T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ
ANABİLİM DALI
ANASTROZOL(AROMATAZ İNHİBİTÖRÜ) VERİLEN
RATLARDA REKTUS ABDOMİNİS KAS DERİ FLEBİ
UYGULANIMI VE FLEP SAĞKALIMININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
DR.HÜSEYİN ZEYBEK
TEZ DANIŞMANI
YRD. DOÇ. DR. RAMAZAN HAKAN ÖZCAN
T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ
ANABİLİM DALI
ANASTROZOL(AROMATAZ İNHİBİTÖRÜ) VERİLEN
RATLARDA REKTUS ABDOMİNİS KAS DERİ FLEBİ
UYGULANIMI VE FLEP SAĞKALIMININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
DR. HÜSEYİN ZEYBEK
TEZ DANIŞMANI
YRD. DOÇ. DR. RAMAZAN HAKAN ÖZCAN
Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Bilimsel Araştırma
Projeleri Koordinasyon Birimi’nin 22.10.2014 tarih ve
2014TPF020 nolu kararı ile desteklenmiştir.
Yrd. Doç. Dr. Ramazan Hakan Özcan danışmanlığında Dr. Hüseyin Zeybek tarafından yapılan “Anastrozol(Aromataz İnhibitörü) Verilen Ratlarda Rektus Abdominis Kas Deri Flebi Uygulanımı Ve Flep Sağkalımının Değerlendirilmesi” başlıklı tez çalışması gün ../../2014 tarihinde yapılan tez savunma sınavı sonrası yapılan değerlendirme sonucu jürimiz tarafından Plastik Rekonstrüktif Ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda TIPTA TIPTA UZMANLIK TEZİ olarak kabul edilmiştir.
BAŞKAN
ÜYE
ÜYE
Yukarıdaki imzaların adı geçen öğretim üyelerine ait olduğunu onaylarım. ../10/2014
Prof. Dr. ……… Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı
TEŞEKKÜR
Bugünlere gelmemde sonsuz emekleri bulunan; maddi ve manevi hep yanımda olan annem Hatice Zeybek’e, anneannem Sabahat Ersan’a, dedem Ekrem Ersan’a, dayım Hüdayi Ersan’a şükranlarımı sunarım.Uzmanlık eğitimim boyunca insani ve mesleki bilgi ve becerilerini benden esirgemeyen değerli hocalarım Prof.Dr. İnci Gökalan Kara, Yrd. Doç. Dr. Ramazan Hakan Özcan, Yrd. Doç. Dr. Adem Özkan, Yrd. Doç. Dr. Adem Topkara ve Ali Kitiş’e teşekkürü borç bilirim. Tezin istatiksel olarak hazırlanmasında katkısı olan Hande hanıma ve tez çalışmamın patolojik olarak incelenmesindeki yardımları için Dr. Metin Akbulut hocaya ayrıca teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim boyunca tecrübeleri ve becerileriyle bu uzun ve zorlu yolda önümü aydınlatmama yardımcı olan tüm kıdemlilerime ve eş kıdemlime, son yıllarımızda üzerimizdeki yükü azaltan hastanenin en çalışkan araştırma görevlisi arkadaşlarıma teşekkür ederim.Birlikte birçok şey paylaştığımız hemşire, personel ve sekreterlerine, ameliyathane hemşire ve personellerine, teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
SİMGELER VE KISALTMALAR...VI
ŞEKİLLER DİZİNİ...VII
TABLOLAR DİZİNİ...VIII
ÖZET...X
ABSTRACT (İNGİLİZCE ÖZET)...XII
GİRİŞ...1
GENEL BİLGİLER...3
MEME KANSERİ...3
MASTEKTOMİ SONRASI MEME REKONSTRÜKSİYONU...6
MEME REKONSTRÜKSİYONU CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ...6
ÖSTROJENLER VE AROMATAZ İNHİBİTÖRLERİ...14
Östrojenler...14
GEREÇ VE YÖNTEM...20
GRUPLAR...20
DEĞERLENDİRMELER...28
BULGULAR...34
1.Yüzey Alan Değerlendirme Sonuçları...34
2. Histopatolojik İnceleme...35
3.Biyokimyasal Değerlendirme Sonuçları...41
TARTIŞMA...43
SONUÇ...62
SİMGELER VE KISALTMALAR ACR American College of Radiology Aİ Aromataz İnhibitörleri
ATAC Arimidex,Tamoksifen Alone or in Combination BIRADS Breast Imagıng Reporting and Data System BIG Breast International Group
CEA Karsinoembriyojenik Antijen DNA Deoksiribonükleikasit DFS Hastalıksız Sağkalım ER Östrojen reseptörü E1 Östron E2 Östrodiol E3 Östrotriol
GnRHa Gonadotropin Serbestleştirici Hormon Analogları IDC İnvaziv Duktal Karsinom
ITC İzole Tümör Hücreleri KT Kemoterapi
MR Manyatik Rezonans MRNA Ribonüklikasit N2O Nitröz Oksit
PR Progestron Reseptörü RT Radyoterapi
VEGF VEGF Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü VKİ Vücut kitle indeksi
ŞEKİLLER DİZİNİ
Resim1: LD flebi+implant ile meme rekonstrüksiyonu 8
Resim 2: Pediküllü TRAM flep 9
Resim3: Hartramf’a göre TRAM flep zonları 10
Resim4: Serbest TRAM flep 11
Resim 5: DİEP Flep ile Meme Rekonstrüksiyonu 12
Resim 6: TAP Flep 13
Resim 7: Ratlara oral gavaj yapılırken 21
Resim 8: Rektus abdominis kas flebinin anatomisi 22
Resim 9: Süperior Derin Epigastirik Arter 23
Resim 10: Süperior Epigastirik Arter Perfaratörleri 23
Resim 11: Çizim yapıldıktan sonra linea alba ve rektus
kasını 24
Resim 12: Tram flep ve pedikülü 25
Resim 13: Ratların per-op görüntüleri 26
Resim 14: Ratların post-op görüntüleri 26
Resim 15: Lateraldeki damar ve sinir bağlantılarının
kesilmesi 27
Resim16: Kontrol grubundan bazı örnekler 29
Resim17 :İlaç grubundan bazı örnekler 30
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1: Histopatolojik sınıflama 31
Tablo 2: Skar hattı mikroskobik inceleme skalası 33
Tablo 3: İlaç ve Kontrol Grubundaki Ratların, Fleplerindeki Nekroz Oranları ve Standart Sapması
34
Tablo 4: İlaç ve Kontrol Grubundaki Ratların, Fleplerindeki Nekroz Oranları
35
Tablo 5: Nekroz ve Sağlam Deri Hattındaki Preparattan
histopatolojik incelenen verilerin ortalaması ve standart sapması 36
Tablo 6: Ülserasyon Alanın Derinliği 36
Tablo 7: Nekroz ve Normal Doku Geçiş Zonundaki Histopatolojik İnceleme 37
Tablo 8: Skar Hattı Makroskobik İncelenmesi 37
Tablo 9: Skar Hattındaki Mikroskobik ve Makroskobik Ortalaması 38
Tablo 10: Deri kalitesi ve Skar Adezyon Durumu 38
Tablo 11: Derideki Hipertrofik, Parakeratotik ve Akantotik Ortalamaları 39
Tablo 12: Deri Kalitesi İçin Deride Dezorganize ve Hipertrofik
Epidermal Hücrelerin Puanlanması
Tablo 13: Donör Alan ve Kas Durumunun Değerlendirilmesi 40
ÖZET
ANASTROZOL (AROMATAZ İNHİBİTÖRÜ) VERİLEN RATLARDA REKTUS ABDOMİNİS KAS DERİ FLEBİ UYGULANIMI VE FLEB
SAĞKALIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Hüseyin Zeybek
Meme kanseri dünyada kadınlar arasında görülen en sık kanserdir. Yaklaşık her sekiz kadından birinin, hayatının bir noktasında meme kanserine yakalanma riski olduğu düşünülmektedir.
Postmenopozal dönemde saptanan meme kanserli hastaların yaklaşık üçte ikisinin hormon bağımlı olduğu ve tümör gelişimi için östrojene ihtiyaç gösterdiği bilinmektedir. Meme kanseri tedavisinde östrojeni antagonize etmenin, tümör gelişimini durduracağı ve metastazları önleyeceği düşünülmüştür. Son 15 yılda östrojen sentezinde yer alan aromataz enzimi inhibitörleri kullanılmaya başlanmıştır. Aramotaz inhibitörü, periferik dokularda, testesteronun östrojene dönüşümünü bloklayan sitokrom P450 aromataz enzimini inhibe ederek, hormona duyarlı kanserlerin nüksünü azaltmıştır. Eskiden yapılan standart uygulamalarda, hormonoterapi uygulanırken, ilacı kesmeden meme rekonstrüksiyonu yapılmamaktaydı. Ancak günümüzde verilen hormonoterapötik ilaçların, çok daha spesifik olması ve yan etkilerinin daha az olması sebebiyle meme rekonstrüksiyon ameliyatlarının, hastaya hormonoterapi verilirken de yapılabileceği düşünülmektedir. Hormonoterapi uygulanırken, meme rekonstrüksiyon ameliyatı için yapılacak kas deri flebinin, aromataz inhibitörlerinden nasıl etkileneceği bu tezin konusu olmuştur. Meme kanserli hastalarda yeniden meme oluşturma ameliyatı için dünya da en fazla kullanılan ameliyat, pediküllü rektus abdominis kas deri flebidir. Abdominal bölgeden kaldırılan kas-deri flebinin deri altından geçirilerek, meme de oluşan doku defekti rekonstrükte edilmektedir. Tez çalışmasının amacı, meme
kanseri geçirmiş ve mastektomi yapılmş postmenopozal kadınlarda erken evrede meme rekonstüksiyonun yapılabilirliğinin araştırılmasıdır.
