• Sonuç bulunamadı

İnterstisyel sistitli hastalarda idrar sekretuvar immünoglobulin A'nın patofizyolojideki rolü

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "İnterstisyel sistitli hastalarda idrar sekretuvar immünoglobulin A'nın patofizyolojideki rolü"

Copied!
70
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T. C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

İNTERSTİSYEL SİSTİTLİ HASTALARDA İDRAR SEKRETUVAR İMMÜNOGLOBULİN A’NIN PATOFİZYOLOJİDEKİ ROLÜ

Uzmanlık Tezi Dr. Turan ÖZDEMİR TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Adnan ŞİMŞİR İZMİR (2020)

(2)

T. C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

İNTERSTİSYEL SİSTİTLİ HASTALARDA İDRAR SEKRETUVAR İMMÜNOGLOBULİN A’NIN PATOFİZYOLOJİDEKİ ROLÜ

Uzmanlık Tezi Dr. Turan ÖZDEMİR TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Adnan ŞİMŞİR İZMİR (2020)

(3)

i Önsöz

Uzmanlık eğitimim süresince engin mesleki bilgi ve tecrübeleriyle devamlı yanımızda bulunan ve yol gösteren, mesleki sorunlarımızla yakından ilgilenen Üroloji Anabilim Dalı başkanımız Prof. Dr. Erdal APAYDIN’a; tez konusu seçiminden basımına kadar bütün aşamalarda büyük katkı ve desteğini esirgemeyen tez danışmanım Doç. Dr. Adnan ŞİMŞİR’e ve Biyokimya Anabilim Dalı’ndan desteğini esirgemeyen Doç. Dr. Elif AZARSIZ’a; eğitim sürem boyunca, heyecanından hiçbir şey kaybetmeyerek bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşmaktan mutluluk duyan değerli hocalarım Prof. Dr. İbrahim K.CÜREKLİBATIR’a, Prof. Dr. Oktay NAZLI’ya, Prof. Dr. M. Bülent SEMERCİ’ye, Prof. Dr. M. Ceyhun ÖZYURT’a, Prof. Dr. A. Barış ALTAY’a, Prof. Dr. Burak TURNA’ya ve uzmanlarımız Uz. Dr. Fuat KIZILAY’a, Uz. Dr. M. Serdar KALEMCİ’ye, Uz. Dr. Kasım Emre ERGÜN’e, gece gündüz beraber çalıştığımız, iyi kötü günleri paylaştığımız asistan arkadaşlarım Dr. Macid HAKVERDİYEV’e, Dr. Bayram ALİYEV’e, Dr. Mustafa DİNÇKAL’a, Dr. Emre YURTSEVEN’e, Dr. Buğra YILDIZ’a, Dr. Alp AKYOL’a, Dr. Süleyman ORDU’ya, Dr. Nahit ÖĞÜT’e, Dr. Furkan ÇOT’a, Dr. Kenan JAMALZADE’ye ve EÜTF Üroloji Anabilim Dalı’nda çalışırken tanıdığım uzman olmuş abilerime; her zaman bana destek ve yardımı olan hem kıdemlim hem de kardeşim dediğim Uz. Dr. Elmir ALİYEV’e, beraber çalışma mutluluğunu yaşadığım tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma; her zaman sevgileri ve destekleri ile yanımda olan ve beni bugünlere getiren sevgili ailem Şeref ÖZDEMİR ve Hatice ÖZDEMİR’e teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Turan ÖZDEMİR İZMİR

(4)

ii

İçindekiler ii, iii

TABLOLAR LİSTESİ……….iv ŞEKİLLER LİSTESİ………v KISALTMALAR………...vi ÖZET……..………...………...vii ABSTRACT………viii 1. GİRİŞ………...1-2 2. GENEL BİLGİLER……….………3-23 2. 1 Mesane anatomisi, histolojisi, embriyolojisi, fizyolojisi……….3-10 2. 1. 1 Mesane Anatomisi……….3-5 2. 1. 2 Mesane Histolojisi……….………6-7 2. 1. 3 Mesane Embriyolojisi……….………...7-8 2. 1. 4 Mesane Fizyolojisi………...…….8-10 2. 2 Mesane ağrı sendromu/interstisyel sistit………10-21 2. 2. 1: Hastalığın özellikleri, doğal seyri ve eşlik eden hastalıklar………….….11-12 2. 2. 2: Patofizyoloji..……….…...12-15 2. 2. 3:Tanı………15-18 2. 2. 4: Biyolojik belirteçler……….………..18 2. 2. 5: Tedavi……….……...18-21 2. 3: İmmünoglobulinler ve vücut sekresyonlarında IgA’nın rolü…………..……….21-23

(5)

iii İçindekiler

3. GEREÇ VE YÖNTEM……….24-25

4. BULGULAR………..26-35 4. 1 Çalışma grubunun demografik özellikleri………....26-27 4. 2 İdrar sIgA seviyeleri ile MAS/İS ve kontrol gruplarının analizlerinin

değerlendirilmesi……….28-35 4. 2. 1. MAS/İS ve kontrol grubunun idrar sIgA seviyelerinin

karşılaştırılması……….28 4. 2. 2. İdrar sIgA seviyelerinin yaş ile karşılaştırılması………...29 4. 2. 3. Grupların kendi içlerinde idrar sIgA seviyelerinin karşılaştırılması……...30-31 4. 2. 4. MAS/İS tanılı hastalarda inkontinans, alınan tedavilerin ve tedavi sürelerinin idrar sIgA seviyeleri ile karşılaştırılması……….32-33

4. 2. 5. Gruplar arasında idrar sIgA seviyesinin karşılaştırılması………...33-35 5. TARTIŞMA………...36-39.

6. SONUÇ VE ÖNERİLER………..40

(6)

iv TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1: Çalışma grubunun demografik özellikleri

1-A: Cinsiyet, yaş, kilo, boy, VKİ özelllikleri

1-B: Komorbiditeler, geçirilmiş cerrahi, parite, sigara, inkontinans özellikleri

1-C: MAS/İS grubunda semptom süresi, tedavi süresi, aldığı tedaviler

Tablo 2: MAS/İS ve Kontrol grupların kendi içinde idrar sIgA seviyelerinin karşılaştırılması Tablo 3: MAS/İS grubunun inkontinans, tedavi süresi, aldığı tedavilere göre idrar sIgA seviyeleri açısından değerlendirilmesi

Tablo 4: Gruplar arasında idrar sIgA seviyelerinin komorbidite, geçirilmiş cerrahi, sigara, inkontinans, vücut kitle indeksi açısından karşılaştırılması

(7)

v ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1: Erkek sağ hemipelvisinde arterlerin şematik gösterimi Şekil 2: Kadın sol hemipelvisinde arterlerin şematik gösterimi. Şekil 3: Mesane mukozası tabakalarının şematik gösterimi Şekil 4: Hunner ülseri

Şekil 5: Mesanede hidrodistansiyonda oluşan Glomerülasyon görünümü Şekil 6: İmmünoglobulin A yapısı

Şekil 7: MAS/İS ve kontrol grubu idrar sIgA seviyeleri

Şekil 8: MAS/İS ve kontrol grubunda idrar sIgA’nın yaş ile dağılımı

Şekil 9: MAS/İS tanılı hastalarda tedavi süresinin idrar sIgA seviyeleri dağılımı Şekil 10: Kardiyak hastalığı olanlarda idrar sIgA seviyesi

(8)

vi KISALTMALAR

MAS: Mesane ağrı sendromu İS: İnterstisyel sistit

APF: Antiproliferatif faktör VKİ: Vücut kitle indeksi IgA: İmmünoglobulin A PPS: Pentosan polisülfat HY: Hiyaluronik asit CS: Kondroitin sülfat

ICS: International Continence Society

ELİSA: Enzyme-linked immunosorbent assay AUA: American Urological Association EAU: European Association of Urology NO: Nitrik oksit

GAG: Glikozaminoglikan IL-6: İnterlökin-6

VAS: Visual analog pain scale

IPSS: International Prostate Symptom Score DMSO: Dimetilsülfoksit

sIgA: Sekretuvar IGA

HB-EGF: Heparin-binding epidermal growth factor GP-51: Glikoprotein 51

(9)

vii ÖZET

Giriş ve Amaç: Mesane ağrı sendromu / İntertisyel sistit, yaşam kalitesi üzerine ciddi olumsuz etkilere sahip, etiyolojisi henüz net olarak aydınlatılamamış önemli bir kronik hastalık olup aynı zamanda klinisyenleri de oldukça zor duruma sokan tanısı ve tedavisi güç bir hastalıktır. Patofizyolojisi henüz net olarak aydınlatılmamış olup, bu çalışmada idrar sekretuvar IgA seviyelerinin MAS/İS ve kontrol grupları ele alınarak patofizyolojisiyle olan ilişkisi incelenmiştir.

Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı sonrası dahil edilme kriterlerini karşılayan MAS/İS hastaları ve kontrol grubu veriler kaydedildikten sonra idrar sIgA’nın seviyelerinin tespiti için alınan uygun idrar örnekleri ELİSA yöntemi kullanılarak çalışılmıştır. İstatistiksel analiz için IBM SPSS Statistics 25. 0 paket programı kullanıldı.

Bulgular: MAS/İS ve kontrol grubu karşılaştırıldığında idrar sIgA seviyeleri açısından istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0. 173). Kardiyak hastalığı olan hastalar olmayanlar ile kıyaslanarak MAS/İS ve kontrol gruplarının kendi içinde değerlendirildiğinde yalnızca MAS/İS grubunda idrar sIgA seviyesi istatistiksel açıdan anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0. 015 (0, 82 µg/L [0, 1;6, 850]), aynı zamanda gruplar arasında değerlendirildiğinde yine MAS/İS grubu açısından istatiksel açıdan anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0. 003). Sigara içen hastalar içmeyenler ile kıyaslanarak MAS/İS ve kontrol grupları kendi içinde değerlendirildiğinde yalnızca MAS/İS grubunda idrar sIgA istatistiksel açıdan anlamlı düşük bulunmuştur (p=0. 004 (0, 01 µg/L [0,00;0,820])), ancak gruplar arasında değerlendirildiğinde istatiksel açıdan anlamlı farklılık bulunamamıştır (p=0. 536).

