Periost grefti plateletten zengin plazma ile beraber kullanıldığında kemik defekt iyileşmesini artırır mı? Tavşan zigomatik arkta deneysel çalışma

Tam metin

(1)T.C. DÜZCE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES PLAST K, REKONSTRÜKT F VE ESTET K CERRAH ANAB L M DALI. PER OST GREFT , PLATELETTEN ZENG N PLAZMA LE BERABER KULLANILDI INDA KEM K DEFEKT Y LE

(2) MES N ARTIRIR MI ? TAV

(3) AN Z GOMAT K ARKTA DENEYSEL ÇALI

(4) MA. DR. ARZU TÜRKSEVEN TOPAÇO LU TIPTA UZMANLIK TEZ. DÜZCE - 2014.

(5)

(6) T.C. DÜZCE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES PLAST K, REKONSTRÜKT F VE ESTET K CERRAH ANAB L M DALI. PER OST GREFT , PLATELETTEN ZENG N PLAZMA LE BERABER KULLANILDI INDA KEM K DEFEKT Y LE

(7) MES N ARTIRIR MI ? TAV

(8) AN Z GOMAT K ARKTA DENEYSEL ÇALI

(9) MA. TIPTA UZMANLIK TEZ DR. ARZU TÜRKSEVEN TOPAÇO LU. TEZ DANI

(10) MANI PROF. DR. DERYA ÖZÇEL K. DÜZCE – 2014.

(11) ÖNSÖZ Bu tezin kurgu ve planlaması Prof. Dr. Derya Özçelik’e aittir. Bu ara

(12) tırma Düzce Üniversitesi ‘‘Bilimsel Ara

(13) tırma Projeleri Komisyonu’’ tarafından desteklenmektedir. Çalı

(14) manın her basama ında bilgi ve tecrübelerinden yararlandı ım, bilimsel ve teknik olarak Plastik Cerrahi uzmanlık e itimim boyunca sabırla ve ho

(15) görüyle yol gösteren, yeti

(16) memde sonsuz eme i olan çok de erli hocam, tez danı

(17) manım ve Anabilim Dalı Ba

(18) kanımız Sayın Prof. Dr. Derya Özçelik’e te

(19) ekkürlerimi sunarım. E itimim boyunca yeti

(20) memde eme i geçen de erli hocalarımız Prof. Dr. Cemal Tahsin Gökhür enyuva’ya, asistanlı ımın son döneminde çalı

(21) ma fırsatı buldu um ve e itimime katkı sa layan Yrd. Doç. Dr. Barı

(22) Yi it’e te

(23) ekkür ederim. Ayrıca, tez çalı

(24) malarım sırasında de erli fikirsel katkı, desteklerini esirgemeyen Cerrahi Ara

(25) tırma Laboratuarı’nın olanaklarından faydalanmamı sa layan Bolu Abant zzet Baysal Üniversitesi Deney Hayvanları Uygulama ve Ara

(26) tırma Merkezine, çalı

(27) mamın histolojik de erlendirmesini yapan Bolu Abant zzet Baysal Üniversitesi Patoloji Anabilim Dalı Ba

(28) kanı Sayın Prof. Dr. Fahri Yılmaz’a, trombosit zengin plazma hazırlanabilmesi için yardımlarını esirgemeyen Sayın Bu

(29) ra Öztürk’e, radyolojik inceleme konusundaki yardımlarından dolayı Düzce Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Ö retim Üyesi Sayın Prof. Dr. Ömer Önba

(30) ’a, tezimin bilimsel olarak de erli verilere dayanmasını sa layan, mikrotomografi laboratuvarını kullanmamı sa layan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı ö retim görevlisi Prof. Dr. Hakan Hamdi Çelik’e ve mikrotomografi çekimleri ve veri de erlendirilmeleri ile ilgili deneyim ve bilgilerini benimle payla

(31) an Dr. Mert Çalı

(32) ve Dr. Alper Vatansever’e, istatistiksel incelemelerde katkılarından dolayı Dr. Handan Ankarılı’ya, Bolu Abant zzet Baysal Üniversitesi Deney Hayvanları Uygulama ve Ara

(33) tırma Merkezinde çalı

(34) mam boyunca hiç bir konuda yardımını esirgemeyen Sayın Vet. Dr. Bülent Karahano lu, Sayın Vet. Dr. Ayhan Çetinkaya ve desteklerini her zaman arayaca ım ara

(35) tırma görevlisi arkada

(36) larım Dr. Furkan Kurdal ve Dr. Gamze Özçelik’e, tezin hazırlanma a

(37) amasında yanımda olan Uzm. Dr. Gaye Toplu’ya, çevirileri ile bana yardımcı olan arkada

(38) ım Dr. Elif Mirza’ya te

(39) ekkürlerimi sunarım. Uzun tıp e itiminde ve plastik cerrahi uzmanlık e itiminde oldu u gibi, tez çalı

(40) mam süresinde de desteklerini esirgemeyen aileme ve e

(41) ime sonsuz te

(42) ekkürlerimi sunarım. Dr. Arzu Türkseven.

(43) TÜRKÇE ÖZET Kemik defekti içeren yüz kırıkları klinikte kar

(44) ımıza sık çıkan sorunlardandır (1,2). Kemik defektlerinin tedavisinde halen en geçerli yöntem kemik greft ve flepleri ile onarım olmasına ra men, hücre bazlı yöntemlerin önemi gün geçtikçe artmaktadır (1,2). Periost hücreleri multipotent mezenkimal ve osteoprogenitör hücreler içerir. Yüksek proliferasyon ve farklıla

(45) ma oranı ile mezenkimal kök hücrelere (MKH), osteogenik progenitör hücrelere ve osteoblastlara farklıla

(46) arak kemik iyile

(47) mesine önemli katkı sa larlar (3). Son yıllarda doku mühendisli inin geli

(48) mesiyle periost hücreleri, kolay elde edilebilir olması, osteojenik aktivitesi ve büyüme faktörlerine (TGF beta-1, PRP, BMP-2) gösterdi i geli

(49) mi

(50) yanıt ile ilgi oda ı olmu

(51) tur (3). Trombositten zengin plazma (TZP) kanın farklı iki frekansta sanrifüj edilmesiyle olu

(52) an bir maddedir. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), transforming büyüme faktörü ve (TGF ve ), epidermal büyüme faktörü (EGF), fibroblast büyüme faktörü (FGF), insülin benzeri büyüme faktörü (IGF) gibi büyüme faktörlerini içerir. TZP içindeki trombosit miktarı normal plazmadakinin 3-5 katıdır. Bu ürüne trombin ilavesiyle trombositlerin -granüllerinden çok sayıda mediatör salınır. Bunların hemen hepsi kemik iyile

(53) mesinde görev alan mediatörlerdir. Otolog doku olması nedeniyle son on yılda özellikle kemik iyile

(54) mesinde klinikte sık kullanılmasına sebep olmu

(55) tur. Yapılan klinik çalı

(56) malarda yara ve kemik iyile

(57) mesini hızlandırdı ı;

(58) i

(59) li i, a rıyı, enfeksiyonu ve skarı azalttı ı, kanama kontrolü sa ladı ı ortaya konulmu

(60) tur (4-10). Ayrıca kemik greftleri ve periostal hücreler ile birlikte, büyüme faktörlerinin otolog kayna ı olan TZP’nin kemik döngüsü ve periost hücrelerinin biyolojik davranı

(61) ı üzerinde olumlu etkisi oldu u gösterilmi

(62) tir (3). Biz kemik iyile

(63) mesine pozitif katkıları bilinen periost grefti ve trombositten zengin plazma kombinasyonunun, defekt olu

(64) turulmu

(65) membranöz kemikte yeni kemik olu

(66) umunu artırıp artırmadı ını radyolojik ve histolojik olarak inceledik, konrol grupları ile kar

(67) ıla

(68) tırdık ve istatistiksel olarak fark olup olmadı ını ara

(69) tırdık..

