A
ile Hekimli¤i uzmanl›¤› di¤er uzmanl›k dallar›ylaiçiçe çal›flmakla birlikte, bu uzmanl›k dallar›ndan oldukça farkl› yaklafl›mlar› da içermektedir. Bu farkl›l›k aile hekimli¤inin tan›m›ndan kaynaklanmakta-d›r. Bu tan›ma göre aile hekimi yafl, cins ve hastal›k ay-r›m› yapmaks›z›n kiflilere, ailelere ve kendine ba¤l› bir toplulu¤a kiflisel, devaml› ve ilk basamak tedavi verebi-lecek flekilde uzmanl›k e¤itimi alm›fl bir doktordur. Aile hekimi hastan›n sa¤l›¤› ile ilgili sürekli bir sorumluluk üstlenmifl kifli olarak bütün sa¤l›k görevlilerinin çabala-r›n› koordine etmekle yükümlüdür. Di¤er bir deyiflle, be-flikten mezara kadar hastan›n gerçek sahibi aile hekimi-dir.Bu tan›mdan da anlafl›labilece¤i gibi obstetrik, aile hekimli¤i uzman›n›n çok iyi bilmesi ve uygulayabilmesi gereken manipulasyonlar› içeren ve üzerinde önemle du-rulmas› gereken bir konudur.
Obstetrik uygulamalar bat›da y›llard›r aile hekimli¤i uzmanlar›n›n görevi olmufltur. Candib 1976’da1 obstet-rikde aile hekiminin rolünü flu flekilde özetlemifltir: “Hastay› gebe kalmadan önce tan›yan, gebe oldu¤unun
haberini ilk veren, onun gebelikle ilgili korkular›n› ve ra-hats›zl›klar›n› gideren, gebeli¤in de¤iflik süreçlerini takip eden, ailenin yeni bir bebek beklerken sevincini, endifle-lerini paylaflan, do¤umu gerçeklefltiren, bebekte herhan-gi bir patolojik durumu ilk teflhis eden, bebe¤in ilk mu-ayenesini yapan ve do¤um sonras› normal düzenine dö-nen anneyi ve bebe¤ini takip eden doktordur”. Bu çal›fl-mada ilgili literatür taranarak aile hekimli¤inde obstetrik hizmetlerin güvenilirli¤i, kalitesi araflt›r›lm›fl, ayr›ca de-¤iflik ülkelerdeki uygulamalar ve e¤itim süreçleri irdele-nerek tart›fl›lm›flt›r.
Aile hekimli¤i e¤itim program›na jinekoloji ve obstet-rik ile ilgili dahil edilmesi gereken minimum bilgiler 1977’de American Academy of Family Physicians (AAFP), American College of Obstetrics and Gyneco-logy (ACOG) ve Council on Resident Education in Obs-tetrics and Gynecology’nin birlikte oluflturdu¤u bir ko-mite taraf›ndan belirlenmifltir.2 Buna göre aile hekimi normal gebelik, do¤um eylemi ve komplikasyonlar› ko-nusunda bilgi ve deneyim sahibi olmal›d›r. Aile hekim-leri gebeli¤in, do¤umun ve yenido¤an bak›m›n›n
biyolo-A
A‹‹L
LE
E H
HE
EK
K‹‹M
ML
L‹‹⁄
⁄‹‹N
ND
DE
E O
OB
BS
ST
TE
ET
TR
R‹‹K
K
H
H‹‹Z
ZM
ME
ET
TL
LE
ER
R
E. Zeynep Tuzcular Vural1 OBSTETRICS IN FAMILY PRACTICE
D e r l e m e l e r Aile Hek Derg 1997; 1(1): 40-42
Ö Özzeett
Obstetrik hizmetler, aile hekimli¤i uzman›n›n çok iyi bilmesi ve uygulayabilmesi gereken manipulasyonlar içerir. Bunun yan›s›ra aile hekimlerinin antepartum ve postpartum bak›m›, normal gebe-li¤in seyrini ve gebegebe-li¤in komplikasyonlar›n› iyi kavramas›, anne ve çocuk mortalitesi ve morbiditesini azaltmak aç›s›ndan çok önem-lidir.
Bu çal›flmada ilgili literatür taranarak aile hekimli¤inde obstetrik hizmetlerin güvenilirli¤i, kalitesi araflt›r›lm›fl, ayr›ca de¤iflik ülke-lerdeki uygulamalar ve e¤itim süreçleri irdelenerek Türkiye için uygulanabilirlikleri tart›fl›lm›flt›r.
A
Annaahhttaarr SSöözzccüükklleerr:: Aile hekimli¤i, obstetrik
S
Suummmmaarryy
Obstetrical procedures are manipulations that a family physician should be able to perform and know very well. Family physicians should be able to provide antepartum and postpartum care, and know the normal delivery process as well as complications of preg-nancy and their management, in order to lower mother and infant mortality and morbidity rates. In this study the quality and safety of family physicians in obstetrics and residency programs in family practice were reviewed and discussed.
