Doku Doppler Görüntüleme ve Renkli M-mod Doppler Ekokardiyografi ile Sol Ventrikül

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28:501-508

Doku Doppler Görüntüleme ve Renkli M-mod Doppler Ekokardiyografi ile Sol Ventrikül

Diyastol Sonu Basıncının Tahmini

Sinan DAGDELEN, *Nevnihal EREN, *Hasan KARABULUT,

*İlyas AKDEMİR,

Mehmet ERGELEN, Mustafa SAGLAM, Murat YÜCE, *Cem ALHAN, *Nuri ÇAGLAR

Koşuyolu Kalp ve ^Araştırma Hastanesi,

*

^Acıbadem Hastanesi

ÖZET

Çalışmani/Z/11 amacı. doku Doppler göriintiileme ve renkli M-Mod ekokardiyografi teknikleri ile noninvaziv olarak sol ventrikiil diyastol sonu basmcmı (LVEDP) tahmin et- mektir.

Materyal l'e metod: Bu amaçla çalışmaya koroner anji- yogrammda anlamlı koroner darlık olmayan ( <%40 koro- ner ^dar/ık), LVEDP <10 mmHg olan (Grup A) 24(8 K, 16 E; yaş ort 55±13 yıl), 10-15 mmHg arasında olan (Grup B) 21(4K, 17E; yaş ort 56±ll yıl) ve >15 mmHg olan (Grup C) 35 vaka (15 K, 20 E; yaş ort 58±9 yıl) alınmış­

tır. Hastalara Aloka SSD 2200 ekokardiografi cihazı ile

yapı/a11 incelemede; mitral lateral anulusunun doku Doppler'i göriintiilemesi ve apikal dört boşluktan alı11an

mitral akım renkli M-mod göriillliileri ile erken ve geç eli- yasto/ik velosireleri (Em, Am), Em deselerasyon zamam (EmDT), Am zanıam (Am-1), mitral propagasyon vefasire- si gecikme zanıam (VpDT) ölçiildü.

Bulgular: Grup A için EmDT5,/00 msn, Am-t5,90 nıs11,

Em/Am?.!, Vp-DT5,45 m sn bulunma sensiriviresi ve spesi- fisiresi sırasıyla; 0.57 ve 0.89, 0.66 ve 0.88, 0.64 ve 0.92, 0.73 ve 0.89 olarak tespir edildi. Grup B için EmDT'nin 100-120 msn, Anı-t'nin 90-/JO lllS/1, Em/Am'nin 1-0.5, VpDT'nin 45-60 mSI/ bulunma sensitiviresi ve spesifisiresi sırasıyla; 0.57 ve 0.84, 0.60 ve 0.82, 0.51 ve 0.86, 0.55 ve 0.83 olarak respir edildi. Grup C için EmDT >120 msn, Am-t >110 msn, Em/Am <0.5, VpDT >60 nıs11 bulunma sensiriviresi ve spesifisiresi sırasıyla; 0.92 ve 0.80, 0.71 ve 0.80, 0.86 ve 0.72, 0.78 ve 0.86 olarak tespir edildi.

Sonuç: Sol ventrikiiliin doku Doppler ve mitral akım pro- pagasyon vefasiresi ile elde edilen EmDT, Am-1, EmiAnı

ve VpDT değerleri 1/0IIinvaziv olarak LVEDP'yi rahmin ermede oldukça anlamlı bulundu.

Anahtar kelimeler: Doku Doppler göriinriileme, renkli M- mod, diyasrolikfonksiyon

Sol ventrikül diyastol ik disfonksiyonu

, normal sisto- lik fonksiyonlu hastalarda bile kardiyak semptomla-

rın

önemli

bir nedeni olarak bilinmektedir (1,2).

Eko- kardiyografi sadece anatomik ve fonksiyonel bilgiler

Alındığı tarih: 2 Mart 2000, revizyoıı 1 1 Temmuz 2000

Yazışına adresi: Dr. Sinan Dağdelen, Acıbadem Hastanesi, Tekin sk. No: 18, Acıbadenı, Kadıköy -Istanbul

Tlf: (O 216) 326 33 36

sağlamakla kalmayıp, aynı zamanda geniş

veriler el- de edilebile

n, emniyetli

ve ucuz bir görüntül

eme te

k-

niği

olarak bize

yardımcı olmaktadır.

Son zamanlar- da sol ventrikül

doluşu

ve pulmoner venöz

akım

in- deksleri

sol

ventrikül

doluş basıncı. gevşemesi

(re-

laksasyon) ve sertliğini (stifness)

içeren

farklı

diyas- tolik fonks iyon parametrelerini

değerlendirmek

için

kullanılmaktadır (3-6).

Bu indeksler sadece diyagnos- tik

amaçlı değil aynı zamanda prognozun

ve tedavi

girişiminin

etkisini

değerlendirmek amacıyla

da kul-

lanılınaktadır (7-9).

Bütün

zorluklarınarağmen yapı­

lan çalışmalarda,

mitral ve pu

lmoner ven "pulsed"

Doppler

kayıtlarından

yararlanaJak, elde edilen para- metrelerle

bazı

hemodinamik bu

lgular arasında

an-

lamlı

korelasyon

lar saptanmış

ve bu

veriler gerek

kli nik

yaklaşımlarda

ve gerekse noninvaziv hemodi- namik

tahminlerde önemli katkılar sağlamıştır (3,10,1 1).

Bununla be

raber, Doppler akım

indeksleri

bazı

fizyolojik

değişkenlerden

(kalp

hızı,

ard yük, ön yük, intravas küler vol

um, vs) önemli derecede etki-

lendiğinden,

hangi inde

ksin

hangi fizyolojik

değiş­

kenden etki

lenip etkilenmediğini her bir vakada tah-

min etmek ve ölçmek oldukça zor ve

yanılLıcı

olabi

l-

mektedir

(12,13).

