33
Topuk A¤r›s›n›n Nadir Bir Nedeni: Haglund Sendromu
A Rare Cause of Heel Pain: Haglund’s Syndrome
Ö Özzeett
Topuk arkas›ndaki a¤r›n›n bir çok farkl› nedeni olabilir; aflil tendon insersiyon tendiniti, kalkaneus periostiti, bursit ve Haglund egzostozu. Haglund sendro-mu veya Haglund hastal›¤› kalkaneusun dorsal ve lateral k›sm›n›n a¤r›l› kemik belirginli¤i ile karakterizedir. Klinik semptomlar› aras›nda kalkaneusun kranial ve lateral k›sm›nda flifllik, bazen aflil tendona bas›ya ba¤l› a¤r› ve aktif veya pasif dorsal ve plantar fleksiyon hareketlerinde a¤r› yer al›r. Burada posteri-or topuk a¤r›s› olan ve Haglund sendromu tan›s› alan bir hasta sunulmufltur. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:33-5.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Topuk a¤r›s›, Haglund Sendromu
S
Suummmmaarryy
Pain in the posterior area of the heel may have different causes such as, insertion tendinitis of the achilles tendon, periostitis of calcaneus, bursitis and a Haglund exostosis. Haglund’s syndrome, or Haglund’s disease, is characterized by a painful bony prominence of the dorsal and lateral part of the calcaneus. Clinical symptoms are swelling in the cranial and lateral part of the calcaneus, sometimes pain on pressure on the achilles tendon and pain on active or passive dorsal and plantar flexion movement. A patient is presented here with posterior heel pain and diagnosed as Haglund’s syndrome. Turk J Phys Med Rehab 2008;54:33-5.
K
Keeyy WWoorrddss:: Heel pain, Haglund’s Syndrome
Olgu Sunumu / Case Report
Ümit DÜNDAR, Hasan PUSAK, Vural KAVUNCU
Kocatepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Afyon, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ümit Dündar, Afyon Kocatepe Üniversitesi Ahmet Necdet Sezer Uygulama Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabim Dal›, 03200 Afyon, Türkiye. Tel: 0 272 217 1753 Faks: 0 272 217 17 53 E-posta: umitftr@yahoo.com KKaabbuull ttaarriihhii:: Mart 2007
G
Giirriifl
fl
Topuk a¤r›s› fiziksel t›p ve rehabilitasyon kliniklerinde s›k rast-lanan ayak patolojilerinden biridir. Topuk a¤r›s›n›n nedenleri aras›nda; kalkaneus periostiti (1), plantar fasit (2-4), seronegatif spondiloartropatilere ba¤l› aflil tendiniti (5), topu¤un stres frak-türleri (6,7), topuk ya¤ yast›¤› atrofisi (8), tuzak nöropatileri (9) ve Haglund Sendromu (10,11) yer al›r. Patrick Haglund (12) kalkaneal tüberositas›n belirginli¤inin neden oldu¤u bas›ya ba¤l› olarak ayak arkas›nda a¤r› oluflmas›n› bir sendrom olarak tan›mlad› ve ondan sonra kalkaneusun dorsal ve lateral k›sm›n›n belirginli¤i ile birlik-te olan a¤r› Haglund Sendromu veya Haglund hastal›¤› olarak isimlendirildi (13).
O
Ollg
gu
u S
Su
un
nu
um
mu
u
29 yafl›nda, erkek hasta, memur her iki topuk arkas›nda a¤r› yak›nmas› ile klini¤imize baflvurdu. Öyküsünde topuk a¤r›s›n›n yaklafl›k 8 y›ld›r mevcut oldu¤u ve son bir ayd›r flikayetinin artt›¤›n› söylüyordu. Özellikle ayakta uzun süre durdu¤unda ve
uzun süre yürümek zorunda kald›¤›nda a¤r›s› belirginlefliyor, isti-rahat halinde, oturdu¤unda yak›nmas› hafifliyordu. Ço¤unlukla görevi gere¤i masa bafl› ifllerde çal›fl›yordu. fiimdiye kadar bu flikayeti için doktora hiç gitmemiflti. Hastan›n öyküsünde di¤er eklemlerinde a¤r› ve flifllik yak›nmas›, sabah tutuklu¤u ve gece a¤r›s› yoktu. Travma öyküsü vermiyordu.
