Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 3: 25 - 29, 1993 Zorlu: Spontan Intraserebral HematomJar
Spontan Intraserebral Hematomlarda Medikal Tedavi ve Prognoz
(312
olgunun degerlendirilmesi)
Medical Treatment and Prognosis in Spontaneous
Intracerebral Hematomas
(Analysis of 312 cases)
YA~AR ZORLU, SERDAR KESKEN, MEHMET SEL~uKi SSK Tepedk Hastanesi Noroloji (YZ, SK) ve Noro~iriirji (MS) Klinikleri, izmir
Ozet: Bu ~~mada 312 intraserebral hematom olgusu retrospektif olarak degerlendirildi. 310 olguda medikal tedavi.2 olguda da cer-rahi giri~im uygulandl. Ortalama 3 haftahk izleme sonucunda;mor-talite %27.6, giinliik ya~ama donme oram % 37.8,sekellerle iyile~me oram ise % 34.6 olarak bulundu.
Ya~,dnsiyet ve hematomun lokalizasyonu sonw;lan etkilememi~tir (p <0.05). Bilin~ diizeyi,hipertansiyon,hematom voliimii ve hematomun ventrikiile aQlml~ olmasl gibi kriterlerin ise sonu<;lan anlamh olarak etkiledigi saptanml~tJr (p<0.0l, p<O.OOI). intraserebral hematomlarda, uygulanan tedaviye ve ~e~itli kliniklere gore % 30-60 arasmda mortalite bildirilmektedir. Anahtar Kelimeler: intraserebral hematom, inme, hemipleji.
GiRi~
Serebrovaskiiler hastahklar ic;:indemortalite ve morbidite oram oldukc;:ayiiksek olan intraserebral Hematomlar (iSH), naroloji uygulamasmda slk kar-~lla~llan acHklinik tablolardlr. Tiim diinyadaki alUm nedenleri arasmda iic;:iincii slradadlrlar. iSH'lar
serebrovaskiiler hastahklann % 6 He 16 sml
olu~tururlar. Genellikle 55 He 75 ya~lar arasmda. hipertansif ki~ilerde ortaya C;:lkarve tUrn populasyon-da gariilme slkllgl 15:100.000 dir (6.14,18).
Beyin Tomografisinin (BT) rutin uygulamaya girmesi He erken tam ve tedavi ~anSl mortalite ve
Summary: 312 cases of intracerebral hematoma are analysed in a retrospective manner. 310 cases had been undergone medical treatment while 2 cases were operated on. After a followup period of three weeks rate of mortality, recovery to normal life and recovery with considerable sequela were found to be 27.6 %,37.8 % and 34.6 % respectively.
It was found that age,sex and site of hematoma had no signifi-cant effects on outcome of the patients (p<0.05).On the contrary volume of hematoma,initiallevel of consdousness and drainage of hem atom a into the ventricular cavity were found to have signifi-cant effects on the prognosis (p<0.01. p<O.OOI).
In different clinics and under varying treatment regimes the rate of overall mortality varies between 30-60 %.
Key Words: Intracerebral hematoma, stroke, hemiplegia.
morbiditeyi dii~iirmii~tUr. Kanamaya neden olan en anemli faktar hipertansiyondur. intrakranial anevriz-malar ve arteriovenaz malformasyonlar, bazl malign siirec;:ler.kan plhtlla~ma bozukluklan, antikoagiilan uygulamalan da ne denIer arasmdadu (9.14). Bu retrospektif ara~hrmada, BT ile tam konularak medikal tedavi uygulanan 310 ve cerrahi tedavi uygulanmasma karar verHen 2 olgunun prognozu c;:e~itlidinamikler ele almarak tarh~llml~tlr.