Çalışmaya 16 adet dişi albino türü sıçan alınmış ve iki ayrı grup planlanmıştır. Kontrol grubu ve bir hafta boyunca oral gavaj olarak aromataz inhibitörü almış deney sıçan grubuna, meme bölgesinde doku defektleri oluşturuldu. Sıçanların rektus abdominis kas deri flebi ile doku defektleri onarılması yapıldı. Fleplerdeki nekroz alanı hesaplandı ve histopatolojik inceleme yapıldı. Örneklerde PMNL, lenfosit yoğunluğu, kapiller damar proliferasyonu, ödem, fibroblast proliferasyonu ve kollajen yoğunluğu olmak üzere altı adet parametre göz önüne alındı. Yara gerilim, kollajen boyama, flepteki damarlanma, skar hattındaki adezyon kuvveti, flep ödemi, venöz anastomoz oluşumu incelendi.
Anahtar Kelimeler: Meme kanseri, aromataz inhibitörü, anastrozol, rektus abdominis kas deri flebi
ABSTRACT (İNGİLİZCE ÖZET)
ASSES APPLICATION AND SURVIVAL REKTUS ABDOMINIS MUSCULOCUTENEUS FLAP OF RAT THAT GIVEN ANASTROZOL
Hüseyin Zeybek M. D.
Breast cancer is the most common cancer type among women. It is though that approximately one of eight woman has the risk of having breast cancer in a point of their lifetime.
It is known that nearly two of the three cancer patients diagnosed in the postmenopausal period are hormone addictive and need estrogen for tumor development. It was thought that estrogen anthogenesis in the treatment of breast cancer stops tumor development and prevents metastases. Aromatase enzyme inhibitors present in estrogen synthesis has been used in the last 15 years. Aromatase inhibitors decrease the relapse of estrogen sensitive cancers by inhibiting cytochrome P 450 aromatase enzyme that blocks the conversion of testosterone to estrogen in peripheral tissues. Hormonotherapy was taken without breast reconstruction in standard applications. But now, it is believed that breast reconstruction surgery can be done while chemotherapy and hormonotherapy are given to the patient due to high specificity and low side effects of those therapies.
The main topic of this thesis is how the breast reconstruction surgeries affect the muscle skin flab while chemotherapy and hormonotherapy are taken. The most common applied breast reconstitution surgery technique is pedicled rectus abdominis muscle skin flap. In this technique, tissue defect grow in breast is reconstructed by crossing muscle skin flab under the skin that was removed from abdominal region. Our aim is to search the applicability of early phase breast reconstruction in postmenopausal women recovered before from breast cancer and applied mastectomy.
In this study, 20 male rats were used and separated into two groups as test group given aromatase inhibitor as oral lavage during a week and control group. Tissue defects were formed in breast region of rats. Then, tissue defects were repaired using rectus abdominis muscle skin flab. Necrosis area in flabs were calculated and histopathologic examination were performed. PMNL, lymphocytes density, capillary
vein proliferation, oedema, fibroblast proliferation and collagen density are six parameters considered. Formation of wound tension, collagen staining, vascularization in flabs, adhesion force in scar line, flab oedema and venous anastomosis were observed.
GİRİŞ
Meme kanseri dünyada kadınlar arasında görülen en sık kanserdir. Yaklaşık her sekiz kadından birinin, hayatının bir noktasında meme kanserine yakalanma riski olduğu düşünülmektedir. Post-menopozal dönemde saptanan meme kanserlerinin yaklaşık üçte ikisinin hormon bağımlı olduğu ve tümör gelişimi için östrojene ihtiyaç gösterdiği bilinmektedir. Meme kanseri tedavisinde östrojeni antagonize etmenin, tümör gelişimini durduracağı ve metastazları önleyeceği düşünülmüştür. Son onbeş yılda, postmenopozal meme kanserli hastalarda, östrojen sentezinde yer alan aromataz enzimi inhibitörleri kullanılmaya başlanmıştır (1). Anastrozol, post-menopozal östrojenle ilişkili meme kanserlerinin tedavisinde birinci sırada kullanılan, non-steroidal yapıda (tip II) 3. kuşak aromataz inhibitörüdür. Sürrenal kaynaklı zayıf androjenlerin, periferik dokularda östrojene dönüşümü aromataz enzimi ile oluşmaktadır. Aromataz inhibitörleri, bu enzimi bloke ederek periferde, zayıf androjenlerin östrojene dönüşümünü bloke eder.
Meme kanseri sebebiyle mastektomi yapılan kadınlara, torakal ve abdominal bölgelerden alınan pediküllü veya uzak doku nakliyle meme oluşturulabilmektedir. Meme rekonstrüksiyon ameliyatı dünyada en fazla, rektus abdominis kas deri flebi kullanılarak yapılmaktadır. Bu ameliyatta, karın bölgesinden kaldırılan kas-deri flebi, cilt altından pediküllü olarak meme bölgesine taşınır. Plastik ve rekonstrüksiyon cerrahisinde hormonoterapi alan hastaya meme rekonstrüksiyonu yapılması önerilmez. Klasik plastik cerrahi prosedüründe, hormonoterapi ameliyattan 3 hafta önce kesilir ve ameliyattan 3 hafta sonrasına kadar verilmez. Bu durum özellikle medikal onkologlar tarafından kabul görmediğinden cerrahi tedavi hormonoterapi bittikten sonra yapılır, bu ise yaklaşık olarak beş yılı bulmaktadır. Hastalar çoğu zaman, ameliyat bölgesindeki skar, meme dokusunun yokluğu, giydiği kıyafetlerin üzerine tam oturmaması, kadınlık duygusundaki azalmaya bağlı özgüvenini yitirme gibi sebeplerden dolayı erkenden meme rekonstrüksiyon ameliyatı istemektedir (2). Günümüzde, kemoterapötik ve hormonotrerapötik ilaçların hastalığa spesifik olmaları ve daha az toksik olmaları, meme rekonstrüksiyon vakalarının daha erken yapılabileceği düşüncesini uyandırmaktadır. Post-menopozal meme kanseri olan kadınlar, hormonoterapötik ilaç olarak başlıca anastrozol aromataz inhibitörü almaktadır.
Bu tez çalışmasının amacı post-menopozal kadınlarda hormonoterapi alırken, erken safhada meme rekonstrüksiyon ameliyatının yapılabilirliliğinin araştırılmasıdır. Aromataz inhibitörlerinin flep sağkalımını ne kadar azalttığı, doku nekrozuna yol açıp açmadığı, cilt kalitesini nasıl değiştirdiği, damar bütünlüğünü ne kadar bozduğu ve bu patolojinin uygulanacak olan kas deri flebi üzerine etkisi araştırılmıştır. Bu araştırmada, histopotolojik özellikler gibi mikroskobik incelemeler yanında, yara iyileşmesi, fibrozis yapışıklık derecesi gibi makroskobik özelliklere de bakılmıştır. Yara iyileşmesi patern özelliklerine bakmak için, kollajen ve fibroblast yoğunluğu incelenecektir. Bu ilacın yara iyileşim paterni özelliklerini incelemek için, dokudaki ödem, yara yeri gerginliğinin ölçülmesi, yara adezyon ve skar formasyonun mikroskobik olarak bakılıp dört üzerinden puanlama yapılacaktır. Bu çalışma, post menopozal meme kanserli hastalarda hormonoterapi alırken yapılacak olan meme rekonstrüksiyon ameliyatı için model oluşturmaktadır. Ayrıca çalışmada, anastrazol alırken yapılacak olan ameliyatın, pre-operatif, per-operatif ve post operatif sorunları değerlendirilmiş ve bunlara karşı nasıl önlemler alınabileceğini araştırılıp tartışılmıştır.
GENEL BİLGİLER
MEME KANSERİ
Etiyoloji
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür (3). Meme kanseri nedeniyle ölümler giderek azalmıştır. Mamografi, adjuvan kemoterapi, anastrozol ve tamoksifen bu gelişmeye katkıda bulunmuştur (4).
Genetik, çevresel, hormonal, sosyobiyolojik ve psikolojik etkenlerin oluşumunda rol aldığı kabul edilmekle birlikte, meme kanserli kadınların %80’i bu risk faktörlerine sahip değildir (5). İleri yaşlarda kanser görülme riski artmaktadır. Bunun sebebi yıllar boyunca çevresel maruziyetin, dış etkenlerin birikerek genetik değişikliklere yol açmasıdır (6). Meme kanseri görülme sıklığı da yaşla beraber artmaktadır (7). Annesi, kızkardeşi veya kızı meme kanseri olan bir kadında hastalığın görülme olasılığı üç kat artar (8).
Kalıtsal meme kanserlerinin yaklaşık %80’ninden BRCA-1 ve BRCA-2 geni sorumludur. BRCA-1 ve BRCA-2 bir tümör supresör genidir ve kodladıkları protein deoksiribonükleikasit (DNA) tamirinde rol almaktadır (9).
Menstrüel siklusların sayısı ile meme kanseri riski koreledir (10). İlk adet yaşının her bir yıl gecikmesi meme kanser riskini %20 oranında azaltmaktadır. Erken ve düzenli adet görme ise riski arttırmaktadır (10,11).
Meme dokusunu içine alan radyoterapi uygulanan kişilerde, erişkin yaşlarda meme kanseri sıklığında artış bildirilmiştir. (12,13).
