ÖZET
Osteogenesis imperfekta(O‹) düflük kemik kütlesi ve artm›fl kemik k›r›lganl›¤› ile karakterize konjenital bir is-kelet bozuklu¤udur.Artm›fl kemik k›r›lganl›¤› nedeniyle k›r›klar s›kl›kla çocukluk ça¤›nda ortaya ç›kar ve yafl ile azal›r. Eriflkin O‹’l› hastalar›n tedavisine dair sadece bir-kaç çal›flma bildirilmifltir.
Olgumuz bebe¤ini kald›r›rken ciddi s›rt a¤r›s› ortaya ç›-kan 27 yafl›nda kad›n hastayd›. Hasta çocuklu¤unda çok say›da uzun kemik k›r›¤› geçirmiflti. Manyetik Rezo-nans Görüntülemede torakal 10 ve 12. vertebralarda kompresyon k›r›klar› tespit edildi. Dual Energy X-Ray Absorbtiometry (DEXA) hem femur hem de omurgada belirgin flekilde düflük kemik mineral yo¤unlu¤u’nu (KMY) gösterdi. Mavi sklera, geçirilmifl çok say›da k›r›k, pozitif aile öyküsü ve düflük kemik kütlesi temel al›narak hastaya Osteogenesis imperfekta Tip I tan›s› konuldu. Hasta siklik etidronat, kalsiyum ve vitamin D ile bir y›l› aflk›n süre tedavi edildi. Tedavi süresince yeni k›r›k göz-lenmedi. Bir y›l sonunda bel ve proksimal femur KMY’¤u anlaml› derecede artm›fl olarak tespit edildi. Hastam›z siklik etidronat, kalsiyum ve vitamin D kom-binasyonu ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilmifltir.Etid-ronat adult O‹ hastar›nda kullan›labilir bir tedavi gibi gözükmektedir. Bununla beraber etidronat tedavisi için en iyi tedavi rejimi ve uzun dönem sonuçlar› bilin-memektedir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Osteogenesis imperfekta, kompres-yon k›r›¤›, etidronat.
G‹R‹fi
Osteogenesis imperfekta kemik kütlesinde azalmaya neden olan kal›t›msal bir hastal›kt›r. Tip I kollajendeki
alfa 1 ve alfa 2 polipeptid zincirlerini etkileyen mutas-yonlar sonucu ortaya ç›kar.Bu hastal›k s›kl›kla patolo-jik k›r›klar, mavi sklera, dental anomaliler (dentinoge-nezis imperfekta), progressif iflitme kayb› ve aile
öy-SUMMARY
Osteogenesis imperfecta(OI) is a kongenital skelatal disorder charecterized by low bone mass and incre-ased bone fragility. Fractures due to increincre-ased bone fragility occur frequently in childhood and decrease with age. Only a few studies have been reported regar-ding the teratment of adult patients with OI.
Our case was a 27 year old woman with severe back pain occured when she was lifting her baby. The pati-ent had experienced multiple fractures of long bones by her childhood. Compression fractures at thoracal 10 and 12 vertebrae were found on Magnetic Resonance Imaging . Dual energy X-ray absorptiomety(DEXA) sho-wed that markedly decreased bone mineral den-sity(BMD) both at lumbar spine and femur. The diagno-sis of OI type I was based on the findings of blue scle-ra, antecedent multiple fractures, positive family history and low bone mass. Patient was treated with cyclical etidronate, calcium and Vitamin D over a year. No new fractures were observed during the treatment period. Lomber and proximal femur BMD’s were found to be significantly increased at the end of one year.
