Diferansiye tiroid kanserlerinde insülin direnç gen polimorfizmlerinin araştırlması

1

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

ĠÇ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI

Tez Yöneticisi

DĠFERANSĠYE TĠROĠD KANSERLERĠNDE

ĠNSÜLĠN DĠRENÇ GEN POLĠMORFĠZMLERĠNĠN

ARAġTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Mustafa Akker

2

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca ve tez çalışmam sırasında yardımını, desteğini, zamanını, emeğini, ilgi ve alakasını esirgemeyen kıymetli hocam Doç. Dr. Sibel Güldiken’e, eğitim sürecime bilgi ve tecrübeleriyle katkıda bulunan İç Hastalıkları AD’de görevli tüm hocalarıma, uzman abi ve ablalarıma, asistan arkadaşlarıma, tez çalışmama olan desteklerinden dolayı Biyofizik AD öğretim üyesi Doç. Dr. Tammam Sipahi’ye, Genel Cerrahi öğretim üyesi Doç. Dr. Atakan Sezer’e, Endokrinoloji ve Genel Cerrahi servisinde çalışan tüm hemşire arkadaşlara, teşekkürü bir borç bilirim.

3

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

DĠFERANSĠYE TĠROĠD KARSĠNOMU ... 3

MUTASYON VE POLĠMORFĠZM ... 15

TOPLUMDA GENLERĠN DAĞILIMI ... 16

ĠNSÜLĠN DĠRENCĠ VE ĠLGĠLĠ YOLAKLAR ... 16

ĠNSÜLĠN RESEPTÖR SUBSTRAT ... 16

ĠNSÜLĠN BÜYÜME FAKTÖRÜ SĠSTEMĠ ... 17

ĠNSÜLĠN BENZERĠ BÜYÜME FAKTÖR BAĞLAYICI PROTEĠNLER ... 18

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

4

SĠMGE VE KISALTMALAR

BRAF : V-raf Murinesarcoma Viral Oncogene Homolog B1 DM : Diabetes Mellitus

DNA : Deoksiribonükleikasit DTK : Diferansiye Tiroid Kanseri

ERK : Ekstrasellüler Sinyal Regülasyonlu Kinaz EtBr : Etidyum Bromür

HDL-K : Yüksek Dansiteli Lipoprotein Kolesterol

HOMA-IR : Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance

IGF : Insulin Like Growth Factor (İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü) IGFBP : Insulin Like Growth Factor Binding Protein

(İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü Bağlayıcı Protein)

IRS : İnsülin Reseptör Substrat

LDL-K : Düşük Dansiteli Lipoprotein Kolesterol MAPK : Mitojen Aktive Edici Protein Kinaz NTRK-1 : Nörotrofik Tirozin Kinaz Reseptör Tip 1 PZR : Polimeraz Zincir Reaksiyonu

RAĠ : Radyoaktif İyot

RET : Rearranged During Transfection

RFLP : Restriction Fragment Length Polymorphism

(Restriksiyon Fragment Uzunluk Polimorfizmi)

5

sT4 : Serbest Tiroksin

TNM : Tümör- Lenf bezi- Metastaz

TRH : Tirotropin Releasing Hormone (Tirotropin Salgılatıcı Hormon) TSH : Tiroid Stimülan Hormon

UV : Ultraviyole

1

GĠRĠġ VE AMAÇ

Tiroid kanserleri folliküler hücreler ve parafolliküler C hücrelerinden köken alır. Parafolliküler C hücrelerinden medüller karsinom, folliküler hücrelerden ise özellikle papiller ve folliküler karsinom meydana gelmektedir. Tiroid kanserleri en sık gözlenen endokrin tümörleridir. Yüksek oranda gözlenmesine rağmen, uzun sağkalıma sahiptir ve hızlı seyirli değildir. Yaklaşık olarak on yıllık sağkalımı özellikle papiller ve folliküler tiroid kanseri için %93 oranındadır (1). Diferansiye tiroid kanserinin (DTK) kadın/erkek görülme oranı 2/1-4/1 arasında değişmektedir (2). Amerika National Cancer Data Base’den alınan bilgilere göre

1985-1995 yılları arasında tedavi edilen 53856 tiroid kanserli hastanın histopatolojik dağılımlarıma göre diferansiye tiroid kanserli hasta oranı %91 olarak tespit edilmiştir (3).

Papiller tiroid karsinomunun tanı yaşının 40-44, folliküler tiroid karsinomunun tanı yaşının ise 45-60 olduğu bildirilmektedir (4,5). Diferansiye tiroid kanserlerinde en yaygın bilinen prognostik faktörler erkek cinsiyet, ileri yaş, aile öyküsü, histolojik tipin kötü diferansiye olması, tümörün büyüklüğü, tiroid dışı yayılım ve metastatik yayılımdır (6). Diferansiye tiroid kanserlerinde tedavi seçenekleri; cerrahi, radyoaktif iyot (RAİ) ve tiroid hormon replasman tedavisidir. Primer tedavi yöntemi ise cerrahidir. Ayrıca tiroid kanseri gelişiminde bazı genetik değişimlerin rol oynaması genetik bazlı tanısal ve tedavi stratejileri için yol gösterici olabilir (1).

Son yıllarda obezite ve insülin direnci (IR) olan olgularda kanser insidansının yüksek olmasından dolayı insülin direncine yol açan patogenetik değişikliklerin de çeşitli kanser tiplerinde rol oynayabileceğinden bahsedilmektedir (7-12). Yine yapılan incelemelerde gösterilmiştir ki obezitenin yaygınlaşmasına paralel olarak tiroid kanser sıklığı da artmaktadır (13-17). Toplumu etkileyen ve giderek artış gösteren bu iki hastalığın ortak patogeneze bağlı

2

olması söz konusu olabilir. Bu nedenle özellikle obezite ve insülin direncinin tiroid kanserine olan etkisini araştırmak, ayrıca birçok solid tümör patogenezinde rolü olduğu düşünülen insülin reseptör substrat (IRS)-1, IRS-2, insülin benzeri büyüme faktör bağlayıcı protein (IGFBP)-3 genotiplerinin tiroid kanseriyle olan ilişkisini incelemeyi amaçladık.

3

GENEL BĠLGĠLER

DĠFERANSĠYE TĠROĠD KARSĠNOMU

Epidemiyoloji

En sık görülen endokrin tümörleri tiroid kanserleridir (1). Diferansiye tiroid kanserleri kadınlarda erkeklere nazaran 2-4 kat fazla gözlenmektedir. Daha çok orta yaş kesiminde saptandığı anlaşılmıştır (2). Diferansiye tiroid kanserleri içinde yer alan papiller tiroid kanserinin 10 yıllık sağkalımı %93, folliküler tiroid kanserinin 10 yıllık sağkalımı ise %85 olarak tespit edilmiştir (3).

Patoloji

Diferansiye tiroid kanserleri tiroid bezinin folliküler hücrelerinden gelişmektedir. Genel olarak papiller ve folliküler kanserleri olarak iki grupta sınıflandırılabilir (18).

Papiller tiroid kanserleri taşıdıkları özelliklere göre alt gruplara ayrılmaktadır. Çapı bir cm’den küçük mikrokarsinom varyant, çevresi fibroz kapsülle çevrili enkapsüle varyant, folliküler tiroid karsinomdan mikroskopik olarak ayırtedilemeyen folliküler varyant, mortalite hızı yüksek ve kadınlarda sık gözlenen diffüz makrofolliküler varyant, klasik tipe göre mortalitesi daha yüksek olan uzun hücreli varyant, erkeklerde daha çok saptanan RAİ dirençli kolumnar hücreli varyant, genç yaşta daha çok izlenen metastaz ve mortalite oranı yüksek diffüz sklerozan varyant, ailesel eğilimi olan ve hücre yapısı oksifilik özellik taşıyan hurthle hücreli varyant, papiller tiroid kanser hücrelerine benzeyen akciğer metastazı yapmaya meyilli solid ya da trabeküler varyant, klasik papiller tiroid karsinomu ile kıyaslandığında daha ileri

4

yaşlarda izlenen, uzak metastazı sık ve ölüm hızı daha yüksek olan insüler varyant olarak alt tiplere ayrılmaktadır (19).

Folliküler tiroid karsinomunun ise, papiller tiroid karsinom folliküler varyantından ve folliküler adenomdan ayrımının yapılması gerekmektedir. Folliküler tiroid karsinomunda kapsül ve/veya damar invazyonu bulunmaktadır. Folliküler tiroid kanserleri de çeşitli alt gruplara ayrılır. Folliküler adenomdan damar ve kapsül invazyonu göstermesiyle ayrılan çapı bir cm’den büyük, tedaviye yanıtı ve prognozu iyi olan minimal invaziv folliküler tiroid karsinomu, geniş invazyon gösteren ve genelde kapsülsüz olan, metastaz oranı yüksek yaygın invaziv folliküler tiroid karsinomu, prognozu kötü olan ve tanı anında genelde beş cm’nin üstünde olan insüler tiroid karsinomu, oksifilik hücrelerden oluşan hurthle hücreli karsinoma olmak üzere çeşitli tipleri bulunmaktadır (20).

Papiller tiroid kanserleri genel itibariyle lenfatik yayılım gösterirken, folliküler tiroid kanserleri hematojen yayılım gösterir (19).

Etiyoloji

Diferansiye tiroid kanserinin gelişiminde çeşitli faktörlerin rol oynayabileceği gösterilmiştir. Radyasyon özellikle çocukluk döneminde maruz kalındığında, diferansiye tiroid karsinomu için en önemli risk faktörüdür (21). Radyasyona maruziyet şekli lenfoma gibi rahatsızlıklarda tedavi maksadıyla olabildiği gibi, nükleer kaza şeklinde de meydana gelebilir (22-24). Radyasyon dışında diyet ve seks hormonları gibi faktörlerde etiyolojik açısından araştırılmış ancak net ilişki ispat edilememiştir (18). Deniz hayvanlarının fazla tüketildiği dolayısıyla iyot alımının artmış olduğu yerlerde, papiller tiroid kanserinin fazla gözlendiği dikkat çekmesine rağmen son zamanlarda yapılan araştırmalarda tiroid kanseri ile balık tüketimi arasında net bir ilişki saptanamamıştır (25).