Obezite kanser gelişimi ve prognozunu etkileyen önemli bir problemdir (14). Obezite, postmenopozal kadınlarda meme kanseri için risk faktörüdür (15,16). Obeziteye ikincil olarak hormonal değişiklikler ve östrojen üretimindeki artış, kanser riskinde artıştan sorumlu tutulmaktadır (17). Yüksek endojen ve östrojen düzeyleri, postmenopozal meme kanseri gelişimine katkıda bulunmaktadır (18). Meme kanseri tedavisinin önemli bir komponentini, östrojen aktivitesinin farmakolojik supresyonu oluşturmaktadır (19).
Obesite, adipositokin değişimi ile ilişkilidir. Adipositokin değişimi ise hücre proliferasyonunda artış, invaziv büyüme ve anjiyogenezi etkiler. Meme tümörü gelişmesinden sorumludur (20,21).
Meme Kanserinde Tanı
Meme kanserinin tanısında, klinik, radyolojik ve patolojik tanı basamakları esastır. Tanısal yaklaşımda, meme lezyonlarını;
1) Klinik olarak normal, tarama ile saptanan ele gelmeyen lezyonlar
2) Fizik muayene bulgusu veren, ele gelen lezyonlar olarak iki grupta ele almak gerekir.
Mamografi, memenin temel görüntüleme yöntemidir. Ultrasonografi genç yaş grubunda ise primer olarak kullanılan önemli bir görüntüleme yöntemidir (22).
Tümoral Kitlenin İncelenmesi ve Algoritması
Kitlesi olan 35 yaşından küçük hastada, klinik kuşku çok zayıf ise, bir iki menstruel siklus sonunda tekrar değerlendirilmesi yanlış olmaz. Bu süre sonunda kitle kayboldu ise rutin izlem yeterli olacaktır. Kitle varlığı devam ediyorsa ya ultrasonografi ya da aspirasyon ile sitolojik inceleme yapılmalıdır. Kitle çapında artış varsa ya da tanımlanamayan veya kuşkulu durumdaki lezyonlarda, doku tanısı sağlamak için biyopsi yapılmalıdır. Kitlesi olan 35 yaşından büyük hastalarda, tavsiye edilen ince iğne aspirasyonu ya da kör biyopsidir. Her ikisi de cerrahi biyopsi olasılığını azaltır. Ele gelmeyen solid kitle ve mikrokasifikasyonlarda yaklaşımda; radyolojik olarak saptanan ancak palpe edilemeyen kitlesi olan hastada, ince iğne aspirasyonu, kör biyopsi veya tel ya da iğne ile işaretlenerek eksizyonel biyopsi önerilir (23).
Meme kanseri patolojisi
Temel olarak epitelyal olan ve epitelyal olmayan olmak üzere ikiye ayrılırlar. Meme tümörlerinin çoğu maligndir. Epitel kökenli tümörler de benign ve malign olmak üzere ikiye ayrılır. Benign tümörler, intraduktal papillom, meme başı adenomu, tübüler ve laktasyon adenomudur. Malign epitelyal tümörler ise, non invaziv ve invaziv olmak üzere ikiye ayrılır. İnvaziv duktal karsinom (IDC), en sık görülen meme kanseri tipidir. Yaklaşık %80 vakayı, IDC tipi oluşturur. En sık görülenleri, komedo, solid, papiller, mikropapiller ve kribriform tipleridir. Memenin epitelyal olmayan tümörleri ise nadir görülür. Sarkomlar özellikle fibrosarkom, leiomyosarkom, rabdomiyosarkom ve anjiosarkom, liposarkomlar görülebilir (24).
Meme Kanseri Tedavisine Yaklaşım
Hastaya tedavi başlanmadan önce mutlaka biyopsi ile kesin tanı konması ve daha sonrasında tam bir klinik değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmede, ameliyat öncesinde tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, alkalen fosfataz ve kalsiyum seviyeleri ile beraber menopoz durumları gözden geçirilmelidir. Yüksek riskli hastalar (T4 tümör veya dört veya daha fazla lenf nodu tutulumu) ve klinik veya laboratuvar parametreleri, metastaz açısından şüpheli hastalara akciğer grafisi, abdominal ultrasonografi ve kemik sintigrafisi istenmelidir. Tümör belirteçleri tarama amaçlı değil tedavi takibinde kullanılır. Sıklıkla da erken evre meme kanserli hastalarda düzeyleri yüksek değildir. Karsinoembriyonik antijen (CEA) ve Ca 15-3 ileri evre hastalıklarda yükselir (25).
Aksiller disseksiyon sağ kalım süresini etkilemez. Regional-axiller-lokal rekürrensi önler. Prognoz tayininde rehberdir. Postoperatif radyoterapi, cerrahi sonrası göğüs duvarı ve lenf nodlarının ışınlanmasıdır. İki amacı vardır, rezidü mikroskopik hastalığı yok ederek lokal ve bölgesel rekürrensi önlemek ve sağkalımı uzatmaktır (26). Meme koruyucu cerrahi sonrasında tüm kadınlara radyoterapi verilmelidir (27).
Bugün meme kanserinin sistemik tedavisinde iki ana tedavi yöntemi mevcuttur. Birincisi kemoterapi, ikincisi ise endokrin tedavilerdir. Primer sistemik terapi iki ana faktöre göre planlanmaktadır. Birincisi tümörün tahmini endokrin cevabı, ikincisi ise relaps riskidir. Yüksek oranda steroid reseptörü olan östrojen reseptörü (ER) ve progestreron reseptörü (PR) eksprese eden tümörler, endokrin tedaviye yanıt vereceği düşünülen tümörlerdir. Eğer tümörde hiç ER ve PR yoksa bu tip tümörler, endokrin yanıtsız tümörler olarak nitelendirilir. Endokrin yanıtı olan tümörler sadece endokrin tedavi ile veya endokrin tedavi ve kemoterapi kombinasyonu ile tedavi edilebilirken, endokrin yanıtı belirsiz tümörler genelde kombinasyon ile tedavi edilirler. Endokrin yanıtsız tümörlere ise sadece kemoterapi uygulanmalıdır. Yaklaşık olarak meme kanserlerinin %90’i ER pozitiftir ve yaşla beraber bu oran artmaktadır (18). Östrojenin meme dokusu üzerinde mitojenik etkileri vardır ve östrojen hormon bağımlı meme kanserlerinin büyümesinde majör rol oynamaktadır. Bu yüzden östrojeni antagonize etmenin tümörün büyümesini durdurarak tedaviye ve kanser gelişimini engellenmesine yardımcı olacağı
düşünülmüştür. Premenopozal kadınlarda östrojenin temel kaynağı overler iken, menopozdaki kadınlarda östrojen, adipoz doku, karaciğer ve kas dokusunda andojenlerin aromatizasyonu sonucu meydana gelir. Bir sitokrom P450 enzimi olan aromataz enzimiyle, östrojen sentezinin son basamağı katalizlenir. Günümüzde menopozdaki meme kanseri hastalarında bu enzimi hedef alarak östrojen sentezini bloke eden aromataz inhibitorleri giderek daha fazla kullanılmaya başlanmıştır (28).
MASTEKTOMİ SONRASI MEME REKONSTRÜKSİYONU
Meme kanseri tedavisinde cerrahi ilk planda yer almaktadır. En sık kullanılan cerrahi yöntemler basit mastektomi, modifiye radikal mastektomi ve meme koruyucu cerrahidir. Rekonstrüksiyon sırasında hangi tedavi yönteminin seçileceği, hastanın rekonstrüksiyon öncesi beklentilerine, hastanın tıbbi durumuna, kanserin türü ve evresine, pozitif lenf nodu sayısına, metastaz varlığına, eşlik eden sistemik durumlara, yapılacak rekonstrüksiyon yöntemine ve rekonstrüksiyon zamanına bağlıdır (29).
Mastektomi sonrası meme onarımı için başvuran hastalarda, ayrıntılı öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Öyküde hastanın sigara içiciliği, pıhtılaşma eğilimi, geçirilmiş tromboflebit öyküsü, diyabet, aterosklerotik kalp hastalıkları, kronik akciğer hastalıkları gibi sistemik sorunları sorgulanmalıdır. Fizik muayenede, mastektomi izinin yerleşimine, derinin kalınlığı ve niteliğine, radyoterapi sekelinin olup olmadığına, karşı memenin durumuna, eşzamanlı yapılacak onarımlarda meme üzerindeki yara izlerine ve vücutta geçirilmiş ameliyat izlerine dikkat edilmelidir. Ardından hastaya gerek otolog doku ile meme onarımı, gerek doku genişletici ve/veya implant ile meme onarımı hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir (30).
MEME REKONSTRÜKSİYONU CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
A ) Doku Genişletici ve/veya İmplant ile Meme Onarımı
Günümüzde implant ile meme onarımında üç seçenek ön plana çıkmaktadır. Bunlardan ilki, mastektomi ile aynı anda standart ya da ayarlanabilir implant ile tek aşamalı onarım, ikincisi önce doku genişletici sonra implant ile iki aşamalı onarım, üçüncüsü de implantın otolog doku aktarımı ile birlikte kullanıldığı onarımdır (31).
Tek aşamalı onarım, fazla sarkık ve büyük olmayan, yeterli ve iyi nitelikli derisi olan memeye sahip, az sayıda hasta için uygun bir yöntemdir. Tek aşamalı
onarım, şişirilebilir Becker implantları ile yapılabileceği gibi, doğrudan implantın yerleştirilmesiyle de yapılabilir (32). İki aşamalı onarımda, öncelikle mastektomi ile aynı aşamada pektoralis major ve serratus anterior kasları altına bir doku genişletici yerleştirilmektedir. Ameliyattan 2-3 hafta sonra, doku genişletici haftalık aralıklarla fizyolojik serum ile şişirilmeye başlanmakta ve şişirme işlemi 6-8 hafta tamamlandıktan sonra dokuların gevşemesine ve esnemesine izin vermek için 1-2 ay daha beklenmektedir (36). Bu esnada hastalara kemoterapi uygulaması yapılabilmektedir. İkinci aşamada aynı kesilerden girilerek çok basit bir ameliyatla doku genişletici çıkarılıp, yerine kalıcı implant yerleştirilmektedir (34).
