Subzygomatik trigonun üst kenarı ortalama 17,298 mm; ön kenarı 26,296 mm; arka kenarı ise 25,968 mm olarak ölçülmüştür.
N Minimum (mm) Maksimum (mm) Ortalama (mm) Std. Sapma Trigon Üst Kenar 40 6,5 28,4 17,29 4,48 Trigon Ön Kenar 40 10,27 38,50 26,29 6,57 Trigon Arka Kenar 40 10,89 37,70 25,96 6,26 Toplam 40
Tablo 69: Subzigomatik trigon üst, ön ve arka kenarları değerlerinin tanımlayıcı istatistiksel analizi
96
Üst kenar, ön kenar ve arka kenarın erkek ve kadınlar arasındaki büyüklük farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Taraf N Ortalama
(mm) Std. Sapma t değ. p değ.
Trigon Arka Kenar Sağ 20 26,82 5,28 0,11 0,909 Sol 20 25,10 7,14 Trigon Ön Kenar Sağ 20 26,53 5,34 0,23 0,819 Sol 20 26,05 7,74 Trigon Üst Kenar Sağ 20 17,38 3,94 0,86 0,393 Sol 20 17,21 5,07
Üst kenar, ön kenar ve arka kenarın sağ ve sol arasındaki büyüklük farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Cinsiyet N Ortalama (mm) Std. Sapma t değ. p değ. Trigon Arka Kenar Erkek 20 26,83 6,51 -0,28 0,779 Kadın 20 25,10 6,05 Trigon Ön Kenar Erkek 20 26,98 8,30 0,66 0,554 Kadın 20 25,60 4,30 Trigon Üst Kenar Erkek 20 17,09 4,54 0,86 0,391 Kadın 20 17,50 4,53
Tablo 70: Subzigomatik trigon üst, ön ve arka kenarları değerlerinin erkek-kadın arasındaki farklılığın istatistiksel analizi
Tablo 71: Subzigomatik trigon üst, ön ve arka kenarları değerlerinin sağ-sol arasındaki farklılığın istatistiksel analizi
97
TARTIŞMA
Alfred Armand Louis Marie Velpeau’nun 1838 yılında yazdığı bölgesel anatomi kitabında39 yüz bölgelerinin tek tek tanımları yapılmıştır. Bu tanımlar içerisinde regio
parotideomasseterica’ya denk gelen bölge masseterik bölge olarak belirtilmiştir. Önden m. masseter’in ön kenarı ile sınırlanmış olan bölgenin arka tarafında alt maxillar açı (güncel terminolojide angulus mandibula) hizasında yüzeyel kısmı bulunan glandula parotidea ile yukarıda ise malar çıkıntı (günceş terminoloji ile arcus zygomaticus) ile sınırlandığı belirtilmektedir39. Kaynak kitaplarda baş bölgesinin
neurocranium kemikleri üzerinde yer alan baş bölgesi regio frontalis, regio parietalis, regio occipitalis, regio temporalis, regio auricularis ve regio mastoidea olmak üzere altı bölgeye ayrılırken viscerocranium kemikleri üzerinde şekillenen yüz bölgesi ise regio orbitalis, regio infraorbitalis, regio buccalis, regio parotidea, regio zygomatica, regio nasalis, regio oralis ve regio mentalis olmak üzere sekiz bölgeye ayrılmıştır7.
Regio parotidea bazı kaynaklarda regio parotideomasseterica olarak belirtilmektedir40.
Regio parotideomasseterica sınırları üstte arcus zygomaticus, arkada dış kulak ve m. sternocleidomastoideus’un üst tutunma noktası, medialde ramus mandibula, önde m.masseter ön kenarı ve altta angulus mandibula ile basis mandibula olarak belirtilmektedir7.
