T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANATOMİ ANABİLİM DALI
İnvaziv İşlemler Açısından Musculus Masseter
Topografik Anatomisinin Altı
Kadranda İncelenmesi
Uzmanlık Tezi
Dr. İstemihan ÇOBAN
İzmir 2019
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANATOMİ ANABİLİM DALI
İnvaziv İşlemler Açısından Musculus Masseter
Topografik Anatomisinin Altı
Kadranda İncelenmesi
Uzmanlık Tezi
Dr. İstemihan ÇOBAN
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Yelda PINAR
İzmir 2019
Anatomi Anabilim Dalı Uzmanlık Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma aşağıdaki jüri tarafından Uzmanlık Tezi olarak kabul edilmiştir.
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANATOMİ ANABİLİM DALI
Tez Savunma Tarihi: 01/03/2019
Başkan(Danışman) İmza: Ad Soyad: Ünvan: Üniversitesi: Jüri Üyesi İmza: Ad Soyad: Ünvan: Üniversitesi: Jüri Üyesi İmza: Ad Soyad: Ünvan: Üniversitesi:
I
ÖNSÖZ
Yüz bölgesi hayati organların yer aldığı önemli bir bölge olup hem fonksiyonel hem de estetik açıdan sağlıklı olmalıdır. Bu bölgedeki patolojiler solunum bozukluğu, görme bozukluğu, tat ve koku bozukluğuna neden olabildiği gibi beslenme ve konuşma bozukluklarına da neden olabilir. Sosyal varlık olan insanın iletişiminde ses çok önemli yer tutmaktadır. Ancak vücut dili ve mimiklerle desteklenmeyen konuşma işlemi iletişimde yetersizliğe neden olmaktadır. Yüzün fonksiyonel ve estetik açıdan en önemli bölgelerinden birisi parotis bezinin ve m.masseter’in kapladığı regio parotideomasseterica’dır. Bu bölgeden kritik yapılar vücuttaki diğer bölgelere göre daha savunmasız seyretmektedir. Bölgede meydana gelecek patolojilerde bu kritik yapıların fonksiyonlarının bozulacağı aşikardır. Ayrıca yüz bölgesinde çalışan hekimlerin müdahale etmeleri açısından mayın tarlasına benzeyen bu alanın yüzeyelden derine anatomik yapılarının topografik olarak bilinmesi ve birbiri ile olan ilişkilerinin kurulması gereklidir.
Tezde bölgenin kritik yapılarından m.masseter’e gerçekleştirilecek invaziv işlemlerde zarar görebilecek komşu yapıların yer aldığı tehlikeli alanların ,“mayınlı bölgelerin” , iki boyutlu düzlemde belirlenmesi, derin yapılarla olan ilişkilerinin kurulması ve m.masseter’in morfolojik özelliklerinin nicel olarak tasvir edilerek bütüncül bir yaklaşım kurulması hedeflenmektedir. İnvaziv işlemlerden üzerinde en çok durulan, kullanımı giderek artan, ucuz, etkili ve çoğunlukla geri döndürülebilir yan etkileri olan botulinum toksini uygulamalarıdır. Bunun dışında diğer cerrahi işlemlerde zarar görebilecek yapılar üzerinde de durulmaya çalışılmıştır.
II
KISALTMALAR
A., a. arteria
Art., art. articulatio
Bt bilgisayarlı tomografi
Btx botulinum toksin tedavisi
cm. santimetre
Duc., duc. ductus
EMG elektromiyografi
Gl., gl. glandula
Lig, lig. ligamentum
M., m. musculus
MGN, mgn motor sinir kasa giriş noktası
Mm., mm. milimetre
N., n. nervus
Proc., proc. processus
USG ultrasonografi
R., r. ramus
Rr, rr. rami
SMAS superfisiyal muskuloaponeurotik sistem
III
ÖZET
M.masseter, regio parotideo masseterica’da yer alır, girişimsel işlemler için önemli bir hedef yapıdır. Bu girişimsel işlemler cerrahi uygulamalar olabildiği gibi botulinum toksini enjeksiyonu gibi sıkça kullanılan uygulamalar da olabilmektedir. Tezin amacı, m.masseter’in topografik anatomik komşuluklarını incelemek, bölgedeki diğer anatomik yapıları ve aralarındaki ilişkileri açıklamaktır. 20 erkek ve 20 kadın %10 formalin solüsyonu ile fikse kadavra baş bölgesi arteriyel dolaşım sistemi kırmızı pigmentli epoksi reçine ile doldurulmuş, büyüteçli masalarda sağ ve sol parotideomasseterica bölgeleri diseke edilmiştir. Diseksiyonu yapılan bölgelerin resimleri üzerinde fotometrik ölçümler yapılmıştır. Ayrıca dijital kumpas ile manuel olarak yapıların ölçümleri yapılmıştır. Buna göre belirlenen kadran içerisinde n.auriculotemporalis ve a.temporalis superficialis, v.temporalis superficialis’in yüzeyelleşmediği görülmüştür. Kadran II-B enjeksiyon benzeri girişimsel işlemler açısından en uygun alan olarak belirlenmişse de bölge içerisindeki diğer önemli yapıların referans çizgilere olan uzaklıklarının ve derinliklerinin dikkate alınması gereklidir.
Anahtar kelimeler: Musculus masseter; botulinum toksinleri; parotis bölgesi; nervus
IV
İNGİLİZCE ÖZET (SUMMARY)
Masseter muscle, regio parotideo masseterica, is an important target structure for interventional procedures. These interventional procedures may be surgical applications or frequently used applications such as botulinum toxin injection. The aim of the thesis is to examine the topographic anatomical boundaries of the masseter muscle, to explain the other anatomical structures in the region and the relations between them. 20 males and 20 females were fixed with 10% formalin solution and the fixed cadaver head region arterial circulatory system was filled with red pigmented epoxy resin, and right and left parotideomasseteric regions were dissected at magnifying tables. Photometric measurements have been made on the pictures of the dissected areas. Also digital caliper measurements have been made by hand. In this study, it has been observed that auriculotemporal nerve, superficial temporal artery and vein, did not surface in the specified area. Although II-B area is determined as the most suitable area for injection-like invasive operations, the distances and depths of other important structures in the region to the reference lines are required to be taken into account.
Key words: Masseter muscle; botulinum toxins; parotid region; facial nerve;
V
İÇİNDEKİLER
RESİMLER, TABLOLAR, GRAFİKLER LİSTESİ ... VIII Resimler ... VIII Tablolar ... X
GENEL BİLGİLER ... 1
1. Giriş ... 1
1.1 Amaç ... 1
1.2 M. Masseter ve Topografik Olarak İlişkili Yapıların Embriyolojik Gelişimi .. 2
1.2.1 Arcus Pharyngei Yapısı ... 4
1.2.1.1 Arcus Pharyngei-I ... 5
1.2.1.1.2 Kaslar: ... 5
1.2.1.1.3 Sinirler: ... 6
1.2.1.2 Arcus pharyngei-II ... 6
1.2.1.2.1 Kemik, Kıkırdak ve Bağlar: ... 6
1.2.1.2.2 Kaslar: ... 6
1.2.1.2.3 Sinirler: ... 7
1.2.1.3 Arcus pharyngei -III, -IV, -VI ... 7
1.2.1.3.1 Kemik, Kıkırdak ve Bağlar: ... 7
1.2.1.3.2 Kaslar: ... 7
1.2.1.3.3 Sinirler: ... 7
