Diseksiyon yüzeyel yapılardan derin yapılara doğru topografik olarak planlandı. Deri tabakası diseksiyonundan önce bölgenin sınırları cerrahi marker kalemi ile belirlendi. Bu sınırları oluşturan çizgiler; tragus’tan yukarı arcus zygomaticus’un üst sınırına kadar vertikal bir çizgi, arcus zygomaticus’un üst kısmından arcus zygomaticus üzerinden bu yapının uzamına paralel lateral canthus hizasına kadar bir çizgi, bu noktadan aşağı dik şekilde basis mandibula’ya kadar uzanan vertikal bir çizgi, basis mandibula’nın sınırından gonion’a kadar ve daha sonra goniondan ramus mandibula konturünü izleyerek tragus’a kadar çizilen çizgilerdir (Resim 14).
Resim 14: Deri üzerinde çizim belirlenen çizim hatlarının görüntü işleme programı aracılığı ile işaretlendi.
Z ( Malar çıkıntı) T (Tragus
M: M.masseter’in basis mandibula’da tutunduğu en uç nokta) G (Gonion)
31
Deri tek tabaka halinde kaldırılarak altta yer alan SMAS tabakası ortaya çıkarıldı. SMAS, basis mandibula’nın inferior’unda platysma ile birliktelik gösterirken üst kısımda arcus zygomaticus’un alt kısmına kadar uzanmaktaydı. Bu tabakanın basis’a yakın alt kısmında platysma yer almaktaydı. Basis mandibula’nın alt kısmından başlanılarak derindeki platysma’ya ulaşana kadar SMAS kaldırıldı. Bu işlem sayesinde SMAS ile platysma arasındaki diseksiyon hatları ortaya çıkarıldı.
SMAS tabakası platysma’nın yüzeyelinde kalınma suretiyle çizgiler arasında kalan bölgenin horizontal orta noktasına kadar tek bir tabaka halinde, arcus zygomaticus ve tragus’a yaklaştıkça altta yatan fasyal yapılar ve kemik ile olan fibröz uzantılar nedeni ile parça parça çıkarıldı (Resim 15).
Bu noktaya kadar kaldırılan SMAS yukarı doğru ekarte edildi, altta yer alan platysma, m. risorius, m. depressor anguli oris’in arka kısmı gözlemlendi. Diseksiyon planının devamlılığı açısından SMAS diseksiyonu ön tarafta malar çıkıntının/ (procesus zygomaticus os maxilla’nın) lateralde en belirgin olduğu (Z)’ye doğru yapıldı. Z noktasının alt kısmında yer alan m. zygomaticus major ortaya çıkarıldı. Daha sonra arcus zygomaticus uzanım hattı boyunca SMAS diseksiyonuna devam edildi. Altta yer alabilecek rr. temporales , rr. zygomatici, a.transversa faciei yapılarının yüzeyelleşen dallarına dikkat edilerek diseksiyon işlemine devam edildi (Resim 16 ve Resim 17).
Resim 15: A) Deri tek tabaka halinde kaldırıldı. B) SMAS ile Platysma arasındaki plan bulundu. C) SMAS yukarı doğru deviye edildi. D) M.zygomaticus major, platysma ve fascia profunda ortaya çıkarıldı.
32
SMAS kaldırıldıktan sonra işaretçi noktalar ve kadranlar yerleştirildi. Bu noktalar; posterior superior’da tragus (T), posterior inferior’da gonion (G), anterior superiorda procesus zygomaticus os maxillae’nın/ malar çıkıntının en lateral noktası (Z), anterior’da oklüzyonal planın m.masseter ile kesiştiği nokta (O) ve anterior inferiorda m.masseter’in mandibula üzerinde palpe edilebildiği en ön kısmın basis mandibula ile kesiştiği nokta (M) olarak belirlendi (Resim 17).
Bu noktalardan T ile Z arasındaki horizontal çizgi X1, T ile O arasındaki horizontal
çizgi X2, T ile M arasından geçirilen horizontal çizgi X3 olarak isimlendirildi. Bunlara
ek olarak yer düzlemine vertikal seyirli üç adet çizgi daha kullanıldı. Bunlar Z-0-M noktalarının düz bir çizgi ile birleşmesinden oluşan Y1 çizgisi, X1 çizgisinin orta
noktasından G noktasına uzanan ikinci vertikal yönelimli Y2 çizgisi, T noktası ile G
noktasını birleştirene ise Y3 çizgisi adı verildi. Horizontal ve vertikal planda uzanan
bu altı adet çizgi ve basis mandibula’nın alt sınırı ile regio parotideomasseterica 6 küçük kadrana ayrıldı (Resim 18).
