T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Mert ÖZCANARTROSKOPİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ
REKONSTRUKSİYONUNDA FEMORAL TESPİT
YÖNTEMLERİNİN SONUÇLARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ VE KARŞILAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Deniz AYDIN
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, beceri ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli hocalarım Prof. Dr. Kenan SARIDOĞAN, Prof. Dr. Erol YALNIZ, Prof. Dr. Nurettin HEYBELİ, Doç. Dr. Cem ÇOPUROĞLU, Yrd. Doç. Dr. Mert ÇİFTDEMİR’e, ayrıca tez çalışmam ve eğitimim süresince bana yol gösteren değerli hocam Yrd. Doç. Dr. Mert ÖZCAN’a, dostluğunu esirgemeyen asistan arkadaşlarıma ve klinik çalışanlarına teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ………1
GENEL BİLGİLER...………3
ÖN ÇAPRAZ BAĞIN TARİHÇESİ...……….3
ÖN ÇAPRAZ BAĞIN EMBRİYOLOJİSİ………...4
ÖN ÇAPRAZ BAĞIN YAPISI……….4
ÖN ÇAPRAZ BAĞIN ANATOMİSİ………...5
ÖN ÇAPRAZ BAĞIN DAMARLANMASI………7
ÖN ÇAPRAZ BAĞIN İNERVASYONU………7
DİZ VE ÖN ÇAPRAZ BAĞ BİYOMEKANİĞİ………8
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE…...8
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMASINDA YARALANMA MEKANİZMASI…...12
ÖN ÇAPRAZ BAĞ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ………12
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA TEDAVİ………...13
ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRÜKSİYONUNDA KOMPLİKASYONLAR…….22
ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRÜKSİYONU SONRASI REHABİLİTASYON…23
GEREÇ VE YÖNTEMLER………...…...25
BULGULAR………...29
TARTIŞMA………46
SONUÇLAR………...55
ÖZET………57
SUMMARY………59
KAYNAKLAR………..61
EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
AÇB : Arka çapraz bağ AM : Anteromedial
IKDC : International Knee Documentation Committee (Uluslararası Diz Dokümentasyon Komitesi) ÖÇB : Ön çapraz bağ
PL : Posterolateral
SF 36 : Short Form 36 (Kısa Form 36) VKİ : Vücut kitle indeksi
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Aktif genç bireylerde ön çapraz bağ (ÖÇB) yaralanmaları ile sık karşılaşılmaktadır. Bu yaralanmaların büyük çoğunluğu sportif faaliyetler sırasında meydana gelmektedir. ÖÇB dizde ön arka ve rotasyonel stabilitede görev almaktadır. Bu nedenle ÖÇB yaralanması sonrası dizde instabilite meydana gelebilmektedir (1). Diz instabilitesine bağlı olarak hem kişinin günlük hayatı etkilenmekte hem de diz içerisinde daha ileri meniskal ve kondral hasar meydana gelmektedir. Bu durum ÖÇB yaralanmalarında tedavi gereksinimini ortaya çıkarmaktadır. ÖÇB yaralanmalarının tedavisinde hem konservatif tedavi hem de cerrahi tedaviye başvurulabilir. Konservatif tedavide diz çevresi kas gücü artırılır ve dizde proprisepsiyon kazanılmaya çalışılır. Fakat konservatif tedavi ile birlikte aktivite kısıtlamasına gidilmesi ve günlük yaşamda değişiklik yapılması gerekmektedir. Bu nedenle özellikle aktif ve genç hastalarda cerrahi tedavi ön plandadır (2). Ayrıca son yıllarda yapılan çalışmalarla ÖÇB yapısı ve anatomisi daha iyi anlaşılmış olup cerrahi tedavi başarısı giderek artmaktadır.
Cerrahi tedavi yırtık olan ÖÇB’nin başka bir yapı kullanılarak yerine konması işlemidir. Günümüzde artroskopik cerrahideki gelişmeler nedeniyle bu ameliyat artroskopik olarak yapılmaktadır (3). Literatürde rekonstrüksiyonda kullanılacak greftin cinsi, femoral ve tibiyal tünellerin pozisyonu, greftin femoral ve tibiyal tüneldeki tespit yöntemleri, cerrahi zamanlaması, cerrahi sonrası rehabilitasyon ve cerrahi tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi ile ilgili çok sayıda araştırma mevcuttur. Bazı konularda fikir birliğine varılmamıştır. Pek çok konuda araştırmalar artarak devam etmektedir. Cerrahi tedavide amaçlanan, greftin hareket kısıtlılığına neden olmayacak ve diz stabilitesini sağlayacak şekilde yerleştirilmesidir.
2
Uygulanacak greftin kemik iyileşmesi gerçekleşinceye kadar, femoral ve tibiyal tünel tespitleri, erken rehabilitasyona izin verecek güçte ve katılıkta olmalıdır (4).
Biz, ÖÇB rekonstrüksiyonunun diz stabilitesinin sağlanmasında ve hastaların şikayetlerinin giderilmesinde başarılı bir tedavi yöntemi olduğunu düşünmekteyiz. Farklı femoral tespit yöntemleri kullanıldığında klinik sonuçların başarısında değişiklik olmayacağını öngörmekteyiz.
Bu çalışmada, ÖÇB yaralanması sonrası cerrahi tedavi uygulanan hastalar ele alındı ve klinik sonuçları değerlendirildi. Amacımız ÖÇB yaralanması sonrası cerrahi tedavinin klinik başarısının araştırılması ve farklı femoral tespit yöntemleri ile yapılan rekonstrüksiyonların klinik sonuçlarının karşılaştırılmasıdır.
3
GENEL BİLGİLER
ÖN ÇAPRAZ BAĞIN TARİHÇESİ
Ön çapraz bağ anatomisi ile ilgili ilk bilgilere milattan önce 3000 yılına ait eski Mısır papiruslarında rastlanmıştır. Hipokrat (milattan önce 460-370) ligaman yaralanmasına bağlı diz ekleminde subluksasyondan bahsetmiştir. ÖÇB ile ilgili ilk detaylı açıklama ise Claudius Galen (milattan önce 129-199) tarafından yapılmıştır. Dizi destekleyen yapılardan bahsedilirken ÖÇB, ligamenta genu cruciate olarak adlandırılmıştır (5). 1836’da Almanya’da Weber kardeşler tarafından ÖÇB kesildikten sonra ortaya çıkan tibiyanın öne arkaya anormal hareketi not edilmiştir. ÖÇB yırtığı ilk olarak 1845 yılında Fransız cerrah Amedee Bonnet tarafından tarif edilmiştir. ‘Lachman testi’ ilk kez 1875 yılında Georges C. Noulis tarafından tanımlanmıştır. 1876 yılında Dittel, diz ligamanları yaralanma mekanizmaları ile ilgili çalışmalar yapmış, Bonnet ile benzer şekilde ÖÇB yaralanmalarının çoğunun femoral yapışma yerinden olduğunu bulmuştur (6).
Paul Segond, 1879 yılında ÖÇB yırtıklarının semptom ve bulguları ile ilgili ilk ayrıntılı açıklamayı yapmıştır. Segond, travmaya eşlik eden ‘pop’ sesi, şiddetli eklem ağrısı, hızlı gelişen eklem efüzyonu ve klinik muayenede tibiyanın anormal ön-arka hareketini ÖÇB yırtığının kanıtı olarak belirtmiştir. ÖÇB yaralanmasında dünyadaki ilk primer tamir sonuçları, 1900 yılında W. H. Battle, 1903 yılında Mayo Robson tarafından yayımlanmıştır. 1917 yılında Hey Groves fascia lata otogrefti kullanarak , 1934 yılında Galeazzi hamstring otogrefti kullanarak ÖÇB rekonstruksiyonunu tarif etmişlerdir. 1963 yılında Kenneth Jones santral 1/3 patellar tendonu kemik bloğuyla beraber kullanarak ÖÇB rekonstrüksiyonu yapmıştır.1980 yılında Dave Dandy karbon fiber kullanarak ilk kez artroskopik rekonstrüksiyonu tariflemiştir (6).
4 ÖN ÇAPRAZ BAĞIN EMBRİYOLOJİSİ
Ön çapraz bağın homojen artiküler interzondan veya diz eklemi kapsülünden gelişmiş olduğu düşünülmektedir. Gebeliğin 8. haftasında her iki çapraz bağ oluşmaya başlar ve gebeliğin 14. haftasında tüm diz yapıları gelişir. Fetal ÖÇB, yetişkinle benzer görünümde olmakla beraber, femoral yapışma yeri daha geniştir (7). 17-23 haftalık fetüslerin dizlerinde yapılan anatomik disseksiyonlarda, 17. gebelik haftasında ÖÇB’nin çift bantlı yapıda olduğu görülmüştür (8) (Şekil 1).
Histolojik çalışmalar, fetal ÖÇB dokusunun yetişkine göre daha hücresel ve vasküler bir yapıda olduğunu göstermiştir. Ayrıca anteromedial (AM) bant ve posterolateral (PL) bandı ayıran septum varlığı da kaydedilmiştir (7).
Şekil 1. Fetal diz (8). A-Önden görünümü B-Medialden görünümü
LFC: Lateral femoral kondil PCL: Arka çapraz bağ PL: Posterolateral bant AM: Anteromedial bant
ÖN ÇAPRAZ BAĞIN YAPISI
Ligaman gevşek bağ doku matriksi içine yerleşmiş birçok fasikül içerir. Fasikül yapısı esas olarak tip 1 kollajenden, gevşek bağ dokusu yapısı tip 3 kollajenden oluşmuştur. ÖÇB sinoviyal membran ile çevrelenmiştir (7).
Ön çapraz bağın kesitinde izlenen hücre tipleri düzenli değildir. İğsi şekilli fibroblastların yanında, tip 2 kollajen oluşturan kıkırdak benzeri hücreler de vardır. Tibiya yapışma bölgesinin 5-10 mm proksimalinde bağın fibrokartilaj doku içerdiği görülmüştür. Bu bölge diz ekstansiyonu sırasında fizyolojik sıkışmaya maruz kalan bölgedir. Aralıklı makaslama ve kompresif streslerin, gevşek bağ dokusu içerisinde fibrokartilaj gelişme mekanizmasından sorumlu olduğu düşünülmektedir (7).
