274 Turkish Journal of Geriatrics
2010; 13 (4) 274-277
R›fat KARLI
Beyda¤› Devlet Hastanesi Kulak Burun Bo¤az MALATYA Tlf: 0506 608 30 41 e-posta: rifatkarli@yahoo.com Gelifl Tarihi: 29/07/2009 (Received) Kabul Tarihi: 07/09/2009 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Beyda¤› Devlet Hastanesi Kulak Burun Bo¤az Klini¤i MALATYA
2 Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Kulak Burun Bo¤az Anabilim Dal› ZONGULDAK
R›fat KARLI1 Aylin GÜL2
Burhan YILDIRIM2 Mehmet Birol U⁄UR2
RETROPHARYNGEAL ABSCESS
RETROFARENGEAL APSE
ÖZ
R
etrofarengeal apse nadir görülen fakat ciddi bir hastal›kt›r. Ço¤unlukla çocuklarda görülür.Boyunda flifllik, ani hava yolu obstrüksiyonu ve benzeri semptomlara yol açabilir. En yayg›n bul-gular› atefl, boyunda flifllik, yutma ve beslenme bozukluklar›d›r. Semptom ve bulbul-gular›n süresi de¤iflkendir. Lateral boyun grafisi tan›y› do¤rular. En yararl› tan› yöntemleri aras›nda servikal böl-genin direkt inspeksiyonu ve bilgisayarl› tomografi ile görüntülenmesi vard›r. Erken tan› ve tedavi mediyastinal yay›l›m, püy aspirasyonu, hava yolu t›kan›kl›¤› ve majör damar erozyonu gibi ciddi komplikasyonlar› önleyebilir. Bu yaz›da, ciddi solunum ve beslenme problemi ile baflvuran yetmifl dört yafl›nda retrofarengeal apseli bir vaka sunulmufltur.Anahtar Sözcükler: Retrofarengeal apse; Üst hava yolu obstrüksiyonu; Yafll› hasta.
ABSTRACT
R
etropharyngeal abscess is a rare but serious disease, which is seen especially in childhood. Itmay lead to symptoms like neck swelling, sudden airway obstruction and etc. The most com-mon findings are fever, neck swelling, swallowing and feeding problems. The duration of symp-toms and signs can be variable. Diagnosis is confirmed by lateral neck radiographs. The most helpful diagnostic means are direct visualization and computerized tomography scan of the cer-vical area. Early diagnosis and surgical treatment prevents serious complications such as mediasti-nal spread, aspiration of pus, airway obstruction or erosion into a major vessel. In this paper, we present a seventy four-year-old case with retropharyngeal abscess who admitted with severe res-piratory distress and severe feeding problems.Key Words: Retropharyngeal abscess; Airway obstruction; Aged patient.
O
LGUS
UNUMUG‹R‹fi
R
