Değerlendirilmesi
Doku doppler ekokardiyografi ile saptanabilen atriyal iletim süreleri AF’nin süreklilik kazanmasını sağlayan aritmojenik substrat değişiklikler hakkında fikir sahibi olmamızı sağlar. Atriyal elektromekanik gecikme (AEMG) süresinin belirlenmesi için, genellikle EKG deki P dalgasının başlangıcından doku Doppler ile ölçülen Am dalgası (geç diyastolik akım) başlangıcına kadar geçen süre kullanılır (Şekil 2). İki ayrı bölgeden belirlenen AEMG’nin farkı bu iki bölge arasındaki atriyal iletim gecikmesi olarak tanımlanır. Daha önce yayınlanan çalışmalarda paroksismal AF’de ve mitral stenozlu hastalarda inter-atriyal ve intra-atriyal iletilerde artma gözlenmiştir (102,103).
Şekil 2: Doku doppler yöntemi ile AEMG’nin ölçülmesi. PA: EKG’deki P dalgası
başlangıcı ile doku doppler trasesindeki A dalgası başlangıcına kadarki süre.
26
3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1 Çalışma Protokolü
3.1.1 Hasta Alım ve Dışlanma Kriterleri
Çalışmaya Ağustos 2011 – Şubat 2013 tarihleri arasında İnönü Üniversitesi Tıp
Fakültesi Turgut Özal Tıp Merkezi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda koroner anjiyografisi yapılan, sol sirkümfleks veya sağ koroner koroner arterlerin birinde proksimal % 95 ve üzeri darlık saptanan, elektrokardiyografide normal sinüs ritmi belirlenen 70 hasta ve kontrol grubu olarak benzer yaş ve cinsiyete sahip normal koroner arterler saptanan 35 birey dahil edildi. Çalışma Malatya Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı ve ayrıca çalışmaya alınan tüm kişilere çalışma ile ilgili detaylı bilgi verilerek bilgilendirilmiş gönüllü onam formu alındı.
Çalışmadan dışlanma kriterleri
o
Kalp kapaklarında orta veya ileri derecede darlık/yetmezlik mevcut olması
o
Son 30 gün içinde akut koroner sendrom tanısı alan hastalar
o Son 30 gün içinde perkütan koroner girişim uygulanan hastalar o
Koroner by-pass operasyonu öyküsü olan hastalar
o
27
o Ekokardiyografi ile belirlenen sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun
%50’nin altında olması
o
Kronik obstruktif akciğer hastalığı
o Hipotiroidi veya hipertiroidi öyküsü
o Konjenital kalp hastalığı (atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt,
patent duktus arteriyozus) olan hastalar
o
Renal veya hepatik yetmezlik öyküsü
o Hasta elektrokardiyografisinde pre-eksitasyon bulgusunun olması
3.1.2. Genel Değerlendirme ve Ölçümler
Çalışmaya katılan tüm bireylerin tıbbi öyküleri alınarak fizik muayeneleri yapıldı. Çalışmaya katılan tüm bireyler KVH için risk faktörleri (DM, hipertansiyon varlığı, sigara içiciliği, yaş ve cinsiyet) sorgulanarak kaydedildi. Tüm hastaların boy ve kilosu ölçüldü ve beden kitle indeksi hesaplandı. Hastaların elektrokardiyografileri çekildi ve ekokardiyografileri yapıldı.
DM varlığı, açlık kan glukoz seviyesinin 126 mg/dL, spot kan şekerinin 200 mg/dl ve üstü olması ve/veya hastanın oral antidiyabetik ve/veya insülin kullanıyor olması olarak tanımlandı. Hipertansiyon varlığı, sistolik kan basıncının > 140 mmHg veya diyastolik kan basıncının > 90 mmHg olması veya hastanın tansiyon düşürücü ilaç kullanıyor olması olarak tanımlandı. Son 6 ay veya daha fazla süredir sigara içen hastalar aktif içici olarak tanımlanırken, geçmişte sigara içmiş olanlar bırakmış olarak tanımlandı. Hiperlipidemi varlığı total kolesterolün > 200 mg/dL veya LDL kolesterol’ün > 100 mg/dL ölçülmesi veya hastanın lipid düşürücü ilaç tedavisi alıyor olması olarak kabul edildi.