Bağın kemiğe yapışma bölgesinde 4 farklı katman dikkati çeker. 1. Bağın lifleri
5 3. Mineralize kartilaj
4. Subkondral kemik plağı
Kemikten bağa geçiş bölgesindeki bu mikroyapı, sertlikte aşamalı bir azalmaya ve böylece stresin yapışma bölgesinde birikmesinin engellenmesine neden olur (7).
ÖN ÇAPRAZ BAĞIN ANATOMİSİ
Diz eklemi kemik ve kıkırdak yapılar, eklem dışı yapılar ve eklem içi yapılar olmak üzere 3 bölümde incelenebilir. Kemik yapılar; patella, femoral kondiller ve tibiyal platolardır. Diz ekleminin fonksiyonlarına destek olan eklem kapsülü, kollateral bağlar ve muskulotendinöz (kuadriceps kası, gastroknemius kası, medial ve lateral hamstringler, popliteus kası ve iliotibiyal bant) yapılar eklemdışı yapılar olarak tanımlanır. Eklem içi oluşumlar ise medial ve lateral menisküsler, ÖÇB, arka çapraz bağ (AÇB), sinovyal zar ve sıvıdır (3,9).
Diz eklemi; patellofemoral ve tibiofemoral eklemlerden oluşan, vücudun en büyük eklemidir. Menteşe tipi bir eklem olan diz eklemi, fleksiyon ve ekstansiyon hareketini yaparken femur kondilleri tibiya platosu üzerinde yuvarlanma, kayma ve rotasyon hareketlerini yapar. Diz eklemi anatomik yapısı, fonksiyonları ve dış güçlere maruziyeti nedeniyle en sık yaralanan eklemlerden biridir. ÖÇB yırtığı, ÖÇB’nin diz stabilitesindeki katkısı nedeniyle sıkça karşılaştığımız bir yaralanmadır (3,9).
Ön çapraz bağ intraartiküler fakat sinoviyal bir kılıf ile sarılı olduğundan ekstrasinovyal bir yapıdır. Proksimalde lateral femoral kondilin medial yüzünün posteriorundaki fossaya yarım daire şeklinde yapışarak başlar. Distale, anteriora ve mediale doğru uzanarak tibiyada, lateral menisküs ön boynuzunun medialindeki, anterior eminensiyanın anterolateralindeki fossaya yapışır (3). Tibiyal yapışma alanı (yaklaşık 3 cm2), femoral yapışma alanına (yaklaşık 2-2.5 cm2) göre daha geniş ve güçlüdür. ÖÇB’nin en dar olduğu kısım eklem içinde seyrettiği kısımdır ve kalınlığı 7-12 mm arasında değişir. ÖÇB’nin ortalama uzunluğu 32 mm’dir (22-41mm). Eklem içinde seyrettiği kısımda ligaman oval şekillidir ve kesit alanı ortalama olarak kadınlarda 36 mm2, erkeklerde 44 mm2’dir (7,10).
Ön çapraz bağın iki banttan oluştuğu geniş olarak kabul görmüştür (11) (Şekil 2). Bu bantlara tibiya yapışma yerlerine göre anteromedial (AM) ve posterolateral (PL) bant isimleri verilir. Femur yapışma yerinde AM bant proksimalden, PL bant distalden kaynaklanır (12). Femoral yapışma yeri ekstansiyonda dikey bir oryantasyonda iken fleksiyonda yatay konuma gelir. Ekstansiyonda ÖÇB’nin uzunlamasına aksında dikeye göre yaklaşık 26 derece anteriora
6
açılanma görülür. ÖÇB’nin eklemiçi seyrinde kendi üzerinde yaklaşık 90 derecelik dış rotasyonu vardır. Frontal planda AM bant daha dikey bir seyir gösterirken (yaklaşık 70 derece), PL bant daha yatay bir seyir gösterir (yaklaşık 55 derece) (10).
A B
Şekil 2 . Ön çapraz bağın çift bantlı yapısı (11). A-Önden görünüm B-Arkadan görünüm
Diz eklemi ekstansiyondan fleksiyona gelirken ÖÇB’nin AM ve PL bantları üzerindeki gerginlik, femoral yapışma yerlerinin oryantasyonunun değişmesine bağlı olarak değişir (13) (Şekil 3). PL bant ekstansiyonda gerginken, diz fleksiyonu arttıkça gevşer. AM bant ise ekstansiyonda gevşekken, diz fleksiyonu arttıkça gerginleşir (9,10).
Şekil 3. Anteromedial ve posterolateral bantların sagital planda görünümü (13).
7 ÖN ÇAPRAZ BAĞIN DAMARLANMASI
Bağın kanlanması başlıca orta geniküler arterin ligamentöz dallarından olmaktadır. Fakat bağın distal kısmı, medial ve lateral inferior geniküler arterlerden de dallar almaktadır. Orta ve inferior geniküler arterin dalları bağın çevresinde anostomoz yaparak sinoviyal bir ağ oluşturur. Bağ çevresindeki bu damarların bir kısmı iç katmanlara ilerleyerek gevşek bağ dokusu içerisindeki fasiküllerin arasına uzanır. Bağın beslenmesi homojen değildir. Proksimal kısmın kanlanması daha iyidir. Bağın distaldeki fibrokartilaj kısmı ise avaskülerdir. Kemiğe yapışma bölgelerindeki fibrokartilaj kısımların damarlanması olmadığı gibi, bağ içerisindeki damarlarda bu kartilaj kısma uzanmaz. Ayrıca, kartilaj bölgeye subkondral kemikten de damarsal geçiş yoktur (7).
ÖN ÇAPRAZ BAĞIN İNERVASYONU
Ön çapraz bağ nervus tibiyalisin dalı olan posterior artiküler sinir tarafından inerve edilir. Posterior artiküler sinir, eklem kapsülünü posteriordan delerek sinovyal ve periligamentöz damarlarla birlikte bağa ulaşır. Histolojik çalışmalar, sinoviyal membranın altında, bağın yüzeyinde mekanoreseptörler olduğunu göstermiştir. Golgi benzeri reseptörler ve Ruffini korpuskülleri gibi yavaş adapte olan mekanoreseptörler hareket değişiklikleri, eklem pozisyonu ve açısındaki değişikliklerle uyarılırlar. Pacinian korpuskülleri hızlı adapte olan ve bağın gerilmesiyle uyarılan mekanoreseptörlerdir. Az sayıda bulunan serbest sinir sonlanmaları ağrı iletiminden sorumludurlar. Ağrı iletiminden sorumlu olan serbest sinir sonlanmalarının az miktarda bulunması, ÖÇB kopmalarında ağrıdan ziyade kopma hissinin duyulmasına neden olur. Daha sonra gelişen ağrının sebebi ise hemartroz nedeniyle eklem kapsülündeki gerilmeye bağlıdır. Serbest sinir sonlanmalarının vasomotor kontrolde de rolu vardır (7).
Mekanoreseptörler dizin ve bağın fonksiyonel stabilitesinde çok önemli rol üstlenir. Bu da ÖÇB rekonstruksiyonu cerrahisinde, ÖÇB güdüğünün korunup korunmaması sorusunu akla getirir. Georgoulis ve ark. ÖÇB güdüğünde mekanoreseptörlerin varlığını göstermişlerdir. Adachi ve ark. mekanoreseptör sayısı ile eklem pozisyon duyusunun kesinliği arasında korelasyon olduğunu ortaya koymuşlardır. Sonuç olarak; ÖÇB rekonstruksiyonunda güdüğün korunması önerilmektedir. Fakat ‘cyclops’ lezyonu gelişmesi riski de unutulmamalıdır (7).
8
DİZ VE ÖN ÇAPRAZ BAĞ BİYOMEKANİĞİ
Diz ekleminin ekstansiyondan fleksiyona gelme hareketi sırasında, femur kondilleri tibiyal platosu üzerinde arkaya doğru yuvarlanma ve kayma hareketleri yapmaktadır. Ayrıca lateral femoral kondil medial kondilden büyük olması nedeniyle fleksiyon sırasında tibiyada iç rotasyon, ekstansiyon sırasında dış rotasyon oluşmaktadır. Tam ekstansiyonda dizde rotasyon hareketi yapılamaz. Tüm bu hareketler sırasında dizin stabilizasyonunu sağlayan pasif ve aktif stabilizatör yapılar vardır. Kas ve tendonlar aktif stabilizatörler olarak görev görür. ÖÇB, AÇB, iç ve dış yan bağlar, menisküsler, eklem kapsülü ve kemik yapı pasif stabilizatör yapılardır (3,14).
Ön çapraz bağ primer olarak anterior tibiyal translasyona karşı koyarken sekonder olarak da rotasyonel kuvvetlere direnmektedir. ÖÇB anterior tibiyal translasyonu ve tibiyal internal rotasyonu sınırlandırmakla görevlidir. Diz ekstansiyonda iken ÖÇB femur yapışma bölgesi dikey oryantasyondadır ve AM ile PL bantlar neredeyse paralel dizilim gösterir. Diz 90 derece fleksiyona geldiğinde femur yapışma bölgesi yatay oryantasyona gelir ve AM bant PL bant üzerinde yaklaşık 90 derece laterale dönüş gösterir. ÖÇB bantları sabit bir gerginlikte değildir ve diz hareketleri sırasında AM ve PL bantların gerginliği değişir. Ekstansiyonda PL bant gerginken fleksiyonda AM bant daha gergin hale gelir. Ayrıca fleksiyonda AM bant gerildikçe uzunluğunun arttığı rapor edilmiştir (5,7).