1.2.1.4 Arcus pharyngei ile İlişkili Kan Damarları ... 9
1.3 M. Masseter ve Topografik Olarak İlişkili Yapıların Anatomisi ... 10
1.3.1 Regiones Capitis ... 10
1.3.2 Regio Parotideomasseterica ... 12
1.3.2.1 Regio Parotideomasseterica İçerisindeki Yapılar ... 12
1.3.2.1.1 Deri ve Deri Altı Yağ Dokusu ... 13
VI
1.3.2.1.3 Fascia Profunda (Fascia Parotideomasseterica) ... 14
1.3.2.1.4 Capsula Parotidea, Glandula Parotidea, Ductus Parotideus, Glandula Parotidea Accessoria ... 14
1.3.2.1.5 Nervus Facialis ... 16
1.3.2.1.6 Arteria Carotis Externa ... 18
1.3.2.1.7 Arteria Facialis ... 18
1.3.2.1.8 Arteria Maxillaris ... 18
1.3.2.1.9 Arteria Temporalis Superficialis ... 19
1.3.2.1.10 Plexus Pterygoideus ve Vena Maxillaris... 19
1.3.2.1.11 Vena Retromandibularis ... 20
1.3.2.1.12 Vena Facialis ... 20
1.3.2.1.13 Lenfatik Drenaj Sistemi ... 21
1.3.2.1.14 M. Masseter ... 21
1.3.2.1.15 Mandibula ve Arcus zygomaticus ... 22
GEREÇ VE YÖNTEM ... 24
2. Materyal Temini ve Gereçler ... 24
3. Parametreler ... 25
4. Yöntem ... 30
5. İstatiksel Analiz ... 51
BULGULAR ... 52
6. Kullanılan Materyaller İçerisindeki Kadın-Erkek, Sağ-Sol Taraf Sayıları ... 52
7. X1, X2, X3 Parametrelerine Ait Bulgular ... 52
8. Y1, Y2, Y3 Parametrelerine Ait Bulgular ... 54
9. SI-A, SI-B, SII-A, SII-B, SIII-A, SIII-B, Kadran Toplam Alanı Parametrelerine Ait Bulgular ... 56
10. SGPI-A, SGPI-B, SGPII-A, SGPII-B, SGPIII-A, SGPIII-B, Parotis Toplam Yüzey Alanı Parametrelerine Ait Bulgular ... 59
11. M. Zygomaticus Major Ait Bulgular ... 62
VII
13. R2 Parametresine Ait Bulgular ... 64
14. R3 Parametresine Ait Bulgular ... 66
15. R4 Parametresine Ait Bulgular ... 67
16. R5 Parametresine Ait Bulgular ... 69
17. Atf Parametresine Ait Bulgular ... 71
18. Dp Parametresine Ait Bulgular ... 72
19. Af Parametresine Ait Bulgular ... 74
20. Apm Parametresine Ait Bulgular ... 77
21. H1, H2, H3Parametrelerine Ait Bulgular ... 79
22. Worianterior, Woriposterior, Worigo, Wmed, Winsanterior, Winsposterior, Winsertio Parametrelerine Ait Bulgular ... 81
23. Am Parametresine Ait Bulgular ... 84
24. Nm Parametresine Ait Bulgular ... 86
25. MGN1, MGN2, MGN3, MGN4, MGN 5, MGN 6 Parametrelerine Ait Bulgular 88 26. Kadranlara Göre Motor Giriş Nokta Yoğunluğu ... 94
27. Subzygomatic Üçgen İle İlişkili Parametrelere Ait Bulgular ... 95
TARTIŞMA ... 97
SONUÇ VE ÖNERİLER ... 112
VIII RESİMLER, TABLOLAR, GRAFİKLER LİSTESİ
Resimler
Resim 1: Arcus pharyngei yapısı
Resim 2: Kafa bölgesindeki bölgeler ve yüzdeki alt bölgeleri
Resim 3: Regio parotideomasseterica
Resim 4: SMAS’ın topografik olarak altındaki ve üstündeki yapılarla ilişkisi
Resim 5: Platysma, m. zygomaticus major, m. orbicularis oculi, m. risorius, fascia parotidea ve panniculus adiposus yapıları arasındaki ilişki
Resim 6: N. facialis’in glandula parotidea içerisinde verdiği dallar
Resim 7: A. carotis externa, a. facialis, a. temporalis superficialis, a. masseterica ve m. masseter’in yerleşimi
Resim 8: V. facialis, v. retromandibularis, v. maxillaris yapılarının yerleşimi Resim 9: Regio parotideomasseterica’nın lenfatik drenajı
Resim 10: M. masseter’in yüz bölgesindeki yerleşimi Resim 11: Mandibula üzerindeki anatomik yapılar
Resim 12: ARC 150 N şeffaf epoksi reçinesi, W-150-N şeffaf epoksi sertleştiricisi ve kırmızı epoksi pigmenti
Resim 13: Kullanılan gereçler
Resim 14: Deri üzerinde çizim belirlenen çizim hatlarının görüntü işleme programı aracılığı ile işaretlendi.
Resim 15: Deri tek tabaka halinde kaldırıldı. SMAS ile platysma arasındaki plan bulundu.SMAS yukarı doğru deviye edildi. M.zygomaticus major, platysma ve fascia profunda ortaya çıkarıldı.
Resim 16: A. facialis, v. facialis, rr. marginalis mandibularis ortaya çıkarıldı. Glandula parotidea, ductus parotideus ve n. facialis’e ait diğer dallar ortaya çıkarıldı.
Resim 17: İşaretçi noktalar belirlendi.
Resim 18: Regio parotideomasseterica Z, O, M, G, T noktalarından geçen vertikal ve horizontal çizgilerle altı alt kadrana ayrıldı.
Resim 19: Regio parotideomasseterica 6 kadrana ayrıldı. X1, X2, X3 ve Y1, Y2, Y3, MG çizgileri arasında yer alan I-A, I-B, II-A, II-B, III-A, III-B alt bölgeleri belirlendi.
IX Resim 20: Kadran çizgileri ile altı küçük bölgeye ayrıldı, bölgelerde yer alan glandula parotidea yüzey alanları Image J programı ile ölçüldü.
Resim 21: A. facialis, n. facialis’in kadrana girişi noktası ve a. premasseterica’nın m. masseter’e verdiği dalın kasa girdiği nokta ile a.transversa faciei ve n.facialis’in dallarının glandula parotidea’yı terk ettiği noktalar gösterildi. Bu noktaların X1 ve Y3 kadranlarına olan en kısa mesafeleri Image J programı aracılığı ile ölçüldü.
Resim 22: A) Glandula parotidea ve bu yapı ile ilişkili diğer yapılar tragus’a doğru deviye edildikten sonra kaldırıldı. B) M. masseter üzerindeki yağ ve bağ doku temizlenerek kadranda gösterildi.
Resim 23: M. masseter’in görünen ön kenarı, arka kenarı, orgio ve insertio noktaları ile orta hat yüksekliği ve genişliği ölçüldü.
Resim 24: M. masseter pars medialis arka kenarı, arcus zygomaticus ve m. masseter pars profunda arka kenarı arasında kalan üçgen alan gösterildi (mavi renkle renklendirilmiş). Bu üçgen alanın kenar uzunlukları dijital kumpas ile ölçüldü.
Resim 25: Nervus massetericus ve arteria masseterica’nın incisura mandibularis’ten çıkması ve m.masseter’e seyri gösterildi.
Resim 26: Nervus massetericus’un seyri sırasında m.masseter pars medialis’e giriş noktaları gösterildi.
Resim 27: Nervus masseter ve arteria masseterica’nın incisura’dan çıkış noktaları, n. massetericus’un m. masseter içinde verdiği motor dalların seçilen altı tanesinin kas
tabakalarına giriş noktaları kadran içerisinde gösterildi. Motor giriş noktaları arkadan önde doğru birden altıya kadar numaralandırıldı.
Resim 28: Kasın yüzeyelinden sinirin motor giriş noktasına olan derinliği dijital kumpasla ölçüldü.
Resim 29: Image J programı ile ölçüm yapıldı.
Resim 30: EPN, EPA, MGN1-MGN6 noktalarının X1 veY3 çizgilerine olan uzaklıklarının Image j ile ölçüldü.
Resim 31: SPSS Statistics deneme sürümü alındığına dair kayıt onay maili ekran görüntüsü. Resim 32: Tek taraflı çiğnemeye bağlı sol tarafta hipertrofi.