3.1.3. Koroner Anjiyografik Değerlendirme
Bütün hastalara Judkins tekniği ile 6F diyagnostik kateter kullanılarak sağ femoral arter veya sağ radiyal arter yolu ile selektif koroner anjiyografi yapıldı. Anjiyografi cihazı olarak “Philips Medical Systems Integris H 5000, Netherland” kullanıldı. Opak madde
28
olarak Iopromide (Ultravist–370) veya Iohexol (Omnipaque 350 mg/ml) kullanıldı. Koroner arterler sağ ve sol oblik pozisyonlarda kranial ve kaudal açılandırmalar kullanılarak görüntülendi. Tüm hastaların ölçümleri koroner lezyonun en iyi görüldüğü ve lümeni en fazla daralttığı kabul edilen pozisyonda, diyastol sonunda yapıldı. Tıkanıklık olan koroner artere kan akımı sağlayan kollaterallerin anjiyografik dercelendirmesi Rentrop sınıflamasına göre yapıldı (56). Rentrop sınıflamasına göre yapılan değerlendirmede; Rentrop 0: Kollateral dolum yok
Rentrop 1: Çok zayıf olarak kollateral akım görülür ancak epikardial arterler dolmaz Rentrop 2: Parsiyel perfüzon. Epikardial arterler kontrast madde alır fakat tam dolmaz Rentrop 3: Tam perfüzyon. Kontrast madde epikardial damarları tam doldurur.
Rentrop sınıflamasına göre 0 ve 1 kötü kollateral gelişimi, 2 ve 3 iyi kollateral gelişimi olarak değerlendirildi.
3.1.4. Elektrokardiyografi ile Atriyal İletim Sürelerini Değerlendirme
Çalışmaya alınan tüm bireylere EKG çekildi. Elektrokardiyografiler 50 mm/sn kayıt hızında ve 2 mV/cm amplitüd standardizasyonunda kaydedildi. P dalga başlangıcı olarak ilk defleksiyonun izoelektrik hattan ayrılışı, sonu olarak izoelektrik hat ile tekrar kesiştiği nokta kabul edildi. Ölçüm değerleri her derivasyon için incelenen 3 dalganın ortalaması alınarak, büyüteç yardımı ile hesaplandı. P maks 12 derivasyon içindeki en uzun P dalga süresi, P min 12 derivasyon içindeki en kısa P dalga süresi olarak belirlendi. P max ve P min arasındaki fark PDD olarak belirlendi.
3.1.4. Ekokardiyografi ile Atriyal İletim Sürelerini Değerlendirme
Tüm ekokardiyografik değerlendirmeler Philips Ultrasound M2540A (Philips Medical Systems, USA) cihazı ile sol lateral dekübit pozisyonunda yapıldı. Her birey iki boyutlu ekokardiyografi, doppler ve doku doppler yöntemleri ile değerlendirildi. Atriyum ve ventrikül çapları ve hacimlerinin hesaplanmasında iki boyutlu ekokardiyografi
29
kullanıldı. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (EF) hesaplanmasında modifiye Simpson metodu kullanıldı.
Doku doppler ekokardiyografi 3,5-4,0 MHz frekanslı transdüser ile spektral pulsed Doppler sinyal filtresini Nyquist limiti 15-20 cm/sn oluncaya kadar ayarlayarak ve minimal optimal gain kullanılarak yapıldı. Monitör süpürme hızı miyokardiyal velositelerin spektral görüntüleri optimal olacak şekilde 50-100 mm/sn arasında ayarlandı.