Hastan›n muayenesinde palpasyonla her iki aflil tendonunun kalkaneusa yap›flma yerinin arkas›nda sert bir flifllik ele geliyordu ve bu noktalar hassast›. Fakat inspeksiyonda ve palpasyonda belirgin bir yumuflak doku fliflli¤i, ›s› art›fl› ve renk de¤iflikli¤i yoktu. Hastan›n lokomotor muayenesinde baflka bir pozitif bulguya rast-lanmad›. Nörolojik muayenesinde bir patoloji saptanmad›. Laboratuar testlerinde; eritrosit sedimentasyon h›z›: 15mm/saat ve C-reaktif protein; 3 mg/L idi. Tam kan say›m›, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz ölçümlerini de içeren di¤er laboratuvar testleri de normal s›n›rlar-da bulundu. Çekilen ayak grafilerinde her iki kalkaneus üst posterolateral k›sm›nda kemik belirginli¤i dikkati çekti (fiekil 1 ve 2). Buna karfl›n sakroiliak ve iki yönlü lumbosakral grafilerde herhan-gi bir patolojiye rastlanmad›.
Hastada inflamatuvar tarzda bel a¤r›s› ve sabah tutuklu¤unun olmamas›, öyküde ve fizik muayenede eklem fliflli¤i ve eklem hareketlerinde k›s›tl›l›k saptanmamas›, direkt grafilerde sakroiliiti düflündüren bulgular›n yoklu¤u ve aflil tendonu boyunca ve kalka-neusa yap›flma yerinde kalsifikasyon olmamas›, aflil tendon inser-siyon civar›nda lokal ›s› art›fl› saptanmamas› ve akut faz reaktan-lar›n›n normal s›n›rlarda olmas›, ay›r›c› tan›da seronegatif spondiloartropatilere ba¤l› geliflen aflil tendinitinin d›fllanmas›n› sa¤lad›. Topuk alt›nda a¤r› ve hassasiyetin olmamas›, direkt grafide kalkaneusta epin görülmemesi, duyu muayenesinin ve motor muayenenin normal olmas›, hastan›n parestezi tarifle-memesi, bilateral anterior tarsal tünel tinel bulgusunun olma-mas›, topuk ya¤ yast›k盤›n›n palpasyonla normal ololma-mas›, direkt grafide her iki kalkaneus üst posterolateral k›sm›nda kemik belir-ginli¤i d›fl›nda bulgu olmamas› ile topuk a¤r›s›n›n di¤er nedenleri d›fllanarak Haglund Sendromu tan›s› konuldu.
Hastaya a¤r› ve inflamasyonu bask›lamak için steroid olmayan anti-inflamuvar ilaç (SOA‹‹) baflland›. Aflil tendonu germe egzer-sizi verildi. Hastaya kemik ç›k›nt›n›n bas›s›n›n azalt›lmas› için arka k›sm› yumuflak malzemeden yap›lm›fl veya arka k›sm› olmayan
ayakkab› kullanmas› önerildi. Epin yast›¤› önerilerek, topu¤un yükseltilmesi ve kalkaneusun yürüme s›ras›nda rahatlamas› hedeflendi. Hasta bir ay sonra kontrole geldi¤inde flikayetlerinin belirgin olarak geriledi¤i görüldü.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Topuk günlük yaflamda fiziksel bir dayanak noktas› görevi yapan ve insan gelifliminde önemli yeri olan bir vücut parças›d›r. Uygarl›k sonucu geliflen yaflam flartlar› ve ayakkab› de¤iflimlerinden en fazla etkilenen vücut k›s›mlar›ndan biri topuk-tur. Eski ça¤lar›n zor koflullar›ndaki ç›plak topu¤un günümüz dünyas›n›n flartlar›nda ve korumas›nda bile hala a¤r›l› olabilmesi anatomik yap›daki özelli¤inden dolay›d›r (14-16).
