Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri ile iliflkili
paraneoplastik romatolojik sendrom: Olgu sunumu ve
paraneoplastik romatolojik sendromlara bir bak›fl
Paraneoplastic rheumatologic syndromes associated with non-small cell lung cancer:
case report and review of paraneoplastic rheumatologic syndromes
Sernaz UZUNO⁄LU,1Hakan KARAGÖL,1‹rfan Ç‹Ç‹N,1Mert SAYNAK2
‹letiflim (Correspondence): Dr. S e rnaz UZUNO⁄LU. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, T›bbi Onkoloji Bilim Dal›, 22030 Ed i rne, Tu r k e y .
Tel: +90 - 2 8 4 - 236 3 1 71 Faks (Fax): +90 - 2 8 4 - 235 3 5 31 e-posta (e-mail): nilsern a z @ y a h o o . c o m
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi,1‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, T›bbi Onkoloji Bilim Dal›,2Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›
Paraneoplastik romatolojik sendromlar, genellikle altta yatan malign hastal›¤›n tan›s›ndan önce ya da onunla efl zamanl› ola-rak saptan›r. Nadiren tan›dan y›llar sonra da karfl›m›za ç›kabil-m e k t e d i r l e r. Bu yaz›da, yass› epitel hücreli akci¤er kanseri tan›-s› konulduktan 8 ay sonra paraneoplastik romatolojik sendrom bulgular› geliflen olgu ve bu olgu ile malign hastal›klara ba¤l› romatolojik sendromlar›n genel bir de¤erlendirmesi y a p › l d ›.
Anahtar sözcükler: Paraneoplastik romatolojik sendromlar/ t a n › / fizyopatoloji/tedavi; malignite.
Birincil tümör ve metastazlar›ndan uzakta orta-ya ç›kan organ ifllev bozuklu¤u fleklinde tan›mla-nabilen paraneoplastik sendromlar ço¤unlukla bi-rincil tümörün radikal redavisi sonras›nda regres-yon ile sonuçlanmaktad›r. Paraneoplastik bulgular, metastatik hastal›kla kar›flt›r›larak gereksiz agresif tedavi yap›labilmekte ya da bunun tam tersi, ger-çek metastaz bulgular› paraneoplastik sendrom olarak yorumlanarak tedavi gecikebilmektedir. Pa-raneoplastik romatolojik bir sendromun çok say›da klinik özellikleri olsa da kesin tan› için altta yatan malignitenin ortaya ç›kar›lmas› ve kemik, kas, ek-lem ve periartiküler yap›larda direkt tümör invaz-yonunun d›fllanm›fl olmas› gerekmektedir.[1,2]
Ma-lignite ve romatolojik hastal›klar aras›ndaki iliflki oldukça kar›fl›k ve merak uyand›r›c›d›r. En s›k gör-dü¤ümüz tablolar aras›nda hipertrofik osteoartro-pati (HOA), karsinoma poliartriti (KP) yer almak-tad›r.[3] Bu sendromlar, malign hastal›k tan›s›ndan
önce, s›ras›nda veya sonras›nda karfl›m›za ç›kabil-mektedirler.[4]
Bu yaz›da, T2N2M0 yass› epitel hücreli akci¤er
kanseri tan›s› ile kemoradyoterapi uygulanan, an-cak hastal›¤› progrese olan ve bu progresif seyir s›-ras›nda simetrik poliartriti geliflen bir olgu sunul-du. Bu olgunun tart›flmas› ile malign hastal›klara ba¤l› romatolojik sendromlar de¤erlendirildi. Paraneoplastic rheumatic syndromes are usually detected before or at the time of diagnosis of the underlying malign dis-ease, occasionally is manifested years later. In this case report, we present a case of paraneoplastic rheumatic syndrome symp-toms were developed eight months after the diagnosis of squa-mous cell lung cancer and also a review of the rheumatic syn-dromes related with malign diseases.