Bölgedeki anatomik yapılardan n. masseter’in Frankfort horizontal düzleminde duran baş bölgesinin x (horizontal) ve y (vertikal) eksenlerinden geçen çizgiler referans alınarak niceliksel ölçümü daha önce çalışılmıştır41,42. Bu x ve y eksenleri ile tarif,
hedef yapının konumunun daha net olarak ortaya konmasını sağlamaktadır. Üst tarafta arcus zygomaticus tarafından sınırlandırılan bölge çizgisi arcus yapısı ile benzer şekilde sola yatık s harfine benzemektedir ancak kadran çizgilerinin oluşturulmasında tragus ve malar çıkıntının en lateral noktası arasındaki lineer çizgi tercih edilmiştir. Poddar ve arkadaşları (2017)43 tarafından yapılan bir çalışmada bizim bu çalışmada
kullandığımız yere horizontale yakın uzanan üst koordinat çizgimiz X1 benzeri referans bir çizgi kullanılmış ancak bu çizgi lateral canthus ve tragus arasından geçmekte ve regio zygomatica’dan geçmektedir. X1, malar çıkıntının en laterali ile tragus arasından geçen çizgidir. Bu çizgi yapıların en iyi olarak dahil edildiği, Tellioğlu ve arkadaşları (1999)44’nın yaptığı bir çalışmada a. temporalis
98
gösterilmiştir. Pınar ve Gövsa (2006)45 ‘nın yaptığı bir çalışmada a. temporalis
superficialis’in lateral canthus ile tragus arasındaki lineer çizgi hizasında yüzeyelleştiği ve arcus zygomaticus’un ortalama 2,7cm yukarısında parietal ve temporal dalları verdiği gösterilmiştir. Bu çalışmada da önceki çalışmalarla uyumlu olarak a. temporalis superificialis X1 kadran çizgisinin üst kısmında yüzeyelleşmiştir ve kadran içerisinde yer almamaktadır. N. auriculotemporalis yüzeyelleşirken articulatio temporomandibularis kapsülünün medialinden geçer ve processus condylaris hizasında yukarı doğru yön değiştirerek art. temporomandibularis ile meatus acusticus externus arasından çıkar46, arcus zygomaticus’un üst tarafında
yüzeyelleşir47 . Janis ve arkadaşları (2010)48’nın yaptığı çalışmada a. temporalis
superficialis, v. temporalis superficialis ve n. auriculotemporalis arasında arcus zygomaticus’un yukarısında pozisyonel olarak yakın ilişki olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada da n. auriculotemporalis’in X1 kadran çizgisinin üst tarafında yüzeyelleştiği ve a. v. temporalis superificialis ile yakın ilişki içerisinde temporal bölgede seyrettiği gözlenmiştir. X eksenindeki çizgilerden X1 çizgisi ortalama 67,5 (51,79-84,70) mm, X2 çizgisi 69,05mm, X3 çizgisi 85,36mm olarak ölçülmüştür. Erkek kadavralarda X1 çizgisi ortalama 71,38mm iken kadınlarda ortalama 63,62mm olarak ölçülmüştür. X1 çizgisi sağ tarafta ortalama 66,79mm sol tarafta ise 68,22mm; X2 çizgisi sağ tarafta 69,34mm sol tarafta 68,76mm; X3 çizgisi sağ tarafta 85,67mm sol tarafta 85,05mm olarak ölçülmüştür. X1, X2, X3 erkeklerde kadınlardan istatistiksel olarak anlamlı olarak daha büyük çıkmıştır. Bu durum Uysal ve Sarı (2005)49’te yaptığı bir çalışmada
cephalometrik çizgisel parametrelerin (Kraniyal genişlik, fasiyal genişlik, nasal genişlik, maksiller genişlik gibi parametreler) hemen hemen hepsinin (sağ taraftaki processus alveolaris maxillaris ve processus zygomaticus’un kesişim noktalarının frontal plana olan uzaklığı hariç) erkeklerde kadınlardan büyük bulunması ile uyumlu gözükmektedir. Y eksenindeki çizgiler ise Y1 ortalama 70,00mm, Y2 ortalama 59,28mm, Y3 ortalama 59,99mm olarak ölçüldü. Y1 erkeklerde 72,97mm kadınlarda 67,04mm; Y2 erkeklerde 63,98mm kadınlarda 54,58mm olarak ölçüldü. Y1, Y2, Y3 çizgileri erkeklerde kadınlardan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Bu yükseklik, literatürde erkek kadın arasındaki cinsiyete bağlı farklılıkları ortaya koyan çalışmalar ile uyumludur50. Y1 sağ tarafta 71,52mm sol tarafta 68,49mm; Y2 sağ tarafta
59,22mm sol tarafta 59,33mm; Y3 çizgileri sağ tarafta 58,96mm sol tarafta ise 61,02mm olarak ölçülmüştür. Ölçümlerde sağ taraf X1, X2, X3 çizgilerinin sol taraftan yüksek çıkması istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır Y çizgileri açısından sağ ve
99
sol tarafta istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Fasiyal asimetri toplumda %12-%37 arasında bir sıklıkta gözlendiği asimetriler içerisinde ise en sık alt yüz asimetrisi görüldüğü belirtilmektedir51.