Sonuç: Bu çalışma MAS/İS ve kontrol grubu hastalarında demografik veriler, komorbidite, IS semptom ve problem indeksi, inkontinans, sigara, geçirilmiş cerrahi, hasta grubunda tedavi süresi ve kullandığı ilaçların idrar sIgA seviyelerine etkisini gösteren literatürdeki ilk çalışmadır. Kardiyak hastalıklar üroepitelyum disfonksiyonu sonucunda idrar sIgA seviyelerinin yükselmesine neden olabilir. Sigara, içerdiği toksik metabolitlerin atılımı esnasında mesane irritasyonuna sekonder gelişen fibrozisle idrar sIgA seviyelerinde azalmaya neden olabilir. MAS/İS hastalarının konservatif yönetiminde sigaranın bırakılması halen önerilmektedir ve hasta semptomlarında azalmaya neden olmaktadır. İdrar sIgA seviyelerinin patofizyolojideki rolünün daha tutarlı şekilde ortaya konulması için güncel kanıtların sınırlılığı nedeniyle daha geniş hasta popülasyonu ile yapılacak olan prospektif, kontrollü, randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

(10)

viii ABSTRACT

Background and Aim: Bladder pain syndrome/Interstitial cystitis is an important chronic disease with serious adverse effects on the quality of life and its etiology has not been clarified yet, and it is also a difficult disease to diagnose and treat, putting clinicians in a very difficult situation. Its pathophysiology has not been clearly elucidated yet. In this study, the relation of urinary secretory IgA levels with the pathophysiology of the BPS/IC and control groups was examined.

Materials and Methods: After the approval of the ethics committee, BPS/IC patients and control group who met the inclusion criteria data were recorded, and appropriate urine samples were taken to determine the levels of urinary secretory IgA using the ELISA method. IBM SPSS Statistics 25. 0 was used for statistical analysis.

Results: When BPS/IC and control groups were compared, no statistically significant difference was found in terms of urinary secretory IgA levels (p = 0. 173). When the BPS/IC and control groups were evaluated within the BPS/IC and control groups in comparison with those without cardiac disease, the urinary secretory IgA level was found to be statistically significantly higher only in the BPS/IC group (p = 0. 015 (0, 82 µg / L [0, 1; 6, 850]), but also between the groups. When evaluated, it was found to be statistically significantly higher for the BPS/IC group (p = 0. 003). When the smoking patients were compared with the non-smokers and the BPS/IC and control groups were evaluated within themselves, urine secretory IgA was found to be statistically significantly lower only in the BPS/IC group (p = 0. 004). (0, 01 µg / L [0, 00; 0, 820])), but when evaluated between groups, no statistically significant difference was found p = 0. 536).

Conclusions: This study is the first study in the literature showing the effects of demographic data, comorbidity, IS symptom and problem index, incontinence, smoking, previous surgery, duration of treatment in the patient group, and the drugs used on urinary secretory IgA levels in BPS/IC and control group patients. Cardiac diseases may cause urinary secretory IgA levels to increase as a result of uroepithelial dysfunction. Smoking may cause a decrease in urinary secretory IgA levels with fibrosis developing secondary to bladder irritation during the excretion of toxic metabolites it contains. In the conservative management of BPS/IC patients, smoking cessation is still recommended and causes a decrease in patient symptoms. Due to the limited current evidence, prospective, controlled, randomized studies with larger patient populations are needed to more consistently demonstrate the role of urinary secretory IgA levels in pathophysiology.

(11)

1 1. GİRİŞ

Mesane ağrı sendromu / İntertisyel sistit yaşam kalitesi üzerine son derece ciddi olumsuz etkilere sahip, etiyolojisi henüz net olarak aydınlatılamamış, önemli bir kronik hastalık olup, aynı zamanda klinisyenleri de oldukça zor duruma sokan tanısı ve tedavisi güç bir hastalıktır. Mesanenin dolumu ile şiddetlenen kronik pelvik ağrı, basınç ya da rahatsızlık hissi ve eşlik eden en az bir başka üriner semptomu olan hastaların ayırıcı tanısında dikkate alınması gereken bir rahatsızlık olup, psikolojik problemler, aşırı aktif mesane ve kronik idrar yolu enfeksiyonu gibi hastalıklarında MAS/İS benzeri bir tabloya neden olabileceğinden MAS/İS tanısına giden yolda bu unsurların da dışlanması gerekmektedir (1). MAS/İS hastalığı bir dışlama tanısıdır.

Literatürde yapılan çalışmalarda hastalığın hem tanımı hemde isimlendirilmesinde çok sayıda farklılık göze çarpmaktadır. Örneğin; mesane nevraljisi, interstisyel sistit, sistitis parankimatoza, Hunner ülseri, panmural ülseratif sistit, üretral sendrom, hipersensitif mesane sendromu, ağrılı mesane sendromu, mesane ağrısı sendromu gibi birçok tanım ve isimlendirme mevcuttur. Görüldüğü üzere hastalığın isimlendirilmesinde ve hastaların optimal tedavisi konularında hala net bir fikir birliği yoktur (2).

Başlangıçta bir mesane hastalığı olduğu düşünülen bu durum günümüzde kronik bir ağrı sendromu (mesane ağrı sendromu) olarak kabul görmektedir. Geçmişte hastalığın tanısı için mesanede Hunner lezyonu veya glomerülasyon tespit edilmesi beklenirken, bu bulguların gözlenmediği birçok MAS/İS hastası bulunduğu Kanada Üroloji Birliği kılavuzlarında belirtilmiştir. Günümüzde terminolojik olarak Hunner lezyonu bulunan olgular için ‘‘Klasik Tip İnterstisyel Sistit(İS) veya MAS Tip 3C ’’ terimlerinin kullanılması ve bu durumun MAS/İS’in farklı patolojik ve endoskopik özellikleri olan ve semptomların şiddetlenmesiyle ilişkilendirilen bir alt tipini temsil ettiği görüşü giderek ağırlık kazanmaktadır (2,3).

Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) tarafından MAS/İS ‘‘ Mesane ile ilişkili olduğu düşünülen kalıcı veya tekrarlayan kronik pelvik ağrı, basınç veya rahatsızlık hissine bağlı karşı konulamayan idrar yapma isteği ’’ olarak tanımlanmıştır (4).

Avrupa Üroloji Birliği (EAU) kılavuzu tarafından %0,06-%30 arasında değişen MAS/İS prevalans oranları bildirilmektedir. Kadınlarda ise bu prevalans oranları, erkeklere göre daha yüksektir (5).

(12)

2 Günümüzde hastalığın patofizyolojisiyle ilgili olarak mesane mukozal geçirgenliğinin artışı, glikozaminoglikan (GAG) tabakanın kaybı, enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, mast hücrelerinin aşırı aktivasyonu, antiproliferatif faktör, anormal sinirsel fonksiyonlar, pelvik organ çapraz duyarlanması suçlanmış ancak birçok teori ortaya konulmasına rağmen henüz net bir fikir birliğine varılamamıştır.

Aynı zamanda kabul edilen klinik tanı kriterleri semptoma spesifik olup, hastalığın tanısını ve izlemini kolaylaştıracak henüz bulunmuş biyolojik bir belirteç yoktur. Günümüze kadar, substance P, uroplakin, interlökin-6, siklik guanosin monofosfat, uromodulin, kininojenler, inter-alfa-tripsin inhibitör ağır zincir H4, nitrik oksit, sinir büyüme faktörü NGF, heparin bağlı epidermal büyüme faktörü (HB-EGF), glikoprotein 51 gibi biyolojik belirteçler üzerinde çalışılmasına rağmen Antiproliferatif Faktör (APF) dışında MAS/İS’de tanısal önemi kabul gören bir biyolojik belirteç henüz yoktur. Ancak APF, semptomatik MAS/İS için ideal bir belirteç olarak görülmesine rağmen henüz ticari olarak rutin klinik uygulamaya girememiştir (6,7,8,9).

Biz bu çalışmada hastaların hayat kalitesini son derece olumsuz etkileyen henüz patofizyolojisi net olarak aydınlatılamamış MAS/İS hastalığı ve kontrol gruplarını da ele alarak mukozal yüzeylerde salgılanan ve doğal bağışıklıkta önemli olan sIgA‘nın idrardaki seviyelerinin demografik veriler, komorbite, geçirilmiş cerrahi, sigara, inkontinans, İS semptom ve problem indeksi, tedavi alan hasta grubunda semptom süresi, tedavi tipleri, tedavi sürelerini karşılaştırılarak patofizyolojisiyle olan ilişkisini belirlemeye çalıştık.

(13)

3 2. GENEL BİLGİLER

2. 1 Mesane anatomisi, histolojisi, embriyolojisi, fizyolojisi

2. 1. 1 Mesane Anatomisi

Mesane, yetişkinlerde yaklaşık olarak 400-500 ml kapasitede olan, müsküler katmanlardan oluşan simfizis pubisin hemen arkasında retroperitoneal alanda yerleşim gösteren bir organdır ve içi boş durumda olduğunda gerçek pelvis denilen lokalizasyon içinde bulunmaktadır. İç tabaka mukoza, ortada muskuler tabaka ve dış tabakasında seroza olmak suretiyle üç katmandan oluşmaktadır.

Doğum esnasında karın ön duvarının hemen alt kesimlerinde ekstraperitoneal yerleşim gösterirken beş altı yaş civarında minör pelvis denilen bölgeye iner, buraya tamamen yerleşmesi ancak pubertal dönemde gerçekleşir. Erişkin mesanesi boş olduğunda pelvis minörde os pubisin hafifçe üst ve arka tarafında yerleşir ve peritonun altında, pelvis döşemesinin üzerinde bulunur (10).

Mesane kadınlarda doğrudan levator ani denilen pelvis döşemesini yapan kasın muskularis pubokoksigious adıyla isimlendirilen kısmı ile yakın ilişkilidir. Mesanenin hemen posterior yerleşiminde kadınlarda uterus ve vajen bulunurken, erkeklerde ise prostatın seminal vezikül kısmı ve rektum yer almaktadır. Mesane kubbesi olan üst yüzey pelvik pariyetal peritonla örtülüdür. Posterior yüzeyi mesane tabanı olarak adlandırılır. Kadınlarda posterior yüzey uterus, serviks ve vajina üst kısmı ile komşuyken, erkeklerde rektumla aralarında erkek ürogenital sistemin oluşumlarından vas deferensin ampullaları ve vezikaseminalisler bulunmaktadır. Mesanenin her iki alt yan yüzeyi obturator interna ve levator ani kası ile komşuluk göstermektedir Mesane apeksi üst yüzey ile inferolateral yüzeylerin birleşim yeridir ve median umblikal ligamentin başlangıç noktasını oluşturmaktadır. Trigon adı verilen mesane bölümü musküler duvara sıkıca yapışık olduğundan dolayı düz görünümdedir, mesanenin tabanında lokalize olup mesane boynunun arkasına doğru uzanım göstermektedir. Bu bölgede üreterler mesaneye oblik bir açılanma yaparak giriş yaparlar. Mesanenin en distal bölümü ise mesane boynu olup erkeklerde prostat bezi ile birleşmektedir (11, 12).

