.
Etanersept : Rekombinant teknoloji ile üretilmi bir insan füzyon proteinidir. RA da kullan lmak üzere onaylanan ilk TNF-Alfa inhibitörüdür. Hücre d TNF-Alfa y ba lar. Haftada 2 gün 25 mg subkutan enjeksiyon eklinde uygulan r. Yeni geli tirilen formda haftada bir 50 mg enjeksiyon eklindedir. Tedavinin ba lang c ndan sonra iki hafta içinde etkinlik belirtileri gözlenmi tir. Tedavinin kesilmesiyle birlikte etkinli i kaybolur.
Infliksimab: nsan ve fare kaynakl d r. 3-10 mg/kg intravenöz infüzyon yolu ile verilir. Doz rejimi 0,2 ve 6. haftalarda, sonralarda ise 8 haftada bir infüzyonlar eklinde 3mg/kg d r. Yarar sa lamazsa doz aral k salt l r. Beraberinde MTX verilmesiyle hem daha kal c yarar sa lar, hemde daha az immünojenik özelli e yol açar (70). Çal malarda RA n n radyo rafik ilerleme h z n yava latt gösterilmi tir.
Adalimumab: Tamamen insan kaynakl d r. ki haftada bir subkutan enjeksiyon eklinde verilir. Yetersiz yan tta haftada bir verilir. MTX ile kombinasyonunda etkisinde art olmu tur. Doz iki haftada bir 40 mg veya haftada bir 20 mg.
Anakinra: Rekombinant IL-1 reseptör antagonistidir. Monoterapi veya metotreksat ile kombine kullan labilir. Major yan etkisi enjeksiyon yeri reaksiyonlar d r.
Rituksimab: B lenfositlerin yüzeyinde bulunan CD20 antijenine ba lanarak B
hücrelerinin tükenmesine yol açan monoklonal bir antikordur. Monoterapi veya metotreksat ile kombine kullan labilir.
TNF alfa inhibitörleri ile tedavi edilen hastalar n çok az bir k sm nda f rsatç enfeksiyonlar geli mi , tüberküloz yeniden aktive olmu tur. 6 y ll k tedavi deneyiminde maligniteye rastlanmam t r.
Nadiren multipl skleroz, optik nörit ve demiyelinizasyon yapabilir. Genellikle reversibldir. Demiyelinizan hastal k öyküsü olan veya nörolojik bulgular olan hastalarda kullan lmamal d r.
2.2.2 KAPLICA TEDAV S
RA n n akut döneminde kapl ca tedavisi kontrendikedir. Hastal n subakut döneminde kapl ca kürü verilebilir. RA li hastalarda kapl ca kürü olarak; tuzlu termal, akroterma, karbondioksit ve kükürtlü radyoaktif sular kullan labilir.
2.2.3 CERRAH TEDAV
Cerrahinin amac , a r y azaltmak ve fonksiyonlar eski haline getirmektir. Sinovektomi, hasar k sa bir süre için yava latmas na ra men sonucu de i tirmez.
Düzeltici cerrahi yöntemler:
- Subluksasyon için; servikal füzyon. - Artrodez
- Replasman artroplasti. - Eksizyon artroplasti.
ROMATO D ARTR TTE KL N K OLARAK REM SYON
KR TERLER KR TERLER
Kesin RA l hastalar n, birbirini takip eden en az iki ay boyunca a a daki kriterlerden en az 5 inin bulunmas gerekir.
1. Sabah sertli inin 15 dakikadan az olmas .
2. Yorgunluk olmamas .
3. Eklem a r s n n olmamas .
5. Eklemde veya tendom k l flar nda, yumu ak doku i li inin olmamas . 6. Eritrosit sedimantasyon h z n n, kad nlarda 30 mm/saat ve erkeklerde
20mm/saat in alt nda olmas (71).
ROMATO D ARTR TTE KALP TUTULUMU
RA te kardiyak tutulum, vaskülit ve granülomatöz proliferasyona ba l olarak çe itli ekillerde görülebilir. Kardiyak tutulumu bir kaç mekanizma ile aç klayabiliriz. Bu mekanizmalar unlard r; vaskülit, nodül formasyonu, amiloidoz, serozit, valvulit ve fibrozis.