Resim 16: A) A.facialis, v.facialis, rr.marginalis mandibula n.facialis ortaya çıkarıldı. B) Glandula parotidea, ductus parotideus ve n.facialis’e ait diğer dallar ortaya çıkarıldı.
33 Resim 17: İşaretçi noktalar belirlendi.
Z (Malar çıkıntı), O (Oklüzyonel planın m.masseter ön kenarı ile kesişim noktası), T(Tragus),
34 Resim 18: Regio parotideomasseterica Z, O, M, G, T noktalarından geçen vertikal ve horizontal çizgilerle altı alt kadrana ayrıldı.
X1 (Z ve T noktaları arasından geçen horizontal çizgi), X2 (O ve T noktalarından geçen
horizontal çizgi, X3 (M ve T noktalarından geçen horizontal çizgi), Y1 (Z, O ve M
noktalarından geçen vertikal çizgi, Y3 (G ve T noktalarından geçen vertikal çizgi). G ve
M noktalarından geçen çizgi (basis mandibula alt noktasına uyan çizgiye özel bir ad verilmemiştir).
35
Bu kadranlardan en arka ve altta olan I-A, önündeki bölge I-B, en üst ve arkada olan bölge III-A ve önünde bulunan bölge III-B, bu iki bölge arasında kalan bölgelerden arkada olanı II-A ve önünde kalan bölge ise II-B olarak adlandırıldı (Resim 19). Altı bölgenin yüzey alanı, bu bölgeler içerisinde yer alan glandula parotidea ve m. zygomaticus major’un yüzey alanları milimetrekare olarak Image J programı ile ölçüldü (Resim 20).
Resim 19: Regio parotideomasseterica 6 kadrana ayrıldı. X1, X2,X3 ve Y1, Y2, Y3, MG çizgileri arasında yer alan I-A ,I-B, II-A ,II-B ,III-A, III-B alt bölgeleri belirlendi.
36 Resim 20: Kadran çizgileri ile altı küçük bölgeye ayrıldı, bölgelerde yer alan glandula parotidea yüzey alanları Image J programı ile ölçüldü.
A) Alt kadranlardaki glandula parotidea ölçümü
37
Diseksiyonun devamında bir sonraki derin plana geçilebilmesi için ilk olarak platysma kaldırıldı. Platysma ince zar yapısında bir kas olduğu için tek tabakada disseke edilmesine hassasiyet gösterildi. Altında yatan ramus marginalis mandibularis’den küçük dallar platysma’ya uzanmaktaydı ve disseksiyon sırasında bu dallar kesildi. Gonion üzerinden başlanılan platysma diseksiyonu öne yukarı doğru devam ettirildi ve X1 çizgisi hizasında bu çizgiye paralel olarak kesilerek kaldırıldı. Glandula parotidea palpe edilerek sınırları belirlendi. Gonion’dan başlanıp yukarı doğru seyredilerek glandula parotidea’nın üzerinde derin fasyal yapı diseke edildi ve r. marginalis mandibularis, r. cervicalis, rr. buccales dallarının bezden çıkış noktaları gösterilerek ön sınırlayıcı kadran çizgisine kadar takip edildi. Basis mandibula üzerinde a. facialis, v. facialis, a. premasseterica dalları korunarak yağ ve bağ dokular uzaklaştırıldı. Arcus zygomaticus lateral sınırının alt hizasından aşağıya doğru yapılan hassas diseksiyon ile r. temporalis’in çıkış noktası gösterildi. Tragus’un üst kısmında a. temporalis superficialis ve n. auriculotemporalis’in çıkış noktaları gösterildi. R. temporals’in ortaya çıkarılması ile glandula parotidea’nın üst sınırı belirlendi. Bu noktadan öne ve aşağıya doğru devam eden diseksiyonlar ile m. zygomaticus major’a uzanan rr. zygomatici ve a.transversa faciei gösterildi. M. zygomaticus major’un derininde yer alan yağ ve bağ dokusu temizlendi. Diseksiyon aşağıya doğru devam ettirilerek ductus parotideus’un çıkış noktası gösterildi. Bu noktaların X1 ve Y3 kadran çizgilerine olan en kısa uzaklıkları Image J programı aracılığı ile ölçüldü (Resim 21). Bahsedilen yapılar gösterildikten sonra diseksiyonun bir sonraki derin planına geçildi. Glandula parotidea’nın