Birinci derece akrabalarında tiroid kanseri gözlenen kişilerde, tiroid kanserine yakalanma riski 4-10 kat artmıştır (26). Bu nedenle tiroid kanserinin gelişimini etkileyen genetik değişimler ve bu değişimlere yönelik tedavi araştırmaları son yıllarda hız kazanmıştır.

Moleküler Patogenez

Sporadik ve ailesel tiroid kanserleri ile ilişkili çeşitli genetik değişiklikler tanımlanmıştır. Bu genlerin riskli olgularda taranması erken tanı için önem taşımaktadır. Günümüze dek diferansiye tiroid kanserlerinde yapılan araştırmalardan elde edilen genetik değişimler Tablo 1’de sunulmaktadır (27).

5

Tablo 1. Diferansiye tiroid kanserlerinin patogenezinde rol alan genetik değiĢimler (27) Papiller tiroid kanseri Folliküler tiroid kanseri

Genetik değiĢimler

RET yeni düzenlemesi BRAF mutasyonu BRAF yeni düzenlemesi Ras mutasyonu NTRK1 yeni düzenlemesi TP53 nokta mutasyonu Ras mutasyonu PKI3CA mutasyonu PTEN mutasyonu TP53 mutasyonu

PPARG yeni düzenlemesi

RET: Rearranged during transfection; BRAF: v-raf murinesarcoma viral oncogene homolog B1; NTRK1: Neurotrophictyrosinekinase receptor, type 1; TP53: Tumor protein p53; PKI3CA: Phosphatidylinositol 3′-kinase catalyticalpha; PTEN: Phosphataseand tensin homolog; PPARG: Peroxisome proliferator-activated receptor gamma.

Papiller tiroid kanseri ile ilişkili mutasyonlar kromozomal yerleşimli ve nokta mutasyonu halinde olmaktadır. Meydana gelen mutasyonlar, karsinojenik özellik gösteren mitojen aktive edici kinaz/ekstrasellüler sinyal regülasyonlu kinaz (MAPK/ERK) yolağını uyarır. Kontrolsüz olarak çeşitli büyüme faktörlerinin hücre yüzeyindeki reseptörlerine bağlanması sonucunda uyarı başlar. Nükleusa iletilen uyarılar yeni proteinlerin sentezini sağlar ve hücrede çeşitli değişiklikler (hücre bölünmesi gibi) oluşur (Şekil 1) (28).

Kromozom 10q11.2’de bulunan rearranged during transfection (RET) geni ise esasen ürogenital sistem ve nöral yarıkta yer alan öncü hücrelerde sentezlenen transmembran reseptör tirozin kinazı kodlamaktadır. RET sempatik, parasempatik ve enterik sistemin, böbreklerin erken dönem gelişiminden sorumludur. RET proteini ise, nörotrofik faktör ailesinin ligandı olarak görev yapar. Çeşitli hücre içi sinyal yolaklarının aktivasyonu ile hücrelerin çoğalması ve survisi sağlanmaktadır. Normalde tiroid dokusu içinde RET proteini parafolliküler C hücrelerinde sentez edilirken, folliküler hücrelerde sentezlenmemektedir. Buna karşın papiller tiroid kanser hücrelerinde RET aktiflenme, MAPK/ERK yolağı uyarılmaktadır. Özellikle çocukluk çağında ve radyasyona bağlı olarak gelişen papiller tiroid kanserinin patogenezinde rol almaktadır. Tirozin kinaz A reseptörünü kodlayan nörotrofik tirozin kinaz reseptör tip 1 (NTRK1) ise birinci kromozomda yer almakta, papiller tiroid kanserli olguların %5-10’unda mutasyonu tespit edilmektedir.

6

EGF: Epidermal büyüme faktörü; EGFR: Epidermal büyüme faktör reseptörü; GRB2: Büyüme faktör reseptörüne bağlı protein 2; RAS: Protoonkogen p21; GTP: Guanozin trifosfat; GDP: Guanozin difosfat; SOS: RAS için Guaninin nükleotid değişim faktörü; RAF: MAPK kinaz kinaz; MEK: MAPK kinaz; MAPK: Mitojen aktive edici fosfokinaz; MNK, RSK, MYC, CREB: MAPK’ın substratları.

7

Papiller tiroid kanseri patogenezinden v-raf murinesarcoma viral oncogene homolog B1 (BRAF) gen mutasyonu da sorumlu tutulmaktadır. BRAF mutasyonları papiller tiroid kanserinde yaklaşık %45 oranında gözlenmektedir. BRAF mutasyonu da MAPK/ERK yolağını aktive eder. Özellikle BRAF V600E mutasyonu varlığında papiller tiroid kanseri daha ciddi seyretmektedir. BRAF mutasyonu folliküler tiroid kanserleri ve benign tiroid nodüllerinde saptanmadığı görülmüştür.

Papiller tiroid kanserlerinin patogenezinde sorumlu tutulan bir diğer sistem Ras aktivasyonudur. Ras bir G proteini olup, guanizini bağlamaktadır. Ras çeşitli yolaklar aracılığı ile MAPK kaskadını uyarır. Bu kaskadın da uyarılması sonucunda hücre büyümesi ve bölünmesini sağlayan genlerin transkripsiyonu gerçekleşir. Foliküler adenom, foliküler karsinom, anaplastik karsinom ve az da olsa papiller karsinomda gösterilmiştir. Bu gen mutasyonlarına sahip maligniteler daha ciddi seyir göstermekte ve daha kötü prognozla seyretmektedir.

Foliküler tiroid kanserinde sık gözlenen genetik değişiklikler ise, Ras gen nokta mutasyonları ve peroksiome proliferatör ile aktive olan reseptör (PAX-8/PPAR gamma) mutasyonları gibi çeşitli füzyon proteinlerinin oluşumudur. PAX8 tiroid bezinin embriyonik gelşiminde rol almaktadır. PPAR gamma ise hücre farklılaşmasına katkı sağlar. PAX8/PPAR gamma füzyon proteinlerinin varlığında folliküler tiroid kanser seyrinin daha iyi olduğu gösterilmiştir (27).

Yapılan çalışmalarda tiroid kanserlerinde tanı duyarlılığı sitoloji ile %60 civarındadır. Ancak BRAF, Ras, RET, PPAR gamma gibi mutasyonlar için yapılan moleküler tetkikler ile sitolojik değerlendirmeler birleştirildiğinde tanı duyarlılığı %90’lara kadar çıkmaktadır (Şekil 2) (29).

8

BRAF: v-raf murinesarcoma viral oncogene homolog B1; RET: Rearranged during transfection; PTC: Papiller tiroid karsinom; RAS: Protoonkogen p21; PAX8/PPAR gamma: Paired box gene/peroxisom proliferator-activated receptor.

ġekil 2. Papiller tiroid kanseri, folliküler adenom ve folliküler tiroid kanserinde yer alan genetik değiĢiklikler (29)

Tanı ve Klinik Özellikler

Uzun süre belirti vermeyen diferansiye tiroid kanserleri genelde boyunda ağrısız şişlik şikâyetine neden olurlar. Yutma güçlüğü nefes darlığı gibi semptomlar mevcut kanserlerin ancak %5’inde gözlenir.

Tiroid bezinin benign nodülleri çok olmasına rağmen kanserleri nadirdir. Toplumda tiroid nodüllerine sık olarak rastlanmaktadır. Genelde hem benign hem malign tiroid nodülleri asemptomatiktir. Diferansiye tiroid kanserlerinin yavaş seyri, tanının geç konmasına ve hastalığın ileri evrelerde saptanmasına neden olmaktadır (30,31). Ultrasonografi nodül saptanmasında, benign ve malign nodüllerin ayrımında yardımcı olur. Ayrıca kistik, solid yapıların ayrımında da kullanılır. Diferansiye tiroid kanserleri tipik olarak mikrokalsifikasyon içeren, sınırları düzensiz, genelde hipoekojen olarak izlenir. Folliküler tiroid kanserleri izoekoik olarak da tespit edilebilirler. Servikal lenfadenopatiler papiller tiroid kanserlerinde folliküler kanserlerden daha sık rastlanılır (32).

9

Mediastinal ve servikal lenfadenopati saptanmasında, mevcut tümörün invazyonunun değerlendirilmesinde, anotomik olarak farklı alana yerleşmiş (retrosternal gibi) tümörlerin tespitinde bilgisayarlı tomografiden destek alınabilir (33).

Diferansiye tiroid kanserlerinde magnetik rezonans görüntülemenin kullanım endikasyonları bilgisayarlı tomografi ile benzerdir. Bilgisayarlı tomografiye göre tek avantajı iyot içeren kontrast madde kullanılmadığından, uygulama sonrasında yapılması muhtemel sintigrafik değerlendirme ve RAİ kullanımını etkilemez (32).

Tiroid sintigrafisi genellikle 8 milimetrenin üzerindeki nodülleri gösterir. Nodüler yapılar, soğuk (hipoaktif), ılık (normoaktif) ve sıcak (hiperaktif) olarak değerlendirilir. Sintigrafide saptanan tiroid nodüllerinin soğuk olma oranı %85 olup, bu nodülden kanser gelişme riski %10-25 olarak ifade edilmiştir. Sıcak nodüller ise %5 olarak izlenir ve bunların malign olma riski %1 olarak tespit edilmiştir (34).

Pozitron emisyon tomografisinin kullanım alanı sınırlıdır. Almanya’da yapılan çok merkezli bir çalışma sonucuna göre, tiroglobulin seviyesi yüksek, iyot-131 sintigrafisi negatif olan DTK’de pozitron emisyon tomografisi diğer görüntüleme yöntemlerinden daha üstün bulunmuştur. Nüks ya da metastaz şüphesi olan DTK’li bazı hastalarda I-131 tutulumu olmasına rağmen patolojik fluorodeoksiglukoz (FDG) tutulumu saptanmayabilir. Hatta tersi durum da ortaya çıkabilir. Bu durum iyi diferansiye tümörlerin I-131 tutma kapasitesine rağmen FDG tutulumu göstermemesi, dediferansiasyonla beraber FDG tutulumunun artıp, iyot tutma kabiliyetinin yok olması ile açıklanmaktadır (35). Kötü diferansiye tümörlerde glukoz metabolizmasının arttığı buna karşılık radyoaktif iyod tutulumunun azaldığı kabul edilen genel görüştür (36).