Gabriel ve ark. (15) anterior tibiyal translasyon ve kombine rotasyonel yüklenmeye cevap olarak ÖÇB’de oluşan in situ kuvvetleri ölçmüştür. Ekstansiyonda PL banda, 15 dereceden fazla fleksiyonda AM banda daha büyük kuvvetlerin etki ettiğini göstermişlerdir. 15 derece fleksiyonda ise her iki banda etki eden kuvvetlerin benzer olduğunu bulmuşlardır. Ek olarak rotasyonel kuvvetler uygulandığında hem 15 derece hem de 30 derece fleksiyonda AM banda etki eden kuvvetlerin belirgin olarak daha büyük olduğunu gözlemlemişlerdir.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE Hasta koşarken dönme, sıçrama, direk darbe ve benzeri travmaya neden olan bir olay sırasında dizinin döndüğünü, hiperekstansiyona geldiğini hatta çıktığını tarif edebilir. Hastalar kopma hissiyle beraber dizlerinden ses (pop sesi) duyduklarını ifade ederler. Olay sonrasında hasta sıklıkla yere düşer ve tekrar ayağa kalkacak durumda değildir. Hastanın normal aktivitesine dönmesi genellikle mümkün değildir ve zorlukla yürüyebilir. Birkaç saat içerisinde diz şişer. Eğer hastaya yaralanan dizden aspirasyon yapılırsa içerik kandır ve hemartroz geliştiğini gösterir. Bu senaryoda ÖÇB yaralanması ihtimali %70 den fazladır (3).
9
Yaralanma sırasında dizin konumu ve travmanın yönü sorgulanarak yaralanabilecek diğer yapılarla ilgili tahminde bulunulabilir (16). Geç başvuran olgularda ÖÇB yaralanmasına bağlı ikincil patolojiler ve instabilite kaynaklı şikayetler de öyküye eklenir. Hasta ani durma ve sıçrama hareketleri sırasında dizinin boşa çıktığını ve ağrıdığını ifade eder. Bu şikayetler nedeniyle koşamadığını ve spor yapamadığını belirtir (17).
Muayene sırasında hasta rahat olmalı ve oldukça nazik bir şekilde ağrı uyandırmadan muayene yapılmalıdır (17). ÖÇB yaralanmasında hemartroz gelişmeden ilk yarım saat içinde fizik muayene hem daha kolay hem de daha güvenilirdir. Birkaç saat içinde gelişen hemartroz, ağrı ve kas spazmı muayeneyi zorlaştırır. Muayenede ilk birkaç saatte başlayan ve takip eden haftalarda devam eden hemartroza bağlı patellar şok mevcuttur. Travmanın üzerinden geçen süreye ve ağrı şiddetine bağlı olarak eklem hareket kısıtlılığı ve aktivitede azalma olabilir. Geç başvuran hastalarda kullanmamaya bağlı gelişen kuadriseps atrofisinin tahmini için uyluk çap farkı ölçülmelidir. ÖÇB yırtığı tanısında en çok kullanılan testler Lachman, ön çekmece ve pivot shift testleridir. Muayene mutlaka karşı diz ile karşılaştırılmalı olarak yapılmalıdır. Lachman testi anterior tibiyal deplasman için en duyarlı testtir (3).
Lachman testinde, hasta muayene masasında supin pozisyonda yatar. Hekim muayene edeceği diz tarafında masanın kenarında dize yakın durur. Bir eliyle krurisi kavrar. Genellikle bu elinin başparmağı tibiyal tüberkül üzerinde, diğer parmakları baldır etrafındadır. Diğer eli patellanın hemen üzerinden uyluğu kavrar. Bu elin başparmağı kuadriseps tendonu üzerinden femura basarken diğer parmaklar posterior uyluktadır. Eğer hasta yeterince gevşediyse, bacakta bir ölü ağırlığı hissedilmelidir. Hasta gevşememişse uyluktaki el hamstring kaslarındaki gerginliği hisseder (18). Diz 20-30 derece fleksiyonda iken hekim bir eliyle tibiyayı öne doğru çekerken diğer eliyle femuru arkaya doğru iter (19) (Şekil 4).
10
Lachman testinde anterior yer değiştirmenin miktarı karşı taraf ile karşılaştırılmalı olarak değerlendirilir ve son noktanın kalitesi değerlendirilir. ÖÇB sağlam ise tibiyayada ya hiç yer değiştirme olmaz ya da sert bir son noktası olan 1-2 mm’lik yer değiştirme gözlenir. ÖÇB yırtık olan dizde yer değiştirme belirgindir ve yumuşak bir son nokta hissedilir. ÖÇB’nin uzadığı kısmi ÖÇB yaralanmalarında artmış anterior laksite olabilir ancak son nokta hala sert olarak hissedilir (18).
Anterior çekmece testinde, hasta dizi 90 derece fleksiyonda supin pozisyonda muayene masasına yatar. Kalça eklemi 45 derece fleksiyondadır ve ayak tabanı masaya temas eder. Muayene edecek kişi muayene masasının ayak ucuna uyluğu hastanın ayağını destekleyecek şekilde oturur. Muayene eden kişi tibiyayı eklem çizgisinin hemen altından tutarak hastadan gevşemesini ister. Bacağı posteriordan tutarken hamstring kaslarının gevşek yada gergin olduğu hissedilebilir (18). Eğer hasta yeterince gevşemişse bacak bırakıldığında yana doğru düşme eğiliminde olmalıdır. Muayene eden kişi her iki eliyle tibiyayı çekerek tibiyanın femura göre anterirora yer değiştirmesinin miktarını ve son noktasının kalitesini değerlendirir (19) (Şekil 5). Anterior çekmece testindeki anterior tibiyal yer değiştirme 0–5 mm arasındaysa test 1 pozitif, 5–10 mm arasında 2 pozitif, 10 mm üzerindeki öne yer değiştirmede ise test 3 pozitiftir. ÖÇB yaralanması durumunda tibiyanın karşı taraftan daha çok öne doğru yer değiştirdiği ve son noktanın yumuşak olduğu hissedilir (18,20).
Anterior çekmece testinde yaşanabilecek zorluklar vardır. Birçok kişide 90 derece fleksiyon pozisyonunda mevcut olan normal laksitenin anormal laksiteden ayırımı güç olabilir. İkincisi, akut yaralanmalı ve ağrılı bir dizin 90 derece fleksiyona getirilmesi zor olabilir. Son olarak tam gevşememiş bir hastada hamstring kasları anormal anterior yer değiştirmeyi maskeleyebilir (18,20).
11
Bazen Lachman ve anterior çekmece testleri birbirleriyle korelasyon göstermeyebilir. Bu durum genellikle ÖÇB yaralanmalarında, ÖÇB’nin AM ve PL bantlarının farklı hasar görmesiyle oluşur. Lachman testi negatifken öne çekmece testinin pozitif olması, ÖÇB’nin AM bandının yırtıldığının PL bandının ise sağlam olduğunun bir göstergesidir (18,20).
Pivot şift fenomeni, ÖÇB fonksiyonel olmadığı durumlarda oluşan subluksasyonun redükte edilmesidir. ÖÇB yaralanmasını indirek olarak işaret eden dinamik testlerdir. Anterior diz laksitesi fazla olan normal kişiler de hafif bir fizyolojik pivot şift gösterebilir. Klasik pivot şift testinde hasta gevşemiş olarak supin pozisyonda muayene masasında yatar. Muayene eden kişi ayaktan tutarak bacağı masadan kaldırır ve krurisi iç rotasyona getirir. Eğer hasta yeterince gevşemişse diz kendiliğinden tam ekstansiyona gelir ve bacakta bir ölü ağırlığı hissedilir. ÖÇB fonksiyon göstermediği durumlarda yerçekimi etkisiyle femur posteriora düşecektir ve femura göre tibiya anteriora sublukse olacaktır. Muayene eden kişi diğer elini dizin hemen altında proksimal krurisin lateraline yerleştirir. Diz ekstansiyondayken valgus stresi ve dizi fleksiyona getiren bir kuvvet uygulanır. Diz 20 ile 30 derece arası fleksiyona getirildiğinde, anteriora sublukse olan tibiya, iliotibiyal bandın etkisiyle femura göre normal olan pozisyonuna redükte olur (19) (Şekil 6). Gözle görünebilecek ani bir şıçrama veya kayma oluşur. Sıçrama en iyi Gerdy tüberkülünde izlenir. Jerk testi, fleksiyon-rotasyon çekmece testi, Losse testi pivot şift fenomeni gösteren diğer tekniklerdir. Eğer dizde ağrı, şişlik veya deplase menisküs yırtığı nedeniyle ekstansiyon kısıtlılığı varsa pivot şift testi doğru olmayacaktır (18,20).
12
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMASINDA YARALANMA MEKANİZMASI Ön çapraz bağ yaralanmaları çok çeşitli mekanizmalarla oluşabilir. Sıklıkla futbol, basketbol, kayak, hentbol gibi spor aktiviteleri sırasında oluşan diz ekleminin tipik yaralanmalarıdır. Yaralanma çoğunlukla temas olmadan oluşmaktadır. Temas olmadan oluşan yaralanmalardan, ekstansiyona yakın dizde oluşan ani yavaşlama ve femur üzerinde tibiyal rotasyon sorumludur. Ekstansiyon, ani yavaşlama ve tibiyal rotasyon, hızla hareket eden kişinin ani yön değiştirmesi sırasında veya sıçrayan kişinin tek ayakla yere inmesi sırasında olabilir. Bu olaylar sırasında oluşan kuadriseps kas kontraksiyonuda ÖÇB üzerinde strese neden olmaktadır. Rotasyonla beraber şiddetli varus ve valgus zorlanmaları da dış ve iç yan bağ yaralanmalarıyla beraber ÖÇB yaralanmalarına neden olabilir (21,22).
Daha az sıklıkla dize gelen direk darbe ile de ÖÇB yaralanmaları oluşabilmektedir. Sıklıkla tibiyaya arkadan öne doğru uygulanan dış güçlerle ortaya çıkarlar. Direk travma sıklıkla iç yan bağ, menisküs gibi diğer yapılarda da hasar oluşturarak kombine yaralanmalara neden olabilmektedir (22).