K
Keeyy wwoorrddss:: Family physicians, obstetrics
1)
Haydarpafla Numune Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 1 1997
jik ve psikolojik yönleri konusunda bilgili olmal›, ante-partum ve postante-partum bak›m›, gebeli¤in seyri ve gebelik komplikasyonlar›n› takip ederek normal do¤umu gerçek-lefltirebilmelidir. Harris obstetrik için gerekli becerilerin ancak deneyimle edinilebilece¤ini belirtmektedir.3 Bece-rinin elde edilmesi ayr›ca e¤itim süresi ile de yak›ndan il-gilidir. Geyman obstetrik için ayr›lacak minimum süre-nin 4 ay olmas› gerekti¤ini ve bu e¤itimin Aile Hekimli-¤i EHekimli-¤itim Merkezine ba¤l› hastanelerde uzmanlaflm›fl e¤iticilerle yap›lmas› gerekti¤ini vurgulam›flt›r.4ABD’de 227 Aile Hekimli¤i e¤itim program›n› inceleyen bir ça-l›flmaya göre aile hekimli¤i asistanlar› e¤itimleri boyun-ca ortalama 148 normal do¤um, 17 distosi, 4 sezeryan (programlar›n %45’inde yap›lm›yor), 21 minör jinekolo-jik ve 4 majör jinekolojinekolo-jik ameliyat ve 2 histerektomi yapmaktad›rlar.3E¤itime ayr›lan süre ortalama 12 haftad›r. Aile hekimlerinin do¤um yapt›r›p yapt›ramayaca¤› konusunda çeliflkili görüfller mevcuttur. 1981’de Ameri-kan Aile Hekimleri Akademisi’nin yapt›¤› bir çal›flman›n sonuçlar›na göre aile hekimlerinin %64.3’ü hastanede do¤um yapt›rabilmektedir.1 Ayr›ca aile hekimlerinin %37.6’s› komplike olmufl do¤umlar› da gerçeklefltirmek-tedir.1 Do¤um yapt›rmayanlar›n sadece %1’i hastanede yapt›rma olana¤›ndan yoksun oldu¤u için yapt›rama-maktad›r. Baz› obstetrisyenler bütün do¤umlar›n yüksek riskli oldu¤unu ve aile hekimlerinin bu konuda yetkili ol-mad›¤›n› vurgulamaktad›rlar.5, 6 Ancak ABD’de kad›n hastal›klar› ve do¤um uzmanlar› aras›nda ilk basamak hekimli¤ine yönelmek yönünde baz› de¤iflimler söz ko-nusudur.7-9 Gerbie yak›nda jinekolog ve obstetrisyenin konjuktivit, tonsillit, gastrit, sistit ve vaginit tedavisi
yap-ma riski ile karfl› karfl›ya kalaca¤›n› ve kad›n hastal›klar› ve do¤um ile ilgili acil ve cerrahi problemlerin ise ebe-ler, aile hekimleri ve genel cerrahlar taraf›ndan çözülece-¤i konusunda endifleleri oldu¤unu belirtmifltir!8
Aile hekimlerinin obstetrik konusunda güvenilir olup olmad›¤› konusunda en objektif kriterler perinatal morta-lite ve postpartum komplikasyon s›kl›¤› gibi oranlar› in-celemektir. ‹ngiltere ve ABD’de yap›lan çal›flmalara gö-re perinatal mortalite oran› 1000 canl› do¤umda 5.7 ölüm gibi çok düflük oranlardan 22.5’e kadar ç›kmaktad›r.10 Ancak 22.5 oran› 1946-70 y›llar› aras›ndaki bir çal›flma-ya ait olup do¤umlar›n ço¤u obstetrik tekni¤in az geliflti-¤i dönemde evde gerçeklefltirilmifltir. Befl ayr› retrospek-tif çal›flman›n aile hekimli¤inde obstetrik hizmetlerin ka-litesi ve güvenilirli¤i konusunda verdikleri bilgilerin özeti Tablo 1’de izlenmektedir.11-15 Buna göre aile he-kimlerinin do¤umlarda daha az analjezi ve anestezi kul-land›klar›, daha az indüksiyon yapt›klar›, travay›n daha uzun sürdü¤ü, daha az elektif forseps kulland›klar›, daha çok perine y›rt›¤› meydana geldi¤i, anne ve çocuk mor-biditesi ve mortalitesi aç›s›ndan kad›n hastal›klar› ve do¤um uzmanlar› ile bir fark saptanamad›¤› görülmektedir.11-15
Tüm bu bulgular aile hekiminin obstetrik hizmetlerde önemli rol oynamas› gerekti¤ini göstermektedir. Ancak obstetrik hizmetler verecek olan aile hekiminin bu konu-da gerçekten bilgili ve deneyim sahibi olmas› için e¤itim programlar› süratle bu yönde düzenlenmeli, do¤um eyle-minin sürekli de¤iflken riskler getirdi¤i göz önünde bu-lundurularak gerekli konsültan hekim ve hastane flartlar› sa¤lanmal› ve aile hekimlerine acil durumlarda süratle konsültasyon ve/veya hasta transferi imkan› sa¤lanmal›-d›r.