Our case was treated succesfully with combination of cyclical etidronate, calcium and vitamin D. Etidronate would seem to be available treatment for adult patients with OI. However, the best treatment regimen and the long-term outcomes of etidronate therapy are unknown. K
Keeyy wwoorrddss:: Osteogenesis imperfecta, compression fracture, etidronate
Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Gebelik Sonras› Vertebral K›r›klarla Ortaya Ç›kan
Osteogenezis ‹mperfekta ve Siklik Etidronat Tedavisi: Olgu Sunumu
Osteogenesis Imperfecta Presented with Vertebral Fractures After Pregnancy andTreatment with Cyclical Etidronate: A Case Report
Cengiz Bahad›r*, Özbil Korkmaz*, Zerrin fiahin*
(*) Haydarpafla Numune Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i Osteoporoz Dünyas›ndan (2005) 11 (1): 18-21
küsünün varl›¤›yla tan›n›r (1). Gen prevalans›, 100000 kiflide 4-5 olarak hesaplanm›flt›r. Bu oran geç tan› konan hafif olgular veya yaflam›n ilerki dö-nemlerinde tan› alan olgular›n say›s› nedeniyle ger-çekte oldu¤undan daha düflük olabilir (2). Hastal›¤› en a¤›r formu; in utero , do¤umda veya do¤umdan k›sa bir süre sonra ölüme neden olur. Hafif ve orta fliddetteki formlar›n seyirleri de¤iflkenlik gösterir. Ka-d›nlar gebelik boyunca ve menopoz sonras› k›r›¤a daha yatk›n hale gelirler. Hastal›¤›n hafif varyantlar›na sahip ailelerden gelen kad›nlarda ise menopoz son-ras›na kadar k›r›k geliflmeyebilir (1). Osteogenesis imperfektal› çocuk hastalarda antiezorbtif ajanlarla yap›lm›fl olumlu sonuçlar bildiren çok say›da araflt›r-ma vard›r (3,4,5,6,7,8). Aaraflt›r-ma özellikle eriflkinlerde ya-p›lm›fl çal›flma çok s›n›rl› say›da olup daha çok olgu sunumlar› fleklindedir (9,10,11). Bunda ilerleyen yaflla beraber k›r›klar›n azalmas› da rol oynamaktad›r. Bu sunumda eriflkin yaflta vertebral k›r›klarla ortaya ç›kan osteogenesis imperfektal› bir hasta ve tedavisi ilgili literatür ›fl›¤›nda de¤erlendirilmifltir.
OLGU
27 yafl›ndaki bayan hastan›n bize baflvurmadan 3 hafta öncesinde hafif flekilde bafllayan s›rt a¤r›lar› varm›fl. ‹ki hafta sonra bebe¤ini kald›r›rken s›rt a¤-r›s› çok fliddetlenmifl. Bunun üzerine klini¤imize baflvuran hastan›n ilk muayenesinde paravertebral
kaslarda fliddetli spazm oldu¤u gözlendi. Anam-nezde a¤r›n›n ayakta durmakla, omurga hareketle-riyle ve nefes al›p vermekle fliddetlendi¤i tespit edildi. Dorsal ve lomber omurga hareketleri her yö-ne ileri derecede k›s›tl› ve a¤r›l›yd›. Hastan›n nöro-lojik muayenesinde anormallik tespit edilmedi. Çe-kilen 2 yönlü dorsolomber vertebra grafisinde T10 ve T12 dorsal vertebra korpuslar›nda yükselik kay-b› saptand›. Hastan›n dorsal spinal manyetik rezo-nans görüntülemesinde (MRG) T10 vertebra kor-pusunda yaklafl›k 1/2, T12 vertebra korkor-pusunda yaklafl›k 1/3 yükseklik kayb› tespit edildi (Resim 1). Bu bulgulara T10 vertebra alt, T12 ve T11 verteb-ra üst yar›s›nda ve T11 vertebverteb-ra üst end-plate’inde meduller ödem efllik ediyordu (Resim 2). Dual Emission X-ray Absorbtiometry (DEXA) yöntemi ile lomber L1-L4 vertebralardan ve proksimal femur düzeylerinden kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) öl-çüldü.