AöIZ øÇø CANDIDA ENFEKSøYONLARI VE TEDAVøSø
Oral Candidal Infections and Treatment
Nilsun BAöIù* ùivge KURGAN
Canan ÖNDER
* Dr.Dt., Ankara Üniversitesi Diúhekimli÷i Fakültesi Periodontoloji Anabilim DalÕ Özet
ønsan immün sistemindeki bozulma sonucu candida enfeksiyonlarÕ ortaya çÕkabilir. A÷Õz içi candidal enfeksiyonlar olarak tanÕmlanan oral candidosis tablosu, sÕklÕkla konak ve kona÷a ba÷lÕ lokal ya da sistemik durumlara ba÷lÕ olarak geli-úir. Lokal faktörler, tükrük akÕúÕnÕn azalmasÕ, za-yÕf oral hijyen, protez kullanÕmÕ olarak sayÕlabilir-ken; endokrin hastalÕklar, beslenme bozukluklarÕ, HIV enfeksiyonu gibi durumlar candidal enfeksi-yona yol açan sistemik faktörler arasÕndadÕr. Oral candidosis sÕklÕkla lokal faktörlere ba÷lÕ, daha na-diren de sistemik nedenli ortaya çÕkar. Bu derle-mede, candidal enfeksiyon açÕsÕndan predispozan faktörler, klinik görünüm, teúhis ve tedavi yakla-úÕmlarÕ tartÕúÕlmÕútÕr.
Anahtar Kelimeler: Candida, oral candido-zis, candidiacandido-zis, antifungaller.
Abstract
Candidal infections in humans occur as a re-sult of defects in the immune system. Oral candi-dal infection usually involves a compromised host and the compromise may be local or systemic. Lo-cal compromising factors include decreased sali-vation, poor oral hygiene, wearing dentures among others while systemic factors include dia-betes mellitus, nutritional deficiency, HIV infec-tion/AIDS and others. Oral candidosis is generally a localized infection and rarely appears as a sys-temic fungal disease. This review discusses the various predisposing factors, clinical presentati-ons, clinical differential diagnosis, diagnosis and management of oral candidosis.
Key words: Candida, oral candidosis, candi-diasis, antifungals
GøRøù
Son yÕllarda insanda mantar enfeksiyonu varlÕ÷Õ oldukça yaygÕndÕr 1. FarklÕ nedenlerden
kaynaklanabilen enfeksiyon türü, sÕklÕkla im-munsupresif ajan ve geniú spektrumlu antibi-yotiklerin uzun dönem kullanÕmÕ gibi ilaç uy-gulamalarÕ sonucunda ya da organ transplan-tasyonu, kemik ili÷i nakli gibi invasive cerrahi-ler sonrasÕnda ortaya çÕkar ve vücutta deri, saç tÕrnak, mukozal alanlarÕ etkiler. Nadir olmakle birlikte sistemik olarak organ tutulumu da bi-linmektedir2.
ønsanda oluúan mantar enfeksiyonunda patojenite gösteren tür olan Candida üç yüz el-liden fazla farklÕ türe sahip olmasÕna karúÕn ol-dukça az kÕsmÕ insanda hastalÕ÷a neden olabi-lir. Bilinen bu Candida türleri; C.albicans, C.dubliniensis, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.glabrata, C.kefyr (pseudotropicalis), C.lusitaniae, C.krusei, C.guilliermondii, C.utilis, C.lipolytica, C.famata, C.haemulonii, C.rugosa olarak sayÕlmaktadÕr3. Bu türlerin in-sanda neden oldu÷u enfeksiyon, Candidosis veya Candidiasis olarak isimlendirilir.
ønsandan enfeksiyon varlÕ÷Õnda veya sa÷-lÕklÕ durumda en sÕk elde edilen Candida türü C.albicans’dÕr. øzole edilen türlerin %80’ini oluúturur. Geri kalan %20’lik tür çeúitlilik gös-terir ve non-C.albicans olarak tanÕmlanabilir. Bu türlerin antifungal ilaçlara resistansÕ C.albicans’a kÕyasla oldukça yüksektir 4,5.
A÷Õzda candida türlerinin candidosise ne-den olmak dÕúÕnda farklÕ patolojik durumlarla
da iliúkili oldu÷u düúünülmektedir. Oral kan-ser, burning mouth sendromu, tat bozukluklarÕ ve endodontik hastalÕklarÕn patogenezinde rolü olabilece÷i gibi, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Aggregatibacter acti-nomycetemcomitans gibi spesifik türlerle iliúki-lendirilen periodontal hastalÕklarda da izole edilebilir veya bazÕ sistemik hastalÕklarÕn kli-ni÷inde ortaya çÕkabilir. HIV-enfekte kiúilerde sÕklÕkla karúÕlaúÕlabilen linear gingival eritem tablosu bunun spesifik bir örne÷i olabilir 6-10.