Ekokardiyografik geli meler, perikardit tan s n ve endokardiyal enflamasyonunu daha kolay ve daha spesifik olarak göstermektedir. Myokardiyal biopsi vasküler kateterle yap lmaktad r ve myokarditin tan ve klasifikasyonunda geli meler sa lanm t r.
Perikardit: RA in en s k görülen kardiyak bir bulgusudur. Her ne kadar
semptomatik perikardit rölatif olarak s k de ilse de, RA l hastalar n rastgele EKG de erlendirmelerinde ve otopsi çal malar nda, hastalar n %11-50 inde perikardiyal bulgu saptanm t r (72). Bilinen perikarditli hastalarda, gö üs a r s esas ikayet olmakla birlikte, periferik ödem ve ortopne de görülebilir. EKG, alta yatan ileti defektini gösteren I. derece AV blok, en s k görülen de i iklik olmas na kar n, genellikle normaldir. Gö üs grafileri genellikle kardiyomegali ve/veya plevral efüzyonlar gösterir. Tan en s k ve hastalar n % 30 un da perikardial efüzyonun gösterildi i ekokardiyografi ile kesinle tirilir. Perikardit, nodüllü ve seropozitif hastalarda s k görülür (73).
Perikardiyal s v n n incelenmesinde, RA teki plevral efüzyonda görülene benzer bulgular vard r. Bunlar; de i ken say da lökosit(156 ile 336/mm3), yüksek protein, azalm kompleman, glukoz konsantrasyonu dü üklü ü ve aktif romatoid faktör ve immün komplekslerin varl d r. Genellikle RA li hastalar, kontrol alt na al n nca perikardit düzelir. Semptomatik hastalar, genellikle non-steroidlere yan t
verir. Bazen semptomlar çok iddetli olan ve bilinen tedaviye yan t vermeyen hastalarda, steroide gerek duyulabilir.
Konstriktif perikardit, uzun süren bir hastal k döneminden sonra ortaya ç kar. Bunlar genellikle a r seropozitif olup ekstrartiküller bulgular n daha s k görüldü ü hastalard r. Bu hastalar n ço unda perikardit ve konstriksiyon bulgular klinik düzeyde vard r. Bu bulgular uzun bir zaman sonra, aniden geli en tamponattan daha az dramatiktir. Bundan dolay konstriktif perikarditi, konjestif kalp hastal ndan ay rmak için çok üpheci olmak gerekir. Konstriktif perikardit ile kardiyak tamponat aras ndaki ayr m RA li hastalarda zorla r. Kardiyak kompresyon ifadesi hem tamponatl hemde perikardiyal konstriksiyonlu hastalar için kullan l r. Ba l ca bulgular ödem, dispne, gö üs a r s , pulsus paradoksus ve perikardial frotmand r. Tan genellikle ekokardiyografi ile konur. Ancak kardiyak kateterizasyon genellikle gereklidir. Kardiyak kompresyon tan s konulunca tedavi hemen her zaman operesyondur. Konstriktif perikardit s kl kla fetaldir. Bundan dolay erken cerrahi giri im gerekmektedir. Cerrahi giri imle, sadece perikardiyumun d tabakalar al nabilmektedir ve visseral perikardit yerinde kalmaktd r. Bundan dolay semptomlar devam edebilmekte ve relapslar olabilmektedir.
Endokardit: Endokardda daha çok subendokardiyal bölgede ba dokusundaki
nekrotik ve di er lezyonlar nedeniyle bazen valvüler nodül vejetasyonlar görülebilir. Endokardiyal tutulum diffüz olabilir, fakat nadiren klinik anlam vard r. nfektif endokardit beklenenin aksine, romatoid kapakç k hastal klar nda az görülen bir komplikasyondur. RA te, enfeksiyon predispozisyonlar n n belirgin olmas ve sürekli steroid tedavisine ra men, infektif endokardit s k görülmemektedir (74).