MATERYAL VE METOD
Ocak-1986 He Ocak-1991 tarihleri arasmda, iz-mir/Tepedk SSKHastanesi Naroloji Kliniginde yatan
Turk N6ro:;irurji Dergisi 3: 25 - 29, 1993 Zorlu: Spontan Intraserebral Hematomlar
_ EX. f,\\\\JDUZELME
Cl
8EKEL~ekil 2 : Eksitus Olgulannda Kan BaslDcl Dagdlml
Norfl'olfll1lllf 105 eO[···L···.· ..•····.·. 40 . 20o
··:8
.d.__
OK8.7 OK8.7GLASKOW KOMA SKALASI
80
100·
n 120
~ekil 3: Bilin~ Prognoz il~kisi
~jnhnl ~Hn O(JI01Il11'l :17 B ~ekil 1 : Sonu~lar (%) Hlpor 101181f 8!)/j
312 olgunun % 37.8'inde tarn duzelme, % 34.6'sm-da sekel ile duzelme olmu~tur. Medikal te34.6'sm-davi goren 84 ve cerrahi giri~im uygulanan 2 olgu olmak uzere top lam 86 olgu (% 27.6) eksitus olmu~tur (Tablo 1). Biline;duzeylerine gore % 33,5 olgu GKS<7 , % 66.5 olgu ise GKS>7 olarak belirlenmi~tir. Eksitus olgula-nmn % 70.9'u GKS<7 olan olgulardlr. Gerek hiper-tansiyon gerekse GKS'nm 7'den du~uk olmasl eksitus olan olgulann prognozunu belirleyen anlamh goster-geler olmu~dur (p<0.01) (~ekil 3).
Hematom volumu degerlendirildiginde, 30
ml'den kue;uk 196 hematom olgusundan 34'unun (% 17.3), 30 ml'den buyuk 116hematom olgusundan ise 52'sinin (% 44.8) eksitus oldugu gozlenmi~tir. SONUC;
Olgu grubumuzun % 47.8'i kadm, % 52.2'si erkek-tir. Olgulanmlzm buyiik e;ogunlugu (%60.5),55-75ya~-lar arasmda ve hipertansiftir. Onceden hipertansif olanlar ile ilk ba~vuruda ve klinikte antihipertansif kullanmaYl gerektiren olgulann toplarm 265 (%85)'dir. Eksitus ile hipertansiyon arasmda ciddi bir ili~kinin varhgl,bu olgularda hipertansiyonun %89.5 gibi yuk-sek bir oranda bulunmasl ile dikkati e;ekmektedir (p<0.01) (~ekil 2).
ve tedavi goren 312 spontan iSH olgusu gozden gee;i-rilmi~tir. Turn olgulann tamsl BT ile konulmu~ ve di-ger kanama nedenleri ise gerekli incelemeler yapllarak dl~lanml~tlr. 310 olguya medikaL 2 olguya da cerrahi tedavi uygulanml~, olgular ortalama 3 hafta izlenmi~tir.
Olgulann ya~lan 25-93 arasmda degi~mekte olup ya~ ortalamasl 62,2 dir. Ya~lanna gore; 35 ve altmda-kiler, 35-45,46-55,56-65,66-75,75 ve ustiindekiler
01-mak uzere 6 gruba aynlml~lardlr. Olgulann % 47.8'i kadm, %52.2'si erkektir. ilk ba~vuru slrasmda hip er-tansiyon saptananlarla, onceden hipertansiyon oy-kusu bulunan olgulann toplam oram % 85'dir.
Biline; duzeyi.hastanm ilk ba~vurusunda GKS (Glaskow Koma Skalasl) ile belirlenmi~ ve buna go-re 14 puan uzerinden degerlendirme yapllml~tIr. GKS derecesine gore 7 puan kritik duzey olarak kabul edil-mi~ ve 7 puanm ustu biline; duzeyinin az, altl ise da-ha e;ok bozuklugu olarak kaydedilmi~tir (4).
Hematom kitlesinin volumu, BT kesitlerinde en geni~ ue;e;apm ole;ulerek birbiri ile e;arprlmasl sonucu yakla~lk mililitre (ml) olarak hesaplanml~tlr. Voliim sonue;lan; 0-10,11-30,31-50,51-70 ve 70 ml'nin uzeri olmak uzere aynlml~tIr.