İnce iğne aspirasyon biopsisinde benign tümörlerde yalancı negatiflik oranı %6, malign tümörler için ise %4 olarak gözlenmiştir. Hem benign hem malign lezyonlarda %95 oranında tanısal doğruluk söz konusudur.

Tiroglobulin düzeyi diferansiye tiroid kanserlerinde spesifik ve sensitif bir belirteçtir. Tiroid bezinin büyümesine yol açan herhangi bir durumda düzeyi arttığından benign ve malign hastalıklarda ayırıcı tanı açısından kullanılması güvenilir değildir. Ancak total tiroidektomi yapılan hastalarda saptanması, rekürrens ya da uzak metastaz açısından yol göstericidir. Ayrıca iyi diferansiye tiroid kanserlerinde kötü diferansiye tümörlerden daha fazla artış gösterir. Akciğer ve kemik metastazlarında, lenf nodu metastazına nazaran daha fazla artış gözlenir. Tiroglobulin düzeyi tirotropinin kontrolü altında olduğundan belirgin hipotiroidi olduğu dönemde tiroglobuline bakılması daha doğrudur (32).

10

Prognostik Faktörler

En yaygın bilinen prognostik faktörler erkek cinsiyet, ileri yaş, histolojik tipin kötü diferansiye olması, tümörün büyüklüğü, tiroid dışı yayılım ve metastatik yayılımdır. Tablo 2’de diferansiye tiroid kanserinde hastanın klinik durumuna ve tümörün özelliklerine göre risk faktörlerinin değerlendirilmesi gösterilmektedir (6).

Tablo 2. Diferansiye tiroid kanserinde tekrarlayan durumlar ve ölüm ile iliĢkili risk değerlendirilmesi (6)

Yüksek risk DüĢük-orta risk Hastaya ait -Yaş<15 ve >45

-Erkek

-Ailede kanser öyküsü

-Büyük tümöre rağmen yükselmeyen tiroglobulin seviyesi

-Yaş 15-45 -Kadın

-Ailede kanser öyküsü olmaması

Tümöre ait -Tümör çapı >4 cm

-Bilateral hastalık

-Ekstratiroidal yayılım (+) -Vasküler invazyon (+) -Lenf nodu metastazı (+) -Bazı tümör tipleri

(Hurthle, uzun hücreli, kolumnar, insular) -Histolojik grade nükleer atipi, tümör nekrozu (+)

-Uzak metastaz (+)

-Tümör/metastaz iyot-131 konsantre edemiyorsa

-Tümör çapı <4 cm -Ünilateral hastalık -Ekstratiroidal yayılım (-) -Vasküler invazyon (-) -Lenf nodu metastazı (-)

-Enkapsüle papiller tiroid kanseri, papiller mikrokarsinom, kistik papiller tiroid kanseri

-Histolojik grade nükleer atipi, tümör nekrozu (-)

-Uzak metastaz (-)

-Tümör/metastaz iyot-131 konsantre edebiliyorsa

Evrelendirme

Tümör boyutu, lenf nodu tutulumu ve uzak metastaz (TNM) evrelemesi en yaygın kullanılandır (Tablo 3, 4) (1).

11

Tablo 3. Tümör-Lenf bezi-Metastaz evrelemesi (1)

Primer Tümör (T) Lenf Nodu (N) Metastaz (M)

T1: Tümör 2 cm veya altında ve

tiroide sınırlı.

T1a: Tümör 1 cm veya altında,

tiroide sınırlı.

T1b: Tümör 1 cm’in üstünde fakat 2

cm ve daha altında, tiroide sınırlı.

N0: Bölgösel lenf nodu

metastazı yok.

M0: Uzak metastaz

yok.

T2: Tümör 2 cm’den büyük fakat 4

cm ve altında, tiroide sınırlı.

N1: Bölgesel lenf nodu

metastazı

N1a: 6. bölge lenf nodlarına

metastaz (pretretrakeal, paratrakeal ve prelaringeal / Delphian lenf nodları)

N1b: Unilateral, bilateral, veya

karşı taraf servikal (1-5. bölge) veya retrofaringeal veya superior mediastinal lenf nodlarına (7. bölge) metastaz.

M1: Uzak metastaz

var.

T3: Tümör 4 cm’den büyük tiroide

sınırlı veya herhangi bir boyutta minimal ektratiroidal yayılımı mevcut (sternotiroid kasa veya peritiroid yumuşak dokulara yayılım).

T4a: Orta derecede ileri hastalık

Herhangi boyutta tümör tiroid kapsülünü aşmış (subkutan yumuşak doku, larinks, trakea, özafagus veya rekürren laringeal sinir tutulumu).

T4b: Çok ileri derecede hastalık

Tümör prevertebral fasia veya karotid arter veya mediastinal damarları tutmuş.

T4b: Çok ileri derecede hastalık

Tümör prevertebral fasia veya karotid arter veya mediastinal damarları tutmuş.

12

Tablo 4. Tümör-Lenf bezi-Metastaz evrelemesi (1)

Evre (45 yaĢ üstü) T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 T3 N0 M0 III T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 IV IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 IVB T4a N1b M0 IVC T4b Herhangi N M0 Herhangi T Herhangi N M1

Evre (45 yaĢ altı)

I Herhangi T Herhangi N M0

II Herhangi T Herhangi N M1

T: Tümör; N: Lenf bezi; M: Metastaz.

Tedavi

Diferansiye tiroid kanserlerinde öncelikle düşünülecek tedavi şekli cerrahidir. Cerrahi olarak total veya totele yakın tiroidektomi operasyonu yapılır. Totele yakın tiroidektomide karşı lobun posterolateral kısmında %10’luk bir parça bırakılır. Lenf bezi metastazı var ise, o takdirde metastaz bölgesine modifiye radikal boyun diseksiyonu operasyonu uygulanır. Tiroidektomi operasyonu sonrasında fazla miktarda rezidü doku kalırsa RAİ ablasyonunu güçleşmektedir (37).

Unifokal, tiroid içinde olan 1,5 cm’den küçük lenf bezi metastazı olmayan papiller (mikrokasinom, okült, minimal) ve minimal invazyonlu folliküler kanserlerinin tekrarlama oranı total tiroidektomi operasyonu yapılmış olanlardan istatistiksel olarak fark göstermediğinden bu durumda ipsilateral lobektomi ve istmektomi yeterlidir (38).

Mikropapiller tiroid kanserinde lenf bezi metastazı varsa veya multifokal ise total tiroidektomi uygulanmalıdır.

Folliküler karsinomda ise minimal invazyon tipinde olsa dahi uzak metastaz araştırılmalıdır.

13

Cerrahi sırasında yapılan frozen incelemenin kesin güvenilir olmadığını unutmamak gerekir. Frozen inceleme sonrasında arada kalınan ve lobektomi yapılmış hastalara kesin patoloji sonucu diferansiye tiroid kanseri olarak gelirse operasyonun total tiroidektomiye tamamlanması gerekmektedir. Hurtle hücreli kanserlerde ise, yaygın lenf bezi metastazı olması nedeniyle bölgesel lenf bezlerinin çıkartılması gerekmektedir. Uzak metastazların cerrahi olarak çıkartılmasının yaşam süresini olumlu etkilediği gösterilmiştir. Cerrahi sonrasında hipoparatiroidi ve rekürren larengeal sinir zedelenmesi gibi komplikasyonların oluşabileceği unutulmamalıdır (31).

Tiroid dokusu kandan iyot alma kabiliyetine sahiptir. Tiroid folliküler hücreleri tarafından iyodin gibi radyoiyodin de alınır (39). RAİ tedavisinin amacı geride kalan rezidü tiroid dokusunu yok ederek rekürrensi önlemek; uzun dönem takipte tüm vücut iyot taramalarını ve/veya stimüle triglobulin ölçümlerini kolaylaştırmaktır (18).

Diferansiye tiroid kanserinde, mikropapiller ve minimal invazyon gösteren folliküler tiroid kanserleri dışında total veya totale yakın tiroidektomi uygulanmış hastalara prognostik faktörler göz önüne alınarak RAİ tedavisi uygulanır (31).

İyot-131 ablasyon tedavisiyle hem rekürrens hem de mortalitede azalma bildirilmiştir (40,41).

Düşük riskli hastalara en az 30-100 mCi, cerrahi sonrası mikroskopik hastalığı kalan veya kaldığı tahmin edilenlere ve agresif tümör histolojisi olanlara 100-200 mCi gibi daha yüksek dozlar verilmektedir (42).

Postoperatif ablasyon genellikle total veya totale yakın tiroidektomiyi takiben 6 hafta sonra yapılır. Rezidüel tiroid dokusu ve tiroid kanseri olan dokuda İyot uptake’i uygun hale getirmek için hasta hipotiroid duruma getirilerek Tiroid stimulan hormon (TSH) 30 UIu/ml’un üzerine çıkartılır. Tiroid hormon replasmanı tedaviden iki hafta önce kesilir (18). Düşük iyot içeren diyet hem total vücut tarama hem de iyot ablasyonu için işlemden bir veya iki hafta önce önerilmektedir. Tedaviden bir hafta sonra tüm vücut tarama uygulanır (40). TSH düzeyinin yüksek riskli hastalarda 0,1 UIu/ml altında tutulması, düşük riskli hastalarda ise 0,1-0,5 UIu/ml olarak hedeflenmesi önerilmektedir. Ancak subklinik tirotoksikoz ve rekürrens riski iyi değerlendirilmeli, kar- zarar hesabı iyi yapılmalıdır (18).