B ) Lattissimus Dorsi Flebi ile Meme Rekonstrüksiyonu
Sırt bölgesinde bol deri ve deri altı yağ dokusu olan, sadece implant ile yeterli hacmin sağlanamayacak büyük sarkık memelere sahip olan hastalar ile radyoterapi nedeniyle deri kalitesinin ve kanlanmanın iyi ve güvenilir olmadığı hastalar LD (Latissimus Dorsi) flep ile meme rekonstrüksiyonu için aday hasta grubunu oluşturur (35). LD flep ile rekonstrüksiyon güvenilir bir tekniktir ve flepte sorun görülmesi nadirdir (Şekil 1). LD flebin pedikülü, subskapüler arterden çıkan torakodorsal arterdir (36). Torakodorsal arter, LD kasına girmeden önce serratus kasına bir dal verir. Serratus kası, lateral torasik arterden de beslenir. Bu sayede torakodorsal arterin bağlandığı durumlarda bile, LD flebi serratus dalından sağlanacak ters akımla beslenebilir ve kullanılabilir. Flep planlanmasında, 10x25 cm’e kadar bir deri adası yerleştirilebilir. Ancak kalan izin iyi olması için sırttaki deri tansiyon çizgilerine paralel bir skar planlanması önerilir (37).
Derin yağ tabakası disseksiyonuna, kas sınırlarının ötesinde de her yönde 10 cm kadar devam edilebilir. Bu şekilde LD flebi ile 300-400cc’lik bir hacim sağlanabilir. Aksillada vasküler pedikül izole edilir ve kas 180 derece çevrilerek açılan bir tünelden meme lojuna getirilir. Kasın humerus insizyonunun %90’ını kesmek, öne doğru 10-12 cm’lik bir ilerletme sağlayabilir. Son olarak kasın istenmeyen hareketlerine engel olmak için torakodorsal sinir kesilir. Denervasyon nedeni ile kasta %20-25’lik bir atrofi beklenmelidir (38).
Sekil 1: LD flebi+implant ile meme rekonstrüksiyonu (Frank H. Netter, Atlas of Human Anatomy).
En sık karşılaşılan komplikasyon, flep dönor sahasında meydana gelen seroma formasyonudur. Her ne kadar flep transferi sonrası kolda güç kaybı olsa da, sırtta bulunan diğer kaslar bu sıkıntıyı kompanse etmektedir (39). LD flebi her rekonstrüksiyon durumu için mükemmel bir seçenektir. Erken veya geciktirilmiş rekonstrüksiyonda kolaylıkla kullanılabilir. Bilateral transvers rektus abdominis kas deri flebi (TRAM) ile yeterli hacim sağlanamayacak hastalarda ve doku genişletici ve/veya implant isteği bulunan hastalarda, bilateral latissimus flebi oldukça iyi bir seçenek yaratır (40).
C ) Pediküllü TRAM Flebi ile Meme Rekonstrüksiyonu
Önceki gebeliklerden dolayı gevşek karın duvarı olan ve orta derecede bir beden yapısına sahip ve karnında bol miktarda yağ dokusu olan hastalar, bu rekonstrüksiyon için ideal hastalardır. TRAM flebin esas avantajı, implant gerektirmeden, kalıcı ve doğal bir meme konturu sağlaması, karın alt bölümündeki fazla yağların alınması ve karın duvarının gerginleştirilmesidir. Umblikus altındaki deri ve subkutan doku, eliptik ve transvers cilt adası şeklinde, internal mamaryal damarların devamı olan süperfisyel epigastrik damarlar ve bu damarları içeren rektus abdominis kası üzerinden kaldırılır. Daha sonra, epigastrik bölgede hazırlanan bir subkutan tünelden geçirilerek, meme lojuna getirilir ve şekillendirilir. Donör saha kapatılması sonucu ortaya çıkan skar ise bir abdominoplasti skarından farklı değildir. Bu nedenle otojen rekonstrüksiyonda ilk seçenektir (41).
Şekil 2: Pediküllü TRAM flep (Frank H. Netter, Atlas of Human Anatomy). Flebin dominant arteryel sistemi aslında derin inferior epigastrik arterlerdir. Sekonder bir pedikül üzerinden kaldırılması, bu flebin deri adasının yaşayabilirliğinin homojen olmamasına ve TRAM flep için vasküler zonların tanımlanmasına yol açmıştır (Şekil 3). Zon 1, pedikül tarafındaki kas üzerinde kalan kısımdır ve en iyi vaskülariteye sahiptir. Bunu diğer zonlar takip eder. Zon 4’ün genellikle çıkarılması gerekir. Pediküllü TRAM flebinde, vaskülariteyi arttırmayı hedefleyen üç teknik mevcuttur. Bunlardan ilki, flep kaldırılmadan 2 hafta önce geciktirme işleminin uygulanmasıdır. Flebin alt kenarının boydan boya insize edilerek, süperfisyel ve derin inferior epigastrik arter/ven bağlantılarının tamamen kesilmesi, süperior epigastrik damarların çaplarının kalınlaşmasına ve dolaşımlarının artmasına sebep olmaktadır (42).
Şişman, sigara içen veya daha önce radyoterapi almış hastalarda, serbest TRAM seçeneği yerine geciktirme işlemi kullanılabilir. Bir başka çözüm ise, pediküllü TRAM flebin süperşarj işlemidir. Aynı ve karşı taraftaki derin inferior epigastrik damarların, göğüs bölgesindeki internal mammarial, torakodorsal, torakoakromial damarlara anastomoz edilmesi ile flep kan dolaşımı arttırılabilir. Özellikle obez hastalarda bu işlemin, flebe ait komplikasyon oranlarını azalttığı gösterilmiştir. Daha farklı bir çözüm, TRAM flebin tek bir rektus kası yerine çift
rektus kası üzerinden kaldırılmasıdır. Yüksek riskli hastalarda serbest TRAM yerine kullanılanılabilir (43).
Şekil 3: Hartramf’a göre TRAM flep zonları.
TRAM flep uygulamalarında en büyük sorun, rektus kası ve önündeki kılıfın tamamen flepte kullanılması nedeni ile ön abdominal duvarın zayıflaması ve postoperatif dönemde protrüzyonlar (bulging) ve hernilere yol açmasıdır. Bu durum özellikle çift pedikül kullanılması durumunda iyice belirgin hale gelir. Donör saha kapatılması sırasında fasyada yırtıklar gelişmesi veya aşırı gerginlik olması durumunda mesh kullanılabilir. Pediküllü TRAM fleple yaşanabilecek komplikasyonlar, herni/protrüzyonü, yağ nekrozu, total flep kaybı, seroma, pulmoner emboli’dir (44). Avantajları, doku miktarının çok olması, özellikle uzun dönemde iyi kozmetik sonuç vermesi ve implant gerekmemesidir. Dezavantajları, donör alanın geniş olması, mesh kullanılması, flebin kanlanmasındaki sorunlar ve uzun iyileşme zamanıdır.
D ) Serbest TRAM flep ile Meme Rekonstrüksiyonu
Serbest TRAM flep endikasyonları, üst abdominal skarlar ve yüksek riskli hastalar (sigara içen, obez, büyük göğüs gereken, radyoterapi gerekecek) olarak özetlenebilir. Serbest TRAM flep, pediküllü TRAM fleple aynı cilt adası kullanmasına karşın, derin inferior epigastrik damar pediküllü olduğu için daha iyi kan akımına sahiptir. Zon 4 dışında deri adasının tamamı güvenle kaldırılabilir. Serbest flep olduğu için daha kolay flep yerleşimi ve şekillendirilmesi yapılabilir.
Şekil 4:Serbest TRAM flep (Frank H. Netter, Atlas of Human Anatomy).
Derin inferior epigastrik damarlar, flebin pedikülünü oluşturur. Tercih edilen alıcı damarlar, thorakodorsal veya internal mamarial arter ve vendir. Kas koruyucu teknikte, rektus kasının orta bölümündeki küçük bir kısım kullanılır. Flep dolaşımı inferior epigastrik damarlarca sağlanır. Flep göğüs bölgesine transfer edilir. Torakadorsal veya internal mamarian damarlara uç uca anastomoz yapılır. Fasya sürekli emilemeyen sütürlerle kapatılır. Flep mastektomi defektine adapte edilir. Serbest TRAM flebinde kullanılan fasya ve adalenin miktarı az olduğundan, abdominal bölgenin kapatılması da daha kolaydır (45).
Serbest TRAM flebinin, pediküllü TRAM’e göre üstünlükleri, daha az karın disseksiyonu gerektirmesi, adaleye daha az zarar vermesi, flep vaskülaritesinin daha iyi olması, alıcı alana uygulama kolaylığı, medial inframamarian katlantıya zarar vermemesi, operasyon sonrası ağrının az olmasıdır.
E ) Perforatör Flepler ile Meme Rekonstrüksiyonu
1 ) DİEP Flep (Derin inferior epigastrik perforatör arter flebi)
İlk defa 1994 yılında meme rekonstrüksiyonunda kullanılan DİEP flep, kas koruyucu TRAM flep tekniğinin en gelişmiş, kasın tamamen korunduğu basamağı olarak düşünülebilir. Pediküllü ve klasik serbest TRAM flep ile karşılaştırıldığında, donör saha morbiditesi azdır.
Şekil 5: DİEP flep ile meme rekonstrüksiyonu (Microsurgery Atlas, Techniques and Principles).