(70) Çalı

(71) mada toplam 12 adet New Zealand eri

(72) kin tav

(73) an kullandık. Lateral insizyonlar ile sa ve sol zigomatik arkları ortaya koyduk. Tav

(74) anların bilateral zigomatik arklarında (24 adet zigoma) standart olarak 5 mm kemik defekt olu

(75) turduk. Denekleri 3 gruba ayırdık: 1.Grup (Deney Grubu): Periost grefti+TZP uygulama grubu olan bu grupta yer alan toplam 12 adet tav

(76) anın sa zigomatik arkları lateral insizyonlar ile ortaya konuldu ve sa zigomatik ark orta hatta 5 mm’lik kemik defekti olu

(77) turuldu. Deneklerin kraniyumundan 4x1,5 cm ebatlı kranial periost grefti alındı. Ardından deneklerden 12 cc kan alındı. Alınan kanın 8,5 cc’si TZP elde etmek için özel kitler ile i

(78) lendi, geriye kalan 3,5 cc kan ise otolog trombin elde etmek için kullanıldı. TZP ve trombin steril petri kabında karı

(79) tırılarak aktive TZP elde edildi. Jel kıvamına gelmi

(80) aktive plateletten zengin plazma, periost greftinin içine konuldu. Periost grefti 6-0 poliglekapron sütür ile tüp haline getirildi ve uç kısımları sa lam kalan zigoma uçlarındaki periosta sütüre edildi (n: 12 zigoma). Periost grefti zigomayı kılıf

(81) eklinde sarmı

(82) oldu. Deri 4-0 ipek sütürlerle kapatıldı. TZP elde etmek için alınan kan sadece o tav

(83) an için kullanıldı. 2.Grup (1. Kontrol Grubu: 6 zigoma): Sadece periost grefti uygulanan grupta toplam 6 adet tav

(84) anın sol zigomatik arkları lateral insizyonlar ile ortaya konuldu ve sol zigomatik ark orta hatta 5 mm’lik kemik defekti olu

(85) turuldu, deneklerin kraniyumları orta hat insizyonları ile ortaya konularak 4x1,5 cm ebatlı kranial periost grefti alındı, 6-0 polyglekapron sütür ile tüp haline getirilerek zigomatik ark defekt etrafına sütür ile sabitlendi. Bu grupta TZP kullanılmadı (n:6 zigoma). Deri 4-0 ipek sütürlerle kapatıldı. 3.Grup (2. Kontrol Grubu: 6 zigoma): Sadece silikon sonda uygulanan bu grupta toplam 6 adet tav


(87) turuldu. Osteokonduktif etki sa laması için silikon tüp defekti çevreleyecek biçimde zigoma uçlarına geçirildi (n:6 zigoma). Deri 4-0 ipek sütürlerle kapatıldı. Postoperatif takip süresi 8 ve 16 hafta idi. Sekizinci haftada 3 deney grubu, 2 periost greft grubu, 1 de silikon tüp grubundan zigoma görüntülenecek

(88) ekilde 3 tav

(89) ana üç boyotlu tomografi (3D-BT) çekildi. Sekizinci haftada 1 tav

(90) anın bilateral zigomaları histolojik inceleme için alındı..

(91) 16 hafta sonunda ise geriye kalan 11 tav

(92) ana anestezi altında üç boyutlu tomografi çekildi ve sonrasında zigomatik arkları çıkarıldı. Zigomatik ark üzerinde olu

(93) turulmu

(94) kemik defekt alanları yeni kemik olu

(95) umu açısından bir de mikrotomografi (mikro-BT) çekilerek de erlendirildi. Son olarak histolojik verileri incelendi. Histolojik inceleme sonuçları ‘‘Modifiye Heiple’’ ve ‘‘Bosch’’ sınıflamalarına göre derecelendirildi ve sonuçlar istatistiksel olarak kar

(96) ıla

(97) tırıldı. 3D-BT de erlendirme ile 16. haftada hesaplanan yeni olu

(98) an kemik miktarları gruplar arasında kar

(99) ıla

(100) tırıldı. 1. Grup, periost+TZP grubunda (Deney grubu) 2,5±1,51 mm, 2. Grup, periost greft grubunda (1. Kontrol grubu) 1,9±1,53 mm, 3. Grup, Silikon tüp grubunda (2. Kontrol grubu) 3,7±2,02 mm olarak tespit edildi. Gruplar arasında yeni olu

(101) an kemik miktarları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadı ı saptandı (p=0.232). Grupların 16. hafta sonunda Mikro-BT ölçümlerinden elde edilen Kemik Volümleri (BV) (mm3) ortalamaları açısından kar

(102) ıla

(103) tırılmasında gruplar arasında anlamlı fark saptandı (P=0.029): 1. Grup, periost+TZP (Deney grubu) ile 2. Grup, periost grefti (1. Kontrol grubu) arasında anlamlı bir fark bulunamadı (P=0.137). 1. Grup, periost+TZP (Deney grubu) ile 3. Grup, silikon tüp (2. Kontrol grubu) arasında anlamlı bir fark bulundu (P=0.028). 2. Grup, periost grefti (2. Kontrol grubu) ile 3. Grup, silikon tüp (2. Kontrol grubu) arasında anlamlı bir fark bulunamadı (P=0.967). Grupların 16. hafta sonunda Mikro-BT ölçümlerinden elde edilen Kemik Mineral Yo unlu u (BMD) (mm2) ortalamaları açısından kar

(104) ıla

(105) tırılmasında gruplar arasında anlamlı fark saptandı (P=0.047): 1. Grup, periost+TZP (Deney grubu) ile 2. Grup, periost grefti (1. Kontrol grubu) arasında anlamlı bir fark bulunamadı (P=0.953). 1. Grup, periost+TZP (Deney grubu) ile 3. Grup, silikon tüp (2. Kontrol grubu) arasında anlamlı bir fark bulundu (P=0.001). 2. Grup, periost grefti (1. Kontrol grubu) ile 3. Grup, silikon tüp (2. Kontrol grubu) arasında anlamlı bir fark bulunamadı (P=0.166). Histolojik de erlendirme sonunda gruplar 16. haftada histolojik skorlama sistemine göre kar

(106) ıla

(107) tırıldı. Modifiye Heiple Sınıflamasına göre gruplar arasında.