Di÷er yandan, sa÷lÕklÕ periimplantal sahada varlÕ÷Õ saptanmamakla birlikte, peri-implant lezyonlarÕnda sÕklÕkla candida türleri izole edilmektedir. Bu durum, periimplantitis açÕsÕn-da candiaçÕsÕn-danÕn etyolojik bir faktör olabilece÷ini düúündürmektedir 11.
CandidanÕn Yerleúimi ve Etkinli÷i Candida konakta yerleúip kolonizasyonu-nu gerçekleútirmek için sÕklÕkla epitelyal ve endotelyal hücrelere tutunmayÕ tercih eder ve salgÕladÕ÷Õ çeúitli hydrolitic enzimler (aspartil proteinaz, fosfolipaz, lipaz, fosfomonoesteraz, hexozaminidaz) sayesinde patojenite gösterir 12. Genellikle, bu enzimlerin aktivite
gösterme-si için uygun ortamÕn agösterme-sidik olmasÕ (pH<4) ge-rekmektedir. Ortam asidik olmadÕ÷Õnda enzim salÕnÕmÕ olsa bile etkinli÷i görülmez. Klinik olarak oral candidosis lezyonlarÕnda sÕklÕkla aspartil proteinaz sekresyonunun daha fazla oldu÷u bilinmektedir 13.
Oral Candidosis Etyolojisi ve Klinik Görünümü
Terim olarak oral candidosis, kona÷a ait çeúitli lokal veya sistemik faktörlere ba÷lÕ ola-rak oral kavitede ortaya çÕkan candida enfeksi-yonlarÕnÕ ifade etmektedir. Bu faktörler çeúitli-lik gösterebilir (Tablo 1) Örne÷in, dental pro-tezlerin temel maddesini oluúturan polimetilak-rilata tutunma yetene÷inin yüksek olmasÕ ne-deniyle protez kullanÕmÕ oral candidosis açÕ-sÕndan predispozan bir faktördür. ZayÕf oral hijyen, protezin nadir çÕkarÕlmasÕ gibi durum-lar, dental protezin üzerinde kolaylÕkla candida biofilmi geliúimine neden olur 3.
ølaç UygulamalarÕ
Çeúitli ilaçlar candidal enfeksiyon geliúi-mi ile iliúkilidir. Bu etki, farmakolojik olarak, kullanÕlan ilaçlarÕn normal gastrointestinal ve
oral bakteriyel florayÕ baskÕlamasÕ sonucu can-didal popülasyonun yaúam alanÕ bulmasÕ ile açÕklanÕr. Geniú spektrumlu antibiyotik kulla-nÕmÕ, uzun dönem kortikosteroid tedavisi, in-halasyon yoluyla veya intraoral topikal steroid uygulamalarÕ, Azathioprine gibi immunsupre-sifler candidal enfeksiyon açÕsÕndan predispo-zan faktördür. Ek olarak, xerostomik etkisi olan, antiadrenerjikler, antikolinerjikler, antip-sikotikler ve antihipertansifler de, tükrük içeri-÷indeki antifungal aktivitesi olan enzimlerin (lactoferrin, lizozim, histatin v.s.) ve tükrü÷ün mekanik temizleyici etkisinin azalmasÕ nede-niyle oral candidosise neden olabilen ilaç grup-larÕdÕr.
Beslenme Faktörleri
Çeúitli beslenme bozukluklarÕ/eksiklikleri candidal enfeksiyonun patogenezinde rol oy-nayabilir. Özellikle Vitamin B12 eksikli÷i, protein içerikli beslenmenin yetersizli÷i, Vita-min C, A eksiklikleri oral candidosis etkeni olabilir. Tüm bu beslenme bozukluklarÕ, konak resistansÕnÕn düúmesine ve oral mukozanÕn de-vamlÕlÕ÷ÕnÕ yitirmesine yol açar. ølginç olan, karbonhidrattan zengin diyet ile beslenmenin de, candidal enfeksiyon insidansÕnda artÕúa ne-den olmasÕdÕr.
Sistemik HastalÕklar
Diabetes mellitus, hipotroidizm, hipopa-ratroidzm, Addison hastalÕ÷Õ, Sjögren sendro-mu gibi sistemik durumlar oral candidosis ile iliúkilidir. Temel sebep, tükrük akÕúÕnÕn azal-masÕ, tükrükteki immünglobülün miktarÕnÕn düúmesi ve kullanÕlan ilaçlardÕr. Örne÷in dia-betes mellitusta, glisemik kontrolün sa÷lanma-sÕ asa÷lanma-sÕl önemli konudur ve tedaviye ba÷lÕ olarak, tükrük akÕúÕnÕn azalmasÕ, zayÕf kontrollü diabe-tiklerde tükrük glikoz miktarÕndaki artÕú, tük-rük pH’sÕnda azalma candidal kolonizasyona yol açabilir. AynÕ úekilde çeúitli genetik hasta-lÕklar da (Herediter myeloperoxidaz eksikli÷i, Chediak-Higashi sendromu, DiGeorge send-romu) candidal enfeksiyonla iliúkilidir.