Kadran çizgileri arasında kalan altı alt alanın yüzey alanları ortalama I-A’da 417,65mm2; I-B’de 477,48mm2; II-A’da 245,25mm2; II-B’de 796,12mm2; III-A’da 305,95mm2; III-B’de 917,03mm2 olarak ölçülmüştür. Kadranların kendi içlerinde yüzey alanı büyüklüklerine göre sıralaması III-B>II-B>IB>I-A>III-A>II-A’dır. Bu verilere göre ön tarafa yakın olan B alanları daha büyük bulunmuştur. B grubu alanların daha büyük olması basis mandibula ile arcus azygomaticus arasındaki yüksekliğin ön tarafa doğru büyümesi ile ilişkili olabilir. I-A, I-B, II-A, II-B, III-A, III-B kadranları erkeklerde kadınlardan daha büyük bulunmuştur. Nieves ve arkadaşları (2005)52 çalışmalarında erkeklerdeki kas ve kemik kütlesinin kadınlardan
daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bölge yüzey alanının erkeklerde kadınlardan yüksek oluşu kas ve kemik kütlesinin erkeklerde kadınlardan yüksek bulunması ile ilişkili olabilir. Alanlar arasında sağda ve solda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu durum toplumda sıkça görülen fasiyal asimetri ile uyumlu değildir51.
Kadran içerisindeki parametreler topografik olarak yüzeyelden derine üç grup halinde incelenmiştir. Bunlardan yüzeyel grup içerisinde glandula parotidea, ductus parotideus, a. facialis, v. facialis, a. premasseterica, m. zygomaticus major bulunur. Kadran içerisinde yer alan glandula parotidea’nın yüzeyel parçasının yüzey alanlarına bakıldığında (aksesuar gland da dahil) ortalama I-A’da 352,72mm2, I-B’de 153,77mm2, II-A’da 213,88mm2, II-B’de 140,70mm2, III-A’da 212,35mm2, III-B’de 202,70mm2 olarak ölçülmüştür. Glandula parotidea’nın kadran içindeki ortalama yüzey alanı ise 1245,13mm2 olarak ölçülmüştür. Glandula parotidea’nın derin ve yüzeyel parçası bulunmaktadır. Bu parametre ile ölçülen kısım yüzeyel parçası olup yüzeyel parçasının tamamını içermemektedir. Glandula parotidea’nın yüzeyel parçası kadranın dışında fossa retromandibularis’e doğru da uzanmaktadır. Parotis dokusu I- A kadranının %84’ünü; I-B kadranının %32’sini; II-A’nın %87’sini; II-B’nin %17,6’sını; III-A’nın %69,4’ünü; III-B’nin ise %22’sini kaplamaktadır. Buna göre glandula parotidea’nın A grubu kadranların yüzeyinin çoğunu kapladığı, B grubu kadran alanlarının yarıdan daha azını kapladığı görülmüştür. Sialorrhea yada hipersalivasyon, amyotrofik lateral skleroz, atipik Parkinson hastalığı gibi sinir sistemi
100
ile ilişkili akut ya da kronik hastalıkların bir bulgusu olarak ya da ağız içindeki morfolojik ya da inflamaturar değişiklikler ile de ortaya çıkabilen aşırı saliva üretimidir53. Bu bozukluğun non invaziv tedavisinde botulinum toksini A (Btx-A)’nın
hem glandula submandibularis’e hem de glandula parotidea’ya maksimum 2 mg/kg dozunda verilmesinin effektif olduğu bildirilmiştir54. Literatürde Btx’in her bir
glandula parotidea’ya üç noktadan verildiği belirtilirken uygulama noktaları ile ilgili kesin bir prosedür belirtilmemiştir55. Song ve Chung (2018)56 yılında kadavrada
yaptıkları bir çalışmada usg yardımı ile ve usg yardımsız parotis bölgesine yapılan Btx uygulamalarının usg olmadan %79,17; usg ile birlikte %95,83 oranında başarılı bir şekilde glandula parotidea’ya verildiğini göstermiştir. İstatistiksel olarak glandula parotidea’ya usg yardımı ile Btx verilmesinin usg yardımsız verilmesi arasında anlamlı bir fark bulunmadığı belirtilmiştir56. Glandula parotidea’nın kadran içerisindeki
dağılımına göre II-A, I-A ve III-A kadranlarının kullanımı uygun görünmektedir (Tablo 72).