ön kenarından çıkan yapıların m. masseter üzerinde fasyal yapılarla sıkıca sabitlendiği görüldü. Vertikal planda yapılan kesiler ile bez ve bezden çıkan bu yapılar serbestleştirilerek kulağa doğru deviye edildi ve Y3 çizgisi hizasından kesilerek ile çıkarıldı. M. masseter üzerindeki epimisyum ile birlikte glandula parotidea’nın kapsül ve fasyal uzantılarından oluşan tabaka kaldırıldı. M. zygomaticus major, arcus zygomaticus üzerindeki origo noktasından serbestleştirilerek öne doğru deviye edilerek kaldırıldı. M. masseter’in ön noktasında corpus adiposum buccae ve submasseteric spatium’u dolduran yağ dokusu uzaklaştırıldı. Arka tarafta angulus mandibula üst bölgesinden caput mandibula’ya kadar uzanan ramus mandibula dış yüzü üzerindeki periost kaldırılarak kemik ortaya çıkarıldı. Aynı şekilde arcus zygomaticus üzerindeki periost da kaldırılarak sutura zygomaticotemporale gösterildi.
38
M. masseter arka kenarında yer alan yağ ve bağ doku temizlenerek m. masseter’in derin parçası ve art. temporomandibularis gösterildi (Resim 22).
Bu planda dijital milimetrik kumpas kullanılarak m. masseter’in ön kenarda origo ve insertio noktaları arasındaki yüksekliği (H1), gonion’dan başlayıp kas liflerinin seyrine paralel uzanan vertikal yüksekliği (H2), gonion’dan başlayıp en arkada pars profunda’nın tutunduğu en üst-arka nokta arasındaki yüksekliği (H3), kasın origo genişliğinin (Wori) iki parça halinde toplanarak ölçümü (pars superficialis’in tamamı ile pars medialis’in origo’sunun görünen kısmı ve pars profunda’nın origo’sunun görünen kısmı toplamı), kasın insertio genişliğinin (Wins) iki parça halinde toplanarak ölçümü (en önde kasın tutunduğu nokta ile gonion’a kadar olan tutunma noktası ve gonion’dan ramus’un en arka kenarında tutunduğu uç nokta arasındaki mesafenin toplanması), kasın vertikal orta nokta genişliğiönde O noktası ile arkada pars profunda’nın görüldüğü en alt nokta arasındaki mesafe (Wmed) olarak ölçüldü (Resim 23).
39
Resim 21: A.facialis, n.facialis’in kadrana girişi noktası ve a.premasseterica’nın m.masseter’e
verdiği dalın m.masseter’e girdiği nokta ile a.transversa faciei ve n.facialis’in dallarının glandula parotidea’yı terk ettiği noktalar gösterildi. Bu noktaların X1 ve Y3 kadranlarına olan en kısa mesafeleri Image J programı aracılığı ile ölçüldü.
Af (Arteria facialis), Vf (Vena facialis), Apm(Arteria premasseterica), R1 (Rami temporales nervi
facialis), R2(Rami zygomatici nervi facialis), R3 ve R4 (Ramus buccalis nervi facialis),
R5 (Rami marginalis mandibula nervi facialis), Dp(Ductus parotideus), Gp (Glandula parotidea), Mms(Musculus masseter pars superficialis), Mz(Musculus zygomaticus major)
40
Pars superficialis ve pars media çoğunlukla birlikte ya da bir veya iki basamak merdiven şeklinde birleşik görülmekteyken pars profunda bu tabakaların altında yer aldığı gözlendi ve en arkada üçgen şeklinde olduğu gözlendi. Bu üçgenin ön kenarı, SZTön, kasın pars profunda ve pars medialis’i tarafından oluşturulurken, üst kenarı SZTüst pars profunda’nın arcus zygomaticus’a tutunma noktalarının pars profunda ve pars media tarafından örtülmemiş olan kısmı tarafından oluşturulğu görüldü ve bu üçgenin arka kenarı SZTarka pars profunda’nın ramus mandibula ve tuberositas masseterica’ya tutunduğu noktaların en arka kısmı tarafından oluşturulduğu gözlendi. Bu kenarların ölçümleri de yine manuel dijital milimetrik kumpas ile yapıldı (Resim 24).