Key words: Paraneoplastic rheumatic syndroms/diagnosis/phys-iopathology/therapy; malign disease.
OLGU SUNUMU
Elli dört yafl›nda erkek hasta, öksürük ve gö¤-sünde a¤r› flikayeti ile eylül 2005 tarihinde baflvur-du¤u sa¤l›k kurumunda yap›lan gö¤üs bilgisayarl› tomografisinde, akci¤er sa¤ üst lob posterior seg-mentte subplevral yerleflimli tümoral kitle sapta-narak hastanemize sevk edildi. Hastanemizde ya-p›lan ince i¤ne aspirasyon biyopsisi sonucunda yass› epitel hücreli karsinom tan›s› kondu. Medi-astien lenf nodlar›nda çok istasyon tutulumu nede-niyle hastaya ameliyat uygun görülmedi. Ard›fl›k kemoradyoterapi planland›. ‹ki kür sisplatin/dose-taksel kemoterapisi uyguland›. ‹kinci kür sonras› yan›t de¤erlendirmesinde progresyon saptanmas› üzerine radikal radyoterapi uyguland›.
Hasta stabil olarak izlenirken may›s 2006 tari-hinde akci¤erdeki lezyonda progresyon ve ayn› za-manda her iki omuz ve ayak bile¤inde a¤r› flikaye-ti geliflflikaye-ti¤i saptand›. Progresyon nedeniyle ikinci kemoterapi seçimi olarak gemsitabin tedavisi bafl-land›. A¤r›lar›n etyolojisi aç›s›ndan tüm vücut ke-mik sintigrafisi planland›. ‹ki kür gemsitabin teda-visinden sonra progresyonu gözlendi. ‹lk tan›dan 8 ay sonra, kemik sintigrafisinin çekildi¤i tarihte a¤-r›lar›n›n iyice artt›¤›, sol ayak bile¤i, sa¤ dirsek ve sa¤ omzunda flifllik, k›zar›kl›k ve ›s› art›fl› ortaya ç›kt›¤›, her iki el parmaklar›nda çomaklaflma
gelifl-ti¤i görüldü (fiekil 1, 2). Yap›lan romatoloji kon-sültasyonu ile sa¤ omuz, sa¤ dirsek, sa¤ el bile¤i ve sol ayak bile¤inde artrit geliflti¤i ve sol el bile-¤i, metokarpofalangial eklemler ile diz ve metotar-safalangial eklemlerde ise hassasiyet oldu¤u sap-tanan hastaya simetrik poliartrit tan›s› konuldu.
Hastada, nükleer antikor (ANA), anti-DNA ve romatoid faktör (RF) negatif iken, c-reak-tif protein (CRP) de¤eri 11.4 mg/dl bulundu. Ke-mik sintigrafisinde yayg›n keKe-mik metastazlar›na ek olarak artrit saptanan eklemlerde yo¤un aktivi-te tutulumu belirlendi. HOA için tipik bir bulgu olan periostitis ise görülmedi. Litik lezyonlar gö-rülen direkt kemik grafilerinde periostal kal›nlafl-maya ise rastlanmad›. Hastan›n, HOA’n›n bulgula-r›n›n tam oturmad›¤› formu, KP ve metastatik kar-sinomatöz artriti ay›r›c› tan›s› için artritli bölgeden biyopsi planland›. Biyopsiyi reddeden hastada ke-sin tan› konulamad›. Klinik olarak paraneoplastik romatolojik sendrom tablosu oldu¤u düflünülen hastaya steroid tedavisi (prednizolon 30 mg/gün) baflland›. Riskli litik kemik lezyonu bölgelerine de radyoterapi bafllanan hastan›n, steroid tedavisinin 7. gününe gelindi¤inde klinik olarak belirgin dü-zelmesi oldu¤u görüldü. A¤r›lar› ve artrit bulgula-r› azalan hastan›n, CRP düzeyi de normale döndü. Performans skalas› ECOG 3 olan hastaya maligni-tesi için 3. seçim kemoterapi düflünülmeyerek
des-fiekil 1. Hastan›n eklemlerinde flifllik, k›za-r›kl›k ve ›s› art›fl› ile beliren artrit t a b l o s u .( a ) Sol ayak bile¤inde artrit, ( b ) sa¤ dirsekte artrit.