Kobayashi ve ark (22) yaptıkları bir çalışmada ÖÇB yaralanma mekanizmalarını incelemişlerdir. Sonuç olarak temas olmadan ÖÇB yaralanmasının direk travma veya çarpışmaya bağlı olandan çok daha fazla olduğunu bulmuşlardır. Yarışma amacıyla yapılan spor etkinliklerinde, öğrenme veya pratik amacıyla yapılan spor etkinliklerine göre yaralanmanın daha fazla olduğu görülmüş. Yaralanma sırasında bacak diziliminin ise en sık diz valgus pozisyonundayken olduğu görülmüş.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Diz yaralanması ile başvuran ve ÖÇB yırtığı şüphesi olan tüm hastalarda ek kemiksel ve kıkırdak patolojileri değerlendirmek amacıyla radyografiler istenmelidir. Ön arka ve yan radyografilere gerekli görüldüğünde patellofemoral eklemi görmek için tanjansiyel radyografiler ve interkondiler aralığı görmek için tünel grafisi eklenebilir. ÖÇB yaralanmalarında direk radyografiler çoğunlukla normaldir. Tibiyal çıkıntının kırığı, ÖÇB tibiya yapışma bölgesindeki avülsiyonu gösterir (3,17). Segond kırığı olarak adlandırılan, lateral kapsülün ayrılması sonucu lateral tibiyal platodaki avülsiyon kırığı, ÖÇB yırtığı için tanı koydurucudur (23) (Şekil 7). Radyografilerde avülziyon kırığı görülmesi durumunda, avülze parçanın büyüklüğünü ve parçalanma durumunu değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi faydalı olabilir (23).
13 Şekil 7. Segond kırığı (23)
Manyetik rezonans görüntüleme, ÖÇB yaralanmasında tanı koymada en yararlı tekniktir. Tanı koyma yeterliliği %90’ın üzerindedir. Kemik ödemi, menisküs, AÇB ve kollateral bağların yaralanmaları gibi ek lezyonları da ortaya koyar. ÖÇB dizi oblik bir planda geçtiği için, manyetik rezonans görüntüleme diz yaklaşık 15 derece dış rotasyonda ve tam ekstansiyon pozisyonunda iken yapılmalıdır. Bulgular, ÖÇB devamlılığının bozulması, ÖÇB’nin izlenmemesi, tibiyanın femura göre öne translasyonu, ÖÇB’de ödeme bağlı artmış sinyal intensitesi ve AÇB’deki açılanmadır (23) (Şekil 8).
A B C D E
Şekil 8. Manyetik rezonans görüntüleme (23). A-Normal ön çapraz bağ B-Kopuk ön çapraz bağda
tibiyal ve femoral güdükte artmış sinyal intensitesi C-Arka çapraz bağda açılanma D-Kısmi yırtıkta liflerin devamlılığında bozulma E-Ön çapraz bağdaki ödeme bağlı atmış sinyal intensitesi
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA TEDAVİ
Ön çapraz bağ yaralanmalarında hastaya göre değerlendirme yapılıp tedavi kararı verilir. Tedavi kararında hastanın yaşı, aktivite düzeyi, ek rahatsızlık olup olmaması, hastanın tercihi, doktorun deneyimi ve tercihi ile beraber daha birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır. İleri yaş, aktivite düzeyi düşük hastalarda konservatif tedavi ön planda tutulurken aktif genç hastalarda cerrahi rekonstruksiyon düşünülmelidir (24).
14 Konservatif Tedavi
Konservatif tedavi, mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Yaralanmaya bağlı oluşan enflamasyon ve hemartroz diz çevresi kaslarında inhibisyona neden olarak atrofi oluşturmaktadır.
Akut dönemde enflamasyon ve hemartrozu kontrol altına alıp ağrıyı azaltmak amacıyla dize soğuk, elevasyon ve kompresyon uygulanmalıdır. Diz hareketlerini engellemek amacıyla breysler kullanılabilir. Hastaya kısmi yük verdirerek bastırılır. Ağrı ve enflamasyona yönelik antienflamatuar ilaçlar başlanabilir. Ağrıyı azaltmak amacıyla hemartroza yönelik dize ponksiyon yapılabilir.
Enflamasyon geçip ağrı azaldığında oluşan kas güçsüzlüğünü ve hareket kısıtlılığını geri kazanmak için kapalı kinetik zincir egzersizlerine ve eklem hareket açıklığını sağlayıcı egzersizlere başlanır. Üçüncü hafta tamamlandığında bacağa tam yük verdirilir. Son aşamada kas koordinasyonunun sağlanması amacıyla proprioseptif egzersizlere başlanır.
Yaralanma sonrası konservatif tedaviyle dizde ağrı, güçsüzlük, hareket kısıtlılığı şikayetleri giderilen hasta konservatif tedavinin devamı veya cerrahi tedavi açısından değerlendirilir. Dizde ÖÇB yaralanması dışında ek major patoloji olmayan, sportif aktivitesi düşük, konservatif tedavi için uyumlu, cerrahi tedavi istemeyen hastalarda konservatif tedaviye devam edilir. Bu hastalar, düşük aktiviteli sportif faaliyetlere onaltıncı haftadan sonra dönebilir. Konservatif tedavinin başarılı olması için bu hastaların yaşam tarzlarını dizdeki yaralanmaya göre düzenlemeleri gerekir (24).
Cerrahi Tedavi
En sık görülen diz yaralanmalarından olan ÖÇB yaralanmalarının tedavisi için sadece ABD’de yılda yaklaşık 50000-105000 rekonstrüksiyon yapılmaktadır. ÖÇB rekonstrüksiyonunda birçok teknik kullanılmaktadır. Patellar tendonun 1/3 orta kısmı kullanılarak ÖÇB rekonstrüksiyonu ilk kez Jones tarafından tarif edilmiştir. ÖÇB rekonstrüksiyonunda patellar tendon, dört katlı hamstring tendonu veya daha nadiren kuadriseps tendonu otogreft olarak kullanılabilir. Allogreft materyalleri de rekonstrüksiyon amaçlı kullanılmaktadır. Greftlerin açılan tibiyal ve femoral tünellere tespit şekline göre teknikler farklılık göstermektedir (25).
Rekonstrüksiyon endikasyonları: Ön çapraz bağ yaralanması olan hastaların dizde ağrı ve şişlik şikayetleri geçtikten sonra kalıcı instabilite ve aralıklı olarak dizde şişlik
15
gelişmesi şikayetleri olabilir. ÖÇB rekonstrüksiyonu kararı sadece semptomatik instabilite varlığına göre verilmemelidir. Hastanın yaşam şekli ve aktivite düzeyi göz önüne alınmalıdır. Genç hastaların daha yüksek aktivite düzeyi olması nedeniyle rekonstrüksiyona öncelik verilmelidir. Diğer taraftan ileri yaştaki bireylerde aktivite düzeyi yüksekse ÖÇB rekonstrüksiyonu kontrendike değildir.
Tedavide diğer bir seçenek tüm hastalara konservatif bir tedaviyle yaklaşıp, konservatif tedavinin başarısız olduğu hastalarda rekonstrüksiyon uygulamaktır. Fakat rekonstrüksiyon yapılmayan bu hastalarda yeniden yaralanmayla meydana gelebilecek meniskal ve kartilaj hasar gibi ek yaralanmalar olabileceği unutulmamalıdır (25).
Cerrahinin zamanlaması: İdeal zamanlama için fikir birliği yoktur. Tam eklem açıklığının sağlanmasında zorluk ve artmış artrofibrozis riski nedeniyle yaralanma sonrası erken dönemde rekonstrüksiyon önerilmemektedir. Zamanlamada daha önemli olan dizin cerrahi öncesi durumudur. Başarılı bir ÖÇB rekonstrüksiyonu için kriterler; dizde minimal veya hiç şişlik olmaması, bacak kas kontrolünün iyi olması ve diz hiperekstansiyonu dahil tam eklem hareket açıklığının varlığıdır (25).
Cerrahi teknik: Rekonstrüksiyon işlemi sırasında yer alan basamaklar ayrı ayrı ele alınmıştır. Sırasıyla bu basamaklar tanısal artroskopi, greft alınması, greftin hazırlanması, tibiyal ve femoral tünellerin matkap ile açılması, greftin tünellerden geçirilmesi ve greftin femoral ve tibiyal tünellere tespitidir.
Ön çağraz bağ rekonstruksiyonu genel, spinal veya epidural anestezi altında yapılabilir. Hasta supin pozisyonda, diz en azından 120 derece fleksiyona gelebilecek şekilde hazırlanır. Rekonstrüksiyon işlemine geçilmeden önce diz anestezi altında muayene edilmelidir. Karşı dizle karşılaştırmalı olarak Lachman ve pivot şift testleri bakılarak laksite düzeyi tekrar değerlendirilmelidir. Ardından uyluğa turnike tatbiki ve steril örtme sonrası yaralanan ekstremite cerrahi için hazırlanmış olur (25).
Tanısal artroskopi ve femoral çentiğin hazırlanması: Amaç ÖÇB’nin durumunun değerlendirilmesi ve diz içi ek yaralanmaların belirlenmesidir. Anterolateral portal kullanılır. Tanısal artroskopi sırasında suprapatellar boşluk, patellofemoral eklem, lateral gutter, medial gutter, medial femoral kondil, medial menisküs ve medial kompartman, interkondiler çentik,
16
ÖÇB, AÇB, lateral femoral kondil, lateral menisküs ve lateral kompartman sırasıyla değerlendirilir (17,26,27).
İnfrapatellar yağ yastıkcığı görüntüyü engelliyorsa parsiyel debridmanı gerekebilir. ÖÇB rekonstruksiyonu sırasında müdahale için anteromedial portal ve ek yardımcı portaller kullanılabilir. Artroskopi sırasında önce eşlik eden diğer patolojilere müdahale edilir. Menisektomi yapılacaksa yapılır fakat menisküs tamiri yapılacaksa dikişler konulur ama bağlanmaz (28).
