Testis seminomu sonrası radyoterapiye bağlı gelişen fibrosarkom olgusu

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 2, 2007 81

Testis Seminomu Sonras› Radyoterapiye

Ba¤l› Geliflen Fibrosarkom Olgusu

ÖZET

Testis seminomu sonras› radyoterapiye ba¤l› geliflen fibrosarkom olgusu

Sol testis seminomu ve sa¤ testiste testiküler intraepitelyal neoplazisi olan bir hastaya sol inguinal orfliektomi yap›lm›flt›r. Paraaortik ve sol inguinal bölgelere uygulanan adjuvan radyoterapiye ek olarak sa¤ testise lokal radyoterapi uygulanm›flt›r. Radyoterapiden 6 y›l sonra sol inguinal bölgede sarkoma ve sa¤ testiste seminom geliflmifltir. Sol inguinal sarkomun genifl eksizyonu ve sa¤ parsiyel orfliektomi yap›lm›fl-t›r. Bu giriflimlerden 2.5 y›l sonra sa¤ testisin alt polünde iki nodüler tümöral lezyon geliflmifltir. Sa¤ inguinal orfliektomi yap›lmas›n› taki-ben androjen replasman tedavisi bafllanm›flt›r. Olgunun tedavisi ve sonuçlar› tart›fl›lm›flt›r.

Anahtar kelimeler: Sarkoma, radyoterapi, post-irradyasyonel sarkom, testiküler seminom

ABSTRACT

A case of radiation-induced fibrosarcoma following radiotherapy for testicular seminoma

Left inguinal orchiectomy was performed in a patient with left testicular seminoma and testicular intraepithelial neoplasia of right testis. In addition to adjuvant radiotherapy of the paraaortic and left inguinal regions, radiotherapy was applied locally to the right testis. Sarcoma of the left inguinal region and seminoma of the right testis developed 6 years after radiotherapy. Wide excision of the left inguinal sarcoma and right partial orchiectomy was performed. Two nodular tumoral lesions in lower pole of the right testis developed 2.5 years after the last intervention. Performing right inguinal orchiectomy, androgen replacement was started. Treatment and outcome of the case are discussed

Key words: Sarcoma, radiotherapy, post-irradiational sarcoma, testicular seminoma

Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:81-83

G‹R‹fi

Testiküler kanserler 15 - 35 yafl aras› erkeklerde en s›k görülen malignitelerdir ve %0.2 oran›nda görülürler, bila-teral olma oran› yaklafl›k %2-3’tür (1). Tek tarafl› ler kanser vakalar›nda karfl› testiste %5 oran›nda testikü-ler intraepitelyal neoplazi (TIN) görülmektedir (2). TIN, germ hücreli testis tümörleri için öncü lezyon olarak ka-bul edilmektedir (3). TIN vakalar›n›n 7 y›l içinde %70 ora-n›nda invazif kansere ilerleme riski vard›r (3). Bu neden-le TIN vakalar›nda testise radyoterapi yap›lmas› öneril-mektedir. Buna ra¤men tümör geliflimi söz konusu ola-bilir (3). Radyoterapi uygulanan alanlarda sarkom gelifli-mi çok nadir olmakla beraber söz konusudur (1,4). Düflük evreli seminomlarda da orfliektomi sonras› uygulanan

radyoterapiden sonra sarkomlar çok nadir olarak tespit edilmifltir (3,4).