(108) istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (P=0.015). Bosch Kemik Rejenerasyon Sınıflamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (P=0.015). 1. Grup, periost+TZP (Deney grubu)’da grade 2 (%45.5), grade 1 (%54.5), grade 0 (%0) histolojik olarak yüzde cinsinden iyile

(109) me oranları di er gruplara göre daha fazla idi. Bunu sırası ile 2. Grup, periost grefti (1. Kontrol grubu)’da grade 2 (% 0), grade 1 (%40 ), grade 0 (%60) ve 3. Grup, silikon tüp (2. Kontrol grubu)’da grade 2 (%0), grade 1 (%33.3), grade 0 (%66.7) izledi. Bu çalı

(110) ma sonucunda, TZP ve periost greft kombinasyonunun kemik iyile

(111) me üzerine olumlu etkileri saptanmasına ra men, periost grefti+TZP (Deney grubu) grubunda daha fazla kemik rejenerasyonu görülse de periost greftinin tek ba

(112) ına kullanıldı ı grup ile kar

(113) ıla

(114) tırıldı ında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Peirost grefti+TZP grubunun, silikon tüp (2. Kontrol grubu) grubu ile kar

(115) ıla

(116) tırıldı ında, farkın anlamlı olması ise hem periost grefti hem TZP’nin kemik iyile

(117) mesi üzerine pozitif katkı sa ladı ını dü

(118) ündürdü. Ayrıca histolojik olarak her 3 grupta da osteokondüktif etki sa layacak biçimde konulmu

(119) olan periost greftleri ve silikon tüplerin kar

(120) ıla

(121) tırılması yapıldı ında periost greftli olan grupların kemik iyile

(122) mesi silikon tüplü gruba göre belirgin fazla olması bize periost greftlerinin tek ba

(123) ına osteokondüktif etki ile de il aynı zamanda osteoindüktif etki ile de kemik iyile

(124) mesini artırdı ını dü

(125) ündürdü. Tüp biçiminde periost greftine bir de TZP eklendi inde kemik iyile

(126) mesinde daha fazla artı

(127) olması TZP’nin pozitif yönde osteoindüksiyonu artırdı ını dü

(128) ündürmektedir. Kemik iyile

(129) mesi üzerine sa ladı ı yararların saptanabilmesi ve istatistiksel olarak anlamlı bir. fark. ortaya. konabilmesi. için,. TZP’nin. daha. yüksek. trombosit. konsantrasyonlarıyla hazırlandı ı ve tekrarlayan dozlarda uygulanabildi i benzer çalı

(130) malara ihtiyaç vardır. Hücre bazlı yöntemlerin otolog dokulardan hazırlanması, kolay hazırlanması ve uygun maliyetli olması bizim çalı

(131) mamızda sadece periost grefti kullanılan gruba göre istatistiksel olarak çok anlamlı çıkmamı

(132) olsa da kullanılabilece ini bu konuda yapılacak ileri çalı

(133) maların konuyu daha çok aydınlataca ını dü

(134) ünüyoruz. Hücre bazlı yöntemlerden biri olan TZP’nin kemik defektlerinin iyile

(135) mesinde sınırlı olsa da pozitif yönde katkı sa ladı ını dü

(136) ünmekteyiz. Özellikle erken.

(137) dönemde (8. hafta) hızlı kemik iyile

(138) mesi sa ladı ını dü

(139) ündük. Tekrarlayan dozlarda uygulanması deney modelimizde mümkün olmadı. Deneklerin hayati tehlikesi nedeni ile benzer çalı

(140) malarda da tek doz uygulanmı

(141) tır. Klinik uygulamalarından da bilindi i üzere 3-4 a

(142) amalı tekrarlayan dozlarda uygulandı ı takdirde daha pozitif sonuçlar elde edilebilece ini dü

(143) ünmekteyiz. Kemik iyile

(144) mesini artırabilecek her türlü giri

(145) im rekonstrüktif cerrahi için bir anlam te

(146) gil etmektedir. Kemik iyile

(147) mesini artıran hücre bazlı tedavilerin gelecekte de ön planda olaca ına inanıyoruz.. ANAHTAR SÖZCÜKLER; Kemik iyile mesi, trombositten zengin plazma (TZP), tav an, zigomatik ark, periost, kırık, greft.

(148) NG L ZCE ÖZET (ABSTRACT). Facial fractures with bony defects are common problems faced in the clinic (1,2). The importance of cell-based methods is increase progressively, despite the fact that restoration with bone grafts and flaps is still the most valid method for the treatment of bone defects (1,2). Periosteum cells include multipotent mesenchymal and osteoprogenitor cells. They contribute significantly to bone healing by differentiating into mesenchymal stem cells, osteogenic progenitor cells and osteoblasts with their high proliferation and differentiation rates (3). While tissue engineering has progressed in recent years, periosteum cells have become the focus of interest by being easy to acquire, due to their osteogenic activity and improved response to growth factors (TGF beta-1, PRP, BMP-2) (3). Platelet-rich plasma (PRP) is a material acquired with the centrifugation of blood in two different frequencies. It includes growth factors such as vascular endothelial growth factor (VEGF), platelet derived growth factor (PDGF), ‘transforming’ growth factor and (TGF and ), epidermal growth factor (EGF), fibroblast growth factor (FGF), and insulin-like growth factor (IGF). The platelet amount included in the PRP is 3-5-folds of the amount of platelets in normal plasma. A high number of mediators are secreted from -granules of platelets with addition of thrombin. Almost all of these mediators play a role in bone healing. It has frequently been used clinically in the last ten years, especially for bone healing, because it is autologous tissue. In the clinical studies conducted, it has been proven to accelerate wound and bone healing, reduce swelling, pain, infection and scarring, and facilitate bleeding control (4,5,6,7,8,9,10). It has also been demonstrated that PRP, the autologus source of growth factors, has a positive effect on bone cycle and the biological behavior of the periosteum cells with bone grafts and periostial cells (3). We have investigated histologically and radiologically whether or not new bone formation of defected membranous bone is enhanced with periostial graft and platelet-rich plasma combination, which is known to have positive effects on bone healing, compared with the control groups, and evaluated the presence of statistical significance..

(149) We used 12 New Zealand rabbits. The right and left zygomatic arches were exposed through lateral incisions. We created standard 5 mm bone defects on the bilateral zygomatic arches (24 zygomatic bones) of rabbits. We then divided the subjects into 3 groups: Group 1 (Experiment Group): Right zygomatic arches of 12 rabbits in this group, the periosteum graft+PRP application group, were exposed with lateral incisions and 5mm bone defects were formed at the right zygomatic arch midline. 4x1,5cm cranial periosteum grafts were extracted from the craniums of the subjects. Then, 12 cc of blood samples were obtained from the subjects. 8,5cc of the blood were processed with special kits to obtain PRP and the remaining 3,5cc were used to obtain autologous thrombin. PRP and thrombin were mixed in sterile petri dish and activated PRP was obtained. Jelly-activated platelet-rich plasma was placed into the periosteum graft. The periosteum graft was sutured with 6-0 polyglecapron in the form of a tube and sutured to the periosteum at the ends of the zygomatic bones (n:12 zygoma). The periosteum graft was covering the zygomatic bone like a case. It was then closed with 4-0 silk sutures. The blood sample that had been obtained in order to be processed for PRP, was used only for the rabbit from which the sample was obtained. Group 2 (1st control group: 6 zygomatic bones): The left zygomatic arches of 6 rabbits in this group, and the periosteum graft of only the application group, were exposed with lateral incisions, and 5 mm bone defects were created at the midline of the left zygomatic arch, and 4x1,5 cm cranial periosteum grafts were extracted from the craniums of the subjects that had been exposed through midline cranial incisions, and the periosteum graft was sutured with 6-0 polyglecapron in the shape of a tube and fixed around the zygomatic arch defects. PRP was not used in this group (n:6 zygoma). It was then closed with 4-0 silk sutures. Group 3 (2nd control group: 6 zygomatic bones): The left zygomatic arches of 6 rabbits in this group, the silicon drain-only application group, were exposed with lateral incisions and 5mm bone defects were created at the midline of the left zygomatic arch. A silicone tube was placed so as to cover the defect in order to obtain osteoconductive effect (n:6 zygoma). The skin was then closed with 4-0 silk suture..