Eklemde yeterli görüntü sağlandıktan sonra ÖÇB kopuk ise artıkları tibiyal ve femoral yapışma yerlerinden temizlenir. ÖÇB femoral ve tibiyal yapışma yerleri belirlenir ve küret veya radyofrekans cihazı ile işaretlenir. Tüm bu girişim boyunca AÇB korunmalıdır.
Greft seçimi, alınması ve hazırlanması: Ön çapraz bağ rekonstruksiyonunda kullanılacak ideal greft, yapısal ve biyomekanik olarak normal bağın özelliklerini göstermelidir. İdeal greft güvenli fiksasyona izin vermeli, vücuda hızlı iyileşme göstermeli ve donor alan morbiditesi en az olmalıdır (29-31). ÖÇB rekonstruksiyonunda otogreftler , allogreftler ve sentetik greftler kullanılmaktadır (31) (Şekil 9). Otogreftler daha sıklıkla tercih edilmektedir. Gracilis ve semitendinozus otogrefti ile kemik-patellar tendon-kemik otogrefti en çok kullanılan otogreftlerdir. Genç sağlıklı bir bireyde ÖÇB’nin sertliği 242 ± 28 N/mm ve gücü 2160 ± 157 N’dur. Kemik-patellar tendon-kemik otogreftleri 210 ± 66 N/mm sertliği 1784 ± 580 N gücü nedeniyle ÖÇB cerrahisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Ayrıca bu greftlerde kemikten kemiğe iyileşme avantajı vardır. Ancak donor saha morbiditesi olarak patellofemoral ağrı, patellar tendinit, patella kırığı ve ekstansör mekanizmada zayıflık gelişebilir. Dört katlı gracilis-semitendinozus otogreftlerinin yaklaşık 776 ±204 N/mm sertliği ve 4090 ± 295 N’luk gücü vardır. Bu otogreftlerin donör saha morbiditesinin az olması nedeniyle ÖÇB rekonstruksiyonlarında kullanımı giderek artmaktadır. Öte yandan iyileşme ise kemik yumuşak doku iyileşmesi şeklinde olacağından daha uzun sürer. Kuadriseps tendonu-patella kompleksi de ÖÇB rekonstruksiyonlarında kullanılan otogreftlerdir. Kemik-patellar tendon-kemik otogreftlerine göre daha güçsüzdürler. Fakat donor saha morbitesi daha azdır. Allogreftler daha çok otogreft alınmasında zorluk yaşanması veya revizyon cerrahilerinde kullanılır. Allogreftler kadavra patellar tendonu, aşil tendonu veya faysa lata kaynaklı olabilir. Allogreftlerin avantajları; donör saha morbiditesinin olmaması, operasyon süresinin kısalması ve elinizde sınırsız greft bulunmasıdır. Bununla birlikte allogreftler immün reaksiyon ve bulaşıcı hastalıklar yönünden risk taşırlar. Allogreftlerin mekanik
17
özellikleri uygulanan sterilizasyon ile değişebilir ve zaten otogreftlere göre uzun olan greft iyileşmesi süresi daha da uzayabilir. Öte yandan allogreft kullanımı ÖÇB rekonstruksiyonu cerrahisinin maliyetini artırmaktadır (29-31).
Şekil 9. Greftler (31). A-Otogreftler: Hamstring (üstte), patellar tendon (altta) B-Allogreftler: Patellar
tendon (üstte), aşil tendonu (altta)
Kemik-patellar tendon-kemik otogrefti alınması için patella alt kutbundan başlayıp tibiyal tüberkülün distaline uzanan longitudinal insizyonla girilir. Tibiyal tünel giriş yeri için ek insizyon gerekmemesi amacıyla insizyon biraz medialde tutulabilir. Diz 30-45 derece fleksiyonda iken paratenona kadar cilt ciltaltı dokularına insizyon yapılır. Paratenon patellar tendon üzerinde kesilir. Patellar tendonun kenarları ortaya konur ve tendon genişliği ölçülür. Tendonun ortadaki 10 mm’lik bölümü tendon boyunca işaretlenir. Daha sonra tendon liflerine paralel olarak patella distalinden tibiyal tüberküle kadar işaretlenen 10 mm genişlikteki tendon kesilir. Ardından tibiyal tüberkülde tendon sonlanma yerinden 25 mm distali işaretlenir. 10*25 mm’lik osteotomi bölgesi işaretlenir. Motorlu testere ve osteotom yardımı ile kemik blok kaldırılır. Patellar kemik bloğun kaldırılmasına geçilir. Tendon başlangıç yerinden 20 mm proksimali patella üzerinden işaretlenir. 10 mm’lik genişlik korunarak 10*20 mm’lik kemik blok motorlu testere ve osteotom yardımı ile kaldırılır. Patellada stres kırığı oluşma riskini azaltmak için kemik bloğun üçgen şeklinde kaldırılmasına dikkat edilmelidir. Greftin uçları klemplenir ve çevre yumuşak dokudan serbestleştirilerek alınır (32).
Kemik-patellar tendon-kemik otogreftinin hazırlanmasında öncelikle alınan greftin üzerindeki fazla yumuşak dokular ve yağ yastıkcığı temizlenir. Greft kemik bloklarının ve tendinöz kısmının boyları ölçülür. Kemik bloklar açılacak tibiyal ve femoral tünellerden geçebilecek şekilde şekillendirilir. Ardından greft, greft tutucu üzerine alınır ve kemik bloklar üzerinde 5 mm ara ile 1.5 mm’lik matkap kullanılarak 2 şer adet delik açılır. Bu deliklerden 5
18
numara Ethibond dikişler geçirilir. Hazırlanan greftin kemik tendon birleşim yerleri işaret kalemi ile işaretlenir ve nemli bir gazlı bez içerisinde saklanır (27,32).
Grasilis-semitendinozus otogrefti alınması için cilt kesisinin yerini belirlerken tendonlar palpe edilmeye çalışılır. İnsizyon tibiyal tüberkülün yaklaşık 2 cm medialinde, tibiyal tüberkülün hemen aşağısında yani medial eklem aralığının 3-4 cm altında yer almalıdır. Ek insizyona gerek kalmaması amacıyla insizyon yapılırken tibiyal tünel açılabilecek şekilde insizyonun sınırları ayarlanmalıdır. Safen sinirin infrapatellar dalını yaralamamak için oblik veya transvers insizyon tercih edilebilir (33) (Şekil 10). Keskin diseksiyonla yağlı dokuya kadar cilt ciltaltı geçilir. Sartorius fasyasının üzeri gazlı bezle temizlenir. Fasya altında superiorda yer alan yuvarlak şekilli grasilis tendonu palpe edilir. Sartorius fasyası gracilis üzerinden kesilir. Alttaki tendonlara ve yüzeyel medial kollateral ligamana zarar vermemeye özen gösterilmelidir. Süperiordaki grasilis tendonu distal yapışma noktasından kesilir ve çevre dokulardan serbestleştirilir. Ardından tendon sıyırıcı yerleştirilerek dominant el ile tekrarlayan patlar şekilde manevralarla proksimale tendon kopuncaya kadar ittirilir. Aynı işlem semitendinozus tendonu için tekrarlanır. Semitendinozus tendonunun gastroknemius fasyasına olan uzantısının kesilmesine dikkat edilmelir. Aksesuar tendon yapışma yerleri ve fasyal bantlar kesilmeden tendon sıyırıcı ile sıyırma işlemi yapılması durumunda tendonu sıyırmak zorlaşır ve tendonun prematür amputasyonu gerçekleşebilir (33).
Alınan grasilis ve semitendinozus otogreftlerinin üzerindeki kaslar ve diğer yumuşak dokular temizlenir. Açılacak olan femoral ve tibiyal tünel genişliğinin belirlenmesi için, tendonlar ikiye katlanarak, çap belirleyici halkalar içerisinden geçirilir. Daha sonra tendonlar germe aparatına alınarak gerilir. Tendonların en uç 2.5 cm’lik kısımlarına, tercihen 2 numara Ethibond dikişi, Krackow tekniğiyle yerleştirilir. Tünellerin açılması sırasında greftlerin kurumasını engellemek için, greftler ıslak gazlı bezle sarılır (33).
19
Femoral ve tibiyal tünellerin hazırlanması: Femoral ve tibiyal tünellerin hazırlanmasında tünellerin yerleşiminin belirlenmesi gelişebilecek interkondiler çentikte sıkışma ve olası ‘cyclops’ lezyonu gelişme riskini önlemede önemlidir. Tünel yerleşimi için tam yer hala tartışmalıdır. ÖÇB rekonstrüksiyon yöntemleri transtibiyal yöntemle yapılan tek bant rekonstrüksiyonundan çift tünel rekonstrüksiyon yöntemlerine kadar gelişmiş sonrasında çift tünel rekonstrüksiyonunun teknik zorlukları olması ve anatomik tek tünel rekonstrüksiyona göre belirgin avantajı olmaması nedeniyle anatomik tek bant rekonstrüksiyon kullanılmaya başlanmıştır (34).
Tibiyal periost, tibiyal tüberkülün yaklaşık 1 cm medialinden, eklem hattının yaklaşık 2.5 cm distalinden tabanı medialde olacak şekilde kaldırılır. Kılavuzun bir ayağı pes anserinus’un 1 cm proksimaline, tibiyal tüberkülün 1.5 cm medialine yerleştirilir. Kılavuzun ayağı medial kollateral ligaman üzerinde olmamalı, önünde kalmalıdır. Kılavuzun eklem içerisindeki ayağı anteromedial portalden yerleştirilir. Kılavuz tel, ÖÇB bantlarının tibiya yapışma yerlerinin merkezinden çıkacak şekilde ayarlanır. Bu nokta lateral menisküs ön boynuzunun posteromediali, medial tibiyal çıkıntının anterolaterali ve AÇB’nin önüdür. Tünel uzunluğunun uygun olması için tibiyal plato yüzeyine 55-60 derece açı yapacak şekilde kılavuz ayarlanır ve kılavuz tel ekleme gönderilir. Kılavuz tel uygun biçimde gönderildikten sonra kılavuz çıkarılır ve kanüllü oyucu ile tibiyal tünel açılır. Sivri uçlu kanüllü oyucunun eklem içerisinde ilerlemesini engellemek amacıyla, kılavuz telin ucuna bir küret yerleştirilir. Kanüllü oyucunun çapı uygulanacak greftin tipine veya ölçülen greft kalınlığına göre belirlenir. Son olarak tünelin eklem içine açılan ağzının keskin kenarları törpülenir (28).