Radyoaktif iyot tedavisinin en sık yan etkileri sialadenit, bulantı ve kemik iliği baskılanmasıdır. Kadınlarda %25 oranında geçici oligomenore ve amenore gözlenmiştir. Testiküler fonksiyonlar da kısa süreliğine etkilenebilir. İyot -131 tedavisi ve kemik yumuşak doku sarkomları, kolorektal kanserler, tükrük bezi tümörleri ve lösemi gibi ikincil maligniteler

14

arasında doz bağımlı ama zayıf bir ilişki olduğunu ifade edilmektedir (43). Progresif metastatik tiroid karsinomunda kemoterapi seçeneği olarak doksorubusin uygulanmıştır (44-46). Ancak hastaların sadece %5’inde parsiyel yanıt alınmıştır (47). Son 10 yılda ise hedef tedavilere yönelik çok sayıda klinik çalışma yapılmıştır. İleri evre tiroid kanseri tedavisinde küçük molekül tirozin kinaz inhibitörleri gündeme gelmiştir (48,49). Sorafenib DTK tedavisinde kullanılan bu ajanlardan biridir (50,51).

Takip

Diferansiye tiroid kanserinin takibinde önemli bir parametre tiroglobulin düzeyidir. Tiroglobulin düzeyi yüksek seyreden hastalar tiroid karsinomu veya fonksiyonel tiroid dokusu açısından değerlendirilmelidir. TSH baskılaması için tiroksin tedavisi verilen hastalarda baskılama tedavisi kesildikten sonra tiroglobulin düzeyine bakılması daha gerçekçi olacaktır. İnsan rekombinant TSH uyarısı ile ya da L-tiroksin tedavisinin kesilmesi sonrasında değerlendirilen tiroglobulin düzeyi ve tüm vücut tarama yöntemi tiroid kanseri metastazlarının saptanmasında çok duyarlıdır (18). TSH ile uyarı yapıldıktan sonra yada L-tiroksin kesildikten 72 saat sonra bakılan tiroglobulin düzeyinin 2 ng/ml’nin üzerinde saptanması dirençli veya tekrarlayan hastalığın saptanmasında yol göstericidir (52).

Tiroglobulin antikorları, serum tiroglobulin düzeylerinin değerlendirilmesini zorlaştıran önemli bir faktördür. Anti-tiroglobulin antikor varlığında yanlışlıkla tiroglobulin düzeyleri düşük tespit edilebilir. Bu antikorlar tiroid kanserli olguların %25’inde, genel toplumun %10’unda pozitif saptanmaktadır. O nedenle her tiroglobulin bakıldığında tiroglobuline karşı gelişen antikorun ölçülmesi oldukça önemlidir. Tiroglobulin düzeyi düşük saptansa da ultrasonografi ile servikal lenf bezlerinin değerlendirilmesinde fayda vardır (40). Tiroglobulin düzeyi pozitif fakat tüm vücut tarama ve boyun ultrasonografisinde patoloji saptanmayan hastalarda ileri görüntüleme yöntemleri kullanılabilir (18).

Takip esnasında nüks ile karşılaşıldığında cerrahi eksizyon, gerekirse modifiye radikal boyun diseksiyonu veya santral kompartman boyun diseksiyonu operasyonu uygulanabilir (53). Lenf nodu metastazlarında veya tüm vücut iyot taramada gözlenen metastazlara cerrahi müdahale yapılamıyorsa iyot-131 tedavisi uygulanır. Bu durumda 150-300 mCI arasında dozlar tercih edilir (54).

15

MUTASYON VE POLĠMORFĠZM

Mutasyon; deoksiribonükleikasitin (DNA) nükleotid dizi ya da düzenlemelerindeki değişiklikler olarak isimlendirilmektedir. Mutasyon kromozom sayılarını etkileyebildiği gibi, kromozom yapısının ya da ilgili genin değişimine yol açabilir. Her DNA değişiklikleri fenotipik etki meydana getirmez. Herhangi bir kromozom mutasyonu genomun önemli bir kısmını etkilemeyebilir ve böylece fenotipik etki ortaya çıkmayabilir. Ayrıca gen içerisinde meydana gelen mutasyon polipeptidin primer aminoasit dizisini değiştirmeyebilir; kodlanan aminoasit dizisini değiştirse dahi polipeptidin fonksiyonel özellikleri değişmeyebilir. Sonuç olarak, tüm mutasyonlar klinik sonuçlara yol açacak diye kesin bir durum mevcut değildir. Normal popülasyonda iki farklı birey arasındaki DNA’nın yaklaşık 1000 baz çifti uzunluğundaki herhangi bir kısmı ortalama olarak sadece bir baz çifti değişimi içerir.

Bir genin belli bir bölgede yer alan alternatif kopyalarından herbirine “allel’’ denmektedir (55). Genetik polimorfizm, toplumda farklı allellere bağlı olarak genetik olarak belirlenmiş iki veya daha çok alternatif fenotipin görülmesidir. Meydana gelen polimorfizmler doğada aynı türdeki canlıların farklı özelliklerinin oluşmasını sağlamaktadır. İnsanlarda proteinleri kodlayan gen lokuslarının en az 1/3’ünün polimorfik olduğu (alleli taşıyan heterozigotların frekansının %2’den fazla olması) tespit edilmiştir. Polimorfizmler fenotipik özelliklerin yanı sıra, kişiler arasında kan grubu farklılıklarına, kromozomlarda ve DNA’da değişimlerine neden olabilmektedir.

Şekil 3’de tek nükleotid polimorfizmine örnek gösterilmiştir (56). .

A: Adenin; T: Timin; C: Sitozin; G: Guanin.

16

TOPLUMDA GENLERĠN DAĞILIMI

Bir toplumda farklı gen bölgelerindeki allel sıklığı o toplumun gen dağılımını göstermektedir. Allel frekansı kişilerde değil, toplumdaki tespit edilen sıklığı belirtmektedir. Örneğin, A ve a allele sahip gen lokusunda sadece AA, aa ve Aa olasılığı mevcuttur. Her iki allelin birlikte frekansı (A’nın frekansı p ve a’nın frekansı q) %100’dür. Eğer allel sıklığı benzer ise A alleli için frekans p=0.5, a için frekans q=0.5 ve p+q=1’dir. Bir toplumda allel sıklık dağılımı ise; (p+q)²=1, yani p²+2pq+q²=1 (p²= AA, 2pq=Aa, q²=aa)’dır (57).

ĠNSÜLĠN DĠRENCĠ ve ĠLGĠLĠ YOLAKLAR

İnsülin direnci; normal miktarda olan insülinin beklenenden daha az biyolojik etki göstermesidir. İnsülin direnci geliştiğinde hepatik glukoz çıkışında artış (hepatik insülin direnci) ve kas, yağ dokusunda periferik insülin direnci nedeniyle kanda hiperglisemi meydana gelmektedir.

Hiperglisemiyi kontrol etmek için daha fazla insülin salınımı gerçekleşir. Fakat zamanla beta hücreleri fonksiyonlarını kaybetmeye başlayınca diyabet gelişir. İnsülin direnci obezlerde sık rastlanmasına rağmen %25 oranında normal sağlıklı kişilerde de olabileceği tespit edilmiştir. Bu da insülin direncinde çevresel faktörlerin yanında genetik yatkınlığın da rol oynadığını göstermektedir. İnsülin direnci prereseptör düzeyinde (insülin antikorları gibi), reseptör düzeyinde (reseptör sayısında azalma gibi) ve postreseptör düzeyinde (tirozin kinaz aktivitesinde azalma gibi) gelişebilir (58-60).

ĠNSÜLĠN RESEPTÖR SUBSTRAT

İnsülin reseptörü, birbirine disülfid bağı ile bağlı 2 alfa ve 2 beta alt ünitesinden oluşan bir kompleksdir. İnsülinle doğrudan temasa geçen alfa alt ünitesidir. Sonrasında bu ileti beta alt ünitesine de iletilir. Ardından beta alt ünitesinin intrasellüler bölümünde yer alan tirozin rezidülerinin fosforilasyonu sonucu IRS proteinleri aktive olurlar. Birden fazla IRS tanımlanmış olmasına rağmen bunlardan en iyi bilinenleri IRS-1 ve IRS-2’dir.

İnsülin reseptör substratı-1 öncelikle kas ve yağ dokusunda glukoz transportu ve hücre büyümesinde etkili iken, IRS-2 daha ön planda karaciğer dokusunda glukoz transportundan sorumludur. IRS proteinleri hücre içi enzim olan fosfoinositol-3-kinazla temasa geçip hücre içi glukoz taşıyıcıların (GLUT) hücre yüzeyine doğru ilerlemesine yol açarlar. Böylece hücre içine glukoz transportu sağlanmış olur (61).

17

İnsülin reseptör substratı proteinlerinin, çeşitli hücrelerde malign dönüşümü artırdığı düşünülmektedir. Farelerde yapılan bir çalışmada, IRS’lerin onkojenik dönüşümü ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda IRS’ler; RET protoonkogen ve translokasyon onkoproteini gibi birçok onkogene de direkt olarak bağlanarak etki gösterebilmektedir. IRS proteinlerinin baskılanması sonucunda diğer onkogenlerin değişimi de azalma göstermektedir (62).

ĠNSÜLĠN BENZERĠ BÜYÜME FAKTÖRÜ SĠSTEMĠ

İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF) sistemi, IGF-1, IGF-2, IGF bağlayıcı proteinlerinden (IGFBP) ve IGF reseptörlerinden meydana gelmektedir (63). IGF-1ve IGF-2 bir dokunun büyüyebilmesi için ölen hücre sayısının üretilen hücre sayısından daha az olmalıdır. Herbir hücrenin büyüyebilmesi için ilk planda tercih ettiği büyüme faktörleri farklıdır. Örneğin epitel hücrelerin ilk tercihi epitelyal büyüme faktörü iken, nöron hücreleri birden fazla büyüme faktörüne ihtiyaç duyarlar. Fakat hemen hemen bütün hücrelerin ihtiyaç duydukları ikinci büyüme faktörü IGF-1 ve IGF-2’dir (Şekil 4) (64).