DİEP flebi, derin inferior epigastrik arterden kaynaklanan rektus kılıfını delen perforatörler tarafından beslenir. Perforatör seçiminde, renkli doppler veya CT-angiografide kullanılabilir. Perforatörler belirlendikten sonra anterior rektus kılıfı açılarak perforan arter ve venler rektus kası boyunca disseke edilir. Alıcı alandaki damar büyüklüğüne uyacak perforatör büyüklüğüne ulaşıncaya kadar disseksiyona devam edilir. Alıcı alan hazırlanırken genelde alıcı damar olarak IMA (internal mamaryan arter) ve IMV (interyal mamarian ven) kullanılır ve mikrovasküler anastomoz yapılır. Flebin kaldırılmasında en kritik nokta, uygun perforatörlerin seçimidir (46). Avantajları, rektus kasının korunması, operasyon sonrası ağrının az olması, herni gibi abdominal duvar defektlerin görülme insidansının az olmasıdır.
2 ) SİEP Flep (Superficial inferior epigastrik arter perforatör flebi)
Superficial inferior epigastrik arter (SIEP) flebi, damarlar yeterli genişlikte ise (olguların % 15’inden daha azında) meme rekonstrüksiyonu için bir seçenek olabilir. Karın duvarında deformite oluşturmadığı ve serbest TRAM fleptekine benzer şekilde izin gizlenmesine olanak sağladığı için bir bakıma ideal sayılır. SİEP flebin ana dezavantajı, kısa pedikül uzunluğu ve damar çapının küçük olmasıdır. SİEA % 40
olguda mevcut değildir Superficial inferior epigastrik arter (SİEA) flebi ile meme onarımı, abdominoplasti dokusunun, karın ön duvarındaki kas ve fasya yapılarına hiç zarar verilmeden aktarılmasına izin vermektedir (47).
4 ) TAP Flep (Pediküllü Torakodorsal Arter Perforatör Flebi)
Fasya, kas ve sinirlerin korunması, ayrıca yalnız rekonstrüksiyon için gerekli deri ve deri altı dokularının alınması, verici alandaki hasarı azaltmaktadır. Ayrıca flebin kas dokusu içermemesi, flebi uzun dönemde kasın yaratacağı fibrozise ve kontraksiyona karşı korumaktadır. Perforatör flepler esnek yapıları yanında, kas içermemeleri ve deri altı dokunun ince olduğu alanlardan hazırlanabilmeleri nedeniyle de oldukça ince flep seçenekleri sunan bir gruptur.
Şekil 6: TAP Flep (Microsurgery Atlas, Techniques and Principles).
Torakodorsal arter perforatör flebi, belirtilen tüm bu özellikleri taşıyan ve ayrıca 25x15 cm’ye kadar geniş boyutlarda hazırlanabilen bir fleptir. Uzun pediküle sahip olması, iyileşmenin hızlı olması, seroma olasılığının azalması gibi avantajlarının yanında, hassas disseksiyon gerektirmesi, başlangıçta uzun ameliyat süresinin olması ve operasyon sonrasında skarlarının genişleyebilmesi dezavantajlarıdır (48).
ÖSTROJENLER VE AROMATAZ İNHİBİTÖRLERİ
Östrojenler
Genel Özellikleri
Östrojenler, 18 karbonlu steroid hormonlardır. Androjenlerden C-10’da metil grubunun bulunmayışı ve A halkasının aromatik olmasıyla farklıdırlar. Östrojen sentezi için prekürsör, androstenedion ve testosterondur. Tüm steroid hormonların (mineralokortikoid, glukokortikoid, gonadalsteroidler) öncülü kolesteroldür. Östrojen sentezi başlıca overlerde, böbrek üstü bezlerinde, plasentada ve testislerde gerçekleşir ve FSH tarafından uyarılır. Kanda bulunan başlıca östrojenik hormon, östrojenlerin en önemli aktif şekli olan östradiol (E2)’dir. Östradiol daha az aktif olan östron (E1) ile dengededir. Östrondan oluşan östriol (E3), gebelerin idrarında ve plasentada bulunan başlıca östrojendir ve etki gücü hepsinden daha zayıftır. Androjenler, östrojenlerin genel prekürsörüdür. 17-beta hidroksisteroid dehidrogenaz enzimi, androstenedionu testesterona dönüştürür. Östrojenlerin her biri, O2 ve NADPH’ye bağımlı 3 hidroksilasyon basamağını içeren kompleks bir işlem ile androjenlerin aromatizasyonu sonucu oluşur ve testosteronda E2’ye aromatize olur. Kanda E2 androjenleri de taşıyan spesifik bir taşıyıcı proteine bağlanarak taşınır. Östrojenler idrarda sülfat veya glukuronat konjugeleri şeklinde atılırlar (49).
Östrojen Reseptörleri
Östrojen hormonu, meme dokusu ve meme kanseri gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Etkisini iki tip özel reseptör aracılığı ile gösterir. Bunlar ERα ve Erβ dır. Östrojen reseptörleri, nükleer transkripsiyon düzenleyicisi olarak görev yapan geniş bir steroid reseptör ailesinin üyeleridir (50). Ana görevleri, hedef genlerin ekspresyonlarını düzenlemektir ER-alfa, meme kanserlerinde iyi tanımlanmış bağımsız bir risk faktörüdür (51). ER-beta, ER alfa kadar rolü net anlaşılmış değildir ve ER alfanın sentezinde regülatördür.
Östrojen Etkileri ve Eksikliği
Östrojen anabolik bir hormondur. Ovaryumda primordial germ hücrelerini olgunlaştırdığı gibi hücrelerdeki rRNA, tRNA, mRNA ve DNA sentezi arttırarak hücre çoğalmasını tetikler. Endometriumda ve miyometriumda hipertrofi ve uzama
meydana getirir. Kemik ve kıkırdak üzerine anabolik etkileri vardır. Sekonder seks karekterlerini belirler. Kadınların morfolojik özellikleri östrojen sayesinde şekillenir.
Östrojenin metobolik etkileri, anti-aterosklerotiktir. HDL düzeyini yükseltirken, LDL düzeyini düşürür. Karaciğerde hormon taşıyan alfa ve beta globulinlerin, metal taşıyan globulinlerin ve anjiotensiojenin sentezini artırırlar. Karaciğerde kuagülasyon faktörlerin sentezinin artırarak, kanın pıhtılaşmasını kolaylaştırırlar ve östrojen hassaslığında tromboembolik olayları tetiklerler. Böbrekten su ve sodyum tutulumu yaparak ödeme eğilim yaparlar (52).
Erα GPR30, ER12 beta reseptörleriyle, vasodilatasyon ve damar remodiling yapar ayrıca vasküler damarların kontraksiyonunu ve kalp damar direncini azaltır. Endotel hücrelerinde bulunan östrojen resetörleriyle birlikte damarlarda vazodilatasyon yapar. Aynı zamanda NO ve anti inflamtuar olan PGI2 salımınını tetikler. Östrojen, damar bütünlüğünü koruduğu için tromboemboli olaylarını azaltır. Lipid profiline olumlu yönde etkisi vardır. LDL düzeyini azaltırken, HDL düzeyini yükseltir. E1 ve E3 böbrekten salınırken, E2 yumuşak dokulardan salınır (53). Östrojenin nöron koruyucu özelliklere sahip olduğu bir çok hayvan çalışmalarında gösterilmiştir (54). Östrojen eksikliğinin sistemler üzerinde olan etkileri, postmenopozal kadınlarda belirgin olarak izlenebilir. Vulva-vajende atrofi, distrofi, pruritis vulva, disparoni ve uterovajinal prolapsus, deri-mukozalarda atrofi, kaşıntı, kolay travmatize olma, esneklik kaybı, ağız kuruluğu, saçlarda kuruluk ve dökülme, kardiyovasküler sistemde ateroskleroz, koroner kalp hastalığı riskinde artış, sıcak basması, periferik damar direncinde artış, endotelin-1 ve nitrik oksit salınımında azalma, trabeküler kemiklerde azalma en sık görülen semptomlardır. Deri hücreleri, ter bezleri ve saç foliküllerinde de östrojen reseptörleri bulunmaktadır. Epidermis, menopozda östrojen eksikliğine bağlı olarak incelmeye başlar.