Lateral femoral kondilin medialinin daha iyi görülebilmesi ve femoral tünel açılması için anteromedialde 2 ayrı portal kullanılır. Standart anteromedial portal patellar tendona yakın açılır ve 2 cm medialine ikinci bir anteromedial portal açılır (35) (Şekil 11). Diz hiperfleksiyona alınır ve femoral tünel açılana kadar bu pozisyonda tutulur. Artroskop standart anteromedial portalden yerleştirilir. Lateral femoral kondilin medialinde ÖÇB bantlarının yapışma yerleri ve asistan tümseği belirlenir. ÖÇB bantlarının yapışma yerleri asistan tümseğinin posteriorundadır. Kılavuz tel, uzak anteromedial portalden girilerek AM ve PL bantların merkezine yerleştirilir. Kılavuz tel femur lateraline gönderilir ve kılavuz tel üzerinden kanüllü oyucu yardımıyla femoral tünel açılır. Kanüllü oyucunun çapı ölçülen greft çapına göre belirlenir. Açılacak femoral tünelin uzunluğu, kemik-patellar tendon-kemik grefti kullanılacağında 20 mm’lik kemik blok için 25 mm’dir. Kemiksiz greftlerde, mevcut greftin boyu ve kullanılacak tekniğe göre tünel uzunluğu hesaplanır. Uzak anteromedial portalden
20
femoral tünel açılırken kanüllü oyucunun medial femoral kondile temas edip iyatrojenik hasar oluşturmamasına dikkat edilmelidir (35).
Şekil 11. Artroskopik portallerin yerleşimi (35)
Greftin tünellerden geçirilmesi ve tespiti: Greftlerin uçlarına yerleştirilmiş olan dikişler, kılavuz telin arkasındaki deliklerden geçirilir. Kılavuz tel femoral tünelden geçirilerek uyluk lateraline çıkarılır. Kılavuz telin ardındaki grefte yerleştirilmiş dikişler çekilerek greftin tünellere yerleşmesi sağlanmış olur ve bu artroskopik olarak izlenir. Ardından tespit işlemine geçilir. ÖÇB rekonstrüksiyonunda, erken postoperatif dönemde greftin en zayıf olduğu yer tespit alanlarıdır (36). Femoral ve tibiyal tespit yapılırken uygulanan greftin cinsi ve cerrahın deneyimine bağlı olarak farklı teknikler kullanılabilir. Cerrahi sonrası erken dönemde diz stabilitesi ve uygulanan greftin katılığı seçilen tespit tekniğine ve etkiyen tekrarlayan yüklenmelere bağlıdır (37).
Greftin tespiti mekanik ve biyolojik olarak ayrılmalıdır. Hastanın hızlandırılmış rehabilitasyon programına alınabilmesi ve dizin fonksiyonlarına erken dönebilmesi için güvenli bir mekanik tespit şarttır.Mekanik tespit, biyolojik tespit gerçekleşinceye kadar greftin stabilitesini sağlamalıdır. Biyolojik tespit, greftin tünel içerisinde iyileşmesi ve integrasyonudur (38).
Mekanik tespit direk veya indirek yöntemlerle yapılabilir. Direk yöntemde greft kemik tünelin duvarlarına sıkıştırılır. Bu yöntemin avantajı greftin kemik tünel içerisindeki hareketinin engellenmesidir. İndirek yöntemlerde ise greft kemik tünel içerisine asılır. Tespit yöntemleri femoral ve tibiyal tespit olarak da ayrılmalıdır. Tibiyal metafizdeki femura göre düşük kemik mineral dansitesi nedeniyle bu bölgedeki tespit alanı greftin en zayıf noktasıdır (38).
21
Kemik-patellar tendon-kemik greftlerinde, hem femoral hemde tibiyal tespit amacıyla sıklıkla interferans vidaları kullanılmaktadır. Bu direk tespit yöntemi ekleme yakın greftin stabilizasyonunu sağlar ve başarılı sonuçlar alınmaktadır. Greft ve tünel çapı uyumsuzluğu olan durumlarda tibiyal tarafta staple, vida-pul kombinasyonu veya sütür post (kortekse yerleştirilmiş vidaya greftin dikişlerinin bağlanması) yöntemiyle tespit yapılabilir. Femoral tarafta, greft ve tünel çapı uyumsuzluğu varsa veya femoral tünelin arka duvarı kırılmışsa, tespit amacıyla indirek yöntemler olan düğme (endobutton) veya çapraz çivileme kullanılabilir (38).
Hamstring tendon greftlerinin femoral taraf tespitinde, direk yöntem olarak interferans vidaları kullanılabilir. Bu teknik ekleme yakın greftin stabilitesini sağlar ve greftin tünel içerisindeki hareketini sınırlandırır. İndirek yöntem olarak düğme(endobutton) tekniği, çapraz çivileme ve kanca gibi transfiksasyon teknikleri veya greftin asılabileceği halkaları olan ankorlar kullanılabilir (4) (Şekil 12). Tibiyal tarafta interferans vidaları, staple, vida-pul kombinasyonu veya sütür post tekniği ile tespit yapılabilir (38).
Şekil 12. Femoral tespit materyalleri (4).
Femoral tespitte interferans vidaları eklem içerisinden dışa doğru, femoral tünele yerleştirilmiş kılavuz bir tel üzerinden gönderilir. Vida tünele tamamen gömülmeli, eklem içerisine taşmamalıdır (4).
Düğme tekniğinde, açılan femoral tünelden anterolateral kortekse düğmenin geçişine izin verecek daha dar bir kanal greft yerleştirilmeden önce açılır. Düğme üzerindeki dikişlerin uzunluğu femoral tünelden anterolateral kortekse olan uzunluk hesaplanarak ayarlanır. Greft dışarıda düğme üzerindeki dikişlerden geçirilerek kendi üzerine katlanır. Düğme femoral tünelden lateral kortekse traksiyon dikişleri yardımıyla geçirilir ve yapılan manevra ile kortekse oturması sağlanır (4).
22
Çapraz çivi yönteminde, femoral tünel açıldıktan sonra kılavuz yardımıyla femoral tünele dik olarak birbirine paralel iki kanal oyulur. Greft femoral tünele yerleştirildikten sonra açılan bu kanallardan iki adet çivi yerleştirilerek greft femoral tünele tespit edilir (4).
Kanca yönteminde, bir ucu açılan femoral tünele yerleştirilmiş dış kılavuz yardımıyla lateral kondilden mediale esnek bir tel gönderilir. Kılavuzun femoral tünel içerisindeki kısmı dışarı alınırken esnek telde U şeklini alacak şekilde dışarı çıkar. Greft esnek tel üzerinden geçirilerek kendi üzerine katlanır. Esnek telin lateral ve medial kondildeki uçları çekilince tel düzleşir ve greftin femoral tünele yerleşmesi sağlanmış olur. Ardından tel üzerinden oyma işlemi yapılır ve vida tel üzerinden yerleştirilerek greftin femoral tünele tespiti sağlanır (4).
Ankor yönteminde, greft emilebilir bir implantın arka kısmındaki deliklerden geçirildikten sonra implant femoral tünele yerleştirilir (38).
Güvenli femoral tespit yapıldıktan sonra greft gerilerek dize tam eklem hareketi yaptırılır. Diz hareketi sırasında artroskopik olarak interkondiler çentikte sıkışma olup olmadığı gözlenir. Ardından tibiyal tespit öncesi greft gerginliği için ‘conditioning’ işlemi yapılır. Greft gergin tutulurken dize 20 kez tam ekstansiyon ve tam fleksiyon yaptırılır. Sonrasında diz 20-30 derece fleksiyona alınır ve greft gergin tutulurken tibiyal tespit yapılır. Tibiyal tespit sonrasında dizin tam ekstansiyon ve fleksiyona gelebildiği kontrol edilmelidir. Rekonstrüksiyon tamamlandıktan sonra artroskopik olarak interkondiler çentikte sıkışma olup olmadığı tekrar kontrol edilir ve diz stabilitesi değerlendirilir (39).
ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRÜKSİYONUNDA KOMPLİKASYONLAR Ön çapraz bağ rekonstrüksüyonunun son yıllarda çok sık uygulanan bir cerrahi olmasıyla beraber görülen komplikasyonlar giderek artmıştır. Komplikasyonlar cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasında görülen komplikasyonlar olarak ayrılabilir. Cerrahi sırasındaki komplikasyonlar greft alımı, tünellerin açılması, greft tespiti, greftin gerilmesi şeklinde incelenebilir (40).
Cerrahi sırasında görülen komplikasyonlar; patella kırıkları ve patellar tendon kopması veya sıyrılması, kemik bloğun çapının veya uzunluğunun yetersiz olması, alınan greftin yere düşürülmesi, hamstring tendonlarının erken amputasyonu veya semitendinozus yerine semimembranozus tendonunun alınmaya çalışılması, hatalı açılan femoral ve tibiyal tüneller nedeni ile greftin interkondiler bölgede sıkışması, femoral tünelin posterior duvarının kırılması, kemik bloklarının kırılması veya vida yerleştirirken greftin kesilmesi, tibiyal tespit sırasında vidanın grefti iterek kemik bloğun eklem içerisine penetrasyonu, iyatrojenik olarak
23
eklem içi diğer yapılara (kıkırdak, menisküsler, AÇB) hasar verilmesi, eklem içinde kemik veya metal artıkları olması, kemik-patellar tendon-kemik greftinin uzun gelmesi, greft ile vida arasında açılanma, tibiyal tespit sırasında greftin aşırı gevşek veya aşırı gergin tespit edilmesi olarak sayılabilir (17,40,41).