Özellikle sol ventrikül diyas tol sonu

basıncı(L

VEDP) orta derece

arttığında

mitral

akım

velositesin den yararl anarak diyastolik fonks

iyonu

tahmin

etmek yanıltıcı

olabilir. Çünkü bu

sırada sol

atriyal

basınç

artarak L VEDP'n

in üzerine çıktığında

mitral

akım,

psödonormalizasyon patemi göstermek- tedir

(14).

Son zaman

larda sıkça kullanılmaya başlanan

"miyo- kard doku Doppler görüntüleme" (TDI) ve

"ınitral

renkli M-mod Doppler"(CMM) yöntemle

ri, fizyolo-

jik

değişkenlerden

büyük oranda daha az etkilen- mektedir

(15,16).

Bu nedenle

sol

ventrikül

relaksas-

yon

bozukluğu

konusunda daha

duyarlı

bilgiler vere-

bilınektedir (17). LVEDP bir çok sistemik ve kardi-

yavaskü

ler s

istem

hastalıklarında

artmakta ve gerek

Tiirk Kordiyat Dem Arş 2000; 28:501-508

tedavinin düzenlenmesinde ve gerekse kardiyak prognoz konusunda bize fikir vermektedir. Şu ana kadar direkt L VEDP'nı tahmin etmede bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmanıızın amacı TDI ve CMM yöntemlerini kullanarak LVEDP'nı noninvaziv ola- rak tahmin etmektir.

MATERYELveMETODLAR

Vaka Seçimi: Çalışma vakaları kareliyak kateterizasyon

sonrası koroner arterlerinde kritik koroner darlık tespit edilmeyen (<%40 koroner darlık), organik mitral kapak

hastalığı olmayan, segmenter duvar hareket bozukluğu ve- ya geçirilmiş mi yokard infarktüsü hikayesi olmayan hasta- lar arasından seçilmiştir. Bu kriteriere uyan toplam 80 va- kaya (27 kadın, 53 erkek) kateterizasyondan ilk 15 dakika içerisinde yatak başı standart ekokardiyografi yapıldı. Ça-

lışma vakaları, L VEDP < 1 O mmHg olanlar (Grup A, n=24; 8 kadın, 16 erkek), LVEDP 10-15 mmHg arasında

olanlar (Grup B, n=21; 4 kadın, 17 erkek) ve LVEDP >15 mmHg olanlar (Grup C, n=35; 15 erkek) olmak üzere üç gruba ayrıldı. Grup A vakalarının 5'inde (%21), Grup B

vakalarının 9'unda (%43) ve Grup C vakalarının 25'inde (%71) hipertansiyon öyküsü vardı. Vakalarımızın tamamı

normal sinüs ritminde idi.

Ekokardiyografi: Aloka SSD 2200 ekokardiyografik gö- rüntüleme sistemi ile iki-boyutlu ve M-mod ekokardiyog- rafik parametreler elde edildi. Sol ventrikül ve kapak fonk-

siyonları değerlendirilirken parasternal uzun ve kısa ek- sen, apikal dört boşluk ve apikal iki boşluk görüntüleri

kullanıldı. "Pulsed" ve devamlı akım Doppler ultrasoııik

inceleme, 2,5 MHz'lik bir transdüser ile yapıldı. CMM in- celeme için apikal dört boşlukta mitral kapakların açılma noktası ile apeks arasına kürsör yerleştirilerek erken ve geç diyastolik kayıtlar elektrokardiyografi kayıtları ile bir- likte alındı. Değişik vakalarda 5-8 kareliyak atım süresin- de alınan kayıtların ortalaması alındı. Elde edilen akımlar kullanılarak, erken diyastolik akımın mitral kapak uçların­

dan apekse kadar ulaşınası için geçen zaman, mitral propa- gasyon velositesi gecikme zamanı (VpDT) olarak ölçüldü

(Şekil-I).

TDI için "pulsed" akım spektral modu kullanıldı. Filtreler ve bazal çizgi, velosite sınırları -20 ve +20 cm/sn iken düzenlendi. Daha net bir doku sinyali elde edebilmek için kazanç (gain) ayarı, olabilecek en düşük değere indirildi.

Apikal dört boşluk görüntüde, 5 mm'lik bir kürsör aralığı

(sample volume) mitral anulusun lateral köşesine yerleşti­

rildi. Elde edilen görüntülerden 5-8 kareliyak atımlı k para- metrelerin ortalaması elektrokardiyografik kayıtları ile bir- likte alındı. TDI kayıtlarından erken (Em) ve geç (Am) di- yastolik velositeler, Em/ Am, Em deselerasyon zamanı

(EmDT) ve AIJ1 zamanı (Am-t) hesaplandı (Şekil-2).

Kareliyak kateterizasyon: Femoral arter yolu kulla-

nılarak, Siemens Coroscop Hicor koroner anjiyografi

cihazı ile sağ ve sol kalp kateterizasyonu, sağ ve sol ko- roner anjiyografi yapıldı. Sol ventrikül içerisine yerleş­

tirilen sıvı-dolu aracı tel(pigtail) kateterinin ucu, mik- romanometre tarayıcı (transdüser) ile birleştirildi. Kate- terin içi sıvı ile yıkandıktan ve monitörden basınç değerle-

502

EKG

CMM

Va

y J

VpDT

Şekil 1. Mitral renkli M-mod Doppler(CMM) ilc erken mitral propagasyon vclosiıesi gecikme zamanı (VpDT) ölçümü

EKG

Em DT

TDI

Şekil 2. Mitral lateral anulus doku Doppler (TDI) kayıılarıııdaıı

erken (Em) ve geç (Am) diyastolik velositeler, Em/Am, Eın desc- lerasyon zamanı (EınDT) ve Am zamanı (Aın-1) hesaplandı

ri bazal seviyeye(baseline) indirilip sıfırlandıktan sonra kateter ve transdüser arasındaki hat açıldı, böylece basınç

ve EKG kayıtları izlenerek L VEDP ölçüldü. Basınç öl- çümleri için Siemens CD-7000 monitör kullanılarak 50 mm/sn hızında EKG ve basınç kayıtları alındı ve alınan kayıtlarda 5 ölçüınün ortalaması esas değer olarak kabul edildi.