41
T
Taabblloo 11Befl retrospektif çal›flmada aile hekiminin de¤erlendirilmesi (Mengel’den uyarlanm›flt›r)
Kaynak Hekim Say› Analjezi Anestezi Travay Do¤um Postpartum Çocuk
süresi sonuç sa¤l›¤›
daha az total komplikasyon
Ely11 AH* / KD** 111 / 1197 daha az daha az daha uzun forceps daha çok fark yok
kullan›m› (en çok endometrit)
daha çok
Phillips12 AH asistan› / 50 / 50 daha az daha az fark yok 4. derece fark yok fark yok
KD asistan› perine y›rt›¤›
daha çok
Wanderer13 AH asistan› / 199 / 193 daha çok daha az daha uzun 3. derece fark yok fark yok
KD asistan› perine y›rt›¤›
daha çok
Meyer14 AH / KD 50 / 50 daha az fark yok daha uzun 2. derece hastanede kal›fl fark yok
perine y›rt›¤› süresi daha k›sa
daha az daha az
en-Klein15 p*** / KD 248 / 1188 daha az daha az fark yok forceps bilgi yok tübasyon ve
kullan›m› yenido¤an
yo¤un bak›m›-na gönderme * AH : Aile hekimi
** KD : Kad›n hastal›klar› ve do¤um uzman› *** P : Pratisyen
42 Tuzcular Vural EZ. Aile Hekimli¤inde Obstetrik Hizmetler
Kaynaklar
1
1.. RRaakkeell RREE.. Essentials of Family Practice. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1993; 602.
2
2.. TTiibbbbeellss CCKK,, ddee llaa GGaarrzzaa CCAA,, GGrraahhaamm DDEE vvee aarrkk.. A method for advan-cement of obstetrical privileges in a family practice residency. J Fam Pract1979; 9: 331-2.
3
3.. HHaarrrriiss BBAA,, SSccuuttcchhffiieelldd FFDD.. Obstetrical and gynecological teaching in fa-mily practice residency programs. J Fam Pract1977; 4: 749-50. 4
4.. GGeeyymmaann JJPP.. Prevention of complications in initial development of family practice residency programs. J Fam Pract1977; 4: 1111-5.
5
5.. GGeeyymmaann JJPP.. Obstetrics and family practice: Conflict in medical educati-on? Some approaches to problem areas. J Reprod Med1974; 12: 59-63. 6
6.. CCaannddiibb LL.. Obstetrics in family practice: A personal and political perspec-tive. J Fam Pract1976; 3: 391-6.
7
7.. HHaallee RRWW.. The obstetrician and gynecologist: Primary care physician or specialist? Am J Obstet Gynecol1995; 172: 1181-3.
8
8.. GGeerrbbiiee AABB.. The obstetrician-gynecologist: Specialist and primary care physician. Am J Obstet Gynecol1995; 172: 1184-7.
9
9.. DDuunnnn LLJJ.. The obstetrician: Gynecologist-generalist, specialist, sub-specialist? Am J Obstet Gynecol1995; 172: 1188-90.
1
100.. MMeennggeell MMBB,, PPhhiilllliippss WWRR.. The quality of obstetric care in family prac-tice: Are family physicians as safe as obstetricians? J Fam Pract1987; 24: 159-64.
1
111.. EEllyy JJWW,, VVeellaanndd KK,, GGoorrddoonn MMJJ.. An audit of obstetric care in a univer-sity family medicine department and an obstetrics-gynecology depart-ment.J Fam Pract1976; 3: 397-401.
1
122.. PPhhiilllliippss WWRR,, RRiiccee GGAA,, LLaayyttoonn RRHH.. Audit of obstetrical care and out-come in family medicine, obstetrics and general practice. J Fam Pract 1978; 6: 1209-16.
1
133.. WWaannddeerreerr MMJJ,, SSuuyyeehhiirraa JJBB.. Obstetrical care in a prepaid cooperative: A comparison between family practice residents, family physicians and obs-tetricians. J Fam Pract1980; 11: 601-6.
1
144.. MMeeyyeerr BBAA.. Audit of obstetrical care: Comparison between family prac-titioners and obstetricians. J Fam Pract Res1981; 1: 20-6.
1
155.. KKlleeiinn MM,, LLllyyoodd II,, RReeddmmaann CC vvee aarrkk.. A comparison of low-risk pregnant women booked for delivery in two systems of care: Shared-care (consul-tant) and integrated general practice unit. I. Obstetrical procedures and neonatal outcome. II. Labour and delivery management and neonatal out-come. Br J Obstet Gynecol 1983; 90: 118-28.
Gelifl tarihi: 27.10.1995 Kabul tarihi: 02.02.1996 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii::
Uz. Dr. E. Zeynep Tuzcular Vural Eminbey Sok. Badem Sitesi A-2 Blok D:1 Ac›badem 81020 ‹STANBUL
