dolasim-sistemi-muayenesi

DOLAŞIM SİSTEMİ

MUAYENESİ

•

Eşgal-Anemnez

• Fiziksel Muayene

• Radyagrafi

• Elektrokardiyografi (EKG)

• Ekokardiyografi (EKO)

• M-mode, 2-D, Doppler

• Klinik patoloji

Hemogram

– Biyokimya

– Elektrolitler

– TIT

– Asit-baz

durumu

–

Kan gazları

–Troit profili

– Drofilarya

– FIV, FeLV

– Karnitin

–Taurin

– Laktat düzeyi

– Efüzyon

sitolojisi

Eşkal Anemnez

•

Irk

•

Yaş

• erken doğmuş olması • gelişme geriliği

– ileri yaş

– gizli kalmış konjenital bir kalp hatası

•

Cinsiyet

– erkek hayvanlarda daha fazla (PDA hariç).

•

Mevcut şikayet

– Çabuk yorulma

– Taşipne, Dispne,Öksürük

– Karında büyüme, bacaklarda şişme

– Bayılma

– Kaşeksi - kıl yapısı

– Diğer (anoreksi, kusma..)

•

Önceki hastalıkları

•

İlaçlar

•

Tedavi sonucu

•

Klinik bulgular

-FİZİKSEL İNCELEME

1.

Femoral Nabız

2.

Kapillar dolum zamanı ve Mukoza

rengi

3. Venalar

4. Prekardiyal palpasyon

5. Thorax perküsyon

6. Abdomen Palpayonu

7. Deri

8. Oskültasyon

Genel durum



Güçsüzlük



Zayıflamış kas yapısı



Dispne



Abdominal genişleme



Epizotik (normal olmayan görünüm)

– solunum sistemi – kan – ortopedik – nöro-muskuler – endokrin – nörolojik – metabolik bozukluklarında

Periferal nabız

 Hangi arter?

• At:A.Maxillaris

• B.Rum.: A. Facialis Ext, A.Coccygea medialis • Kedi köpek, K.Rum.:

A.femoralis

 Nabız Sayıları (dakika)

• At: 25-40, Tay: 70-80 • B.Rum: 60-80, buzağı: 100-120 • Köpek: 60-180 yavru: 110-220 • Kedi: 120-240 yavru: 120-240  Nabız Ritmi • Düzen • Gallop

 Nabız kuvvet ve kalitesi

kalbin vuruş gücüne

(dalga boyu, şiddeti, süresi )

 Şiddetli bradikardi  Obesite

 Taşikardi

• Nabız eksikliği

 AF ve VEK Nabız karakteri  Her iki femoral arter

• aortik tromboembolizim • Atlarda

A.metacarpalis, A.metatarsalisdigitas

KDZ ve Mukozalar



Kapillar dolum zamanı (KDZ)



< 2 sn



Solgunluk



Siyanoz



Kuruluk

Venalar

Vena jugularis

Vena mammaria

subcutanae

Dolgunluk

• Geri dönüş

bozukluklarında

• Sağ taraf kalp

yetmezliğinde

• genişleme / dolgunluk



Ondulasyon



Yangısı

çene kemiğinin açı

yaptığı bölümün

gerisinden

• Pozitif ven nabzı

• Negatif ven nabzı

• Pozitif

hepato-juguler reflux.

Kalbin İnspeksiyonu ve

palpasyonu

 Kalbin apeks atımları

• thoraxın sol 5.interkostal aralıktan Kosta-kondral birleşim yeri hizasında

 Apeks atımlarının belirtilen normal bölgeden

hissedilememesi yada yer değiştirmesi

• diyafram fıtkı

• büyük bir intra-torasik kitle

 Kardiyak tril

• şiddetli üfürümler • Perikardiyal efüzyon • Kardiyomegali

 Aritmiler

 Sağ thoraxdan hissedilme

Thoraxın perküsyonu



Kalp boyutlarının saptanması



Solunum sisteminin muayenesi

• intrathorasik kitle lezyonları

• pleural efüzyon

Abdomen Palpasyonu

GENİŞLEME

• Organların büyümesi

Hepatomegali

Splenomegali

• Sıvı toplanması (ASSİT)