II-A kadranı en küçük yüzey alanına sahip ve glandula parotidea ile en fazla kaplı olan alandır. Ancak II-A kadranı içerisinde ramus mandibula’nın arka tarafında yer alan a. carotis externa, v. retromandibularis ve n. facialis’in extratemporal periferik trunkusunun bulunabilmektedir. I-A kadranı en küçük üçüncü yüzey alanına sahip
Kadran Kadran yüzey alanı Kadrandaki gl.parotidea yüzey alanı Risk altındaki yüzeyelleşen yapılar Risk altındaki derin yapılar I-A 417,65mm 2 (±167,52) 352,72mm2 (±147,70) R4, R5 V. retromandibularis n.facialis II-A 245,25mm 2 (±192,06) 213,88mm2 (±65,52) A.carotis externa v.retromandibularis v.maxillaris n.facialis III-A 305,95mm 2 (±71,76) 212,35mm2 (±74,86) R1 A.temporalis superficialis v.temporalis superficialis n.auriculotemporalis
Tablo 72: Glandula parotidea hedefli enjeksiyonlarda uygun bölgelerin ortalama yüzey alanı, bölge
101
olanı olup çoğunluğu glandula parotidea ile kaplıdır. R5 ‘in glandula parotidea’dan ayrıldığı noktanın kadran içinde en sık görüldüğü alan I-B olup parotis bezinin içerisinde seyrettiği kısmının I-A kadranında olduğu düşünülmektedir. Bu noktada ayrıca angulus mandibula üzerine tutunan m. masseter’in beslenmesine katılan a. facialis ve a. carotis externa’dan gelen perforan dallar bulunabilmektedir57. III-A
kadranı ortalama yüzey alanı olarak en küçük ikinci kadran olup ortalama beşte üçünden fazlası glandula parotidea ile kaplıdır. Bu kadranın içerisinde rami temporales nervi facialis bulunabildiği gibi derininden de a. temporalis superficialis, v. temporalis superficialis geçtiği bilinmektedir58. Sialosel ise subkutanöz planda saliva sıvısının
birikimi ile oluşan psödokistik bozukluk olup sıklıkla sebep bölgede yapılan cerrahi işlemler ya da travmadır59. Kimi zaman deriye fistülize olabilen bu patolojinin
tedavisinde Btx uygulamasının etkili olduğu bildirilmektedir60. Bölge içerisindeki
yapılar arasındaki ilişkinin kadranlarla birlikte verilmesi bu tedavilerin n. facialis paralizisi, sistemik dolaşıma Btx verilmesi, kanama ve hematom gibi komplikasyonların önlenmesi açısından anlamlıdır (Tablo 72).
Kadran içerisinde topografik olarak aynı seviyede yer alan mimik kası (yüzeyelde platysma, m. risorius ve pars orbicularis m. orbicularis oculi bulunabilmektedir) m. zygomaticus major’dur. Bu kasa ait proksimal liflerinin bir kısmı kadrandan geçerken distal kısmı bu bölgede yer almamaktadır. Çalışılan 40 adet yarımının tamamında (%100) III-B kadranında olduğu gözlenen bu kas III-B kadranının en ön ve yukarıdaki köşesinde üst ve ön kenardan geçen bir şerit gibi durmaktadır. Kası innerve eden fasiyal sinir liflerinin tamamı (%100) bu kadranın orta hattından üst köşeye doğru yönelimle kasa giriş yapmaktadır.