X Tablolar
Tablo 1: Kasların köken aldığı somit segmenti ve innerve eden sinirler Tablo 2: Arcus pharyngei’den gelişen kemik, kıkırdak, bağ ve kas dokuları Tablo 3: Arcus pharyngei ile ilişki arterler
Tablo 4: Kullanılan kafa yarımları içerisindeki sağ-sol, kadın-erkek sayıları Tablo 5: X1, X2, X3 parametrelerine ait tanımlayıcı istatistik bilgiler
Tablo 6: X1, X2, X3 parametrelerine ait erkek-kadın arasındaki farklılığın istatistiksel analizi Tablo 7: X1, X2, X3 kadran çizgilerine ait sağ-sol arasındaki farklılığın istatistiksel analizi Tablo 8: Y1, Y2, Y3 parametrelerine ait tanımlayıcı istatistik bilgiler
Tablo 9: Y1, Y2, Y3 parametrelerinin erkek-kadın arasındaki farklılığa istatistiksel analiz Tablo 10: Y1, Y2, Y3 parametrelerinin sağ-sol arasındaki farklılığa istatistiksel analiz Tablo 11: Kadran yüzey alanlarının tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 12: Kadran yüzey alanlarının erkek kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 13: Kadran yüzey alanlarının sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi Tablo 14: Glandula parotidea’nın kadranlardaki yüzey alanının tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 15: Glandula parotidea’nın kadran içerisindeki yüzey alanlarının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 16: Glandula parotidea’nın kadran içerisindeki yüzey alanlarının sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 17: M. zygomaticus major’un kadrandaki yüzey alanının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 18: M. zygomaticus major’un kadrandaki yüzey alanının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 19: Rami temporales nervi facialis’in X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıkları tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 20: Rami temporales nervi facialis’in X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının erkek-kadın arasındaki farklılıklarının istatistiksel analizi istatistiksel analizi
Tablo 21: Rami temporales nervi facialis’in X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının sağ-sol arasındaki farklılıklarının istatistiksel analizi istatistiksel analizi
XI Tablo 22: Rami zygomatici nervi facii’nin X1 ve Y3 kadran çizgilerine alan uzaklıklarının tanımlayıcı istatistiği
Tablo 23: Rami zygomatici nervi facii’nin X1 ve Y3 kadran çizgilerine alan uzaklıklarının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 24: Rami zygomatici nervi facii’nin X1 ve Y3 kadran çizgilerine alan uzaklıklarının sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 25: Rami buccales nervi facii’nin üst dalının X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 26: Rami buccales nervi facii’nin üst dalının X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 27: Rami buccales nervi facii’nin üst dalının X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 28: Rami buccales nervi facii’nin alt dalının X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 29: Rami buccales nervi facii’nin alt dalının X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 30: R. marginalis mandibularis X1 ve Y3’e ait uzaklıklarının tanımlayıcı istatistik analizi
Tablo 31: R. marginalis mandibularis X1 ve Y3’e ait uzaklıklarının tanımlayıcı istatistik analizi
Tablo 32: R. marginalis mandibularis X1 ve Y3’e ait uzaklıklarının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 33: R. marginalis mandibularis X1 ve Y3’e ait uzaklıklarının sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 34: A. transversa faciei’nin X1 ve Y3 çizgilerine ait uzaklıklarının tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 35: A. transversa faciei’nin X1 ve Y3 çizgilerine ait uzaklıklarının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 36: A. transversa faciei’nin X1 ve Y3 çizgilerine ait uzaklıklarının sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 37: Duc. parotideus’un X1 ve Y3 çizgilerine ait uzaklıklarının tanımlayıcı istatistiksel analizi
XII Tablo 38: Duc. parotideus’un X1 ve Y3 çizgilerine ait uzaklıklarının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 39: Duc. parotideus’un X1 ve Y3 çizgilerine ait uzaklıklarının sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 40: A. facialis’in X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıkların tanımlayıcı istatistiksel analizi Tablo 41: A. facialis’in X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıkların erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 42: A. facialis’in X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıkların sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 43: V. facialis’in X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 44: V. facialis’in X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıkların erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 45: V. facialis’in X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıkların sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 46: A. premasseterica’nın X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 47: A. premasseterica’nın X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 48: A. premasseterica’nın X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 49: M. masseter’in ön kenarı uzunluğu, orta nokta uzunluğu ve arka kenar uzunluğunun tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 50: M. masseter’in ön kenarı uzunluğu, orta nokta uzunluğu ve arka kenar uzunluğunun erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 51: M. masseter’in ön kenarı uzunluğu, orta nokta uzunluğu ve arka kenar uzunluğunun sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 52: M. masseter’in origo, orta hat ve insertio genişliklerinin tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 53: M. masseter’in origo, orta hat ve insertio genişliklerinin erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
XIII Tablo 54: M. masseter’in origo, orta hat ve insertio genişliklerinin sağ-sol arasındaki
farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 55: A. masseterica’nın X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 56: A. masseterica’nın X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının erkek ve kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 57: A. masseterica’nın X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının sağ-sol arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 58: N. massetericus, a. masseterica’nın kadrana giriş noktasındaki derinliğinin tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 59: N. massetericus’in X1 ve Y3 çizgisine olan uzaklıklarının tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 60: N. massetericus’in X1 ve Y3 çizgisine olan uzaklıklarının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 61: N. massetericus’in X1 ve Y3 çizgisine olan uzaklıklarının erkek-kadın arasındaki farklılığının istatistiksel analizi
Tablo 62: N. massetericus'un kadrana giriş noktasındaki derinliği
Tablo 63: MGN’lerin bulunduğu kadranlar, sağ-sol taraf, erkek-kadın arasındaki ilişki Tablo 64: MGN’lerin X ve Y çizgilerine olan uzaklıklarının tanımlayıcı istatistiksel analizi Tablo 65: MGN’lerin X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının erkek-kadın arasındaki farklılıklarının istatistiksel analizi
Tablo 66: MGN’lerin X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıklarının sağ-sol arasındaki farklılıklarının istatistiksel analizi
Tablo 67: M. masseter’in Mgn1, Mgn2, Mgn3, Mgn4, Mgn5, Mgn 6 noktalarındaki kalınlığının tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 68: Kadranların MGN yoğunlukları
Tablo 69: Subzigomatik üçgen üst, ön ve arka kenarları değerlerinin tanımlayıcı istatistiksel analizi
Tablo 70: Subzigomatik üçgen üst, ön ve arka kenarları değerlerinin erkek-kadın arasındaki farklılığın istatistiksel analizi
XIV Tablo 71: Subzigomatik üçgen üst, ön ve arka kenarları değerlerinin sağ-sol arasındaki farklılığın istatistiksel analizi
Tablo 72: Glandula parotidea hedefli enjeksiyonlarda uygun bölgelerin ortalama yüzey alanı, bölge içindeki ortalama glandula parotidea yüzey alanları, risk altındaki yüzeyel ve derin yapılar
Tablo 73: R1, R2, R3, R4, R5, Dp, Atf’nin en sık bulunduğu kadranlar ve X1 ve Y3 çizgilerine olan ortalama uzaklıkları
Tablo 74: M. masseter’in H1, H2, H3, Worianterior, Woriposterior, Winsanterior, Winsposterior, Wmed ölçümlerinin diğer çalışmalarda ve bizim çalışmamızdaki ortalama değerleri
1
GENEL BİLGİLER
1. Giriş
1.1 Amaç
Çiğneme kasları, embriyolojik gelişimde 1. pharyngeal arcus’tan köken alır1. M.
temporalis, m. masseter, m. pterygoideus lateralis, m. pterygoideus medialis’ten oluşur2. Çene eklemi ve hareketleri ile ilişkilidirler. Bu kaslar içerisinde en yüzeyelde
yer alıp arcus zygomaticus’un inferomedial yüzü ile mandibula dış yüzü arasına tutanan dörtgenimsi kas, m. masseter olup mastikasyonun en kuvvetli kasıdır3. M.
masseter regio parotideomasseterica içerisinde yer alır.
Art. temporomandibularis üzerinde çeneyi kapayıcı hareket için kuvvet meydana getiren m. masseter konumu itibari ile yüz çevresinin estetiğinin oluşmasında ve dışarıdan bu estetik yapıya müdahale edilmesinde kritik bir konuma sahiptir4. Birincil
olarak kas ve kasın innervasyonu, damarsal beslenmesi ya da kas fasyası üzerinde meydana gelen patolojik değişiklikler hastada çiğneme fonksiyon kaybı görülebilmektedir5. Çok tabakalı kompleks mimariye sahipbu kasın yer aldığı regio
parotideomasseterica içerisinde glandula parotidea ve kanalı, a.carotis externa’dan regio parotideomasseterica’ya gelen damar, v.facialis, n.facialis ve dalları, n.massetericus, m.zygomaticus major gibi önemli yapılar bulunur6,7. Ağız-yüz cerrahisinde ve bölgenin diğer minimal girişimsel işlemleri açısından m. masseter’in morfolojik yapısının yanı sıra diğer yapılarla olan ilişkileri iyi bilinmelidir.
Bölge içerisinde m. masseter, a. masseterica, n. massetericus ve kasın yakın komşuluğundaki glandula parotis, ductus parotideus, nervus facialis, a. facialis ve a. transversa faciei, v. facialis’in palpasyon ve inspeksiyon ile belirlenebilen sabit belirteç noktalar üzerinden tanımlanması ve yapılar arasındaki ilişkilerin ortaya konulması ile bölgeye yönelik uygulamaların standardize edilmesi ve kolaylaştırılmasında önemli olacaktır. Tedavi uygulayacak hekim için operasyon öncesi karmaşık olan bölgenin x ve y ekseni üzerinde belirli çizgiler çekilerek altı kadrana ayrılması, bu kadranlardaki yapıların eksenlere uzaklıklarının kantitatif olarak
2
ölçülmesi ve kadran içindeki yapıların birbiri ile olan pozisyonel ilişkilerin tanımlanması hedeflenmektedir.
1.2 M. Masseter ve Topografik Olarak İlişkili Yapıların Embriyolojik
Gelişimi
Baş bölgesinin embriyolojik prosencephalic ve rhombencephalic düzenleyici merkezlerin SHH (sonic hedgehog) gen aktivitesi ile düzenlenen indükleyici aktivitelere bağlı gelişir8. Bu bölgelerden prosencephalic düzenleyici bölge yüzün üst
üçte birlik kısmının, görsel ve iç kulak aparatlarının gelişiminde rol oynarken daha caudal kısımda yer alan rhombencephalic düzenleyici merkez yüzün alt ve orta üçte birlik iki kısmın gelişimi ile birlikte dış kulak ve orta kulak gelişiminde rol oynar. Kraniyofasiyal bölge çizgili kasları, paraksiyal mezodermmezodermin rostral tarafta yoğunlaşması ile meydana gelen tamamlanmamış segmente somitomerlerden ve servikal bölgenin rostral tarafı ile oksipital bölgede yer alan segmente somitlerden köken alır9. Bahsedilen somitomerler en rostralde yer alan ilk yedi somitomer
grubudur.