etrofarengeal bölge derin servikal fasyan›n orta ve derinkat› aras›nda yer alan ve larinksin posterioruna do¤ru nan aland›r. Bu alan kafa taban›ndan mediyastene kadar uza-nan potansiyel bir boflluktur. Boyun bölgesindeki enfeksiyon-lar bu potansiyel boflluk yolunu kullanarak gö¤üse ve medi-yastene kadar yay›l›m gösterebilirler (1,3). Boynun künt trav-malar›, özefagus ve farenksin yabanc› cisimle travmas›, entü-basyon ve endoskopik giriflimler yada üst solunum yollar› en-feksiyonlar›n›n retrofarengeal lenf nodlar›n› süpüre etmesiyle retrofarengeal apse oluflabilir. Retrofarengeal apseler s›kl›kla çocukluk yafl grubunda görülürler. Bu yaz›da acil servise yut-ma güçlü¤ü ve solunum s›k›nt›s› flikayetleriyle baflvuran, son-ras›nda ampiyem geliflen ve s›k görülenin aksine ileri yaflta olan bir retrofarengeal abse olgusu sunulmufltur.OLGU
74 yafl›nda erkek hasta, bir haftad›r olan yutma güçlü¤ü ve so-lunum s›k›nt›s› flikayeti ile acil servise baflvurdu. Özgeçmiflin-de multipl miyelom d›fl›nda özellik yoktu. Hastan›n fizik mu-ayenesinde vücut ›s›s› 38.5 santigrat derece ölçüldü, boyun orta hatt›nda, hyoid seviyesinden krikoid kartilaj alt s›n›r›na kadar uzanan, yumuflak k›vamda, yaklafl›k 5x4 santimetrelik kitle görüldü. Orofarengeal muayenede farenks posterior du-var›nda sol lateralde fluktuasyon veren, inferiora do¤ru uza-n›m gösteren dolgunluk mevcuttu. Kötü a¤›z hijyeni ve baz› difllerde çürükler mevcuttu. Yap›lan endoskopik muayenede dil kökü ve epiglot do¤ald›. Afl›r› tükrük sekresyonu nedeniy-le larengeal yap›lar ve priform sinüsnedeniy-ler net de¤ernedeniy-lendirinedeniy-leme-
de¤erlendirileme-di. Laboratuar bulgular›nda beyaz küre say›s› 11.600/dL ve nötrofil hakimiyeti vard›. Hastan›n acil flartlarda çekilen bo-yun tomografisinde, retrofarengeal bölgede 5x2,5 cm boyut-lar›nda görülen ve submental düzeyde ise sa¤ paralarengeal mesafede mediyastene uzanan yo¤un kistik içerikli, periferik kontrastlanma gösteren, apse oluflumlar› saptand› (fiekil 1). Lezyon bas›s›na ba¤l› olarak sol farengeal reses kapal› görün-mekteydi. Larenks ve trakea sa¤a do¤ru itilmiflti.
Hasta ameliyathane flartlar›nda trakeotomi aç›larak entü-be edildi. Boyundaki kitle aç›larak apse boflalt›ld›. Trendelen-burg pozisyonunda retrofarengeal apsesi drene edildi. Hasta-n›n operasyondan sonra çekilen tomografisinde retrofarengeal apsenin kayboldu¤u gözlendi (fiekil 2). Hastaya ampirik ola-rak parenteral yoldan seftiriakson ve metronidazol tedavisi baflland›. Postoperatif dönemde yo¤un bak›mda takip edilen hastan›n solunum s›k›nt›s›n›n derinleflmesi ve atefl yüksekli¤i nedeniyle çekilen akci¤er grafisinde sa¤ alt bölgede periferal yerleflimli ampiyem tespit edildi (fiekil 3). Gö¤üs hastal›klar› taraf›ndan takip edilen hasta acil servise baflvurusundan 8 gün sonra solunum s›k›nt›s›, ampiyem, sepsis nedeniyle öldü.
TARTIfiMA
Retrofarengeal bölge derin servikal fasyan›n orta ve derin ka-t› aras›nda yer alan ve larinksin posterioruna do¤ru uzan›m
fiekil 1— Retrofarengeal apse (BT koronal kesit). fiekil 2— Apse drenaj› sonras› BT koronal kesit.