Yerle~imlerine gore; supratentoryel (lober, tala-mik. putaminal-kaudat) ve infra-tentoryel (serebellar, pontin) olarak slmflandmlml~lardlr (2.14.16.18). He-matomun ventrikullere ae;llml~olmasl orta hat sap-maSl, e;evresel odem ve kitle etkisi ile hidrosefali geli~mesi gibi bilgiler de kaYlt edilmi~tir.
Olgulann prognozu; tarn iyile~me (sekelsiz ya da minimal defisit), sekelli iyile~me (gunluk ya~amml az bir yardlmla surdurenler ya da surekli baklm gerek-tirenler) ve eksitus olmak uzere 3 grupta degerlendi-rilmi~tir (~ekil 1) (5.7.17).
Tiirk N6ro:jiriirji Dergisi 3: 25 - 29. 1993 Zorlu: Spontan 1ntraserebral Hematomlar
~ekil 4: Voliim-Prognoz ili~kisi
n
110'·---TARTI~MA
ilk olarak Mc Kissock. Richardson ve Walsh (1959),244 spontan iSH olgusunda cerrahi tedavi so-nucu % 51 mortalite bildirmi~lerdir.
0
zamandan bu tarafa birc;ok ara~tlrma grubu da medikal ve cerrahi tedavi sonuc;1anm sunmu~lardlr (1.2.3.5,9.11).Mc Kis-sock ve ark. (1960) 180 olguyu ic;eren bir ba~ka ara~-tlrmada da medikal tedavi sonucu % 50.5 cerrahi uygulamada ise % 65 mortalite bildirmi~lerdir .Yaptlglmlz ara~tlrmada. 5 yIl ic;inde klinigimizde yatmlarak medikal tedavi gbren 310 olgu ile cerrahi giri~im uygulanan 2 olgunun prognozu tartI~llml~tlr. Literatiirde gerek medikal gerekse cerrahi tedavi yak-la~lmlannm benimsendigi ara~tlrma sonuc;lanna gbz atIldlgmda mortalite oranmm % 30-60 arasmda de-gi~tigi gbriilmektedir. Serimizde mortalite oram dii-~iik bulunmaktadlr. Klinigimizde genelde uygulanan. klasik antibdem tedavidir. Bunun yanmda sistemik arteriyel kan basmcmm istenen seviyede tutulmasl ile genel destek ve baklmm bnemli oldugu da vur-gulanabilir. Antibdem tedavide c;ogunlukla deksame-tazon tercih edilmi~tir. Her olgunun kendi dinamigi gbz bniine ahnarak doz ayarlanml~tlr (24 mg/giin ile ba~lamp giderek azaltIlarak). Deksametazon'un kont-rendike oldugu durumlarda ise Mannitol % 20 solus-yonu kullamlml~tIr (0.250.75 gr/kg. 6 yada 8 saat ara ile 30 dakikada gidecek ~ekilde infiizyonla verilmi~-tir). Antihipertansif tedavide ..hasta komatbz degilse peroral diiiretikler, calsium antagonistleri yada beta blokerler kullamlml~tlr. Bilinci oldukc;a bozuk hasta-larda ise parenteral diiiretikler tercih edHmi~ ve iiri-ner sonda hemen her hastaya ilk anda konulrnu~tur. Direnc;li hipertansif olgularda da nitroprusside kul-lamlml~tlr.