Transudat

Modifiye transudat

6

Deri



Periferal ödem

• Gerdan, v.jugularis,

çene altı

• Arka bacak distali



Elastikiyet

Kıl yapısı

Oskultasyon

• En Önemli bölüm

– Sakin ve Sessiz Bir Odada – Düşük ve Yüksek Frekans

Çan ve Diafram

– Thoraxın Her İki Tarafının ve Özellikle Kapak Alanları

AMAÇ • Kalbin Hızı • Ritmi • Kalp Seslerinin Yoğunluğu • Üfürümler • Anormal Solunum Sesleri

• Uzaktan yada Boğuk Sesler

– Obesite

– Perikardiyal / Pleural Efüzyon – Diafram Fıtkı

– Büyük İntrathorasik kitle – Paranşim hastalıkları

• Yakın yada Net Sesler

– Anemi – Taşikardi

– Korku yada Heyecan

– Derin göğüs kafesli ve zayıf köpekleler

Oskultasyon

• Atlar ve köpeklerde

– 5.interkostal aralık

• ruminant ve kedilerde

– 4-6. interkotal aralıktan

• kardiak atımların en kuvvetli hissedildiği nokta üzerinden

• kraniale ve dorsale aortik kapağın üzerindeki bölgeye doğru hareket • Dorsale doğru çıkan aort takip

ederek yukarıya doğru hareket ettirilir ve triceps kasının altına doğru ventrale

• Daha sonra muayeneye sağ taraftan

1: Mitral kapak 2: Pulmoner kapak 3:Aortik kapak 4: Pulmoner kapak

___________________________________________________________________

Normal kalp seslerinin duyulduğu kapak yerleri

Kapak Tek tırnaklı Ruminant Köpek Kedi Pulmoner Sol 3. interkostal

yüzeyde, aortik odağın kranioventr. Sol 3. interkostal yüzeyde, aortik odağın kraniovent Sol 2.-4. interkostal yüzeyde, sternumun üzeri

Sol 2.-3. interkostal yüzeyde, thoraxın alt 1/3’ünde

Aorta Sol 4. interkostal yüzeyde, mitral odağın kraniali Sol 4. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin 12 cm kraniali Sol 4. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin hemen üzeri

Sol 2.-3. interkostal yüzeyde, pulmoner kapağın biraz kaudo-dorsali

Mitral Sol 5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin 10 cm kraniali Sol 4.-5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin seivesi Sol 5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşim seviyesi

Sol 4.-6. interkostal yüzeyde thoraxın alt ¼’ünde

Trikuspital Sağ 4-5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin 7 cm kraniali Sağ 4. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin 10 cm kraniali Sağ 3.- 5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin hemen üzeri Sağ 4.-5. interkostal yüzeyde, thoraxın alt ¼’ünde

Normal kalp sesleri

Birinci kalp sesi (S1)

LAP

• Atrio-ventriküler kapakların kapanması ile

• atrio-ventriküler kapakların sinkronize olmayan kapanmasından dolayı

• Sistol’ün başlangıcını gösterir • EKG eşliğinde QRS de duyulur

• Yüksek frekanslı ses bir sestir (LAP)

• En iyi mitral kapakların bulunduğu bölgeden (Sol apeks üzerinden) duyulur

• Birinci kalp sesinin ayrılması yada bölünmesi;

• büyük ırk köpekler de normal

– Ventriküler erken kasılma – Lif demeti dal blokları

İkinci kalp sesi (S2)

DAP

• Pulmoner ve aortik kapakların kapanması sonucu • Ventriküler ejeksiyonun sonunu/diastol’ün başlangıcı • Yüksek frekanslı ses (DAP)

