ANEVRizMAL SUBARAKNOio
KANAMALAROA TEKRAR KANAMA RisKi
REBLEEDiNG RISK IN ANEURYSMAL SUBARACHNOiD HEMORRHAGE
Ziya AKAR. Bulent CANBAZ. Gokhan bZ<;:INAR. Cengiz KUDAY. Ertugrul SAYIN. Emin bZYURT. Halil AK. Sait AK<;:URA
istanbul Universitesi
Cerrahpa~a
Tip FakiiltesiNoro~iriirji
Anabilim Dah TiirkNoro~iriirji
Dergisi 3 : 176-180. 1992OZET: 1982 -1990 YIllan arasml kapsayan 9 se-nelik siirede
i.
tJCerrahpa~a TIP Fakiiltesi Noro~iriir-ji Anabilim Dalmda 331 anevrizmal subaraknoidkanamall hasta tedavi gormii~tiir. 50 hastada klinik tedavileri slrasmda ikind kanama saptanml~tIr. jlk kanama ba~langlOndan itibaren
15
giinliik siire i~e-risinde tespit edilen 2.kanamamn ortalama giinliik goriilme oram%0.94 iken. 9.giinde bu oran%2.4 ola-rak saptanml~tJr. Hastalanmlzda antiBbrinolitik ajan kullamlmaml~tJr. Anevrizma lokalizasyonu olarak en slk anterior serebral arter (46 %5 ve orta serebral arter(28%)tespit edilmi~tir. 2.kanama tespit edilen hastalanmlzda mortalite oram %76 olarak bulun-mu~tur.Anabtar Kelimeler : Anevrizma. jkind kanama.
Subaraknoid kanama.
GiRi~
Anevrizmal subaraknoid kanama ba~h ba~ma yuksek mortalite (%50-60) ve morbiditeye (%20-30) sarup bir hastahktu. Primer kanamanm ve ge<;iske-mik olaylann sebep oldugu yuksek mortalite oram. 2. kanama somasl % 70-90'akadar yukselir (6.13.14.15.16.17.23.29.30.33.34). Erken uygulanacak cerrahi mudahalenin. 2. kanama riskini kaldlrmasl-nm yanlSlra vazospazml onlemeye veya tedavisine yonelik se<;eneklere olanak sagladlgl Heri surulmek-tedir (5.10.11.14.21.22.25.31).Ancak ge<;cerraru giri-~im He sonu<;lar klyaslandlgmda anlamh bir usmnlUgun olmadlgl dikkati <;ekrnektedir (19).
Anevrizmal subaraknoid kanama tedavisinde has-tanm akibetini bu kadar yakmdan etkileyen 2. kana-man m ortaya <;Ikl~zamam ve buna bagh olar,ak cerraru zamanlama konusunda pek<;ok yaym yapIl-ml~trr (2.4.8.11.13.14.17.18.21.23.28.29).Bazlyaymlarda ikina kanamamn en slk 1. hafta sonu He 2. hafta ba-~Iarasl donemde gortildugu bHdirilirken (6.27.29.33). bazl yaymlarda en yuksek olasillgm ilk 24 saatte (%4.1) oldugu Heri surulmektedir (11.17).
<;:ah~mamlzda onemli ancak tartI~mah bu konu-da klinigimiz materyali He saptadlglmlz sonu9an ak-tarmak istedik.
SUMMARY: 331 patienst with aneurysmal subarachnoid hemorrhage were treated in the Neurosurgical Department of Cerrahpa~a Medical Faculty in the nine years period between 1982 and 1990. In 50 of these cases rebleeding was detected during the clinical treatment. The average daily fre-quency of rebleeding which was detected in the 15 day period starting from the beginning of the hemor-rhage was 0.094% whereas it was2.4 %on the ninth day.No antiBbrinolitic agent was applied to the pa-tients. The most frequent aneurysm location was found to be anterior cerebral artery (46%)and mid-dle cerebral artery (28%). The mortality ratio in pa-tients which rebleeding was detected was 76%.