Tiim serebrovaskiiler strok olgulanmn % 6 He 16 sml iSH'lar olu~turmaktadlr. Klinigimizde bu oran 5 Yllic;inde % 7.3 olarak bulunmu~tur. iSH'lann boyut-lan.yerle~imi ve diger karakteristikleri BT kullamma girdikten soma ortaya konulabilrni~tir. Bu yenilik er-ken tlbbi ve cerrahi tedaviyi planlama ve gerc;ekle~-tirme ~ansml getirmi~tir (2,9,20.21). BT olanagl olgulann takibinde ve tedavinin etkinliginin siirdii-riilmesinde ~iiphesiz bize de yararlar getirmi~tir. Spontan iSH'lar biiyiik slkllkla talamik ve putaminal yerle~im gbsterirler. Mortalite ve morbidite en slk 50-70 ya~ grubunda gbriiliir. Bu ya~larda risk faktbr-leri ve hipertansiyonun daha slk gbriilmesi progno-zun da bu ya~ grublannda daha kbtii seyretmesi sonucunu dogurmaktadlr. Genellikle tiim serilerde
~ekil 5 : Ventrikiil i~i Kanama-Prognoz ili~kisi(%)
...•.••.•....•..
.tl
•••.•...•.•..•.
i. IIJ'
·.···..··.·..··..·1
II
. .", . -- '
_ u __ ••.
k] "•...
<10 ml 11-30 31-ll0 111-10 , 10 ml
Hem8tom VolUmU
_ EX. !l\WJOOZELME C::J8EKEL
Hematom volUmiiniin prognozu bnemli blC;iideetki-ledigi. 30 ml'den biiyiik hematomlarda eksitus ora-mmn anlamh diizeyde arttlgl saptanml~tlr (P<0.01) (~ekil 4).
V..,lKanama C·) VenlKanama H
VentrlkUt i,,1 K8n8m8
_ EX. f&\'i1OOZELME EJ 8EKEL
110
Hematomlann % 42'sinin lober, % 32'sinin tala-mik. % 19'unun putamina!. % 3A'iiniin serebel1ar ve %2.8'inin de pontin yerle~imli oldugu saptanml~tlr. Eksitus olgularmm % 44.5'i lober. %27.6'Slise talamik yerle~imlidir.Olgu grubumuzun lokalizasyon dagIll-ml, bzel1ikle lober. talamik ve putaminal hematom-lar ic;inbeklenen ortalama oranhematom-lardan farkh bir yapl gbstermi~tir. Lokalizasyon kriterinin bu seride, prog-nozu bnemli blC;iideetkilemedigi sbylenebilir.Bura-da lokalizasyonsbylenebilir.Bura-dan ziyade voliim rol oynamaktadlr. Ortalama blC;iimleryaplldlgmda lober hematomlann 53.85 m!. talamik hematomlann ise 12.90 ml biiyiik-lUgiinde olduklan gbze c;arpml~tlr.
Ventrikiil1ere aC;llmamn prognozdaki bnemi
01-dukc;a anlamh bulunmu~tur (P<0.001). Kanamanm ventrikiile aC;lldlglolgularda eksitus % 40 oranmda gbriiliirken, ventrikiile aC;llmayan hem atom olgula-nnda bu oran % 20 olarak belirlenmi~tir (~ekil 5).
Tiirk NOrD!jiriirji Dergisi 3: 25 - 29, 1993
ya~, hipertansiyon, bihn<;diizeyi, hematomun biiyiik-liigii, yerle~imi. ventrikiil i<;ikanamanlll varhgl gibi onemli ozelliklerin prognoza ve dolaYlslyla mortali-te ve morbidimortali-teye etkileri vurgulanmaktadlr (1.3, 12.13,20),Cinsiyet faktoriiniin hi<;bir seride prognos-tik onemine rastlanmaml~tlr. Serimizde; ya~, cinsi-yet ve hem atom lokalizasyonunun prognoza etkisi anlamh bulunmaml~hr (p<0,05). Hipertansiyon,bihn<; diizeyi ve hematomun voliimii ise,hem mortalite hem de morbidite yoniinden prognoza dogrudan et-kili bulunmu~tur (p<0.01) (~ekil2.3.4), Hematomun ventrikiillere aQlml~ olmasl da, prognoza dogrudan kotii yonde etki eden bir faktor olarak olduk<;a an-lamhdlr (p<0.001) (~ekil 5).