• Sol taban üzerinden en iyi duyulur

• EKG eşliğinde T dalgasının sonundan sonra oluşur • S2 in şiddeti genellikle semilunar kapaklarının

kapanma hızıyla ilgili

• İkinci kalp sesinin ayrılması yada bölünmesi

– inspirasyon esnasındaki sağlık köpekler – pulmoner hipertansiyon

– pulmoner stenoz

– lif demeti dal blokları

Üçüncü kalp sesi (S3)

• Diastol’ün erken safhasında hızlı ventriküler dolum (Hızlı ventriküler dolum atriumların kasılmasından önce atriumların diastolik volumünün yaklaşık olarak %70’inin ventriküllere dolmasıdır).

• Ventriküler duvarın, papillar kasların ve korda tendineanın diastolde hızlı ventriküler dolumun sırasında gerilme ve titreşimleri sonucu

• Düşük frekanslı

• En iyi mitral kapak alanından veya kalbin apex’inden duyulur.

• S3 sesi normalde köpek ve kedilerde duyulmaz • Bazı atlarda yumuşak bir S3 normaldir

Dördüncü kalp sesi (S4)

• S4 atriumların kasılmasının sonucunda kanın (atrial diastolik kan volumün geriye kalan %30’luk miktarı) ventriküllere dolması ile oluşur

• Düşük frekanslı

• Hemen arkasından S1 sesi

• Pik seviyesi düşük olan bu kalp sesi en iyi pulmoner ve aortik kapak alanlarından duyulur

• Atlarda oldukça sık oluşur

– S4 yokluğu

• Atrial fibrilasyonda olduğu gibi atrial kontraksiyon

yetmezlikleri

• Kedi ve köpeklerde normalde duyulmaz

– S4 sesinin varlığının tespiti

Anormal kalp sesleri

•

Ayrılma/uzama

Kardiyak üfürümler

(TYZ)

• Sistolik üfürümler

–

en yaygın

–

S1 başlangıcında, ortasında ve sonunda

• Diastolik üfürümler

–

nadiren rastlanılır

– S2 sesinden sonra

•

Devamlı üfürümler

– hem sistol

– hem de diastol

Endo ve ekzokardiyak

TİP = T

Yoğunluk =

Y

• I/VI: Dikkatli askultasyon. Hemen duyulmaz.

• II/VI: Yumuşak fakat steteskop thorax’a temas ettiğinde doğrudan duyulabilir

• III/VI: Normal kalp sesleri ile üfürüm yaklaşık olarak aynı yoğunlukta

• IV/VI: Normal kalp seslerinden daha gürültülü yada daha yüksek yoğunlukta

• V/VI: Normal kalp seslerinden daha gürültülü yada daha yüksek yoğunlukta Kalp titremesi (Tril) palpe edilebilir

• VI/VI: Thoraxa temas etmeyen steteskopla / kulakla duyulabilen çok yüksek yoğunlukta

HOLOSİSTOLİK •• Mitral yetmezliğiVentriküler septal defekt MESO(MİD) SİSTOLİK • Pulmoner stenoz,

• aort stenozu • (Atrial septal defekt,

Fallot tetralojisi) PROTOSİSTOLİK • Bazı Mitral yetmezlikler

• Pulmoner stenoz TELESİSTOLİK • Bazı Mitral yetmezlikler

ve Pulmoner stenoz DİASTOLİK • Aort yetmezliği

DİASTOLİK GURULTU • Duyulamaz

PRESİSTOLİK • Duyulamaz

DAĞINIK DEVAMLI • Aort yetmezliği ile birlikte aort stenozu

DEVAMLI • Patent ductus arteriosus Kalp Üfürümlerinin Zamanlaması

ve Önemli Kalp Hastalıkları

Ekg İle Hangi Anormallikler Teşhis

Edilebilir?