HIV ve AIDS
Human immunodeficiency virüs (HIV) se-ropozitif bireylerde çeúitli oral lezyonlar ge-liúmektedir. Buna ba÷lÕ, HIV enfekte bireyler-de oral candidosis geliúimi %60, AIDS hastala-rÕnda ise %80 olarak rapor edilmiútir.
Malignite ve Kanser Tedavileri
Oral candidosis prevelansÕ, akut lösemi gibi malign durumlarda, aynÕ zamanda kemote-rapi ve radyotekemote-rapi gören bireylerde artÕú gös-termektedir. Bu durum, konak defansÕnÕn bo-zulmasÕna, mukozal hasara ve uzamÕú nötrope-niye ba÷lanmaktadÕr. AynÕ zamanda radyote-rapi, a÷Õz kurulu÷una da sebep olmasÕ nedeniy-le candidal enfeksiyonlara yol açabilmektedir.
Di÷er Faktörler
Candidal kolonizasyonun, total veya par-siyel protez kullanÕmÕ ile arttÕ÷Õ, popülasyonun özellikle akrilik yüzeylerde kolaylÕkla kolonize olabildi÷i bilinmektedir. Ek olarak, mekaniz-masÕ net olmamakla birlikte çalÕúmalar sigara içen bireylerde candida kolonizasyonunun iç-meyen bireylere kÕyasla artÕú gösterdi÷ini bil-dirmektedir. Bunun dÕúÕnda, hamilelik, yaúlÕlÕk, yeni do÷anda candidal enfeksiyona daha sÕk rastlanmaktadÕr14.
Tablo1. Oral Candidosis ile iliúkili konak faktörleri
Predispozan Konak Faktörü Lokal Faktörler Dental protez kullanÕmÕ
Inhalasyon yoluyla steroid kullanÕmÕ Tükrük üretiminde azalma Beslenme
Sistemik Faktörler YaúlÕlÕk
Endokrin hastalÕklar Immunsupresyon
Geniú spektrum antibiyotik kullanÕmÕ Oral candidosis enfeksiyonunun sÕklÕkla dört formu gözlenmektedir. Bunlardan ikisi geçici olarak bilinen pseudomembranoz
can-didosis ve akut eritematöz cancan-didosis ve di÷er
ikisi daha inatçÕ olarak bilinen, kronik
erite-matöz candidosis ve kronik hiperplastik can-didosis’dir. Ek olarak, uzun dönem
immunsup-resyon tedavisi, HIV enfekte bireylerde, pseu-domembranöz candidosis’in uzamÕú enfeksi-yonu veya kronikleúmesi sonucu enfeksiyon angular cheilitis ve/veya median rhomboid glossitis formuna dönüúmüú olarak devam edebilir.
Pseudomembranoz candidosis
Pseudomembranoz candidosis klinik gö-rünüm olarak, oral pamukçuk olarak tanÕmlanÕr ve özellikle yaúlÕlarda rastlanma sÕklÕ÷Õ %5-10 olarak bilinir 15. Bunun dÕúÕnda zayÕf kontrollü diabetiklerde, HIV enfekte ve AIDS kiúilerde,
kortikosteroid, antipsikotik ve uzun süre anti-biyotik kullananlarda rastlanabilir. Enfeksiyon, lezyonun hafif ovalanmasÕyla uzaklaútÕrÕlabilen beyaz yüzeysel plaklarla karakterizedir. Plakla-rÕn kolaylÕkla kaldÕrÕlabilir olmasÕ, oral muko-zanÕn di÷er beyaz plak görünümü ile karakteri-ze patolojilerinden ayÕrdedilebilmesi açÕsÕndan önem taúÕr. Histolojik incelemede plak mater-yali epitelyal hücrelerle birlikte, a÷ÕrlÕkla fila-mentöz form fungal hücreler içermektedir.
Akut eritematöz candidosis
Candidosisin bu formu genellikle “antibi-yotik lezyonu” olarak ifade edilir ve özellikle geniú spektrum antibiyotik tedavisinden sonra farklÕlaúan oral mikrofloranÕn sonucu olarak ortaya çÕkar. Oral mikroflorada bakteri türleri-nin baskÕlanmasÕyla birlikte, candida türleri beslenme ve kolonizasyon için uygun ortama kavuúur. Ek olarak steroid inhaler kullanÕmÕn da benzer etki söz konusudur 3.
Akut eritematöz candidosis klinik olarak, en sÕk dil dorsumunda, daha nadiren de damak ve yanak mukozasÕnda karúÕlaúÕlan a÷rÕlÕ, kÕza-rÕk lezyonlardÕr.
Kronik hiperplastik candidosis
Klinik olarak kalÕnlaúmÕú beyaz plaklarla karakterize lökoplaki benzeri bir Candidosis formudur. SÕklÕkla a÷Õz köúesine yakÕn saha-larda ve dil dorsumunda yer alÕr. Bu form ma-lignite gösterme ihtimali olan ve bilgiler net olmamakla birlikte potansiyel olarak, squamöz hücreli karsinom geliúimi açÕsÕndan öncü lez-yondur 16.