tikledi¤i otoimmün ve di¤er mekanizmalar›n art-m›fl aktivasyonuna ba¤l› da oluflabilmektedirler.[5,6]
Hipertrofik osteoartropati, klinik triad› oligo veya poliartrit, el ve ayak parmaklar›nda çomak-laflma, uzun kemiklerde periostit olan bir hastal›k-t›r. Artrit ço¤unlukla dizler, ayak bilekleri, el bi-lekleri, dirsek, metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal eklemleri tutar. Ço¤unlukla simet-rik ve a¤r›l›d›r. Tutulan eklemlere komflu uzun ke-miklerde hassasiyet görülebilir. Sinovyal s›v›n›n tipik özelli¤i non-enflamatuvar olmas›d›r.[7]
Ço-maklaflma, el ve ayak parmak uçlar›nda yanma benzeri a¤r› ile birlikte olabilir. Küçük hücre d›fl› akci¤er kanserlerinde %1 oran›nda HOA ilk semptom olabilmektedir.[8]Al›n ve boyun
derisin-de sertleflme ve bilateral jinekomasti ayr›ca gelifle-bilir. Periostit dayan›lmaz derin kemik a¤r›lar›na neden olur.[6]Bu sendrom birincil olabilece¤i gibi
intratorasik birincil veya metastatik malign tümör-ler, kronik pulmoner ve plevral hastal›klar, konje-nital siyanotik kalp hastal›klar›, karaci¤er sirozu ve enflamatuvar ba¤›rsak hastal›klar›na ikincil olarak da geliflebilmektedir. HOA ile iliflkili pul-moner lezyonlar›n %80’ninde akci¤er kanseri sap-tanm›flt›r.[9]Akci¤er kanserli hastalar›n da yaklafl›k
%3-10’unda HOA saptanmaktad›r. Özellikle akci-¤er adenokarsinomlu hastalarda daha s›k görülür. Küçük hücreli akci¤er kanserinde nadir rastlan›r. tek tedavi ile izlenmesine karar verildi. Artrit
tab-losu gerilemesine ra¤men hiçbir zaman tamamen düzelmeyen hasta, eylül 2006’da malign hastal›¤›n progresyonu nedeniyle kaybedildi.
T A R T I fi M A
Maligniteye ba¤l› s›k görülen paraneoplastik romatolojik sendromlar, HOA, KP, amiloid artriti, dermatomyozitis, polimyozitis, Lambert-Eaton miyastenik sendromu, paraneoplastik palmar fa-siitis-poliartrit sendrom, skleroderma benzeri dromlar, eozinofilik fasiitis, lupus benzeri sen-dromlar, eritromelalji, paraneoplastik vaskülitis olarak s›ralanabilir.[4]
Gizli bir malign hastal›¤›n habercisi olabilecek b u l g u l a r, romatolojik hastal›¤›n 50 yafl ve üzerinde bafllamas›, ani bafllang›çl› al›fl›k olunmayan artrit, c l u b b i n g veya periostitis, kronik aç›klanamayan kutanöz vaskülit, refrakter Reynaud sendromu, fa-s i i t veya Lambert-E a ton miyafa-stenik fa-sendrom varl›-¤›, artrit ile birlikte RF negatifli¤i, sinovyal s›v› kristal analiz ve kültür sonuçlar›n›n negatifli¤i, konvansiyonel tedavilere iyi yan›t al›namamas›d›r. Paraneoplastik romatolojik sendromlar›n olu-flumunda çeflitli faktörler arac› olabilir. Bu faktör-ler sadece malign hücre taraf›ndan üretilmemekte ayn› zamanda indirekt olarak malign hastal›¤›n
te-fiekil 2. H a st ad aki c l u bb i n g b u lg usu. ( a ) Ayak parm a kl ar › nda c l u bb i n g, ( b ) e l p a rm a kl ar › nda c l u bb i n g.
