40
Spontan Diz Osteonekrozisi: Olgu Sunumu
Spontaneous Knee Osteonecrosis: A Case Report
Ö Özzeett
Osteonekroz kemik ve kemik ili¤i elemanlar›n›n ölümü ile sonuçlanan bir süreçtir ve birçok sistemik hastal›k nedeniyle ortaya ç›kabilir. Diz tutulu-mu tüm olgular içerisinde yaklafl›k %10 oran›ndad›r. En s›k görülen diz osteonekroz tipi idiyopatik (spontan) tiptir ve genellikle medial femoral kondilde meydana gelir. 60 yafl üzerinde daha s›k görülür. Bu olgu sunu-munda otuz bir yafl›nda kad›n hastada aniden geliflen diz a¤r›s› sonras› saptanan spontan osteonekroz olgusu sunulmufltur.Türk Fiz T›p Rehab Derg2010;56:40-2.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Diz, spontan, osteonekroz
S
Suummmmaarryy
Osteonecrosis is a pathological process which results in death of bone and bone marrow elements and can be associated with a variety of medical conditions. Involvement of the knee is believed to account for approximately 10% of all cases. The most frequent type of knee osteonecrosis is idiopathic osteonecrosis (spontaneous), and commonly involves the medial femoral condyl. Spontaneous osteonecrosis is more common in patients older than 60 years. In this case report, a 31-year-old female patient diagnosed as having spontaneous osteonecrosis of the knee after a sudden pain was presented.Turk J Phys Med Rehab 2010;56:40-2.
K
Keeyy WWoorrddss:: Knee, spontaneous, osteonecrosis
Olgu Sunumu / Case Report
Mahmut YENER, Ayhan AfiKIN, Süreyya ÇERÇ‹*, Serpil SAVAfi
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Isparta *Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Nükleer T›p Anabilim Dal›, Isparta, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Mahmut Yener, Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Isparta, Türkiye Tel: +90 246 211 25 22 E-posta: bahtiyaryener@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Aral›k/December 2008 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Mart/March 2009
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved
G
Giirriifl
fl
Osteonekroz, kemik ve kemik ili¤i hücresel bileflenlerinin iske-mik hasar› olarak tan›mlanmaktad›r. ‹ki farkl› formu vard›r: Osteonekroz için predispozan faktör olmayan hastalarda görülen primer (idiyopatik veya spontan) ve bilinen birçok hastal›k nedeniy-le meydana genedeniy-len sekonder form. Diz olgular› tüm spontan osteonekroz olgular› içerisinde yaklafl›k %10’luk bir s›kl›¤a sahiptir (1). Spontan osteonekroz 60 yafl üzerinde daha s›k görülür ve kad›n-larda erkeklerden 3 kat daha fazlad›r (2,3). Literatürde bildirilen en genç spontan osteonekroz olgusu 30 yafl›ndad›r (4).
Bu sunumda genç yafllarda nadir görülen spontan diz osteonekrozu olgusunu tart›flarak, konuyla ilgili literatürü gözden geçirmeyi amaçlad›k.
O
Ollg
gu
u
Otuz bir yafl›nda kad›n hasta, sa¤ dizde a¤r› flikayeti ile poliklini-¤imize baflvurdu. Öyküsünde diz medialinde yaklafl›k 2 hafta önce herhangi bir travma olmadan aniden bafllayan, geceleri artan,
isti-rahat etmekle geçmeyen a¤r› ve dokunmakla afl›r› hassasiyet yak›n-mas› vard›. Hasta, yürümekle flikayetlerinin belirginleflti¤ini, topikal antiinflamatuvar ilaçlar kullanmas›na ra¤men a¤r›s›n›n geçmedi¤ini ve giderek artt›¤›n› belirtiyordu. Özgeçmifl ve soygeçmiflinde özellik yoktu. Sistem sorgusu normaldi. Dizlerde aktif artrit, ›s› art›fl› ve renk de¤iflikli¤i yoktu. Eklem hareket aç›kl›¤› bilateral aç›k, sa¤ diz-de a¤r›l› idi. Her iki patella normal lokalizasyondayd›. Krepitasyon yoktu. Ligaman ve menisküs testleri negatifti. Sedimantasyon h›z› 1 mm/saat, C-reaktif protein 3 mg/l, RF 10 IU/ml idi. Tam kan say›m› ve biyokimyasal testleri normaldi.