Nervus facialis’in temporal bölgeye verdiği dallar rami temporales nervi facialis’tir. Bu dalların glandula parotidea’dan çıkış noktaları 40 kafa yarımının tamamında III-A kadranında yer almaktadır. Gossain ve arkadaşları (1997)61 tarafından yapılan
çalışmada rami temporales nervi facialis’in 2 ila 5 daldan oluştuğunu belirtmektedir. Bu dalların arcus zygomaticus’un 12,5mm altında ve 19,5mm kadar üzerinde değişen vertikal bir aralıkta bulunduğu bildirilmiştir. Ön ve arka divizyona ait lifler bütün kadavralarda bulunurken orta divizyona ait lifleri %66 oranında bulunduğu Krayenbühl ve arkadaşları (2006)62’nın yaptğı bir çalışmada bildirilmektedir. Rami
temporales nervi facialis’in bu divizyonlarının ise tuberculum articulare ossis temporalis’in 10mm arkasında ve 19mm önünde olmak üzere yer aldığı
102
belirtilmektedir61. Rami temporales’in dallarının bulunduğu bu tehlikeli saha, arcus
zygomaticus’un üst sınırında ise toplamda 36mm olarak tanımlanmıştır61. Bizim
çalışmamızda rami temporales’in glandula parotidea’nın üst sınırından ayrılış noktası belirlenmiştir. Rami temporales nervi facialis’in ön-orta divizyon (R1)’un glandula parotidea’dan çıkış noktasının X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıkları belirlenmiştir. Belirlenen çıkış noktaları üst horizontal çizgi (X1)’den ortalama 4,67mm; arka vertikal çizgi (Y3)’den ise ortalama 18,95mm uzaklıkta bulunmuştur.
M. zygomaticus major’un origo noktasının derininden fascia parotideomasseterica’ya uzanan ligamentöz yapı MacGregor’un yaması olarak adlandırılmaktadır63. Glandula
parotidea’dan çıkan rami zygomatici (R2) MacGregor’un yaması’nını altında ilerleyerek m. zygomaticus major’u ve m. orbicularis oculi’nin pars orbitalis’inin innervasyonunu sağlar. Rr. zygomatici’nin glandula parotidea’dan çıktığı nokta X1 noktasından 12.77mm, Y2 noktasından ise 28,51mm uzaklıktadır. 40 kafa yarımında 39 adet rr. zygomatici tespit edilmiş olup, bunun %77’si III-B kadranında, %23’ü ise III-A kadranında yer almaktadır. En sık III-B kadranında olduğu görülen bu sinir m. zygomaticus major ile glandula parotidea arasında bulunduğu bu kısım en korunmasız olduğu konum olup çalışılan kafa yarımlarının tamamında III-B kadranında yer almaktadır. R2 dalının a. transversa faciei, ductus parotideus ile olan yakın ilişkisi yüz cerrahilerinde önemlidir.
A. transversa faciei, 1-3 adet olabilmekle birlikte en sık tek arter varlığı bildirilmiştir64.
Edizer ve arkadaşlarının (2009)65 yaptığı çalışmada a. transversa faciei ortalama 0,8cm
çapında bulunmuştur. Arcus zygomaticus ile ductus parotideus arasında yer alan arter, lacrimal ve infraorbital arterler ile anastomoz yaptığı belirtilmektedir65. A. temporalis
superficialis’ten çıktıktan sonra m.masseter’in beslenmesine katılan perforan dallar verdiği belirtilmektedir. A. facialis’in bulunmadığı durumlarda yüzün dolaşımsal kompensasyonunda a. transversa faciei’nin rol oynayabildiği gösterilmiştir66. Bu
çalışmada a. transversa faciei’nin en kalın olduğu ya da en kalın dalının glandula parotidea’dan ayrıldığı noktanın X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıkları ölçülmüştür. Yang ve arkadaşları (2010)67’nın yaptığı çalışmada a. transversa faciei’nin m.
masseter’in beslenmesine perforan dallar vererek katıldığı, kasın sıklıkla ön ve üst kenarları üzerinde perforan dallar bulunduğu belirlenmiştir67.Bu çalışmada a.
transversa faciei %93 III-B kadranında, %7 II-B yer aldığı belirlenmiştir. Bu kadranlar bahsedilen çalışmadaki gibi m. masseter’in üst ve ön kenarı üzerinde yer almaktadır.