RETROFARENGEAL APSE
gösteren aland›r. Bukkofarengeal ve prevertebral fasya aras›n-daki bu boflluk kafa kaidesinden bafllayarak mediyastene ka-dar uzan›m gösterebilir. Bu bofllu¤u kullanarak boyun bölge-sindeki enfeksiyonlar gö¤üse ve mediyastene kadar yay›labi-lirler (1,2,4,5). Retrofarengeal apselerin %95’inden fazlas›n›n küçük çocuklarda ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir (6,7). Çocuklar-da üst solunum yolu enfeksiyonlar› sonras› lenf nodlar›n›n sü-pürasyonu bu bölgede abse oluflumunun en s›k nedenidir (8,9). S›kl›kla çocukluk yafl grubunda görülmesinin nedeni-nin, do¤um sonras›nda var olan retrofarengeal lenf nodlar›n›n 4-5 yafl›ndan sonra atrofiye u¤ramalar› oldu¤u bildirilmifltir (10,11). Etyolojide en s›k sebep üst solunum yolu enfeksiyon-lar› olup, boynun künt travmaenfeksiyon-lar›, entübasyon ve endoskopik giriflimler de etyolojik nedenler aras›nda say›labilir. ‹ncelenen on hastal›k bir seride yedi hastada tonsilit, iki hastada difl ap-sesi, bir hastada ise yabanc› cisme ba¤l› yumuflak doku trav-mas› etyolojik faktör olarak belirlenmifltir (12). Bizim olgu-muzda da efl zamanl› olarak boyunda da apse olmas›, kötü a¤›z hijyeni ve çürük difller enfeksiyon kayna¤›n›n difl kökenli ol-du¤unu düflündürmüfltür. Bizim de¤erlendirmemize göre difl kaynakl› primer odaktan yay›lan enfeksiyon boyunda ve retro-farengeal bölgede apse oluflumunu sa¤lam›fl, retroretro-farengeal alandan mediyastene uzanan rotay› izleyerek ampiyeme neden olmufltur. Ayr›ca hastam›zda altta yatan multipl miyelom muhtemel immünsüpresyona neden olarak enfeksiyon gelifli-mini ve yay›lmas›n› kolaylaflt›rm›fl olabilir. Hastada kompli-kasyon geliflmemifl olmas› durumunda ilk basamak tedaviden sonra difl hekimine yönlendirilmesi planlanm›flt›. Etken
pato-jenler olarak, aerob ve aneoroblar› içeren alfa-hemolitik strep-tokoklar, stafilokok, bakteriodesler, escherichia coli, pseudo-monas aeruginosa ve gram-negatif organizmalar bildirilmifltir (13). Biz bu vakada bafl boyun bölgesinin s›k gözlenen poli-mikrobiyal etkenlerini göz önünde bulundurarak ampirik te-davi bafllad›k ancak apse materyalinden kültür çal›flmas› yap-mad›k.
Hastalar genellikle atefl, boyunda flifllik, dispne ve disfaji flikayetleri ile baflvururlar. Farenks arka duvar›nda fluktuas-yon veren ve palpe edilebilen bir kitle vard›r. Bizim vakam›z-da vakam›z-da ilk baflvuru an›nvakam›z-da en önemli semptom yutma güçlü¤ü idi. Fizik muayeneye ek olarak lateral direkt grafiler tan›da yard›mc›d›rlar. Özellikle flüphelenilen vakalarda yumuflak do-ku dozunda çekilecek bir yan servikal grafide tan› koyma s›k-l›¤› %88’lere kadar ç›kmaktad›r (14).
Kesin tan› tomografi ve endoskopik muayene ile konula-bilinir. Tomografi ve endoskopik muayene, uvulit, trakeit, epiglotit ve krup gibi klinik tablolarla ay›r›c› tan›da yard›m-c›d›r. Bunlar ayn› zamanda retrofarengeal kitle ile karfl›m›za ç›kabilecek; kistik higroma, hemanjiom, nöroblastom, rab-domyosarkom, retrofarengeal guatr, servikal spin travmalar› ve osteomyelitlerin retrofarengeal abseden ay›rt edilmesinde önemli tan› yöntemlerdir (15). Bizim vakam›zda da orofaren-geal muayenede farenks posterior duvarda sol lateralde fluktu-asyon veren kitle bizi retrofarengeal apse konusunda flüphe-lendirdi. Çekilen bilgisayarl› tomografi tan›m›z› do¤rulad›. Retrofarengeal abseler fasyadan geçerek mediastinit, juguler ven trombozu, akut havayolu obstrüksiyonu, septisemi, ampi-yem, aspirasyon pnömonisi gibi hayat› tehdit edebilecek cid-di komplikasyonlara neden olabilirler (16). Hava yollar›na ba-s›yla veya mediyastene uzan›mla oluflabilen asfiksi ve absenin spontan rüptürü, retrofarengeal apsenin ölümcül olabilen di-¤er komplikasyonlar›d›r. Tedavide ilk aflama trendelenburg pozisyonunda apsenin drene edilerek yo¤un bir antibiyotera-pinin bafllanmas› olmal›d›r. Sadece antibiyotik tedavisi uygu-lanmas› ile %12, cerrahi tedavi ile ise %88 iyileflme bildiril-mifltir (17). Bizim çal›flmam›zda yayg›n olan›n aksine yafll› bir hastada geliflen retrofarengeal apse boyun apsesi ve ilerleyen dönemde ampiyeme neden olarak ölümcül seyretmifltir.