Ölçümlerde Osteocore III cihaz› kullan›ld›. Hem lomber vertebra hemde her iki proksimal fe-mur KMY de¤erleri düflük tespit edildi (Tablo 1). Vertebra KMY’ndaki düflüklük femur de¤erlerine oranla çok daha belirgin ve ileri düzeydeydi. Hasta sorguland›¤›nda küçükken bir çok defalar kol ve bacak kemiklerinden k›r›k geçirdi¤ini ifade etti. Ai-lesi sorgulanan hastan›n babas›nda da küçükken geçirilen çok say›da k›r›k hikayesi oldu¤u tespit edildi. Hastan›n babas›ndan DEXA ile yap›lan öl-çümlerde de KMY belirgin düflük tespit edildi. Hastan›n skleras›ndaki mavilik de bir di¤er dikkat çekici bulguydu. Hastaya küçükken geçirilmifl k›r›k-lar, pozitif aile öyküsü, ileri derecede düflük KMY ve mavi sklera bulgular› ›fl›¤›nda Osteogenezis ‹m-perfekta (OI) Tip I (otozomal dominant) olarak tan› kondu. Hastan›n di¤er metabolik kemik hastal›klar›
86
R
ve olabilecek sistemik hastal›klara yönelik yap›lan ilk biyokimyasal ve hormonal tetkilerinde serum fosfor düzeyindeki hafif yükseklik d›fl›nda belirgin bir anormallikle karfl›lafl›lmad› (Tablo 1). Hastan›n tedavisi için bafllang›çta fliddetli a¤r›lar nedeniyle kalsitonin nasal sprey 200 ‹U/gün, nonsteroid an-tienflamatuar, kalsiyum 1000mg/gün ve D vitamini 400IU/gün verildi. Medikal tedaviye ek olarak fizik tedavi uygulamalar›ndan yararlan›ld›. Hastan›n a¤-r›lar› yaklafl›k bir ay içerisinde progresif olarak azal-d›. A¤r›lar tamamen geçti¤inde kalsitonin tedavisi kesilerek siklik etidronat (400 mg/gün 3 ayda bir 15 gün boyunca), kalsiyum (1000 mg/gün) ve Vi-tamin D (400 IU/gün/2,5 ay boyunca) tedavisine geçildi. Hasta 18 ayd›r takip edilmekte olup bu sü-re zarf›nda flikayet ve herhangi yeni bir k›r›k gelifli-mi olmad›. Tedavi bafllang›c›ndan 12 ay sonra çe-kilen lomber ve proksimal femur KMY’nda anlaml› art›fl tespit edildi (Grafik 1). Serum fosfor seviyesi 2. ayda normale döndü ve 12.ay sonunda da nor-mal limitlerdeydi.Serum ALP seviyesi bafllang›ca
göre hafif düflük bulundu. Bir y›l sonunda KMY, se-rum fosfor ve ALP düzeyleri hariç di¤er parametre-lerde anlaml› de¤ifliklik tespit edilmedi (Tablo 2). TARTIfiMA
Osteogenesis imperfekta intrauterin ve do¤um son-ras› ölümlere yol açan a¤›r formlar› hariç pek çok hasta k›r›klar sonucu oluflan defomitelere ra¤men baflar›l› bir hayat sürebilmektedir. Orta fliddette has-tal›¤› olanlar, k›r›klar›n azald›¤› puberte sonras› nadi-ren tedaviye ihtiyaç duyabilirler. Ancak kad›n hasta-lar için, k›r›khasta-lar›n art›fl gösterdi¤i gebelik ve mena-poz sonras› dönemde özellikle dikkatli olunmal›d›r. Bizim olgumuzda da k›r›ks›z geçirilen sekiz y›l son-ras›nda hamileli¤in hemen arkas›ndan k›r›k geliflmifl olmas› bu bilgiyi destekler niteliktedir.
Pek çok k›r›k yaln›zca hafifçe yer de¤ifltirip , pek az yumuflak doku a¤r›s›na neden olur. Bu nedenle hafif bir alç›lamay› takiben bir veya iki haftal›k minimal des-tek veya traksiyonla tedavi edilebilirler (1). Araflt›rma-lar k›r›kAraflt›rma-lar›n bebeklik ça¤›nda ortaya ç›kt›¤› orta ve a¤›r dereceli hastalar üzerinde yo¤unlaflmaktad›r. Son y›llarda çocuk hastalar›n tedavisinde pamidro-natla yap›lan çal›flmalar h›z kazanm›flt›r. Yap›lan ça-K KMMYY ((ggrr//ccmm22)) ZZ SSkkoorruu Total L1-L4 0,417 -4,42 Femur Boynu(sol) 0,559 -2,32 Femur Boynu(sa¤) 0,644 -1,65 L
Laabbaarraattuuaarr SoSonnuuçç nnoorrmmaall Serum ALP(IU/L) 78 (38-126) kalsiyum(mg/dl) 10 (8,4-10,2) Fosfor(mg/dl) 5,3 (2,7- 4,5) Kalsitonin (pg/ml) <10 (<50) FT3(pmol/L) 6,33 (3-9) FT4(pmol/ml) 12,66 (9-25) T3 (ng/ml) 1,48 (0,6-1,95) T4 nmol/ml) 124,57 (58-174) TSH(uUnit/ml) 0,77 (0,3-4) PTH-C Ter(ng/ml) 0,5 (0,4-1,4) PTH 44,1 12-72 Serbest kortizol 11 N Homosistein 7,73 <12 T
Taabblloo 11:: Hastan›n tan› konuldu¤unda kemik mineral yo¤unlu¤u sonuçlar› ve biyokimyasal profili.