Mesanenin kanlanmasını sağlayan arterler arteria iliaka internanın dalları olan a. vezikalis superior ve inferiordan oluşmaktadır ve toplayıcı sistemlerini vena iliaka internaya

(14)

4 drene olarak yapmaktadırlar. Erkeklerde prostatik plexusdan gelen dallar mesane ön yüzeyinde birleşerek v.ilika internaya giden dallara dökülürler.( Şekil 1, 2 )

Şekil 1 Erkek sağ hemipelvisinde arterlerin şematik gösterimi.

1—İnternal iliak arter anterior trunkus, 2—Üreter, 3—Umblikal arter, 4—İnferior vesikal arter, 5—Obturator arter, 6—Medial rektal arter, 7—Obturator sinir, 8—Süperior vezikal arter, 9—İnternal iliak arterin proksimal kesimi

O. Merigot de Treigny, M. Roumiguie et al. : Anatomical study of the inferior vesical artery: is it specific to the male sex? Surg Radiol Anat, 1828-9,2017 (13)’den alınmıştır.

Lateral pelvik duvar

İliak Bifurkasyon M e s a n e Sağ Kranial

(15)

5 Şekil 2 Kadın sol hemipelvisinde arterlerin şematik gösterimi.

1—İnternal iliak arter, 2— Obturator arter, 3— Obturator sinir, 4— İnternal iliak arter anterior trunkus, 5—Umblikal arter, 6—Süperior vezikal arter, 7—Uterin arter, 8—İnferior vezikal arter, 9—Vajinal arter, 10—Eksternal iliak arter

O. Merigot de Treigny, M. Roumiguie et al. : Anatomical study of the inferior vesical artery: is it specific to the male sex? Surg Radiol Anat, 1828-9,2017 (13)’den alınmıştır.

Lenfatik drenajdan sorumlu sistem internal ve eksternal iliak lenf düğümleri aracılığıyla olmaktadır. Mesane hem sempatik hemde parasempatik sinirlerden gelen uyarılarla fonksiyonunu gerçekleştirmektedir. Sempatik lifler medulla spinalisde yerleşim gösteren torakal 11-12 ve lumbal 1-2 sinirlerinden kaynaklanmaktadır. Parasempatik sinirler sakral 2-4 segmentlerinden kaynaklanır, mesanenin kasılma fonksiyonunu sağlayan detrusor kasına hem motor hem de parasempatik uyarı veren dalları içinde barındırır. Sempatik sinirler mesanenin ağrı, dokunma, ısı hissini taşırken parasempatik lifler ise muskularis propriadaki kas liferi ile ilişkili olup gerilme ve dolgunluk hissini taşımaktadırlar (14).

Lateral pelvik duvar

İliak Bifurkasyon M e s a n e Sol Kranial

(16)

6 2. 1. 2 Mesane Histolojisi

Mesane mukozası değişici epitel ve bağ dokusundan oluşan lamina proprianın birleşiminden oluşmaktadır. Lamina propria adı verilen tabaka yoğun düz kas tabakası tarafından sarılmaktadır. Mesane içi boş ve gevşek durumdayken epiteli 5-6 sıra hücreden oluşurken, yüzeydeki hücreler yuvarlak ve lümene kadar uzanım göstermektedir ve bu hücreler genellikle polipoid ve çift çekirdekli yapıya sahiptirler. Epitel dokusu gerildiğinde epitelin kalınlığı 3-4 hücre sırasına kadar düşmektedir ve yüzeydeki hücreler giderek yassı bir hal almaktadırlar (15). Tunica muskularis lamina proprianın hemen altında yer almakta olup içte uzunlamasına ortada dairesel dış katmanda ise tekrar uzunlamasına kas liflerinden oluşmaktadır. En dış katman ise mesanenin peritoneal yüzeyiyle olan bağlantısı için gevşek bir tutunmayı sağlayan adventisya adı verilen katmandan oluşmaktadır (Şekil-3).

Şekil-3 Mesane mukozası tabakalarının şematik çizimi

Andersson, K. E. , McCloskey, K. D. et al. : Lamina Propria: The Functional Center of the Bladder?. 33:9-16 ,2014 (16)’den alınmıştır.

(17)

7 Ürotelyum dokusu 3 ana katmandan oluşmakta olup bazal hücre tabakası 5-10 mikrometre uzunluğundadır. Ara hücre tabakası ise 20 mikrometre kalınlıktan oluşmaktadır. Lüminal yüzeyde bulunan tabaka ise Şemsiye hücre tabakasından oluşmaktadır. Bu hücreler vücuttaki en büyük epitel hücreleri olup boyutları 200 mikrometreye kadar değişmektedir ve hücreler hegzagonal yapıda olup genişleyerek gerilim altında kaldığında yüzey alanlarını arttırabilme kapasitesine sahiptirler. Şemsiye hücrelerinin yüzeyi glikozaminoglikan (GAG) ile kaplıdır (17). Mesane ağrı sendromlu hastalarda etiyolojide yüzeyde bulunan GAG yapısının bozulduğu ileri sürülmüştür. Aynı zamanda bu hastalığın tedavisinde GAG analoğu ajanlar da kullanılmaktadır.

Lamina propria tabakasının bileşiminde, elastik lifler, kılcal damarlar, lenfatikler, bağışıklık hücreleri, afferent ve efferent sinir uçlarının sonlanmaları, fibroblastlar, miyofibroblastlar, adiposit hücreler, Cajal interstisyel hücreleri ve belirsiz düz kas tabakası ve muskularis mukozayı içeren hücre dışı bir matriksden oluşmaktadır (16).

2. 1. 3 Mesane Embriyolojisi

Ürogenital sistem fonksiyonel olarak farklı olan üriner sistem ve genital sistem şeklinde bölünebilir. Ancak yapısal olarak her iki bölüm de embriyonun dorsal duvarının bütün uzunluğu boyunca uzanan dorsal (intermediate) mezodermden gelişmektedir. 3.hafta başlarında yatay planda embriyonun katlanması sırasında gelişen bu dorsal mezoderm servikal bölgede ventrale göç ederek somit adı verilen extremite yapılarıyla bağlantılarını kaybeder. Ürorektal septum adı verilen kloakal membrana doğru hareket ederek kloakayı ikiye böler; bu bölünme yaklaşık olarak 2.ayda tamamlanır. 1. Dorsalde; rektum oluşur 2. Ventralde; ürogenital sinüs oluşur. Oluşan ürogenital sinüs 3 parçaya ayrılmaktadır. Vezikal parça kranialde yer alır ve allontois ile devam ederek mesaneyi oluşturur. Pelvik parça ise ortada yer almaktadır. Bu kısımdan erkeklerde mesane boynu, prostatik üretra; kadında ise üretranın tamamı oluşur. Son olarak ise fallik parça kaudalde yer alır ve erkekte distal üretranın oluşumunu sağlar.

Kloakanın alt bölünmeler göstermemesi nadir görülür ve ‘persistan kloaka’ denilen duruma neden olur. Bu durumda anal atrofi ile birlikte olan rektovezikal, rektoüretral ya da rektovestibüler fistüller görülebilir. Başlangıçta mesane insanlarda kalıntı bir yapı olan allantois ile devam eder. Allantoisle olan bağlantısı yaklaşık olarak 1- 5 ay arasında değişen zamanda oblitere olur ve bu yapı urakus adı verilen kalın fibröz bir doku haline dönüşmektedir. Urakus mesane apeksinden göbeğe kadar uzanır ve urakus erişkinlerde median umblikal ligamanı

(18)

8 oluşumuna katılır.Mesane ürogenital sinüsten gelişirken, buna karşın trigon kısmı ise mezonefrik kanaldan gelişmektedir ve bu ayrım mesane epitelinde görülmez; mesane epiteli tümü ile ürogenital sinüs endoderminden köken alır. Ürogenital sinüsün vezikal ve pelvik kısmını çevreleyen mezoderm içte düz kas liferine ve dışta fibröz bağ doku kılıfına farklılaşmaya başlar. 3. aylara gelindiğinde bu farklılaşma belirginleşerek mesane ve üretraya ait tabakalar göze çarpar hale gelmektedir. Mesane gelişirken mezonefrik kanalların distal uçları mesanenin dorsal duvarına dahil olmakta ve bu kanallar trigonun bağ dokusunu oluşturmaktadır. Mezonefrik kanalların distal kısımları mesane duvarıyla birleştikçe, üreterler ve mezonefrik kanallar mesaneye ayrı ayrı açılmaya başlarlar. Böbreğin yükselişi sırasında üreterlerin açılma yerleri mesanede yukarı ve laterale doğru çekilir ve bu sayede mesaneye oblik bir yapıda açılmış olurlar. Üreterlerin açılma noktalarının uzaklaşmasının tersine mezonefrik kanallar açılma noktaları birbirine yaklaşarak prostatik üretraya açılmakta ve mezonefrik kanalların bu kaudal uçlarından ise ejekulatör duktuslar ve seminal veziküller oluşur. Kadınlarda ise bu yapı dejenere olarak kaybolur (18).

2. 1. 4 Mesane Fizyolojisi

Alt üriner sistemin görevi, idrarın mesanede uygun basınçla depolanmasını ve rezidü idrar kalmaksızın düzenli olarak boşaltılabilmesini sağlamak olup işemede rol oynayan temel anatomik yapılar mesane ve üretradır. Yapısal farklılıklara rağmen her iki cinsiyette alt üriner sistemin ve işeme fizyolojisinin işleyişleri benzerdir. İdrarın mesanede depolanmasında etkili faktörler şunlardır; artan idrar volümüne karşın düşük basıncı sağlamak(kompliyans) ve istemsiz detrüsör kası kontraksiyonları olmadan mesane çıkımının (istirahatta ve karın içi basınç artımı ile) kapalı olmasını sağlamak. Pelvik anatomik destek, alt üriner sistemin biyolojik ve mekanik özellikleri, santral ve periferik sinir sisteminin nöronlar üzerinden kontrolü, mesanenin hem dolum hem de boşaltım fonksiyonunda belirleyici rol oynar. Alt üriner sistemin innervasyonu, mesane üretral sfinkter koordinasyon ve entegrasyonunda sakral parasempatik, torakolomber sempatik ve sakral somatik sinir sistemlerinin kompleks bir bağlantısı olduğu bilinmektedir. Bu nöronal sistemler santral sinir sisteminde yer alan miksiyon merkezinin kontrolü altındadır.