Spontan iSH'lar yukarda da belirtildigi gibi slk-hkla derin gri cevherde ortaya Qkarlar. Ozellikle 3 ern den biiyiik olanlar; orta hat sapmaSl, odem, kitle et-kisi.beyin sapl kompresyonu ve nekroza neden
01-maktadlrlar. Bu nedenle bu tip hematomlann tedavisinde konvansiyonel cerrahi ile medikal teda-vi uygulanagelmektedir (1.4,12).Gerek cerrahi gerekse medikal tedavinin aglrhkh olarak se<;ildigiserilerde sonu<;lar onemli farkhhklar gostermemektedir (3.4,6.9.11.19). Son ylllarda hastalarda <;okaz bir ha-sarla ger<;ekle~tirilen stereotaksik aspirasyon yonte-mind en slkhkla soz edilmektedir (1.2,10.12), Putaminal hematomlu 175 olguda bu yontemi uygu-layan Niizuma ve ark (1987),ilk 6 saat i<;indeerken kraniotomi. 6 saati ge<;enolgularda ise aspirasyon tek-nigini onermektedir (12).Binath ve arknlll (1990),55 olguda uyguladlklan stereotaksik aspirasyon giri~imi-nin mortalitesi %45.5 'dir (2), Ancak bu serideki or-talama hematom voliimii olduk<;abiiyiiktiir (106ml). OlgulanmlZln %42'si lober yerle~imlidir. Talamik ve putaminal yerle~im gosteren olgu oram ise top-lam % 51'dir. Bora ve arkmn (1990)serisinde ise 10-ber %n,talamik %37 ve putaminal hematomlar ise %27 oramnda verilmi~tir (3)Olkemizde son Ylllarda bildirilen diger seriler gozden ge<;irildiginde putami-nal ve talamik yerle~imli hematomlann daima lober hematomlardan fazla oldugu goriilmii~tiir (3,8.15,21), Bizim serimizde ise lober hematomlar <;ogunluktago-riilmii~ ve bunlarda eksitus oram da yiiksek saptan-ml~tH. Ancak bu sonu<; lober hematomlann voliimiiniin buyiikliigiine baglanabilir. Olgu grubu-muza ait degerlendirme sonu<;lan, lokalizasyondan ziyade voliimiin prognostik onemini vurgular tarzdadlr.
Ulkemizde son Ylllarda bildirilen iSH serilerini.
28
Zorlu: Spontan 1ntraserebral Hematomlar
bulabildigimiz kadan ile vermeye <;ah~tlk(Tablo I). Genelde uygulanan medikal tedavi; klasik antiodem (deksametazon ve/veya mannitol), antihipertansif ve destekleyici uygulamalardlr. Daha once de soz etti-gimiz gibi uyguladlglmlz tedavinin genel kabul gor-mii~ yakla~lmlardan onemli bir farkllhgl bulunma-maktadlr. Ozellikle BT olanagllllll bulundugu yerle-~imlerde erken tam ve medikal tedavinin ba~anh so-nu<;lar verebilecegi miimkiin goriinmektedir (17).