Anastrozolün Östrogen Sentez Basamaklarına etkisi
Aromataz: hemo-protein içeren enzim kompleksidir. Ayrıca sitokrom P-450 ailesinin mikrozomal bir üyesidir. Bu enzim, 19 karbonlu androjenlerin üç ardışık hidroksilasyon reaksiyonu sonucunda, 18 karbonlu aromatik östrojenik steroidlere dönüştürür. Aromataz enzimi, androstenedionu östrona, testosteronu östardiole çevirir. Bu enzimin aktivitesi overler, beyin, plasenta, yağ dokusu, kas, karaciğer ve meme dokusunda gösterilmiştir. Bu enzim, özellikle premenapozal kadınların over
dokusunda aktivite gösterir. Premenapozal kadınlarda östrojenlerin çoğunluğu over dokusunda üretilirken, menapoz sonrasında asıl üretim yeri yağ dokusudur. Östradiol, ovaryan granüloza hücrelerinde üretilir ve hipofiz bezinden FSH salınımı üzerine negatif feed-back etkisi gösterir (49,55). Aromataz, östrojen oluşumunu katalize eden bir enzimdir. Aromataz, selektif bir inhibisyon için biyosentetik sekansda iyi bir hedeftir. Aromatizasyonun inhibisyonu ile tüm dokularda östrojen üretimi bloke edilerek, hipotalamo-hipofizer aksta östrojenin negatif feed-back etkisi ortadan kalkar. Sonuç olarak gonadotropinlerdeki artış, folikül stimülasyonunda artışa neden olur. Ancak aromataz inhibitörleri (Aİ) klomifen sitrat gibi santral östrojen reseptörlerini azaltmadığından, normal feedback mekanizmaları sağlam kalmaktadır. Anastrozol, nonsteroidal bir aromataz inhibitörüdür. Sitokrom P-450 enziminin alt ünitesi olan hem grubuna kompetitif olarak bağlanmak suretiyle aromataz enzimini inhibe eder (56). Aromataz enzimi bir sitokrom P450 enzim kompleksidir (57,58). Hücrelerde endoplazmik retikulumda bulunur ve iki major proteinden oluşmaktadır (59). Bunlardan bir tanesi C19 steroidi bir C18 halkasına dönüştüren bir hemoprotein olan sitokrom P450 aromataz, diğeri oksidasyon işlevi gören NADPH sitokrom P450 redüktazdır. Aromataz geninin regülasyonu, değişik dokuları içeren kompleks bir işlemdir. CYP19 geni için dokuya spesifik birçok promotor bölge saptanmıştır (60). Aromataz, sadece overler, plasenta ve yağ dokuda değil, normal meme dokusu içinde intratümöral olarak da bulunmuştur (61). Menopozla beraber östrojen üretimi yağ dokusuna, karaciğere, kaslara kaymakta ve östrodiol seviyelerinde ciddi düşüşler olmaktadır. Ancak postmenopozal meme kanserli kadınlarda, kandaki düşük östrodiol seviyesine rağmen meme tümöründe östrodiol seviyesinin premenopozal kadındakine benzer seviyede olduğu görülmüştür (62). Bu durum, meme tümör dokusunun bağımsız olarak insitu aromatizasyon ile östrodiol sentezlediğini göstermektedir. Meme kanserli dokuda insitu aromatizasyon ile östrodiol sentezlenmesi, tedavi stratejisi açısından önemlidir. Çünkü aromataz inhibitörleri ile meme tümöründe olan östrojen sentezinin engellendiği gösterilmiştir (63). Aromataz inhibitörleri farmakolojik olarak iki ana gruba ayrılmaktadırlar. Mekanizma bazlı veya intihar inhibitörler (tip 1) ve kompetitif inhibitörler (tip 2). İntihar inhibitörler, enzimin aktif kısmına bağlanmak için doğal substratlarla yarışma içine girerler. Enzime kovalent bağla bağlanması sonucunda, enzim geri dönüşümsüz
olarak inaktive olur. Kompetetif inhibitörler ise enzimin aktif kısmına geri dönüşümlü olarak bağlanırlar ve bu kısmı işgal ettikleri sürece ürün oluşumunu engellerler.
Mekanizma bazlı inhibitörlerin neredeyse hepsi steroid yapıda iken, kompetitif inhibitörlerin arasında, hem steroid hem de non-steroid yapıda olanlar vardır. Son olarak üçüncü kuşak aromataz inhibitorleri olan non-steroidal yapıdaki anastrazol ve letrazol, steroidal yapıda olan eksemestan bulunmuştur (64). Östrojenler, hormon bağımlı meme kanserinin gelişiminde ve ilerlemesinde önemli rol oynar. Bu nedenle son yıllarda giderek artan oranda hormon bağımlı meme kanseri olgularının tedavisinde aromataz inhibitörleri kullanılmaktadır. Üçüncü nesil aromataz inhibitörleri östrojen veya progesteron reseptör pozitif ileri evre meme kanserli postmenopozal kadınlarda ve cerrahi için uygun olmayan hormon reseptör pozitif invaziv meme kanserli hastalarda ilk basamak, ikinci basamak ve neoadjuvan(yeni yardımcı) tedavide etkinlikleri bildirilmiştir. Hormon reseptör pozitif meme kanserlerinde neoadjuvan tedavide faz III randomize(rastgele) denemelerde anastrozol’ün tamoksifenden daha fazla etkin oldugu gösterildi(65).
Anastorozl yetişkin sıçanlarda oluşturulan östrojen bağımlı DMBA indüklenme tümörlerinde 100 μg/kg günlük dozda(ED50 10-30 μg/kg günlük) yaklaşık tamamen gerileme meydana getirmiştir(66).
Anastrozol
Plazma östrodiol seviyelerini doza bağımlı olarak düşüren yaklaşık 1 mg/gün verildiğinde östrojen sentezinin %97’sini baskılayan güçlü bir nonsteroidal Aİ’dür (67). İleri evre meme kanserli postmenopozal kadınlarda ilk tedavi olarak tamoksifen ve anastrozolün karşılaştırıldığı iki randomize çift kör çalışmada anastrozolün tamoksifene göre daha etkili olduğu gösterilmiştir (68,69). Özetle anastrozol sadece periferde aromataz inhibisyonu yaptığı için santral sistemde negatif feed-back olmamaktadır. Hipotalamo-hipofizer aksı bozmaz. Aynı zamanda hastanın kortizol ve aldesteron düzeyini etkilemediğinden vücuttaki su sodyum dengesi etkilemez. Hipokalemi yapmaz. Anastrozolün östrojenik veya antiöstrojenik gibi hormanal etkisi yoktur. Minerokortikoid ve sterokortikoid etki yapmaz. Diğer aromataz inhibtörleri gibi adranerjeik ve anti-adranerjik etkisi yoktur(70). Vücut VEGF düzeyini etkilemez, ama endostatini seviyesini azaltır(71). Endostatin damarları
vazokonstrükte eden bir stokindir. Sadece bu yönüyle bakıldığında anastrozol damarlarda vazodilatasyona yardımcı olabilir. Ama östrojen düzeyini azalttığı için damarlardaki vazodilatasyon kliniğe yansımayabilir. Tamoksifenle ve 1. 2. Kuşak aromataz inhibitörleriyle kıyaslandığında sağ kalımı daha fazla artırdığı bulunmuştur. Anastrozolün diğer anti-östrojenik tedaviler arasında kemik minerilizasyonunu daha fazla bozduğu için bu ilaca bağlı vücutta kemik kırıklıkları oluşabilir (72). Östrojen böbrekler nitrik oksit salınımını artırır. Aromataz inhibörleri östrojeni azalttığı halde böbrekler hücrelerdeki nitrik oksit membran geçirgenliğini ve üretimini artırır. Anastrozol östrojeni azalttığı için LDL ve total kollestrolü artırıp, HDL kollestrolu azaltır (73). Anastrozol hem östrojeni azalttığı için hem de kendisinin moleküler yapısından dolayı vaskulit yaptığı için damar geçirgenliğini bozar. Retinal damarlarda kanamaya sepeb olur (74). Bu ilacın vaskulit yaptığına dair önemli makaleler vardır, bazı makalelerde henoch-shöchein purpurası ve eritema nodosum yapabileceği gösterilmiştir (75-77). Anastrozolün herhangi bir dokuda ve kalpde infamatuar etkisi yoktur (78). Ama aromataz inhibtörleri hem östrojeni azalttğı hemde kendisi damarlardaki ER alfa reseptörlerine etki ederek damarda sertlik, vazokonstriksiyon oluşturur (79).
Anastrozol meme kanserli vakalarda sağkalımını artırır. Meme kanserli vakalarda tümörün kendine özel aromataz enzimi olduğu ve kendine ait VEGF (damar endotel büyüme faktörü) salgıladığını gösterilmiştir (80). Anastrozolün yan etkisi daha çok kendinden önce kullanılan tamoksifen gibi anti-östrojenik ilaçlara bağlıdır. Direkt olarak kullanılan anastrozolün vücutta oluşturduğu yan etki çok rahat tolere edilebilir (81).
Östrojenin yara iyileşmesi üzerine olumlu yönde etkisi vardır. Anastrozolün östrojen seviyesini azaltarak yara iyileşimi geciktirebileceğine dair makaleler varsa da bunu kesin ispatlayacak deneysel girişimler yapılmamıştır (82). Ayrıca anastrozolün yara hattında ürtikere sepeb olduğu dair olgu sunumları vardır (83).
Anastrozolün damar bütünlüğüne karşı olumsuz yönde etkisi vardır, damarsal mortalite ve morbiditeyi artırır. Geniş vaka serilerinde toksik etkili olduğu görülmüştür. Ama buna rağmen kalp damar sorunlarını artırıcı yönder etki ettiği görülmemiştir. Göğüs ağrısı, anjina ve kalp krizi açısından normal toplumdan bir artış görülmemiştir. Tamoksifenle kıyaslandığında daha az toksiktir.
Serebrovasküler, tromboembolik ve kardiovasküler sorunlar tamoksifenle kıyaslandığında anastrazol kullanan hastalarda % 50 daha az risk olduğu bulunmuştur (84-86).
Aromataz İnhibitorleri Yan Etkileri
Üçüncü kuşak aromataz inhibitorlerinin ciddi yan etkileri az görülmekle birlikte iyi tolere edilebilen ilaçlardır. Sık görülen yan etkiler, sıcak basması, baş ağrısı, vajinal kuruluk, kas iskelet sistemi ağrılarıdır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, bu yan etkiler tamoksifen tedavisinde de benzer sıklıkta görülmektedir. Anastrozol ve tamkoksifen kullanan hastalar kıyaslandığında, anastrazol kullananlarda sıcak basması, vajinal kanama ve venoz tromboembolilerin belirgin şekilde daha az sıklıkta, kas iskelet sistemine ait yan etkilerin ve fraktürlerinse daha fazla sıklıkta görüldüğü gözlemlenmiştir. Preklinik çalışmalar anastrozolun yüksek seçiciliği olan potent bir aromataz inhibitörü olduğunu gösterilmiştir (81,87).