87
G
Grraaffiikk 11:: Lomber ve her iki femur boynu KMY’nun 1 y›ll›k te-davi ile de¤iflimi.
% 13 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0,000
Lomber 1-4 Sol Femur Sa¤ Femur % 5
% 9,1
P
Paarraammeettrree BBaaflflllaanngg››çç 1122 .. aayy %% aarrtt››flfl
Sa¤ Femur Boynu KMY 0,644 0,682 %5,9
Sol Femur Boynu KMY 0,559 0,636 %13,7
Lomber L1-4 KMY 0,417 0,455 % 9,1 Kalsiyum (mg/dl) 10 9,4 Fosfor (mg/dl) 5,3 4,2 ALP(IU/L) 78 71 PTH (ng/dl) 44,1 41,3 T
l›flmalar›n hemen hepsinde pamidronat tedavisi etkin ve güvenli bulunmufltur (3,4,5,6,7). Dimeglio ve ar-kadafllar›n›n oral alendronat ve pamidronat› k›yasla-d›klar› çal›flmalar›nda her iki ajan›n da KMY’nu art›r-d›¤›n› tespit etmifllerdir (8). Bununla beraber çocuk hastalarda oral tedavinin uygulama zorlu¤u düflünül-dü¤ünde intravenöz uygulamaya imkan veren pa-midronat kullan›m› öne geçmektedir. Kullan›m kolay-l›¤› aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde hastam›zda alen-ronat tercihinin daha do¤ru oldu¤u düflünülebilir. Bununla beraber etidronat› tercihimizin sebebi has-tan›n tedavisini bafllatt›¤›m›z tarihte yapt›¤›m›z litera-tür araflt›rmas›nda eriflkin osteogenesis imperfekta tedavisine yönelik sadece etidronatla yap›lm›fl olgu çal›flmas› bulabilmemizdi. Uygulad›¤›m›z tedavinin birincil amac›, vertebra kemik yo¤unlu¤u ileri derece-de düflük olan hastada oluflabilecek kompresyon k›-r›klar›n› önlemekti.
Bifosfonatlar›n oral verilmesinin yetiflkin osteoge-nesis imperfektal› hastalarda kemik kütlesini artt›r-d›¤› ve k›r›klar› azaltt›¤› belirtilmekle beraber çal›fl-ma say›s› çok s›n›rl›d›r. Iwomoto ve arkadafllar›n›n alendronat kullan›larak tedavi etti¤i olgular›nda 18 ayl›k tedavi ile KMY’nun anlaml› derecede arttt›¤›n› ve yeni k›r›k geliflmedi¤ini bildirmifllerdir (10). Ben-zer sonuçlar Iwomotonun bir di¤er vakas›nda etid-ronat ve alfakalsidiol tedavisi ile de elde edilmifltir (11). Bizde Iwomoto ve arkadafllar›n›n olgusunu esas alarak bafllatt›¤›m›z siklik etidronat tedavisi sonunda benzer sonuçlar elde ettik.Osteogenesis imperfektal› hastalarda da osteoporozda oldu¤u gibi hem etidronat hem de di¤er antirezorbtif ajan-larla kemik döngüsünün biyokimyasal parametrele-rinde de¤iflim bildirilmektedir (3,9,10,11).