Akci¤er kanseri hastalar›nda görülen HOA’n›n et-yolojisi halen net olarak bilinmemekle birlikte hormonal, vasküler, immümolojik, vagal nöral refleks mekanizmalar neden olarak gösterilmekte-dir.[6,9-11] HOA ile iliflkili spesifik bir laboratuvar
bulgusu olmamakla birlikte kemik sintigrafisi bul-gular› önemlidir. Sintigrafik görünüm etkilenen eklemlerde, tibia, fibula, radius ve ulnar kemikle-rin periosteal kenarlar›nda artm›fl paralel radyo-nüklid tutulum fleklindedir.[12] Nadiren
çomaklafl-ma görülen el ya da ayak parçomaklafl-maklar›nda da artm›fl tutulum saptanabilir. Radionüklid tetkikler, direkt radyografik bulgulardan daha duyarl›d›r. Altta ya-tan hastal›¤›n radikal tedavisi sonras› sintigrafik bulgular önemli ölçüde azal›rken, radyografik bul-gular uzun müddet sebat etmektedir.[9,13]
Karsinoma poliartriti, seronegatif enflamatuvar bir artrittir. Gizli bir malignensinin ilk habercisi olabilir. Klinik olarak ortaya ç›k›fl› farkl› tablolar fleklinde olabilmesine karfl›n, bir tak›m özellikleri ile romatoid artritten ay›rt edilebilir. ‹leri yaflta ani ve alevli bafllamas›, asimetrik oligo veya poliarti-küler tutulum olmas›, erezyon, RF negatifli¤i, aile öyküsü ve romatoid nodül olmamas›, daha s›k ola-rak alt ekstremiteleri tutmas› gibi. Tan›da, HO-A’n›n ve sinovya zar› ile periartriküler kemi¤in metastatik invazyonunun d›fllanmas› önemlidir. Gerçek bir paraneoplastik hastal›k oldu¤una dair en ikna edici gerçek, altta yatan malignitenin teda-visi ile artritin iyileflmesidir. Artrit, non-steroid anti-enflamatuar ilaçlara ve eklem içi steroidlere genelde iyi yan›t verir.[14,15]
Amiloid artriti genelde multipl miyelom hasta-lar›nda görülür. Sinovya zar›nda monoklonal hafif zincir (AL amiloid) birikimi sonucunda oluflur. Artrit genelde simetriktir ve tipik olarak omuzlar, dizler ve el bileklerini tutar. Sinoviyal s›v› non-enflamatuvard›r. Tan›, kemik ili¤i biyopsisi, se-rum ve idrar protein elektroforezi, sinovya zar›, rektal, abdominal cilt alt› doku biyopsisi ile konur. Tedavi, multipl miyelomun tedavisi ve nonsteroid antienflamatuvar ilaçlarla semptomatik tedaviyi içerir.[16]
Yayg›n kaflektik miyopati, proksimal miyopati, dermatomiyozit (DM), polimiyozit (PM) ve Lam-bert-Eaton miyastenik sendromu malignite ile
ilifl-kili olabilen non-metastatik kas hastal›klard›r. Birçok çal›flma PM ve DM hastalar›nda artm›fl malignite insidans›n› göstermifltir.[17] Bu risk, DM
hastalar›nda daha fazlad›r ve tan› ço¤unlukla ilk üç y›l içinde konmaktad›r. Altm›fl befl yafl üstü hastalar yüksek risk alt›ndad›r. Kad›nlarda over kanseri daha bask›n olmak üzere akci¤er, G‹S, meme, testis ve daha az s›kl›kla da lenfoma, löse-mi ve melanom PM/DM iliflkili maligniteler ara-s›ndad›r.[18,19] Miyozit ve kanser aras›ndaki
iliflki-nin patolojisi tam olarak bilinmemektedir. Yap›lan bir meta-analizde, miyozit ve kanser aras›nda güç-lü bir iliflki saptanm›fl ve DM için bu oran PM’ye göre daha yüksek olarak belirlenmifltir (s›ras›yla %4.4 ve %2.1).[20] Kanser iliflkili DM/PM klinik
özellikleri idiyopatik miyozitle benzerdir. Proksi-mal kas zay›fl›¤› bafll›ca ilk baflvuru semptomu-dur. Hastalar›n %50’sinde enflamatuvar artrit geli-flir. Kanser iliflkili DM/PM genelde kortikosteroid ve sitotoksik tedaviye dirençlidir. Birincil malig-nitenin tedavisi, her zaman olmasa da genelde DM/PM semptomlar›nda gerileme ile sonuçlan›r.