Hastan›n konvansiyonel diz grafisi normaldi (Resim 1). Olas› ay-r›c› tan›lar için yap›lan manyetik rezonans (MR) görüntülemede T2A ve FSEIR imajlarda femur medial kondilde ekleme bakan subkondral alandan bafllamak üzere medial kondili etkileyen kemik ili¤i ödemi ile uyumlu sinyal art›fl› tespit edildi (Resim 2). Gece a¤r›lar›n›n de-vam etmesi ve MR görüntülemede ay›r›c› tan›ya ait di¤er bulgular›n saptanmamas› üzerine spontan diz osteonekrozu ön tan›m›z› des-teklemek amac›yla üç fazl› tüm vücut kemik sintigrafisi yap›ld› ve anterior-posterior pozisyonda her iki diz odaklanarak al›nan
meta-bolik faz imajlar›nda sa¤ femur medial kondilde osteoblastik aktivi-te art›fl›na sekonder belirgin lokalize artm›fl Teknesyum-99m Meti-lendifosfonat (Tc-99m MDP) tutulumu izlendi (Resim 3).
‹nflamatuvar tarzda diz a¤r›s› ve sabah tutuklu¤u, öykü ve fizik muayenede ani bafllang›ç göstermesi, aktif artriti düflündüren bulgu-lar olmamas›, menisküs ve ba¤ testlerinin negatif olmas›, ilaç kulla-n›m öyküsü ve travma hikayesi olmamas›, MR görüntülemede kemik ili¤i ödemi ile uyumlu de¤ifliklikler olmas› ve üç fazl› tüm vücut kemik sintigrafisinde osteonekrozu destekler bulgular›n saptanmas› üzeri-ne hastaya spontan diz osteoüzeri-nekrozu tan›s› konuldu. Kuadriseps güçlendirici egzersiz program› verildi, a¤r›l› ekstremiteye k›smi a¤›r-l›k aktar›m› önerildi, nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSA‹‹) bafllan-d› ve bir ay sonra kontrole ça¤›r›lbafllan-d›. Hasta önerilen kontrole gelmedi. fiikayetlerinin bafllamas›ndan yaklafl›k 6 ay sonra poliklini¤imize tek-rar baflvuran hastan›n flikayetlerinin tamamen geriledi¤i görüldü. Kontrol MR incelemesi yap›ld› ve önceki MR’da saptanan osteonek-roza ait bulgular›n tamamen kayboldu¤u saptand› (Resim 4).
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Diz osteonekrozu geliflimi steroid kullan›m›, travma, alkolizm, menisektomi sonras› (5), orak hücreli anemi, Gaucher hastal›¤›, SLE, renal transplantasyon, romatolojik hastal›klar, Caisson hastal›-¤› gibi hastal›klara sekonder olabilece¤i gibi, büyük bir ço¤unlukla idiyopatiktir (spontan) (3). Spontan osteonekroz en s›k medial fe-moral kondilde meydana gelir. Ayr›ca lateral fefe-moral kondilde, patel-la ve tibial ppatel-latoda da rastpatel-lan›patel-labilir (2). Predispozan faktöre sahip olan hastalar genellikle sinsi bafllang›çl›, ›l›ml› veya belirsiz bir a¤r› tariflerken, predispozan faktörü olmayan hastalar istirahatte de-vam eden ani, fliddetli a¤r›dan yak›n›rlar ve bu spontan osteonekroz için daha tipiktir (1). Ayr›ca iki tip aras›nda lokalizasyon ve lezyon bo-yutunda da farkl›l›klar mevcuttur. Spontan osteonekroz genellikle femoral kondilin medialini unilateral etkilemeye yatk›n iken, sekon-der osteonekroz lateral femoral kompartman› bilateral olarak tutar ve lezyon boyutu idiyopatik tipe göre daha büyüktür (6).
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:40-2 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:40-2
Yener ve ark. Spontan Diz Osteonekrozisi: Olgu Sunumu
41
Resim 1. Normal diz grafisi bulgular›.
Resim 2. Sa¤ diz MR (T2)’da femur medial kondilde ekleme bakan sub-kondral alandan bafllamak üzere medial kondili büyük oranda etkileyen kemik ili¤i ödemi ile uyumlu T2A ve FSEIR imajlarda sinyal art›fl›.
Anterior Posterior
Resim 3b. Üç fazl› kemik sintigrafisi: Sa¤ femur medial kondilinde lokalize osteoblastik aktivite art›fl›na sekonder artm›fl Tc-99m MDP tutulumu.
Anterior Posterior
Resim 3a. Üç fazl› kemik sintigrafisi: Sa¤ femur medial kondilinde lokalize osteoblastik aktivite art›fl›na sekonder artm›fl Tc-99m MDP tutulumu.