Hiperplastik candidosis lezyonlarÕ iki farklÕ klinik görüntü sergiler. Homojenöz hi-perplastik candidosis, yumuúak beyaz bir lez-yon formundayken; heterojenöz hiperplastik candidosis, bu plaklarÕn arasÕnda nodüler, eri-temli alanlarla karakterizedir. Heterojenöz formunun malignite taúÕma ihtimalinin yüksek olabilece÷i belirtilmektedir17. Klinik olarak,
beyaz plakla kaplanmÕú benzer görüntü sergi-leyen hiperplastik candidosisin, pseudomemb-ranöz candidosisten farkÕ plaklarÕn a÷Õzdan uzaklaútÕrÕlamamasÕdÕr. Hiperplastik candido-sis, yalnÕzca lezyondan elde edilen biyopsi ma-teryalinin histopatolojik incelenmesi ile teúhis edilebilir.
Hiperplastik candidosis’in bu formunun etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, bu
lezyona sahip tüm bireylerin sigara kullanÕcÕsÕ oldu÷u bilinmektedir 3.
Kronik eritematöz candidosis
Candidosis formlarÕnÕn en sÕk rastlanan ti-pidir. Mukozal alanda kÕzarÕk görüntüyle ka-rakterize bu form, candida-iliúkili protez sto-matiti olarak da bilinmektedir. Enfeksiyon ge-nellikle akrilik protezin altÕnda lokalize olur ve genellikle de palatal sahada görülür. Lezyonun geliúimi, protezin uyumu, uyurken çÕkartÕlma-masÕ ve zayÕf oral hijyen ile yakÕndan iliúkili-dir18. Protez iliúkili candidal enfeksiyon kendi içinde üç alt gruba ayrÕlÕr. Tip I form, lokalize basit noktasal hiperemik saha úeklindedir. Tip II form, protezin kapattÕ÷Õ alanlarÕ içeren daha difüz eritemli sahalarÕ tanÕmlar. Tip III form ise, granuler veya papiller tarzda klinik görün-tüye sahip, sÕklÕkla alveoler kret ya da sert da-ma÷Õn orta alanÕnda konumlanan tablodur.
Angular cheilitis
Dudak köúesinde tek veya iki taraflÕ, bir ya da birden çok olabilen eritematöz lezyonlarÕ ifade eden candida türüdür. Bu tabloya, Staphylococcus aureus ve Streptococal türler-de katÕlabildi÷i için, candidanÕn angular chelli-tiste ki rolü netleúmemiútir19. SÕklÕkla, candida
formlarÕ oluúmadan öncü tablo olarak görülen angular chellitise, en fazla kronik eritematöz formla birlikte rastlanÕr.
Di÷er Oral Candidos FormlarÕ
Median rhomboid glossit, dil dorsumunda orta hatta göre simetrik yerleúen, papillerin at-rofiye oldu÷u kronik mukozal lezyon olarak tanÕmlanÕr. SÕklÕkla lezyonlarÕn yüzeyi candida ile kaplanmÕú olmasÕ nedeniyle etyolojisinde yer almaktadÕr. Bu nedenle tablonun tedavi protokolünde de sistemik antifungal tedavisi bulunmaktadÕr. Sigara kullanÕmÕ, steroid inha-ler kullanÕmÕ veya di÷er tip candida enfeksi-yonlarÕ predispozan faktör olabilir.
Kronik mukokutanöz candidosis, müköz membranda kronik candida enfeksiyonu ile ka-rakterize olan nadir görülen bir formdur. Deri-de ve tÕrnakta da belirtilerine rastlanÕr. Predis-pozan faktörü, candida için konjenital immün ba÷ÕúÕklÕk bozuklu÷udur3.
Endokrin-candidiasis sendromu ve otoimmun polyendoc-rinopati-candidiasis-ektodermal distrofi (APE-CED) sendromu ile endokrin anomalilerinde
(hipotroidizm, hipoparatroidizm, Addison has-talÕ÷Õ ve diabetes mellitus) görülür.
Oral Candidosis için Klinik AyÕrÕcÕ Ta-nÕlar
Kimyasal yaralanma, travmatik lezyonlar, sifiliz ve di÷er beyaz keratotik lezyonlar klinik olarak pseudomembranöz candidosis ile ben-zerlik gösterebilir. Eritematöz candidosis de, termal travmatik lezyonlardan, erosiv lichen planus ve likenoid yapÕlardan, lupus eritemato-zisden, eritema multiforme ve epitelyal displa-ziden ayÕrd edilmelidir20.
Oral Candidosis Teúhisi
Patolojinin teúhisi sÕklÕkla klinik hikaye ve muayene ile yapÕlabilir ancak kesin teúhis için smear de÷erlendirilmesi, kültür ve biyopsi yöntemleri tercih edilir. Özellikle hiperplastik tip candidosis için biyopsi yöntemi güvenilirdir çünkü di÷er tip malign lezyonlara benzerlik gösterir 14.