Key Words: Aneurysm. Rebleed. Subarachnoid
hemorrhage.
MATERYEL - METOD :
tb.
Cerrahpa~a TIp Fakultesi Noro~irurji Anabi-lim Dalma 1982-1990Ylllan arasmda muracaat eden subaraknoid kanama ge<;irmi~331 anevrizmah hasta incelenmi~tir. Olgular ilk kanamaYI takip eden 15gUn-luk donem i<;erisinde ortaya c;li<an2. kanama yonun-den degerlendirilmi~ ve gradeleme Botterell sistemine gore yapllml~tIr. Hastalanmlzda 2. kanama tamsl kli-nik bulgular. CT bulgulan ve ilk gUn dl~mda LP bul-gulan lie konulmu~tur. Bu sure i<;erisindeolbul-gulanmIza klasik subaraknoid kanama tedavisi uygulanml~. an-tifibrinolitik tedavi uygulanmaml~tIr.2. kanamalan saptanan olgular ans. ya~. dns. kli-nige muracaat sureleri. tekrar kanama oncesi ve son-rasl klinik tablolan. sonu<;lar yonunden degerlen-dirilmi~tir.
SONU<;LAR:
331 anevrizmal subaraknoid kanamah olgu i<;eri-sinde 50 tanei<;eri-sinde (%15.1)2. kanama saptanml~tIr. Hastalanmlzm 1ru kadm. 37'si erkektir (~ekil1). 01-gulanmlZln ya~ ortalamasl47.90 olarak bulunmu~ ve en fazla YIglhmm 4 ve 5. dekatta oldugu dikkati <;ek-mi~tir (~ekH 2). Serimizde yer alan vakalann % 42'si ilk kanamadan sonraki ilk 3 gunluk donemde
mura-Tablo 11: 2. Kan. Once ve Son. Gradeler (SO Hasta)
2. KAN. ONCE VE SON. GRADELER
(50 HASr A)
1-20 II ~ 15~
~ 10CINS DAGILlMI
(50 VAI<A)caat etmi~lerdir. (Tablo 1).Hastalanmlzda tespit etti-gimiz anevrizmalar arasmda ilk slralan anterior kom-munikan arter (ACoA 23 adet % 46) ve orta serebral arter (MCA 14 adet % 28) anevrizmalanmn aldlgml gormekteyiz (~ekil 3). 2. kanama somaSl biitiin has-talanmlzda ~e~itli derecelerde olmak iizere ~uur et-kilenmesi saptanml~tlr. Vakalanmlzm klinige miiracaat gradeleri ile 2. kanania somaSl gradeleri Tablo - lrde gosterilmektedir.
• IV V ORADt: (lllT T[Il[L! ) ANEVRiZMA I OKALiZASYONU (50 VAKA) 1'l Y AS DAGIIIMI (50 VAKA) 14 ~ 12 ,,, 10
~
~
" >Tablo I : Kanama Miiracaat Siiresi
10
I',
10
,V:ol\ "':A r:,\ Pen" VIiS AeA
I 1)1<AlIlAS fON
~ekil r-:Anevrizma Iokalizasyonu
Vakalanmlzda 2. kanamaYl en slk 7. 8. ve 9. giin-lerde saptadlk. Giinliik kanama oranlan ve total ka-nama goriilme slklrgl ~ekil4 ve ~ekil 5 de verilmi~tir. Tekrar kanama somaSl CT bulgulan olarak yaygm sa-baraknoid kanama (SAK) 17. intraserebral kanama (ICH) 10. intraventrikiiler kanama (IVH) 7 olguda tespit edilmi~tir Tablo Ill).
Tablo III : eT Bulgulan Giin 0-1 2 3-4 5 - 6 7 - 10 II-SaYl 12 9 12 7 5 5 Oran %24 %18 %24 %14 %10 %10 SAK lCH IVH SDV ICH+IVH 17 10 7 1 2
2. Kanama saptanan olgulanrruza ait sonu<)ar
Tab-10IV'de gosterilmi~ olup, mortalite %76 olarak tespit edilmi~tir.