OLGU

1996 y›l›nda sol testiste a¤r›s›z kitle nedeniyle baflvu-ran 29 yafl›nda erkek hastaya sol testis tümörü tan›s› ko-nulmufl ve sol inguinal orfliektomi uygulanm›fl, karfl› tes-tisten biyopsi yap›lm›flt›r. Patoloji sonucu sol testiste kla-sik tip seminom ve çevre testis dokusunda TIN ve sa¤ testiste TIN olarak bildirilmifltir. Takiben hastaya para-aortik bölgeye ve sol iliak bölgeye 3060 cGy (180cGy/17 fx) radyoterapi uygulanm›flt›r. Karfl› testise 1000cGy (200cGy/5 fx) radyoterapi uygulanm›flt›r. Takipleri düzen-li yap›lan hasta 6 y›l sonra sa¤ testiste sertdüzen-lik ve sol ka-s›kta a¤r›s›z flifllik ve sertlik flikayeti ile baflvurmufltur, muayenede sa¤ testis üst polde 1 cm çapl› kitle ve sol inguinal bölgede 0.5x1.0 cm boyutlar›nda düzensiz kitle saptanm›flt›r. Hastan›n sol inguinal bölgesindeki sert kit-leden biyopsi yap›lm›fl ve frozen sonucu sarkom olarak rapor edilince, kitle 2 cm çap›nda çevre normal doku ile

Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Bedi Özbay Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Üroloji Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-7257

Elektronik posta adresi / E-mail address: bediozbay@mynet.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 12 Mart 2007 / March 12, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 28 May›s 2007 / May 28, 2007

Testis seminomu sonras› radyoterapiye ba¤l› geliflen fibrosarkom olgusu

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 2, 2007

82

birlikte rezeke edilmifltir, ayr›ca sa¤ parsiyel orfliektomi yap›lm›flt›r. Sol inguinal bölgeden al›nan kitle, pleomorfik i¤si hücreli sarkom (postradyasyonel sarkom) ve sa¤ tes-tisteki kitleyse klasik tip seminom olarak rapor edilmifl-tir. ‹zlem karar› verilen hastada, son operasyondan 2.5 y›l sonraki kontrolde sa¤ testis alt polde her biri 1 cm çap›n-da 2 adet nodüler lezyon saptanm›flt›r. Hastaya sa¤ in-guinal orfliektomi yap›lm›flt›r. Patoloji sonucu klasik ve anaplastik tipte seminom ve çevre testis dokusunda TIN olarak gelen hasta androjen replasman tedavisi alt›nda takip edilmektedir.

TARTIfiMA

TIN’nin 7 y›l içinde %70 oran›nda invazif kansere iler-leme riski vard›r (3). Bunu öniler-lemek için testise 2 Gy’lik fraksiyonlar halinde 18-20 Gy dozunda radyoterapi uy-gulanmas› klasik tedavidir (5). Ancak uzun süreli takipler-de bu tedavinin infertilite ve Leydig hücre fonksiyon bo-zuklu¤u yapt›¤› bildirilmifltir (6). Bu nedenle daha düflük dozlu radyoterapi uygulamalar› denenmifltir. Fakat dü-flük dozlu radyoterapinin TIN eradikasyonu aç›s›ndan et-kinli¤i tart›flmal›d›r (7). Bizim vakam›zda da TIN saptanan sa¤ testise düflük dozlu radyoterapi uygulanm›fl, ancak takipte ayn› testiste tümör geliflti¤i saptanm›flt›r. Uygula-nan düflük dozlu radyoterapinin TIN tedavisinde yetersiz oldu¤u söylenebilir.

Eflzamanl› veya farkl› zamanlarda geliflen bilateral testis tümörlerinde endokrinolojik ve psikolojik avantaj-lar› nedeniyle parsiyel orfliektomi yap›lmas› önerilmek-tedir. Parsiyel orfliektomi yap›lacak vakalarda rete testis infiltrasyonu olmayan organa s›n›rl› tümör olmas›, tümör yata¤›ndan ve çevre parenkimden multipl biyopsiler al›nmas›, çevre parenkimde TIN varl›¤›nda radyoterapi uygulanmas› ve yak›n izlem yap›lmas› sa¤lanmas› gere-ken flartlard›r (8). Sol orfliektomi yap›lan ve sa¤ testiste TIN nedeniyle radyoterapi uygulanan vakam›zda 6 y›l sonra sa¤ testis üst polde tümör geliflmifl ve tümörün uygun olmas› ve endokrinolojik ve psikolojik nedenle parsiyel orfliektomi yap›lm›flt›r. Sa¤ testise ek RT uygu-lanmayan hastada 2.5 y›l sonra sa¤ testiste tümör tespit edilmifl ve inguinal orfliektomi yap›lm›flt›r.