Pulse doppler sol ventrikül lateral mitral annulus, sol ventrikül septal mitral annulus ve sağ ventrikül lateral triküspit annulusa yerleştirilerek doku doppler görüntüleri elde edildi. Ekokardiyografi sırasında tek derivasyonlu EKG kaydı alındı. EKG üzerindeki P dalga başlangıcı ile doku doppler trasesindeki A dalgası (geç diyastolik dalga) arasındaki mesafe (PA mesafesi) AEMG olarak adlandırıldı (Şekil 2). Sol ventrikül lateral mitral annulus ve sağ ventrikül lateral triküspit annulus PA arasındaki fark inter-AEMG, sol ventrikül septal mitral annulus ve sağ ventrikül lateral triküspit PA arasındaki fark intra- AEMG olarak adlandırıldı.
3.1.5.İstatistiksel Analizler
Verilerin analizi SPSS 17,0 bilgisayar istatistik programı (SPSS Inc, Chicago, A.B.D) kullanılarak değerlendirilmiştir. Sayısal değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk testi ile incelendi. Normal dağılıma uyan değişkenler için tanımlayıcı olarak ortalama ve standart sapma, uymayanlar için medyan, minimum ve maksimum değerler kullanıldı. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak tanımlandı. Grupların sayısal değişkenler açısından karşılaştırılmasında parametrik test varsayımları sağlayanlar için tek yönlü varyans analizi ve sonrasında ikili karşılaştırmlara için Tukey HSD yöntemi kullanılmıştır. Parametrik test varsayımlarını sağlamayan değişkenler açısından grupların karşılaştırılmasında ise Kruskal Wallis testi ve sonrasında ikili karşılaştırmalarda Conover yöntemi kullanıldı. Grupların kategorik değişkenler açısından karşılaştırılmasında Pearson ki-kare testi kullanıldı. Tüm testlerde anlamlılık düzeyi 0,05 olarak kabul edildi.
30
4. BULGULAR
Çalışmaya, yapılan koroner anjiyografi sonucu sol sirkümfleks veya sağ koroner arterlerden birinde iyi KKD (Rentrop 2-3) saptanan 35 hasta (26 erkek, 9 kadın; 62,0±1,6 yıl), kötü KKD (Rentrop 0-1) saptanan 35 hasta (27 erkek, 8 kadın; 65,2,6±1,1 yıl) ve kontrol grubu olarak herhangi bir patoloji saptanmayan sağlıklı 35 gönüllü (26 erkek, 9 kadın; 61,2±1,4 yıl) alındı.
Hasta ve kontrol grubu bireylerin demografik özellikleri Tablo 3’de gösterilmiştir. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarında yaş ortalaması, cinsiyet dağılımı ve BKİ açısından kıyaslandığında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı. DM, HT, sigara kullanımı, hiperlipidemi öyküsü ve açısından gruplar karşılaştırıldı ve istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı. Her üç grup arasında kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, CRP değerleri karşılaştırıldı ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.