En rostralde yer alan iki somitomerden m. rectus superior, m. rectus inferior ve m. rectus medialis kasları oluşurken bu gruba n. oculamotorius ulaşarak innerve eder10,11.
Üçüncü somitomer grubundan m. obliquus superior oculi meydana gelirken bu somitomer grubuna n. trochlearis innerver eder10,11.
4. somitomer kökenli hücreler arcus pharyngei-1’e giderek m. temporalis, n. massetericus, m. pterygoideus lateralis ve m. pterygoideus medialis’in oluşumunda rol oynar10,11.
5. somitomer’den gelen hücreler m. rectus lateralis oculi kasını oluşturur ve n. abducens tarafından innerve edilirler10,11.
6. somitomerden gelen hücreler arcus pharyngei-2’ye gider. Yüz bölgesinde ise n. facialis tarafından innerve edilen mimik kaslarını oluştururlar10,11.
7. somitomer’den gelen hücreler arcus pharyngei-3’e göç ederek n. glossopharyngeus tarafından innerve edilen m. stylopharyngeus’a köken oluşturur12 (Tablo 1).
3
Somit segmenti Kas Kası innerve eden sinir
1. ve 2. Somitomer M. rectus superior M. rectus inferior M. rectus medialis
N. oculamotorius
3. Somitomer M. obliquus superior
oculi N. trochlearis 4. Somitomer M. temporalis M. masseter, M. pterygoideus lateralis M. pterygoideus medialis N. mandibularis
5. Somitomer M. rectus lateralis oculi N. abducens
6. Somitomer Mimik kasları grubu N. facialis
7. Somitomer M. stylopharyngeus N. glossopharyngeus
Embriyolojik ön bağırsağın en kraniyal kısmında yer alan embriyonik pharnyx; yüz, damak ve ön boyun yapılarının iskeletini oluşturur. Arcus pharyngei, 4. gelişim haftasından itibaren neural crest hücrelerinin baş-boyun taslak bölgelerine göç etmeye başlaması ile oluşmaya başlar. Neural crest hücrelerine ek olarak paraksiyal mezenkim, yüzey ektodermi ve ön bağırsak endodermi spatiotemporal bir uyum ile baş ve boyun taslak bölgelerindeki yapıların oluşmasına katkıda bulunur. Embriyonun pharynx bölgesinde bahsedilen hücrelerin çoğalması ile 6 çift kemer yapısı meydana gelir (Arcus pharyngei). Bu yapılardan insan embriyosunda görülenler arcus pharyngei-1, arcus pharyngei-2, arcus pharyngei-3, arcus pharyngei-4, arcus pharyngei-6 olup arcus pharyngei-5 insan embriyosunda gelişimin erken aşamalarında görülmekte olup daha sonra kaybolur (Resim 1). İlk üç arcus pharyngei’den larynx üstü yapıların gelişirken son iki (4. ve 6.) arcus pharyngei’den larynx ve trakea yapılarının gelişir11.
4
Arcus pharyngei’ler primordial pharynx yapısının lateral duvarlarını oluşturur. Arcus pharyngei’lerin yapısı bakıldığında dış yüzde ektoderm, iç yüzde endoderm ve ortada yer alan mezenkim tabakalarından oluştuğu görülmektedir. Yüzey ektoderminde meydana gelen hafif bir çöküntü primordial ağız ya da stomodeum tabakasını oluşturur. Primordial stoma ile primordial pharynx boşluğu arasında kalan bilaminar (dış lamina ektoderm iç lamina endoderm) membrana, membrana stomatopharyngealis adı verilir. Yaklaşık 26. günde yırtılarak pharynx ve ön bağırsağın amniotik sıvı ile temasını sağlar. İlk üç arcus pharyngei’ten larynx üstü yapıların geliştiği gözlenmekteyken son iki (4. ve 6.) arcus pharyngei’ten larynx ve trachea yapılarının gelişmektedir11.
1.2.1 Arcus Pharyngei Yapısı
Neural crest hücrelerinin göçü ve farklılaşması ile türeyen mezenkim dokusu ileride iskelet sistemi elemanlarını oluşturmak üzere arcus pharyngei yapısına katılmaktadır. Neural crest hücreleri ile eş zamanlı olarak göç eden miyojenik mezodermal hücreler primordial kasların esasını oluşturur. Yine aynı şekilde lateral mezoderm tabakasından göç eden hücreler ve arcus pharyngei’yi invaze eden anjioblastlarca oluşturulan endotel hücreleri arcus pharyngei’de yer alır. Sonuç olarak bir arcus pharyngeus’ta primordial kalbe ait truncus arteriosus’tan gelen bir arter, iskelet yapısını oluşturacak kıkırdak bir çubuk, kas tabakasını oluşturacak kas hücreleri topluluğu ve her bir
5
arcus’a özgü duysal ve motor innervasyonu sağlayan kraniyal sinir hücreleri bulunmaktadır (Tablo 2).
1.2.1.1 Arcus Pharyngei-I
Stomodeum ile 1. pharyngeal oluk arasında yerleşimlidir13.
1.2.1.1.1 Kemik, Kıkırdak ve Bağlar:
Neural crest hücrelerinin göçü ve mezenkim hücrelerine dönüşmesi ile maxillar çıkıntı ve mandibular çıkıntı yapılarına ayrıldığı gözlenir. Maxillar çıkıntı yapısından maxilla (ve damak), os zygomaticum ile vomer’in ön kısmı oluşmaktadır. Mandibular çıkıntı yapısından ise mandibula ile pars squamosa ossis temporalis oluşmaktadır10,11,12,13.
Arcus pharyngei-I’in kıkırdağının dorsal ucu Merkel kıkırdağı adını almaktadır. Bu kıkırdağın proksimal ucundan gelişimin ilerleyen dönemlerinde enkondral osifikasyon ile malleus ve incus kemikçikleri oluşmaktadır. Kıkırdağın orta kısmının perkondriyum dışındaki yapısı gerilerken perikondriyum tabakası varlığını sürdürerek ligamentum mallei anterius (discomalleal ligament) ve ligamentum sphenomandibulare’yi oluşturur. Arcus pharyngei-I ‘in kıkırdak yapısının ventral kısmı nal benzeri şekle sahip mandibula’nın primordial taslağını oluşturur. Bu kıkırdak intramembranöz ossifikasyon ile mandibula’yı oluşturur10,11,12,13.
1.2.1.1.2 Kaslar:
Her bir arcus pharyngei’den gelen kas yapısı kraniyal paraksiyal mezenkim tabakası kökenlidir. Arcus pharyngei-I kökenli kaslar; n. massetericus, m. temporalis, m. pterygoideus lateralis, m. pterygoideus medialis, m. mylohyoideus, m. digastricus venter anterior, m. tensor veli palatini ve m. tensor tympani’dir10,11,12,13.
6
1.2.1.1.3 Sinirler:
Her bir arcus pharyngei’nin innervasyonu kendine ait kraniyal sinir ile sağlanmaktadır. Arcus pharyngei-I kökenli kasların motor innervasyonlarını sağlayan arcus’a özgü sinir ise n. trigeminus’un üçüncü dalı olan n. mandibularis’tir. Arcus pharyngei’lerin mezenkim tabakaları baş ve boyun bölgesindeki dermis ve mukoz membranları oluşturduğu için her bir arcus pharyngei’e ait visceral afferent sinir bulunmaktadır. Arcus pharyngei-I kökenli dokuların visceral afferent sinirleri baş-boyun bölgesinin başlıca duysal sinirlerini sağlayan n. trigeminus’un son iki kaudal siniri olan n. maxillaris ve n. mandibularis’ten sağlanmaktadır10,11,12,13.
1.2.1.2 Arcus pharyngei-II
1.2.1.2.1 Kemik, Kıkırdak ve Bağlar:
Otic kapsülün yanında uzanan arcus pharyngei II’ye ait kıkırdak yapı Reichert kıkırdağı adını alır. Bu kıkırdak ossifikasyona uğrayarak hyoid kemiğin gövdesinin üst kısmını cornu minor’unu ve os sphenoidale’nin processus styloideus’unu oluşturur. Aynı zamanda bu kıkırdağın perichondrium tabakası hyoid kemik ile processus styloideus arasında yer alan ligamentum stylohyoideus’u oluşturur. Orta kulak kemiklerinden stapes’in oluşumu da bu kıkırdaktan gelmektedir10,11,12,13.
1.2.1.2.2 Kaslar:
Bu arcus’tan gelen kas hücreleri geniş çaplı dağılım gösterirken dağılım alanlarında bu arcus’un siniri olan n. facialis tarafından innerve edilir. Arcus pharyngei-II kökenli kaslar; mimik kasları, m. stapedius, m. stylohyoideus, m. digastricus venter posterior’dur10,11,12,13.