Terapötik dozlarda uygulanan radyasyon hem kemik sarkomu hem de yumuflak doku sarkomu aç›s›ndan kü-çük fakat tesbit edilebilir bir risk tafl›r (9). 1948’de Cahan ve ark. radyoterapiye ba¤l› sarkomlar›n tan›mlanmas›n-da baz› kriterler saptam›flt›r. Bunlar; tümörün radyasyon

alan›n›n içinde geliflmesi, primer tümörden farkl› bir his-tolojik yap›ya sahip olmas› ve latent periyodun tümör büyümesinin biyolojik prensiplerini (minimum 2-3 y›l) içermesidir (10). Literatürde radyasyona ba¤l› sarkomla-r›n, tedaviden 3 ile 50 y›l (ortalama 12-17 y›l) sonra sap-tand›¤› bildirilmifltir (11). Bizim vakam›zda radyoterapi-den 6 y›l sonra ›fl›nlanma alan›nda sarkom geliflmifltir.

Düflük evreli seminomlarda radyoterapinin sa¤lad›¤› tedavinin baflar›s› gelecekte bu hastalarda kanser indük-siyonu tehlikesini de beraberinde getirmektedir. De¤iflik tipteki sarkomlar dahil radyasyona ba¤l› solid tümör ris-kinin rölatif olarak artt›¤› belirtilmektedir (12). Befl ile 15 y›ll›k takip sonras› radyasyona ba¤l› sarkom riskinin %0.2-0.28 oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r (9,10,12). Postradyasyonel sarkomlar de¤iflik histolojik tiplerde olabilir. 1943-1987 aras›nda, Danimarka serisinde takip edilen kanser olgular›nda en s›k ikincil kanser leimyosar-komlar olarak bildirilmifltir (11). Fibrosarleimyosar-komlar, osteosar-komlar ve malign fibröz histiositoman›n predominant ol-du¤u da bildirilmifltir (12). Bizim vakam›zda patolojik so-nuç pleomorfik i¤si hücreli sarkomdur. Postradyasyonel sarkom gelifliminde; total doz, doz aral›¤›, günlük fraksi-yon ve radyasfraksi-yon kalitesi belirleyici faktörlerdir. Hasta ile ilgili faktörlerden genetik özellikler, immun yetmezlik ve biyolojik yafl da önemlidir (13). Tedaviye kemoterapi eklenmesi postradyasyonel sarkom geliflme riskini artt›r-maktad›r (14).

Postradyasyonel sarkomlar›n standart tedavisi genifl cerrahi eksizyondur. Kemoterapinin etkinli¤i yetersizdir ve daha önce radyoterapi alm›fl hastalara uygulanmas› kemoterapi komplikasyonlar›n› artt›rmaktad›r. Radyote-rapi de; sarkom çevresindeki dokulara daha önce uygu-land›¤› ve sekonder kanser olas›l›¤›n› artt›rma riski yan›n-da yeterli etkinli¤i olmad›¤› için teyan›n-davide tercih edilmez (15). Bizim vakam›zda, genifl cerrahi rezeksiyon sonras› hastaya adjuvan tedavi verilmemifl, hasta izlem ile takip edilmifltir. ‹ki y›ll›k takibinde sarkomla ilgili nüks saptan-mam›fl, ancak sa¤ testiste tümör nüksü nedeniyle sa¤ in-guinal orfliektomi yap›lmas› ve bu nedenle androjen rep-lasman tedavisi bafllanmas› gerekmifltir.