Cerrahi sonrasında meydana gelebilecek komplikasyonlar; enfeksiyon, derin ven trombozu, patellanın postoperatif dönemde herhangi bir darbe veya diz üzerine düşme sonrası kırılması, patellar tendon yaralanmaları, ekstansör ve fleksör kaslarda kuvvet kaybı, artrofibrozise bağlı diz ekleminin fleksiyon ve ekstansiyon kayıpları, eklem içerisine, tespit implantlarının düşmesi, refleks sempatik distrofi, patellofemoral ağrı, donör sahada hipoestezi, tünel genişlemesi, çocukluk çağında epifiz lezyonları ve infrapatellar kontraktür sendromudur (17,41).
Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu yapılmayan hastalarda dizde instabilite ve güvensizlik hissi olmaktadır. Rekonstrüksiyon yapılmamış dizdeki tekrarlayan translasyon ve rotasyon ek diz patolojilerine neden olmaktadır. Yaralanma ile cerrahi rekonstrüksiyon arasındaki süre arttıkça ek meniskal ve kondral yaralanmaların insidansının arttığı gözlenmiştir. Bu da cerrahi süresinin gecikmesiyle ortaya çıkan bir komplikasyon olarak kaydedilmiştir (42).
ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRÜKSİYONU SONRASI REHABİLİTASYON Rekonstrüksiyon sonrası rehabilitasyonun amacı hastayı hızlı ve güvenli bir şekilde yaralanma öncesindeki fonksiyonel seviyesine getirmektir. Hızlandırılmış rehabilitasyon programlarının daha konservatif programlara göre daha düşük maliyet, hızlı greft iyileşmesi, spora erken dönüş, eklem hareket açıklığının ve diz fonksiyonlarının daha erken kazanılması, daha erken kas gücünün sağlanması, daha az artrofibroz görülmesi gibi avantajları vardır. Bu nedenle günümüzde hızlandırılmış rehabilitasyon programları tercih edilmektedir (2).
Rehabilitasyon protokolü hastaya preoperatif dönemde öğretilmelidir. Böylece hastanın uyumu sağlanmış olur. Cerrahi öncesi dönemde ağrı,şişlik ve enflamasyonu azaltmak, tam eklem hareket açıklığını sağlamak, hastayı normal yürüyüş paternine geri getirmek, kas atrofisini engellemek amaçlanır (2).
Rehabilitasyon programları fazlar halinde ele alınır.
Faz 1, cerrahi sonrası 1-2 haftalık süredir. Amaç ağrı, şişlik ve enflamasyonun kontrolü, eklem hareket açıklığının geri kazanılması ve nöromusküler kontrolün sağlanmasıdır. Ağrı ve şişlik kontrolü kuadriseps inhibisyonunun önüne geçerek dizin tam ekstansiyonunu ve yük taşımasını mümkün kılar. Ağrı ve şişlik kontrolü amacıyla analjezik
24
tedavi, kompresyon, elevasyon ve diz egzersizleri uygulanır. Bu dönemde 0-90 derece eklem hareket açıklığının sağlanması istenir. Erken dönemde eklem hareket açıklığının kazanılması ile artrofibroz, patellofemoral ağrı, kuadriseps atrofisi ve yürüyüş paterninde değişiklikler önlenmiş olur. Kas kontrolünün sağlanması amacıyla ek ağırlık uygulamadan izometrik, kapalı (güvenli aralık 0-60) ve açık (güvenli aralık 90-40) zincir egzersizlere başlanabilir. Bu egzersizler diz altında sıkıştırma, düz bacak kaldırma, topuk kaydırma, ayakta mini çömelme (0-30), bacaktan bacağa vücut ağırlığının değiştirilmesi egzersizleridir. Bu dönem bittiğinde hastanın ağrı ve şişliği azalmış olmalıdır. Tam ekstansiyon ve 90 derece fleksiyon sağlanmalıdır. Düz bacak kaldırma ve mini çömelme egzersizlerini rahatlıkla yapabilmelidir. Hasta destekli veya desteksiz olarak bacağına yük vererek yürüyebilmelidir.
Faz 2, 2 haftadan 6-9 haftaya kadar olan süredir. Tam diz ekstansiyonu korunurken diz fleksiyon dereceleri artırılmaya çalışılır. Grefin optimal güce ulaşmamış olduğu düşünülür. Kuadriseps ve hamstring kas gücü, greft korunarak, izometrik, izotonik ve izokinetik egzersizlerle artırılır. Proprisepsiyonun geri kazanılması amacı ile nöromuskuler egzersizler başlanır. Yürüyüş paternindeki değişikliklerin önüne geçmek amacıyla basit yürüyüş egzersizlerine başlanır. Aynı faz içerisinde hastanın gösterdiği gelişmeye bağlı olarak bisiklet, yüzme, basamak çıkma ve düz koşu hastanın egzersiz programına eklenir. Faz 3’e geçmek için hastanın ağrı ve şişliği minimal olmalıdır. Tam ekstansiyon ve 130 derece fleksiyon sağlanmış olmalıdır. Normal yürüyüş paternine geri dönmüş olmalı ve egzersizlerini zorlanmadan yapabilmelidir.
Faz 3, 9 haftadan 16 haftaya olan süredir. Greftin gerilme gücü artmaktadır. Kas gücü kapalı ve açık zincir egzersizleri ile artırılır. Dirence karşı çalışma başlanır. Fonksiyonel dinamik denge çalışmaları ve plyometrik egzersizlerle nöromusküler kontrol geliştirilir. Faz 4’e geçmek için hiç ağrı ve şişlik olmamalıdır. Tam fleksiyon ve ekstansiyon yapabilmelidir. Sıçrama testinde karşı tarafa göre %75 başarı sağlanmalıdır.
Faz 4, 16 haftadan spora dönüşe kadar geçen süredir. Diz stabilizörlerinin direnç ve gücünü artırmak, nöromusküler kontrolü en iyi seviyeye çıkarmak, günlük yaşam ve spora özel egzersizlerin başlanması bu fazın amacıdır. Spora yönelik egzersizler arasında koşma, ani dönme, makaslama manevraları, hızlanma-yavaşlama egzersizleri vardır. Bunların amacı artrokinetik refleksleri güçlendirmek ve yeni travmaları önlemektir. Spora dönüş için ağrısız, tam eklem hareket açıklığı olmalı, karşılaştırmalı sıçrama testinde %85 başarı sağlanmalıdır. İzokinetik testte karşı tarafa göre %15 ten az kas gücü farkı olmalıdır.
25
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu retrospektif çalışmada, 01.01.2008-30.09.2012 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde artroskopik ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda femoral tespit yöntemlerinin sonuçlarının değerlendirilmesi ve karşılaştırılması yapıldı. 113 hasta değerlendirildi. Cerrahi sonrası 6 ayını doldurmuş, önerilen rehabilitasyon programına uymuş, takipleri düzenli yapılabilmiş, tedavinin başarısını etkileyecek ek sorunları olmayan ve rekonstrüksiyon cerrahisi sonrası ağır travma geçirmemiş olan hastalar çalışmaya alındı. Dizde sonuçları etkileyecek düzeyde ileri artrozu olan 5 hasta, dizde çoklu bağ yaralanması olan 6 hasta, cerrahi rekonstrüksiyon sonrası erken dönemde enfeksiyon nedeniyle grefti çıkarılan 1 hasta ve rekonstrüksiyon sonrası travma ile şikayetleri tekrarlayan 1 hasta çalışmadan çıkarıldı. 100 hasta çalışmaya alındı. Çalışma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Onayı alındı (Ek 1).
Polikliniğimize başvuran hastalar öykü, fizik muayene, direk grafi ve MR tetkikleri ile değerlendirilerek ÖÇB yaralanması tanısı kondu. Hastaların poliklinik başvurusunda ağrı, dizde boşalma hissi ve güvensizlik başlıca şikayetleriydi. Tedavi kararında hastanın yaşı, aktivite düzeyi, ek rahatsızlık olup olmaması ve hastanın tercihi göz önünde bulunduruldu. İleri yaş, aktivite düzeyi düşük hastalarda konservatif tedavi ön planda tutulurken aktif genç hastalara cerrahi rekonstruksiyon planlandı. Cerrahi tedavi önerilen hastalar cerrahi öncesi uyluk atrofisi ve diz eklem hareket açıklığı açısından değerlendirilerek cerrahiye kadar olan dönemde rehabilitasyon programına alındı. Gerekli görülen hastalar kuadriseps kas gücünün artırılması ve diz eklem hareket kısıtlılığının giderilmesi amacıyla Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği’ne yönlendirildi. Cerrahi için uygun olduğu düşünülen hastalar ameliyat öncesi kliniğimize yatırılarak anestezi hazırlıkları yapıldı.
26
Kliniğimize ÖÇB yaralanması tanısı ile yatırılan tüm hastaların ameliyat öncesi öyküleri ve fizik muayeneleri alınarak dosyalarına kaydedildi. Hastalar cerrahinin riskleri, avantajları ve dezavantajları konusunda bilgilendirilerek operasyon için sözel ve yazılı onamları alındı. Hastalara cerrahi sonrası uyulması gereken rehabilitasyon programı anlatıldı ve kliniğimiz tarafından hazırlanmış olan ‘Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası Egzersiz Formu’ verildi (Ek 2).