Myokardit : Di er ba dokusu hastal klar na ra men, RA te klinikçe belirgin
myokardiyal tutulum azd r ve genellikle nonspesifiktir. Fakat fetal ölümcül nekrotizan myokardit, diffüz myokardial hastal k ve hipertrofik kardiyomyopati RA li hastalarda rapor edilmi tir. Vasküliti olanlarda myokardit ve konjestif kalp yetmezli i gözlenmi tir. Yine otopside, hastalar n %15 inde non-spesifik fokal myokardit görülmü tür. Myokardiyal nodüller ise, hastalar n % 5 den az nda görülmü tür. RA li hastalarda fokal myokardiyal fibrozis de görülebilir (75).
Granülomatoz geli im, subkutan nodülleri an msatmaktad r ve bu hastal k için spesifik oldu u dü ünülmektedir. Myokard n, mononükleer hücreler taraf ndan diffüz infiltrasyonu, bütün myokard tutmas na ra men klinik bulgu vermeyebilir.
letim defektleri : RA li hastalar n % 10 nun da I. derece A-V blok, en s k
iletim sistemi anormalitesidir. Genelde erozif nodüller hastal olan hastalarda ortaya ç kar ve genelde kal c d r (76). RA te iletim sistemi yap s nda bulunan myokardiyal fibriller tutuldu unda aritmiler olu abilmektedir. Bloklar, A-V nod veya his hüzmelerinin kom ulu undaki romatoid granülomlar, enfarktüs alanlar , vaskülitler ve perikardiyumun enflamasyonu iletim defektlerine neden olur. Daha nadir olarak amiloidoz da kalp blokuna neden olabilir (71).
Koroner arteritis: iddetli RA ve aktif vaskülitli hastalarda, myokard enfarktüsü geli ti inde, muhtemelen bu olay n nedeni büyük oranda koroner arterittir (71). Koroner arterit, ya am s ras nda çok az hastada te his edilmi tir (77,78) ve agressif tedavinin belirlenmesi için anjiografi ile tan desteklenmelidir. Otopsi çal malar nda biraz daha yüksek insidans gösterilmi tir (vakalar n % 20 si) (79). Koroner arteritlerde, di er vaskülit türlerinde oldu u gibi, siklofosfamid ve steroid ile erken agressif tedavi, belirgin düzelme sa layabilir. Bunun için koroner arterit konusunda oldukça üpheci olmak gerekmektedir.
Kalp kapaklar n n tutulumu: Hastalar n % 30 unda, ekokardiografik
inceleme sonucu çe itli derecede kapak tutulumu vard r. Fakat hastal k, genellikle post-perikardiyal efüzyon, aort kökü anormallikleri ve kapaklarda kal nla ma eklinde ortaya ç kar (78). Bunun yan nda baz hastalarda valvuler kapak yetmezli i geli ir. Özellikle mitral kapak tutulumu s k görülür. Yetmezlik, stenoza göre daha s k görülmektedir (80). Mitral kapakç na ek olarak, di er kapakç klar da tutulabilir. Aort kapakç k en s k tutulan ikinci kapakt r. Semptom olu turabilecek kadar ileri derecede pulmoner ve triküspit kapak tutulumu çok az hastadan rapor edilmi tir. RA te kapak lezyonlar , kapak leafletlerini ve kapak ringlerini içermektedir ve bunlar patolojik olarak romatoid nodüllerle benzerlik gösterebilir. Bunlarda non-granülomatöz valvüllerin inflamasyonu ve inflamasyonu izleyen fibrozis ile valv
leafletlerinde kal nla ma görülür. Bu süreç periferal k s mlar içeren valvüler leafletin merkezinde ba lar ve bütün yaprakç n tutuldu u di er valvüler hastal klardan ayr l r (81).