• Aritmi

•

Elektrolit dengesizliğini

•

Myokardiyal işemi/hipoksiyi

•

İlaç intoksikasyonunu

• Toraks efüzyonu

• Perikardiyal efüzyonu

Depolarizayonun EKG dalgaları ile olan ilişkisi

1. atrial depolarizasyon 1= P dalgası

2. atrio-ventriküler durum 2= P-Q segmenti

3. interventiküler septumun depolarizasyonu 3= Q dalgası 4. Sol ve sağ ventrikülün serbest duvarının Depolarizasyonu 4= R dalgası 5. Ventriküllerin tabanının depolarizasyonu 5= S dalgası

EKG’nin II.derivasyonunda “P” dalgasının değişiklikleri

Atriyal büyümeler

•Sol atrium büyümesi

geniş P

(Köpekerde ve kedilerde P> 0.04 sn, büyük ırk köpeklerde P> 0.045 sn)

•

Sağ atrium büyümesi

uzun P

(Köpekerde P > 0.4 mv, kedilerde P > 0.2 mv )

Ritim Bozukluklarının saptanması

için EKG’ ye tanısal yaklaşım

1. Ventiküler atım hızı ve EKG kayıt hızı belirlendi mi? 2. Ritim düzenli mi?

3. P dalga görülebiliyor mu ve her QRS kompleksi için bir P dalgası mevcut mu?

P dalgalarının yükseklik ve süre oranları birbirine benzer mi? P dalgaları II. derivasyonda pozitif mi ?

4. Sürekli oluşan ORS kompleksi ile P dalgasının ilişki nasıldır?

Alınan EKG kayıtlarının tümünde P ve QRS dalgaları aynı yada birbirine benzer mi?

Vagal tonusdaki değişmelerden dolayı P-R aralığının süresinde küçük farklılıklar normaldir. Fakat bu farklık mesafesi 0.01-0.02 sn’yi

geçmemelidir.

5. P dalgası olmayan bir QRS komplesi oluşmuş mu? 6. QRS kompleksi normal, dar yada geniş midir?

Dar kompleks purkinje sisteminden geçen elektrik akımının normalden hızlı olduğunu işaret eder.

Geniş yada biçimsiz kompleksler iletim yolunun anormalliği (Lif demeti dal bloğu) veya bir ventriküler ektopik kompleksi (premature veya kaçak)

gösterir.

P genişlemesi

• MR

• MS

• PDA

•

Geniş VSD

• DCM

• RCM

• HCM

P küçülmesi

•

P amplitüdünün uzaması sağ atriyal

büyümeler için spesifik değildir ( < %50 ).

•

Diğer taraftan genç, çok zayıf, obez veya

dar göğüs derinliğine sahip kardiyak

hastalığı olmayan ve perikardiyal / torakal

efüzyonu olan hayvanlarda P amplitüdü

QRS amplitüdü ile birlikte azalır.

II. Derivasyonda

Ölçülen Normal

EKG Parametreleri

Kalp atım sayısı 60-160 (yetişkin)

60-140 (B.ırk , > 20 kg) 70-180 (Kırk, < 20 kg) > 220 (yavru ) 160-200 > 220 (yavru ve sinirli kediler)

Ritim Normal sinus ritmi Sinus aritmi

Normal sinus ritmi,Sinus taşikardi P dalgası süresi < 0.04 sn (2 K kare) < 0.04 sn P dalgası

yüksekliği (amp.) < 0.4 mV (4 K kare) < 0.2 mV P-R aralığının mesafesi 0.06-0.13 sn (3-6.5 K kare) 0.05 – 0.09 sn QRS süresi 0.06 sn (B. ırk) (3 Kk) 0.05sn (K. ırk) (2,5Kk) < 0.04 sn R yüksekliği (amp) 3.0 mV (B. ırk) (6 Bk) 2.5 mV (K. ırk) (2,5 Bk) < 0.09 mV Q-T aralığının mesafesi 0.15 – 0.25 sn (7-13 Kk) 0.12 – 0.18 sn T dalgası < ¼ R uzunluğu < 0.03 mV S-T segmenti < 0.2 mV aşağıya (2 Kk) < 0.15 mV yukarıya