İnsülin benzeri büyüme faktörü 1 ve 2’nin amino asit dizilimi %62 benzerlik göstermekte ve bunlar yapısal olarak pro-insüline çok benzemektedir. IGF-1’in büyük çoğunluğu karaciğerden sentezlenmektedir ve öncelikli olarak büyüme hormonu tarafından sentezi kontrol edilmektedir (65). IGF-1 doğumdan puberteye kadar artış göstermekte daha sonra düşme eğilimindedir (66). Protein ve karbonhidrat metabolizması üzerine anabolik etkileri mevcuttur. Uzun süreli etkileri apoptoz ve hücre büyümesi, farklılaşması üzerinedir (67). Yapılan bir araştırmada IGF-1’in kemik büyümesi üzerine etkisinin kemik mineralizasyonundan daha fazla olduğu tespit edilmiştir (68). DNA sentezini artırarak apoptozi baskılayarak birçok hücre için mitojen kabul edilir (69-71). Yapılan bir araştırmada akromegalili hastalarda kolon kanseri ve polip tespit edilme oranı, IGF-1 düzeyleriyle ilişkili bulunmuştur (72). Yine yapılan araştırmalarda IGF-1 düzeyinde prostat kanseri ve akciğer kanserinde anlamlı artışlar saptanmıştır (73-75). IGF-1 düzeyinin yaşla azalmasının, kognitif fonksiyonları olumsuz yönde etkilediğini ifade eden çalışma da mevcuttur (76). Düşük IGF-1 düzeyleri kardiyovasküler olayların sebebi veya sonucudur (77).

Plazma IGF-2’nin esas kaynağının karaciğer olduğu tespit edilmiştir (65). IGF-2’nin de mitojenik etkisi bulunmaktadır. İnsandaki IGF-2 düzeyi 400-600 ng/ml, IGF-1 düzeyi ise 100-200 ng/ml arasında tespit edilmiştir. Ayrıca hücre büyümesi ve farklılaşmasını da

18

düzenlediği gözlemlenmiştir. Deneysel çalışmalar, IGF-2’nin hücre büyümesine etkisinin daha çok embriyonik ve fötal dönemde olduğunu göstermektedir (78,79).

IGF-1: İnsülin benzeri büyüme faktörü-1; IGF-2: İnsülin benzeri büyüme faktörü-2; IGFBPs: IGF

bağlayıcı protein; IRS-1: İnsülin reseptör substrat-1; IRS-2: İnsülin reseptör substrat-2; RAS: Protoonkogen p21; RAF: MAPK kinaz kinaz; MEK: MAPK kinaz; ERK: Extrasellüler sinyal regülasyonlu kinaz; PTEN: Phosphataseand tensin homolog; PDK1: Pirüvat dehidrogenaz kinaz1; mTORC1: Mammalian target of rapamycin complex 1; mTORC2: Mammalian target of rapamycin complex 2.

ġekil 4. Ġnsülin benzeri büyüme faktörü yolağı (64)

ĠNSÜLĠN BENZERĠ BÜYÜME FAKTÖR BAĞLAYICI PROTEĠNLER

Toplamda 6 adet IGFBP olmasına rağmen bunların içinde en iyi bilinenleri IGFBP-1, IGFBP-2 ve IGFBP-3’tür. IGFBP’ler pek çok dokuda bulunabilmektedirler.

Aslında IGF-1 ve IGF-2 işlevlerini reseptörleri üzerinden (IGF-1R ve IGF-2R) yerine getirirler. IGFBP’lerin IGF-1 reseptöründen daha fazla afiniteye sahip olmalarından dolayı IGF’leri bağlarlar. IGFBP’lerin başlıca fonksiyonu IGF’nin hedef hücrelere bağlanmasını baskılayarak etkisini azaltmaktadır (80).

19

İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı proteinlerin IGF’lerin taşınması, IGF’lerin yıkımdan korunması ve IGF ile IGF-1R arasındaki etkileşimin düzenlenmesi gibi işlevleri bulunmaktadır (81,82).

İnsülin benzeri büyüme faktörünün yarı ömrü yaklaşık 30 dakika iken, IGFBP’ler bunu 12-15 saate kadar uzatırlar. Böylece hem klirensini azaltırlar, hem de IGF’lerin akut etkilerinin ortaya çıkmasına engel olurlar (83,84).

Serumda en fazla miktarda bulunan ve toplam bağlama kapasitesinin çoğundan sorumlu olan (%80) IGFBP-3’dür (85). IGFBP-3 esas olarak karaciğerde sentez edilir. Serum konsantrasyonu doğumdan sonra püberteye kadar artış gösterip sonraki dönemlerde azalır (86). IGFBP-3’ün anti-proliferatif etkisi mevcuttur. Bu etkisini p53 tümör baskılayıcı gen aracılığıyla yaptığı ileri sürülmüştür. P53 etkisi ile IGFBP-3 sentezi arttırılır. Bu ise IGF-1’in mitojenik etkisinin baskılanmasına yol açar (86,87).

Yüksek IGF-1 ve düşük IGFBP-3 veya artmış IGF-1/ IGFBP-3 oranı pek çok kanser için artmış risk ile ilişkilendirilmiştir. IGF-1 reseptörünü baskılayan ya da IGFBP-3 fonksiyonlarını arttıran girişimlerin tümör gelişimini durduğu tespit edilmiştir (88,89).

20

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji Polikliniği’nden ve İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Endokrinoloji Polikliniği’nden takip edilmekte olan 93 (79 kadın, 14 erkek) diferansiye tiroid kanser tanılı olgu ve 111 (63 kadın, 48 erkek) sağlıklı kontrol olgusu çalışmaya dahil edildi. Çalışma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi lokal etik kurulundan onay alındı (Ek 1). Çalışma, Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi tarafından 2011\35 numaralı proje olarak desteklendi. Tüm olgular çalışma hakkında bilgilendirildi ve bilgilendirilmiş onam alındı (Ek 2).

Hasta grubu tiroide yönelik cerrahi işlemler sonrasında papiller veya folliküler tiroid kanseri tanısı alan ve postoperatif dönem takipleri için yönlendirilen hastalardan oluşturuldu. Kontrol grubuna ise; bilinen kanser öyküsü olmayan, tiroid ultrasonografisinde tiroid nodülü bulunmayan veya nodül nedeniyle uygulanan tiroid operasyonu sonrasında kanser olmadığı tespit edilmiş olgular dâhil edildi. Kronik hastalık hikâyesi olanlar (diabetes mellitus, kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek hastalığı, …) ve metabolik değerleri etkileyebilen ilaçları kullananlar (antidiabetikler, kortikosteroidler,…) çalışmaya alınmadı.

Tüm olguların anamnezleri alınıp fizik muayeneleri yapıldı. Boy, kilo ve bel çevresi ölçümleri kayıt edildi. Vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplandı. Bel ölçümleri mezura ile ekspiryum sonrası dönemde, sağ iliak krestin hemen üzerinden, yere paralel olarak karnın çevresinden ölçüldü. Diferansiye tiroid kanseri nedeniyle takip edilen olguların tanı tarihleri, uygulanan cerrahi protokolleri, tanı sırasındaki lenf ve/veya uzak metastaz varlığı, postoperatif ablasyon tedavisi uygulanıp uygulanmadığı kayıt edildi.

Tüm olguların bir gece açlık sonrası, sabah saat 08.00’de venöz kan örnekleri ve ikişer ml periferik kan örnekleri Etilendiamintetraasetikasit (EDTA)’lı tüplere alındı. Venöz

21

kanların 3000 devirde 5 dakika santrifüj edildikten sonra elde edilen supernatant serum kısımları ependorf tüplerine konularak –85 °C’de saklandı. Çalışmaya dâhil edilen tüm olguların kan örnekleri toplandıktan sonra aynı anda Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı Biyokimya Laboratuvarı’nda glukoz, kolesterol, trigliserid, yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol (HDL-K), düşük dansiteli lipoprotein kolesterol (LDL-K) düzeyleri “Advia 1800 Clinical Chemistry System, Siemens, USA” otoanalizörün despektrofotometri yöntemi ile çalışıldı. Serum insülin düzeyi ile serbest T3 (sT3), serbest T4 (sT4) ve TSH düzeyleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı’na bağlı Hormon Laboratuvarı’nda “Beckman-Coulter Inc., Amerika Birleşik Devletleri, UnicelDx I 800 Immunoassay System” cihazı ile kemiluminesans yöntemi ile çalışıldı. İnsülin direnci göstergesi olan “homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR)” düzeyleri (insülin (µIU/ml) x glukoz (mg/dl)/405) hesaplandı.

Tüm olguların EDTA’lı kan örnekleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyofizik Anabilim Dalı Laboratuvar’ında toplanarak Roche izolasyon kiti kullanılarak DNA izolasyonları yapıldı. DNA izolasyonundan sonra, polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) ile IGFBP-3 genindeki ürünler %2’lik agaroz jellere yüklenip Etidyum bromür (EtBr) ile boyanarak elektroforezde 110 voltta yürütüldü. Daha sonra PZR ürünleri IGFBP-3 geninin polimorfizm bölgesine özgü ApaI (FastDigest) restriksiyon enzimi kullanılarak restriksiyon fragment uzunluk polimorfizmi (RFLP) yöntemi ile enzim, 37 ºC’de 1 saat inkübasyon yapılarak kesime bırakıldı. Kesim sonucu ürünler %3’lük agaroz EtBr ile boyanarak elektroforezde 110 voltta yürütüldükten sonra UV ışık altında polimorfizmler saptandı.