7
1.2.1.2.3 Sinirler:
Arcus pharyngei-II’ye ait kraniyal sinir nervus facialis’tir.10,11,12,13
1.2.1.3 Arcus pharyngei -III, -IV, -VI
1.2.1.3.1 Kemik, Kıkırdak ve Bağlar:
Arcus pharyngei-III, -IV, -VI kökenli iskelet elemanları ön boyun bölgesi yapılarını oluşturmaktadır. Bunlar os hyoideum’un gövdesinin alt yarısı ve cornu majus’u ile diğer laryngeal kıkırdaklardır (Epiglottis buna dahil değildir). Bunun dışında bahsedilen yapılar üzerindeki bağ doku elemanlarının yapısına da katılmaktadırlar10,11,12,13.
1.2.1.3.2 Kaslar:
Arcus pharyngei-III kökenli kas; m. stylopharyngeus, arcus pharyngei-III ve -IV kökenli kaslar; pharynx kasları, larynx kasları ve yumuşak damak kaslarıdır. Bunlar içerisinde m. stylopharyngeus arcus pharyngei-III kökenli olup, m. cricothyroideus ise arcus pharyngei-IV kökenlidir. Diğer laringeal kaslar arcus pharyngei-VI kökenlidir. Bunun dışında pharyngeal kaslarının kökeni kesin olarak bilinmemektedir. M. palatoglossus’un ise n. vagus tarafından innerve edilmesi sebebiyle daha alt seviyedeki arcus’lardan köken aldığı düşünülmektedir10,11,12,13.
1.2.1.3.3 Sinirler:
Arcus pharyngei-III kökenli yapıların kraniyal siniri n. glossopharyngeus’tur. Arcus pharyngei -IV ve -VI’e ait kraniyal sinir ise n. vagus’tur10,11,12,13.
8
Arcus pharyngei
Gelişen Kemik, Kıkırdak ve Bağ
Dokusu Gelişen Kas Dokusu İnnerve eden Sinir Arcus pharyngei-I Malleus Incus Maxilla Mandibula Spina ossis sphenoidalis
Os palatinum Pars squamosa ossis
temporalis Lig. sphenomandibulare
Lig. mallei anterius
M. masseter M. temporalis M. pterygoideus medialis
M. pterygoideus lateralis M. mylohyoideus M. digastricus venter anterior
M. tensor veli palatini M. tensor tympani N. trigeminus (N. maxillaris) (N. mandibularis) Arcus pharyngei-II Stapes Proc. styloideus ossis
temporalis Cornu minor os hyoidei
Lig. stylohyoideum
Mimik kasları M. occipitofrontalis
Platysma M. stylohyoideus M. digastricus venter posterior
M. stapedius M. auricularis anterior M. auricularis superior, M. auricularis posterior N. facialis Arcus pharyngei-III
Corpus et cornu major ossis
hyoidei M. stylopharyngeus N. glossopharyngeus
Arcus pharyngei-IV
Cart. thyroidea Cart. epiglottica
M. cricothyroideus Palatum molle kasları (M. tensor veli palatini hariç)
N. vagus (N. laryngeus superior) Arcus pharyngei-V - - - Arcus pharyngei-VI Cart. cricoidea Cart. arytenoidea Cart. corniculata Cart. cuneiformis
Larynx intrinsik kasları (M. cricothyroideus hariç)
N. vagus (N. laryngeus recurrens)
9
1.2.1.4 Arcus pharyngei ile İlişkili Kan Damarları
Arcus pharyngei’ler 4. ve 5. gelişim haftasında oluşurken her bir arcus kendine ait nervus cranialis’e ve kendine ait artere sahip olur. Bu arterlere arcus aortae adı verilir ve kalpten çıkan truncus arteriosus’un en distalinde görülen saccus aorticus’tan köken alır. Arcus pharyngei içindeki mezenkim dokusu içine gömülü olan arcus aortae sağda ve solda yer alan dorsal aorta’da sonlanmaktadır11.
Başlangıçta var olan çift dorsal aorta, embriyonun bütünü boyunca uzanmış durumdadır. Daha sonra kaudal kısım birleşerek tek bir alt aorta thoracica/aorta abdominalis yapısını oluşturur. Dorsal aorta’nın üstte kalan bölümünün sağdaki kısmı regrese olurken soldaki kısmı primordial aorta thoracica’yı oluşturur. Kraniyokaudal sırayla meydana gelen arcus pharyngei’ler ve onlara eşlik eden damarlar yine bu sırayla görülmeye başlanır. Yukarıda bahsedilen beş adet arcus pharyngei’ye uzanan sağlı sollu beş çift dal arcus aortae’den çıkar. Her bir arcus pharyngei’de yer alan damarların etrafını saran neural crest hücreleri damar etrafındaki bağ doku ve düz kas yapısını oluşturur. Septum aorticopulmonale aracılığı ile kalbin çıkış yolunu oluşturan truncus arteriosus, ventral aorta ve truncus pulmonalis olarak ikiye ayrılır. Saccus aorticus daha sonra sağ ve sol boynuzları oluştururken bu yapılar daha sonra truncus brachiocephalicus’a ve arcus aortae’nin proksimal segmentine doğru yükselir11.
Embriyonik gelişimin yaklaşık 27. gününde arcus aortae-1 kaybolur ve bu arcus’tan geriye sadece a. maxillaris’i oluşturacak olan küçük bir parça kalır11.
Aynı şekilde arcus aortae-2 de kaybolur ve bundan arta kalan kısımlar hyoid ve stapedial arterleri oluşturur11.
3. aortik arcus a. carotis communis’leri ve a. carotis interna’nın birinci kısmını oluşturur. A. carotis interna’nın kalan kısmı dorsal aorta tarafından oluşturulurken a. carotis externa ise arcus aortae-3’ten çıkar11.
4. aortik arkus durumunu korurken gelişimin ileriki aşamalarında sağ ve sol taraf farklı şekilde gelişir. Sol taraf a.carotis communis sinistra ile a.subclavia sinistra arasındaki arcus aortae’yi oluştururken sağ taraf a. subclavia dextra’nın en proksimal kısmının oluşumuna katılır. A. subclavia dextra’nın distal porsiyonunun oluşumuna ise sağ dorsal aorta ile sağ 7. İntersegmental arterler katılır11.
10
Arcus aortae-5 hemen hemen hiç görülmez11.
Arcus aortae-6 pulmoner arcus olarak da bilinir. Sol taraftaki damarlar sol pulmoner arteri ve ductus arteriosus’u sağ taraftaki ise sağ pulmoner arteri oluşturur11 (Tablo 3).
Arcus pharyngealis İlişkili Arterler Arcus pharyngei-I A. maxillaris,
A. carotis externa
Arcus pharyngei-II A. stapedii,
A. hyoidea
Arcus pharyngei-III A. carotis communis, A. carotis interna
Arcus pharyngei-IV A. subclavia (Sağ 4. arcus aortae) Arcus aortae (Sol 4. arcus aortae) Arcus pharyngei-V -
Arcus pharyngei-VI A. pulmonalis (Sağ 6. arcus aortae) A.pulmonalis ve Ductus arteriosus (Sol 6. arcus aortae)
1.3 M. Masseter ve Topografik Olarak İlişkili Yapıların Anatomisi
1.3.1 Regiones Capitis
Baş gövdeye boyun bölgesi ile bağlanmış vücudun anatomik duruşta en yukarıda kalan kısmıdır7. Kompleks yapısı nedeniyle üzerinde daha rahat konuşabilmek adına baş
bölgesi yedi adet bölgeye ayrılmıştır. Bu alt bölgelerden altısını neurocranium kemikleri oluştururken yedinci bölgeyi viscerocranium kemikleri oluşturur.
11
Neurocranium kemikleri tarafından oluşturulan altı adet bölge bulunmaktadır (Resim 2).
1- Frontal bölge (Regio frontalis) 2- Parietal bölge (Regio parietalis 3- Occipital bölge (Regio occupitalis) 4- Temporal bölge (Regio temporalis) 5- Auricular bölge (Regio auricularis) 6- Mastoid bölge (Regio mastoidea)
Viscerocranium kemikleri tarafından oluşturulan yedinci bölge ise regio facialis adını almakta olup kendi içerisinde sekiz alt bölgeye ayrılır (Resim 2).
7- Yüz bölgesi (Regio facialis) a-) Regio orbitalis
b-) Regio infraorbitalis c-) Regio buccalis
d-) Regio parotideomasseterica e-) Regio zygomatica
f-) Regio nasalis g-) Regio oralis h-) Regio mentalis
12
Resim 2: Kafa bölgesindeki bölgeler ve yüzdeki alt bölgeleri
1: Regio frontalis, 2: Regio parietalis, 3: Regio occipitalis, 4: Regio temporalis, 5: Regio auricularis, 6: Regio mastoidea, 7: Regio facialis (a- h) 7a: Regio orbitalis, 7b: Regio infraorbitalis, 7c: Regio buccalis,
7d: Regio parotideomasseterica, 7e: Regio zygomatica,
7f: Regio nasalis, 7g: Regio oralis, 7h: Regio mentalis
1.3.2 Regio Parotideomasseterica
M. masseter’in bulunduğu yüzün arka alt bölgesi, superior’da arcus zygomaticus, posterior’da kulak kepçesi ve dış kulak yolu ile m. sternocleidomastoideus, medialde ramus mandibula, anterior’da m. masseter’in ön kenarı, inferior’da basis mandibula’nın alt sınırı ve angulus mandibula ile sınırlanan regio parotideomasseterica’dır (Resim 2, Resim 3).