Lambert-Eaton miyastenik sendrom, motor ve kolinerjik otonom sinir terminallerinden azalm›fl asetilkolin sal›n›m› ile karakterize nadir görülen bir sendromdur. Klinik olarak afl›r› yorgunluk, özellikle alt ekstremitelerde hiporefleksi ve prok-simal kas zaafiyeti ile karakterizedir. Di¤er semp-tomlar, diplopi, pitozis, dizartri, ortostatik hipo-tansiyondur.[6]Lambert-Eaton sendromu olan
has-talar›n %60’›nda küçük hücreli akci¤er kanseri vard›r. Kas güçsüzlü¤ünün bafllamas›n› takiben yaklafl›k 1-2 y›l içinde tümör tan›s› konur. Semp-tomlar›n ilerlemesi çok daha h›zl› olup antikoli-nesteraz ilaçlara miyastania gravisin aksine yan›t çok zay›ft›r. Asetilkolin sal›n›m›n› artt›ran 4-ami-nopiridin oldukça faydal›d›r. Tümörün yok edil-mesi ile de semptomlarda gerileme görülebilir.[21]
Paraneoplastik palmar fasiit-poliartirit sendro-mu, over ve over d›fl› malignitelerle iliflkilidir. Kli-nik olarak palmar fasyan›n kal›nlaflmas› ve özel-likle diz, ayak, el bilekleri ve dirsekleri tutan si-metrik artrit fleklindedir. Artrit ve steroidlere di-rençlidir. Birincil tümörün tedavisi ile gerileyebi-lir. Hastalar›n ço¤unlu¤u kad›nd›r. Sendrom ge-nellikle h›zl› ilerler ve kötü prognoza sahiptir.
Ti-pik olarak metastaz› olan hastalarda ortaya ç›kar. Serumda ANA genellikle pozitiftir. Palmar fasyal biyopsi sonuçlar›nda immün depolanmalar belir-lenir.[22]Paraneoplastik pannikülit-artrit sendromu,
pankreas kanserinin ilk semptomu olarak ortaya ç›kabilir.[23]
Paraneoplastik eozinofilik fasiit, eklem kon-traktürleri, eozinofil, hipergamaglobulinemi ve yüksek sedimentasyon de¤erlerinin efllik etti¤i ekstremitelerin ve gö¤üs duvar›n›n yayg›n fasiiti ile karakterize bir sendromdur. Daha çok lenfop-roliferatif ve miyeloplenfop-roliferatif hastal›klara efllik eder.[3]Familyal eozinofilik fasiit ve meme
kanse-ri aras›nda da iliflki tan›mlanm›flt›r.[24] ‹diyopatik
eozinofilik fasiitten farkl› olarak kansere ba¤l› sendrom kad›nlarda daha s›k ortaya ç›kar ve stero-id tedavisine yan›ts›zd›r.