Aortit: Yap lan bir çal mada ard k otopsi serisinde 188 olgunun 10 unda (% 5) olu an aortit insidans , daha önceleri san ld ndan daha yüksekti (82). Bu 10 vakan n 3 ünde aortik intima tutulmu , kalan 7 olguda media ve adventisyada s n rl lenfoplazmotik infiltrasyon meydana gelmi ti. 4 olguda torasik ve abdominal aorta tutulumu birlikte görülmesine kar n, torasik aorta en s k tutulmaktayd . 3 olguda anevrizma olu umu meydana gelmi ti (83).
3.MATERYAL VE METOD
Bu çal mada, Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon klinik ve poliklini ine, 2007-2008 y llar aras nda ba vuran ve 1987 ACR kriterlerine göre kesin RA tan s konan 48 hasta, ya e le tirilmi 22 tane sa l kl ki i üzerinde yap ld .
Olgular m z n tümünde CRP, latex, tam kan, eritrosit sedimantasyon h z , ALT, AST, ALP, üre, kreatinin, hepatit mark rlar , trigliserid, kolesterol, HDL, LDL, tetkikleri yap ld . Tüm hasta ve kontrol gruplar na, detayl bir hikaye ve tam bir klinik muayene yap ld . Kardiyak semptomlar aç s ndan gö üs a r s , çarp nt , nefes darl , ayak ve bacaklarda i me, efor kapasitesinde azalma sorguland . Hasta ve kontrol grubunun arteriyal kan bas nc ve radiyal nabazanlar al nd . Tele, EKG ve ekokardiyografileri çekildi.
Akut romatizmal ate (ARA) hikayesi, hipertansiyon(HT), kardiyomiyopati(KMP), konjenital kalp hastal klar , diabetes mellitus, nörolojik hastal k, kronik böbrek hastal , karaci er hastal , tiroit hastal , malignensi, gebelik, solunum yetmezli i ve di er romatizmal hastal olanlar çal ma d b rak ld . Çal maya al nanlarda çarp nt , hipotansiyon, senkop, gögüs a r s ve dispne gibi kardiyovasküler sistem ile ilgili semptomlar yoktu.
RA li hastalarda, hassas ve i eklemlerin say s , sabah sertli i, sabah sertli inin süresi, eklem deformiteleri, romatoid nodüller, serum romatoid faktör düzeyleri, hastal k süresi, kulland ilaçlar not edilerek de erlendirildi.
Ekokardiografi: Hastalar n tümünde, sol lateral pozisyonda, standart 2
boyutlu ve M-mod kay t yapabilen SONOS 7500 model cihaz ile 2.5-3.25 MHz transuder kullan larak, Amerika Kardiyoloji Birli inin tavsiyelerine göre ekokardiyografik de erlendirme yap ld .
Perikardiyal yap ve kapak incelemeleri için, parasternal uzun aks, k sa aks ve apikal 4 ve 2 bo luk pencereleri kapsayan iki boyutlu ve M-mod ekokardiyografik çal ma yap ld .
Sol atriyum ile sol ventrikülün birle me noktas nda, mitral anteriyor leafletin net olarak izlendi i parasternal uzun aks, apikal 2 ve 4 bo luktan kesitler al narak,
M-mode ekokardiografi ile incelendi. Aort kapa , parenteral uzun aks, k sa aks ve apikal 5 bo luktan kesitler al narak de erlendirildi.
Ekokardiyografide, ejeksiyon fraksiyonu (EF, N: % 55-80), pik erken dolu zaman (E.N: 0.8 m/sn), pik geç dolu zaman (A.N: 0.6 m/sn) ve E/A oran (1 den küçükse diyastolik disfonksiyonunu gösterir), mitral deselerasyon zaman (DT, N: 160-240 m.sn), isovolümetrik gev eme zaman (IVRT, N: 80-120 m.sn). sol ventrikül kitle(LVmas, hastan n kilosuna göre, N: kad n 110, erkek 130 kg) ve sol ventrikül kitle indeksine(LVMI) bak ld . Aort ve mitral kapaklara, perikardiyal efüzyona bak ld .