(150) The postoperative follow-up period was at the 8th and the 16th weeks. In week 8, three-dimensional computed tomography (3D-CT) was performed on 3 rabbits with imaging of the zygomatic bones for 3 in the experimental group, 2 in the periosteum graft group, and 1 in the silicone tube. The bilateral zygomatic bones of 1 rabbit were removed for histological examination. The remaining 11 rabbits underwent 3D-CT under anesthesia and their zygomatic bones were removed at the end of 16 weeks. Bone defect areas on the zygomatic bones were examined with microtomography (micro-CT) to evaluate new bone formation. The histological data were evaluated as the last step. The histological examination results were classified as “Modified Heiple” and “Bosch” classifications, and the results were compared statistically. The quantities of newly formed bone at the end of 16 weeks were compared among the groups with 3D-CT evaluation. This was determined as 2,5±1,51 mm in Group 1 (periosteum+PRP group (experiment group)), 1,9±1,53 mm in Group 2 (periosteum graft group (1st Control group)), and 3,7±2,02 mm in Group 3 (Silicone tube group (2nd Control group)). No statistically significant difference was determined among the groups with regard to the quantity of newly formed bone (p=0.232). A significant difference was determined among the groups when the mean Bone Volumes (BV)( mm3) were compared (P=0.029): No significant difference was determined between Group 1, the periosteum+PRP (experiment group) and Group 2, the periosteum graft group (1st Control group) (P=0.137). A significant difference was determined between Group 1, the periost+PRP group (experiment group), Group 3, and the Silicone tube group (2nd Control group) (P=0.028). No significant difference was determined between Group 2, the periosteum graft group (1st Control group) and Group 3, the Silicone tube group (2nd Control group) (P=0.967). A significant difference was found among the groups when the mean Bone Mineral Density (BMD)(mm2) obtained from micro-CT results were compared.

(151) No significant difference was detected between Group 1, the periosteum+PRP (experiment group) and Group 2, the periosteum graft group (1st Control group) (P=0.953). A Significant difference was detected between Group 1, the periosteum +TRP group (experiment group), and Group 3, the Silicone tube group (2nd Control group) (P=0.001). No significant difference was found between Group 2, the periosteum graft group (1st Control group) and Group 3, the Silicone tube group (2nd Control group) (P=0.166). The groups were compared according to the histological scoring system at the end of 16 weeks for the histological evaluation. A statistically significant difference was determined among the groups according to the Modified Heiple Classification (P=0.015). A statistically significant difference was determined among the groups according to the Bosch Bone Regeneration Classification (P=0.015). Grade 2 (%45.5), grade 1 (%54.5), grade 0 (%0) histological healing percentages were higher in Group 1 (the periosteum+PRP (experiment group)) than in the other groups. And it was grade 2 (% 0), grade 1 (%40), grade 0 (%60) in Group 2 (periosteum graft group (1st Control group)), and grade 2 (%0), grade 1 (%33.3), grade 0 (%66.7) in Group 3 (Silicone tube group (2nd Control group)), respectively. Although the positive effects of PRP and periosteum graft combination on bone healing have been determined as a result of this study, despite bone regeneration being observed to be higher in the periost graft+PRP (experiment group), no statistically significant difference was determined when compared to the periosteum graft only. A significant difference between the silicone tube (2nd control group) and the periosteum graft+PRP groups has rendered the consideration that both PRP and periosteum graft contribute to bone healing. We have concluded that periosteum grafts enhance bone healing with osteoconductive, in addition to osteoinductive effects, as histological bone healing was observed to be significantly higher in groups with periosteum graft than the silicone tube group, and at the same time, the periosteum grafts and silicone tubes were placed as they could exhibit osteoconductive activity. It is thought that PRP increases the osteoinduction in a positive direction due to further enhancement of bone healing with addition of PRP to the periosteum graft formed as a tube. Similar.

(152) studies in which PRP is prepared in higher concentrations and applied repeatedly are required to determine the benefits on bone healing and to put forth the statistical significance. We think that cell-based methods may be used, as they are prepared from autologous tissues, easy to obtain and cheap, in spite of the fact that the results were not so statistically significant in our study, compared to the periosteum graft-only group, and further studies in this matter will enlighten the subject further. We think that PRP, one of the cellular-based methods, positively contributes to healing of bony defects. We observed that it provided quick healing, especially in the early period (8th week). Repeated doses were not possible in our experimental model. In other studies, too, a single dose was applied, due to the vital risk of the subjects. We think that 3-4 stepped repeated doses, as known from clinical applications, may provide more favorable results. Any method that may improve bone healing is meaningful for reconstructive surgery. We believe that cell-based methods enhancing bone healing will be important in the future, too.. KEY WORDS; Bone healing, platelet-rich plasma (PRP), rabbit, zygomatic arches, periost, fracture, graft.

(153) S MGELER VE KISALTMALAR ACD-A. : Asid-Sitrat-Dekstroz Antikoagulant. aFGF. : Asidik fibroblast büyüme faktörü. ADP. : Anenozin difosfat. AP. : Alkalen fosfataz. ADSC. : Ya doku kaynaklı kök hücre. cAMP. : Siklik adenosin monofosfat. BMD. : Bone Mineral Density (Kemik mineral yo unlu u). BMP. : Kemik morfojenik protein. BV. : Bone Volümü (Kemik volümü). ECGF. : Epitelyal hücre büyüme faktörü (Epithelial Cell Growth Factor). EGF. : Epidermal Growth Factor. HE. : Hematoksilen eosin. FGF. : Fibroblast Growth Factor. IGF. : Insülin Like Growth Factor. Micro-BT. - : Mikro-tomografi. 3D-BT. : Üç boyutlu tomografi. mm2. : Milimetrekare. mm3. : Milimetreküp. MKH. : Mezenkimal kök hücre. PCCS : Trombosit Konsantresi Toplama Sistemi PDAF. : Trombosit kökenli anjiogenetik faktör. PDEGF. : Platelet-Derived Endothelial Growth Factor. PDGF. : Trombosit kökenli büyüme faktörü. PL. : Platelet faktör 4. PMNL. : Polimorfonükleer lökosit. PPP. : Platelet Poor Plasma. PRGF: Büyüme faktörlerinden zengin plazma PRP. : Platelet-rich plasma. TFP. : Trombositten Fakir Plazma. TZP. : Trombositten Zengin Plazma. TGF-B. : Dönü

(154) türücü büyüme faktörü beta (Transforming Growth Factor). VEGF. : Vascular Endotelial Growth Factor.

(155) Ç NDEK LER Sayfalar Önsöz .....................................................................................................................i Özet .......................................................................................................................ii. nglizce Özet (Abstract) .......................................................................................vii Simgeler ve Kısaltmalar .......................................................................................xii 1. Giri ve Amaç ...............................................................................................1 2. Genel Bilgiler ................................................................................................8 2.1. Kranyum Embriyoloji ve Anatomisi .......................................................8 2.2. Kemik Biyolojisi .....................................................................................9 2.3. Kırık iyile

(156) mesi .......................................................................................25 2.3.1. Kemik yile

(157) mesi ..........................................................................25 2.3.2. Kırık yile

(158) mesinde Kan Akımı ....................................................31 2.3.3. Kırık yile

(159) mesini Etkileyen Faktörler .........................................31 2.4. Kırık yile

(160) mesinin Uyarılması ...............................................................32 2.4.1. Biyolojik Uyarma .........................................................................32 2.4.2. Lokal Uyarma ...............................................................................33 2.5. Tav

(161) an Zigoma Anatomisi ......................................................................37 2.6. Kritik Büyüklükteki Kemik Defekti .......................................................37 2.7. Trombositler ............................................................................................38 2.8. Trombositten Zengin Plazma (TZP) .......................................................42 2.8.1. TZP Çalı