Paraneoplastik skleroderma benzeri sendrom, mide, meme, akci¤er kanserleri ve metastatik me-lanom ile osteosklerotik lokalize miyeloma hasta-lar›nda skleroderma benzeri deri de¤iflilikleri flek-linde ortaya ç›kar.[25]
Paraneoplastik vaskülit, miyeloproliferatif ve lenfoproliferatif hastal›klar, miyelodisplastik sen-dromlar ile iliflkili olup daha az s›kl›kla akci¤er, prostat, kolon, meme ve over kanseri ve malign melanom ile iliflkilidir.[26]
Artritin efllik etti¤i ya da etmedi¤i, muayenede ele gelen purpura, ürtiker veya makülopapüler erüpsiyon fleklinde ortaya ç›kan kutanöz lökositok-lastik vaskülit, kanser ile iliflkili vaskülitin en s›k rastlan›lan fleklidir.[ 2 7 ] Etyolojisi bilinmemektedir.
Ancak, tümör ve endotel hücreleri ile çapraz reak-siyon veren antikorlar taraf›ndan oluflturulan vas-küler yaralanman›n buna neden oldu¤u düflünül-m e k t e d i r. Paraneoplastik vaskülit genelde kortikos-teroide yan›tl›d›r; fakat yinelemeler s›kt›r.[ 2 8 ] B ö
b-rek hücreli karsinom ve Wegener granülomatozu geliflimi aras›nda etyopatolojisi bilinmeyen zaman-la ilgili ozaman-larak yak›n bir iliflki rapor edilmifltir.[ 2 9 ]
Paraneoplastik Reynaud sendromu, 50 yafl ve üzerinde akci¤er, over, ince ba¤›rsak, meme, pan-kreas, lenfoma, lösemi ve miyelom ile iliflkili ola-rak ortaya ç›kabilir. Malign hastal›¤›n teflhisinden aylar önce saptanabilmektedir. Hastalar›n
%80’in-de parmaklarda gangren geliflir ve %30’unda asi-metrik tutulum görülür. Vazodilatatör tedaviye di-rençlidir. Tümörün radikal tedavisi ile gerileyebi-lir.[30]
Paraneoplastik lupus benzeri sendrom, de¤iflik primer ve yinelemifl malignitelerde tarif edilmifl-tir.[31] Klinik bulgular, plevral effüzyon, pnömonit,
perikardit, Reynaud sendromu, artrit, glomerülo-nefrit, lökopeni, pozitif ANA ve anti-fosfolipid antikorlar fleklinde görülebilir; kortikosteroid te-daviye yan›t iyidir.[32,33]
Biz yass› epitel hücreli akci¤er kanseri tan›s›n-dan 8 ay sonra, primer hastal›¤›n›n progresyonu s›ras›nda ortaya ç›kan poliartit, el parmaklar›nda çomaklaflma klini¤i ile gördü¤ümüz ve paraneop-lastik romatolojik sendrom tablosu oldu¤unu dü-flündü¤ümüz hastan›n bu bulgular›n›n ay›r›c› tan›-s›nda HOA ve KP’yi de düflündük. Ancak biyop-sinin yap›lamamas› her iki sendromdan hangibiyop-sinin oldu¤unun kesin tan›s›na varmam›z› engelledi. Artrit bulgular› prednizolon tedavisine iyi yan›t vermesine ra¤men, hiçbir zaman tamamen düzel-medi. Biz bu durumun birincil hastal›¤›n devam etmesine ba¤l› oldu¤unu düflündük.