Normal işeme serebral korteksin kontrolü altında bulbospinal ve sakral işeme reflekslerinin karmaşık etkileşimi ile gerçekleşmektedir. İşemenin başlatılması hipotalamus ve prefrontal korteks tarafından santral inhibisyonun kalkması ile olur, perioduktal gri madde ve pontin işeme merkezi kontrolünde beyin sapı ve medulla spinalis arasında bulunan refleks ark

(19)

9 üzerinden gerçekleşir. Pontin işeme merkezi dorsolateral ponsun medial alanında bulunur ve bu alan M bölge-Barrigton çekirdeği olarak adlandırılır. Dorsolateral ponsun yan bölümü ise L bölge adını alır ve burası depolama merkezi olarak bilinir. Bu merkezin sakral bölgedeki Onuf çekirdeği ile bağlantısı mevcuttur. Medulla spinalis sakral kesiminin parasempatik ve somatik komponentleri ile torakolomber sempatik merkezlerin uyum içinde fonksiyonlarını yerine getirmesi gerekir. Mesanenin parasempatik innervasyonu sakral 2-4 segmentlerinin, intermediolateral gri maddesinde bulunan detrüsör çekirdeğinden başlamakta ve preganglionik lifler pelvik sinirler içinde uzanmaktadır. Her parasempatik organın sinir sistemine benzer şekilde detrüsör kas liferinin hemen yakınında ya da içinde yer alan ganglionlarda sinaps yaparlar. Postganglionik lifleri oldukça kısa olup düz kas kolinerjik reseptörlerine ulaşarak detrüsörü kasılmasını sağlar. Sempatik lifler ise torakal 10 ile lomber 2 segmentleri arasında, intermediolateral gri maddede yerleşim gösteren otonom çekirdeklerden başlamakta olup sempatik sistemin kısa preganglionik lifleri lomber paravertebral ganglionlarda sonlanır. Uzun postganglionik lifler hipogastrik pleksus içinde seyreder, ardından mesane ve üretradaki alfa ve beta adrenerjik reseptörlere ulaşır. Sonuç olarak sempatik sistem detrüsörü gevşetirken mesane boynu ve iç sfinkteri kasarak idrarın depolanmasını sağlar. Miksiyonun ilk safhasında hassas mesane afferentleri spinal koruma reflekslerini inhibe eden pontin işeme merkezini aktive ederek mesane çıkımında sfinkterik emg’de görülen elektriksel sessizlik şeklinde ifade edilen çizgili sfinkterik kasın ani ve tam relaksasyonunu sağlamaktadır. Hemen ardından mesane ve proksimal üretrada basınç eşitlenir, detrusor basıncı artar ve eşlik eden üretral basınç düşüşü sağlanır. Mesane boynu ve üretra açılması ile miksiyon gerçekleşir. Akımın istemli durdurulması ise refleks mekanizmalar sayesinde detrusor kasılmasını inhibe eden çizgili periüretral kasın ani kontraksiyonu ile gerçekleşir (19).

İdrarın normal depolanması işlevi, medulla spinaliste mesane çıkımının sempatik ve somatik yolaklarını aktive eden refleks yolaklara ve mesanenin parasempatik eksitatör uyarısını inhibe eden serebral korteksteki tonik baskılayıcı sinyaller sayesinde gerçekleşmektedir. Dolum sırasında mesane duvarının gerilmesine sekonder olarak mesane çıkımında yerleşen düz kasda sempatik stimülasyon oluşur ve eksternal üretral sfinkter pudendal sinir yoluyla uyarılır. Sempatik stimülasyon ile mesane kasılması ve mesane parasempatik gangliyonlarındaki iletimi bloke edilir. Bu yanıtlar medulla spinalisteki refleks yolaklarla meydan gelir ve kontinansı sağlamada görevli koruyucu mekanizmalardır. Merkezi sinir sistemindeki bakılayıcı yolakların hasarı veya periferal afferent sonlanmaların sensitizasyonu, basit işeme refleksini gölgeleyebilir ve mesane hipersensitivitesini indükleyebilir. Serebral korteksin işeme fonksiyonlarına olan net etkisi inhibisyon şeklindedir. Cingulat gyrus ve prefrontal korteksten başlayan yollar işeme

(20)

10 eşiğini yükseltir ve üretral sfinkter tonusunuda giderek arttırarak istemli idrar tutma kontrolü sağlamaktadır. Santral sinir sisteminde işemeyi GABA ve Glisin gibi mediatörler engelleyici rol oynarken, Glutamat gibi mediatörler ise uyarıcı rolündedir. Serebellumun ise pelvik taban kas tonusunun korunması, periüretral çizgili kasların gevşemesiyle mesanenin boşaltılmasının koordinasyonuna etkili olduğu düşünülmektedir.(20)

2. 2 Mesane ağrı sendromu/İnterstisyel sistit

MAS/İS, ortaya çıkan semptomlara neden olabilecek diğer etiyolojik faktörler dışlandıktan sonra, hastaların primer olarak mesane ve /veya pelvisten kaynaklandığını algıladıkları, ani sıkışma hissi ( >6 ay ) belirtilerinden oluşan klinik bir tanıdır. Mesane doluluğun artışı ile ağrının artması her zaman korelasyon bulunmamasından dolayı bu özellik çoğu kılavuz tarafından çıkartılmıştır. Aynı zamanda ağrı, basınç veya rahatsızlık hissine ek olarak en az bir alt üriner sistem yakınmasınında bulunması gerektiği birçok kılavuzda belirtilmektedir(21, 22).

MAS/İS tarihçesini ele aldığımızda ilk tanım 1808 yılında ünlü bir cerrah olan Philip Syng Physick (1768-1837) tarafından yapılmış olup bu durumun mesane taşı ile benzer semptomlara yol açtığı aynı zamanda mesanenin ülserli, inflamatuar bir durumu olarak tanımlamıştır. 1836 yılında ise Philadelphialı bir cerrah olan Joseph Parrish (1779–1840) mesanenin ağrılı hareketi (tic douloureux of bladder) terimini kullanmayı uygun görmüştür. İnterstisyel sistit terimine ait ilk yazılı belge 1876 yılında Samuel D Gross tarafından yapılmış olup, 1878 yılında Skene’nin Kadınlarda Mesane Ve Üretra Hastalıkları (Diseases Of The Bladder And Urethra In Women) kitabında bu durumu ele alınmıştır ve hastalığın mukoz membranları kısmen ya da tamemen tahrip edip muscularis propria tabakasına kadar uzandığını, bu duruma ek olarak mesane ülserinin ve perforasyonun eşlik edebileceği de ifade edilmiştir. 1900’lü yılların başında kadın hastalıkları ve doğum uzmanı olan Guy Hunner (1868-1957) tarafından kadınlarda bir mesane ülseri tanımlamış ve Hunner ülseri olarak bilinen bu lezyon uzun yıllar tanıda altın standart olarak kullanılmıştır. 1949 yılında ise J. R. Hand tarafından küçük, birbirinden ayrı ayrı, submukozal kanama odakları ve noktasal kanama alanlarını tanımlanmıştır. Ancak 1978 yılında Walsh tarafından Hunner ülseri teriminden vazgeçilmesinin gerektiği, bunun az tecrübeli klinisyenler tarafından vakaların çoğunlukla atlanmasına sebep olabileceği belirtilmiştir.

(21)

11 1984 İnterstisyel Sistit Derneği (ICA=The Interstitial Cystitis Association) kurulmuştur ve 1987 yılında tanı kriterleri üzerinde net bir fikir birliği oluşturmak amacıyla MAS/İS konulu Ulusal Diabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü (NIDDK= The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) çalışma toplantısı düzenlenmiş ve bu toplantıdan çıkan sonuçta MAS/İS hastalığı için ilk kriterler kararlaştırılmış ve 1 yıl sonra ise bu kriterler revize edilmiştir (23).

2002 yılında İnterstisyel Sistit Derneği’nin ‘Ağrılı Mesane Sendromu (AMS)’ terimini kullanmasıyla hastalık MAS/İS olarak anılmaya başlanmıştır. Hastalığı ‘kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu ya da başka bariz patoloji olmaksızın artmış gündüz ya da gece idrar sıklığı gibi semptomların eşlik ettiği mesane dolumu ile ilişkili suprapubik ağrı’ olarak tanımlamışlardır (24).

Avrupa İnterstisyel Sistit çalışma grubu tarafından (ESSIC= European Society for the Study of Interstitial Cystitis), İS teriminin bu klinik sendromu tam olarak tanımlayamadığı ve sadece mesane ve inflamasyona dikkat çektiği gerekçesi ile bu terimi kullanmaktan vazgeçmiş ve Mesane Ağrı Sendromumun (MAS) kullanılması uygun görülmüştür. MAS tanısı akla gelebilecek diğer hastalıkların dışlanması ve MAS/İS’e özgü semptom kombinasyonları ve işaretlerin varlığının teyit edilmesi temelinde yapılır (25).

2011 yılında yayımlanmış olan Amerikan Üroloji Birliği (AUA=American Urological Association) kılavuzu kriterleri ise hastalık: “İnfeksiyon ve diğer ortaya konabilen nedenlerin yokluğunda, 6 haftadan uzun süreli alt üriner sistem semptomları ile ilişkili hoş olmayan hissiyat (ağrı, basınç, rahatsızlık)” olarak tanımlanmıştır (26).

2. 2. 1 Hastalığın özellikleri, doğal seyri ve eşlik eden hastalıklar

MAS/İS’in erkek/kadın oranı 1/5-10 olarak bilinmekte olup (27, 28, 29) güncel epidemiyolojik çalışmalarda erkeklerdeki prevalansın bilinenden daha yüksek olabileceğini göstermektedir (30, 31, 32). Warren ve ark yapmış olduğu bir çalışmada MAS/İS’in ailesel temelinin olabileceğini bu nedenle birinci derece akrabalarında genel popülasyona göre 17 kat daha fazla riske sahip olabileceğini bildirmiştir (29).

İnsidans çalışmaları sınırlı olmakla birlikte eldeki verilere ışığında, MAS/İS insidansı yılda 1-15/100.000 olarak tespit edilmiştir (34).