(162) ma Prensipleri ..............................................................46 2.8.2. TZP Kullanım Alanları ................................................................46 2.8.3. TZP çerisinde ki Büyüme Faktörleri ..........................................49 3. Gereç ve Yöntem ..........................................................................................52 3.1. Denek Seçimi ve Kullanılan Gereçler ....................................................53 3.2. Bakım .....................................................................................................55 3.3. Gruplar ..................................................................................................56 3.4. Kemik Defekt Modeli ............................................................................59 3.5. Ameliyat Tekni i ...................................................................................59 3.5.1. Kemik Defekt Modelinin Olu

(163) turulması .....................................60 3.5.2. Periost Greftinin Hazırlanması ....................................................62 3.5.3. Tav

(164) anlardan Plateletten Zengin Plazma Elde Edilmesi .............64 3.5.4. Trombositten Zengin Plazmanın Hazırlanması ...........................64 3.6. De erlendirmeler ....................................................................................75 3.6.1. Klinik De erlendirmeler ..............................................................75 3.6.2. Radyolojik De erlendirmeler ......................................................75 3.6.3. Histolojik De erlendirme ............................................................77 3.6.4. Verilerin statistiksel De erlendirilmesi .....................................79 4. Bulgular ........................................................................................................80 4.1. Klinik De erlendirme Sonuçları ............................................................80 4.2. Radyolojik De erlendirme Sonuçları .................................................... 81 4.3. Histolojik De erlendirme Sonuçları .......................................................111 5. Tartı ma ........................................................................................................127 6. Sonuçlar ........................................................................................................136 7. Kaynaklar .....................................................................................................154.

(165) 1.. G R

(166) VE AMAÇ. Yüz kırıklarının iyile

(167) mesi, üzerinde çok çalı

(168) ılmamı

(169) bir konu olmakla beraber; kemik iyile

(170) mesi, birçok tıp dalını yakından ilgilendirmesi nedeniyle, literatürde yeralan en fazla çalı

(171) ma yapılmı

(172) konulardan biridir. Kemik iyile

(173) mesin de temel amaç, kendili inden ve hızlı bir

(174) ekilde iyile

(175) meyi sa lamaktır. Uygun büyüklükte kemik defektlerinde bunu sa lamak mümkün olsa da; farklı vücut bölgelerinde,. belli. büyüklü ün. üzerindeki. kemik. defektleri. kendili inden. iyile

(176) ememekte ve cerrahiye ihtiyaç göstermektedir (11-13). Günümüzde ara

(177) tırmacılar kemik greftleme tekniklerini sürekli olarak geli

(178) tirme gayreti ve daha hızlı ve yo un kemik rejenerasyonu sa layacak yollar bulma arayı

(179) ı içindedirler. Marx ve ark. (1998) dokularda yüksek büyüme faktörü (GF) konsantrasyonlarının sa lanması için trombositten zengin plazma (TZP) kullanımını önermi

(180) lerdir. Bu yazarlar mandibula defektlerinin tedavisinde otojen kemik greftlerinin TZP ile kombine edildiklerinde daha hızlı iyile

(181) ti ini gözlemlemi

(182) lerdir (14). TZP, küçük bir plazma hacmi içinde konsantre halde trombosit barındıran ve diferansiyel santrifüjleme yöntemi ile elde edilen bir kan ürünüdür (15). TZP’nin kullanımı trombositlerin trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), transforme edici büyüme faktörü- (TGF-), insülin benzeri büyüme faktörü-I (IGF-I), damarsal endotelyal büyüme faktörü (VEGF) gibi ortama salındı ında yara iyile

(183) me sürecini pozitif regüle edebilen birçok kritik büyüme faktörünü içermesine dayanmaktadır (15,16,17). Whitman ve ark. (1997) ve Marx ve ark. (1998), TZP’yi kesintili hücre ayrı

(184) tırma yöntemi ile yakla

(185) ık 450 ml kandan elde etmi

(186) lerdir. Bu yöntem sofistike teknoloji ve fazla miktarda kan kullanımı gerektirmekte olup bu yüzden de kullanımı kan bankaları ve hastanelerle sınırlı kalmakta idi (14,18,19). Bu nedenle küçük miktarlarda TZP üretebilecek ekipmanlar piyasadan temin edilebilir hale getirildi. TZP’nin elde edilmesine yönelik klinik uygulamaları kolayla

(187) tıracak, yaygın laboratuvar santrifüj cihazlarını (19-23) veya yarı otomatik sistemleri (24-28).

(188) kullanan basitle

(189) tirilmi

(190) protokoller geli

(191) tirilmi

(192) tir. Yarı otomatik bir sistem olan Trombosit Konsantresi Toplama Sistemi (PCCS, BIOMET 3i Inc) çe

(193) itli klinik çalı

(194) malar (29,30), hayvan çalı

(195) maları (15,31,32) ve in vitro çalı

(196) malarda (17,33,34) denenmi

(197) tir. n vitro çalı

(198) malar PCCS’nin yüksek trombosit konsantrasyonu sa layabildi ini, az miktarda kan ile çalı

(199) abildi ini ve trombositlere hasar vermedi ini göstermi

(200) tir. PCCS’nin geli

(201) tirilmi

(202) bir versiyonu olan PCCS IITM, gerek santrifüj sayısı gerekse daha az adımda TZP elde edilmesi nedeniyle ilk versiyona göre daha kolay bir kullanım protokolü sa lama avantajına sahiptir. Ayrıca daha iyi bir trombosit kurtarım yüzdesine sahiptir ve sabit hacimde TZP üretimine olanak verir (alınan kan hacminin %10’u). PCCS IITM ile hazırlanan TZP’ nin trombosit içeri i ve salınan büyüme faktörleri Eppley ve ark. (2004) tarafından yapılan bir in vitro çalı

(203) mada de erlendirilmi

(204) tir. TZP preparatlarında terapötik potansiyele sahip çe

(205) itli büyüme faktörleri tespit edilmi

(206) ve trombositlerden önemli miktarlarda salındıkları sonucuna varılmı

(207) tır (26). Kemik greftlerine TZP eklemenin temel mantı ı, yüksek trombosit konsantrasyonunun salgılanan büyüme faktörlerinin lokal konsantrasyonunu ve buna ba lı olarak ba

(208) langıçtaki kemik iyile

(209) me yanıtını artıracak olmasıdır (35). Daha sonra TZP’nin direkt etkisi kaybolacak ve kemik onarımının fizyolojik mekanizmaları hızlandırılmı

(210) bir düzeyde çalı

(211) maya devam edecektir (36). Kemik greftlerinin TZP ile beraber kullanımını de erlendirmek üzere çe

(212) itli klinik çalı

(213) malar (37-41) ve hayvan çalı

(214) maları (42-48) yapılmı

(215) tır. Ancak bu çalı

(216) malar kemik olu

(217) umu ve matürasyonu bakımından çeli

(218) kili sonuçlar vermi

(219) tir. Az sayıda kontrollü çalı

(220) ma mevcut oldu undan ve mevcut çalı

(221) malar da çok sayıda varyasyon gösterdi inden (greft tipi, anatomik bölge, TZP hazırlama protokolü) TZP’nin kemik iyile

(222) mesine katkısı olup olmadı ı halen tartı

(223) malıdır. Son literatür ara

(224) tırmalarında TZP’nin klinikte kullanımını önerecek yeterli veri bulunmadı ı sonucuna varılmı

(225) tır (35,49), di er bazı ara

(226) tırmacılar ise TZP’nin kemik rejenerasyonuna yönelik prosedürlerde etkisine dair kanıt olu

(227) turacak iyi tasarlanmı

(228) kontrollü çalı

(229) malara ihtiyaç oldu unu belirtmi

(230) lerdir (50-52)..