Tüm hastalara cerrahi işlemden 1 saat önce enfeksiyon profilaksisi için sefazolin 1gr intravenöz olarak yapıldı. Hastalar supin pozisyonda operasyon masasına alındı. Her iki diz 90 derece fleksiyonda olacak şekilde operasyon masasından sarkıtıldı. Hastaya anestezi ekibi tarafından uygun görülen anestezi yönteminin (genel anestezi, spinal anestezi, epidural anestezi) uygulanmasını takiben hastalar tekrar muayene edilerek instabilite ve klinik tanı teyit edildi. İlgili ekstremiteye turnike yerleştirildi. Tüm hastalarda turnike 350 mmHg basınç uygulanacak şekilde şişirildi. Turnike distalindeki tüm ekstremite betadine solüsyonu ile boyandı ve steril olarak örtüldü. Anteromedial ve anterolateral portaller kullanılarak artroskopik vizyonda menisküsler, kondral yüzeyler, ÖÇB ve AÇB değerlendirildi. Tespit edilen tüm lezyonlar operasyon notlarına kaydedildi. Menisküs yırtıklarında öncelikle tamir hedeflendi. Tamir edilemiyen menisküs yırtıkları ve menisküslerdeki dejeneratif değişiklikler artroskopik cihazlar yardımı ile debride edildi. ÖÇB’si kopuk olan hastalara 4 katlı hamstring tendon otogrefti ya da kemiksiz tendon allogrefti ile rekonstrüksiyon yapıldı.
Dört katlı hamstring tendon otogrefti alınırken cilt kesisi tibiyal tüberkülün yaklaşık 2 cm medialinde, medial eklem aralığının 3-4 cm altından yapıldı. Oblik ya da longitudinal insizyon kullanıldı. Sartorius fasyasına ulaşıldı ve fasya altındaki gracilis ve semitendinozus tendonları görüldü. Tendonlar distal yapışma yerlerinden kesildi ve distal uçlarına sturler kondu. Tendonlar çevre dokulardan serbestleştirildi. Ardından tendon sıyırıcı yardımıyla tendonlar alındı. Alınan grasilis ve semitendinozus otogreftlerinin üzerindeki kaslar ve diğer yumuşak dokular temizlenip çap belirleyici halkalar ile çapları ölçüldü. Daha sonra tendonlar germe aparatına alındı. Tendonların en uç 2.5 cm’lik kısımlarına, tercihen 2 numara Ethibond dikişi, Krackow tekniğiyle yerleştirildi. Tünellerin açılması sırasında greftlerin kurumasını engellemek için, greftler ıslak gazlı bezle sarıldı.
Tibiyal tünel açılırken anteromedial portalden yaklaşık 55-60 dereceye ayarlanmış olan tibiyal tünel kılavuzu eklem içinde ÖÇB’nin yapışma izine eklem dışında tibiya anteromedial yüzüne yerleştirildi. Kılavuz tel gönderilerek kılavuz tel üzerinden greftin çapına göre tibiyal tünel açıldı. Femoral tünel transtibiyal olarak yada açılan 3. bir aksesuar
27
medial portal kullanılarak açıldı. ÖÇB femoral yapışma yerleri belirlenip ikisinin orta noktasından femur anterolateral kortekse kılavuz tel gönderildi. Kılavuz tel üzerinden greftin çapına göre femoral tünel açıldı. Femoral ve tibiyal tüneller açıldıktan sonra öncelikle femoral tespit yapıldı. Femoral tespitte ‘Endobutton’, ‘Transfix’ ve ‘Aperfix’ olmak üzere 3 farklı yöntem kullanıldı. Ardından diz eklemi 20-40 derece arası fleksiyona alınarak ve tendon gerdirilerek tibiyal tünel tespiti yapıldı. Tibiyal tünel tespitinde ‘Endobutton’ ve ‘Transfix’ grubunda emilebilir interferans vidası ve ‘staple’ kullanıldı. ‘Aperfix’ grubunda ise kılıflı vidalar kullanılarak greft tibiyal tünel içerisine sıkıştırıldı ve bu hastalarda ‘staple’ veya benzeri ek destek kullanılmadı. Ardından tekrar artroskopiye dönülerek greftin yerleşimi ve sıkışmaya neden olup olmadığı kontrol edildi. Sonrasında diz tam ekstansiyon ve fleksiyona alınarak hareket açıklığının tam olduğu doğrulandı. Diz stabilitesi muayene edildi ve bu esnada artroskopik olarak greft fonksiyonu değerlendirildi. Tüm hastalara emici dren yerleştirildi. Ekstremite elastik kompresyon bandajı ile sarıldı.
Enfeksiyon profilaksisi açısından postoperatif tek doz Sefazolin 1gr intravenöz verildi. Cerrahi sonrası en erken dönemde hastaya izometrik quadriceps egzersizleri başlandı. Hastaların genel durumu ve ağrısı izin verdiğinde çift koltuk değneği ile tam basarak yürümeleri istendi. Postoperatif 1. günde emici drenler çekildi. Destekle mobilize olabilen, düz bacak kaldırma hareketini yapabilen ve dizini 90 dereceye kadar bükebilen hastaların ek şikayeti yoksa taburculukları yapıldı. Tüm hastalar cerrahi sonrası 15. gün, 6. hafta, 3. ay ve 6. ayda poliklinik kontrollerine çağırıldı.
Poliklinik kontrollerinde hastaların şikayetleri, fizik muayeneleri ve aktivite düzeyleri değerlendirilip kaydedildi. Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası Egzersiz Formu’na göre hastaların rehabilitasyon programları düzenlendi. Bu form maksimum korunma döneminden spora dönüş dönemine kadar 5 dönemi içermektedir. Poliklinik kontrollerinde hastaların sağladıkları başarıya göre dönemler arasındaki geçişleri sağlandı.
Çalışmaya dahil edilen 100 hasta; uygulanan rekonstrüksiyonun femoral tespit yöntemine göre üç gruba ayrıldı. Çalışma kapsamındaki hastaların epikrizleri ve poliklinik kartları incelendi. Hastalara ait yaş, cinsiyet, boy, kilo, ilk başvuru şikayeti, travmadan operasyona geçen süre, travma mekanizması, spor yaralanması olup olmadığı, cerrahi öncesi ayrıntılı fizik muayeneleri, operasyon süresi, cerrahi sonrası ayağa kalkış süresi, ameliyattan sonra kaç gün ağrı olduğu ve kullanılan greftin cinsi kaydedildi. Hastalar poliklinik kontrolüne çağrılarak cerrahi sonrası ayrıntılı fizik muayeneleri yapıldı. Hastanın ameliyattan sonra normal günlük yaşamına, meslek hayatına, sportif faaliyetlerine ve son diz eklem hareket açıklığına
28
geliş süreleri öğrenildi. Kısa Form 36 (SF 36) formu (Ek 3), Lysholm Diz Skoru formu (Ek 4), Uluslararası Diz Dokümentasyon Komitesi (IKDC) 2000 subjektif diz değerlendirme formu (Ek 5) ve Tegner aktivite düzeyi (Ek 6) dolduruldu. Çalışmamızda kullanacağımız hastaların preoperatif, peroperatif ve postoperatif tüm bilgileri kliniğimizce oluşturulan Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Cerrahisi Yapılan Hastalarda Diz Değerlendirme Formuna kayıt edildi (Ek 7).
Uluslararası Diz Dokümentasyon Komitesi (IKDC) 2000 subjektif diz değerlendirme formunda elde edilen veriler hesaplanarak IKDC skoru elde edildi. Hastaların tamamında soruların %90 dan fazlasına yanıt alındığı için tüm hastalarda IKDC skoru hesaplanabildi. IKDC skorlamasında amaç diz yaralanması sonrasında uygulanan tedavi ile semptomlardaki, fonksiyonlardaki ve sportif aktivitelerdeki gelişmeyi kaydetmekti (43). SF 36 formunda sağlık ve günlük aktivitelerle ilgili kısımlar doldurularak değerlendirildi. SF 36 skoru hesaplanırken mümkün olan en yüksek skordan mümkün olan en düşük skor çıkarılıp ortalama skora bölündü. Lysholm diz skoru hesaplanırken 8 parametre için karşısındaki seçeneklerden en uygun olan seçildi ve 8 parametreden elde edilen puanlar toplanarak final skor elde edildi. Lysholm diz değerlendirme skalasında 95 puan ve üzeri alan mükemmel, 84-94 arasında alan iyi, 65-83 arasında alanlar orta, 64 puan ve altı alanlar kötü olarak değerlendirildi (44). Tegner aktivite düzeyi elde edilirken hastanın yapabildiği en yüksek aktiviteye karşılık gelen puan ile yapıldı.
İstatistik çalışmaları, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbı Bilişim Anabilim Dalı’nda 10240642 seri numaralı SPSS 19.0 programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arasındaki karşılaştırmalarda, üçlü gruplarda Kruskal Wallis testi, tek yönlü ANOVA testi, Ki kare testi ve Kolmogorov Smirnov iki örnek testinden uygun olanı kullanıldı. Mann-Whitney U testi ve Post Hoc testi kullanılarak ikili gruplarda karşılaştırma yapıldı. McNemar testi ve Wilcoxon Signed Ranks testi kullanılarak cerrahi öncesi ve sonrasındaki veriler değerlendirildi. Kruskal Wallis varyans analizi sonrasında yapılan Mann-Whitney U testi sonuçları Bonferroni düzeltmesi yapılarak p değeri 0,016 ve altında olanlar, diğer tüm testlerde p değeri 0,05’in altında olanlar istatistiksel açıdan anlamlı olarak kabul edildi.
29
BULGULAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde 01.01.2008-30.09.2012 tarihleri arasında artroskopik ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan 100 hasta çalışmaya alındı. Çalışmaya dahil edilen 100 hasta; uygulanan rekonstrüksiyonun femoral tespit yöntemine göre ‘Endobutton’, ‘Transfix’ ve ‘Aperfix’ olmak üzere üç gruba ayrıldı. ‘Endobutton’ grubunda 34 (%34) hasta, ‘Transfix’ grubunda 35 (%35) hasta, ‘Aperfix’ grubunda 31 (%31) hasta vardı (Şekil 13).
Şekil 13. Ön çapraz bağ yaralanması olan hastalarda uygulanan femoral tespit yöntemlerinin yüzde oranları
Endobutton 34% Transfix 35% Aperfix 31%