(22)

12 MAS/İS en sık 40 yaş ve üzeri olan hastalarda tanı almakta olup genç yaş grubunda sıkışma, dizüri, disparoni; yaşlı hasta grubunda nokturi ve inkontinans ile daha sık klinik göstermektedir. Genellikle ileri yaş erkek hastalarda Hunner ülseri daha sık görülmektedir (35). Kadın olgularda ise cinsel işlev bozukluğu daha yüksek oranda gösterilmiştir (36, 37).

Hastalığın kliniğinde mesane dışı sendrom ve yakınmalar sıklıkla görülmektedir (38). Yapılan bazı çalışmalarda fibromiyalji gibi bağ dokusu hastalıkları, irrtabl barsak sendromu, tükrük bezini tutan kuru ağız göz gibi semptomlara yol açan sjögren sendromu, alerjik hastalıklar ayrıca sistemik lupus eritamatozus ile birlikteliği olduğunu gösteren çalışmalar literatürde mevcuttur (39, 40, 41, 42, 43).

MAS/İS tanılı kadın ve erkek olgularda depresyon, anksiyete gibi psikolojik hastalıklar sıklıkla görülmektedir (44,45).

Yapılan bir çalışmada diabetes mellitus ile MAS/İS arasında negatif korelasyon saptanmıştır (46).

MAS/İS’li kadınlarda mesane dışı pelvik cerrahi öyküsü de sıktır ancak bu prosedürlerin sahip olduğu yüksek insidans yanlış tanıdan da kaynaklanıyor olabilir (47).

Hastalığın hem kendisi hemde birlikte bulunabilecek ilişkili görülen hastalıklarda dahil geniş spekrum yakınmaları da beraberinde içermekte hayat kalitesini ciddi derece etkilemektedir.

2.2.2 Patofizyoloji

Mesane ağrısı sendromunun günümüzde halen nasıl geliştiği konusunda genel kabul görmüş patofizyolojik bir mekanizma henüz tarif edilememiştir. Günümüze kadar ortaya atılan bu konuyla ilgili birçok teori mevcuttur.

MAS ile ilişkili birçok semptom ve histolojik bulgunun mast hücre aktivasyonu, mast hücrelerinden salınan mediyatörlerin etkisi olduğu düşünülmüş; ülseratif MAS/İS hastalarından alınan mesane biyopsi patolojilerinde özellikle perinöral alanda yoğunlaşan enflamatuvar hücre infiltrasyonu ve mast hücre sayısında kontrol grubu hastalara göre 10 kat daha fazla sayıda artış olduğu tespit edilmiştir (48). Buna karşın bir başka çalışmada ise, ülser tespit edilmeyen MAS

(23)

13 olgularında mast hücre sayısının çoğunlukla normal, nadiren de hafif yükseliyor olması bu teorinin karşısında tezat bir durum oluşmasına neden olmaktadır (49).

Başka bir teoriye göreyse; ürotelyal hücreler arasındaki bağlantının zayıflığı, yüzeyi örten koruyucu tabakadaki bütünlük kayıpları ve bunlara bağlı olarak artmış olan geçirgenlik seviyesinin artmış olması bu klinik bulgulara yol açtığı düşünülmektedir. Zhang ve ark.’ları MAS olgularındaki ürotelyumda; paraselüler geçirgenliğin arttığını, “tight junction” proteinleri olan ZO-1 ve occludin seviyesinin azaldığını ve bir adhezyon proteini olan E-cadherin ekspresyonunun ise arttığını yapılan çalışma sonucunda bildirmişlerdir (50). Bir başka çalışmada ise luminal yüzeyde bulunan glikozaminoglikan (GAG) tabakasındaki defektin sub-mukozal sinir uçlarının ağrılı uyaranlara ve/veya kimyasal tetikleyicilere karşın daha hassas hale gelmesine bundan dolayı semptomların oluşabileceğini savunmuşlardır (51). Üroepitelyal hücreler arasındaki bağlantının zayıflığı ve artmış olan duvar geçirgenliği elektron mikroskopisi ile de gösterilmiştir (52).

Doğum yapmış olmak, geçirilmiş pelvik cerrahiler, bakteriyel sistit, ayrıca ürolojik cerrahi nedeniyle yapılan enstrumentasyon ya da otoimmün aktivasyon GAG tabakasının bütünlüğünü bozabilecek faktörler olarak öne sürülmüştür (53).

Bazı çalışmalarda idrarla atılan toksik kimyasalların mesane mukozasına ve koruyucu bariyer tabakaya direkt hasar vererek MAS patogenezine katkıda bulunduğunu destekleyen bulgular tespit edilmiştir. Bunlara örnek olarak ise ısıdan etkilenen, katyonik, düşük molekül ağırlıklı idrar içeriklerinin direkt sitotoksik etkiye sahip olduğu bildirilmiştir (54). Başka bir çalışmada ise sitokin üretimindeki mevcut yetersizliğin mesane mukozasının toksik ajanlara maruz kalmasıyla daha hassas olduğu sonucuna varılmıştır (55).

Mesane dolumu esnasında oluşan gerginlikle doku perfüzyonunun azalması ve sonuç olarak ortaya çıkan göreceli hipoksi durumu bazı MAS olgularında klinik tablonun gelişimine katkıda bulunabilir. Lee ve ark.’ları tarafından mesane biyopsisi patoloji preparatlarında hipoksi ile tetiklenen faktör-1 alfa (HIF-1) düzeyinin artmış olduğunu göstererek bu teoriye katkıda bulunmuşlardır (56).

(24)

14 Enfeksiyöz süreçlerin etiyolojide ne kadar etkili olduğunu araştırılan bir çalışmada interstisyel sistitli olgularında gerçekleştirdikleri tetkikler sonucunda; gram negatif ya da gram pozitif bakteriyel enfeksiyon varlığını kanıtlayan bulgular saptayamamış olup bazı kadın MAS olgularında idrardaki nano yapıda olan bakteri prevalansının göreceli olarak daha yüksek olduğunu ve nanobakterileri hedef alan tedaviler ile semptomatik iyileşme sağlanabildiğini göstermişlerdir (57).

Literatürde bazı mesane ağrı sendromu olgularında, otoimmunitenin patofizyolojiyle olan ilişkisini destekleyen bulgular saptanmıştır. İmmunofenotipleme ve mesane mukozası/periferal kan örneğinde yapılan akım sitometrik analizlerin sonucunda; ülser bulunanlarda, non-ülseratif olan MAS’la karşılaştırıldığında, daha yoğun T-lenfosit hücre infiltrasyonu ve B-lenfositik hücrelerinden oluşan nodül formasyonlarının bulunduğu gösterilmiş ancak immün sistem aktivasyonu ile MAS gelişimi arasındaki ilişki bu tespitin ötesine geçememiştir (58).

Yansıyan ağrı üzerine yapılan çalışmalarda bunların üst üste binen nörohumoral mekanizmalar sonucu oluştuğunu desteklemektedir. Karın boşluğunda bulunan organların yakın komşuluğu ağrının kesin kaynağını bulmakta ve zaman içindeki yer değişimini tanımlamayı güçleştirmektedir. Pelvik yapılar arasındaki çapraz duyarlanma iki veya daha fazla organdan gelen zararlı uyarıların çakışan sinir yolakları ile iletimiyle ilgili olabilir ve nedeni bilinmeyen kronik pelvik ağrıya sebeb olabilir. Farklı pelvik yapılardan gelen duysal bilginin iletiminin çakışması dorsal kök gangliyonu, medulla spinalis veya beyin gibi santral sinir sistemi bölümlerinde olabilir. Barsak, mesane ve üreme organları ile ilişkili duysal nöron höcre gövdeleri birçok membran reseptörü barındırmakta ve ortaya çıkan nörotransmitterler ile düzenleyici peptidler sinir sonlanmalarından salınan bu maddeler artan nöron uyarımı ile pelviste nörojenik inflamasyona neden olabilir. Bu nedenle doğrudan etkilenen pelvik organ ile birlikte komşu yapılarda fonksiyon bozulabilir (59).

Ürotelyal hücre disfonksiyonuna sebep olarak epitelyal büyüme faktörü düzeyinin göreceli olarak azlığı, hücre proliferasyon hızının göreceli yavaşlığı ve antiproliferatif faktör (APF) varlığı gibi unsurlar ortaya atılmıştır. Antiproliferatif faktör-ürotelyal hücre etkileşimini araştıran çalışmada; APF etkisi ile hücre proliferasyonunu uyaran genlerde azalma yaşanırken, hücre gelişimini durduran genlerde ise yükseklik tespit edilmiştir (60).

(25)

15 Görüldüğü üzere ortaya konan birçok teori ve yapılan çalışmalara rağmen henüz günümüzde MAS/İS patofizyolojisini net olarak açıklayabilecek bir mekanizma belirlenememiştir.

2. 2. 3 Tanı

Başvuru yakınmalarındaki farklılıklar ve kesin tanı kriterlerinin olmaması nedeniyle tanı konulması oldukça zor bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Tanı yalnızca benzer patolojilerin dışlanması, hastalığın öyküsü ve hekimin deneyimi ile konulabilmektedir. Hikayede tetikleyici faktörler, ağrının özelliği ve eşlik eden alt üriner sistem semptomları sorgulanmaktadır. Hem Amerika hem de Avrupa kılavuzları ortak görüşü tanı için pubik bölgede ağrı ve basınç hissi ile birlikte sıkışma gibi en az bir alt üriner sistem semptomunun eşlik etmesi ve akabinde diğer hastalıkların dışlanması gerekmektedir (61). AUA kılavuzlarında en az 6 hafta yakınmaların mevcut olması şartı uygulanmaktadır (62).

MAS/İS ile günlük pratiğimizde en çok karışan hastalık aşırı aktif mesane sendromu olmakla birlikte her iki hastalıkta sık idrara çıkma isteği ve ani sıkışma hissi mevcuttur Bu nedenle yanlış tedavilerden dolayı MAS/İS tanısı gecikebilmektedir. Ayırıcı tanıda sık idrara giden hastalarda aşırı aktif mesane sendromunda ani sıkışma hissi idrar kaçırma korkusu birlikte iken MAS/İS’hastanın ağrısından kurtulma güdüsüyle mesanesini boşaltmayı istemekte olduğunu unutmamak gerekmektedir.

Ayırıcı tanıda mesane kanseri, karsinoma insitu en başta olmak üzere, pelvik radyoterapi, kemoterapi, üreter taşı, prolapsus, jinekolojik maligniteler, tekrarlayan ürogenital infeksiyonlar, aşırı aktif mesane, kronik prostatit, mesane çıkım obstruksiyonu gibi hastalıklar ve durumlar detaylıca sorgulanmalıdır.