Kalp bölümlerinin büyümeleri için EKG kriterleri

Bölüm EKG parametresi Vücut_{ağırlığı} Köpek Kedi

Sol Atrium II. derivasyonda “P” süresi >0.04 s >0.04 s Sağ Atrium “ “P” yüksekliği >0.4 mv >0.2 mv

Sol Ventrikül “ “R” yüksekliği

<20 kg >2.5 mv

>0.9 mv >20 kg >3.0 mv

Sağ ventrikül

I., II. ve III. derivasonlarda

“S” dalgası Mevcut V3’de “S” dalgası >0.7 mv V3’de “S” dalgası > R dalgasından Mevcut

Sol ventrikül büyümesi

•

MY, AY,AS,PDA,sistemik hipertansiyon, kardiyomiyopatiler,

hipertiroidizim ve kronik anemi

1.

“

R” dalgalarının uzunluğunun artışı;

Köpek: V2 ve V4’de 3.0 mV, büyük ırklarda II. ve/veya aVF’de 3.0 mV ve küçük ırklarda II., III. ve aVF’de 2.5 mV’dan büyük “R ”dalgaları

Kedi: V2 ve V4’de 1.0 mV ve II.’ de 0.9 mV’dan büyük “R ”dalgaları

2.

“QRS” süresinin uzaması;

Köpek: büyük ırklarda 0.06 sn ve küçük ırklarda 0.05 sn’den uzun Kedi: 0.04 sn’den uzun

3.

“

S-T” bölümünün çökmesi;

QRS kompleksinin ters istikametine doğru S-T bölümünün yön değiştirmesi ve körfez / koy görümünü andırması

4.

“T” dalgasının şeklinin değişmesi;

“T” amplitüdünün artışı %50’sinde bu değişikliklere rastlanabilir

.

Sağ ventrikül büyümesi

• PS, FT, PDA, VSD, HWD, TY,

• pulmoner hipertansiyon ve emboli,

•

şiddetli kronik akciğer hastalıkları

•

I., II., III. ve aVF ‘de derin “S” dalgaları

(> %40).

“S” dalgası I. derivasyonda 005 mV, II. derivasyonda 0.7 mV, aVF’de 0.35 mV, V2’de 0.8 mV ve V4’de 0.7 mV’dan büyüktür ve V10’da pozitif T dalgası mevcuttur.

Daha az oranda da I., II., III. ve aVF’de derin Q dalgaları oluşur. Fakat bu değişik dar göğüs derinliğine sahip sağlıklı köpeklerde de gözlenebilir. Kedilerde ise belirlenmesi güç olmakla birlikte “S” dalgaları I., II., III. ve aVF’de 0.5 mV’dan büyüktür

.

Biventriküler büyümeler

•

Sol ve sağ ventrikül

büyüme bulguları

•

Septal hipertrofili sol

ventrikül

büyümelerinde I., II.,

III. ve aVF’de derin

“Q” dalgaları

Radyografi

• Kalp hastalığından şüphelenilen hastaların değerlendirilmesi – kalbin ve akciğer alanlarının görüntüsündeki değişiklikler – kalbin boyutları

– akciğerlerin durumu

– dolaşımındaki hacmin yükü

– fiziksel muayeneyi kolaylaştırmak – şüpheli hastalığı doğrulamak

– bilinen kalp hastalığının şiddetini saptamak – yapılan tedavinin etkinliğini

• Pozisyon

– Yoğun olmayan ışınlar ve yüksek kilovoltajın kullanılması

– Dorso-vental (DV)

– Sağ taraf üzerine yatırılarak lateral (LL) pozisyonda

Kardiyak görüntünün normal

boyutları

L-L röntgende

• Derin göğüs kafesi

– kalp uzun, dar ve dikey pozisyonda

• Fıçı şeklinde göğüs kafesine (Duchshund, pekinez vb )