31 Tablo 3. Hastaların demografik özellikleri
KKD: Koroner kollateral dolaşım, BKİ: Beden-kitle indeksi, DM: Diyabetes mellitus, HT: Hipertansiyon, HPL: Hiperlipidemi, LDL: Düşük dansiteli lipoprotein, HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein, AD: Anlamlı değil
Her üç grubun 2-boyutlu ekokardiyografi, doppler ekokardiyografi parametreleri karşılaştırıldı (Tablo 4). Ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol atriyum hacmi (SA), sol ventrikül end-diyastolik volüm (SVEDV), sol ventrikül end-sistolik volüm (SVESV), sağ atriyum ve ventrikül çapları, mitral inflow erken diyastolik akım hızı (E), mitral inflow geç diyastolik akım hızı (A), E/A oranı, mitral E dalgası deselerasyon zamanı (DZ), izovolümetrik kasılma zamanı (İKZ), İzovolümetrik gevşeme zamanı (İGZ), ejeksiyon zamanı (EZ), mitral lateral annulus erken pik diyastolik velosite (Em), mitral lateral annulus geç pik
Özellik Kontrol (n=35) İyi KKD (n=35) Kötü KKD (n=35) p Yaş (yıl) 61,2±1,4 62,0±1,6 65,6±1,1 AD Cinsiyet n (%) Kadın 9 (%25,7) 9 (%25,7) 8(%22,9) AD Erkek 26 (%74,3) 26 (%74,3) 27(%77,1) AD BKİ n (%) 25,8±1,4 26,1±1,6 25,4±1,5 AD DM n (%) 11 (%31,4) 12 (%34,2) 12 (%34,2) AD HT n (%) 12 (%34,2) 13 (%37,1) 12 (%34,2) AD Sigara n (%) 20 (%57,1) 19 (%54,2) 16 (%45,7) AD HPL n (%) 16 (%45,7) 16 (%45,7) 21 (%60,0) AD Kolesterol(mg/dL) 194,6±6,2 197,1±6,6 182,4±8,9 AD LDL-kolesterol (mg/dL) 38,0±1,3 36,7±1,5 37,1±1,4 AD HDL-kolesterol (mg/dL) 126,8±6,3 125,5±6,5 110,4±7,0 AD Trigliserid (mg/dl) 157,2±13,3 173,6±26,2 177,2±20,1 AD
32
diyastolik velosite (Am), Em/Am oranı, E/Em oranı, sistolik dalga (S) değerlerinin karşılaştırılmasında anlamlı farklılık saptanmadı.
Tablo 4: Hastaların ekokardiyografik verilerinin karşılaştırılması
EF: Ejeksiyon fraksiyonu, SA: Sol atriyum, SVEDV: Sol ventrikül end-diyastolik
volüm, SVESV: Sol ventrikül end-sistolik volüm, E: Mitral inflow erken diyastolik akım hızı, A: Mitral inflow geç diyastolik akım hızı, DZ: mitral E dalgası deselerasyon zamanı,
İKZ: İzovolümetrik kasılma zamanı, İGZ: İzovolümetrik gevşeme zamanı, EZ: Ejeksiyon
Özellik Kontrol (n=35) Median Ort. İyi KKD (n=35) Median Ort. Kötü KKD (n=35) Median Ort. p EF % 60(56-65) 61(56-66) 60(56-62) AD SA volüm 33,7±2,4 3,9±2,6 34,1±2,2 AD SVEDV 93,9±4,1 96,0±5,3 96,0±4,3 AD SVESV 45(40-55) 46(40-55) 46(39-53) AD
Sağ atriyum çapı 29(25-38) 31(22-40) 30(22-38) AD
Sağ ventrikül çapı 29(23-42) 30(23-38) 29(23-40) AD
E hızı (cm/sn) 70,2(58,6-78,5) 70,1(52,8-76,0) 70,0(54,0-79,2) AD A hızı (cm/sn) 55,1±3,8 56,7±3,5 55,7±6,1 AD E / A oranı 1,25(0,96-1,62) 1,24(0,90-1,42) 1,27(0,87-1,55) AD DZ (ms) 180,8±23,7 189,5±22,3 192,7±18,6 AD Em 10,1±1,6 10,1±1,5 9,8±1,2 AD Am 8,1(6,3-11,3) 8,5(6,8-13,5) 9,0(6,6-11,6) AD S 10,4±2,6 9,7±1,2 9,9±1,3 AD EZ 285,2±31,2 277,4±15,8 281,2±17,7 AD Em/Am oranı 1,2±0,2 1,1±0,2 1,1±0,2 AD E/Em oranı 7,0±1,3 6,9±1,3 7,0±0,9 AD İGZ (ms) 77,1±11,0 78,4±13,5 78,6±14,1 AD İKZ (ms) 55(40-80) 60(35-85) 65(35-85) AD
33
zamanı, Em: Mitral lateral annulus erken pik diyastolik velosite, Am: Mitral lateral annulus geç pik diyastolik velosite, S: Sistolik dalga
Çalışma gruplarındaki bireyler elektrokardiyografik olarak P maks, P min ve PDD değerleri açısından karşılaştırıldı. Her üç değer için, üç grup arasında anlamlı fark bulunduğu saptandı (p<0,001). Yapılan post-hoc analizde kontrol grubu ve iyi KKD gruplarının arasında anlamlı fark bulunmadığı, kötü KKD grubunda ise P maks, P min ve PDD değerlerinin hem kontrol grubuna göre, hem de iyi KKD grubuna göre anlamlı olarak uzadığı saptandı (p < 0,05) (Tablo 5).