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma, Pamukkale Üniversitesi Hayvan Üretim ve Araştırma Laboratuarından elde edilen, 220-260 gr ağırlığında, toplam 20 adet erişkin, dişi, Wistar Albino cinsi sıçan ile gerçekleştirildi. Çalışma boyunca sıçanlar 22 ± 2 ºC ısı ve 12 saat ışık ve 12 saat karanlık olmak üzere düzenlenen fotoperiyotlar ile her gün temizlenen kafeslerde barındırıldı. Sıçanlara standart pellet yemi ve musluk suyu verildi. Çalışma, Pamukkale Üniversitesi Deney Hayvanları Araştırma Ünitesi Etik Kurulu’nun 14/01/2014 tarihli onayı PAUHDEK-2013/043 no’lu çalışması ve Deney Hayvanları Araştırma Ünitesi Yürütme Kurulu 2014/01 tarihli kararları doğrultusunda, deneysel hayvan çalışmaları etik kaidelerine uygun olarak yapıldı.
GRUPLAR
Çalışmada 20 adet dişi sıçan kullanıldı. Rastgele iki ayrı gruba ayrıldı. Sıçanlara iki hafta boyunca oral gavaj yoluyla distile su ve anastrozol çözdürülmüş distile su verildi.
Grup 1 (n=10) Kontrol grubu: 10 adet sıçana iki hafta boyunca oral gavaj yoluyla 1’er cc lik insülin enjektörüyle distile su verildi. Yapılan cerrahi hatalardan dolayı total flep nekroz kaybı olan 2 adet sıçan değerlendirilmeye alınmadı.
Grup 2 (n=10) İlaç grubu (Anastrozol): 10 adet sıçana iki hafta boyunca günlük 1mg/kg anastrozol distile suda çözüldü. Oral gavaj yoluyla sıçana verildi. Sıçanların her birinin ağırlığı ölçüldü. Ortalama 250 gr gelen 10 sıçana günlük toplam 2.5 mg anastrozol verilmesi planlandı. Anastrozol hassas terazide tartıldı, günlük dozlara ayrıldı. Günlük 2.5 mg anastrozol 8 cc distile su içinde çözdürüldü. Vortex yardımıyla karıştırıldı. Her bir hayvana 1 cc’lik insülin enjektörüyle oral gavaj olarak verildi (Resim 7). 2 adet sıçan öldüğü için değerlendirilmeye alınmadı. Bu sıçanlardan 1 tanesi ameliyat öncesi diğeride anestezi sırasında ölmüştür.
Sıçanlarda birinci hafta sonunda göğüste oluşturulan doku defekti, rektus abdominis kas-deri flebi ile kapatıldı. Ameliyat günü oral gavaj yapılmadı. Ameliyat sonrası bir hafta boyunca oral gavaj devam edildi. Grup 2’ye ameliyattan sonra bir hafta boyunca anastrozollü su gavaj olarak verildi.
Resim 7: Grup 2 sıçanlara her gün 1 mg/kg dan oral gavaj yoluyla distile su içinde çözdürülmüş anastrozol verilirken.
Kimyasal Maddeler
Anastrozol, İstanbul İnterlab firmasından Sigma Chemical Co.’dan (St. Louis, MO, USA) temin edildi.
Cerrahi öncesi hazırlık
Ratlara, intraperitoneal ketalar HCI 90 mg/kg (Ketalar Flakon, Nimbex 20mg/ml Germany) ve Xylazin 0,1 ml/kg (Kepro Xylazin 20 Germany) uygulanarak anestezi sağlandı. Anestezi derinliği, iskelet kas tonusuyla izlendikten sonra, ratlar supin pozisyonda yatırıldı. Ratlara ağrılı uyaran verildi. Hareket gözlenen ratlar takibe alındı. 5 dakika sonra 2. ağrılı uyaran verildi. Hareket eden ratlara ek anestezi dozu verildi. Sırt üstü yatırılan hayvanın karın duvarı kılları tıraş edildikten sonra flep boyutları cilt kalemi ile çizildi (Resim 8). Daha sonra ekstremiteler flaster ile zemine tespit edildi.
Resim 8: TRAM flebinin kaldırılması amacıyla planlanan deri insizyonu.
Çalışmada Özgentaş ve arkadaşlarının kullandığı flep model alınarak, pedikülü derin süperior epigastrik arteri içeren kas-deri flebi kullanıldı (88-93). Ratlarda TRAM flebi, ince ve uzun yapısıyla üç gr ağırlığında ve 3x1,5 cm boyutlarında hazırlandı. Kas-deri flebinde deri adası rektus abdominis kasını her iki yanda en fazla iki mm aşacak şekilde planlandı (94-99). Perforatörlerin olası dağılımına göre deri adasının aşağı sınırı pubisin yaklaşık 2-2.5 cm yukarısında, yukarı sınırı ise ksifoidin 1 cm aşağısında planlandı (Resim 9, Resim 10). Çizim işleminden sonra cerrahi alan povidon-iodin solüsyonu ile boyandı. Uygun örtme işlemi yapıldı.
Resim 9: Sıçan karın derisinde “Süperior Epigastirik Arter Perfaratörleri” nin görünümü (Mehmet Bayramiçli, Deneysel Mikrocerrahi Atlası).
Rsim 10: Rektus abdominis kası içindeki “Süperior Derin Epigastirik Arter ” in görünümü (Mehmet Bayramiçli, Deneysel Mikrocerrahi Atlası).
Tram Flebin Hazırlanması, Disseksiyonu ve Meme Rekonstruksiyon Modelinin oluşturulması
Planlanan deri adasını çepeçevre dolaştıktan sonra, yukarda ksifoid aşağıda da pubise doğru uzatılan kesi ile deri katı geçildi (Resim 11).
Resim 11: Çizim yapıldıktan sonra linea alba ve rektus kasını görmek için ilk önce deri insizyonu yapılıp altındaki kas tabakasına cilt 7/0 Ethicon ile süture edildi.
Deri adasının alttaki kas tabakasından sıyrılmamasına özen gösterildi ve deri adası poliglekapron (Monocryl, Ethicon, Johnson&Johnson, Norderstedt, Germany) 7/0 dikiş ile alttaki kas tabakasına süture edildi. Kas planına ulaşıldıktan sonra, linea alba uzunlamasına kesildi. Rektus kasının çok ince olan fasya kılıfının açılması ve kasın kılıf içinden disseksiyonu, insandaki kadar kolay olmaması ve insandaki verici bölge morbiditesi kaygıları ratlarda ikinci planda kalması nedeniyle, rektusu çevreleyen fasya kılıfının disseksiyonuna çok özen gösterilmedi. Kas-deri flebi için, üstteki deri adası korunduktan sonra, kas fasya kılıfından çıkarılmadan disseksiyon yapıldı. Linea alba tarafından girilip alt yüze ulaşıldıktan sonra yukarıda ksifoid aşağıda da pubise kadar medial kenar açıldı. Sonra rektus abdominis kasının lateral kenarı belirlendi. Disseksiyon rektus kasının pubis 1 cm kadar yukarısından kesilip inferior epigastrik damarların ve yan dalların koterize edilmesiyle devam edildi. Aşağıdaki tüm bağlantılar kesildikten sonra kas yukarıya doğru serbestleştirildi.
Lateraldeki ince damarsal bağlantılar ve interkostal sinirler kesilip ayrılarak sternuma kadar disseksiyon tamamlanıp flebin süperior pediküllü kas-deri flebi olarak hazırlanması tamamlandı. Kası ve üzerindeki deriyi besleyen yalnız süperior epigastrik sistem bulunmaktadır (Resim 12).
Flepin süperiorunda kasın alt yüzünde internal meme damarlarının devamı olan süperior epigastrik damarların yansıması izlenerek çevredeki kas lifleri kesildi. Derin süperior epigastrik damarların vazospazmı engellemek amacıyla %2’lik lidokain ile damarlar yıkanarak vazodilatasyon sağlandı. Kas-deri flebi hazırlandıktan sonra, karın duvarı kas ve deri olarak iki kat halinde; kas dokusu 3/0 poliglaktin(Vicryl, Ethicon, Johnson&Johnson, Norderstedt, Germany) dikiş ve cilt 3/0 ipek (Silk, Doğsan Ltd ġti, Trabzon, Türkiye) dikiş ile primer sütüre edilerek kapatıldı.
Göğüs bölgesinde oluşturulan 3x1,5 cm’lik doku defekti, karın bölgesinden alınan rektus abdominis kas deri ada flebi ile defekt kapatıldı. Cilt ve kas dokusu 4/0 prolen (Ethicon, Johnson&Johnson, Norderstedt, Germany) ile süture edildi (Şekil 13-15).
Resim 12: Lateral ve medialdeki ince damarsal bağlantılar ve interkostal sinirler kesilip ayrılarak sternuma kadar disseksiyon tamamlanıp flebin süperior pediküllü kas-deri flebi olarak hazırlanması, kası ve üzerindeki deriyi besleyen yalnız süperior epigastrik sistem bulunmaktadır.
Resim 13: Ratların per-op görüntüleri ratın göğüs bölgesinden alınan deri parçası sol ayak bölgesinde gösterilmiş. Abdominal bölgeden alınan kas-deri flebi göğüste oluşturulan doku defekti bölgesine taşınmıştır.
Resim 14: Post-Op Abdominal bölgeden alınan kas-deri flebi göğüs ön duvarına rektus kası ile beraber 4/0 prolenle suture edildi. Donör alan rektus kası 3/0 vyrcil, cilt 4/0 prolenle süture edildi.
Resim 15: Ratın lateral ve medialdeki damar ve sinir bağlantıları kesildikten sonra sadece derin süperior epigastirik arterle beslemesi ve damar trasesinin uzanımı.