Kemik ili¤i hücre hipertrofisi, mikroembolik fenomen, lipid ara-c›l› osteosit nekrozu gibi deneysel veya klinik bulgularla osteonekro-zun nedeni aç›klanmaya çal›fl›lm›fl, bu olaylar sonucu inflamatuvar eksüda ve/veya vasküler direnç meydana geldi¤i belirtilmifltir (3). Ayr›ca vasküler ve travmatik teoriler üzerinde de durulmufltur (7). Dizde idiyopatik osteonekrozun bir nedeni de travma olarak belirtil-mifltir. Klinik pratikte travma hikayesi yaklafl›k %10 olarak verilmek-tedir. Bu nedenle osteonekrozun nedeni olarak travman›n kesin ro-lünü aç›klamak zor olmaktad›r (6).
Spontan osteonekroz yafll› popülasyonun bir hastal›¤› gibi kabul edilmekteyse de nadir olarak genç yafllarda da görülebilir. Literatür-de en genç hasta 30 yafl›ndad›r (4). Bizim hastam›z 31 yafl›ndayd›.
Hastalar genellikle ani bafllang›çl› a¤r› ve diz eklemi anterome-dialinde hassasiyet tarifler. A¤r› fliddetlidir, geceleri kötüleflir, a¤›rl›k kald›rma, merdiven inip ç›kma gibi aktivite ile art›fl gösterir. ‹stira-hatte a¤r› yak›nmas› devam eder. A¤r›n›n bafllang›c› s›kl›kla anidir, belirgindir ve hastalar bu nedenle semptomlar›n›n ne zaman baflla-d›¤›n› iyi hat›rlarlar. Hastalar s›kl›kla semptomlar›n› önemsiz bir travma veya herhangi bir olaya ba¤larlar (6,8,9). Bizim hastam›zda da ani bafllayan, özellikle istirahatte olan, geceleri artan ve hareket-le belirginhareket-leflen a¤r› mevcuttu.
Fizik muayenede etkilenen femoral veya tibial kondilde iyi loka-lize edilebilen hassasiyet vard›r. Efüzyonla birlikte ›l›ml› bir sinovit olabilir (9). Hastam›zda sinovit bulunmamakla birlikte dokunmakla hassasiyet mevcuttu.
Direkt radyografiler hastal›¤›n erken evrelerinde ço¤unlukla normal olarak saptan›r (1,3). Fokal lezyonlar oluflmadan önce sade-ce kemik ili¤i ödemi meydana gelmektir ki bu bulgu MR insade-celeme ile görüntülenebilir (1,9,10). Kal›c› nekrotik bölgeler oluflmadan önce lezyon boyutu 0,24 cm2
’den küçük olan hastalarda birkaç ay içeri-sinde spontan sekelsiz iyileflme görülebilmektedir (11,12). Devam eden periyodlarda etkilenen femoral veya tibial platoda subkondral radyolusent alan tespit edilebilir. Hastal›k ilerledikçe genifl bir oste-onekrotik alan geliflir. Geç evrelerde femoral kondilin kollaps› ile cid-di destrüksiyon meydana gelir (9).
Erken dönemde tan› konabilmesi, lezyon hakk›nda ayr›nt› ver-mesi, lezyonun eklem k›k›rda¤› ile iliflkisini gösterver-mesi, ay›r›c› tan›da di¤er lezyonlar› ekarte edebilmesi nedeniyle MR spontan osteonek-roz tan›s›nda ilk tercih edilen yöntemdir (9). Erken dönemde kemik ili¤i ödemi görülebilir veya bulgu vermeyebilir (1,10). En az alt› hafta beklenerek MR tekrarlanabilir ya da tan› klinik ve sintigrafik incele-meden yararlan›larak konulur (9).
Erken evrede hastal›¤›n saptanmas› kemik sintigrafisi ile de mümkün olmaktad›r (2,12). Kemik sintigrafisi spontan osteonekroz
için patognomonik ve spesifik bir görüntüleme yöntemi olmamas›-na ra¤men semptom ve klinik bulgularla birlefltirildi¤inde klinisyene tan›n›n netlefltirilmesinde yard›mc› olabilir (11,12).
Olgumuzun kemik sintigrafinde sa¤ femur medial kondilinde lo-kalize osteoblastik aktivite art›fl›na sekonder artm›fl Tc-99m MDP tutulumu izlendi. Bu bulgu, MR ve hastan›n klini¤i ile korele edildi-¤inde osteonekrozun evre-3 sintigrafik bulgusu ile uyumlu olarak yorumland› (13).