Ayrıca IRS-1 polimorfizm için, DNA’lar PZR ile istenen bölgelere özgü primerlerle çoğaltıldı. PZR ürünleri %2’lik agaroz jelde yürütülerek ürün oluşup oluşmadığına bakıldı. Daha sonra PZR ürünleri IRS-1 geninin polimorfizm bölgesine özgü MvaI (BstNI) Fast Digest restriksiyon enzimini kullanılarak RFLP yöntemi ile enzim 37 ºC’de 15 dakika inkübasyon yapılarak kesime bırakıldı. Kesim sonucu ürünler %3’lük agaroz jelde EtBr ile boyanarak elektroforezde 110 voltta yürütüldükten sonra ultraviyole (UV) ışık altında polimorfizmler saptandı. IRS-2 polimorfizm için de, yine DNA’lar PZR ile istenen bölgelere özgü primerlerle çoğaltıldı. PZR ürünleri %2’lik agaroz jelde yürütülerek ürün oluşup oluşmadığına bakıldı. Daha sonra PZR ürünleri IRS-2 geninin polimorfizm bölgesine özgü HaeII (BfoI) Fast Digest restriksiyon enzimini kullanılarak, Restriksiyon Fragment Uzunluk Polimorfizmi (RFLP) yöntemi ile enzim 37 ºC’de 15 dakika inkübasyon yapılarak kesime

22

bırakıldı. Kesim sonucu ürünler %4’lük agaroz jelde EtBr ile boyanarak elektroforezde 110 voltta yürütüldükten sonra UV ışık altında polimorfizmler saptandı.

Biyofizik Laboratuvarında Kullanılan Malzemeler: Agaroz (Sigma), borik Asit

(Sigma), DNA Marker seti, 50bç (Fermentas), DNA Marker seti 100bç (Fermentas), dNTP (deoksinükleotittrifosfat; dATP, dCTP, dGTP, dTTP) (Fermentas), EtBr (Sigma), EDTA (Sigma), ApaI restriksiyon enzimi (Fermentas), BstnI restriksiyon enzimi (Fermentas), HaeII restriksiyon enzimi (Fermentas), primerler (Fermentas), Proteinaz K (Roche), Taq DNA polimeraz seti (Fermentas), trisma (Base) (Bio Basic).

Biyofizik Laboratuvarında Kullanılan Cihazlar: Agaroz elektroforez tankı

(MINICELL PRIMO EC 320), derin dondurucu (AEG), güç kaynağı (EC-105), manyetik karıştırıcı (Nüve), otoklav (Heraeus), otomatik mikro pipetler (Finnpipette), santrifüj (Allegra X-22R), terazi (Sartorius), thermalcycler (Boeco TS-100), vorteks (VELP Scientifica).

Biyofizik Laboratuvarında Kullanılan Çözeltiler: 10X TBE çözeltisi (1 litre), 60.5

gr Tris, 3.72 gr Na2EDTA.2H2O, 30.85 gr borik asit.

Biyofizik Laboratuvarında Polimeraz Zincir Reaksiyonunda Kullanılan Primer Diziler: IGFBP-3 C-1590A gen polimorfizmi için kullanılan primerler;

F:5'-GCAGACCTGGGACCTCAA-3' R:5'-CGATCTCTCGCCCAGTGT-3

IRS-1 Gly972Arg gen polimorfizmi için kullanılan primerler; F:5’-CTTCTGTCAGGTGTCCATCC-3’

R:5’-TGGCGAGGTGTCCACGTAGC-3’

IRS-2 Gly1057Asp gen polimorfizmi için kullanılan primerler; F: 5′-GTCCCCGTCGTCGTCTCT-3′

R: 5′-CTCGACTCCCGACACCTG-3′

Biyofizik Laboratuvarında Polimeraz Zincir Reaksiyonu için Hazırlanan KarıĢımlar: Bir olgunun IGFBP-3 PZR incelemesinde kullanılan karışım (25 μl toplam

hacim):1,5mM MgCl2, 1XKC’li içeren Taq polimeraz tamponu, 0,5 μM F primeri, 0,5 μM R primeri, 0,2 mM dNTP, 1,25 Taq DNA polimeraz ünitesi, 2 μl izole edilmiş DNA.

23

Bir olgunun IRS-1 PZR incelemesinde kullanılan karışım: 1,5 mM MgCl2,1X (NH4)2SO4 içeren Taq polimeraz tamponu, 0,5 μM F primeri, 0,5 μMRprimeri, 0,2 mMdNTP, 1,25 Taq DNA polimeraz ünitesi, 2 μl izole edilmiş DNA.

Bir olgunun IRS-2 PZR incelemesinde kullanılan karışım: 3 mM MgCl2, 1X KCl içeren Taq polimeraz tamponu, 0,5 μM F primeri, 0,5 μM Rprimeri, 0,2 mMdNTP, 1,25 Taq DNA polimeraz ünitesi, 2 μl izole edilmiş DNA.

Polimeraz zincir reaksiyonu için gerekli koşullar; IGFBP-3 için: Başlangıç: 94 °C 10 dakika 94 °C 60 saniye 58.5 °C 60 saniye 35 Döngü 72 °C 60 saniye Sonlanma: 72 ºC 5 dakika IRS-1 ve IRS-2 için:

Başlangıç: 94 °C 10 dakika

94 °C 45 saniye

56 °C 45 saniye 32 Döngü 72 °C 45 saniye

Sonlanma: 72 ºC 5 dakika

Restriksiyon Enzim Kesimi Yöntemleri: IGFBP-3 için; 8,0 μl PZR reaksiyon ürünü,

1,0 μl1x Fast Digest GreenBuffer (enzim kesme) tamponu, 0,5 μl ApaI (FastDigest) restriksiyon enzimi, 3 μl dH2O (toplam hacim:12,5μl) karışımda 37 ºC’de 1 saat inkübasyona bırakıldı. İnkübasyon süresinin sonunda ürünler 1,5 μl EtBr ile hazırlanan %3’lük agaroz jelde yürütülerek UV ışık altında oluşan bantlar gözlendi. IRS-1 için; 2,0 μl PZR reaksiyon ürünü, 1,0 μl 1xM (enzim kesme) tamponu, 0,5 μl MvaI (BstNI) Fast Digest restriksiyon enzimi, 6,5 μl dH2O (toplam hacim:10μl) ile birkaç saniye yavaşça karıştırıldı. 37 ºC’de 15 dakika inkübasyona bırakıldı. İnkübasyon süresinin sonunda ürünler 4,5 μl EtBr ile hazırlanan %3’lük agaroz jelde yürütülerek UV ışık altında oluşan bantlar gözlendi. IRS-2 için; 2,0 μl PZR reaksiyon ürünü, 1,0 μl 1xM (enzim kesme) tamponu, 0,5 μl HaeII (BfoI) Fast Digest restriksiyon enzimi, 6,5 μl dH2O (toplam hacim:10μl) ile birkaç saniye yavaşça karıştırıldı. 37 ºC’de 15 dakika inkübasyona bırakıldı. İnkübasyon süresinin sonunda ürünler 4.5 μl EtBr ile hazırlanan %4’lük agaroz jelde yürütülerek UV ışık altında oluşan bantlar gözlendi.

24

AA genotipi (548 bç; 9’uncu örnek); AC genotipi (548 bç; 321 bç ve 227 bç; 1, 2 ve 5 örnekleri); CC genotipi (321 bç ve 227 bç; 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11 ve 12 örnekleri); 50bç; DNA markeridir (Fermentas GeneRuler 50 bç DNA Ladder).

ġekil 5. Ġnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-3 (C1590A) gen polimorfizmine ait Polimeraz Zincir Reaksiyonu ürünlerinin ApaI restriksiyon enzimi ile kesilmiĢ örneklerin Etidyum Bromür ile boyanmıĢ jel görüntüsü.

ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZLER

Olguların istatistiksel değerlendirmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi’nde bulunan S0064 MinitabRelease 13 (Lisans no: wcp1331.00197) adlı

program kullanılarak yapıldı. Çalışmada incelenen gen polimorfizmlerin dağılımları Hardy

Weinberg yasasına göre incelendi. Olguların verilerin karşılaştırılmasında Student-t testi, Mann-Whitney-U testi, kikare testi uygulandı. DTK gelişimi üzerine etkili olan risk faktörleri lineer regresyon analizi ile değerlendirildi. p<0,05 değeri istatistiksel açıdan anlamlı kabul edildi.

25

BULGULAR

Çalışmaya 18-80 yaş arası toplam 93 DTK’li olgu (79 kadın, 14 erkek), 111 kontrol olgu (63 kadın,48 erkek) alındı. DTK’li grup ile kontrol grubu arasında cinsiyet açısından anlamlı farklılık mevcuttu (p<0,001). DTK’li grup, kontrol grubuna göre daha ileri yaş ortalamasına sahipti (Sırasıyla; 50,2±12,2, 36,9±9,8, p<0,001). DTK’li grubun kontrol grubuna göre ortalama VKİ (Sırasıyla; 30,1±5,5 kg/m2_{, 25,9±3,9 kg/m}2

, p<0,001) ve bel çevresi (Sırasıyla; 95,7±13,9 cm, 88.0±12.1 cm, p<0,001) ölçümlerinin de fazla olduğu tespit edildi. Her iki grupta diyabetik olgu sayısı benzerdi (Tablo 5).

Tablo 5. Grupların demografik özellikleri DTK grubu (n=93) Kontrol grubu (n=111) p Cinsiyet (kadın/erkek) 79/14 63/48 <0,001 YaĢ (yıl) 50,2±12,2 36,9±9,8 <0,001 Bel çevresi (cm) 95,7±13,9 88±12.1 <0,001 VKĠ (kg/m2 ) 30,1±5,5 25,9±3,9 <0,001 DM varlığı (olan/olmayan) 8/85 4/107 >0.05

DM: Diabetes Mellitus; DTK: Diferansiye tiroid kanseri; VKĠ: Vücut kitle indeksi.

