KRONİK SUBDURAL HEMATOMLAR: KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Turk Noro~irurji Dergisi 5: 70 - 72, 1995 Soylu; Kronik Subdural Hematomlar

Kronik Subdural Hematomlar:

Klinik ve Radyolojik Degerlendirme

U

U

Numune Hastanesi 2. Noro~iriirji Klinigi, Ankara

ozellikle serebral

Ozet: Klinigimizde opere edilen 32 Kronik Subdural Hematom (KSDH) olgusu postoperatif 1. ve 6. haftada klinik ve Bilgisayarh Tomografi (BT) takipleri ile !ncelenmi~tir. Hastalann tamamma Bu~r-Hole kraniostomi ve kapah sistem drenajl uygulanml~, klinik ve radyolojik iyile~mesi takip edilmi~tir. intraoperatif tarn serebral ekspansiyon gozlenen hastalarm hepsinde 1. hafta kon-Irol BT'leri normal bulunmu~tur. Intraoperatif tarn ekspansi-yongozlenmeyen diger hastalann 1. hafta kontrollerinde hema-tom kahl1lgmm 5-19 mm azalmakla birlikte devam enigi gozlenmi~tir. Klinik iyile~me nedeniyle takibe devam edilen bu hastalara 6. hafta kontrol BT'lerinde tarn rezorbsiyon bulun-mu~tur. Yazlda bu durumla ilgili muhtemel fizyopatolojiler tartl~tlml~l1r.

Anahtar Kelimeler: Bilgisayarh Tomografi, Kapah Sistem Drenajl, Kronik Subdural Hematom.

GiRis

Dura ve araknoid arasmda vaskuler yapldan zengin dl~ membran ile, avaskuler ic;:membranm c;:evreledigi kan, fibrin ve fibrin Ylklm urunlerinin bulundugu bir kolleksiyon olan KSDH ilk defa 1857 Yllmda Virchow tarafmdan Pakimenenjitis hemora-jika interna olarak tammlanml~ur (5). Fizyopatolo-jisi tarn olarak aC;:lklanamamaklabirlikte geli§imi ile ilgili iki ana teori mevcuttur. Bunlar Ozmotik basmc;: ve hiperfibrinolizis teorisidir. Ozmotik basmc;:teoris-inde subdural kanama somaSl olu~an kapsulun ay-nen bir ozmotik membran gibi davrandlgl ve beyi-nomurilik SlVlsmm hematom ic;:ine diffuzyonla gec;:erekhematomun hacmini artlrdlgl varsaylllr. Bu teori araknoidin beyin omurilik SlVlSlic;:ingec;:irgen bir yaplda olmadlgl gosterildigi ic;:in gec;:erliligini kaybeuni§tir (5).

Hiperfibrinolizis teonsme gore; ya~hlarda hafif subdural kanamalar

70

Summary: 32 case of chronic subdural haematomas which were operated in our department followed by Computed Tomogra-phy, (CT) ~nd neurological examinati~ns in the first and sixth Weeks post~peratively. The Burr-hole exploration and close? system drainage were performed in all cases and radiological and clinical improvement were investigated postoperatively. The first week control CT was found to be normal in cases which have significant cerebral expansion intraoperatively. The haema-toma persisted but decreased, 5 to 19 mm in the first week con-trol CT in cases which have not cerebral expansion intraopera-tively. Because the clinical improvement continued the patients have been followed by clinicaly and in the sixth week control CT, the complet resorption of the haematomas was observed. In this paper we discuss some possible pathophysiological

mecha-nisms.

Key Words: Chronic Subdural Haematoma, closed System Drainage, Computed Tomography.

dokunun kanamaya kar§l basmcmm yetersiz olmasl nedeniyle hem en durmaz. Lokal hiperfibrinolizis ile subdural kan plhtlSl erir, duranm ic;:yapragmdaki sinuzzoidal damar lumenleri geni§ler ve KSDH'nin dl§ membram olu§ur. Buradanda kanamalar tekrar-layarak devam eder ve KSDH geni§ler (5,9).

Bazl ara§urmalarda dl§ membranda prolifere olan makro kapillerlerde endotelyal hucrelerin inceldigi boylelikle endotelyal bile§ke bolgelerinde eritrositlerin damar dl§ma slldlgl (13,14), bazllannda ise hem fibrinolitik hem plhula§ma sisteminin a§lrl aktivasyonunun (3,8), bir digerinde ise platelet aktive edici faktorun kapsul formas-yonunundan soma KSDH'nm buyiimesinde etkili olabilecegi one surulmu§tur (2).

KSDH'nin fizyopatolojisi yanlSlra tedaviside uzun zaman tarU~lImlWr. Onceleri Ozmoterapi, Kraniotomi-membranektomi savunulurken, son zamanlarda Burr-Hole kroniostomi-kapah sistem

Tiil* Noro~iriilji Dergisi 5: 70 - 72, 1995

, Soylu; J(ronik Subdural Hematomlar

\

SONUCLAR

drenaj1 onerilmektedir. (4,5,6,10,11). ancak krani-otominin hala gec;erli ve giivenli bir metod oldugunu yazanlar da vard1r (1). Giiniimiizde kra-niotomi hematom tekrar topland1gmda, solid he-matomlarda ve beyin ekspansiyonu yetersiz olgu-lard a tercih edilmektedir (10). KSDH'nin spontan rezorbsiyonu nadirdir. Tedavi edilmeyen olgularda hematom, kalsifiye ya da ossifiye 0Iabilir(12).