S. Dağdelen ve ark.: Doku Doppler Göriintılleme ı•e Renkli M-mod Doppler Ekokardiyografi ile Sol Ventrikül Diyastol Sonu BasiilCIIIIII

Talımini

Analiz: Yakalar L VEDP değerlerine göre başlıca üç grup

altında incelendi; LYEDP :o; ı

o

^{mmHg o}lanlar Grup A, 10- 15 mmHg olanlar Grup B, > 15 mmHg olanlar Grup C.

Hastaların L VEDP ları ile TDl ve CMM parametreleri ara-

sındaki ilişki araştırılırken; Grup A için belirlenen sınırlar

EmDT:o;lQQ msn, Am-ı:o;90 msn, Em/Am~l ve YpDT<45 msn olarak, Grup B için belirlenen sınırlar Em DT 100-120 msn, Am-t 90-110 msn, Em/Am 1-0.5 ve VpDT 45-60 m sn olarak, Grup C için belirlenen sınırlar Em DT> 120

ınsn, Aın-t>ILO ınsn, Em/Am<0.5 ve YpDT>60 msn ola- rak kabul edildi.

İstatistiksel analiz: Bütün parametreler ortalama ± stan- dart sapma olarak ifade edildi. Gruplar arasındaki sayısal değerler eşleştirilmemiş T-testi ile karşılaştırıldı. Gruplar

arasındaki oranların karşılaştırılmasında ki-kare testi kulla-

nıldı. P<0,05 olması istatiksel anlamlılık olarak kabul edil- di. Aynı grup içerinde yer alan parametreler arasındaki ilişki lineer korelasyon testi ile araşt ın ldı. Her bir grup içe- risinde verilen sınır değerlerin varlığı ve yokluğu araştırıl­ dıktan sonra gerçek pozitiflik ve negatiflik ile yalancı po- zitiflik ve negatiflik oranları kullanılarak her bir grup için

ayrı ayrı belirlenen sınır değerlerin sensitivite ve spesifisi- te hesaplandı.

BULGULAR

Her üç grubun

hastaları arasında yaş,

cinsiyet

dağılı­ mı,

kalp

hızlan bakımından anlamlı farklılık

yoktu;

Grup A iç in

sırasıyla

55±13

yıl,

8'i

kadın

(%33), 7 1± 1 O /dk, Grup B için

sırasıyla

56±11

yıl,

4'ü

kadın

(

%

1 9), 78±20/dk, Grup C için

sırasıyla

58±9

yıl, 1

5'i

kadın

(%43), 76± 12/dk (hepsi iç in p>0.05)

. Her üç

grup

aralarında sistolik ve di

yastolik kan

basınçları

ve hipertans iyon öyküsü

olanların sayısı bakımından karşılaştırıldı.

Grup A, B ve C için s istolik kan ba-

sıncı sırasıyla

129±18, 137±26 ve 150±26 mmHg idi ( Kendi

aralarında karşılaştırıldıklarında;

Grup A ve B için p>0.05, Grup B ve C için p=0.04, Grup A ve C için p=O.OOI). Grup A, B ve C için d

iyastolik kan

basıncı sırasıyla

73±10, 82±12 ve 9 1±

16

mmHg idi (Ke

ndi aralarında karşılaştırıldıklarında;

Grup A ve B için p=0.006, Grup B ve C için p=0.019

, Grup

A ve C için p=O.OOO 1 ). Grup A, B ve C

için hipertans

i- yo n öyküs ü

olanların sayısı sırasıyla

5(%2 1 ),

9(%43) ve 25 (%7 1)

idi

(kend i

aralarında karşılaştı­

rıldıklannda;

G

rup A ve

B için p>0.05, Grup B ve C

için p=0.03, Grup A

ve C için p=O.OOO 1 ) .

Ekokardiyografik bulgular (Tablo-1). Her üç gru- bun TDI ve CMM

bulguları karşılaştırıldı.

Em top- lam s

üresi her üç

grupta da benzer

değerlerde

bulun- du

. Buna rağmen

EmDT, C grubunda en uzun süre

ortalamasına

( 1 30±36 m

s

n)

sahip

olup istatistiksel olarak B grubund an (110±16 msn) daha uzun iken (p<O.O 1 ), A grubunda en

düşük

s üre

ortalamasına

(89± 19

nısn)

sahip olu p B gruhundan daha

kısa idi

(p<O.OO 1).

Anı

süresi, C grubunda e n uzun

süre ortalamasına

(127±29

ınsn)

sahip olup

is

tatis tikse

l

olarak B g ru- bundan (105±

ı

6 m

sn) daha uzun

iken

(

p<O.O 1

)

, A grubunda en

düşük

s

üre ortalamasına

(83±19

nısn)

sahip olup B grubundan daha

kısa

idi (p<O.OOl).

Em/Anı oranı,

C grubund a

en düşük

ortalamaya (0.49±0.28) sahip olup istatistiksel olarak B grubun- dan (0.81 ±0.22) d aha

düşük

iken

(p<O.O 1 )

, A

gru-

bunda en yüksek ortalamaya (1.35±0.45) sahip olup B grubundan daha yüksekti (p<O.OO 1 ).