Perikardiyal inceleme için, perikardiyal yap n n net olarak izlendi i ekokardiografik pozisyon sa land ktan sonra, inceleme yap ld . Posteriyor perikardiyal efüzyon varl nda, epikard posteriyor perikarddan s v - dolu, relatif olarak ekosuz bir bo lukla ayr ld . Anterior perikardiyal effüzyon ara t r ld . Sa ventrikül ön duvar ile gö üs duvar aras ndan ekosuz bo luk arand . Perikardiyal ve kapak yap lar , uygun ekokardiyografik ayarlanmalar yap larak, kapaklar n net olarak izlenebildi i pozisyonlarda M-mod ve 2 boyutlu ekokardiografi ile incelendi.
Sistolik fonksiyon parametrelerin ölçümü için, parasternal uzun akstan M-mod ekokardiografik ölçüm ile septum ve posterior duvar kal nl klar , kalp endiyastolik ve endsistolik geni likleri, EKG ile ili kilendirilerek ölçüldü.
Renkli pulsed doppler ekokardiyografi ölçümlerle kapaklardaki kaçaklar de erlendirildi. Doppler ekokardiyografi transmitral ak mdan, sol ventrikül dolu profilini bulmak için kullan ld . Transuder apikal 4 bo luktan, mitral annulus ortas na dikkatli ekilde yerle tirildi. Transmitral ak m kaydetmek için, ultrasonik kan ak m na parallel ve en yüksek net sinyalin al nd alanda ölçümler yap ld . A a daki de i kenler sol ventrikül dolu indeksleri olarak de erlendirildi. Pik erken (E), pik geç(A), transmitral dolu h zlar ve onlar n oran (E/A), E baca n n inen e imi(EF e imi) ve deselerasyon zaman (DT), isovolemik relaksasyon zaman (IVRT, aortik valv kapanmas ndan, transmitral ak m n ba lamas na kadar geçen süre) ölçüldü.
Tüm M-mod 2 boyutlu ekokardiyografk ölçümler en az 3 ard k kardiyak siklus al narak hesapland .
Ventriküllerin global veya bölgesel, sistolik ve diastolik fonksiyonlar n n de erlendirilebildi i geleneksel pulsed wave doppler sisteminden farkl olarak kan ak m n de il miyokard dokusunu hedefleyen doku doppler görüntüleme ile hastalar n ekokardiografik incelemesi detayl olarak yap ld . Burada apikal 4 bo luk görüntülemede sol lateral ve sa ventrikül serbest duvar hedef al narak spektral pulsed wave doku doppler incelemesi yap ld .
Olgular n doku doppler ekokardiyografik incelemelerinde a a da belirtilen toplam 28 parametre de erlendirilmi tir;
nterventriküler septum diastolik diameter( VSDd), Sol ventrikül diastolik diameter(LVDd),
nterventriküler septum sistolik diameter( VSSd), Sol ventrikül sistolik diameter(LVDSd),
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu(EFsol), Sa ventrikül ejeksiyon fraksiyonu(EFsa ), Sol atrium diameter(LAd),
Aort kökü(AK),
Sa ventrikül diastolik diameter(RVDd), Sa atrium diastolik diameter(RADd), Mitral kapak erken diastolik dalga(M T-E), Mitral kapak geç diastolik dalga(M T-A),
Mitral kapak erken diastolik dalga/Mitral kapak geç diastolik dalga oran (M T-E/M T-A)
Mitral deselerasyon zaman (MDT), zovolumetrik gev eme zaman ( VRT),
Sol ventrikül lateral duvar doku doppler erken diastolik dalga(Tsol-Em), Sol ventrikül lateral duvar doku doppler geç diastolik dalga(Tsol-Am), Sol ventrikül diastolik disfonksiyon(Tsol-Em/Tsol-Am),
Sol ventrikül lateral duvar doku doppler sistolik dalga(Tsol-Sm), Aort kapak maksimum ak m h z (AV),
Pulmoner kapak maksimum ak m h z (PV),
Sa ventrikül serbest duvar doku doppler erken diastolik dalga(Tsa -Em), Sa ventrikül serbest duvar doku doppler geç diastolik dalga(Tsa -Am),
Sa ventrikül diastolik disfonksiyon(Tsa -Em/Tsa -Am),
Sa ventrikül serbest duvar doku doppler sistolik dalga(Tsa -Sm), Pulmoner arteriyel bas nç(PAB),
Sol ventrikül miyokardiyal performans indeksi(LV-MP ), Sa ventrikül miyokardiyal perfüzyon indeksi(RV-MP ).