Sonuç olarak, malignite ve romatolojik sen-dromlar aras›ndaki iliflki çok kar›fl›k ve oldukça il-gi uyand›r›c›d›r. Kanser hastas›nda romatolojik bir sendromun ortaya ç›k›fl›, özellikle iki hastal›k ara-s›nda zamanla ilgili bir iliflki de söz konusuysa or-tak bir patogenetik mekanizma olas›l›¤›n› akla ge-tirmektedir. Paraneoplastik romatolojik sendrom malign hastal›¤›n ilk bulgusu olarak karfl›m›za ç›-kabilir. Böyle durumlarda kas-iskelet sistemi ile ilgili belirtilerin tam zaman›nda fark edilebilmesi, altta yatan malignitenin erken tan› ve tedavisi aç›-s›ndan oldukça önemlidir. Halen paraneoplastik romatolojik sendromlar›n patogenezleriyle ilgili cevaplanamayan çok say›da soru vard›r. Bu konu-da yap›lacak konu-daha fazla çal›flma, altta yatan meka-nizmalar›n daha iyi anlafl›lmas›na olanak sa¤laya-cakt›r. Bu mekanizmalar›n belirlenmesi ise, ma-lignitenin erken tan›s› için kullan›labilecek yeni belirteçlerin bulunmas›na olanak sa¤layaca¤› gibi, ileri evre malignitesi olan hastalarda beliren ve klasik steroid tedavisi ile yan›t al›namayan roma-tolojik yak›nmalar›n yat›flt›r›lmas›nda ifle
yaraya-cak tedavi yöntemlerinin belirlenmesine de olanak sa¤layacakt›r.
K A Y N A K L A R
1. Nathanson L, Hall TC. Introduction: paraneoplastic syndromes. Semin Oncol 1997;24(3):265-8.
2. Naschitz JE, Rosner I, Rozenbaum M, Zuckerman E, Yeshurun D. Rheumatic syndromes: clues to occult neoplasia. Semin Arthritis Rheum 1999;29(1):43-55. 3. Caldwell DS, McCallum RM. Rheumatologic
mani-festations of cancer. Med Clin North Am 1986;70(2):385-417.
4. Fam AG. Paraneoplastic rheumatic syndromes. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000;14(3):515-33.
5. Abu-Shakra M, Buskila D, Ehrenfeld M, Conrad K, Shoenfeld Y. Cancer and autoimmunity: autoimmune and rheumatic features in patients with malignancies. Ann Rheum Dis 2001;60(5):433-41.
6. Bernatsky S, Ramsey-Goldman R, Clarke A. Malignancy and autoimmunity. Curr Opin Rheumatol 2006;18(2):129-34.
7. Segal AM, Mackenzie AH. Hypertrophic osteoarthropathy: a 10-year retrospective analysis. Semin Arthritis Rheum 1982;12(2):220-32.
8. Thomas CR Jr, Rest EB, Brown CR Jr. Rheumatologic manifestations of malignancy. Med Pediatr Oncol 1990;18(2):146-58.
9. Mito K, Maruyama R, Uenishi Y, Arita K, Kawano H, Kashima K, et al. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy associated with non-small cell lung cancer demonstrated growth hormone-releasing hor-mone by immunohistochemical analysis. Intern Med 2001;40(6):532-5.
10. Nomori H, Kobayashi R, Kubo A, Morinaga S, Shintani Y, Sano T. Lung cancer containing growth hormone-releasing hormone associated with hyper-trophic osteoarthropathy. Case report. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1994;28(3-4):149-52.
11. Kim JH, Lee EB, Kim S, Kang HW, Suh JW, Yoon WJ, et al. A case of hypertrophic osteoarthropathy associated with epithelioid hemangioendothelioma. J Korean Med Sci 2004;19(3):484-6.
12. Vandemergel X, Blocklet D, Decaux G. Periostitis and hypertrophic osteoarthropathy: etiologies and bone scan patterns in 115 cases. Eur J Intern Med 2004;15(6):375-80.
13. Andrés R, Saenz A, Mayordomo JI, Zaballos P, Isla D, Escudero P, et al. Case 4. Hypertrophic osteoarthropa-thy associated with pulmonary metastasis of uterine leiomyosarcoma. J Clin Oncol 2003;21(18):3540-1.