Semptom değerlendirilmesinde mesane günlüğü doldurulması önerilmektedir. MAS/İS tanılı hastalar sıklıkla sık sık ve az az idrar yaparlar (63).

Ağrı değerlendirilmesinde valide edilmiş vizüel analog skor (VAS), IPSS ve O’Leary Sant İnterstisyel Sistit Semptom ve Problem İndeksi kullanılabilir. Yapılan bir çalışmada O’Leary Sant İnterstisyel Sistit Semptom ve Problem İndeksi skorunun ≥7 olması durumunda %14 MAS/İS tanısı olabileceği bildirilmiştir (64,65).

(26)

16 Fizik muayene, pubik muayene, dış genital organların muayenesi erkeklerde bulbokavernöz refleks değerlendirilmesi ve kadınlarda vaginal muayeneyi kapsamaktadır. İnspeksiyon ile vulvada ağrı mevcutsa lokalizasyonu, vajinal palpasyon ile mesane, üretra, pelvik tabanın levator ve adduktor kaslarının hassasiyeti ayrıca değerlendirilmelidir. Hassasiyet az, orta ve şiddetli olarak derecelendirilmesine özen gösterilmelidir (63, 64, 65).

Laboratuvar testleri olarak da idrar analizi ve idrar kültürü rutin tetkikler arasında kullanılmakta olup gerektiğinde idrar sitolojisinin yapılması, vaginal veya endoservikal sürüntü kültürünün de alınması önerilmektedir. Tbc idrar kültürüde bazı olgularda düşünülmelidir.

Sistoskopi, hastalığın fenotiplendirilmesi için önerilmektedir. Çoğunlukla diğer patolojileri dışlamak için kullanılmakta olup glomerülasyon ve Hunner ülserlerini tespit etmekte önem taşımaktadır. Hunner ülseri inflamatuar bir reaksiyon olup genellikle sınırları belirgin ortasında koagulum veya fibrin barındıran skardan oluşmaktadır. Merkezinde ışınsal biçimde yayılan kılcal damarları içeren hiperemik mukoza barındırmaktadır.(Şekil 4) Sistoskopi esnasında 3 farklı bölgeden randomize biyopsiler alıp mikroskop altında mast hücre sayımı yapılması gerekmektedir.

Şekil 4: Hunner ülseri

(27)

17 Glomerulasyon ise sistoskopi esnasında mesanenin hidrodistansiyonuna sekonder oluşan noktasal peteşiyal hemorajiler odaklar olarak tanımlanmışdır(67). (Şekil:5)

Şekil 5: Mesanede hidrodistansiyonda oluşan Glomerülasyon görünümü

Campbell-Walsh Urology. In: Wein AJ, editor. Tenth ed. United States of America: Elsevier Inc.; 2012. p. 357-401. (68)’den alınmıştır.

Ancak mesane ağrısı yakınması olan her hastada glomerulasyon olmayacağı gibi, olan hastalarda da glomerulasyon mevcut olan her hastada mesane ağrı sendromu yoktur. Hunner lezyonunun varlığı ise ağrı ve üriner semptomlarla ilişkilendirilmiştir (69).

Potasyum hassasiyet testi tarihte ilk kez Parsons tarafından tarif edilmiş buna göre hastalara mesane içine kateter yardımıyla 40ml serum fizyolojik ve 40 ml 0.4 potasyum klorür verilerek hastaların göstergede çizelgede 0’dan 5’e kadar hissettiği ağrı ve sıkışma hissine puan verilmesi istenir, potasyum klorür içeren çözeltide ağrı ve sıkışma skoru ≥ 2 ise test pozitif

(28)

18 kabul edilmektedir (70).Ancak günümüzde detrüsör aşırı aktivitesi olan hastalarda test pozitifliği söz konusu olabileceğinden dolayı artık yaygın olarak kullanımdan vazgeçilmiştir.

Ürodinamik çalışmalar sıklıkla kompleks vakalarda önerilmektedir ve dışlama yöntemi olarak kullanılmaktadır (63, 64). MAS/İS tanılı hastalarda yapılan ürodinamik testlerde mesane hassasiyetindeki artış kapasitesinde ve kompliyansındaki azalma en tipik bulgulardan sayılmaktadır.

2. 2. 4 Biyolojik belirteçler

Giriş kısmında belirtildiği üzere günümüze kadar IL-6, NO, NGF, P maddesi, siklik GMP, üromodulin ve APF gibi belirteçler üzerinde çalışılmıştır. Hasarlı mesane üroepitelyumundan salgılandığı düşünülen bu faktörlerin idrardaki düzeyleri MAS/İS‘de artmakta olup mesane epitelinin rejenerasyonunu engellemektedir.

Glikoprotein-51 ile yapılan çalışmada Moskowitz ve ark. ,interstisyel sistitli hastaların mesanelerinden alınan biopsi sonuçlarında GP-51 boyanmasının azaldığını göstermişler henüz APF kadar olmasa da yüksek özgüllüğe sahip olduğunu belirtmişlerdir (71).

MAS/İS tanısında, semptomlar dışında, sistoskopi, ürodinami, potasyum hassasiyet testi ve bazı serum biyolojik belirteçleri tanıya yardımcı araçlar olarak kullanılmakta bununla birlikte sistoskopideki bazı bulgular ve henüz çalışma aşamasındaki bazı belirteçler dışında diğer tanıya yardımcı araçlarda interstisyel sistite spesifik bulgular bulunmamaktadır. Ancak diğer hastalıkları dışlamamızda yardımcı olabilir.

2. 2. 5 Tedavi

MAS/İS tedavisinde birçok seçenek bulunmakla birlikte hastalığı kesin tedavi edecek bir yöntem maalesef bulunmamaktadır. Tedavi seçenekleri yaşam kalitesini düzeltmeye odaklanmaktadır. Tedavi seçenekleri basamaklardan oluşmakta olup günümüzde kabul gören, multimodal tedavinin tercih edilmesidir.

(29)

19 2017 yılında Uluslararası İnkontinans Konsültasyon raporuna göre;

birinci basamak tedaviler arasında konservatif yöntemler (stres yönetimi, hasta eğitimi, hasta destek gruplarına katılım, kişisel tavsiyeler, reçete gerektirmeyecek ağrı kesiciler, pelvik taban egzersizleri ve fizik tedavi) yer alırken,

ikinci basamak tedavilerde oral ve/veya intravesikal tedavi seçenekleri, fizik tedavi, anestezi altında sistoskopi + hidrodistansiyon (eğer sistoskopi ile teşhis edilmiş Hunner lezyonu varsa),

üçüncü basamak tedavilerde yine anestezi altında sistoskopi + hidrodistansiyon eğer Hunner lezyonu varsa; fulgurasyon / rezeksiyon / steroid enjeksiyonu,

dördüncü basamak tedavilerde sakral nöromodulasyon, intravezikal botulinum enjeksiyonu, siklosporin A,

beşinci basamak tedaviler arasında üriner diversiyon +/- sistektomi, augmentasyon sistoplastisi önerilmektedir (72).

Konservatif tedavide işeme alışkanlıklarının değiştirilmesi, diyet tavsiyeleri, hasta bilinçlendirilmesi, pelvik taban egzersizleri gibi yaklaşımlar kullanılmaktadır. Sigara, askorbik asit (C vitamini) içeren besinler, kafein hastanın semptomlarını tetikleyebilmekte ve ağrı yakınmalarının artmasına neden olmaktadır. Yapılan diğer bir çalışmada MAS/İS’li hastaları en çok rahatsız eden yiyecek ve içeceklerin; kafein, portakal suyu, greyfurt suyu, kola, çay, şarap, acı biber, sirke, monosodyum glutamat içeren gıdalar, sakkarinler olduğu bildirilmiştir (73). Bundan dolayı hastaların konservatif tedavisinde diyet alışkanlıklarının gözden geçirilmesinde fayda vardır.

Oral tedaviler arasında amitritilin trisiklik antidepresan, simetidin histamin reseptör blokörü, hidroksizin, pentosan polisülfat yer almaktadır. Oral ve intravezikal tedavi seçenekleri arasında oral Pentosan polisülfat (PPS) ve iv Dimetilsülfoksit (DMSO) FDA onayı almış ilaçlardır. PPS, glikozaminoglikan (GAG) analoğu olup plasebo ile karşılaştırıldığı klinik çalışmalarda %40 oranında klinik iyileşme sağladığı, oral formu ile kombine edildiğinde ise bu oranın %62‘ye çıktığı gösterilmiştir (74, 75). 2015 yılında yayınlanmış olan çok merkezli, çift körlü, randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada 368 MAS hastasına 6 ay boyunca 1x100 mg/gün oral PPS verilirken, 3x100 mg/gün oral PPS ya da plasebo tedavisi verilerek randomize edilmiş ve gruplar arasında tedavi başarısı açısından istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunamamıştır (76).

(30)

20 İntravezikal tedavi seçenekleri oral tedaviye yanıt alınamayan hastalarda ya da multimodal yaklaşımın bir parçası olarak oral medikal tedavilere ek olarak kullanılmaktadır. Dimetilsülfoksit, heparin, hiyaluronik asit, kondroitin sülfat, lidokain, resiniferatoksin, PPS, oksibutinin gibi ajanların intravezikal uygulamaları mevcuttur. DMSO ise antinflamatuar ve analjezik özelliğe sahip organik bileşen olup salin solüsyonu ile karşılaştırıldığı randomize çalışmalarda hastaların %93‘ünde objektif ve %53’ünde subjektif iyileşme göstermektedir (77). Bu tedavilerin yanısıra kondroitin sülfat ile kombine kullanılan GAG analoğu yapısına sahip hiyaluronik asit intravezikal uygulamalarda %30-90 oranında iyileşme sağlayabilmektedir.

Sistoskopi + hidrodistansiyon invazif girişimi %18-56 oranlarında tedavi başarısı sergilemektedir (78, 79). Eş zamanlı Hunner lezyonlarına yönelik fulgurasyon işlemi de uzun süreli semptomatik iyileşme sağlamaktadır (80). Bu işlem genellikle 80cm su basıncında ve süre olarak 3 dakika olarak uygulanması gerektiği tavsiye edilmiştir.

Kliniğimizde yapılan bir çalışmada sadece pentosan polisülfat tedavisi alanlar ile hidrodistansiyonun hemen ardından başlanan pentosan polisülfat tedavisinin sonuçları karşılaştırıldığında hidrodistansiyondan hemen sonra başlayan PPS tedavisinin, MAS/İS'li hastalarda hem semptom düzelmesi hem de tedavi uyumu açısından anlamlı derecede daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir (81).