Çalışma gruplarındaki bireyler arasında ekokardiyografik olarak ölçülen inter- AEMG ve sağ intra-AEMG süreleri incelendiğinde, üç grup arasında anlamlı fark bulunduğu saptandı. Yapılan post-hoc analizde kontrol grubu ve iyi KKD gruplarının arasında inter-AEMG, sol intra-AEMG anlamlı fark bulunmadığı, kötü KKD grubunda ise inter-AEMG (p<0,01), sol intra-AEMG (p<0,05) ve sağ intra-AEMG (p<0,001) değerlerinin hem kontrol grubuna göre, hem de iyi KKD grubuna göre anlamlı olarak uzadığı saptandı (Tablo 5). İyi KKD grubunda sağ-intra AEMG süresinin kontrol grubuna göre uzamış olduğu belirlendi (p<0,05).
Tablo 5: Grupların elektrokardiyografik olarak P maks, P min ve PDD sürelerinin;
ekokardiyografik olarak inter-AEMG, sol intra-AEMG ve sağ intra-AEMG sürelerinin karşılaştırılması Özellik Kontrol (n=35) Sıra Ortalaması Median İyi KKD (n=35) Sıra Ortalaması Median Kötü KKD (n=35) Sıra Ortalaması Median χ2 p P maks (ms) 32,67 95 40,87 95# 85,46 125* 62,07 <0,001 P min (ms) 37,90 50 41,10 50# 80,00 65* 42,42 <0,001 PDD (ms) 39,51 40 46,99 45# 72,50 55* 23,17 <0,001 İnter-AEMG (ms) 43,83 14 49,57 16# 65,60 18* 9,67 < 0,01 Sol İntra-AEMG (ms) 46,13 12 49,60 13# 63,27 17* 6,24 < 0,05 Sağ İntra-AEMG(ms) 34,80 2 46,66 2æ 77,54 3* 41,87 <0,001
34
(*) Kontrol ve iyi KKD gruplarına göre istatistiksel olarak uzamış (p<0,05). (#) Kontrol grubuna göre istatistiksel olarak fark yok (p>0,05).
(æ) Kontrol grubuna göre istatistiksel olarak uzamış (p<0,05).