VpDT s üresi, C grubund a e n uzun süre

ortalamasına

(80±22 msn) sa

hip

olu p istatistiksel olarak B gru- bundan (57± 16 m sn) daha uzun iken (p<O.O 1

),

A grubunda en

düşük

süre

ortalamasına (43±1

2 ms n) sahip olup B grubundan daha

kısa

idi (p<O.OO l

).

A grubunda bulunan vakalardan EmDTs; 100 m

sn,

Am-ts;90 msn, Em/Am:2: l , Vp-DTs;45 msn

olanların, toplanı

vaka havuzu içerisinde her bir par ametre için

ayrı ayrı

gerçek ve

yalancı,

pozitiflik ve nega tiflik

değerleri

hesaplanarak elde edilen sensitivite ve spe- sifis ite

değerleri sırasıyla;

0.57 ve 0 .89, 0.66 ve 0.88, 0.64 ve 0.92, 0.73 ve 0.89 olarak tes pit edildi

(Şekil

3).

B grubundaki

vakaların

ekokokardiyografik para- metrelerinden EmDT'nin 100-120

ınsn,

Am-t'n

in 90- Tablo 1. Hasta gruplarının ckokardiyografik parametreleri ve sol ventrikül diyastol sonu basınçları (LVEDP) (n=80)

Grup Em AM Em/AM EmT E ın DT Anı-t V pOT LVDP

(cm/sn) (cm/sn) (ııısn) (nı sn) (nı sn) (nı sn) (ınıııHg)

A 12,4±3,9 9,3±1,3 1,35±0,45* 176±30 89±19* 83±19* 43±12* 8,5±1,4*

B 10,2±2,7 12,9±2,1 0,81±0,22t 179±28 110±16t 105±16t 57±16t 12,9±1,3t

c

^{6,7±3,7 13,9±2,3} 0,49±0,28 190±35 130±36 127±29 80±22 18.9±2,3

*B ı•e C gruplan ile karşılaşllnldı,~lllda p<O.OOJ, tC gm/m ile karşılaşllnldı,~ında p<O.OJ. Em ve Am= erken ve geç diyastolik miyokardi- yal Doppler velositeleri. EmDT=Em deselemsyon :amanı. Ani-I=Am :amanı, VpDT=mitral propagasyon velositesi gecikme :amam

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000:28:501-508

Şekil 3. Sol vcnırikül diyasıol sonu basıncı 7 ııııııHg olan bir •a-

kanın diyasıolik Doppler görünılileri. A) Transıniıral diyasıolik akını; E=0.85 m/sn, B) Miıral anuler doku Doppler velosiıesi;

Eııı=l5.5 cııı/sn, Aııı=4.5 cııı/sn, EmDT=65 msn, Am-ı=60 nısn,

C) Miıral CMM propagasyon vclosiıesi; VpDT=38 ııısn. Em ve Am= erken ve geç diyastolik ıııiyokardiyal Doppler vclosiıeleri, EnıDT=Em deselerasyon zamanı, Anı-ı=Am zamanı, VpDT=ıniı­

ral propagasyon velosiıesi gecikme zamanı

110 msn, Em/ Anı'nin 1-0.5, V pOT'nin 45-60 ınsn sı­

nırları içerisinde bulunma sensitivitesi ve spesifisite- si A grubundaki gibi hesaplandı ve sırasıyla; 0.57 ve 0.84, 0.60 ve 0.82, 0.51 ve 0.86, 0.55 ve 0.83 olarak tespit edildi.

C grubundaki vakalardan elde edilen parametreler- den EınDT > 120 m sn, Am-t > 1 1

O

m sn, Em/ Am

<0.5, VpDT >60 ınsn bulunma sensitivitesi ve spesi-

504

fisitesi A ve B grubunda olduğu gibi hesaplandı ve

sırasıyla; 0.92 ve 0.80, 0.71 ve 0.80, 0.86 ve 0.72, 0.78 ve 0.86 olarak tespit edildi. Vakaların dağılıını

Tablo-2'de verildi.

Yukarıda görüldüğü gibi her üç gruptan elde edilen TDI ve CMM parametrelerinin LVEDP için anlamlı

bir sensitivite ve spesifisiteye sahip olduğu görüldü-

ğünde, Doppler parametreleri ile L VEDP arasındaki

korelasyon araştırıldı. A grubunda EmDT, Am-t,

Em/Anı, Yp-DT değerleri ile LYEDP arasındaki ko- relasyon sırasıylar

=

0.67, 0.72, -0.76, 0.69 idi. B grubunda EnıDT, Aın-t, Em/Am, Yp-DT değerleri

ile L VEDP arasındaki korelasyon sırasıyla r

=

0.55, 0.59, -0.66, 0.63 idi. C grubunda EmDT, Am-t, Em/Am, Yp-DT değerleri ile LVEDP arasındaki ko- relasyon sırasıyla r

=

0.63, 0.66, -0.6 1, 0.65 idi (Tab- lo-3).

Tablo 2. Hasta gruplarındaki vaka sayılarının ekokardiyogar-

fık paranıetrelere göre dağılıını

Grup A(n) Grup B(ıı) Grup C(n)

EınDT(ııısn)

~100 19 6 8

100-120 5 13 3

>120

o

^{2 24}

Aın-t(msn)

~90 18 3 6

90-110 4 9 2

>110 2 9 27

Em/Am

~ı 20 4 7

1-0,5 4 14 9

<0,5

o

3 19

.YnDT(nısn)

~5 17 4 2

45-60 5 ll 4

>60 2 6 29

Kısa/tmalar Tablo-/ 'de verildiği gibidir.

Tablo 3. Ekokardiyogrııfık parametreler ile L VEDP arasında­

ki korelasyon değerleri

Grup A{r) Grup B(r) Grup C(r)

EıııDT(ııısıı) 0.67 0.55 0.63

Aın-t(ııısn) 0.72 0.59 0.66

Em/Anı -0.76 -0.66 -0.61

VI>DT(ııısıı) 0.69 0.63 0.65

Kısa/tmalar Tah/o-l 'de verildiği gibidir.