(231) Travma, onkolojik rezeksiyonlar, enfeksiyonlar gibi nedenlerle olusan kemik defektlerinin onarımında geçmisten bugüne kadar altın ve gümüs gibi metaller, ksenogreftler, allogreftler ve otogreftler yanında alloplastik malzemeler de kullanılmıstır (53). Tüm bu seçeneklerin rezorbsiyon, enfeksiyon, doku reaksiyonu ve verici alan morbibitesi gibi dezavantajları vardır (54). Bu yan etkilerden kurtulabilmek, büyük kemik defektlerinin de kendili inden iyile

(232) mesini sa lamak ya da yerle

(233) tirilen kemik greftlerinin bölgeye entegrasyonunu hızlandırmak amacı ile büyüme hormonlarının kemik iyile

(234) mesi üzerine etkileri ara

(235) tırılmı

(236) tır. Rekombinant teknoloji ile elde edilen bu hormonların osteoindüktif etkisi ispatlanmı

(237) , ancak teknolojinin pahalı olması nedeniyle kullanımı klini e yeterince yansımamı

(238) tır (5557). Kemik defektlerinin sekonder iyilesme ile kapanması arzu edilen ilk seçenektir ancak belirli büyüklügün üzerindeki defektler kendiliginden kapanamazlar (58). Kritik büyüklükteki kemik defekti ‘‘organizmanın ya

(239) amı boyunca kendili inden iyile

(240) emiyecek en küçük boyuttaki kemik defekti’’ olarak tanımlanmı

(241) tır. Bu tip defektler yeni kemik olu

(242) umu yerine fibröz bir ba dokusu ile dolar. Bu defektler kemik iyile

(243) me modellerinde kullanılırlar. Örnek olarak sıçanlarda kraniyal kemikler için bu büyüklük 6-8 mm çapındaki kemik defekti olarak bilinir (59-60). Sekonder iyilesmenin beklenmedigi bu defektlerin kapanmasını saglamak veya hızlandırmak amacı ile bir çok teknik denenmisse de son yıllarda giderek artan oranda gündeme gelen plateletten zengin plazma uygulaması ile olan kemik iyilesmesi konusundaki arastırmalar olumlu sonuçlar bildirmektedir. Trombositten. zengin. plazmadaki. (TZP). trombosit. miktarı. normal. plazmadakinin 5-8 katıdır. Bu ürüne trombin ilavesiyle trombositlerin granüllerinden çok sayıda mediatör salınır. Bunların hemen hepsi kemik iyile

(244) mesinde görev alan mediatörlerdir. Trombosit jel, platelet jel gibi farklı isimler de verilen TZP, teorik olarak, bir çok büyüme faktörü içerdi i göz önüne alındı ında önemli bir üründür. Otolog olarak üretilebiliyor olması son yıllarda özellikle kemik iyile

(245) mesinde klinik kullanım alanı bulmasına sebep olmu

(246) tur. Yapılan klinik çalı

(247) malarda yara ve kemik iyile

(248) mesini hızlandırdı ı;

(249) i

(250) li i, a rıyı, enfeksiyonu ve skarı azalttı ı, kanama kontrolü sa ladı ı iddia edilmektedir (4-10).

(251) Otolog üretilebiliyor olması ve rekombinant teknolojiye göre daha ucuz bir yöntemle elde edilmesi nedeniyle yeterli hayvan deneyi yapılmadan klinikte kullanıma giren trombosit zengin plazma, teorik olarak çok

(252) ey vaat etmesine ra men; yeterli kontrollü çalı

(253) ma olmaması nedeniyle hala sonuçlar konusunda

(254) üphe uyandırmaktadır. Thaller ve Kawamoto 1990 yılında ikinci kez operasyon gerektiren 10 yüz kırı ı hastasında yüz kemiklerinin iyile

(255) mesinin kemiksel oldu unu histolojik çalı

(256) ma ile gösterinceye kadar olan dönemde, yüz kemiklerinin fibröz ba dokusu ile iyile

(257) ti i dü

(258) ünülmekteydi (61). Yüz kemiklerinin iyile

(259) me mekanizması günümüzde halen tam olarak anla

(260) ılabilmi

(261) de ildir. Zigoma membranöz kemik defektinde, plateletten zengin plazma ile kombine edilmi

(262) periost greftlerinin osteojenik etkisinin olup olmadı ını ortaya koyan kontrollü bir çalı

(263) ma literatürde mevcut de ildir. Biz plateletten zengin plazma ile kombine edilmi

(264) periost greftlerinin yüz kemik defektlerinin iyile

(265) mesine olan katkılarını incelemek amacıyla tav

(266) anlarda zigoma kemik defekt modelinde deneysel bir çalı

(267) ma planlanladık. Bu çalı

(268) mada, temin edilmesi kolay olan plateletten zengin plazma ile kombine edilmi

(269) periost greftlerinin defekt olu

(270) turulmu

(271) membranöz kemik dokusunda yeni kemik olu

(272) umunu artırıp artırmadı ı. radyolojik. ve. histolojik. olarak. incelenip,. kontrol. grubu. ile. kar

(273) ıla

(274) tırıldı ında istatistiksel olarak fark olup olmadı ı ara

(275) tırılmı

(276) tır.. Kafatasında oksipital hattın üst kısmında yer alan kemikler filogenetik açıdan membranöz. kökenlidir. Bu yapılar temporal kemi in skuamöz kısmı, zigoma,. maksilla, nazal kemikler, mandibulanın bir kısmını kapsamaktadır. Bu çalı

(277) mada saf membranöz bir kemik olması nedeniyle zigoma kemik modeli tercih edilmi

(278) tir. Zigoma kırıklarının fiksasyon gerektirmeyen stabil pozisyonları belirgin bir avantajdır. Kemik rejenerasyon kapasitelerini de erlendirmek amacıyla toplam 12 adet New Zealand eri

(279) kin tav

(280) anda bilateral zigomatik arklarda 5 mm’lik kemik defekti olu

(281) turuldu (24 adet zigomada). Çalı

(282) mada kullanılan denekler 3 gruba ayrıldı. Çalı

(283) mada sa zigomaların deney grubunu, sol zigomaların kontrol grubunu olu

(284) turması planlandı. Deney grubunu olu

(285) turan sa zigoma defekt alanlarına.

(286) deneklerin kranyumundan alınan periost grefti tüp haline getirilerek sarıldı. Jel kıvamında aktive TZP defekt alanına eklendi. Çalı

(287) mada 2 adet kontrol grubu planlandı. Kontrol gruplarını olu

(288) turan sol zigoma defekt alanlarında deneklerin yarısında sadece periost grefti tüp haline getirilerek sarıldı, di er yarısında ise sadece silikon tüp kullanıldı. Her iki kontrol grubunda da TZP kullanılmadı. Kırık iyile

(289) mesini de erlendirmede; makroskopik de erlendirme, üç boyutlu bilgisayarlı tomografi, mikrotomografi kullanıldı ve histopatolojik inceleme yapıldı. 1.Grup (Deney Grubu): Periost grefti+TZP uygulama grubu olan bu grupta yer alan toplam 12 adet tav

(290) anın sa zigomatik arkları lateral insizyonlar ile ortaya konuldu ve sa zigomatik ark orta hatta 5 mm’lik kemik defekti olu

(291) turuldu. Deneklerin kraniyumundan 4x1,5 cm ebatlı kranial periost grefti alındı. Ardından deneklerden 12 cc kan alındı. Alınan kanın 8,5 cc’si TZP elde etmek için özel kitler ile i

(292) lendi, geriye kalan 3,5 cc kan ise otolog trombin elde etmek için kullanıldı. TZP ve trombin steril petri kabında karı