Oral Candidosis Tedavisi
Etkin bir tedavi sonucu elde edebilmek için predispozan faktörün belirlenmesi ve eli-minasyonu esastÕr. KullanÕlan antifungal ajlar, enfeksiyonun gerilemesini sa÷layabilir an-cak oral hijyen sa÷lanmalÕ, candidal biofilm, konak ve restorasyon yüzeylerinden uzaklaútÕ-rÕlmalÕdÕr. Steroid inhaler kullanÕmÕnda her uy-gulama sonrasÕnda a÷zÕn su ile çalkalanmasÕ, sigara kullanÕcÕlarÕna sigarayÕ bÕrakmasÕ tavsi-ye edilmelidir. Ek olarak ditavsi-yet düzenlemesi yapÕlarak, karbonhidrat alÕmÕ azaltÕlabilir. HIV enfeksiyonu veya organ/ kemik ili÷i transplan-tasyonu gibi bazÕ durumlarda enfeksiyon kaçÕ-nÕlmazdÕr. Bu durumlarda antifungal ajan kul-lanÕmÕ destek olacaktÕr.
Antifungal ilaçlar etkilerine göre sÕnÕflan-dÕrÕlmÕútÕr. Candidosis türlerine göre önerilen antibiyotik dozlarÕ tablo 2’de gösterilmiútir.
x Fungal hücre duvarÕnÕ parçalamak suretiyle etki eden polyene antifungal grubu (nystatin, amphotericin), oldukça geniú spektrumlu antifungal etkiye sahip olsa da ba÷Õrsaktan emilimi oldukça zayÕf oldu÷undan kullanÕmÕ sÕnÕrlÕdÕr. Krem formatÕndaki topikal uygulanma formu ise, özellikle
kronik eritematöz candidosis tedavis-inde oldukça etkindir.
x Ergosterol sentezini inhibe eden azole grubu antifungal (fluconazole, itracon-azole), ba÷Õrsaktan oldukça iyi emilmesi nedeniyle sistemik kullanÕm için idealdir. Bunun yanÕ sÕra, flucona-zole tükrük sekresyonunu arttÕrÕr. Kronik eritematöz candidosis dÕúÕnda, tüm formlar için ilk seçim flucona-zoldur. Topikal uygulanan nystatin ve amphotericine kÕyasla, topikal uygu-lamanÕn tükrük sekresyonunun
art-masÕyla a÷Õzdan kolaylÕkla uzak-laúabilmesi, fluconazolun sistemik uy-gulamada güvenli bir profile sahip ol-masÕ nedeniyle kullanÕmÕ oldukça yaygÕndÕr. Ancak antikoagülan ve sul-fonylurea antidiabetik ajan kullanan-larda dikkat edilmelidir. Son yÕlkullanan-larda bazÕ candida türlerinin azole grubu an-tifungallere resistansÕ rapor edilmiútir. Ǧ ȕ-1,3-D-glucan sentezini inhibe eden
antifungal (echinocandin)
Ǧ DNA yapÕsÕnÕ bozan antifungal (5-fluorocytosine)
Tablo2: Oral candidosis tedavisinde önerilen antifungal uygulamalarÕ
Pseudo-membranöz candidosis
Akut eritematöz
candidosis Kronik eritematöz candidosis Kronik Hiperplastik candidosis Eriúkin dozu TOPøKAL UY-GULAMA Nystatin Amphotericin Miconazole Clotrimazole SøSTEMøK UYGULAMA Ketoconazole Fluconazole Itraconazole + + + + + + + + + + + + + 100.000 unite/7-14 gün 10 mg/10-15 gün 7-14 gün 7-14 gün 5X1 200-400mg/gün (7-14 gün) 100mg/gün (7-14gün) 20mg(ml) süspan-siyon gargara (7-14 gün), 200mg/gün kap-sül (2-4 hafta)
Candida Biofilmin BakÕmÕ
Candidal biofilmin baskÕlanmasÕ, konak defans mekanizmasÕ ve antifungaller tarafÕndan organizmanÕn eliminasyonu ile gerçekleúir. Spesifik candida biofilmini baskÕlamak için tek baúÕna mekanik ya da kimyasal yöntem yeterli de÷ildir. Do÷rusu, anti-biofilm prosedüründe, biofilmin artÕúÕnÕ engellemektir.
Diú fÕrçalama, a÷Õz gargarasÕ kullanÕmÕ gibi standart oral hijyen prosedürleri, biofilmin uzaklaútÕrÕlmasÕnda oldukça önemlidir. FÕrça-lamanÕn bazÕ sahalara ulaúmamasÕ, akrilik
pro-tez materyalinin abraziv diúmacunu ile fÕrça-lanmasÕ önlenmelidir. Ek olarak, chlorhexidin glukonat, trichlosan içerikli esensiyal ya÷lar içeren çeúitli gargaralarÕn anti-candidal aktivi-tesi bilinmektedir 21. Özellikle bu amaçla,
chlorhexidine (CHX) en sÕk kullanÕlan garga-radÕr ve candida türleri üzerinde geniú spekt-rumlu etkiye sahiptir. Etkisini candida yüzeyle-rinde göstererek, organizmanÕn tutunma yete-ne÷ini azaltÕr. Akrilik yüzeylere de aynÕ úekil-de tutulumun azalmÕú olmasÕ kronik eritematöz candidosis tedavisinde önem taúÕmaktadÕr.