Osteogenesis imperfektan›n bir çeflit genetik oste-oporoz oldu¤u düflünüldü¤ünde eriflkin osteogene-sis imperfektal› hastalarda k›r›klar›n oluflmas›nda as›l hastal›¤a eklenmifl çevresel faktörlerin art›r›c› rolü olabilir. Daha önce sadece uzun kemiklerinde k›r›k anemnezi olan hastada spinal osteoporoz bulgusu olan vertebral kompresyon k›r›¤›n›n ortaya ç›kmas› bu teoriyi desteklemektedir. Hastam›zda sekiz y›l aradan sonra vertebral kompresyon k›r›¤›n›n hamileli¤in he-men arkas›ndan ortaya ç›kmas›nda hamilelik süresin-ce do¤al olarak artan kalsiyum ihtiyac›n›n yeterinsüresin-ce karfl›lanmamas›n›n rolü var gibi gözükmektedir. Osteogenesis imperfekta zaten nadir oldu¤u ve bunlar›n eriflkin yafla geldiklerinde k›r›klar›n azalmas›-na ba¤l› olarak doktora baflvurmad›klar› gözönüne al›nd›¤›nda çok say›da hasta ile araflt›rma yap›lmas›-n›n zorlu¤u anlafl›labilir. Zaten flu anki literatürde çok say›da eriflkin osteogenesis imperfektal› hastada ya-p›lm›fl bir tek çal›flma vard›r.Adami ve akadafllar›n›n
yapt›¤› bu çal›flma yeni bir bifosfonat olan neridro-natla yap›lm›fl ve olumlu sonuç bildirilmifltir (9). Sonuç olarak kalsiyum ve vitamin D ile kombine edi-len siklik etidronat tedavisi osteogenesis imperfekta-l› eriflkin hastam›zda KMY’nu art›rm›flt›r. Bu art›fimperfekta-l›n k›-r›k riskini de azaltmas› kuvvetle muhtemeldir. Hasta-m›z flu anda 18 ayd›r izlenmekte olup yeni k›r›k gelifl-memifl olmas›da bu tezimizi desteklemekte ve litera-tür bilgisi ile örtüflmektedir. Bu konuda çok say›da olguyu kapsayan yeni çal›flmalara ihtiyaç vard›r. KAYNAKLAR
1. Preckop DJ, Kuivaniemi H.Disorders of intermediary metabolism. Harrison’s Principles of Internal Medici-ne. In:Braunwald E, Fauc› AS,Kasper DL, Hauser SL, Long DL, Lameson JL, ed. New York, McGraw Hill. 2001:2345-2320.
2. Shapiro JR,Rowe D.Heritable disorders of structurel proteins. Kelley’s Textbook of Rheumatology. In:Jr.Harris ED,Budd RC, Genovese MC, Firestein GS, Sargent JS, Sledge CB, Ruddy S,ed. Pensylva-nia, Elsewier Saunders 2000:1547-1560.
3. DiMeglio LA, Ford L, McClintock C et al. Intraveno-us pamidronate treatment of children under 36 months of age with osteogenesis imperfecta.Bone 2004:35(5):1038-45.
4. Grissom LE, Kecskemethy HH, Bachrach SJ et al. Bone densitometry in pediatric patients treated with pamidronate.Pediatr Radiol 2005:18;156-61. 5. Adiyaman P, Ocal G, Berberoglu M, et al. The
clini-cal and radiologiclini-cal assessment of cyclic intraveno-us pamidronate administration in children with oste-ogenesis imperfecta. Turk J Pediatr. 2004:46(4): 322-8.
6. Zeitlin L, Rauch F, Plotkin H et al. Height and weight development during four years of therapy with cycli-cal intravenous pamidronate in children and adoles-cents with osteogenesis imperfecta types I, III, and IV. Pediatrics 2003 :111(5 Pt 1):1030-6
7. Arikoski P, Silverwood B, Tillmann V et al. Intraveno-us pamidronate treatment in children with moderate to severe osteogenesis imperfecta: assessment of in-dices of dual-energy X-ray absorptiometry and bone metabolic markers during the first year of therapy.Bo-ne 2004 :34(3):539-46
8. Dimeglio LA, Ford L, McClintock C et al. Compari-son of oral and intravenous bisphosphonate therapy for children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr Endocrinol Metab 2005 :18(1):43-53.
9. Adami S, Gatti D, Colapietro F et al. Intravenous ne-ridronate in adults with osteogenesis imperfecta.J Bone Miner Res. 2003 :18(1):126-30.
10. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y. Effect of treatment with alendronate in osteogenesis imperfecta type I: a ca-se report. Keio J Med. 2004:53(4):251-5.
11. Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S et al. Effects of cycli-cal etidronate with alfacycli-calcidol on lumbar bone mine-ral density, bone resorption, and back pain in postme-nopausal women with osteoporosis. J Orthop Sci 2003:8(4):532-7.