S.

Dağdelen ve ark.: Doku Doppler Göriinliileme ve Renkli M-mod Doppler Ekokardiyografi ile Sol \lentrikiil Diycwol Sonu Basl/tCI/1111

Talımilli

TARTIŞMA

Mitral diyastol

ik akım

ile sol ventrikül diy astol

ik

fonksiyonları arasında

önemli bir

ilişki olduğu

önce- den beri bilinmektedir.

Ayrıca

sol ventrikül

doluş basıncının arttığı

durumlarda diyasto lik

doluş

patemi

bozulınakta

ve bu

doluş

patemi

artık

bilinen özellik- ler göstermektedir

(18-21).

Günümüzde halen kardi- yak kate terizasyon

sırasında

L

VEDP'nın

direkt ölç ü- mü gere kmektedir. D oppler ekokardi yografi kon u- s undaki

gelişmeler,

L

VEDP'nı

nonin vaziv olarak tahmin etmeye belli hasta

gruplarında

olanak

sağla­

maktadır. Şimdiye

kadar bu konuda

yapılan çalışma­

lar, büyük ora nda mitra l diyastolik

akım

ve pulmo- ner ven

akım

patemi

yardımıyla yapılmaya çalışıl­ ınıştır (22-26).

Ancak son

yıllarda

ekokardiyografik Dopp

ler

teknikleri ndeki yeni

gelişmeler

bizi

LVEDP'nın

tahmini konusunda da ha ileri noktalara

taşımaktadır.

G ere k TDI ve gerekse CMM ile

yapı­

lan sol ventrikül diyastolik

doluş fazı

fizyoloj ik de-

ğişkenlerden

daha az oranda etkil enmektedir

(11,16).

Ayrıca

mitra

l akım

pate mi L VEDP

sonrasında

bunu sol atrial

basınç artışının izlemesi

nedeniyle psödo- normal bir pate rn serg ilemektedir. Fakat TDI ve CMM Doppler parame trel eri bundan büyük oranda e tkilenm emekte dir

(3,14,17).

B u ne de nl e TDI ve C MM ile L VEDP tahmini

yapılırken

daha az hata

yapılacağı düşünülmüştür.

Appleton ve

arkadaşları yaptıkları çalışmada

trans- mitral

akım

paternini kullanarak elde e ttikleri veri le- ri,

aynı

vakalar üzerinde kateter

girişıniyle

birl ikte

ineelemişlerdir (3). Yaptıkları çalışınada

izovolumet- rik relaksasyon

zamanı,

E deselerasyon

zamanı,

transmitral A velos itesi ile kateterde e lde edilen L VEDP

arasındaki

korelasyon u

incelemişlerdir; sı­

rasıyla

r = -0.42 , -0.48, -0.43 (Bu

çalışmada izlenen

korelasyonların

negatif

olmasının başlıca

nedeni ça-

lışmaya alınan

70

vakalık

grubun sadece otuzunun normal vaka grubu

olması

ve

diğer kırk vakalık

gru- bun dilare

kardiyoıniyopati,

restriktif

kardiyoıniyo­

pati ve sol ventrikül ileri sis tolik d isfonks iyo nu olan koroner art er

hastalarından oluşmasıdır).

Ancak transmitra l

akım

ve zaman in tervalle ri ile L VEDP

arasında

e lde

edile

n kore lasyonun hafif korelasyon

olmasına rağmen,

Nagueh ve

arkadaşları

TDI kulla- narak

yaptıkları çalışınada

tra nsmitra

l

E velositesi- nin Em' ye

oranı

ile pulmone r kapiller (wed

ge)

ba-

sıncı arasında

ileri bi

r

korelasyon tesp it

etmişler

(r= 0.86) ve bunun kateterle ola n korelasyonunun

çok iyi derecede

olduğunu göstermişlerdir (27). Ayrı­

ca hipertrafik kardiyomiyopatisi olan bir grup hasta- da CMM ve TDI kullanmak suretiyle, trans m itral E velositesinin

akım

propagasyo n velositesine

oranının

(r=O. 76) veya trans mitral E velositesinin

Eın'ye

ora-

nının

(r=0.82) sol ventrikül

doluş basıncı

ile

ileri bir

kore lasyon

gösterdiği görülmüştür (28).

Yine, CMM ve TDI ile

ayrı ayrı yapılan çalışmalarda sırasıyla

sol atrial basınç

ve sol ventrikül

doluş basınçları

tah- min edilmeye

çalışılmış

ve her iki

çalışmada

da ileri kore lasyon tespi t

edilmiştir (11.29).

Bu

çalışınaların sonuçları

bize L VEDP'nin, ekokardiyogra fi k Dopp- ler pa rame tre le ri ile noninvaziv o larak

talımininde

TDI ve C MM il e elde edil en verile ri n daha uyum içerisinde

olduğunu

göstermektedir. Bizim

çalışma­

mız yukarıdaki çalışmaları

destekley ici

sonuçlar

içerme ktedir.

1) EmDT'nin $100 msn.

Am- t'nin $90 msn,

EmiAnı'nin

2:1 ve YpDT'n in $45 msn

olması

orta düz eyde bir sens

itivite

ve ileri düzeyde bir spe- sifisite ile

LYEDP'nın

$10 mmHg

olduğunu

bize göstermektedir. 2) E mDT' nin 100-120 ms n. Am- t'nin 90- 110 msn, E m/Am'nin 1-0.5 ve VpDT'nin 45-60 msn

arasında olması

orta düzeyde bir sensiti- vite ve ileri düzeyde bir spesifisite ile L

VEDP'nın

10-15 mmHg

arasında olduğunu

bi ze göstermekte- dir. 3) EmDT'nin > 120 m sn. Am-t'ni n >90 m

sn,

Em/Aın'nin

<0.5 ve VpDT'nin >60 msn

olması

ileri düzeyde bir sens itivite ve ileri düzeyde bir s pes ifis ite ile

LVEDP'nın > 15 mmHg olduğunu

bi

ze

göster- mektedir.