– küresel

– Boyutları

• önden arkaya genişliğinin mesafesi 2.5-3.5 interkostal aralık • Kalbin yüksekliği göğüs boşluğu yüksekliğinin yaklaşık olarak 2/3

– Trachea seyri

• Fıçı göğüslü ırklarda omurgaya paralel

• diğer ırklarda önden arkaya doğru omurgadan uzaklaşarak

D-V röntgende

– göğüs boşluğunun 2/3

Kalp büyümesinin yaygın

sebepleri

• Sol taraf kalp büyümeleri

– Kronik kapak hastalıkları – Dilate kardiyomiyopati (DCM) – Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM) – Konjenital Aort stenozu (AS)

– Konjenital mitral displazi

• Sag taraf kalp büyümeleri

– Kronik kapak hastalıkları – DCM

– Konjenital pulmoner stenoz (PS) – Konjenital Trikuspital displazi – Fallot’un tetralojisi

– Kor pulmolane

– Kalp kurdu hastalığı

• Generalize kalp büyümeleri

– Kronik kapak hastalıkları – DCM

– Konjenital Şantlar

• Patent Ductus Arteriosus (PDA) • Ventriküler Septal Defekt (VSD)

– Kronik anemiler

Normal köpeklerde göğüs boşluğu ve kalpteki

büyük anatomik yapıların sağ L-L ve D-V çekilmiş

röntgen görüntüsünün çizimi.

Pulmoner kan damarlarının dolgunluğunun

belirlenmesi

Latero-lateral röntgende

• Pulmoner arterler ve venalar eşit boyutta • Bronşların her iki yanı boyunca uzanmalı • Pulmoner arterler dorsalde, venalar ise

ventralde

• Kranial lob damarlarının çapı 4. kostanın proksimal genişliğinin üçte birinden küçük olmalı

Dorso-ventral röntgende

• Arterler venaların lateralinde

• Arterler ve venalar eşit boyutlarda • Çapları 9. kostanın çapını geçmemeli • Pulmoner damarlarda durumu

– eğrilme, bükülme, budanma ve sınırların kaybı

Pulmoner damarların boyutlarının etkilendiği

hastalıklar

• Artma

–

Konjenital Sağdan sol

şantlar

• PDA, VSD

–

Konjestiv kalp yetmezliği

• Pul.Venalar pul.arterlerden daha geniş

–

Kalp kurdu hastalığı

• Pul. arterler

pul. venalardan daha geniş

• Azalma

–

Konjenital soldan sağa

şantlar

• Fallot tetralojisi

–

Şiddetli pulmoner stenoz

– Hipovolemi

• Şok

• Dehidrasyon

• Hipoadrenocortisism

P.Venalar

Pulmoner motifin belirlenmesi

• Kaudo-

dorsal akciğer alanları

yoğunlaşma

– Kronik sol taraf kalp yetmezliğinde pulmoner konjesyon ve ödemden dolayı

•

Akciğer alanının tamamı

yoğunlaşma

– Akut sol kalp yetmezliklerinde alveoler ödem geliştiğinde

– Pleural efuzyon

•

Kedilerde akciğer motifinin

bağırsakların görüntüsüne

benzemesi

Kaudal vena kavanın belirlenmesi

•

Normal Kaudal vena kavanın

genişliği aorta genişliğine

yakındır

•

Aaortaya paralel

•

Kranino-ventral pozisyon

– L-L radyografide kalbin kaudal sınırı ile birleşmeden önce hafifçe

•

Kaudal vena kava ve karaciğer

genişlemesi

– Sağ kalp yetmezliği

Büyük damarların belirlenmesi

•

Büyük damarların post-stenotik

dilatasyonu

– Konjenital aort stenozu – Pulmoner stenozu

•

Aorta veya pulmoner arterin

post-stenotik dilatasyonu

– kranial kardiyak girintinin kaybolması

Kronik mitral yetmezlik

3 yaş erkek köpek

Kronik mitral yetmezlik

13 yaş erkek köpek