Cerrahi tedavi uyguladlgtmlz hastalanmlzda reblee-ding saptanmaml~tlr.
Tablo IV : <;lkl~ Durumu
TARTI~MA :
Klinigimizde tetkik edilerek anevrizmal subarak-no id kanama tamsl konulan 331 hastadan 251 tane-sine cerrahi tedavi uygulanml~, tiim gradeler goz oniine almdlgmda mortalite oram 16.7%olarak sap-tanml~tlr. Anevrizmal subaraknoid kanamah olgular i~erisinden ~h~mamlza aldl~lz 50 olgunun 13'ii ka-dm. 37'si erkektir (~ekil1). Genel anevrizmah olgu-larda oldugu gibi ya~ ortalamasl 47.90 olarak sap-tanml~ ve en fazla hastanm 4 ve 5. dekadlarda oldu-gu dikkati ~ekmi~tir (~ekil 2).
.,-l----,----,.--~·T-·-~r--.~-'-5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ILK KANAMA SONRASI GUN
,
3 4
o-~
t
0.5
iKINCI KANAMA ZAMANI
(GUNUJK GORULME OLASILlGI)
50 45 40 35 10 ~ I 2.!i ---~--- ---o 2. KANAMA ZAMANI (SOTO.N VAKALAR) 1 2 3 4 5
~ekil S : ikinci kanama zamanl (Biitiin vakaiar)
2. kanamanm saptanmasmda hastanm klinik tab-losunun degerlendirilmesi ve CT bulgulan en giiveni-lir yontemlerdir. Klinik tabloda bilhassa ~uurun etkilenmesi onemli bir ipucudur. <;:iinkiien ~ok kan~-tlnlabilecek tablolardan olan akut iskemide ~uurun et-kilenme oram % 5 kadardlr (33). Yine postiktal donemde ~uur seviyesinin bir miiddet soma diizelmesi beklenebilir. CT de yeni ortaya Qktlgt saptanan ICH, IVH, SDH veya subaraknoid mesafedeki kan mikta-nnda artl~ 2. kanamaYI destekleyen en onemli bulgu-lardandlr (11.14.17,29). Olgulanrmzda saptanan CT bulgulan Tablo - nrde veri1mi~tir. 2. kanama tamsl-nm konulmasmda lomber ponksiyonun yeri tartl~ma-hdlr. LP yapllmasmda sakInca olmayan hastalarda bilhassa kanamanm ilk giinii ~iiphelenilen 2. kanamayt zaten kanh olan likorde aYlrd etmek ~ok gii~tiir (32).
~ekil 4 : ikinci kanama zamam (Giinliik goriilme sIkI1A1)
38 (76%) 12 (24%) Ya~ayan iyi 2 Orta 4 Kotii 3 Eksitus
ikinci kanamamn ortaya 9kI~ zamam konusun-da literatiirde iki farkh gorii~dikkati ~ekmektedir. Bazl ara~tmalara gore en yiiksek risk ilk 24 saatte, hatta en fazla olarak ilk 6 saattedir (9.11.13.14.17.18). Kas-se! ve Tomer'a gore ilk giin i~in%4.1 olan bu oran ondan somaki giinlerde ruzla dii~erek%1.5 diizeyin-de inmektedir. 2 haftahk siire i~ total rebleeding ora-mm%19 olarak bildirmi~lerdir (17).Bir ba~ka yaymda yine 2 haftahk total oran %22.5 iken bu hastalann %17'sinde ilk 24 saatte kanama olmu~, ilk 24 saatte ve birinci hafta sonunda %4.1 rebleeding oram bil-dirilmi~tir (14). Buna kar~m bazl yazarlar tekrar ka-nama riskinin ilk hafta sbnu ile ikinci hafta ba~larmda en yiik~ek oran oldugunu ileri siirmektedirler (6,27,29.33).bmegin Inagawa ve arkada~lan ilk 2 haf-tada %16,8 total rebleeding oram vererek, giinliik en yiiksek oranm %2.1 ile 9. giinde oldugunu bildirrni~-lerdir (29). Bu farkh gorii~lerin ~ah~malann yaplldlgl hastanelerin konumu ve ~ah~ma protokolii ile ilgili oldugu kanatindeyiz. Aynca ~ah~maYIyapan yazar-lann cerrahi zamanlama konusundaki yakla~lmlan-nm ilk 24 saat veya onu izleyen ilk 2 giinden soma ortaya ~lkabilecek rebleeding oranlan iizerinde etki-li olabilecegi muhtemeldir (11).Olgulanmlz i~in sap-tadlglmlz total rebleeding oram %15.1 dir. Giinliik kanama insidensi incelendiginde en yiiksek%2.4 ile 9. giinde olup, diger giinler i~in ortalama %0,94 civa-nnda oldugu tespit edilmi~tir (~ekil - 4, ~ekil - 5).