Ayrıca

mitra l lateral anulustan TDI elde ed ilen E mDT, Am-t, Em/A m

ve

CMM ile m itral

akımdan

e lde edilen YpDT

değerleri,

Grup A, B ve C

hastalarında

L VEDP ile

ayrı ayrı

kendi

aralarında

orta d üzeyde bir korelasyon göstermektedir.

B

run

ve

arkadaşlarının

ko roner arter has tala n ve kar-

diyoıniyopatili

hastalar üzeri nde

yaptıkları çalışına­

da CMM kullanarak mi tral kapak

uçlarından

apekse kadar uzanan d iyastolik erken

akım

velositesin i (V p) a nali

z etmişler

ve

sabit relaksasyon s

üresi ile Yp

arasında anlamlı

bir negatif korelasyon

göstermişler­

d ir

(30).

Bu

çalışmada

sol ven trikü l relaksasyon bo-

zukluklarında

Vp'nin

anlamlı

olarak daha

düşük

ol-

duğu

ve bunun sol ventr ikül diyastolik fon ks iyonunu

değerlendirmede

nonin vaziv bir krite r

olabileceği yorumlanmıştır.

Da ha

so

nra

yapılan çalışmalar

b u

bilgiyi bir ileri

aşamaya taşıyarak,

Yp'ni n mitral ka-

pak ucundan apekse uzanan

doğrultuda

geçici

(tem-

poral)

farklılıklar gösterdiğini

ve bu zaman gecikme-

Türk Kardiyol Dem Arş 2000:28:501-508

sinin (VpDT) korone r anjiyoplasti

sırasında(insan­

larda) ve deneysel olarak(köpeklerde)

oluşturulan

koroner

iskemi sırasında anlamlı

olarak

uzadığını göstermiştir (31,32).

Bi

zim çalışmamızda

da LVEDP yüksek olan gruplarda

gelişen

sol venrikül diyastolik disfonksiyonuna paralel ve

anlamlı

olarak VpDT'nin

uzama eğiliminde olduğu görülmüştür.

Garcia ve ar-

kadaşları,

restriktif kardiyomiyopatili hastalar üze- rinde

yaptıkları çalışmada hastaların

büyük

çoğunlu­

ğunda

mitral

akım

patemi

restriktif doluş

veya psö-

donorınalizasyon izienirk

en (E/A> l

),

TDI ile

yapı­

lan değerlendirmede

Em/Am < 1

bulunmuştur (33)_

Sohn ve ekibinin diyastolik fonks iyon

bozukluğu

o

lan (psödonormalizasyon

ve

gecikmiş

relaksasyon) ve o

lmayan hastalar

üzerinde

yaptıkları

mitral

akım

incelemesinde,

volüın replasmanı

ile

bulguların

iyi-

leşme eğiliminde olduğu

fakat nitrogliserin infüzyo- nundan

sonra bulguların

da ha da

kötüleştiği

görül-

müştür.

Fakat TDI ile elde edilen E m

değerinin

ard yük (pre

load) değişikliklerine karşı

daha az

duyarlı olduğu gözlenmiştir. Ayrıca

bu

çalışınanın devaının­

da hemodinamik olarak psödonormalizasyonun gös-

terildiği

vakalarda (normal mitral diyastolik

akım ve

't

<':50 msn), TDI

il

e

yapılan değerlendirmede %8.8

sensitivite ve % 67

spesifisite ile Em'nin <8,5

cm/sn veEm/Am'nin <

1 olduğunu

tespit

etmişlerdir.

Bi z de

çalışmamızda

TDI parametreleri ile L

VEDP'nı karşı­

laştırırken, aralarında

orta düzeyde

anlamlı

bir kore-

lasyon ve sensitivite ve genel olarak ileri bir spesifi-

site

olduğunu

tespit ettik.

Vaka grubumu z korone r anjiyografis inde

anlamlı

korone r arter

hastalığı,

miyokard infark tüs ü öyküsü, sol ventrikül

segınenter

duvar hareket

bozukluğu

ve s

is

tolik dis fonks

iyonu bulunmayan hastalardan seçil- miştir.

Bu nedenle her üç grupta LVEDP'nin

farklı değerlerde olmasının

gruplar

arasındaki

hipertansi- yon

sıklığı

ve

değerleri

ile ilgili

olduğu düşünülmüş­

tür. Çünkü A,

B ve C gruplan ke ndi

aralarında hi-

pertans iyon

sıklığı, s

is tolik ve diyastolik tans

iyon değerleri bakımından karşılaştırıldıklarında,

C gru- bunda hipertansiyon

sıklığının

ve diyastolik tansiyon

ortalamasının

en yüksek ve A grubunda ise en

düşük olduğu

görüldü

. Hipertansit hastalarda sol ventrikül-

de subendokardiyal fib

rotik değişiklikler

meydana

geldiği

ve sol ventrikül diyastolik dis fonksiyon oldu-

ğu

bilinmektedir

(34,35). Yapılan

bir çok

çalışmada hipertansif hastalarda sol

ventrikül içi

basıncının

ar- tarak, sol ventrikül duvar stresini

artırdığı

ve daha

ileri aşamalarda

diyastolik kalp

yetersizliğine neden olduğu gösterilmiştir (36,3?).

Klinik uygulama: Daha önce

yapılmış

ola n

çalış­

ınalarda

LVEDP ile yeni ekokardiyogra fik parame t-

reler arasındaki

bir

ilişki olduğu

üzerinde

durulmuş

ancak, L VEDP tahmini konu sunda TDI ve CMM

yaklaşımlarının üstünlüğü

ve

tanı değeri

numerik olarak

araştırılınamıştır.