1.3.2.1 Regio Parotideomasseterica İçerisindeki Yapılar
Regio parotideomasseterica topografik olarak yüzeyelden derine doğru deri, deri altı yağ dokusu, fascia superficialis’in yüzde yer alan özel tipi superifisiyal muskuloaponeurotik sistem (SMAS), platysma, m. zygomaticus major, fascia profunda (fascia parotideomasseterica), gl. parotidea ve capsula parotidea, ductus parotideus, nervi facialis’in yüzde verdiği dallar, a. carotis externa ile gl. parotidea’nın derininde verdiği terminal iki dalı a. temporalis superficialis ve a. maxillaris, n. auriculotemporalis, v. retromandibularis, m. masseter ile m. masseter’i örten fascia profunda bulunmaktadır14 .
Resim 3: Regio parotideomasseterica, yeşil alan ile gösterilmektedir.
13
1.3.2.1.1 Deri ve Deri Altı Yağ Dokusu
Regio parotideomasseterica keratinize çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Deri tabakası epidermis ve altındaki dermis’ten oluşurken deri altı yağ dokusu hypodermis adını alır15. Epidermis tabakası derinden yüzeye doğru stratum basale, stratum spinosum,
stratum granulosum ve stratum corneum tabakalarından oluşur16. Dermis tabakası
yüzeyel stratum papillare ve derininde stratum reticulare tabakalarından oluşur17. Bu
tabaka da tıpkı epidermis tabakası gibi yüzdeki bölgeler arasında kalınlık farklılığı gösterir18. Stratum reticulare’nin altında yer alan gevşek bağ dokusu panniculus
adiposus adını alır. Bu tabaka fibröz septalarla bölünmüş pek çok yağ lobüllerinden oluşur19.
1.3.2.1.2 Fascia Superficialis ve SMAS
İnsan vücudunun diğer bölgelerindeki fascia superficialis’ten farklı olarak yüzdeki fascia superficialis; tıpkı boynun ön yüzündeki platysma, anal bölgedeki m. sphincter ani externus ve scrotumdaki m. dartos’a ait fascia superficialis yapıları gibi, fibröz doku ile birlikte kas lifleri de barındırmaktadır20.
1976 yılında Mitz ve Peyronie tarafından parotis ve yanak bölgesinde yüzeyel musküler ve aponörotik sistem olarak tanımlanan SMAS mimik kasları için santral tendon görevi görürken, mimik kasları ile yüz derisi ve deri altı yağ dokusu arasındaki motor aktarımın ve pozisyonel desteğin sağlanmasında rol oynar21. SMAS altta
platysma ile devamlılık gösterirken üstte arcus zygomaticus üzerinden fascia temporoparietalis ve alın bölgesinde galea aponeurotica ile devamlılık göstermektedir
22. Basis mandibula hizasından itibaren boyun bölgesinde yer alan fascia superficialis
ve içerisinde yer alan platysma yüz bölgesinde yukarı ve öne doğru ilerler. Fascia superficialis cervicalis yüzde SMAS ile birleşir. Platysma ise mandibular bölgede corpus mandibula’ya, palpebral bölgede m. depressor anguli oris ve m. depressor labii inferioris kasları arasındaki planda seyrederek m. orbicularis oculi’ye, buccal bölgede ise modiolus’a tutunur10 (Resim 4)23.
14
1.3.2.1.3 Fascia Profunda (Fascia Parotideomasseterica)
Regio parotideomasseterica bölgesindeki fascia, fascia temporalis profunda’nın arcus zygomaticus altındaki devamıdır. Önde m. masseter’i, corpus adiposum buccae’yı örterek m. buccinator’un epimisyumu ile birleşir ve arkada glandula parotidea’yı sarar. Alt tarafta ise mandibula’nın altında yer alan boynun fascia cervicalis profunda’sı ile devam eder10.
1.3.2.1.4 Capsula Parotidea, Glandula Parotidea, Ductus Parotideus, Glandula Parotidea Accessoria
Fascia parotideomasseterica’nın altında yer alan capsula parotidea, fascia cervicalis profunda’dan köken alır10. Kapsülden ışınsal olarak glandula parotidea içine uzanan
septalar bezi loblara ayırır21. Capsula parotidea’nın altında en büyük tükürük bezi
glandula parotidea yer alır. Glandula parotidea, nidus parotideus adı verilen parotis yatağında yer alır. Nidus parotideus’un arka kenarında processus mastoideus ve m. sternocleidomastoideus, üst tarafında articulatio temporomandibularis, pars tympanica
Resim 4: SMAS’ın topografik olarak altındaki ve üstündeki yapılarla ilişkisi (https://apaxmedical.com/facial-layers)’dan alınmıştır.
15
ossis temporalis, cartilago meati accustici; ön dış tarafında os mandibula, m. masseter ve m. pterygoideus medialis; medialinde ise processus styloideus ve buradan çıkan m. styloglossus, m. stylopharnygeus, m. stylohyoideus ile m. digastricus venter posterior ve vagina carotica yer alır10 (Resim 5).
Glandula parotidea, içerisinden geçen n. facialis aracılığı ile yüzeyel ve derin olmak üzere iki parçaya ayrılır. Pars superficialis n. facialis‘in lateralinde kalan kısım olup, m. masseter’in üzerinde yer alırken; pars profunda ise n. facialis’in medialinde, processus mastoideus ile ramus mandibula arasında yer alır. Bu bölge derinde spatium parapharyngealis’in prestyloid aralığına kadar ulaşmaktadır.
Popülasyonda yaklaşık %2024 oranında görülen glandula parotidea accessoria, parotis
dokusu ile bağlantılı olarak bulunabildiği gibi ductus parotideus’un üzerinde ya da arcus zygmaticus ile ductus parotideus arasında ayrı olarak da bulunabilir. Histolojik olarak glandula parotidea’dan farklı olarak sadece saf seröz asinöz hücreler içermeyip ek olarak musinöz asinöz hücreler de barındırabilir24.
Parotis bezinin arteriyel beslenmesi asıl olarak a. maxillaris, a. temporalis superficialis’in a. transversa faciei dalı ve a. carotis externa’dan çıkan dallarla gerçekleşir. Aksesuar parotis dokusunun beslenmesinde a. transversa faciei oldukça önemlidir. Venöz drenajın ana elemanı vena retromandibularis’tir25. Lenfatik drenajı
ise n. l. cervicalis superficialis ve n. l. cervicalis profunda’ya gerçekleşir25. Plexus
caroticus externus’tan simpatetik innervasyonu sağlayan lifler gelirken parasimpatetik aktiviteyi uyaran lifler n. glossopharyngeus’tan gelir. Bu presinaptik lifler ganglion oticum’da sinaps yapar, postsinaptik lifler n. auriculotemporalis aracılığı ile bez dokusuna ulaşır26.
16
1.3.2.1.5 Nervus Facialis
Nervus facialis; motor, parasimpatetik ve duyu lifleri içeren mikst bir sinirdir. Temelde intracranial ve ekstracranial olarak incelenebilir. Kraniyumu foramen stylomastoideum’dan terk eden n. facialis kas dallarını (m. digastricus venter posterior, m. stylohyoideus, m. auricularis superior, m. auricularis posterior ve m. occipitofrontalis venter occipitalis) buradan çıktıktan sonra verir. Daha sonra a. carotis externa ve v. retromandibularis’in lateralinden fossa retromandibularis’e, buradan da glandula parotidea’nın arka kenarında seyrederek bezin içerisine girer. Bez içerisinde
Resim 5: M. platysma, m.zygomaticus major, m.orbicularis oculi, m.risorius, fascia parotidea ve panniculus adiposus yapıları arasındaki ilişki
(Sobotta, J., Putz, R., Pabst, R., & Putz, R. (2006). Sobotta atlas of human anatomy. München: Elsevier Urban & Fisher.’dan alınmıştır)
17
öne doğru yönelen sinir üst ve alt iki ana dala ayrılır. Bu dallardan üstteki divisio temporofacialis adını alırken alttaki ramus cervicofacialis adını alır10,25.
Rr. temporales, rr. zygomaticii, rr. buccales, r. marginalis mandibularis ve r. cervicalis dalları bu iki ana daldan çıkan uç dallardır. Rr.zygomaticii ve rr. temporales her zaman ramus temporofacialis’ten çıkarken, r. marginalis mandibularis ve r. cervicalis ise divisio cervicofacial’ten çıkar. Rr. buccales ise değişik şekil ve sayıda çıkabilmektedir27 (Resim 6).