Resim 22: A) Glandula parotidea ve bu yapı ile ilişkili diğer yapılar tragus’a doğru deviye edildikten sonra kaldırıldı. B) M. masseter üzerindeki yağ ve bağ doku temizlenerek kadranda gösterildi.
Az (Arcus zygomaticus), Mz (Musculus zygomaticus major), Gp (Glandula parotidea), Mms (M. masseter pars superficialis), Mmm (M. masseter pars medialis),
Mmp (M. masseter pars profunda), Cm (Caput mandibula), Rm (Ramus mandibula), Beyaz ok (Articulatio temporomandibularis)
41 Resim 23: M.masseter’in görünen ön kenarı, arka kenarı, orgio ve insertio noktaları ile orta hat yüksekliği ve genişliği ölçüldü.
Wori (Origo genişliği, Worianterior + Woriposterior), Worianterior (M.masseter pars
superficialis ön kenarı ile pars medialis arka kenarı arasındaki mesafe), Woriposterior
(M.masseter pars medialis arka noktası ile pars profunda arka noktası arasındaki mesafe), Wmed (Orta hat genişliği), Wins (İnsertio genişliği, Winsanterior + Winsposterior),
Winsanterior(M.masseter’in basis mandibula üzerinde tutunduğu ön uç nokta ile gonion’a
tutunduğu nokta arasındaki mesafe),
Winsposterior ( Gonion ile m.masseter’in ramus mandibula üzerinde tutunduğu en arka
nokta arasındaki mesafe), H1 (M.masseter ön yükseklik), H2 (Gonion ile X1 çizgisi orta noktası arasındaki mesafe), H3 (M.masseter’e ait en arkadaki en uzak iki nokta
42
Bir sonraki planda n. massetericus, a. masseterica ve n. massetericus’un multilaminer kas tabakaları arasından geçerek kasa giriş yaptığı noktaların ortaya konulması (Motor giriş noktaları, MGN) hedeflendi. M. masseter pars profunda kısmı arcus zygomaticus’un sutura zygomaticotemporale hattının arka tarafının alt yüzüne tutunarak başlar ve aşağıya doğru incisura mandibularis’i örterek tuberositas masseterica’nın üst kısmı ve ramus mandibula’nın buraya yakın kısmına tutunarak sonlandığı görüldü. Tragus’un önünden yaklaşıldı, m. masseter pars profunda’nın origo noktası kesilerek aşağı ve öne doğru diseke edildi ve incisura mandibularis’ten n. massetericus ve a. masseterica’nın çıkış yaptığı ve regio parotideomasseterica’ya girdiği alan sergilendi (Resim 25).
Resim 24: M. masseter pars medialis arka kenarı, arcus zygomaticus ve m. masseter pars profunda arka kenarı arasında kalan üçgen alan gösterildi (mavi renkle renklendirilmiş). Az (Arcus zygomaticus), Mms (M. masseter pars superficialis,tendinöz kısmı), Mmm (M.masseter pars medialis), Mmp (M.masseter pars profunda), Rm (Ramus mandibula), Cm (Caput mandibula),
SZTüst (Üçgen alanın üst kenar uzunluğu), SZTön (Üçgen alanın ön kenar uzunluğu),
43
Pars superficialis, pars media ve pars profunda’ya ait laminer tabakalar liflerin anatomik seyrine paralel şekilde bistüri yardımı ile birbirinden ayrıldı ve n. massetericus’a ait dalların kas yapısına girdiği noktalar belirlendi.
Resim 25: N. massetericus ve a. masseterica’nın incisura mandibularis’ten çıkması ve m. masseter’e seyri gösterildi.