Bu

bakımdan e

lde ed

ile

n verilerden hareketle L

VEDP'nın

tahminini yaparken TDI ve CMM verilerinin sensitivite ve spesifisite de-

ğerlerinin yüksekliği,

yeni

ekokardi

yografik yakla-

şımların

hemodinamik

bulguların

noninvaziv tahm i- ni konus undaki ümitleri biraz daha

artırmaktadır.

Hastaya ve hekime zaman

kazandırması,

ekonomik olarak daha ucuz

olması, hem he

kim ve he m de has-

ta iç

in daha basit bir yöntem

olması bakımından

TDI ve CMM parametrelerinin

kullanımı

önemli ve pra- tik bir yöntem olarak klinik uygulamadaki yerini ar-

tıracaktır.

Bu bulgulardan hareketle yatak

başında

e

l-

de edilebilecek olan

yaklaşık

L VEDP

değeri, hasta-

ya olan

yaklaşım, tanı

ve tedavi konusunda önemli

ipuçları

verecektir. Klinik ve semptom olarak birbi- rine

çok be

nzeyen s istolik ve diyasto

li

k kalp yeter-

sizliğinin ayırımı

ve özelli kle diyastolik disfonksiyo- nun kesin

tanınması

ve tedav

i edilmesi

konusunda önemli klinik yararlar

sağlayacaktır.

SONUÇ

: Yeni Doppler ekokardiyografik uygulama-

lar, TDI ve CMM

, sol ventrikül diyastolik disfonksi-

yonunun

tanınması

konus

unda

konvans iyonel Dopp-

ler yaklaşımlarından

daha

değerli

bir yere sahiptir.

TDI VE CMM ile

yapılan

inceleme le r L VEDP'nin

tanınması

ve tahmini konusunda önemli bi

lgiler ver- mektedir. Elde edilen

ve

yukarıda açıklanan

veri

ler,

L VEDP< 15 mmHg o

lanlarda orta derecede sensiti-

vite

ve y

üksek spesifisiteye, L VEDP<': 15 mmHg olanlarda ise yüksek sens itivite ve s pesifisiteye sa-

hiptir. Ayrıca

elde edil

en değerler

LVE DP ile orta derece bir korelasyona sa hiptir. TDI ve CMM uygu-

laınaları ekokardiyografinin

,

hemodinamik değerle­

rin noninvaziv tahmini konus undaki

önemini

biraz daha

artırmışttr.

KAYNAKLAR

ı. Hirota Y: A elinical study of left venıricular relaxaıion.

Circulaıion 1980;62:756-63

2. Rousseau MF, Pouleur H, Detry JMR, Brasseur LA:

Relationship between changes in left venıricular inoıropic

S. Dağdelen ve ark.: Doku Doppler Göriillliilenıe ve Renkli M-mod Doppler Ekokardiyografi ile Sol Vemrikiil Di yas/Ol Sonu BaSIIlCIIIIII

Talımini

sıaıe and relaxation in normal subjecıs and paticnts with coronary artery disease. Circulation 1981 ;64:736-43 3. Appleton CP, Hatle LK, Popp RL: Relation of ^ırans­

mitral tlow vclociıy of lefı venıricular diasıolic funcıion: New insights from a combineel hemodinamic and Doppler echocardiographic study. J Am Co ll Cardiol 1 988; 12:426- 40

4. Hoit BD, Walsh RA: Diastolic function in hypertansive hearı disease. In: Gaasch WH, Le Winıer M, cdiıors. Lefı Yentricular Diasıolic Dysfunction and Heart Failure. Phi- ladelphia: Lea and Febiger, 1994:354-72

S. Labovitz AJ, Pearson AC: Evaluaıion of left venıricu­

lar diastolic function: elinical relcvaııce and receııt Dopp- ler cchocardiographic insights. Am Heart J ı 987; 1 14:836- 51

6. Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ: As- sesment of diastolic function of the heart: background and current applications of Doppler echocardiography. Part II:

elinical studies. Mayo C lin Proc 1 989;64: 181-204 7. Pinamonti B, Zecchin M, Di Lenarda A, Gregori D, Sinagra G, Camerini F: Persistaıice of resırictive left venıricular filling pattern in dilated cardiomyopathy: an onıinous prognostic sign. J Am Coll Cardiol 1997;29:604- 12

8. Rihal CS, Nishimura RA, Hatle LK, Bailey KR, Ta- jik AJ: Systolic and diastolic dysfunction in paticnts witlı elinical diagnosis of dilated cardionıyopathy. Relation to symptonıs and prognosis. Circulat.ion 1 994;90:2772-9 9. Lahiri A, Rodrigues EA, Carboni GP, Raftery EB:

Effect of long-ternı teratmeni with calciunı antagonists on lefı ventricular diastolic function in stable angi na and hcart failure. Circulation 1 990;8 1 Suppl III: 130-8

10. Vanoverschelde JL, Raphael DA, Robert AR, Cosyns JR. Left venıricular filling in dilated cardionıyo­

pathy: relation to functional class and hemodinamics. J Am Co ll Cardiol 1 990; 15:1288-95

ll. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, Van- dervoort P, Thomas JD: Color M-mode tlow velociıy propagation: an index of early left ventricular filling that combineel with pulse Doppler peak E velocity may prcdict capillary wedge pressure. J Am Coll Cardiol 1997;29:448- 54.