103
Bu durumda arterin çıkış noktası ve m. masseter için verdiği perforan dallar benzerlik göstermektedir. Travma cerrahisi, tümör cerrahisi ve botulinum toksin uygulamalarında arterin bu kadranda oluşu ve bu çalışmada belirlenen ortalama olarak X1 çizgisinden 10,6mm aşağıda; Y3 çizgisinden 26,6mm önde bulunuşu, klinik açıdan önemli bir bilgidir.
Rami buccales; bu çalışmada 4/19 oranında tek dal, 15/19 oranında ise üst ve alt iki dal halinde izlendi. Saylam ve arkadaşlarının (2006)68 yaptığı çalışmada bu oran 10/15
olarak verilmiştir. Çoğu zaman glandula parotidea’dan çıktıktan sonra ductus parotideus ile paralel ilerleyerek aşağıya yöneldiği belirtilen dal ya da dalların yerinin tespitinde ductus parotideus’un kullanılmasının iyi olabileceği belirtilmiştir69,70. Bu
çalışmada üst dalın (R3) ve/ya alt dalın (R4) glandula parodea’dan çıkış noktaları; X1 ve Y3 çizgilerine göre belirlenmiştir. R3 dalı çoğunlukla (%77) II-B bölgesinde bulunmaktayken, daha az olarak I-B ve en az da I-A kadranında tespit edilmiştir. R4 dalı ise en sık (%79) I-B bölgesinde bulunmaktayken, daha az I-A ve en az II-B kadranında yer almaktadır. R3 dalı R4 dalından yaklaşık 12mm daha yukarıda ve 7mm daha önde bulunmaktaydı. R3 ductus parotideus’un glandula parotidea’dan ayrıldığı noktadan 9mm daha aşağıda, 9mm daha arkada yer almaktaydı. R4 ise 21mm daha aşağıda ve 16mm daha arkada yer almaktaydı.
Ramus marginalis mandibularis (R5) mandibular ve parotid bölge cerrahi işlemlerinde iyatrojenik olarak en sık hasarlanan fasiyal sinir dalı olduğu belirtilmektedir71,72. Bu
sinirin glandula parotidea’dan çıkış noktasının bilinmesi sinirin cerrahi işlemler sırasında, korunmasında önemlidir. Bu çalışmada kullanılan kadran alanı içerisinde %35 oranında R5 dalı olduğu görülmüştür. Bulunan dalların%93’ü I-B kadranında yer almaktadır. N. facialis’in daha önce bahsedilen dallarından kadran içerisinde en az yer alan dal olup bu dalın Y3 çizgisine ortalama 9mm uzaklıkta olması, I-B kadranının arka kenarına yakın olduğu anlamına gelmektedir. X1 çizgisinden ortalama 52,5mm aşağıda bulunan R5 dalı ortalama 59mm uzunluğa sahip, Y2 çizgisinin alt kısmına denk gelir. Buna göre R5 dalının kadran içerisinde bulunduğu zaman I-B kadranının arka alt köşesinde yer alması cerrahi olarak değerlidir. Önceki çalışmalar R5’in boyun cerrahisinde insizyonel hasarlanmasının önüne geçilmesi için çeşitli yöntemler önermiştir. Bunlardan basis mandibula’nın sınırından iki parmak genişliği aşağısından insizyon en güvenilir olanı olarak kabul edilmektedir. Davies ve arkadaşları (2016)73
104
konumunun oldukça variyatif olduğu, sinir hasarı meydana gelebileceği için kullanılmaması yönünde görüş bildirmişlerdir73. Toure ve arkadaşları (2018)74, R5’in
çoğunlukla v. facialis’i lateralinden çaprazladığı ve R5 ‘in bulunmasında v. facialis’in belirteç olarak kullanılabileceği belirtilmiştir.