Z (Malar çıkıntı), Az (Arcus zygomaticus), Rm(Ramus mandibula), Cm(Caput
mandibula), Im(Incisura mandibularis), Da(Discus articularis), Mmm (M.masseter pars medialis), Mmp(M.masseter pars profunda), Nm (Nervus masseter), Am (Arteria masseter), Sarı ok(N.masseter’in seyri), Kırmızı ok (A.masseterica’nın seyri)
44
Her bir sinirin kasa girdiği noktalardan seçilen en kalın altı tanesi kasın üst yüzünden dik açıyla girecek şekilde yerleştirilen iğneler aracılığı ile işaretlendi (Posterior’dan anterior’a sırayla MGN1, MGN2, MGN3, MGN4, MGN5, MGN6 olarak isimlendirildi), (Resim 26).
Resim 26: Nervus masseter’in seyri sırasında m.masseter pars medialis’e giriş noktaları
gösterildi.
Mmm (M. masseter pars medialis), Mmp (M. masseter pars profunda), MGN ve sarı oklar
(Nervus masseter’in m.masseter pars medialis liflerine giriş noktaları), Rm (Ramus mandibula),
45 Resim 27-A: Nervus massetericus ve arteria masseterica’nın incisura’dan geçişi şematik olarak ve kadavra gösterilmiş resimleri.
(Rohen, J. W., Yokochi, C., & Lütjen-Drecoll, E. (2006). Color atlas of anatomy: a photographic study of the human body. Schattauer Verlag.’tan alınmıştır)
46 Resim 27-B: Nervus massetericus ve arteria masseterica’nın incisura’dan çıkış noktaları, n.massetericus’un masseter içinde verdiği motor dalların seçilen altı tanesinin kas tabakalarına giriş noktaları kadran içerisinde gösterildi. Motor giriş noktaları arkadan önde doğru birden altıya kadar numaralandırıldı.
T: m.temporalis tendonu, Beyaz ok: a.masseterica.
EPN (Nervus massetericus’un incisura’dan çıkış noktası: sarı nokta), EPA (Arteria masseterica’nın incisura’dan çıkış noktası:kırmızı nokta), MGN1-MGN6 (N. masseter’in kas içinde verdiği dalların kasa giriş noktaları: küçük sarı noktalar) .
47
Ayrıca n. massetericus ve a. masseterica’nın incisura masseterica’dan çıkış noktaları (EPN, EPA) da iğne yardımı ile işaretlendi. Kas tabakaları origo noktalarına siyanoakrilat yapıştırıcı kullanılarak sabitlendi ve milimetrik kağıt, fotoğrafta görülecek şekilde iğnelerin arasına yerleştirildi. Bölgenin fotoğrafı, dijital fotoğraf makinesi ile uygun beyaz led ışıkta çekildi. Fotoğraf makinesinin kafaya uzaklığı 50cm olarak ayarlandı ve regio parotideomasseterica’nın vertikal ve horizontal uzamına paralel tutularak çekilmesine dikkat edildi (Resim 27-A ve Resim 27-B). Daha sonra iğnelerin sinir giriş noktalarına olan uzaklıkları yani bu noktanın kas yüzeyinden sinirin kasa giriş yaptığı noktaya kadar olan derinliği dijital milimetrik kumpas aracılığı ile ölçüldü (Resim 28).
Elde edilen fotoğraf üzerinde Image J programı yardımı ile MGN1-6 ve EPN-A ‘nın X1 ve Y3 çizgilerine olan en kısa mesafeleri milimetrik birim üzerinden ölçüldü (Resim 29, Resim 30).
Resim 28: Kasın
yüzeyelinden sinirin motor giriş noktasına olan derinliği dijital kumpasla ölçüldü.
DMGN (Motor giriş
48 Resim 29: Image J programı ile ölçüm yapıldı.
A) Asetat metrik kağıt ile 1mm’lik birim mesafe işaretlendi. B) İşaretli çizgiye göre programın ölçüm fonksiyonu kalibre edildi.
50 Resim 30: EPN, EPA, MGN1-MGN6 noktalarının X1 veY3 çizgilerine olan uzaklıklarının Image j ile ölçüldü.
A) EPN noktasının X1 noktasına olan en kısa mesafesinin örnek ölçümü.
B) EPN noktasının Y3 noktasına olan en kısa mesafesinin örnek ölçümü.
C) MGN1 noktasının X1 ve Y3 noktasına olan en kısa mesafelerinin örnek ölçümü.
51