Diferansiye tiroid kanseri ile kontrol grupların lipid parametreleri karşılaştırıldığında total kolesterol (Sırasıyla; 213,6±58,7 mg/dl, 181,2±38,9 mg/dl, p<0,001), LDL kolesterol (Sırasıyla 149,2±52,0 mg/dl, 129,1±35,8 mg/dl, p<0,01) ve HDL kolesterol (Sırasıyla 55,3±16,6 mg/dl, 49,7±12,5 mg/dl, p<0,01) düzeylerinin DTK grubunda kontrol grubuna göre

26

yüksek olduğu, trigliserid düzeyleri (Sırasıyla; 141,3±75,4 mg/dl, 120,5±84,7 mg/dl, p>0.05) arasında farklılık olmadığı saptandı. Gruplar arasında açlık kan glukoz ve insülin düzeyleri arasında farklılık yoktu. Ortalama HOMA-IR düzeyleri DTK grubunda kontrol grubuna göre yüksekti (Sırasıyla; 1,9±1,4, 1,6±1, p=0.04). Kontrol grubuna göre, DTK grubunda sT3 düzeyi düşük iken (2,8±1,3 pg/ml, 3,7±0,8 pg/ml, p<0,001), sT4 (1,1±0,4 ng/dl, 0,9±0,1 ng/dl, p<0,01) ve TSH (11,9±23,5 UIu/ml, 1,8±1,6 UIu/ml, p<0,001) düzeyleri yüksek olarak bulundu (Tablo 6).

Tablo 6. Grupların laboratuvar özellikleri DTK Grubu (n=93) Kontrol Grubu (n=111) p Trigliserid (mg/dl) 141,3±75,4 120,5±84,7 >0.05 Total kolesterol (mg/dl) 213,6±58,7 181,2±38,9 <0,001 HDL- kolesterol (mg/dl) 55,3±16,6 49,7±12,5 <0,01 LDL- kolesterol (mg/dl) 149,2±52,0 129,1±35,8 <0,01 AKġ (mg/dl) 86,7±33 93,7±26,5 >0.05 sT3 (pg/ml) 2,8±1,3 3,7±0,8 <0,001 sT4 (ng/dl) 1,1±0,4 0,9±0,1 <0,01 TSH (UIu/ml) 11,9±23,5 1,8±1,6 <0,001

Açlık serum insülini (µU/ml) 7,9±5,2 7,1±4,1 >0.05

HOMA-IR 1,9±1,4 1,6±1 <0,05

DTK: Diferansiye tiroid kanseri; HDL: Yüksek yoğunluklu lipoprotein; LDL: Düşük yoğunluklu lipoprotein; AKġ: Açlık kan şekeri; sT3: Serbest triiyodotironin; sT4: Serbest tiroksin; TSH: Tiroid stimulan hormone; HOMA-IR:.Homeostasis model assessment of insulin resistance.

Tiroid kanser olgularının sorgulamalarından 29’unda (%31,2) ailelerinde kanser hastalığı olduğu tespit edildi.

Çalışmamızda incelenen diferansiye tiroid kanseri olgularından 90 tanesi (%96,7) papiller tiroid kanseri, 3 olgu (%3,3) foliküler tiroid kanseri idi. Papiller tiroid kanserli olguların 31’i (%34,4) mikropapiller karsinom tanısı ile izlenmekteydi. Papiller tiroid kanser olgularının 54’ü (%60) klasik tip, 33’ü (%36,6) folliküler varyant, 22’i (%24,4) onkositik varyant ve biri de (%1,1) uzun hücreli varyant tanısı almıştı. Papiller tiroid kanser olgularında lenf bezi metastazı saptanan olgu sayısı 15 (%16,1) idi. Çalışmamıza katılan tiroid kanseri

27

olgularından 44’üne (%47,3) takipleri sırasında radyoaktif iyot ablasyon tedavisi uygulanmıştı.

Diferansiye tiroid kanserli 82 olgunun TNM sınıflandırılmasına göre yapılan evreleme sistemine göre; hastaların yaşı ilerledikçe hastalık evresinin de anlamlı bir şekilde arttığı gözlendi (p<0,001) (Tablo 7).

Tablo 7. Diferansiye tiroid kanserli olguların yaĢa göre evrelendirilmesi ≤45 YaĢ (n=31) ≥45 YaĢ (n=51) p Evre 1 30 36 0,001 Evre 2 0 5 Evre 3 0 8 Evre 4 1 2

Çalışmada incelenen gen polimorfizmlerinin dağılımları Hardy-Weinberg yasasına göre incelendi. IRS-1 gen polimorfizmi (DTK grubu p=0,23, kontrol grubu p=0,38), IRS-2 gen polimorfizmi (DTK grubu p=0,12, kontrol grubu p= 0,62) ve IGFBP-3 gen polimorfizminin (DTK grubu p=0,78, kontrol grubu p=0,44) dağılımlarının uygun olduğu tespit edildi.

Diferansiye tiroid kanser grubu ile kontrol grubunun, yaş ve cinsiyete göre eşleştirilmesi yapıldıktan sonra IRS-1, IRS-2 ve IGFBP-3 genotip değişimlerinin sıklıkları karşılaştırıldı. Her iki grup arasında tüm genotipik değişimlerin istatistiksel olarak farklılık göstermediği saptandı (Tablo 8-10).

Tablo 8. Ġnsülin reseptör substratı-1 genotiplerinin gruplara göre dağılımı

GENOTĠP Diferansiye Tiroid Kanser Grubu Kontrol Grubu Etki Faktörü Güvenirlik Aralığı p GG 76 72 1 - - GA 15 33 0,54 0,23-1,23 0,14 AA 2 6 0,61 0,09-4,05 0,61 G: Glisin; A: Arjinin.

28

Tablo 9. Ġnsülin reseptör substratı-2 genotiplerinin gruplara göre dağılımı GENOTĠP Diferansiye Tiroid

Kanseri Grubu Kontrol Grubu Etki Faktörü Güvenirlik Aralığı p GG 67 61 1 - - DG 21 41 0,29 0,07-1,24 0,09 DD 5 9 0,74 0,35-1,59 0,45 G: Glisin; D:Aspartat.

Tablo 10. Ġnsülin benzeri büyüme faktör bağlayıcı protein-3 genotiplerinin gruplara göre dağılımı

GENOTĠP Diferansiye Tiroid

Kanseri Grubu Kontrol Grubu Etki Faktörü Güvenirlik Aralığı p CC 53 60 1 - - CA 34 46 1,35 0,31-5,88 0,68 AA 6 5 0,89 0,44-1,81 0,76 C: Sitozin; A: Adenin.

Diferansiye tiroid kanserli 82 olguda IRS-1, IRS-2 ve IGFBP-3 genotip özelliklerinin tümör çapı ve yayılımına (T evreleme) etkisi olup olmadığını inceledik. Her üçüne ait genotipik dağılımların T evrelemesi üzerine istatistiksel bir katkısı olmadığını saptadık (Tablo 11-13).

Tablo 11. Ġnsülin reseptör substratı-1 genotiplerinin tümör evrelemesine göre dağılımı

GENOTĠP T1 T2 T3 T4 p GG 40 8 16 1 >0,05 GA 10 1 4 0 AA 2 0 0 0 G: Glisin; A: Arjinin.

Tablo 12. Ġnsülin reseptör substratı-2 genotiplerinin tümör evrelemesine göre dağılımı

GENOTĠP T1 T2 T3 T4 p GG 39 6 15 0 >0,05 DG 10 3 4 1 DD 3 0 1 0 G: Glisin; D:Aspartat.

29

Tablo 13. Ġnsülin benzeri büyüme faktör bağlayıcı protein-3 genotiplerinin tümör evrelemesine göre dağılımı

GENOTĠP T1 T2 T3 T4 p CC 35 4 6 0 >0,05 AC 13 6 13 1 AA 3 0 6 0 C: Sitozin; A: Adenin.

Lenf bezi metastazı varlığıyla da IRS-1, IRS-2 ve IGFBP-3 genotiplerinin özellikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki elde edilmedi (Tablo 14-16).

Tablo 14. Ġnsülin reseptör substratı-1 genotiplerinin lenf bezi metastazlarına göre dağılımı

GENOTĠP Metastaz yok Metastaz var p

GG 63 13

>0,05

GA 13 2

AA 2 0

G: Glisin; A: Arjinin.

Tablo 15. Ġnsülin reseptör substratı-2 genotiplerinin lenf bezi metastazlarına göre dağılımı

GENOTĠP Metastaz yok Metastaz var p

GG 58 9

>0,05

DG 16 5

DD 4 1

G: Glisin; D:Aspartat.

Tablo 16. Ġnsülin benzeri büyüme faktör bağlayıcı protein-3 genotiplerinin lenf bezi metastazlarına göre dağılımı

GENOTĠP Metastaz yok Metastaz var p

CC 48 5

>0,05

AC 25 9

AA 5 1

30

Tablo 17-19’da IRS-1, IRS-2 ve IGFBP-3 genotiplerinin DTK’li olgularda TNM evrelemesine göre dağılımları sunulmaktadır. Yine her üçüne ait genotipik dağılımın TNM evrelemesini etkilemediğini saptadık.

Tablo 17. Ġnsülin reseptör substratı-1 genotiplerinin tümör-lenf bezi-metastaz evrelemesine göre dağılımı

GENOTĠP Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 p

GG 52 5 5 3

>0,05

GA 12 0 3 0

AA 2 0 0 0

G: Glisin; A: Arjinin.

Tablo 18. Ġnsülin reseptör substratı-2 genotiplerinin tümör-lenf bezi-metastaz evrelemesine göre dağılımı

GENOTĠP Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 p

GG 48 3 7 2

>0,05

DG 14 2 1 1

DD 4 0 0 0

G: Glisin; D:Aspartat.

Tablo 19. Ġnsülin benzeri büyüme faktör bağlayıcı protein-3 genotiplerinin tümör-lenf bezi-metastaz evrelemesine göre dağılımı

GENOTĠP Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 p

CC 41 0 3 1

>0,05

AC 21 5 5 2

AA 4 0 0 0

C: Sitozin; A: Adenin.

Diferansiye tiroid kanserli olgularda yapılan incelemede kanserin gelişimi üzerine etkili olabilecek risk faktörleri (yaş, cinsiyet, VKİ, bel çevresi ve HOMA-IR) incelendi. Bu inceleme sonucunda, DTK gelişiminde ileri yaşın (p<0,001), cinsiyetin kadın olmasının (p<0,001) ve artmış VKİ’nin (p=0,03) etkili olduğunu tespit ettik (Tablo 20).