Ductus parotideus, tragus ile ağız köşesi arasında önce yukarı doğru daha sonra aşağıya doğru yönelimle uzandığı belirtilmektedir. Toure ve arkadaşları (2015)75,
ductus parotideus’un tragus ile ağız köşesi arasında ortalama 71mm ön tarafında m. masseter’in önünden m. buccinator’a doğru uzandığını belirtmişlerdir. Ancak literatürde glandula parotidea’dan ayrılıp belirgin olduğu nokta belirtilmemiştir. Bizim çalışmamızda glandula parotidea ‘nın çıkış noktasının Y3 çizgisine olan uzaklığı yaklaşık 29mm iken X1 23mm olarak ölçülmüştür. Bu nokta %50 oranında III-B kadranında bulunurken %40 oranında II-B kadranında bulunmaktadır. Parotis kanalının yırtılmalarında, sialolithiasis ve sialoadenitis’in cerrahi tedavisinde ductus parotideus’un bulunduğu tehlikeli alanın bilinmesi ve uygun yaklaşımda bulunulması gerekmektedir. Kadran III-B ve kadran II-B arasındaki sınırı oluşturan çizgi X2 çizgisi olarak adlandırılmış olup tragus’tan başlayıp ön tarafta bitene kadar ortalama 69mm’lik lineer bir çizgidir. Bu çizginin III-B ve II-B kadranları içerisinde Y2 çizgisi ile kesiştiği noktanın önü üstte ya da altta ductus parotideus varlığı açısından dikkat edilmesi gereken noktalardır.
Ductus parotideus’a sıklıkla eşlik eden yapı a. transversa faciei olup m. masseter’in beslenmesi katılan perforan dallar verdiği bildirilmiştir67. Yang ve arkadaşları (2009)67
‘nın çalışmasında, a. transversa faciei’nin dallanma paterni çalışılmış olup, bir ila üç dal arasında görülebilse de en sık (%70) tek TFA varlığını göstermişlerdir. Çalışmada glandula parotidea’dan ayrılarak yüzeyelleştiği nokta (ya da noktalar) hakkında bilgi verilmemiştir. Bizim çalışmamızda a. transversa faciei’nin birden fazla dalının bulunması durumunda kadran içerisindeki en baskın dalın X1 ve Y3 çizgilerine olan uzaklıkları ölçülerek ortalama bir lokalizasyon belirlenmiştir.
Yüzün beslenmesini sağlayan ana damarlardan birisi a. facialis’tir76. A. facialis’in
kadran içerisine girdiği nokta X1 çizgisinden ortalama 64,9mm, Y3 çizgisinden ise ortalama 30,19mm uzaklıkta olup çoğunlukla (%87) I-B kadranında, az miktarda ise II-B kadranında yer aldığı bu çalışmada gösterilmiştir. Bölgeye sıklıkla II-B kadranından giriş yapmasının sebebi ise arterin basis mandibula’dan yukarıya çıkış noktasının buraya denk gelmesi ve daha sonra kıvrılarak II-B kadranından geçmesidir.
105
V. facialis ise kadrana sıklıkla a. facialis ile birlikte ve a. facialis’in arkasında girmekte, X1 çizgisinden ortalama 64,2mm, Y3 çizgisinden ise 27,45mm uzaklıkta bulunmaktadır. V. facialis %100 oranında I-B kadranında bulunduğu bu çalışmada gösterilmiştir. V.facialis a. facialis’ten yaklaşık 3mm daha arkada seyretmektedir. I-B kadranı içerisinde a. facialis, v. facialis ve ramus marginalis mandibularis ile platysma’ya verdiği küçük dalların pozisyonel olarak yakın ilişki içinde olması dikkate alınmalıdır.
A. facialis’ten m. masseter’in önünde çıkan a. premasseterica, Magden ve arkadaşları (2009)77 tarafından %100 sıklıkta bulunmuşken de LS Quadros ve arkadaşlarının
(2013)78 çalışmasında %8 sıklıkta bulunmuştur. Flep cerrahilerinde önemli yeri olan
bu arteriyel dalın görülme sıklığı bizim çalışmamızda %50 bulunmuştur. Won ve arkadaşları (2012)79’nın Sihler yöntemi kullanılarak yaptığı çalışmalarında a.