MATERYAL VE METOD

Klinigimizde Haziran 1992 - Haziran 1995 Y1l-lan arasmda 5'i bilateral olmak iizere toplam 32 KSDH olgusu opere edilmi~tir. Cerrahi teknik olarak biitiin hastalara 3 Burr-Hole kraniostomi ve 48-72 saat kapah sistem drenaj1 uygulanm1~, ancak niiks gozlenen 2 olgu reopere edilerek Kraniotomi-membranektomi yap1lm1~tlr.Olgulann 26'Sl erkek (%81), 6'Sl kadmd1r (%19).Ya~ arahg1 16-85 olmak ,iizereortalarpa ya~,57'dir. Olgu,lann 13'ii GI\$ 15

'puanda(%41), 16'Sl GKS 13-14 puanda (%50), 3'ii ise GKS 8-12 puanda (%9) idi. En belirgin ~ikayet ba~agns1 ve konfiizyondu. 18 olguda (%56) travma oykiisii mevcut iken 14 olguda (%44) belirgin bir etioloji saptanmam1~t1r.

TARTISMA

Bir c;:ah~mada Burr-Hole kraniostominin KSDH tedavisindeki etkisi, subdural neokapille~deki mikrohemorajik ve hiperfibrinolitik siklusun hemorojik Slvmm bo~almas1ylabozulmasma, bpnun sonuqmda hemostazm saglanmas1 ve fibrozis olu~masma baglanm1~t1r. Aynca cerrahi smismda subdural basmcm 25 cm H20'nun ustiinde oldugu olgularda beyin ekspansiyonun daha kolay otdugu gosterilmi~tir (4). Bir diger c;:ah~mada ise, ~T' de hipo yada izodens kiic;:iikc;:aph, ventrikiiler 'baslSl olmayan ve klinik bulgu vermeyen KSDH 'olgu-lannm takip edilmesi gerektigini, bu olgtitarda spontan gerilemenin gozlendigi vurgulanm1~tlt (7). KSDH'nin endotelyal koprii bile~kelerinin bazen plateletler tarafmdan tlkanabilecegi, bunun sonu-cunda da KSDH'nin biiyiimesinin engellenebilecegi gosteril~rke!1 (13), % 20'sinin bo~almas1yladak,linik diizelrrie ,sagl~nd1g1 bildirilmi~tir (10). Nomup ve arkada~lan BT de dii~iik dansiteli KSDH saptanan olgularda tekrar kanama egiliminin ve fibrinolitik aktivetinin dii~iik oldugunu gostermi~lerdir: (8). Kawakami ve arkada~lan cerrahi sonraS1 d1~ mem-brandaki degi~ime ugram1~ diiz kas hiicrelerinin daha fazla kollejen iiretecegi,membram giic;:lendire-cegi, gec;:irgenligi azaltacag1 ve makrokapille'rierin ruptiiriine direnc;: geli~tirecegi ic;:in KSDH' n:~n iy-ilqmesinde rol oynayabilecegini savunmu~lard1r. Bunun, sonucunda lokal hiperfibrinolizis onlen-mekte,; hem d1~ membran su gec;:irmez olrpakta hemde; makrokapillerlerden tekrarlayan kamlmalar azalmaktad1r (3). iyile~menin son hali ise d1~p1em-brandaki kollojenin progressif olarak artmas1yla birlikte makrokapillerlerin azalmas1d1r (13).

Biitiin bu mekanizmalann KSDH'nm rezorb-siyonunu apklamada rol oynad1g1 dii~iiniiliIlekle birlikte" erken donemde tarn rezorbsiyon gpzlen-memesinin atrofiye sekonder serebral kar~l b~smcm yetersizligininde neden oldugu apktlr. :,'Olgu-lanmlZln 26'smda postoperatif c;:ekilen BT'I~tinde hematom kahnhgmm 5-19 mm azalmakla birlikte devam~tmesinin muhtemel nedeni bu mekabizma ile aC;:lklanabilir.Bununla birlikte cerrahi slr<].smda dura ve d1~ membranm kraniostomi deliklerine yap1~tlnlmaS1,KSDH'nm %09'luk NaC1 ile irrigas-yonu ve kapah drenaj sistemi serebral ekspansi-yonun geli~mesiyle rezorbsiekspansi-yonun da devall}: ede-cegini dii~iindiirmektedir. Aynca subdural ar'ahgm cilt altma ve temporal kas ic;:ine baglanuh olmas1, kronik donemde reziduel KSDH'nm rezorbsi-yonuna katk1da bulunmaktad1r. Bu dii~iincemizi KSDH'nm 6. haftada yap1lan BT'lerinde olgulann