(293) tırılarak aktive TZP elde edildi. Jel kıvamına gelmi

(294) aktive plateletten zengin plazma, periost greftinin içine konuldu. Periost grefti 6-0 poliglekapron sütür ile tüp haline getirildi ve uç kısımları sa lam kalan zigoma uçlarındaki periosta sütür ile sabitlendi (n: 12 zigoma). Periost grefti zigomayı kılıf

(295) eklinde sarmı

(296) oldu. Deri 4-0 separe olarak konan ipek sütürlerle kapatıldı. TZP elde etmek için alınan kan sadece o tav

(297) an için kullanıldı. 2.Grup (1. Kontrol Grubu: 6 zigoma): Sadece periost grefti uygulanan grupta toplam 6 adet tav


(299) turuldu, deneklerin kraniyumları orta hat insizyonları ile ortaya konularak 4x1,5 cm ebatlı kranial periost grefti alındı, 6-0 polyglekapron sütür ile tüp haline getirilerek zigomatik ark defekt etrafına sütür ile sabitlendi. Bu grupta TZP kullanılmadı (n:6 zigoma). Deri 4-0 separe olarak konan ipek sütürlerle kapatıldı. 3.Grup (2. Kontrol Grubu: 6 zigoma): Sadece silikon sonda uygulanan bu grupta toplam 6 adet tav


(301) turuldu..

(302) Osteokonduktif etki sa laması için silikon tüp defekti çevreleyecek biçimde zigoma uçlarına geçirildi. (n:6 zigoma). Deri 4-0 separe olarak konan ipek sütürlerle. kapatıldı. Postoperatif takip süresi 8 ve 16 hafta idi. 8. haftada 3 deney grubu, 2 periost greft grubu, 1 de silikon tüp grubundan 6 zigoma görüntülenecek

(303) ekilde 3 tav

(304) ana 3D-BT çekildi. 8. haftada 1 tav

(305) anın bilateral zigomaları histolojik inceleme için alındı. 16 hafta sonunda ise geriye kalan 11 tav

(306) ana anestezi altında üç boyutlu tomografi (3D-BT) çekildi ve sonrasında zigomatik arkları çıkarıldı. Zigomatik ark üzerinde olu

(307) turulmu

(308) kemik defekt alanları yeni kemik olu

(309) umu açısından bir de mikrotomografi (mikro-BT) çekilerek de erlendirildi. Son olarak histolojik olarak incelendi.. Histolojik. inceleme. sonuçları. ‘‘Modifiye. Heiple. ve. Bosch’’. sınıflamalarına göre derecelendirildi. Ve sonuçlar istaistiksel olarak kar

(310) ıla

(311) tırıldı. Mikro-BT çalı

(312) ması, gruplar arasında kemik rejenerasyonu açısından olu

(313) acak küçük farkları bile tesbit edebilmek amacıyla tercih edildi. Operasyon sonrası 8. hafta (n: 3 tav

(314) an; 6 zigoma) ve 16. haftada (n:11 tav

(315) an; 22 zigoma) 3D-BT filmi çekildikten sonra, operasyon alanları açılmı

(316) ve zigoma kemikleri bütün arkı alacak biçimde çıkarıldı. Daha sonra doku örneklerine Operasyon sonrası 8. hafta (n: 1 tav

(317) an; 2 zigoma) ve 16. haftada (n:11 tav

(318) an; 22 zigoma) mikro-BT çekilerek kemik rejenerasyonu, kemik volümü ve yeni olu

(319) an kemik mineral yo unlu u gösterildi. Son olarak doku örnekleri hematoksilen-eosin boyama ile boyandı ve ı

(320) ık mikroskobu altında incelendi. Sekizinci ve onaltıncı haftalarda yapılan makroskopik incelemede, cerrahi alanında fibröz doku de erlendirilmesi yapıldı.. statistiksel yöntem olarak, tek de i

(321) kenli verilerin normal da ılıma uygunlu u Kolmogorov-Smirnov testi, Shapiro-Wilk testi ve De i

(322) kenlik katsayıları ile incelenmi

(323) olup; normal da ılım sahip de i

(324) kenlerin analizinde parametrik.

(325) yöntemler, normal da ılıma sahip olmayan de i

(326) kenlerin analizinde nonparametric yöntemler kullanılmı

(327) tır. Ba ımsız çoklu grupların bir biriyle kar

(328) ıla

(329) trılmasında One-Way Anova (Robust Test:Brown-Forsythe) LSD ve Games-Howell testleri kullanılır iken, de i

(330) kenler arasındaki korelasyonlarını incelemek için ise Pearson Correlation ve Spearman’s rho testleri kullanılmı

(331) tır. Kategorik verilerin kar

(332) ıla

(333) tırılmasında Pearson Chi-Square testi Monte Carlo Simülasyon tekni i ile test edilip ifade edilmi

(334) tir. Kantitatif veriler tablolarda ortalama ± std.(standart sapma) ve medyan ± IQR(Interquartile Range) de erleri

(335) eklinde ifade edilmi

(336) tir. Kategorik veriler ise n (sayı) ve yüzdelerle (%) ifade edilmi

(337) tir. Veriler %95 güven düzeyinde incelenmi

(338) olup p de eri 0,05 ten küçük anlamlı kabul edilmi

(339) tir. Temel olarak, tav

(340) an zigomatik ark kemik defekti modelinde, defektlerinin onarımındaki iyile

(341) me mekanizmasını anlamak ve iyile

(342) me sürecine trombositten zengin plazma ile kombine edilmi

(343) periost greftlerinin hem osteokondüktif, hem de osteoindüktif etkisini ortaya koymak amacıyla bu çalı

(344) ma planlanmı

(345) tır..

(346) 2.. GENEL B LG LER. 2.1. Kranyum Embriyoloji ve Anatomisi Embriyonun kafatası gestasyonun 23-26. günlerinde geli

(347) meye ba

(348) lar.. Kafatası, beynin çevresinde koruyucu bir kafes olu

(349) turan nörokranyum ve yüzün iskeletini olu

(350) turan visserokranyum olmak üzere iki bölümde incelenebilir. Nörokranyum da beynin çevresini saran yassı kemiklerden olu

(351) an membranöz parça ve kafatası tabanı kemiklerini olu

(352) turan kartilajinöz parça olarak ayrılır. (62) Membranöz nörokranyum, kafatasının tavanı ve yanlarının önemli bir kısmı nöral krest hücrelerinden olu

(353) ur. Sadece oksipital bölge ve otik kapsülün arka kısımları paraksiyel mezodermden geli

(354) ir. Bu iki kaynaktan gelen mezen

(355) im beynin çevresini sarar ve membranöz ossifikasyona u rar (62). Kondrokranium kıkırdak yapıdadır ve optik, nazal kapsüller ile beraber kafatabanını meydana getirir. Desmokranium membranöz yapıdadır ve beyin tabanını, lateral duvarlarını olu

(356) turur. Apendiküler veya viseral kısım brankial arkın kıkırdak yapıdaki iskelet dizilimlerinden olu

(357) ur (63). Kranyal kemikler beyin dokusunu saran fibröz doku desmokranium içinde membranöz ossifikasyon ile geli

(358) irler. Bu differansiyasyon muhtemelen özel biokimyasal sinyaller ile ba

(359) latılmaktadır. Kemik yapı olu

(360) tukça fibröz doku dı

(361) (periosteal) ve iç (dura mater) tabakalara ayrılır. Desmokraniumdan membranöz orjinli

(362) u kemikler meydana gelir: Oksipital hattın üzerindeki kafatası kemikleri, temporal kemi in timpanik ve skuamöz kısmı, sfenoid kemi in piterigoid proseslerinin medial kısmı ve büyük kanatlarının bir bölümü ve de oksipital kemi in skuamöz kısmının üst bölümü. Ayrıca üst yüzün kemiklerini olu

(363) turan zigoma, maksilla, nazal kemikler ve alt yüzün kemi i mandibula (kondil ve alveol kısımları hariç) membranöz orjinlidir (64)..