Resim 6: N. facialis’in glandula parotidea içerisinde verdiği dallar
(Sobotta, J., Putz, R., Pabst, R., & Putz, R. (2006). Sobotta atlas of human anatomy. München: Elsevier Urban & Fisher.’dan alınmıştır)
18
1.3.2.1.6 Arteria Carotis Externa
A. carotis communis’in boynu, yüzü ve başın büyük bir kısmını besleyen cartilago thyroidea seviyesinde ayrılan terminal iki dalından birisidir. Regio parotideomasseterica içerisinde yer alan dalları ise a. facialis, a. maxillaris, a. temporalis superficialis olup, bu büyük dallar dışında gl. parotidea, m. masseter, SMAS ve bölgede yer alan diğer yumuşak dokuların beslenmesini sağlayan birçok küçük dallar da vermektedir28 (Resim 7).
1.3.2.1.7 Arteria Facialis
Os hyoideum ile basis mandibulae arasında, arteria carotis externa’nın ön tarafından çıkar. Dallarını boyun bölgesinde vermeye başlar. Glandula submandibularis’in arka kısmında ilerler. M. masseter’in insertio noktasının ön kenarına geldiğinde
yüzeyelleşerek arteria premasseterica dalını verir. A. facialis sonraki seyri sırasında ağız ve burun bölgesini besleyen dallar vermektedir29 (Resim 7).
1.3.2.1.8 Arteria Maxillaris
Arteria carotis externa ‘nın iki terminal dalında biri olan a. maxillaris lig. sphenomandibulare ile ramus mandibula arasında öne doğru ilerler ve fossa pterygopalatina’ya uzanır. M. pterygoideus lateralis’e komşu pterygoid bölümden a. temporalis profunda, rr. pterygoidei, a. masseterica ve a. buccalis dalları çıkar. A. masseterica dalı, incisura mandibularis’ten n. massetericus ile birlikte geçerek m. masseterin beslenmesine katılır30 (Resim 7).
19
1.3.2.1.9 Arteria Temporalis Superficialis
Glandula parotidea içerisinde collum mandibulae hizasında ayrılan a. carotis externa’nın iki terminal dalından diğeridir. Regio parotideomasseterica içerisinde ramus parotideus ve a. transversa faciei dallarını vererek yukarıya doğru seyreder31
(Resim 7).
1.3.2.1.10 Plexus Pterygoideus ve Vena Maxillaris
Plexus ptergoideus, arteria maxillaris’in uç dallarına eşlik eden venlerin drene olduğu fossa infratemporalis’e doğru uzanan venöz ağdır. Ağız çevresi, göz ve meninksten de venöz drenajın gerçekleştiği bu ağa m. masseter’den gelen venöz kanın bir kısmı da drene olmaktadır31.
Vena maxillaris, plexus pterygoideus’tan gelen dalların birleşmesi ile oluşmaktadır. Ramus mandibula ile ligamentum sphenomandibulare arasında glandula parotidea’nın derin ve yüzeyel parçası arasına girer31 (Resim 8).
Resim 7: A.carotis externa, a.facialis, a. temporalis superficialis, a.masseterica ve m.masseter’in yerleşimi (Sobotta, J., Putz, R., Pabst, R., & Putz, R. (2006). Sobotta atlas of human anatomy. München: Elsevier Urban & Fisher.’dan alınmıştır)
20
1.3.2.1.11 Vena Retromandibularis
Vena temporalis superficialis, glandula parotidea içerisinde vena maxillaris ile birleşerek vena retromandibularis’i oluşturmaktadır. Glandula parotidea’nın pars superficialis ve pars profunda’sı arasında bulunan ven; anterior ve posterior yönde iki bölüme ayrılır. Anterior bölüm, vena facialis’e katılırken posterior bölüm vena jugularis interna’ya katılır31 (Resim 8).
1.3.2.1.12 Vena Facialis
Vena facialis, basis mandibula ve m. masseter’in ön kenarının kesişim noktası önünden çaprazlayarak geçer. M. masseter’in ön kenarı boyunca fascia parotideomasseterica arasında yukarı doğru seyreder ve yukarıda vena angularis olarak devam eder. M. masseter üzerinden gelen venöz kanın bir kısmı v. facialis’e drene olmaktadır31 (Resim 8).
Resim 8: V.facialis, v.retromandibularis, v.maxillaris yapılarının yerleşimi
(Sobotta, J., Putz, R., Pabst, R., & Putz, R. (2006). Sobotta atlas of human anatomy. München: Elsevier Urban & Fisher.’dan alınmıştır)
21
1.3.2.1.13 Lenfatik Drenaj Sistemi
Regio parotideomasseterica’nın lenfatik drenajı submental ve submandibular lenf nodu grubuna drene olmaktadır32(Resim 9).
1.3.2.1.14 M. Masseter
Pennat kas grubunda olan m.masseter, morfolojik olarak pars superficialis, pars medialis ve pars profunda olmak üzere üç parça halinde incelenir33. Arcus
zygomaticus’un ön 2/3’lük kısmından başlayan pars superficialis lifleri, Frankfurt planı’na yaklaşık 60o’lik açı ile uzanarak angulus mandibula ve ramus mandibula’nın posterolateral yüzüne tutunmaktadır34. Pars medialis ise arcus zygomaticus orta
2/3’lük bölümünden başlar ve yüzeyel parçadan daha vertikal seyirle ramus mandibula orta kısmına tutunur34. Pars profunda ise Frankfurt planına yaklaşık 90o’lik açı ile uzanarak ramus mandibula’nın üst kısmına tutunmaktadır34 (Resim 10).
Resim 9: Regio parotideomasseterica’nın lenfatik drenajı
(Sobotta, J., Putz, R., Pabst, R., & Putz, R. (2006). Sobotta atlas of human anatomy. München: Elsevier Urban & Fisher.’dan alınmıştır)
22
Fossa infratemporalis’te n. mandibularis’ten ayrılan n. massetericus, incisura mandibularis’ten geçerek m. masseter’e ulaşır35.
M. masseter, asıl olarak a. maxillaris’in dalı olan a. masseterica ve a. temporalis superficialis’in dalı olan a. transversa faciei’den ayrılan dallar tarafından beslenir31.
Bu damarlar dışında a. facialis ve a. carotis externa’dan ayrılan masseterik dallar da kasın beslenmesine katılır36.
M. masseter’in venöz drenajı plexus venosus pterygoideus’a ve v. facialis’e katılır36.
Lenfatik drenaj n. l. submandibulares, n. l. parotidea ve n. l. preauriculares’e doğru gerçekleşir37.
1.3.2.1.15 Mandibula ve Arcus zygomaticus
Mandibula, corpus ve ramus olmak üzere iki kısımdan oluşur. Ramus mandibula’nın caput mandibula üzerindeki eklem yüzeyi fossa mandibularis ossis temporalis ile eklemleşir. Caput mandibula’nın ön tarafında yer alan incisura mandibularis caput ile
Resim 10: M. masseter’in yüz bölgesindeki yerleşimi
(Sobotta, J., Putz, R., Pabst, R., & Putz, R. (2006). Sobotta atlas of human anatomy. München: Elsevier Urban & Fisher.’dan alınmıştır)
23
processus coronoideus’u birbirinden ayırır. Ramus mandibula ile corpus mandibula’nın birleştiği nokta angulus mandibula (gonion) adını alır. Ramus mandibula’nın inferoposterior dış yüzü, angulus mandibula dış yüzü ve corpus mandibula’nın buraya komşu dış yüzeyinin üzerindeki çıkıntılı sahaya tuberositas masseterica adı verilir. M. masseter ramus mandibula ile birlikte bu çıkıntılı sahada insertio’sunu yapar38 (Resim 11).
Os temporale’nin proc. zygomaticus’u ile os zygomaticum’un proc. temporale’si birleşerek arcus zygomaticus’u oluşturur. Birleşme noktasındaki eklem sutura zygomaticotemporale adını alır25.
Resim 11: Mandibula üzerindeki anatomik yapılar
(Sobotta, J., Putz, R., Pabst, R., & Putz, R. (2006). Sobotta atlas of human anatomy. München: Elsevier Urban & Fisher.’dan alınmıştır)
24
GEREÇ VE YÖNTEM
2. Materyal Temini ve Gereçler
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı’nda, %10’luk formalin solüsyonu ile fikse edilmiş 20 adet regio parotideomasseterica ile doğrudan ilişkili hastalık geçmişi olmayan, parotideomasseterik bölge intakt insan kafası kullanılmıştır. Etik kurul izni alınmış olup kadavra çalışmasında 1964 Dünya Tıp Birliği Helsinki Bildirgesi’ne bağlı kalınmıştır.
Fikse edilmiş insan kafalarına; bilateral arteria carotis communis aracılığı ile şeffaf marin epoksi-epoksi sertleştirici ile (ağırlık olarak 4/1 oranında) ve 0.5gram kırmızı epoksi pigmenti karışımı reçine uygulanmıştır (Resim 12).