MPI global sol ventrikül performans n gösteren basit bir testtir. Pulced doppler incelemede örnek nokta sol ventrikül ç k yolu ile mitral kapak aras na yerle tirilir. Kaydedilen Doppler trasesinden hesaplanan izovolümetrik kontraksiyon zaman (IVCT) ve izovolümetrik relaksasyon zaman (IVRT) toplam , ayn traseden bulunan ejeksiyon zaman na(ET) bölünerek myokardiyal performans indeksi bulunur.
MPI=IVCT+IVRT/ET
3.1 statistiksel ncelemeler:
Çal mada istatistiksel analizler için SPSS(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.5 program kullan ld . Çal ma verileri de erlendirilirken tan mlay c istatistiksel metodlar n(Ortalama±Standart sapma) yan s ra niceliksel verilerin kar la t r lmas nda normal da l m gösteren çal ma ve kontrol grubu parametrelerinin kar la t rmalar nda ba ms z(independet) student t testi kullan ld . Niteliksel verilerin kar la t r lmas nda ise Ki-Kare testi kullan ld . Parametreler aras ndaki ili kilerin incelenmesinde normal da l m gösteren parametrelerde Pearson korelasyon testi, normal da l m göstermeyen parametreler için ise Spearman s rho korelasyon testi kullan ld . Sonuçlar %95 lik güven aral nda, anlaml l k p<0.05 düzeyinde de erlendirildi.4. BULGULAR
Bu çal mada yer alan bulgular, ACR-1987 kriterine uygunluk gösteren, kesin tan alm romatoid artrit(RA) hastalar ile kontrol grubu üzerinde yürütüldü.
Kontrol ve hasta gruplar n n krekteristik özellikleri, sosyodemorafik fiziksel ve klinik özellikleri Tablo 1 de gösterilmi tir. 48 RA l hasta grubunun 35 i kad n, 13 ü erkek idi. 22 kontrol grubunun 11 i kad n, 11 i erkek idi. RA, ve kontrol grubu ya ortalamas s ras ile 52.0±9.4, 47.1±6.1 idi. (Tablo 1)
Tablo 3: Hasta ve kontrol gruplar n n karekteristik özellikleri
Hasta ve kontrol gruplar n n laboratuar de erleri tablo-4 de gösterilmi tir. Sedimantasyon, CRP, RF, lökosit ve trombosit de erleri kontrol gruplar ile kar la t r ld nda RA da anlaml olarak yüksek bulunmu tur (p< 0,05).
Parametreler RA n(%) Kontrol n(%) P Ya 52.0±9.4 47.1±6.1 0.308 Boy 157,26 161,77 0,169 Kilo 70,98 71,07 0,982 Cins Kad n Erkek 35 (72.9 ) 13 (27.1 ) 11 (50.0) 11 (50.0) 0.102 Medeni Hali Evli Bekar Dul Bo anm
38(79,2) 1(2,1) 9 (18,7) 0(0) 19(86,4) 0(0) 1(4,5) 2(9,1) 0,081 E itim Okuma-Yazma Bilmiyor lkokul Mezunu Ortaokul Mezunu Lise Üniversite Mezunu Yüksek Lisans/Doktora 33(68,7) 10(20,8) 1(2,1) 2(4,2) 0(0) 1(2,1) 5(22,8) 10(45,5) 1(4,5) 2(9,1) 3(13,6) 1(4,5) 0,011 Sigara 10(20,83) 2(9,09) 0,084 Alkol 2(4,17) 2(9,09) 0,521
ikayet ba lama süresi(y l) 10,46±8,83
Tan süresi(y l) 7,11±5,97
Sabah tutuklu u
süresi(dk)