P maks: Maksimum P dalga süresi, P min: Minimum P dalga süresi, PDD: P dalga
dispersiyonu, İnter-AEMG: İnter-atriyal elektromekanik gecikme, İntra-AEMG: İntra- atriyal elektromekanik gecikme, KKD: Koroner kollateral dolaşım
35
Şekil 4: Koroner kollateral dolaşım ile inter-AEMG, sol intra-AEMG ve sağ intra-AEMG
36 5. TARTIŞMA
Atriyal fibrilasyon toplumda en sık gözlenen atriyal aritmi çeşitidir (90). KAH prevalansındaki artış ile birlikte AF nedeniyle hastaneye başvurularda da artış saptanmıştır (90). Atriyal fibrilasyon KAH’lılarda normal populasyona göre daha sık görülmektedir. PDD, EKG’deki en uzun P dalga süresi ile en kısa P dalga süresi arasındaki fark olarak tanımlanır. Elektrokardiyografik olarak PDD’nin değerlendirilmesi non-invaziv, kolay ve hızlı bir yöntemdir. PDD ve P maks atriyum içi ileti heterojenitesini gösterir ve PDD ve P maks’ın uzaması klinikte AF sıklığında artış ile ilişkilendirilmiştir (101). Çeşitli hasta gruplarında PDD süresinin uzadığı ve bunun AF ile ilişkili olabileceği saptanmıştır (104- 107). Yılmaz ve ark. yapmış olduğu bir çalışmada (104), stabil koroner arter hastalarında PDD’nin uzamış olduğunu saptamışlar ve hastalık derecesi ile ilişkili olduğunu belirlemişlerdir. Diğer bir çalışmada, MI geçiren hastalarda PDD artışının AF gelişimi için belirleyici olabileceği gösterilmiştir (105). Güntekin ve ark. (106) mitral darlığı bulunan hastalarda sempatik aktivite ve sol atriyal çap artışına bağlı PDD ve P maks sürelerinin uzadığını saptamışlar ve AF gelişimi için risk olabileceğini belirtmişlerdir. PDD’nin koroner by-pass operasyonu gerçekleştirilen hastalarda operasyon sonrası gelişen AF’nin öngördürücüsü olabilieceği belirtilmiştir (107). Bizim çalışmamızda kötü KKD’ı olan hastalarda, P maks ve PDD değerlerinin yanında P min değeri de iyi KKD olan hastalara göre uzamıştı. İyi KKD olan hastalarda ise PDD, P maks ve P min değerleri normal populasyona göre sayısal olarak uzamış olsa da, istatistiksel açıdan fark bulunmamaktaydı.
37
AEMG, ekokardiyografi ve eş zamanlı EKG ile ölçülebilen, birçok sistemik ve kardiyak hastalıkta uzamış olduğu tespit edilen ve bu uzamanın AF’nin öngörücüsü olduğu ileri sürülen hızlı ve pratik bir testtir (102, 103). Deniz ve ark. (103) yayınladıkları bir çalışmada paroksismal AF’si mevcut olan ve olmayan hastalar arasında paroksismal AF’yi belirleyen bağımsız tek değişkenin sol intra-AEMG olduğunu saptamışlardır. Özer ve ark. (102) mitral darlığı olan hastalarda PDD ve inter-AEMG sürelerini kontrol grubuna göre anlamlı şekilde uzun bulmuşlardır. Yağmur ve ark. (108) obstrüktif uyku apne sendromu olanlarda, Pekdemir ve ark. (109) mitral annuler kalsifikasyonu olanlarda, PDD, inter-AEMG ve intra-AEMG’nin kontrol grubuna göre anlamlı olarak uzamış olduğunu saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da intra-AEMG ve inter-AEMG zamanları kötü KKD’a sahip hastalarda, iyi KKD’a sahip hastalara ve kontrol grubuna göre uzamış olarak belirlendi. İyi KKD’a sahip hastalar ile kontrol grubu arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Ateroskleroza bağlı olarak koroner arterlerde oluşan ciddi darlık, hasta koroner arterin beslediği miyokard dokusunda iskemi veya nekroza sebebiyet verir. KKD, böyle bir durumda miyokard kanlanmasını sağlayacak alternatif bir yol olarak devreye girer. KKD’nin ayrıca infarktüs alanını azaltma, sol ventrikülde anevrizma gelişimini önleme, infarktüs sonrası sol ventrikül fonksiyonlarını düzeltme, koroner mortaliteyi azaltma ve uzun dönemde sağ kalımı uzatma gibi pek çok yararlı etkileri de mevcuttur (1,57).