Tablo I: ti'lkemizde C;eliitli Kliniklere Ait Sonu4jlar
Olgu TedaviDiizelmeEksitusOlgu Serileri SaYIsI M C TarnKismi% Adatepe ve ark. 104 104
-
30 Binath ve ark. 55-
5529 25.645.4 Bera ve ark. 123 123 -22 25.256.9 Mumoglu ve ark. 58 58-
32 Irtman ve ark. 320 27743 24.1 35340.6 Atakh ve ark. 104 104-
28,8 Naderi ve ark, 22 22 -60.8 346 43 Ozer ve ark. 177 177 -24 40 36 Zorlu ve ark. 312 3102 37.834.127.6YaZllimaAdresi: Dr. Ya~ar Zorlu
K1bns ~ehitleri Cad. 1440 Sok. No: 6/8 35220 Alsancak - iZMiR
Tel: 51 - 22 3985
KAYNAKLAR
1. Amano KKawamura H,Tanikawa T:Surgical treatment of hypertension and intrcerebral hem atom a by CT guided stere-otactic surgery.Acta Neurochirurgica 39:4144.1987
2. Binath O,Oviil i,oktar N,Oner K.Demirta~ E:Spontan intrase-rebral hematomlann beyin tomografisi rehberliginde stereo-taksik ybntemle bo~altlml ve lizisLNbrol Bil Derg 7:8596.1990
3, Bora 1.0gul E,BalkIr N:intraserebral hematomlann lokalizas yon, boyut. ~uur ve prognoz ili~kisi, Uludag Univ Tip Fak Derg
17:75-82.1990
4. Fujitsu K,Muromoto M.1keda Y,K1m I.KuWlbara T:lndications for surgical treatment of putaminal hemorrhage,J Neurosurg
73:518-525, 1990
5. lrtman G,Budak F.Ba~ogIu M:Spontan intraserebral hematom-larda klinikbeyin tomografisi ve prognoz ili~kisL SSK Tepedk Hast Derg 2:41-48, 1992
6. Juvela S.Heiskanen O,Poranen A:The treatment of spontaneo-us intracerebral hemorrhage, A prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J Neurosurg 70:755-758. 1989
7, Konovalov AN.Spallone A.Makhmudov UB.Kukhlajeva JA.Oze-rova VI: Surgical management of hematomas of the brain stem.J Neurosurg 3:181-186, 1990
8. Luti NT,Fairholm D:Surgical treatment of spontaneous cere-bellar hemorrhage.Surg Neurol 23:555-558, 1985
Turk N6ro:jirurji Dergisi 3: 25 - 29, 1993
9, Masdeu J,Rubino FA:Management of lobar intracerebral he-morrhage, Medical or surgical ?:Neurology34:381-383, 1984
10, Matsumoto K.Hondo H:CT guided stereotactic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas.J Neurosurg61:440-448, 1984
11. Mc Kissock W,Richardson A.Taylor J:Primary intracerebral he-morrhage.A controlled trial of surgical and conservative tre-atment in 180unselected cases. Lancet 7:221-226, 1961
12. Niizuma H.Suzuki J:Computer tomography guided stereotac-tic aspiration of posterior fossa hematomas:A supine lateral retromastoid approach.Neurosurg 21:422-427, 1987
13. Ojeman RG,Heros RC:Spontaneous brain
hemorrhages.Stro-ke 14:422-427. 1983
14. Oviil i.Tu~bay E,Mutluer S:Spontan intraparenkimat6z kana-malar. Serebrovaskiiler Hastahklar.izmir,EUTF BasunevL1985,
pp,209-221
Zorlu: Spontan 1ntraserebral Hematomlar
15. Ozer F,Elmao i.Aysal F,Atakh D,Arpao B:Spontan intrasereb-ral hematom. 177olgunun analizLDii:;;iinenAdam Derg4:64-70,
1991
16. Stein RW. Kase CS, Hien DB. Caplan LR. Mohr JP. Hemmati M, Henderson K:Hypertensive putaminal hemorrhage. Neuro-logy 34:1549-1554, 1984
17. Steiner E,Gamon JM,Melamed E:The prognostic value of the CT scan in conservatively treated patients with intracerebral hema-toma.Stroke 15:279-282. 1984
18. Tun~bay E:intraserebral hemoraji. Serebrovaskiiler Hastahklar Ders Kitabdzmir, EUTF BasunevL1977, pp, 63-94
19. Waga S.Yamamato Y:Hypertensive putaminal hemorrhage: Tre-atment and results. Is surgical treTre-atment superior to conserva-tive one? Stroke 14:480-485. 1983
20. Weisberg LA:Computerized tomography in intracranial hemorr-hage. Arch Neurol 36:422-426, 1979
21. Zieger A.Vonofakos D:Nontraumatic intracerebral hematomas: Prognostic value of volumetric evaluation by computed tmomg-raphy. Surg Neurol 22:491-494, 1984