Ay-rÕca calÕúmalar, %0,2’lik CHX gargara uygu-lamasÕnÕn, akut eritematöz ve pseudomembra-nöz candidosisde de etkinli÷ini göstermiútir. Ancak topikal antifungal uygulamasÕnda, CHX nystatinin etkisini azaltaca÷Õndan, kombine kullanÕmda antifungal uygulamanÕn CHX gar-garasÕnÕ takiben 30 dakika sonra yapÕlmasÕ önerilir 22,23.
Esensiyal ya÷lar içerikli gargaralar ise, thymol, eucalyptol, çay a÷acÕ (Melaleuca al-ternifola) gibi do÷al bitkisel özler içerir ve in vitro olarak direkt bakterisid ve anticandidal aktiviteye sahiptir 24. Gargara etkinli÷ini,
mik-roorganizma hücre duvarÕnÕ parçalayarak ve enzim inhibisyonu ile gerçekleútirir. Konu ile ilgili çeúitli gargaralarÕn antifungal etkilerini in vitro olarak de÷erlendiren KÕlÕç ve ark., klor-heksidin (%0,2), sanguinarin (%3), setilpiridi-nium klorid(%0.05), heksetidin (%0.1), timol (%0.064), triklosan (%0.045) içerikli gargara-larÕn etkinli÷ini karúÕlaútÕrmÕúlar ve klorheksi-din ile setilpiriklorheksi-dinum klorid içeren preparatla-rÕn antifungal etkilerinin daha kuvvetli oldu÷u-nu bildirmiúlerdir 25.
Candida Biofilm Tedavisinde FarklÕ Güncel Antifungal YaklaúÕmlar
Mevcut antifungal bileúiklerin toksisite sÕklÕ÷Õ ve ilaca dirençli patojenlerin insidansÕn-da artÕú nedeniyle çalÕúmalar antimikrobiyal do÷al ürünler üzerinde yo÷unlaúmÕútÕr. Bitkile-rin ekonomik bir alternatif olmalarÕ, kolay ula-úÕlabilir olmalarÕ, tedavide kullanÕlmalarÕ açÕ-sÕndan olumlu özellikleridir 26. Bu nedenle
bit-kiler, yeni antifungal ajanlarÕn formulasyonun-da kullanÕlabilecek mükemmel kaynaklardÕr. Bu amaçla en etkili do÷al kayna÷Õn tarçÕn ya÷Õ oldu÷u söylenebilir. Biofilm oluúumunu inhibe ederek anticandidal etki gösterdi÷i pek çok ça-lÕúma ile gösterilmiútir 27.
Baúka umut verici antifungal strateji gü-müú nanopartiküller (AGNPS) kullanÕlmasÕdÕr. Gümüú düúük toksisitesi, iyi doku tolerasyonu ve antimikrobiyal özelli÷i nedeniyle ilaç uygu-lamalarÕnda uzun zamandan bu yana kullanÕl-maktadÕr. YakÕn zamanda AGNPS kullanÕmÕ, titanyum implant kaplanmasÕ ve mikrobik en-feksiyona yol açan biyofilm oluúumunun inhi-bisyonu amacÕyla önerilmiútir 28. AynÕ úekilde
antifungal aktivitesi de gösterilmiútir 29.
BazÕ araútÕrÕcÕlar, patojenik mikroorga-nizmanÕn etkisizleútirilmesi için fotodinamik lazer tedavisinin iyi bir alternatif olaca÷ÕnÕ dü-úünmektedir. Fungal ergosterol yapÕsÕnÕn ÕúÕ÷a duyarlÕ, böylelikle penetrasyonu kolaylaútÕrÕcÕ yapÕsÕ nedeniyle, fotodinamik tedavi iyi bir an-tifungal alternatif olabilir 30. Mima ve ark.’nÕn
protez stomatitinin antifungal tedavisinde pho-todinamik lazer tekni÷i ile konvansiyonel topi-kal ilaç uygulamasÕ tekni÷inin etkinli÷ini karúÕ-laútÕrdÕklarÕ çalÕúmalarÕnda, ilaç uygulamasÕnÕn klinik baúarÕsÕ %53 iken, photodinamik lazer tedavisinin baúarÕsÕ % 45 olarak bildirilmiútir. Bu yönüyle benzer sonuçlara ulaúÕlmasÕ nede-niyle photodinamik tedavinin de etkisinin rutin tedavi kadar oldu÷u belirtilmiútir 31. Bir baúka çalÕúmada Scwingel ve ark. HIV iliúkili candi-da enfeksiyonu tecandi-davisinde sistemik ilaç uygu-lamasÕ (fluconazole 100mg/gün- 14 gün), stan-dart lazer tedavisi ve photodinamik tedaviyi karúÕlaútÕrmÕúlar, sonuçta photodinamik tedavi-nin medikal tedavi kadar etkin oldu÷unu ve ek olarak rekurrensin de daha az oldu÷unu bildir-miúlerdir 32.