Diğer olumlu etkilerinin yanında KKD’nin muhtemel antiaritmik etkinliği ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. (10, 60, 61). Garza ve ark. köpeklerde KKD antiaritmik etkinliğini değerlendirmişler ve iyi gelişmiş kollaterali olan grupta ventriküler fibrilasyon eşiğini daha yüksek bulmuşlardır (60). Meier ve ark. yaptıkları çalışmada (61), ventriküler repolarizasyonu gösteren ve uzaması elektriksel instabilite ile ilişkilendirilen QT intervalinin, akut miyokardiyal iskemi durumunda iyi gelişmiş kollateral varlığında daha az uzadığını saptamışlardır. Daha önce Turgut ve ark. (10) yapmış olduğu çalışmada KKD ve PDD arasında ilişki bulunmamıştı. Sol ön inen arter ve sağ koroner arterlerin değerlendirildiği bu çalışmadan farklı olarak; bizim çalışmamızda tıkalı koroner arter olarak atriyumların kanlanmasını sağlayan sol sirkümfleks arter ve sağ koroner arterler çalışmaya dahil edilmiştir. Bunun yanı sıra, bahsi geçen çalışmada Rentrop 0’a karşı Rentrop 1-2-3 KKD olan hastalar karşılaştırılmıştır. Çalışmamızda Rentrop 1 KKD mevcut hastaların kötü KKD grubuna alınması ile anlamlı farklılık meydana gelmiş olabilir.
38
Miyokardiyal iskeminin atriyal ve ventriküler aritmilere yol açtığı bilinmektedir. Kronik atriyal iskeminin atriyal taşiaritmilere neden olabileceği hayvan modellerinde gösterilmiştir (110). Özmen ve ark. (111) anjiyoplasti sırasındaki balon inflasyonuna bağlı miyokardiyal iskeminin P maks ve PDD değerlerinde uzamaya neden olduğunu saptamışlardır. Bu uzamanın muhtemel mekanizmalarından biri olarak sol sirkümfleks ve sağ koroner arter oklüzyonunun atriyal duvar iskemisine ve sinüs nod disfonksiyonuna neden olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bizim çalışmamızda da atriyal kanlanmayı sağlayan bu iki arterin kronik tıkanıklığında P maks ve PDD değerlerinin yanı sıra AEMG süresini de uzamış olarak saptadık. Aynı parametrelerin kıyaslamasında, iyi KKD olan hastalar ile kontrol grubu arasında anlamlı fark bulunmaması, atriyal duvar ve sinüs nodu kanlanmasının sürmesinin atriyal fibrilasyon için koruyucu olduğunu desteklemektedir.
Atriyal duvar fonksiyonlarının sürekliliği ventriküler fonksiyonların korunması için önem taşır. Bauer ve ark. (112) hayvanlar üzerinde yapmış oldukları çalışmada sadece sol ventriküler iskemi oluşturulan gruba kıyasla, sol atriyal ve ventriküler iskemi oluşturdukları grupta ventriküler fonksiyonlarda daha fazla bozulma saptamışlardır. Özmen ve ark. (111) çalışmalarında sağ koroner arter oklüzyonu olan hastalarda iskemi sebebi ile sağ ventrikül dolum basınçlarında artış ve buna sekonder sağ atriyal basınçta artış olabileceğini, bu değişikliğin P dalga ve PDD sürelerinde artış ile ilişkili olabileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda benzer şekilde, her ne kadar sağ ventriküler fonksiyonların kantitatif değerlendirilmesi ve basınç ölçümleri yapılmamış olsa da, iyi KKD’da kanlanma nedeni ile normal dolum basınçları ve buna ikincil olarak normale yakın atriyal ileti süreleri saptanmasını açıklayabilir.