Sonuçta seminom nedeniyle orfliektomi sonras› tera-pötik dozda uygulanan radyoterapi ile sarkom geliflme riski çok düflüktür, %90'lara ulaflan sa¤ kal›m oranlar› postradyasyonel sarkom geliflim riskini göz ard› etmemi-ze neden olur. Ancak radyoterapi sonras› hastalar›n ya-k›n takibinin ve sarkom tespit edildi¤inde erken tedavi edilmesinin sa¤ kal›m aç›s›ndan baflar›y› artt›rabilece¤i

B. Özbay, E. Kemahl›, V. Tu¤cu, A. ‹. Taflç›

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 2, 2007 83

söylenebilir. Gelecekte immunositometrik ve sitogenetik metotlar kullan›larak di¤er malignitelere dönme potansi-yeli olan tümör alt gruplar›n› tan›mlamak mümkün

ola-bilir. Bu tür hastalar farkl› terapötik yaklafl›mlardan; ör-ne¤in total radyasyon dozunun azalt›lmas›ndan fayda görebilir.

KAYNAKLAR

1. Richie J, Steele G. Neoplasms of testis. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW and Peters CA (Eds) Campbell’s Urology. 8th ed., Philadelphia, Saunders, 2002, s. 2876-2881.

2. Albers P, Goll A, Bierhoff E, Schoeneich G, Müller SC. Clinical course and histopathologic risk factor assessment in patients with bilateral germ cell tumors. Urology 1999; 54: 714-718.

3. Classen J, Dieckmann KP, Loy V, Bamberg M. Testicular intraepithelial neoplasms (TIN). An indication for radiotherapy? Strahlenther Onkol 1998; 174: 173-177.

4. Perez CA, Brady LW (Eds). Radiotherapy of testicular seminomas. In: Principles and Practice of Radiation Oncology. 4th ed., Philadelphia, Lippincot, 1998, s.1951-1978.

5. Dieckmann KP, Loy V. Management of contralateral testicular intraepithelial neoplasia in patients with testicular germ-cell tumor. World J Urol 1994; 12:131-135.

6. Jacobsen KD, Fossa SD, Bjoro TP, Aass N, Heilo A, Stenwig AE. Gonadal function and fertility in patients with bilateral testicular germ cell malignancy. Eur Urol 2002; 42: 229-238.

7. Petersen PM, Giwercman A, Daugaard G, et al. Effect of graded testicular doses of radiotherapy in patients treated for carcinoma-in-situ in the testis. J Clin Oncol 2002; 20: 1537-1543.

8. Heidenreich A, Holtl W, Albrecht W, Pont J, Engelmann UH. Testis-preserving surgery in bilateral testicular germ cell tumours. B J Urol 1997; 79: 253-257.

9. Robinson E, Neugut AI, Wylie P. Clinical aspects of postirradiation sarcomas. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 233-240.

10. Lynch DF, Herr HW. Radiation-induced sarcoma following radiotherapy for testicular tumor. J Urol 1981; 126: 845-846. 11. Wiklund TA, Blomqvist CP, Raty J, Elomaa I, Rissanen P, Miettinen M.

Postirradiation sarcoma. Analysis of a nationwide cancer registry material. Cancer 1991; 68: 524-531.

12. Chao CK, Lai PP, Michalski JM, Perez CA. Secondary malignancy among seminoma patients treated with adjuvant radiation therapy. Int J Rad Oncol Biol Phys 1995; 33: 831-835.

13. Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, Stewart FW, Coley BL. Sarcoma arising in irradiated bone: Report of 11 cases. Cancer 1998; 82: 8-34.

14. Jacobsen GK, Mellemgaard A, Engelholm SA, Moller H. Increased incidence of sarcoma in patients treated for testicular seminoma. Eur J Cancer 1993; 29A: 664-668.

15. Tan A, Ngan SY, Choong PF. Post-radiation sarcoma of the neck treated with re-irradiation followed by wide excision. World J Surg Oncol 2006; 4: 69.