Butiin hastalammzda klinik tabloda bilhassa ~uur se-viyesinin kotiile~rnesi ~eklinde etkilenme saptachk. Bu-nun yamslra bazl hastalanrmzda LP bulgulan ve CT tamda yardrma olan kriterlerdi.
Hastalann ilk grade'lerinin 2. kanama insidensi lize-rinde et:kili oldugu ileri surulmektedir (1.23).Yuksek grade'li hastalarda 2. kanarna oranmmda yuksek
01-dugu ~eklindeki bir goru~e kar~m bazl ara~tmalar has-talann ilk gradeleri ile. rebleeding oram arasmda ili~ki olmadlgml savunrnaktadlrlar (11). Hastalarrmlzm ilk gradeleri ile 2. kanarna arasmda belirgin bir ili~kisap-tayarnadik. Bunun dl~mda hastalarm cinsleri. ya~lan, anevrlzmanm buyuklUgu. hastalann kan basm<)an ve ilk CT bulgulan gibi kriterlerle 2. kanama arasmda be-lirgin bir ili~kinin olmadl~ bildirilmektedir (11).
Anjiografinin 2. kanarnaYI provake ettigi ve bazl olgularda anjiografi esnasmda ekstravazasyonun sap-tanmasmm 2. kanama tarusmda yararh oldugu ileri su-rulmektedir (3.7.10.12.14.20.24.26).Ekstravazasyonun tespiti ~ok du~uk bir oranda saptanabileeek bir bul-gudur. Klinik yakla~rmrmlZ subaraknoid kanarna ile rnuracaat eden hastaya rnurnkun oldugu kadar erken anjiografi yaparak kesin tanmm konrnasl ~eklindedir. Literatiirde bazl yazarlarm ileri surdugu ~ekilde. inee-ledigimiz olgularda anjiografi ile 2. kanarna arasmda ili~ki saptayarnadik (11).
Literatiirde antifibrinolitik ajanlann ikind kanarna olasillgml%50'lere varan oranda azaltlIgml ileri suren yaymlar vardrr (11.14.17.18).Ancak antifibrinolitik ajan kullanrnanm hastada ge~ iskernik tablolarm geli~rne-si riskini arttIrd1~ da bildirilmektedir. Bizhastalanrmz-da antifibrinolitik ajan kullanmadik. Ancak hastalarBizhastalanrmz-da antihipertansif droglarla tansiyonun kontrolu. yatak istirahatinin kesin ve tarn olarak saglanmasl. sedasyo-nun ternin edilmesi. konstipasyosedasyo-nun onlenrnesi gibi yonternlerinde 2. kanarnanm onlenrnesinde etkili
01-dugu bir gen;:ektir.