12. Appleton CP, Hatle LK: The natural history of lefı ventricular filling abnormalities: assesment by ^ıwo elimen- sionaJ and Doppler echocardiography. Echocardiography ı 992;9:437-45

13. Choong CY, Abascal VM, Thomas JD, Guerrero JL, McGlew S, Weyınan AE: Combineel influence ol venıricular loading and relaxation on the transmitral tlow velociıy profilc in dogs measured by Doppler echocardiog- raphy. Circulation 1988;78:672-83

14. Little WC, Ohno M, Kitzınan DW, Thonmas JD, Cheng CP: Deıcrnıination of lcft ventricular chamber stiffness from the time for deceleration of early lefı ventri- cular filling. Cimılation 1 995;92: 1933-9

lS. Takatsuji H, Mikami T, Urasawa, et al: A new app- roach for evaluation of lefı venıricular diasıolic funcıion:

spatial and temporal analysis of left ventricular filling tlow propagation by color M-mode Doppler echocardiography.

J Am Coll Cardiol 1996;27:365-71

16. Oki T, Tabata T, Yaınada H, et al: Differance in myocardial velociıy gradient measured throughout the car- diac cycle in patients with hypertrophic cardiomyopathy, atlethes and paıients with lefı ventricular hyperırophy due to hypertcnsion. J Anı Coll Cardiol 1997;30:760-8 17. Gaı·cia MJ, Thomas JD, Klein AL: New Doppler ec- hocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1 998;32:865-75

18. Gaasch WH, Levine HJ, Quinones MA, Alexander JK: Lefı ventricular coınpliance: ınechanisıns and and cli- nichal inıplications. Am J Cardiol 1 976;38:645-53 19. Grossman W, Barry WH: Diasıolic pressure-volunıe relatioııs in the discased heart. Fed Proc 1980;39: 148-55 20. Grossman W, McLaurin LP: Diastolic properties of lcft ventricle. Ann lntern Med 1 976;84:3 16-26

21. Braunwald E, Brockenbrough EC, Frahm CJ, Ross J .Jr: Left atrial and left ventricular prcsstJJ·es in subjccts withouı cardiovascular disease: observaıions in eighteen paticnıs studicd by transseptal lcft hcart cathetcrizaion . Circulation 1961 ;24:267-9

22. Couı·tois M, Vered Z, Barzilai B, Ricciotti NA, Pe- rez JE, Ludbrook PA: The transmitral prcssurc-tlow ve- locity relaıion: effccı an abrupt prcload reduction. Circula- tion 1 988;78: 1459-68.

23. Courtois M, Kovacs SJ Jr, Ludbrook PA: Transmit- ral pressure-flow velociıy rclation: importance of regional presure gradients in the left venlricule during diastolc. Cir- culation 1988;78:661-71.

24. Thomas JD, Weyman AE: Echocardiographic Dopp- ler evaluation of left venıricular diastolic function: plıysics and plıysiology. Circulation 199 1;84:977-90

2S. Choong CY, Herınann HC, Weyman AE, Fifer MA.

Preload dependence of Doppler-derived indexes of left venıricular diastolic function in humans. J Am Coll Cardi- ol 1987; 10:800-8

26. Nishiınura RA, Tajik AJ: Evaluation of diastolic fil- ling of left ventriclc in health anel disease: Doppler ccho- cardiography is the clinician's Roseııa stone. J Am Coll Cardiol 1997;30:8-18

27. Naguelı SF, Mikati I, Kopelen HA, Middleton KJ, Quinones MA, Zoghbi WA: Doppler estimaıion of lefı vcntricular filling pressure in sinus taclıycardia. Anew application of tisue Doppler imaging. Circulation

ı 998;98: 1644-50

28. Nagueh SF, Lakkis NM, Midelleton KJ, Spencer WH, Zoghbi WA, Quinones MA: Doppler estiınaıioıı of left venıricular filling prcssurc in patients with hypertrop- hic cardionıyopaılıy. Circulation 1999;99:254-61

29. Naguch SF, M iddieton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA: Doppler tissue inıaging: a noninvazi- ve tecnique for evaluaıion of lefı ventricular relaxation and estimaıion of filing pressures. J Anı Coll Cardiol

ı 997;30: ı 527-33

Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 501-508

30-Brun P, Tribouilloy C, Duval AM, et al: Left ventri- cular flow propagation durinğ early filling is related to wall relaxation: a color M-mode Doppler analysis. J Am Coll Cardiol 1992;20:420-32

31. Stugaard M, Risoe C, lhlen H, Smiseth OA: Intraca- vitary filling pattern in the failing left ventricule assessed by color M-mode Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1994;24:663-70

32. Stugaard M, Sıniseth OA, Risoe C, Ihlen H: Intra- ventricular early diastolic filling during acute myocardial ischemia: assessment by multigated color M-mode Dopp- ler echocardiography. Ci re u la tion 1993;88 :2705-1 3 33. Rajagopalan N, Garcia MJ, Rodriguez L, Murray RO, Klein AL: Comparison of Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive pericarditis from rest- rictive cardiomyopathy. J Am Co ll Cardiol 1 998;3 1: 164A

508

34. Cuocolo A, Sax FL, Brush JE, Maron BJ, Bacha-

raclı SL, Bonow RO: Left ventricular hypertrophy and

inıpaired diastolic filling in essential hypertension. Diasto- lic mechanisıns for systolic dysfunction during exercise.

Circulation 1 990; 81:978-86

35. Sugihara N, Gen da A, Shimizu M, et al: Diastolic dysfunction and its relation to myocardial fibrosis in es-

senıial hyperıcnsion. J Cardiol 1 988; 18: 353-61

36. Ganau A, Devereux RB, Pickering TG, et al: Relati- on of lefl vcntricular hemodynaınic load and contractile

perfornıance to left ventricular mass in hypcrtension. Cir- culation 1 990;8 1: 25-36

37. Devereux RB, Savage DD, Sachs I, Laragh JH: Re- lation of hemodynamic load to left ventricular hypertrophy anel perforınance in hypertension. Am J Carcliol

ı 983;5 ı: ı 7 ı -6