(364) Hamilton ve Mossman membranöz kemiklerin enkondral kemiklere göre daha basit bir biçimde olu

(365) tu unu belirtmi

(366) lerdir (65). Kranyofasyal iskeletin prenatal geli

(367) iminde, membranöz kemik kıkırdak safhası olmadan fibröz bir membran içinde geli

(368) mektedir (66). Endokondral kemikler iskeletin uzun kemikleri, kaburgalar, vertebralar, ve kafa kemiklerinin belirli kısımlarını olu

(369) turmaktadır. Embriyonik skeletogenez yüzey epiteli ile mezodermin yakın ili

(370) kide olmasını gerektirmektedir. Hücre-hücre ili

(371) kisinin doku diferansiyasyonunu belirledi i, ektodermin mezoderm farklıla

(372) masında, mezodermin de ektoderm farklıla

(373) masında rolü oldu u ortaya konmu

(374) tur. Embriyogenezin hücre düzeyinde ara

(375) tırılması, kranyofasyal morfogenezinin daha iyi anla

(376) ılmasını sa lamı

(377) tır.. 2.2. Kemik Biyolojisi. 2.2.1 Kemik Dokusu Kemik, ekstrasellüler matriksi kalsifiye olan özel bir bag dokusudur ve vücudun iç destek sistemini olu

(378) turur. Dı

(379) mekanik kuvvetler gibi streslere uyacak

(380) ekilde büyüme, ebat ve

(381) ekil de i

(382) tirme mekanizmalarına sahiptir. Kemi e uygulanan basınç rezorbsiyona neden olurken, gerilim kuvveti yeni kemik olu

(383) umuna yol açar. Kemik inorganik iyonların major kayna ıdır, vücut kalsiyum fosfat dengesinde de önemli rol oynar ve içerdi i kemik ili i sayesinde hematopoetik bir organdır. Kemik dokusu periost ile örtülüdür. Periost, dı

(384) ta yo un fibröz ba dokusu ve içte osteoprogenitör hücreleri içeren hücresel bir tabakadan olu

(385) makta olup, eklem içi sinovyal yüzeylerde bulunmaz. Kemik hücreleri, ostoblastlara dönü

(386) en osteoprogenitör hücrelerdir (3). Osteoblastlar, organik matriksi salgılarlar ve çevrelerinde yeterli miktarda organik matriks olu

(387) unca, laküna adı verilen bo

(388) luklar içerisinde osteositlere dönü

(389) ürler. Kemik iligi öncül hücrelerinin birle

(390) mesinden olu

(391) an osteoklastlar, çok çekirdekli,.

(392) dev. hücreler. olup. kemik. rezorbsiyonu. ve. yeniden.

(393) ekillendirilmesinden. sorumludurlar (63).. 2.2.2 Kemik Yapısı 2.2.2.1 Kemi in Kaba yapısı Kemikler anatomik

(394) ekillerine göre uzun, kısa, yassı, irregüler, sesamoid olarak 5’e ayrılırlar. Uzun kemikler longitidunal olarak incelendi inde iki tip kemik yapısı dikkat çeker. Çok yo un dı

(395) taraftaki ‘kompakt kemik, içerisinde ise kemik ili ini içeren ‘‘kansellöz veya süngerimsi kemik’’. Kansellöz kemik, kemik trabeküllerinden olu

(396) mu

(397) tur. Haversian sistem içermezler. çerisindeki kemik ili i ise, kan hücrelerini olu

(398) turan kırmızı kemik ili i ve ço unlu u ya dan olu

(399) an sarı kemik ili i olarak ikiye ayrılır. Kafatası yassı kemikleri uzun kemiklerden farklı bir

(400) ekildedir. ç ve dı

(401) yüzeyler iç ve dı

(402) tabula denilen yo un kompakt kemik ve aralarındaki ‘diploe’ denilen kansellöz kemikten olu

(403) mu

(404) tur. Dı

(405) tabulanın üstü periost, iç tabulanın içi dura ile örtülüdür (67).. 2.2.2.2 Kemi in Mikroskobik Yapısı Mikroskobik olarak kemik primer (matür, lameller) ve sekonder (immatür) olarak ikiye ayrılır. Sekonder kemik fetal geli

(406) im sırasında ve kemik iyile

(407) mesi sırasında olu

(408) an kemiktir. Düzensiz kollajen yapıları, matür kemik olu

(409) umu ile düzenli kollajen yapıları haline gelir. mmatür kemi in mineral içeri i matür kemikten daha azdır. Matür kemik 3-7 μm kalınlıktaki paralel, konsantrik lamellerden olu

(410) ur. Osteositler lameller içerisinde belirli aralıklarla yerle

(411) mi

(412) tir. Osteositler arasındaki kanaliküller sayesinde aralarında besin, hormon, iyon alı

(413) veri

(414) i yaparlar. Lameller kemik içindeki kollajen yapıları lameller yapıya paralel uzanır. (67).

(415) ç ve dı

(416) sirkumferensiyel lameller: Dı

(417) sirkumferensiyel lameller periost altında bulunur ve periostu kemi e ba layan Sharpey liflerini içerir. ç sirkümferensiyel lameller ise endosteum altında bulunurlar ve dı

(418) lameller kadar yo un olmayan, kemik ili ini saran ve kemik ili indeki kanselöz kemi in trabeküllerinin tutundu u bir yapı olu

(419) tururlar (68). Haversian kanal sistemi (osteon) ve Volkmann kanalları: Haversian kanal sistemi, ortada vasküler bir bo

(420) luk etrafında (Haversian kanal) silindirik 5-15 arasındaki lamellerden olu

(421) an bir yapıdır. Her lamel birkaç mikron kalınlı ında olup kanal çevresinde spiral

(422) ekilde devam ederler. Haversian kanal kapiller, venül, lenfatik damarlar ve osteoprogenitör hücreleri içeren gev

(423) ek ba dokudan olu

(424) ur. Volkmann kanalları, Haversian kanallarına oblik veya dik uzanan, osteonların Haversian kanallarını birbirine ve periost içerisindeki kan damarlarına ba layan kanallardır. (68).

(425) Resim 1: Kortikal kemigin morfolojik yapısı. Havers ve Volkmann kanallarının yerlesimleri (Jasvir S. Khurana. Bone Pathology, 2nd ed., Humana Press, New York, Chapter one, page 5, 2009). 2.2.3 Kemik Olu umu Mikroskobik seviyede kemi in iki tipi mevcuttur. 1.. mmatür kemik. 2.. Lamellar kemik. Matür kemik medulladaki ya veya hemapoetik ilik, kemik ve periosttan olu

(426) mu

(427) tur.. mmatür kemik normalde embriyonda, yenido an bebekte, kırık kallusunda, büyüyen kemiklerin metafizlerinde, mandibulanın alveolar bölümünde, kranyal kemiklerin sütürlerinde bulunur. mmatür kemikte kollajen fibrillerin dizilimi uniform de ildir. Birim hacimde içerdi i hücre sayısı lamellar kemi e göre 4 kat daha fazladır. Üretimi ve metabolizması çok daha hızlıdır. mmatür kemi in mineralizasyonu düzensizdir ve radyolojik olarak da düzensiz görünür. Lamellar kemik do umdan bir hafta sonra görülmeye ba

(428) lar. 4 ya

(429) ında immatür kemi in yerini hemen hemen bütünüyle lamellar kemik almı