2. kanarnadan korunrnada erken eerrahinin yeri onernlidir. Erken uygulanacak eerrahinin tekrar kana-rnaYlonlernesinin yam Slra. geli~ebileeek vazospazrnl da onlernek veya ~iddetini azaltrnak i9n subarakno-id rnesafedeki PlhtIlann ternizlenrnesi. vazospazrnm yarataca~ iskerninden korunabilmek i9il tansiyonun yUkseltilmesine olanak tanrmasl gibi avantajlan da var-drr (5.10.11.14.17,21.22,25.31).Kassel ve arkada~larmm gen;:ekle~tirdikleri bir ~h~rnanm sonu<)anna gore ise erken eerrahinin ta~ldl~ peroperatif ve postoperatif riskler ile ge~ eerrahi uygulanan hastaYI bekleyen reb-leeding ve vazospazrn riskleri e~ittir (19).Erken eerra-hiye karar verilmi~se bilhassa riskli hastalarda tiirn diagnostik ~h~rnalann tarn olarak yapllmasl i9n su-re tamnrnahdlr. Yapllan ara~tmnalarda tiirn diagnos-tik ~h~rnalar esnasmda 2. kanarna oram 25 hastada
1 olarak bildirilmektedir (17).<;:ah~rnarnlZlnsonu<)an-na baktI~lzda 2. kanarnamn rnortalite ve rnorbidi-te uzerine olumsuz yonde etki ettigi gorulmekrnorbidi-tedir. Bu nedenle anevrizrnasl tespit edilmi~ subaraknoid kana-rnah olgularda rnurnkun oldugu kadar erken eerrahi uygulanrnasmdan yanaYlz. Ancak hastanm kanarna-smm ka~a glinunde oldugu. klinik vazospazmm var-h~. ek sisternik hastahklann (kalp, jl.k9ger v.s) varh~, CT'de kitle etkisi yapan hernatornun varh~ veya hid-rosefalirIin gorUlmesi gibi diger kriterlerinde eerrahi ka-ran verilirken goz onunde bulundurulmasl gerektigi kanatindeyiz. Serimizdeki vakalann bir kIsmmda ikind kanarnanm hastanm klinigimizde yatlI~ donernde
01-dugu gorulmektedir. Cerrahi rnudahaleye kadar olan surenin uzun olmasmm sebebleri; hastalann bir kis-rnmm ge~ rnuracaatlarmm yam Slra. anestezi almaya uygun olmayan hastalardaki problernlerin tedavileri-nin surmesi ve bazl hastalarda klinik vazospazrnm varh~. bazl hastalarm ise yuksek klinik gradeli olma-landrr.
Y~ma Adresi :Or. Ziya AKAR
tu.Cerrahpa~a TIp Fakiiltesi
N6rii~iriirji Anabilim Oah
Aksaray IiSTANBUL
KAYNAKLAR
1. Adams HP. Kassell NF. Tomer Jc' et al: Early management of ane· urysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 54:141-145.1981 2. Adams HP Jr, Nibbelink OW. Tomer JC. et al: Anti£ibrinolytic the-rapy in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A report of the Cooperative Aneurysm Study. Arch NeuroI38:25·29. 1981
3. Allan, OM, Witcombe JB: Intracranial extravasation of contrast medium dl!ring caratid angiography. Br J RadioI50:404-4I1. 1977 4. Aoyagi N. Hayakawa I: Analysis of 223 ruptured intracranial
ane-urysms with spedal reference to rerupture. Surg Neurol21:445-452, 1984
5. Auer LM: Acute surgery of cerebral aneurysms and prevention of symptomatic vasospasm. Acta Neurachir 69:273-281. 1983 6. Drake CG: Management of cerebral aneurysm. Stroke 12:273-283.
1981
7. Esposito S. Oelitala A: Rupture of aneurysms during angiography. Report of two cases and review of the literature. Neurachirurgia 27:150-153, 1984
8. Hashimoto N. Handa H: The size of cerebral aneurysms in relati-on to repeated rupture. Surg Neural 19:107·111. 1983 9. Hijdra A. Vermeulen M. van Gijn. J. et al: Rerupture of
intracra-nial aneurysms: a c!inicoanatomic study. J Neurosurg 67:29-33.1987 10. Hori S. Suzuki J: Early intracranial operations for ruptured ane·
urysms. Acta Neurochir 46:93-104, 1979
11. Inagawa T. Kamiya K. Ogasawara H. et al: Rebleeding of Ruptu-red Intracranial Aneurysms in the Acute Stage. Surg Neural 28.93-99. 1987
12. Ito S, Kwak R. Emori. T. et al: Risk factors of cerebral aneurysm re-rupture during angiography. Neural Surg 13:399-407, 1985 13, Jane JA. Winn HR. Richardson AE: The natural history of
intrac-ranial aneurysms: rebleeding rates during the acute and long term period and implication for surgical management. Clin Neurasurg 24:176-184, 1977
14. Juvela S: Rebleeding from Ruptured Intracranial Aneurysms. Surg
Neurol 32:323-326. 1989
15. Kassell NF. Boarini DJ, Adams HP. et al: Overall management of ruptured aneurysm: comparison of early and late operation.