14. Bradley JD, Pinals RS. Carcinoma polyarthritis: role of immune complexes in pathogenesis. J Rheumatol 1983;10(5):826-8.
15. Eggelmeijer F, Macfarlane JD. Polyarthritis as the pre-senting symptom of the occurrence and recurrence of a laryngeal carcinoma. Ann Rheum Dis 1992;51(4):556-7.
16. Sigurgeirsson B, Lindelöf B, Edhag O, Allander E. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. A population-based study. N Engl J Med 1992;326(6):363-7.
17. Cohen AS, Canoso JJ. Rheumatological aspects of amyloid disease. Clin Rheum Dis 1975;1:149-61. 18. Maoz CR, Langevitz P, Livneh A, Blumstein Z, Sadeh
M, Bank I, et al. High incidence of malignancies in patients with dermatomyositis and polymyositis: an 11-year analysis. Semin Arthritis Rheum 1998;27(5):319-24.
19. Cherin P, Piette JC, Herson S, Bletry O, Wechsler B, Frances C, et al. Dermatomyositis and ovarian cancer: a report of 7 cases and literature review. J Rheumatol 1993;20(11):1897-9.
20. Zantos D, Zhang Y, Felson D. The overall and tempo-ral association of cancer with polymyositis and der-matomyositis. J Rheumatol 1994;21(10):1855-9. 21. Lennon VA, Kryzer TJ, Griesmann GE,
O’Suilleabhain PE, Windebank AJ, Woppmann A, et al. Calcium-channel antibodies in the Lambert-Eaton syndrome and other paraneoplastic syndromes. N Engl J Med 1995;332(22):1467-74.
22. Pfinsgraff J, Buckingham RB, Killian PJ, Keister SR, Brereton WF, Weinblatt M, et al. Palmar fasciitis and arthritis with malignant neoplasms: a paraneoplastic syndrome. Semin Arthritis Rheum 1986;16(2):118-25.
23. Virshup AM, Sliwinski AJ. Polyarthritis and subcuta-neous nodules associated with carcinoma of the pan-creas. Arthritis Rheum 1973;16(3):388-92.
24. Watts RA, Merry P. Familial eosinophilic fasciitis and breast cancer. Br J Rheumatol 1994;33(1):93-4. 25. Forbes AM, Woodrow JC, Verbov JL, Graham RM.
Carcinoma of breast and scleroderma: four further cases and a literature review. Br J Rheumatol 1989;28(1):65-9.
26. Castro M, Conn DL, Su WP, Garton JP. Rheumatic manifestations in myelodysplastic syndromes. J Rheumatol 1991;18(5):721-7.
27. Greer JM, Longley S, Edwards NL, Elfenbein GJ, Panush RS. Vasculitis associated with malignancy. Experience with 13 patients and literature review. Medicine (Baltimore) 1988;67(4):220-30.
vas-culitis as a paraneoplastic syndrome in adults. Arthritis Rheum 1998;41(6):1133-5.
29. Tatsis E, Reinhold-Keller E, Steindorf K, Feller AC, Gross WL. Wegener's granulomatosis associated with renal cell carcinoma. Arthritis Rheum 1999;42(4):751-6.
30. DeCross AJ, Sahasrabudhe DM. Paraneoplastic Raynaud's phenomenon. Am J Med 1992;92(5):571-2.
31. Mertz LE, Conn DL. Vasculitis associated with malig-nancy. Curr Opin Rheumatol 1992;4(1):39-46. 32. Wallach HW. Lupus-like syndrome associated with
carcinoma of the breast. Arch Intern Med 1977;137(4):532-5.
33. Freundlich B, Makover D, Maul GG. A novel antinu-clear antibody associated with a lupus-like paraneo-plastic syndrome. Ann Intern Med 1988;109(4):295-7.