Topuk a¤r›s› yaflam›n hemen her döneminde oldukça s›k karfl›lafl›lan, ancak tan› ve tedavisi hala sorun olmaya devam eden bir klinik durumdur. Bafllang›çta hastalar taraf›ndan ciddiye al›nmaz ve kronik bir hal ald›ktan sonra hekime baflvurulur. Bazen de hekimin sorunu küçümsemesi, gelifligüzel düzenlenmifl tedavilerden hastan›n yarar görmemesi ya da uygun tedavi önerilerine hastan›n yeterince uymamas› sonucu sorun kronik bir yak›nma olarak devam eder. Sonuçtan mutlu olmayan hasta genellikle hekimini de¤ifltirir. Yeni hekim ya tedavi basama¤›n›n en bafl›na döner ya da kronikleflmifl bu durumun çözümü için ço¤u yazar taraf›ndan kabul edilen 6-12 ayl›k konservatif tedavi s›n›r› (9) afl›ld›¤›ndan, gerekmedi¤i halde cerrahi tedavi önerir (17). Topuk arkas›ndaki en önemli referans noktas› posterior kalka-neal tuberositad›r. Süperior ucuna aflil tendonu yap›flmaktad›r. Aflil ile bu kemik ç›k›nt› aras›nda retrokalkaneal bursa bulunur. Cilt ile aflil aras›nda da yine subkutaneal bir bursa yer al›r. Yüzeyel aflil bursiti, retrokalkaneal bursit, Haglund sendromu, aflil tendiniti posterior topuk a¤r›s› yapabilir. Kalkaneusun bu bölgedeki pos-terosüperior tüberositas›na Haglund proçesi de denir. Özellikle dorsifleksiyonda bu bursa aflil ile kemik aras›nda bir tampon rolü oynar. Aflil kalkaneusun 2/3 inferioruna yap›fl›r ve plantardan fasya olarak devam eder. Retrokalkaneal bursit; kalkaneus ve aflil tendonun aras›ndaki bursan›n enflamasyonudur. S›kl›kla dorsi-fleksiyonda irrite olan bu bursan›n afl›r› kullan›lmas›na ba¤l› bir hastal›¤›d›r. Haglund topuk ad›n› alan ve kalkaneal süperior proçesin büyümesiyle karakterize bir tablo oluflabilir. ‹lk olarak 1928’de Haglund taraf›ndan sert ve alçak topuklu ayakkab› ile golf oynayanlarda “kültürlü insan topu¤u” olarak tarif edilmifltir. Kad›n/erkek oran› 20/1’e dek ç›kmaktad›r. Haglund sendromu olan hastalarda s›kl›kla kronik retrokalkaneal bursit olaya efllik eder. Patolojik incelemede posterosüperior kalkaneal proçesin büyüdü¤ü ve sklerotik oldu¤u görülür (14,15,16,18).
Bizim hastam›zda uzun süreli topuk arkas›nda a¤r› yak›nmas› vard›. Muayenesinde; palpasyonda kalkaneus posteri-orunda bilateral belirgin kemik ç›k›nt›s› ele geliyordu. Fakat akut bir retrokalkaneal bursiti düflündüren yumuflak doku fliflli¤i, ›s› art›fl› yoktu. Hastam›zda muhtemelen tekrarlayan retrokalkaneal bursit ataklar› sonucunda kalkaneal tüberosita büyümüfl ve kemikteki egzostoz sonucunda, direkt grafide belirgin olarak görülen Haglund topu¤unu oluflturmufltu. Topuk arkas›nda a¤r› yak›nmas› olan hastalarda ay›r›c› tan›da ilk düflünülmesi gereken patoloji seronegatif spondiloartropatilere ba¤l› aflil tendinitidir. Fakat seronegatif spondiloartropatilerde s›kl›kla olaya inflamatu-var tarzda bel a¤r›s› ve sabah tutuklu¤u efllik eder. Sakroiliit, alt ekstremitelerin büyük eklemlerinde asimetrik oligoartrit, radyolo-jik olarak aflil tendonu boyunca ve kalkaneusa yap›flma yerinde kalsifikasyon, entesopati ve laboratuvarda akut faz reaktanlar›nda yükseklik görülmesi, beklenen di¤er bulgulard›r.
fiekil 1. Sa¤ lateral ayak grafisi; kalkaneus üst posterolateral k›sm›nda kemik belirginli¤i.
fiekil 2. Sol lateral ayak grafisi; kalkaneus üst posterolateral k›sm›nda kemik belirginli¤i.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:33-5 Turk J Phys Med Rehab 2008;54:33-5 Dündar ve ark.