31

Tablo 20. Diferansiye tiroid kanseri geliĢimi üzerine etkili olan risk faktörleri

p Etki Faktörü Güvenirlik Aralığı

YaĢ <0,001 1,08 1,05-1,12

Cinsiyet <0,001 0,27 0,12-0,60

VKĠ 0,03 1,09 1-1,18

HOMA-IR 0,07 1,28 0,97-1,68

32

TARTIġMA

Diferansiye tiroid kanserleri en sık görülen endokrin tümörlerden biri olup, tedavi ve takip açısından genellikle iyi seyirlidir. Şu ana kadar DTK’lerin patogenezinde birçok genotipik değişiklik gösterilmiş olmasına rağmen (90-95), DTK’lerinde daha önceden

çalışılmamış olanIRS-1, IRS-2 ve IGFBP-3 gen polimorfizmlerini araştırmayı amaçladık.

Çalışmamıza katılan 93 DTK’lı olgunun 14 tanesi erkek (%15,1), 79 tanesi kadındı (%84.9). Literatürde DTK’nın kadın/erkek görülme oranı 2/1-4/1 arasında değişmektedir (2). Bu oran papiller ve folliküler karsinom için de benzerdir. Bizim çalışmamızda da 5,64/1 gibi literatüre yakın bir oran tespit edilmiştir.

Çalışmamıza katılan DTK’lı olguların yaş ortalaması 50,2±12,2 olarak tespit edilmiştir. Literatürde papiller tiroid karsinomun ortalama tanı yaşı kadınlarda 40, erkeklerde 44 olarak bildirilmiştir (2). Merhy ve ark.’nın (96) çalışmasında ise DTK’unda ortalama tanı yaşı 49 olarak saptanmıştır. Bir diğer çalışmada da, DTK için ortalama tanı yaşı kadınlarda 41, erkek hastalarda 46 olarak bildirilmiştir (97). Genel olarak papiller tiroid karsinomunun tanı yaşının 40-44, folliküler tiroid karsinomunun tanı yaşının ise 45-60 olduğu kabul edilmektedir (4,5). Çalışmamıza katılan DTK hasta grubunun yaş aralığı da literatürde bildirilen sonuçlarla uyumluydu.

Obezite; endometriyum, kolon, rektum, böbrek, pankreas ve tiroid gibi birçok kanserin artmış riski ile ilişkilendirilmiştir. Tiroid kanseri ile obezite ilişkisini açıklayabilecek mekanizma tam olarak belli değildir. Ancak obez insanlarda kanda artmış insülin, IGF-1, leptin ile azalmış adinopektin düzeyleri kanser gelişmesinde rol oynayabilir. AMP-aktive protein kinaz ve mammalian target of rapamycin (mTOR) gibi diğer tümör büyüme

33

düzenleyicilerinin de direkt veya indirekt olarak etki edebileceği düşünülmektedir. Ayrıca obezlerde normal kilolulara nazaran artmış subakut inflamasyonun da artmış kanser riski ile ilişkisi olabileceğine inanılmaktadır (98). Çalışmamızda DTK’li olgularımızın VKİ ve bel çevresini kontrol grubuna nazaran daha yüksek olarak saptadık. Kitahara ve ark.’ları (13), her iki cinsiyette de artmış bel çevresinin tiroid kanser gelişiminde önemli rol oynadığını tespit etmişlerdir. Normal bel çevresi ve VKİ’ye sahip olan kişilerle kıyaslandığında artmış bel çevresi ve VKİ’nin tiroid kanseri gelişimini iki kat arttırdığını göstermişlerdir. Peterson ve ark.’nın (14) sekiz çalışmadan faydalanılan bir derlemesinde de, VKİ artışı ile tiroid kanser gelişimi arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Bu derleme de, VKİ ile tiroid kanseri gelişim riskinin kadınlarda erkeklere göre daha fazla olduğu ifade edilmiştir. Yakın zamanda Kitahara ve ark.’nın (15) beş çalışmadan faydalanılarak yayınlanan derlemelerinde de, artmış VKİ ile tiroid kanser gelişimi ilişkilendirilmiş, obez olgularda aşırı kilolulara göre daha fazla tiroid kanser gelişme riski olduğu bildirilmiştir. Yine bir başka çalışmada da, normal kilolulara göre aşırı kilolu olgularda %30, obezlerde ise %40 tiroid kanser riskinin arttığı tespit edilmiştir (16). Yeni Kaledonya ve Fransız Polinezya halkında yapılan çalışmada VKİ arttıkça diferansiye tiroid kanser gelişme sıklığının arttığı ifade edilmiştir(17). Bu çalışmalarla

uyumlu olarak bizim çalışmamızda da VKİ’nin tiroid kanser gelişimi için risk faktörü olduğunu tespit ettik.

Diferansiye tiroid kanserli hastalarla kontrol grubu arasında açlık kan glukoz düzeyi ve insülin düzeyi açısından farklılık saptamadık. Ayrıca çalışmamıza katılan hasta grubuyla kontrol grubu arasında DM tanısı olanların sayısı açısından farklılık izlenmedi. Ancak insülin direncinin göstergesi olan HOMA-IR düzeyleri, DTK grubunda kontrol grubuna göre daha yüksekti. Avusturyalı yetişkinlerde yapılan değerlendirmede açlık plazma glukoz düzeyinin >95,4 mg/dl olması tiroid kanseri ile pozitif şekilde ilişkilendirilmiştir (99). Aschebrook-Kilfoy ve ark.’nın (100) yaptığı çalışmada ise, DM’nin varlığının DTK riskini arttırdığı yönünde hipotez ileri sürmüştür. Bu çalışmada DM’li DTK’lı kadınların papiller tiroid kanserinden ziyade folliküler tiroid kanseri açısından daha yüksek risk taşıdığı ileri sürülmüştür. Erkekler arasında ise, DM’nin varlığının tiroid kanser riskini arttırmadığı gözlenmiştir. Buna karşın yapılan bir başka çalışmada ise, kadınlarda plazma glukoz düzeyi arttıkça tiroid kanser gelişme riskinin azaldığı tespit edilmiştir (101). Kitahara ve ark.’nın (102) yaptığı çalışmada ise, çalışmamızdaki sonuçlarla uyumlu olarak, DM’un varlığı artmış tiroid kanseri ile ilişkili saptanmamıştır. Ayrıca tiroid kanseri ve insülin direnci arasındaki ilişkiyi inceleyen iki çalışmada yine çalışmamızla uyumlu olarak tiroid kanser gelişiminde

34

insülin direncinin risk faktörü olabileceğinden bahsedilmektedir (103,104). İnsülin direncinin tiroid kanserinden başka endometriyum, hepatosellüler, melanoma, kolorektal ve akciğer kanserinde risk faktörü olarak rol alabileceği üzerinde durulmaktadır (7-12).

Çalışmamıza katılan DTK’li hasta grubu ile kontrol grubu arasında trigliserid düzeyi açısından anlamlı bir farklılık izlenmedi. Ayrıca hasta grubumuzdaki kolesterol düzeyleri kontrol grubuna nazaran daha yüksek tespit edildi. Yapılan bir çalışmada tiroid kanseri ile kan glukoz ve VKİ arasında ilişki tespit edilmiş olmasına rağmen, trigliserid ve kolesterol düzeyleri ile tiroid kanseri arasında herhangi bir ilişki gözlenmemiştir (101). Ulmer ve ark.’ nın (105) yaptığı çalışmada, erkek ve kadınlarda yüksek trigliserid düzeylerinin tiroid kanseri gelişme riskini arttırdığı bildirilmiştir. Artmış serum trigliserid konsantrasyonlarının tiroid kanseri patogenezinde rol oynadığını ileri sürmüşlerdir. Borena ve ark. (106) da, artmış trigliserid düzeylerinin bazı kanser türlerinin gelişiminde relatif risk artışına neden olduğunu tespit etmişlerdir. Özellikle bahsedilen bu durum tiroid kanserlerinde erkek cinsiyet için geçerlidir.

Tiroid kanser olgularımızın anamnezlerinden 29’unda (%31,2) ailelerinde kanser hastalığı olduğu tespit edildi. Vlajinac ve ark. nın (107) yaptığı çalışmada, 177 tiroid kanserli hastanın 1. ve 2. derece akrabalarının 45’nin (%25.4) ailesinde malignite öyküsü olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca; 339 nonmedüller tiroid kanserli hastanın 1. derece yakınlarında yapılan çalışmada tiroid kanserli hasta yakınlarında kontrol grubuna nazaran %38 daha fazla kanser insidansı olduğu izlenmiştir (108). Yapılan başka bir çalışmada ise, 35 yaşından küçük olgularda, 1., 2. ve 3. derece akrabalarında tiroid kanseri varsa, o kişinin tiroid kanserine yakalanma riskinin üç kat fazla olduğu bildirilmiştir (109). Ancak Frich ve ark. (110) nonmedüller tiroid kanserli hastaların 1. derece yakınlarında kolon, böbrek ve meme kanseri insidansında artış izlenmediğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızdaki oranın nispeten yüksek saptanmasının nedeni, aile anamnezindeki sorgulamayı 1., 2., 3. ve 4. derece akraba olmak üzere geniş tutmamızdan kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Çalışmamızda incelenen olgulardan 90’ı (%96,7) papiller tiroid kanseri, 3’ü (%3,3) folliküler tiroid kanseri idi. Papiller tiroid kanserli olguların 31’i (%34,4) mikropapiller karsinom tanısı ile izlenmekteydi. Papiller tiroid kanser olgularının 54’ü (%60) klasik tip, 33’ü (%36,6) folliküler varyant, 22’i (%24,4) onkositik varyant ve biri de (%1,1) uzun hücreli varyant tanısı almıştı. Elboğa ve ark.’nın (111), 736 DTK’lı hastada yaptığı çalışmada, %87 ile en yüksek oranda papiller karsinom tespit edilmiş, ikinci sıklıkta %11 ile folliküler karsinom saptanmıştır. Papiller karsinomlar içinde en sık %31 oranında papiller klasik