Fungal biofilmin protez yüzeylerinde ko-laylÕkla kolonize olabilmesinden yola çÕkÕla-rak, bu materyallerin silan, CHX gibi çeúitli kimyasallarla modifiye edilmesi uygun bir yaklaúÕm olabilir. Ek olarak, dental materyal yüzeyin nystatin veya amphotericin gibi anti-fungal katÕlmÕú polimer formulasyonu içerikli ince film tabakasÕ ile kaplanmasÕnÕn C.albicans geliúimini inhibe etti÷i görülmüútür 33.
Oral kavitede candidal geliúimi baskÕla-mak için farklÕ bir yaklaúÕm ise, probiotik ajan-larÕn kullanÕmÕ olabilir. Probiotikler, uygun miktarda bulundu÷unda konak sa÷lÕ÷Õna yararÕ olan, canlÕ mikroorganizmalardÕr. Bu ürünlerin kullanÕmÕ, mikrobiyolojik baskÕlama úeklinde-ki lokal etúeklinde-kisiyle ve aynÕ zamanda immun sis-tem üzerindeki olumlu etkisi nedeniyle tercih edilebilir34.
SONUÇ
Candida konak dokularÕ ve dental bioma-teryal yüzeylerine tutunabilen bir mikroorga-nizma türüdür. ønsanda, sistemik veya yüzeysel formda görülebilen candidosis tablosuna neden olur. Candidal biofilm hakkÕnda artan bilgilerin ÕúÕ÷Õnda, do÷ru tedavi yaklaúÕmÕ ve standart oral hijyen prosedürlerinin uygulanmasÕ ile
candidosis enfeksiyonunun önlenmesi müm-kündür.
REFERANSLAR
1. Lass-Flörl C. The changing face of ep-idemiology of invasive fungal disease in Eu-rope. Mycoses 2009: 52: 197–205.
2. Ruping MJ, Vehreschild JJ, Cornely OA. Patients at high risk of invasive fungal in-fections: when and how to treat. Drugs 2008: 68: 1941–1962.
3. Williams DW, Kuriyama T, Silva S, Malic S, Lewis MA. Candida biofilms and oral candidosis: treatment and prevention. Perio-dontol 2000. 2011 Feb;55(1):250-65.
4. Gonza´lez GM, Elizondo M, Ayala J. Trends in species distribution and susceptibil-ity of bloodstream isolates of Candida collect-ed in Monterrey, Mexico, to seven antifungal agents: results of a 3-year (2004 to 2007) sur-veillance study. J Clin Microbiol 2008: 46: 2902–2905.
5. Hajjeh RA, Sofair AN, Harrison LH, Lyon GM, Arthington-Skaggs BA, Mirza SA, Phelan M, Morgan J, Lee-Yang W, Ciblak MA, Benjamin LE, Sanza LT, Huie S, Yeo SF, Brandt ME, Warnock DW. Incidence of blood-stream infections due to Candida species and in vitro susceptibilities of isolates collected from 1998 to 2000 in a population-based active surveillance program. J Clin Microbiol 2004: 42:1519–1527.
6. Sitheeque MA, Samaranayake LP. Chronic hyperplastic candidosis » candidiasis (candidal leukoplakia). Crit Rev Oral Biol Med 2003: 14: 253–267.
7. Samaranayake LP, Lamb AB, Lamey PJ, MacFarlane TW. Oral carriage of Candida species and coliforms in patients with burning mouth syndrome. J Oral Pathol Med 1989:18: 233–235.
8. Sakashita S, Takayama K, Nishioka K, Katoh T. Taste disorders in healthy carriers and non-carriers of Candida albicans and in pa-tients with candidosis of the tongue. J Derma-tol 2004: 31: 890–897.
9. Nair PN, Sjogren U, Krey G, Kahnberg KE, Sundqvist G. Intraradicular
bac-teria and fungi in root-filled, asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions: a long-term light and electron micro-scopic followup study. J Endod 1990: 16: 580– 588.
10. Grbic JT, Mitchell-Lewis DA, Fine JB, Phelan JA, BucklanRS, Zambon JJ, Lam-ster IB. The relationship of candidiasis to line-ar gingival erythema in HIV-infected homo-sexual men and parenteral drug users. J Perio-dontol 1995: 66: 30–37.
11. Leonhardt A, Renvert S, Dahle´n G. Microbial findings at failing implants. Clin Oral Implants Res 1999: 10: 339–345.
12. Odds FC. Pathogenesis of Candida infections. J Am Acad Dermatol 1994: 31:2-5.
13. Kuriyama T, Williams DW, Lewis MAO. In vitro secreted aspartyl proteinase ac-tivity of Candida albicans isolated from oral diseases and healthy oral cavities. Oral Micro-biol Immunol 2003: 18: 405–407.