3,Ay

• Eksitus

6. Hafta

L Hafta

o

IS 25 20 30

Cerrahi slrasmda tarn serebral ekspansiyon saglanan 5 hastanm ilk hafta ic;:inde yap1lan BT incelemelerinde radyolojik olarak reziduel KSDH izlenmemi~tir. 2 olguya klinik durumlannm gerile-mesi uzerine yapllan BT'de hematom boyutlannda artma gozlenmi~, Kranitomi-membranektomi op-erasyonu uygulanan bu olgulardan biri subdural ampiem geli~imi sonucu eksitus olurken, digerinin takibi devam etmi~tir. 25 olgu ve reopere edilen 1 olgunun ilk hafta ic;:indeyap1lan BT'lerindi hema-tom kahmgmm 5-19 mm arasmda azalmakla birlikte devam ettigi goriilmii~, klinik diizelme nedeniyle takibe alman bu olgulann 6. hafta BT'lerinde 22'sinde hematomun tamamen rezorbe oldugu g6zlenmi~tir. Kalan 4 olgunun rezorbsiyonu ise ope-rasyondan sonraki 3 ay ic;inde tamamlanm1~tlr (Grafik).

35

TI"iJ*Noro~irii1ji Delgisi 5:70 -72, 1995

22'sinde, sonraki 3 ay i<;:indede tamammm rezorbe olmasl desteklemektedir. KSDH rezorbsiyonunun devam ettigini gosteren bir bulguda kontrol BT'lerinde rezidiiel hematomun hipodens olarak goriilmesidir.

Ozetle; radyolojik olarak postoperatif persis-tan hematom gozlenmesinin, tek ba~ma reop-erasyon kriteri olarak degerlendirilmemesi gerek-tigini, klinik diizelme esas almdlgmda radyolojik diizelmenin daha ge<;:oldugunu dii~iindiirmektedir.

YaZ1~maAdresi: Dr. Et.em Bqkonakh Mert.ler Sokak 41/6 Be~t.epe06510 Ankara

KAYNAKLAR

1. Hamilt.on MG, Frizzel JB, Tranmen lB: Chronic subdural hemat.oma: The role for craniot.omy reevaluat.ed. Neurosur-gery 33:67-72,1993.

2. Hirosima Y, Endo SH, Kat.o R, Ohmori T, Nagahori T, Nnishijima m, Karasawa K: Plat.elet.-Act.ivat.ingFact.or (PAF) and t.he development. of chronic subdural haemat.oma. Acta Neurochir (Wien) 129: 20-25, 1994.

3. Kawakami Y, Chikama M, Tamiya T, Shimamura Y: Coagula-t.ion and fibrinolysis in chronic subdural hemat.oma. Neuro-surgery, 25:1 25-29, 1989.

72

Soylu; Kronik SubdurHl ~Hemato11Jlar

4. Markwalder TM, St.einsiepe KF, Rohner M, Reichenbach W, Markwalder H: The course of chronic subdural hemat.omas aft.er burr-hole craniost.omy and closed-syst.em drainage, ]. Neurosurg 55:390-396,1981.

5. Markwalder TM: Chronic subdural hematomas: A Review]. Neurosurg, 54.637-645,1981.

6. Markwalder TM, Seiler RW: Chronic subdural hematomas t.o drain or not. to drain? Neurosurgery, 16: 185-188, 1985. 7. Naganuma H, Fukamachi A, Kawakami M, Misumi S,

Naka-jima H, Wakas T: Spontaneous resolut.ion of chronic sub-dural hemat.omas. Neurosurgery: 19.5794-798,1986.

8. Nomura S, Kashiwagi, S, Fujisawa H, ito H, Nakamura K: Characterizat.ion of local hyperfibrinolysis in chronic sub-dural hemat.omas by SDS-PAGE and immunoblot..]. Neuro-surg 81:910-913,1994.

9. Sat.o S, Suzuki J: Ult.rast.ructural observat.ions of t.he capsule of chronic subdural hematoma in various clinical st.ages. ]. Neurosurg: 43 569-578, 1975.

10. Tabaddor K, Shulman K: Definitive treatment of chronic subdural hemat.oma by twist-drill craniostomy and closed-system drainage,]. Neurosurg 46, 220-226, 1977.

11. Wakai S, Hashimot.o K, Wat.anabe N, inoh S, Ochiai C, Nagai M: Efficacy of closed syst.em drainage in t.reat.ing chronic subdural hemat.oma: A prospect.ive comparat.ive st.udy. Neu-rosurgery 26.771-773,1990.

12. Wat.tsC. The Management of Int.racranial calcified subdural hemat.omas. Surg. NeuroI6:247-50,l976.

13. Yamashima T, Yamamot.o S, Friede RL: The role of endolhe-lial gap junst.ions in t.he enlargement. of chronic subdural hemat.omas]. Neurosurg 59:298-303, 1983.

14. Yamashima T and Yamamot.o S: How do vessels proliferate in t.he capsule of chronic subdural hemat.oma? Neurosurgery 15:672-678, 1984.