Spontan osteonekroz tedavisi konservatif ve cerrahi tedavi flek-linde iki bafll›kta incelenebilir. Konservatif tedavi genellikle erken dö-nemde ve femur kondilinin %40’dan az›n›n tutuldu¤u olgularda ya-rarl› olabilir (1,3). Analjezikler, NSA‹‹ ile a¤r›da azalma sa¤lanarak sportif aktivitelerde k›s›tlanma sa¤lan›r. Kilo verme, k›smi a¤›rl›k ak-tar›m›, kuadriseps güçlendirici egzersizler yararl› olabilir. ‹leri evre-lerde özellikle süregelen ciddi a¤r›, kondilin kollaps›na neden olan genifl osteonekrotik lezyon ve varus deformitesi gibi durumlarda cerrahi akla gelmelidir (11,14). Hastam›za orta fliddette semptomlar›-n›n olmas›, genifl osteonekrotik lezyon ve kondiler kollaps olmama-s› nedeniyle konservatif tedavi yaklafl›m› uygulanm›fl ve hasta klinik takibe al›nm›flt›. Hasta düzenli takibe gelmemesi, düzenli ilaç teda-visi almamas›na ra¤men klinik olarak tam iyileflme göstermifltir.
Sonuç olarak genç hastalarda dizde ani bafllayan, hareketle ar-tan ve istirahatte devam eden, geceleri kötüleflen a¤r› varl›¤›nda spontan osteonekroz akla gelmelidir. MR görüntüleme ilk seçenek tan› yöntemi olarak kullan›lmal› ancak erken dönemde bulgu ver-meyebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Erken evreli spontan osteonekroz olgular›nda konservatif tedavi ile iyi klinik sonuçlar elde etmek mümkün olmaktad›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Kattapuram TM, Kattapuram SV. Spontaneous osteonecrosis of the knee. Eur J Radiol 2008;67:42-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 2. Akgün I, Ünlü MC. Osteonecrosis of the knee. Acta Orthop
Traumatol Turc 2007;41:123-37. [Abstract]
3. Patel DV, Breazeale NM, Behr CT, Warren RF, Wickiewicz TL, O'Brien SJ. Osteonecrosis of the knee: current clinical concepts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998;6:2–11. [Abstract] / [PDF] 4. Dukes KM, Bramhall JP, Protzman RR. Osteonecrosis of the medial
femoral condyle in a 30-year-old patient. Orthopedics 1994;17:729–32. [Abstract]
5. DeFalco RA, Ricci AR, Balduini FC. Osteonecrosis of the knee after arthroscopic meniscectomy and chondroplasty: a case report and literature review. Am J Sports Med 2003;31:1013–6. [Full Text] / [PDF] 6. Narváez J, Narváez JA, Rodriguez MJ, Roig-Escofet D. Osteonecrosis of the knee: differences among idiopathic and secondary types. Rheumatology (Oxford) 2000;39:982–9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 7. Berger CE, Kroner A, Kristen KH, Minai-Pour M, Leitha T, Engel A. Spontaneous osteonecrosis of the knee: biochemical markers of bone turnover and pathohistology. Osteoarthritis and Cartilage 2005;13:716-21. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
8. Valenti JR, Leyes M, Schweitzer D. Spontaneous osteonecrosis of the knee. Treatment and evolution. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998;6:12-5. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
9. Pape D, Seil R, Kohn D, Schneider G. Imaging of early stages of osteonecrosis of the knee. Orthop Clin North Am 2004;35:293-303. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
10. Yates PJ, Calder JD, Stranks GJ, Conn KS, Peppercorn D, Thomas NP. Early MRI diagnosis and non surgical management of spontaneous osteonecrosis of the knee. Knee 2007;14:112–6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
11. Soucacos PN, Xenakis TH, Beris AE, Soucacos PK, Georgoulis A. Idiopathic osteonecrosis of the medial femoral condyle. Classifica-tion and treatment. Clin Orthop Relat Res 1997;341:82–9. [Abstract] 12. Marti CB, Rodriguez M, Zanetti M, Romero J. Spontaneous
osteonecrosis of the medial compartment of the knee: a MRI fol-low-up after conservative and operative treatment, preliminary results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:83–8. [Abstract] / [Full Text]
13. Cerci SS, Suslu H, Cerci C, Yildiz M, Ozbek FM, Balci TA, et al. Different Findings in Tc 99m MDP Bone Scintigraphy of Patients with Sickle Cell Disease: Report of Three Cases. Ann Nucl Med 2007;21:311–4. [Abstract] / [PDF]
14. Gorczynski C, Meislin R. Osteonecrosis of the distal femur. Bull Hosp Jt Dis 2006;63:145–52. [Abstract] / [PDF]
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:40-2 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:40-2 Yener ve ark.
Spontan Diz Osteonekrozisi: Olgu Sunumu