14. Krishnan PA. Fungal infections of the oral mucosa. Indian J Dent Res. 2012 Sep-Oct;23(5):650-9.
15. Samaranayake LP, Keung Leung W, Jin L. Oral mucosal fungal infections. Perio-dontol 2000 2009: 49: 39–59.
16. Sitheeque MA, Samaranayake LP. Chronic hyperplastic candidosis » candidiasis (candidal leukoplakia). Crit Rev Oral Biol Med 2003: 14: 253–267.
17. Barrett AW, Kingsmill VJ, Speight PM. The frequency of fungal infection in biop-sies of oral mucosal lesions. Oral Dis 1998: 4: 26–31.
18. Figueiral MH, Azul A, Pinto E, Fonseca PA, Branco FM, Scully C. Denture-related stomatitis: identification of aetiological and predisposing factors – a large cohort. J Oral Rehabil 2007: 34: 448–455.
19. Smith AJ, Robertson D, Tang MK, Jackson MS, MacKenzie D, Bagg J. Staphylo-coccus aureus in the oral cavity: a threeyear retrospective analysis of clinical laboratory da-ta. Br Dent J 2003: 195: 701–703.
20. Farah CS, Ashman RB, Chal-lacombe SJ. Oral candidosis. Clin Dermatol 2000;18:553-62.
21. MacNeill S, Rindler E, Walker A, Brown AR, Cobb CM. Effects of tetracycline hydrochloride and chlorhexidine gluconate on Candida albicans: an in vitro study. J Clin Per-iodontol 1997: 24: 753–760.
22. Budtz-Jorgensen E. Etiology, path-ogenesis, therapy, and prophylaxis of oral yeast infections. Acta Odontol Scand. 1990: 48: 61–69.
23. Ellepola ANB, Samaranayake LP. Oral candidal infections and antimycotics. Crit Rev Oral Biol Med 2000: 11: 172–198.
24. Filoche SK, Soma K, Sissons CH. Antimicrobial effects of essential oils in com-bination with chlorhexidine digluconate. Oral Microbiol Immunol 2005: 20: 221–225.
25. KÕlÕç A, SaraçlÕ M, Özyurt M, Saygun I, Baúustao÷lu C. A÷Õz çalkalama su-larÕnÕn (gargara) in vitro antifungal aktiviteleri. Türk Hij Den Biyol Derg 2001: Cilt 58, No 3, S : 81 – 86.
26. de Oliveira LF, Jorge AO, Dos San-tos SS. In vitro minocycline activity on super-infecting microorganisms isolated from chron-ic periodontitis patients. Braz Oral Res, 2006:20, 202–206.
27. Furletti VF, Teixeira IP, Obando-Pereda G, Mardegan RC, Sartoratto A, Figuei-ra GM, Duarte RM, Rehder VL, Duarte MC, Höfling JF. Action of Coriandrum sativum L. essential oil upon oral Candida albicans bio-film formation. Evid Based Complement Al-ternat Med, 2011.
28. Lu XO, Zhang BL, Wang YB, Zhou XL, Weng J, Qu SX, Feng B, Watari F, Ding YH, Leng Y. Nano-Ag-loaded hydroxyapatite
coatings on titanium surfaces by electrochemi-cal deposition. 2011;8:529-539.
29. Kim KJ, Sung WS, Moon SK, Choi JS, Kim JG, Lee DG. Antifungal effect of sil-ver nanoparticles on dermatophytes. J Micro-biol Biotechnol, 2008:18, 1482–1484.
30. Junqueira JC, Jorge AO, Barbosa JO, Rossoni RD, Vilela SF, Costa AC, Primo FL, Gonçalves JM, Tedesco AC, Suleiman JM. Photodynamic inactivation of biofilms formed by Candida spp., Trichosporon mucoides, and Kodamaea ohmeri by cationic nanoemulsion of zinc 2,9,16,23-tetrakis(phenylthio)-29H, 31H-phthalocyanine (ZnPc). Lasers Med Sci, 2012;27, 1205–1212.
31. Mima EG, Vergani CE, Machado AL, Massucato EM, Colombo AL, Bagnato VS, Pavarina AC. Comparison of Photody-namic Therapy versus conventional antifungal therapy for the treatment of denture stomatitis: a randomized clinical trial. Clin Microbiol In-fect. 2012 Oct;18(10):E380-8.
32. Scwingel AR, Barcessat AR, Núñez SC, Ribeiro MS. Antimicrobial photodynamic therapy in the treatment of oral candidiasis in HIV-infected patients. Photomed Laser Surg. 2012 Aug;30(8):429-32.
33. Redding S, Bhatt B, Rawls HR, Siegel G, Scott K, Lopez-Ribot J. Inhibition of Candida albicans biofilm formation on denture material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009: 107: 669–672.
34. Meurman JH. Probiotics: do they have a role in oral medicine and dentistry? Eur J Oral Sci 2005: 113: 188–196.
YazÕúma Adresi: Dr.Dt.Nilsun BAöIù
Ankara Üniversitesi Diúhekimli÷i Fakültesi Periodontoloji Anabilim DalÕ
Beúevler/ Ankara Tel: (312)2965679
Email: nilsunbagis@yahoo.com sivgeakgun@gmail.com gulec_canan@yahoo.com