İntravezikal botulinum toksini enjeksiyonu diğer tedavi seçeneklerinin başarısızlığı durumunda kullanılmakta olup hidrodistansiyon ile kombine tedavilerde daha etkin tedavi sağladığı ve 100-200 ünite doz miktarları arasında klinik açıdan anlamlı farklılık olmadığı gösterilmiştir (82,83). Ancak bu tedavi yönteminde idrar yolu enfeksiyonu, dizüri, akut üriner retansiyon olabileceği hastalara gerektiğinde temiz aralıklı katetirazsyon gereksinimi olabileceği anlatılmalıdır.

Tedaviye yanıtsız refrakter olgularda sakral nöromodulasyon, siklosporin A ve radikal cerrahi en son tedavi seçenekleri olarak hastalara sunulabilmektedir. Yapılan bir çalışmada Hunner lezyonu bulunan tedaviye refrakter hastalarda siklosporin A’nın daha iyi sonuç verdiğini gösteren gözlemsel çalışmalar mevcuttur (84).

Üriner diversiyon bazı hasta gruplarında gündeme gelebilir eş zamanlı sistektomi de eklenebilir ayrıca supratrigonal sistektomi de uygulanabilir. Mas/İS nedeniyle üriner diversiyona giden hastalarda yapılan bir çalışmada hastalarda %74 ağrının tam anlamıyla

(31)

21 kontrole alındığı, %22’sinde ise ağrının devamı üzerine bu prosedüre ek olarak sistektomi de eklenmiştir (85). Bu uygulama sistoskopi yapıldığında Hunner lezyonları baskın olan, genel anestezi yapıldığında maksimum mesane kapasitesinin ileri derece azalan ve multiple tedavi almasına rağmen tedaviye refrakter olgularda düşünülebilecek bir tedavi yöntemidir.

2. 3 İmmünoglobulinler ve Sekretuvar IgA’nın özellikleri

İmmünoglobulinler serum ve doku sıvılarında bulunan glikoprotein yapısında bir molekül olup çeşitli fonksiyonlar sergilemektedir. Bazıları B lenfositlerin yüzeyinde bulunarak antijenler için özgül reseptör görevini yapmakta, bazıları ise kanda ve lenf sisteminde serbest şekilde bulunarak antikor görevi taşımaktadır. İmmünoglobulinler B lenfositlerinde sentezlenir. Antijenle karşılaşan B lenfositler plazmositlere dönüşerek immünoglobulinlerin sentezini gerçekleştirir. İmmünoglobulinler 5 sınıfta toplanmıştır: IgA, IgG, IgD, IgE ve IgM.

Yapısal olarak ikisi hafif, ikisi ağır zincir olmak üzere 4 ana polipeptit zincirden oluşmaktadır. Kappa ve lambda polipeptit moleküllerinden ibaret hafif zincir 25kDa molekül ağırlığında olup bütün immünoglobulinlerin yapısında aynıdır. Ağır zincir ise 50-70kDa molekül ağırlığında olup her sınıf için farklı yapıya sahiptir ve molekülün biyolojik fonksiyonunu belirler. Bu sebepten immünoglobulinler ağır zincirlere göre sınıflandırılmıştır.

Hafif ve ağır zincir birbirleriyle disülfit bağları ile bağlanmış olup zincirlerin bir ucu aminoterminal (N-terminal), diğer ucu karboksiterminal (C-terminal) içermektedir.

İmmünoglobulinler domain adı verilen yüze yakın aminoasit içeren parçalara ayrılabilir. N-terminal bölgesindeki bu parça değişken olup VL (variable light chain) olarak isimlendirilmektedir.

Tüm immünoglobulinler monomer yapıda olup sIgA dimer ve IgM pentamer yapısında bulunmaktadır. İmmünoglobulinlerin monomerlerini bir araya getiren yapı J zincir olarak adlandırılır ve B lenfositlerden sentezlenir.

İmmünoglobulinlerin fonksiyonu yabancı antijenlere bağlanarak nötralizasyon yapmak ve inaktivasyon sağlamaktır.

(32)

22 İmmünoglobulin A

Alfa ağır zinciri 4 domainden ve 360’a yakın aminoasitten oluşmaktadır. İnsanlarda en fazla bulunan immünoglobulindir. Monomerik ve dimerik yapıda görülmektedir. Mukozal immünitenin oluşmasında temel rol almakta olup ilk koruyucu yapıyı oluşturmaktadır. Genitoüriner, trakeobronşial, gastrointestinal ve diğer yüzey epitellerinde bulanan lenfoid sistemden salgılanarak korumayı sağlamaktadır. Ekzokrin bezlerin arasındaki plazma hücrelerinden salgılanan IgA monomerleri J zinciri ile bağlanarak dimer yapısını oluşturmakta sekretuvar sıvılarda immüniteyi sağlamaktadır. Sekretuvar IgA serum IgA’dan farklı olarak lokal olarak sentezlenmekte ve sıklıkla IgA2 yapısında görülmektedir. (Şekil 6)

Şekil 6:İmmünoglobulin A yapısı

Jantine E. Bakema and Marjolein van Egmond : Immunoglobulin A A next generation of therapeutic antibodies?

352-361; July/August 2011 (86)’den alınmıştır.

Sekretuvar IgA mukozal yüzeylerde yer alan başlıca immünoglobulin olup %90 civarında lokal bulunur ve kan dolaşımında bulunmamaktadır. sIgA serum IgA’dan yapı olarak 3 farklı kompleks proteine sahip olmasıyla ayrılmaktadır. Sekretuvar IgA lokal savunmada

(33)

23 bakterileri bloke ederek aynı zamanda epitel dokularında viral adhezyon ve invazyonu engellemektedir. Sekretuvar IgA’nın konsantrasyonları gastrointestinal sistem, göz, respiratuvar sistem ve ürogenital sistemde bulunan mukozal yüzeylerde lokal immün yanıtta önemli rolü bulunmaktadır. Bazı otoimmün hastalıklarda ve tümörlerde nadiren seviyesi yükselmektedir.

Thomasi ve ark, 1968 yılında yaptığı çalışma sonrası sIgA molekülünün immün sistemde lokal immünitenin sağladığı ve özellikle çocuklarda kronik ve rekürren idrar yolu enfeksiyonu(İYE) gelişiminde rol oynayabileceği fikrini ortaya atmıştır (87). Bu çalışmada E. coli enfeksiyonu sonrası idrarda sIgA’nın azalmış olarak saptanması rekürren İYE‘lerin gelişiminde rol oynayabileceği gösterilmiştir. Yeni doğanlarda bu molekülün az olması veya yokluğu sık iye gelişimi riski taşımaktadır.

Yapılan bir diğer çalışmada IgA eksikliği genellikle tek başına görülmekle beraber özellikle semptomların erken belirtisi olarak sık infeksiyon geçiren olgularda eşlik eden IgG subgrup yetersizliğinden de şüphelenilmesini belirtmişlerdir (88).

Ekzokrin salgı bezlerinden üretilen IgA2 özellikle mukozal immüniteden sorumlu gösterilmektedir. Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, N. Gonorrhoeae ve N. meningitidis gibi virülansından sorumlu kapsülü bulunan bazı bakteriyel organizmalar IgA1'i parçalayacak proteazlar üretirler ancak bu proteazlar IgA2'yi etkilemez. Kompleman sisteminin alternatif yolunu aktive eden tek antikor da IgA2'dir. IgA2 eksikliği IgAl eksikliğine göre daha sık olabilir. Bu durum sekretuvar IgA eksikliğinde mesanede tekrarlayan infeksiyonların oluşmasını açıklamaktadır.

(34)

24 3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmaya, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda “klinik mesane ağrısı sendromu/interstisyel sistit” tanısı ile izlenen 40 hasta ve aynı yaş grubunda olan 40 sağlıklı olgu kontrol grubu amacıyla alınmıştır. Çalışmanın etik izni Ege Üniversitesi Klinik araştırmalar Yerel Etik Kurulu sayı numarası: 99166796-050.06.04, 04.03.2020 tarihli ve 20-3T/41 numaralı karar ile alınmıştır. Çalışma, Üroloji ve Biyokimya Anabilim Dalları’nın ortak teşebbüsüyle gerçekleştirilmiştir.

Çalışmaya Amerika Üroloji Birliği (AUA) kriterlerine uygun (‘‘enfeksiyon veya diğer saptanabilen nedenlerin yokluğunda, 6 haftadan uzun süreli mevcut olan alt üriner sistem semptomlarının eşlik ettiği, mesane ile ilişkili olarak algılanan hoş olmayan bir his (ağrı, basınç, rahatsızlık) ’’ şeklinde tanımlamıştır) MAS/İS tanısı almış 40 hasta dahil edilmiştir. Kontrol grubu ise bu kliniği olmayan diğer nedenlerle üroloji polikliniğine başvurmuş hastalardan seçilmiştir.

Aktif idrar yolu enfeksiyonu, mesane kanseri öyküsü, pelvik radyoterapi öyküsü ve aktif genital trakt enfeksiyonu, dışlama kriteri olarak kabul edilmiş ve bu olgular çalışmaya dahil edilmemiştir.

Çalışma kriterlerine uygun tüm olgulara araştırmanın amacı ve kapsamı sözlü olarak açıklanmış ve onam formları doldurulmuştur. Olguların yaş, cinsiyet gibi demografik verileri, özgeçmişleri (parite, geçirilmiş operasyonlar, eşlik eden hastalıklar, sigara öyküsü, inkontinans durumu [var/yok]), O’Leary Sant İnterstisyel Sistit Semptom ve Problem İndeksi’ni içeren anket verileri, MAS/İS tanılı hastalarda semptom süresi, tedavilerin süresi ve hangi tedavileri aldığı kayıt edilmiştir.

Tüm hasta ve kontrol grubu olgularından steril bir idrar kabına 10 mL idrar örneği alınmıştır. İdrar örnekleri 4°C’de 1500 g’de 20 dakika süre ile santrifüj edildikten sonra supernatant sIgA ölçümlerinde kullanılmak üzere -80°C’de saklanmıştır.