Diseksiyon için 3 numara bistüri sapı, 4 numara bistüri sapı, 10, 15 ve 20 numaralı bistüri bıçağı, sabit bıçaklı bistüri, kanül, 12cm dişli penset, 12cm dişsiz penset, 14.5 cm cerrahi makas, 9cm cerrahi makas, periost kazıyıcı gereçleri kullanıldı. Deri diseksiyonu çıplak gözle ve uygun aydınlıkta yapılmış olup daha derin planların işlemleri Steweld 8069 Led-108 ışılık masaüstü büyüteçi aracılığı ile gerçekleştirildi. Fotoğraf çekiminde ise yüksek çözünürlüklü (4208x3120 piksel) dijital fotoğraf makinesi kullanıldı. Fotoğraflar üzerinden ölçüm yapılabilmesi için bir küçük karesi
Resim 12: ARC 150 N şeffaf epoksi reçinesi, W-150-N şeffaf epoksi sertleştiricisi ve kırmızı epoksi pigmenti
25
1*1 boyutlarında olan saydam deforme olmayan plastik materyalden yapılmış milimetrik kağıt kullanılmıştır (Resim 13).
3. Parametreler
1- Z noktası ile T noktası arasındaki uzunluk (X1)
2- O noktası İle T noktası arasındaki uzunluk (X2)
3- M.masseter’in basis mandibula’ya tutunan en öndeki noktası T noktası arasındaki uzunluk(X3)
4- Z, O ve M noktaları arasındaki uzunluğu (Y1)
5- X1 çizgisinin orta noktası ile G noktası arasındaki uzunluk (Y2)
6- T noktası ile G noktası arasındaki uzunluk (Y3)
7- I-A bölgesi yüzey alanı (SI-A)
8- I-B bölgesi yüzey alanı (SI-B)
9- II-A bölgesi yüzey alan (SII-A)
10- II-B bölgesi yüzey alanı (SII-B)
11- III-A bölgesi yüzey alanı (SIII-A)
12- III-B bölgesi yüzey alanı (SIII-B)
13- Glandula parotidea’nın I-A bölgesinde kapladığı yüzey alanı (SGPI-A)
14- Glandula parotidea’nın I-B bölgesindeki yüzey alanı (SGPI-B) Resim 13: Kullanılan gereçler.
I) 3 numara bistüri sapı, 4 numara bistüri sapı, 10, 15 ve 20 numaralı bistüri bıçağı, sabit bıçaklı bistüri, kanül, 12cm dişli penset, 12cm dişsiz penset, 14.5 cm cerrahi makas, 9cm cerrahi makas, periost kazıyıcı, şeffaf asetat metrik kağıt, dijital 150mm kumpas, cerrahi çizim kalemi
26 15- Glandula parotidea’nın II-A bölgesindeki yüzey alanı (SGPII-A)
16- Glandula parotidea’nın II-B bölgesindeki yüzey alanı (SGPII-B)
17- Glandula parotidea’nın III-A bölgesindeki yüzey alanı (SGPIII-A)
18- Glandula parotidea’nın III-B bölgesindeki yüzey alanı (SGPIII-B)
19- M. zygomaticus major’un bulunduğu bölge (RMz)
20- M. zygomaticus major’un bulunduğu bölgedeki yüzey alanı (SMz)
21- Rami temporalis’in (R1) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın bulunduğu bölge (RR1)
22- Rami temporalis’in (R1) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın X1 kadran çizgisine uzaklığı (MXR1)
23- Rami temporalis’in (R1) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın Y3 kadran çizgisine uzaklığı (MYR1)
24- Rami zygomatici ’nin (R2) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın bulunduğu bölge (RR2)
25- Rami zygomatici ’nin (R2) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın X1 kadran çizgisine uzaklığı (MXR2)
26- Rami zygomatici’nin (R2) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın Y3 kadran çizgisine uzaklığı (MYR1)
27- Ramus buccalis’in üst dalının (R3) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın bulunduğu bölge (RR3)
28- Rami buccalis’in üst dalının (R3) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın X1 kadran çizgisine uzaklığı(MXR3)
29- Ramus buccalis’in üst dalının (R3) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın Y3 kadran çizgisine uzaklığı (MYR3)
30- Ramus buccalis’in alt dalının (R4) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın bulunduğu bölge (RR4)
31- Rami buccalis’in alt dalının (R4) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın X1 kadran çizgisine uzaklığı (MXR4)
32- Ramus buccalis’in alt dalının (R4) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın Y3 kadran çizgisine uzaklığı (MYR4)
33- Rami marginalis mandibula’nın (R5) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın bulunduğu bölge (RR5)
34- Rami marginalis mandibula’nın (R5) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın X1 kadran çizgisine uzaklığı (MXR5)
27 35- Rami marginalis mandibula’nın (R5) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın
Y3 kadran çizgisine uzaklığı (MYR5)
36- Arteria transversa faciei’nin (Af) glandula parotidea’dan ayrıldığı noktanın bulunduğu bölge (RAf)
37- Arteria transversa faciei’nin (Af) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın X1 kadran çizgisine uzaklığı (MXAtf)
38- Arteria transversa faciei’nin (Af) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın Y3 kadran çizgisine uzaklığı (MYAtf)
39- Ductus parotideus’un (Dp) glandula parotidea’dan ayrıldığı noktanın bulunduğu bölge (RDp)
40- Ductus parotideus’un (Dp) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın X1 kadran çizgisine uzaklığı (MXDp)
41- Ductus parotideus’un (Dp) glandula parotidea’dan çıktığı noktanın Y3 kadran çizgisine uzaklığı (MYDp)
42- Arteria facialis’in (Af) kadrana girdiği noktanın bulunduğu bölge (RAf)
43- Arteria facialis’in( Af) kadrana girdiği noktanın X1 kadran çizgisine uzaklığı (MXAf)
44- Arteria facialis’in (Af) kadrana girdiği noktanın Y3 kadran çizgisine uzaklığı (MYAf)
45- Vena facialis’in (Vf) kadrana girdiği noktanın bulunduğu bölge (RVf)
46- Vena facialis’in (Vf) kadrana girdiği noktanın X1 kadran çizgisine uzaklığı (MXVf)
47- Vena facialis’in (Vf) kadrana girdiği noktanın Y3 kadran çizgisine uzaklığı(MYVf)
48- Arteria premasseterica’nın (Apm) m. masseter’e verdiği dalın kasa girdiği noktanın bulunduğu bölge (RApm)
49- Arteria premasseterica’nın (Apm) m. masseter’e verdiği dalın kasa giriş noktasının X1 kadran çizgisine uzaklığı (MXApm)
50- Arteria premasseterica’nın (Apm) m. masseter’e verdiği dalın kasa giriş noktasının Y3 kadran çizgisine uzaklığı (MYApm)
51- M. masseter (Mm) anterior kenarının yüksekliği (H1) 52- M. masseter (Mm) medial kenarının yüksekliği (H2) 53- M. masseter (Mm) posterior kenarının yüksekliği (H3)
28 54- M. masseter pars superficialis (Mms) ve pars medialis’in (Mmm) origo’ya
katıldığı noktanın genişliği (Worianterior)
55- M. masseter pars profunda’nın (Mmp) origo’ya katıldığı noktanın genişliği (Woriposterior)
56- Total m. masseter origo genişliği (Wori)
57- M. masseter’in önde oklüzyonel plan arkada ise pars profundanın en alt noktasının kesişimi arasındaki genişlik (Wmed)
58- M. masseter’in basis mandibula(Bm)’daki en ön noktası ile gonion (G) arasındaki insertio noktasının genişliği (Winsanterior)
59- M. masseter’in gonion (G) ile ramus mandibula (Rm) üzerindeki en arka sınırı arasındaki insertio genişliği (Winsposterior)
60- Total m. masseter insertio genişliği (Wins)
61- Arteria masseterica’nın incisura masseterica’dan çıkış noktasının bulunduğu bölge (RAm)
62- Arteria masseterica’nın incisura masseterica’dan çıkış noktasının X1 çizgisine olan en kısa mesafesi (MXAm)
63- Arteria masseterica’nın incisura masseterica’dan çıkış noktasının Y3 çizgisine olan en kısa mesafesi (MYAm)
64- Nervus masseter’in incisura masseterica’dan çıkış noktasının bulunduğu bölge (RNm)
65- Nervus masseter’in incisura masseterica’dan çıkış noktasının X1 çizgisine olan en kısa mesafesi (MXNm)
66- Nervus masseter’in incisura masseterica’dan çıkış noktasının Y3 çizgisine olan en kısa mesafesi (MYNm)
67- Nervus masseter’in kas içinde verdiği en arka birinci motor lifin bulunduğu bölge (RMGN1)
68- Nervus masseter’in kas içinde verdiği en arka birinci motor lifin kasa giriş noktasının X1 çizgisine olan uzaklığı (MXMGN1)
69- Nervus masseter’in kas içinde verdiği en arka birinci motor lifin kasa giriş noktasının Y3 çizgisine olan uzaklığı (MYMGN1)
70- Nervus masseter’in kas içinde verdiği en arka ikinci motor lifin bulunduğu bölge (RMGN2)
71- Nervus masseter’in kas içinde verdiği en arka ikinci motor lifin kasa giriş noktasının X1 çizgisine olan uzaklığı (MXMGN2)