Ne-urosurgery 4:120-128. 1981
16. Kassell NF. Drake CG: Timing of aneurysm surgery. Neurosurgery 10;514-519. 1982
17. Kassell NF, Torner Je Aneurysmal Rebleeding A Preliminary
Re-port from the Cooperative Aneurysm Study. Neurosurgery
13:479-481. 1983
\8. Kassell NF. Torner Je. Adams HP: Antifibrinolytic therapy in the period following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Prelimi-nary observations from the Cooperative Aneurysm Study. J
Neu-rosurg 61:225-230. 1984
19. Kassell NF. Torner JC. Jane JA. et aI: The International
Cooperati-ve Study on the Timing of Aneurysm Surgery. J Neurosurg
73:37-47. 1990
20. Liliequist B. Lindqvist M. probst F: Rupture of intracranial
ane-urysm during angiography. Neuroradiology 1U85-190. 1976
21. Ljunggren B. Brandt L. Kaagstrom E, et al: Results of early
opera-tions for ruptured aneurysms. J Neurosurg 54:473-479. 1981
22. Ljunggren B. Saveland H. Brandt L. et aI: Early operation and ove· rall outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neuro-surg65:547-551. 1985
23. Maurice-Williams RS: Ruptured intracranial aneurysm: has the in-ddence of early rebleeding been over-estimated? J Neurosurg
Psychiatry45:774-779. 1982
24. Mironov A. Marquardt B. Thorn A. Rupture of intracranial ane-urysms during angiography and CD: coinddental or causal event?
A case report. Neurochirurgia 27:146-149. 1984
180
25. Mizukarni M. Kawase T. Usami T. et aI: Prevention of vasospasm by early operation with removal of subarachnoid blood.
Neuro-surgery 10:301-307. 1982
26. Murray JE. Wortzman G: Contrast medium extravasation from aneurysmal rupture during cerebral angiography. Coo Radiol 28:277-285. 1977
27. Nibbelink DW. Tomer Je. Henderson WG: Intracranial aneurysms and subarachnOid hemorrhage. A cooperative study.
Antifibrinoly-tic therapy in recent onset subarachnoid hemorrhage_ Stroke
6:622-629. 1975
28. Ramirez-Lassepas M: Antifibrinolytic therapy in subarachnoid he-morrhage caused by ruptured intracranial aneurysm. Neurology 31:316-322, 1981
29. Rosenorn J. Eskesen V. Schmidt K. et aI: The risk of rebleeding
from ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg67:329-332, 1987
30. Rosenorn J. Eskesen V. Schmidt K. et aI: clinical features and
out-come in1076 patients with ruptured intracranial saccular
ane-urysms: a prospective consecutive study. Br J Neurosurg 1:33-46.
1987
31. Suzuki J, Kodama N. Yoshimoto T. et aI: Ultraearly surgery of
int-racranial aneurysms. Acta Neurochir 63:185-191. 1982
32. Verrneulen. M, van Gijn J, Blijenberg BG: Spectrophotometric analysis of CSFafter subarachnoid hemorrhage: Limitations in the
diagnosis of rebleeding. Neurology33:112-114, 1983
33. Verrneulen M. van Gijn J, Hijdra A. et aI: Causes of acute deterio-ration in patients with a ruptured intracranial aneurysm. A
pro-spective study with serial CT scanning. J Neurosurg60:935-939.
1984
34. Winn HR. Almaani WS. Berga SL. et aI: The longterrn outcome