Haglund Sendromu
Topuk arkas›nda a¤r› yak›nmas› olan kiflilerde sakroiliak ve lum-bosakral grafiler çekilmeli ve radyolojik olarak sakroiliitin varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Bizim hastam›zda bu bulgular›n olmamas› ay›r›c› tan›da seronegatif spondiloartropatilere ba¤l› aflil tendinitini d›fllamam›z› sa¤lam›flt›r.
Haglund sendromunun konservatif tedavisinde SOA‹‹’lar, fizik tedavi uygulamalar›, kortikosteroid enjeksiyonu, aflil tendonu germe egzersizleri, so¤uk uygulamalar›, gece splintleri, topuk yükseltilmesi ve arka k›sm› yumuflak malzemeden yap›lm›fl veya arka k›sm› olmayan ayakkab› kullan›lmas› önerilmektedir. Bununla birlikte, ço¤u hastada topuk a¤r›s›n›n tekrarlama oran› yüksektir. Konservatif tedaviye yan›t vermeyen hastalarda, aflil tendonunun yap›flma yerine kadar uzanan kalkaneusun kraniolateral parças› cerrahi olarak ç›kar›labilir. Fakat kalkaneal egzostozun cerrahi olarak ç›kar›lmas› her zaman yeterli sonuç vermeyebilir (11,13).
Sonuç olarak topuk arkas›nda a¤r› yak›nmas› olan hastalarda Haglund sendromu ay›r›c› tan›da düflünülmesi gereken patolojilerden biridir. Konservatif tedaviler ve ayakkab› modifikasyonu ile ço¤u hastan›n yak›nmalar› azalt›labilir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Boaxing C, Zumou L. Drifting of the os calcis in persistent painful heel. Clin Med J 1981;94:288-93.
2. Barrett SL, Day SV. Endoscopic plantar fasciotomy: two portal endoscopic surgical technique, clinical results of 65 procedures. J Foot Ankle Surg 1993;32:248-55.
3. Duvries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 4. Mizel MS, Marymount JV, Trepman E. Treatment of plantar fasciitis
with a night splint and shoe modification consisting of a steel shank and anterior rocker bottom. Foot Ankle Int 1996;17:732-35.
5. Tinel J. The sign of “tingling” in lesions of the peripheral nerves. Arch Neurol 1971; 24:574-78.
6. Self TC, Kunz RE, Young G. Transverse plantar incision for heel spur surgery. J Am Podiatr Med Assoc 1993;83:259-64.
7. Smith SD, Smith SB, Young-Paden B, Ellis W. Fatigue perturbation of the os calcis. J Foot Ankle Surg 1994;33:402-10.
8. Rome K. Mechanical properties of the heel pad: current theory and review of the literature. Foot 1998;8:179-85.
9. Baxter DE, Thigpen CM. Heel pain-operative results. Foot Ankle 1984;5:16-25.
10. Lesic A, Bumbasirevic M. Disorders of the Achilles tendon. Current Orthopaedics 2004;18:63-75.
11. Santini S, Rebeccato A, Roberto S, Nogarin L. Percutaneous Drilling for Chronic Heel Pain. J Foot Ankle Surg 2003;42:296-301. 12. Haglund P. Beitrag zur Klinik der Achilles tendon. Zeitschr Orthop
Chir 1928;49:49-58.
13. Schunck J, Jerosch J. Operative treatment of Haglund’s syndrome. Basics, indications, procedures, surgical techniques, results and problems. Foot and Ankle Surg 2005;11:123-30.
14. To¤rul E. Topuk a¤r›s›. Galenos T›p Dergisi 1999;33:32-6.
15. Bateman JE. The Adult Heel. In: Jahss MH, editor. Disorders of the Foot. WB Saunders Co, 1982. p. 764-75.
16. Jahhs MH. Disorders of the foot and ankle, medical and surgical management, 2ndedition. WB Saunders Co; 1992. p. 1372-1416.
17. Ürgüden M, Demirda¤ D, Özdemir H, Özenci AM, Ayd›n AT. A¤r›l› topukta hasta ile ilgili faktörlerin de¤erlendirilmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35:299-304.
18. Heneghan MA, Pavlov H. The Haglund painful heel syndrome: Experimental investigation of cause and therapeutic implications. Clin Ortop 1984;228-34.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:33-5 Turk J Phys Med Rehab 2008;54:33-5
Dündar ve ark. Haglund Sendromu