Sonuç olarak; yayg›n kanaatin aksine yafll› hastalarda da
retrofafarengeal apse görülebilir ve özellikle akci¤er kompli-kasyonlar› bu tür hastalarda ölümcül seyrederler. Bu tür olgu-larda geliflebilecek majör komplikasyonlar daima ak›lda bu-lundurulmal›d›r. Tedavide ilk ad›m apsenin boflalt›lmas› ve yo¤un antibiyoterapi olmal›d›r. Kültür ve antibiyotik duyar-l›l›¤› tespit edilene kadar bafllanacak ampirik tedavi bafl bo-yun bölgesinin polimikrobiyal floras› göz önünde bulunduru-larak aerob ve aneoroblar› içermelidir.
RETROPHARYNGEAL ABSCESS
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2010; 13(4) 276
RETROFARENGEAL APSE
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2010; 13(4) 277
KAYNAKLAR
1. Belet N, Ince E. Deep neck infections in children peritonsillar,
retropharyngeal and lateral pharyngeal abscesses. Turkiye Kli-nikleri J Pediatr Sci 2007;3:52-8.
2. Davis WL, Harnsberger HR, Smoker WR, Watanabe AS.
Ret-ropharyngeal space: evaluation of normal anatomy and diseases with CT and MR imaging. Radiology 1990;174:59-64.
3. Davis WL, Smoker WR, Harnsberger HR. The normal and
di-seased retropharyngeal and prevertebral spaces. Semin.Ultraso-und CT MR 1990;11:520-33.
4. Davis WL, Harnsberger HR, Smoker WR, Watanabe AS.
Ret-ropharyngeal space: evaluation of normal anatomy and diseases with CT and MR imaging. Radiology 1990;174:59-64.
5. Lakadamyal› H, Ergun T, Lakadamyal› H, Avc› S. A giant
ret-ropharyngeal lipoma showing no change in clinical presentati-on and size within a two-year follow-up: a case report Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2008;18(6):374-6.
6. Duman M. Acute infections that are caused upper airway
obs-truction in children. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007;3:16-25.
7. Tannebaum RD. Adult retropharyngeal abscess: a case report
and review of the literature. J Emerg Med 1996;14:147-58.
8. Heath LK, Peirce TH. Retropharyngeal abscess following
en-dotracheal intubation. Chest 1977;72:776-7.
9. Belet N, ‹nce E. Çocukluklarda Derin Boyun Enfeksiyonlar›:
Peritonsiller, Retrofaringeal ve Lateral Faringeal Apse Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2):52-8.
10. Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal abscess in children:
clinical presentation, utility of imaging, and current manage-ment. Pediatrics 2003;111:1394-8.
11. Rotta AT, Wiryawan B. Respiratory emergencies in children.
Respir Care 2003;48:248-58.
12. Karl›da¤ T, Alpay HC, Kaygusuz I, et al. Reropharyngeal
abs-cesses: a retrospective analysis of 10 patients. Kulak Burun Bo-¤az ‹htisas Dergisi 2008;18(5):300-5.
13. Sethi DS, Stanley RE. Deep neck abscesses—changing trends.
J Laryngol Otol 1994;108:138-43.
14. Coulthard M, Isaacs D. Retropharyngeal abscess. Arch Dis
Child 1991;66:1227-30.
15. Hartmann RW. Recognition of retropharyngeal abscess in
children. Am Fam Physician 1992;46:193-6.
16. Cankaya H, Yuca K, Kiroglu F, Icli M. A case of
retrophary-ngeal abscess with sever respiratory difficulty. Van T›p Dergi-si 2003;10:53-5.
17. Levitt GW. Cervical fascia and deep neck infections.