DEĞERLENDİRMELER
Klinik, histopatolojik, biyokimsal ve istatistiksel olarak alınmış olan kayıtlar karşılaştırıldı. İlaç grubunda 10 adet rattan 2 adet rat ex oldu. Kontrol grubunda da başlangıçta yapılan 2 adet ratta total flep nekrozundan dolayı değerlendirilmeye alınmadı. Total flep nekrozların sebebinin ameliyat sırasında yapılan cerrahi hatalar olduğu düşünüldü ve bu ratlar değerlendirilmeye alınmadı. Tüm gruplarda, post-operative yedinci günde yaşayan flep alanları milimetrik kağıt ile planimetrik olarak ölçüldü. Flep distalinde gelişen nekrozun kontrakte olması ve oluşan kontraksiyon oranının ratlar arasında farklılık göstermesi nedeniyle, değerlendirmeler canlı kalan flep alanların tüm flebe oranı (nekroz oranı) üzerinden yapıldı. Histopatolojik değerlendirme amacıyla ise, örneklerde PMNL, lenfosit yoğunluğu, kapiller damar proliferasyonu, fibroblast proliferasyonu, kollajen yoğunluğu ve ödem olmak üzere altı adet parametre göz önüne alındı. Biyokimyasal değerlendirmede, serumda östrodiol değerleri ölçüldü. Veriler Kruskal Wallis Varyans Analizi ve Bonferroni Düzeltmeli Mann Whitney U Testi ile istatistiksel olarak değerlendirildi.
Yüzey Alan Değerlendirmesi
Fleplerin durumları günlük olarak izlendi. Tüm gruplarda ameliyat sonrası ikinci günde flep distallerinde renk değişikliği saptandı. Beşinci günde, beslenme bozukluğu olan flep distallerinde nekroz gelişimi ve demarkasyon hatları belirginleşmeye başladı. Yedinci günde fleplerde oturmuş olan nekroz alanları görüldü. Postoperatif yedinci günün sonunda anestezi altındaki deneklerin flepleri eşit mesafeden NİKON D 7000 (NİKON Inc. JAPAN) digital fotoğraf makinası ile fotoğraflandı. Flep alanları yağlı kağıtlar üzerine çizildi. Nekroze olan flep alanları tarandı. Skaner ile dijital ortama aktarıldı. Fotoğraflar Photoshop CS4 (Adobe Systems. USA) ve Windows 7 (Microsoft Corporation. USA) programı kullanılarak grafikleştirildi. Photoshop programında, önce nekrotik alan çizimi sonra tüm flebin alan çizimi yapılarak piksel sayıları kaydedildi. Değerler birbirine oranlandı ve yüzde alan olarak ifade edildi. Fleplerde şüpheli olarak görülen alanlar nekrotik olarak değerlendirildi. Nekroze olan alanlar kontrakte olduğu için sağlam flep alanları dikkate alındı ve sağlam flep alanının, tüm flep alanına göre oranlama yapıldı.
Resim 16: Kontrol grubundan bazı örnekler. Yağlı kağıtlar üzerine çizilmiş flepler ve bu fleplerin nekroze giden kısımlarının taranması. Yüzey alanı ölçümü yapılırken yağlı kağıtlar kullanıldı.
Histopatolojik Değerlendirme
Histopatolojik değerlendirme, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuvarı’nda değerlendirildi. Değerlendirilen materyalin hangi gruba ait olduğu bilinmeksizin yapıldı. Gruplardan yedinci günde flep nekrotik ile sağlam doku arasındaki geçişi içine alacak şekilde boydan boya tek kalıp halinde
preparatlar hazırlandı. Bu sayede hem geçiş zonu, hem skar hattı, hem flep cilt kalitesine bakıldı.
Resim 17: İlaç grubundan bazı örnekler. Yağlı kağıtlar üzerine çizilmiş flepler ve bu fleplerin nekroze giden kısımlarının taranması. Yüzey alanı ölçümü yapılırken yağlı kağıtlar kullanıldı.
Preparatlar %10’luk formalinde tespit edildikten sonra, parafin bloklara gömüldü. Mikrotomla 4 mikronluk kesitler alındı. Kesitler Hematoksilen Eozin ile boyanarak ışık mikroskobunda incelendi. Örneklerde PMNL, lenfosit yoğunluğu, kapiller damar proliferasyonu, venöz anastomoz oluşumu ödem, fibroblast
proliferasyonu ve kollajen yoğunluğu olmak üzere altı adet parametre göz önüne alındı. Patolojik değerlendirmeler yapılırken skorlama uygulandı (Tablo 1).
Tablo 1: Histopatolojik sınıflama YO
K AZ ORTA YOĞUN MASİF
PMNL YOĞUNLUĞU 0 1 2 3 4 LENFOSİT YOĞUNLUĞU 0 1 2 3 4 DAMAR PROFİLERASYONU 0 1 2 3 4 ÖDEM 0 1 2 3 4 FİBROBLAST PROLİFERASYONU 0 1 2 3 4 KOLLAGEN YOĞUNLUĞU 0 1 2 3 4 Biyokimyasal Değerlendirme
Ratlarda post-op birinci haftada hayvanlar sakrifiye edilirken, intrakardiyak kanları alındı. Ratlar arasındaki östrodiol seviyeleri arasındaki fark olup olmadığına bakıldı. Anastrazolün, östrodiolü ne kadar düşürdüğünü anlamak için kandaki östrodiol seviyelerine bakıldı.
İstatistiksel Değerlendirme
Çalışmada, elde edilen tüm verilerin istatistiksel analizleri ve tanımlayıcı özellikleri değerlendirildi. Verilerin ortalama ve standart sapmaları hesaplanarak sayısal değerleri ile birlikte verildi. İstatistiksel analiz için tanımlayıcı testlerden Kruskal Wallis Varyans Analizi ve Bonferroni Düzeltmeli Mann-Whitney-U testleri kullanıldı. Nonparametrik değerlendirmeler ise çalışmamızda kullanılmadı. Tüm istatistiksel testlerin analizinde SPSS programı kullanıldı (SPSS 20.0 for windows; Chicago, IL, USA). İstatistik anlamlılıkta p değerinin 0,05’den küçük olması anlamlı olarak kabul edildi.
Deri kalitesi ve Skar Adezyon Durumu, Skar İyileşiminin Değerlendirmesi Yapılan çalışmalarda, anastrozolün deri kalitesini azalttığı, hiperkeratoz ve akantoz yapabildiği, derinin maturasyonunu bozduğu ileri sürülmüştür (100). Bu yüzden sıçanlardan sağlam deriden histopatolojik inceleme yapıldı. Deride hipertrofik epidermal hücrelerin ve dezorganize epidermal grupların yoğunluğu değerlendirildi.
Şekil 18: Rattan alınan intrakardiyak kan, flebin formol içine konulması, flebin ve nekroze giden alanlarının yağlı kağıda çizimi ve ameliyat sahası
Değerlendirme için, hipertrofik veya dezorganize hücre görülmeyen preparatlara 0 puan, az görülen preparatlara 1 puan, orta düzeyde görülen preparatlara 2 puan, masif olan preparatlara 3 puan verildi. Anastrozolün, deri kalitesini nasıl etkilediğini anlamak için, ameliyat sonrası 7. günde grup 2’den sağlıklı flep alanından alınan deri biopsisi hisptolojik incelenmesi, keratonisit incelenmesi, visual gözlem, skar hattı visual gözlem ölçümleme yapıldı. Biyopsi dışındaki ölçümler semi kantitatif olarak yapıldı.
Ratlarda adezyon durumunu anlamak için, makroskopik ve mikroskopik olarak incelemeler yapıldı. Makroskopik olarak adezyon boyutu ve yapışkanlık derecesine bakıldı. Adezyon boyutu oluşan adezyonun ve fibrozisin tüm yaralanma yüzeyi oranına göre bakıldı (101). Skorlama için %0-%25 arası 1; %25-%50 2, %50 fazla olanlara ise 3 puan verildi. Yapışkanlık derecesine ölçmek için, direnç göstermeden ayrılma varsa 0; zayıf bir kuvvetle veya hafif künt dissesksiyonla ayrılıyorsa 0,5; keskin disseksiyonla ayrılıyorsa 1 puan verildi.
Mikroskopik inceleme için skar alanından 1 cm’lik kesitlerde histopatolojik inceleme yapıldı. İnflamasyon, fibroelastik aktivite, yabancı doku reaksiyonu, kollajen formasyonu, vasküler profilerasyonun, kollajen band formasyonuna bakıldı. Bu değerlendirmeler her bir hayvan için ayrı ayrı olarak değerlendirildi. Değerlendirmeler 4 puan üzerinden skorlandı (Tablo 2).
Tablo 2 İnflamas yon Fibroelastik Aktivite Yabancı cisim reaksiyonu Kollagen band formasyon u Vasculer Profilerasyon
Grade 0 Yok Yok Yok Yok Yok 0
Grade 1 %25 Az Az Az Az 1
Grade 2 %50 Orta Orta Orta Orta 2
Grade 3 %75 Fazla Fazla Fazla Fazla 3
Grade 4 Massive Massive Massive Massive Massive 4
Sağlam dokuda damarsal yapının değerlendirilmesi
Yapılan çalışmalarda anastrozolün damar geçirgenliğinde azalma, bütünlüğünde bozulma, östrojeni azaltarak intima tabakasındaki damar direncini ayarlayan östrojen reseptörlerini blokladığı ve vaskulit yaptığı yönünde araştırmalar olduğu için sağlam dokudaki damarsal yapılar incelendi (102). Damarsal mononukleer infiltrasyonun ölçümü, damardaki intimal kalınlaşma, perivasküler hücrelerin ve hücresel materyallerin histopatolojik açıdan incelendi.
Donör Alan Değerlendirilmesi
Ratlardan alınan doku preperatlarında, rektus abdominis kas tabakası incilenip, kası infilftre PMNL, lenfosit, makrofajlara bakıldı, yabancı cisim reaksiyonu incelendi.