Çalışmamızdan elde ettiğimiz temel sonuç, kötü derecede KKD olan hastalarda atriyal fibrilasyonun öngördürücüleri olan PDD ve AEMG sürelerinin uzadığı; iyi derecede KKD olan hastalarda bu değerlerin normal populasyona göre benzer olduğudur. Bu sonuç iyi gelişmiş KKD varlığının muhtemel gelişecek aritmilerden koruyucu olabileceğini göstermektedir.
39
Çalışmamızın kendi içinde sınırlılıkları bulunmaktadır. Bunlardan ilki hasta sayısının azlığıdır. Bir diğeri de koroner kollateral gelişiminin sadece koroner anjiyografi ile değerlendirilmesidir. Kollateral damarların çoğunun çapı 100 mikrometre olup, anjiyografik olarak görünür hale gelmesi için 100 mikrometrenin üzerine çıkması gerekir; daha küçük çaplı kollateraller anjiyografik olarak izlenemezler. Ayrıca hastaların ileriye dönük olarak aritmi gelişimi açısından takip edilmemesi de çalışmamızın bir diğer kısıtlayıcı tarafıdır.
40 6. SONUÇ
Amacımız KKD gelişimi ile AF’nin öngördürücüleri olan P maks, PDD, inter- AEMG ve İntra-AEMG arasındaki ilişkinin araştırılmasıdır.
Özetle çalışmamızda KKD gelişimi ile AF’nin öngördürücüleri olan P maks, PDD, inter-AEMG ve intra-AEMG arasında anlamlı bir ilişki olduğunu saptadık. Kötü KKD’si olan hastalarda, normal populasyona ve iyi KKD olan hastalara göre istatistiksel olarak uzamış P maks, P min, PDD, inter-AEMG, sol intra-AEMG ve sağ intra-AEMG süreleri saptandı. İyi KKD’si olan hastalarla normal populasyon aynı parametreler açısından karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Bu çalışmamızda iyi KKD ‘ın, kötü KKD’a göre muhtemel atriyal artimilerden koruyucu olduğunu saptadık.
Bulgularımız geniş hasta sayılı, ileriye dönük ve uzun dönem takip çalışmaları ile desteklenmelidir.
41 7. ÖZET
Giriş ve Amaç:
Koroner kollateral dolaşım (KKD) büyük epikardiyal koroner arterlerde ciddi darlık gelişmesi halinde aktive olarak perfüzyonu sürdürmeye çalışan vasküler kanallardan oluşur. İyi gelişmiş KKD varlığı miyokardı iskemik hasardan koruyabilir ve koroner arter hastalığı prognozunu iyileştirebilir. Miyokardiyal iskeminin kardiyak instabiliteye yol açabileceği bilinmektedir. Bu çalışmada, Rentrop sınıflaması ile derecelendirilen KKD derecesi ile atriyal fibrilasyonun öngördürücüleri olarak kabul edilen elektrokardiyografik olarak ölçülen maksimum ve minimum P dalga süreleri, P dalga dispersiyonu (PDD); ekokardiyografik olarak ölçülen inter ve intra-atriyal elektromekanik gecikme (AEMG) süreleri arasında ilişki olup olmadığının saptanması amaçlandı.
Metod:
KKD ve sol sirkümfleks veya sağ koroner arterlerin birinde proksimal ≥%95 darlık
mevcut 70 hasta (35 iyi kollateral gelişimi olan, 35 kötü kollateral gelişimi olan); ayrıca koroner anjiyografi sonucu normal koronerler saptanan 35 birey çalışmaya dahil edildi. Kollateral derecelendirmesi Rentrop sınıflamasına göre yapıldı. Rentrop 0-1 kollateral gelişimi kötü kollateral, Rentrop 2-3 kollateral gelişimi iyi kollateral gelişimi olarak sınıflandırıldı. Tüm katılımcıların elektrokardiyografi ile maksimum ve minimum p dalga süreleri ve PDD, ekokardiyografi ile inter ve intra- AEMG süreleri değerlendirildi.