(35)

25 Laboratuvar:

İdrar örneklerinde sIgA ölçümleri Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Biyokimya Bilim Dalı Laboratuvarı’nda “enzyme-linked immunosorbent assay-ELISA” metodu ile ticari kit (Abnova- KA3980 Human secretory IG ELİSA Kit, Tayvan) kullanılarak yapılmıştır. Test kitinin analitik sensitivitesi 0.6 µg/mL, her yaş ve cinsiyette alt limit 0.5 µg/mL, üst limit 2.7 µg/mL olarak belirtilmiştir.

Bu test çift yönlü sandviç enzim immunoassay prensibine dayanmaktadır. İdrar örnekleri 1:50 dilüe (10 µL + 500 µL) edilerek çalışılmıştır. Örnekler, insan sIgA antikorlarına spesifik fare monoklonal antikoru ile kaplanmış mikro-kuyucuklara eklenmiştir. Mikro-kuyucukların yüzeyinde kaplı olan antikorlar örnekteki antijenleri bağlamaktadır. Bağlanmamış antijenler yıkama prosedürleri ile ortamdan uzaklaştırılmıştır. İkinci antikor olarak, insan IgA alfa zincirine karşı oluşturulmuş, peroksidaz enzim işaretli fare monoklonal antikoru eklenmiştir. İnkübasyon ve yıkama işlemi sonrası kromojen-substrat ve asit solüsyon ilave edilmiştir. Mikro-kuyucuk yüzeyine bağlanan kalan enzimatik aktivite 450 nm’de ölçülmüştür. Mikro-kuyucukta ölçülen optik dansite, doğrudan idrar örneğinde ölçülen analit miktarı ile orantılıdır. Altı (6) farklı konsantrasyonda (0, 2, 20, 40, 100, 400 µg/mL) standart ile hazırlanan standart eğrisi kullanılarak insan sIgA miktarları hesaplanmıştır.

İstatistiksel Analiz

Verilerin tanımlayıcı istatistikleri; ortalama, standart sapma (medyan, minimum, maksimum) frekans ve yüzde değerleri olarak verilmiştir. Nicel verilerin normallik varsayımı Shapiro-Wilk testi ile kontrol edilmiştir. Normallik varsayımını sağlamayan değişkenler için Mann-Whitney U testi ve Kruskal-Wallis testi kullanılmıştır. Nicel verilerin birbiriyle olan korelasyonu Spearman’s Rho korelasyon katsayısı ile değerlendirilmiştir.

İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics 25. 0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25. 0. Armonk, NY: IBM Corp.) paket programı kullanılarak yapılmıştır. Tüm analizlerde anlamlılık düzeyi p<0. 05 olarak belirlenmiştir.

(36)

26 4. BULGULAR

4. 1 Çalışma grubunun demografik özellikleri

Çalışma kapsamında MAS/İS grubuna 40 hasta ve kontrol gruba 40 kişi dahil edilmiştir. Çalışmaya katılanların hepsinin cinsiyeti kadındı. MAS/İS tanılı hastalarda ortalama yaş 53.1 ± 11.8, ortalama kilo 66 ± 6.7 kg, ortalama boy 157 ± 0.06 cm, ortalama vücut kitle indeksi 26 ± 2.8 kg/m2; kontrol grubunda ortalama yaş 39.3 ± 8.7, ortalama kilo 69 ± 16.1 kg, ortalama boy162 ± 0.05 cm, ortalama vücut kitle indeksi 26.3 ± 6.2 kg/m2 olup istatistiksel olarak anlamlı farklılık sergilememektedir (p>0. 05). (Tablo 1/A)

Çalışma grubu, komorbid durumlar açısından değerlendirildiğinde, MAS/İS hastalarında 25 (%62,5), kontrol grubunda 11 (%27,5) kişide kronik bir hastalık mevcuttu. MAS/İS tanılı hastalarda 6 (%15) diabetes mellitus, 16 (%40) kardiyak hastalık, 6 (%15) romatolojik hastalık,4 (%10) hipotiroidi, 7 (%17,5) akciğer hastalığı mevcuttu. Kontrol grubunda bulunanlarda 5 (%12,5) diabetes mellitus, 5 (%12,5) kardiyak hastalık, 2 (%0,5) romatolojik hastalık, 4 (%10) hipotiroidi mevcuttu. (Tablo 1/B)

Çalışma grubunda geçirilmiş operasyonlar değerlendirildiğinde; MAS/İS tanılı hastalarda operasyon sayısı 17 (%42,5), geçirilmiş batın operasyonu 16 (%40), geçirilmiş jinekolojik operasyon sayısı 10 (%25) olarak saptanmıştır. Kontrol grubunda ise operasyon sayısı 25 (%62,5), geçirilmiş batın operasyonu 22 (%55), geçirilmiş jinekolojik operasyon sayısı 22 (%55) olarak bulunmuştur. (Tablo 1/B)

Çalışma grubunda parite değerlendirildiğinde; MAS/İS tanılı olanlarda hiç doğum yapmamış olanlar 5 (%12,5), kontrol grubunda ise bu sayı 10 (%25) olarak bulundu.

Sigara içmeyenler MAS/İS tanılı hastalarda 19 (%47,5), kontrol grubunda sigara içmeyenler 28 (%70) olarak bulundu. İnkontinans durumu değerlendirildiğinde MAS/İS tanılı hastalarda 12 (%30) kişide inkontinans yakınması varken, kontrol grubunda bu sayı 5 (%12,5) olarak bulunmuştur.

Çalışmaya katılanlarda MAS/İS grubunda İS semptom ve problem indeks skoru ≥ 7 olan 35 (%87, 5) hasta, kontrol grubunda 4 (%10) birey bulunmuştur. (Tablo 1/B)

(37)

27 MAS/İS tanılı hastalarda yakınma süresi ortalama 40 ± 36 ay, tedavi süresi ortalama 15 ± 13 ay, tedavi alanların 38’i (%95) oral pentosan polisülfat tedavisi (PPS), 5’i (%12,5) intravezikal hiyaluronik asit, kondroitin sülfat tedavisi almıştır. (Tablo 1/C)

A

Tablo 1. Çalışma grubunun demografik özellikleri

Değişkenler MAS/İS KONTROL

Cinsiyet n % 40 (%100)K 40(%100)K Yaş 53.1 ± 11.8 39.3 ± 8.7 Kilo (kg) 66 ± 6.7 69 ± 16.1 Boy (cm) 157 ± 0.06 162 ± 0.05 VKİ (kg/m2) 26 ± 2.8 26.3 ± 6.2 B Kronik rahatsızlık + 25 (%62,5) 11 (%27,5) Diabetes Mellitus+ 6 (%15) 5 (%12,5) Kardiyak hastalık+ 16 (%40) 5 (%12,5) Romatolojik hastalık+ 6 (%15) 2 (%0,5) Hipotroidi + 4 (%10) 4 (%10) Akciğer hastalığı+ 7 (%17,5) 0 Operasyon öyküsü + 17 (%42,5) 25 (%62,5) Batın operasyonu + 16 (%40) 22 (%55) Jinekolojik operasyon+ 10 (%25) 22 (%55) Parite- 5 (%12,5) 10 (%25) Sigara - 19 (%47,5) 28 (%70) İnkontinans + 12 (%30) 5 (%12,5) IS indeks ≥ 𝟕 35 (%87,5) 4 (%10) C Semptom süresi (ay) 40 ± 36 Tedavi süresi (ay) 15 ± 13

PPS+ 38 (%95)

HY,CS+ 5 (%12,5)

Kısaltmalar: MAS: Mesane ağrı sendromu, PPS: pentosan polisülfat, HY, CS: hiyaluronik asit, kondroitin sülfat, + pozitif olanlar, - negatif olanlar

(38)

28 4.2 İdrar sIgA seviyeleri ile MAS/İS ve kontrol gruplarının analizlerinin değerlendirilmesi

4. 2. 1. MAS/İS ve kontrol grubunun idrar sIgA seviyelerinin karşılaştırılması

Çalışmada MAS/İS tanılı hastalarda idrar sIgA seviyeleri ortalama 0,96 ± 1,5 µg/L, kontrol grubunda ortalama 0,53 ± 0,7 µg/L olarak tespit edilmiş olup Mann-Whitney U testinde her iki grupta istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunamamıştır (p=0. 173). (Şekil-7)

Şekil 7-MAS/İS ve kontrol grubu idrar sIgA seviyeleri

(39)

29 4. 2. 2. İdrar sIgA seviyelerinin yaş ile karşılaştırılması

İdrar sIgA seviyeleri yaşa göre değerlendirildiğinde her iki grupta Spearman's rho analizine göre parametrik korelasyon bulunamadı. (Şekil-8)

Şekil - 8 MAS/İS ve kontrol grubunda idrar sIgA’nın yaşa göre dağılımı

Şekil

Şekil 1 Erkek sağ hemipelvisinde arterlerin şematik gösterimi.
Şekil 4: Hunner ülseri
Şekil 5: Mesanede hidrodistansiyonda oluşan Glomerülasyon görünümü
Şekil 6:İmmünoglobulin A yapısı
+3

Referanslar

Benzer Belgeler

Sonuç olarak 0-5 yaş grubundaki çocuklarda akut gastroenterit etyolojisinde önemli bir etken olan rotavirus enfeksiyonlarının epidemiyolojik olarak takibinin hem tanı ve

* Ġthalat ve Ġhracat numunelerine ait ücretlendirme GIDA KONTROL LABORATUVAR MÜDÜRLÜKLERĠ DÖNER SERMAYE ĠġLETMELERĠ 2014 YILI BĠRĠM FĠYATLARI'na

• Sol sayfada yazılan özelliklere ilaveten, lazerli modellerde kesim daha hassas bir şekilde yapılmaktadır.. • Lazer ışını, seramiğin nereden kırılacağını

BTSO hizmet binasında gerçekleştirilen törende konuşan BTSO Yönetim Kurulu Başkanı İbrahim Burkay, “Projelerimizin birçoğunda Bursa Uludağ Üniversitesi Teknoloji

Hasta grubunda tedavi öncesi idrar poliamin düzeyleri kon- trol grubundan anlamlı olarak daha yüksek bulundu (P&lt;0.05). vinin onbeşinci gününde idrarla poliamin

Öte yandan uluslararası piyasalarda i lem gören benzer irketlerin tarife yapılarının farklı olması, elektrik da ıtımı ve elektrik perakende faaliyetleri haricinde

Cilt aşınması/tahrişi Mevcut verilere dayanarak sınıflandırma kriteri karşılanmaz.. Ciddi

Yabancıların Çalışma İzinleri Work Permits of Foreigners Ekonomik faaliyetlere ve izin türlerine göre yabancılara verilen çalışma izin sayısı, 2017 (devam) Number