LGN BR DYAFRAGMA RPTR OLGUSU

‹LG‹NÇ B‹R D‹YAFRAGMA RÜPTÜRÜ OLGUSU

AN INTERESTING CASE OF DIAPHRAGMATIC RUPTURE

1_{Genel Cerrahi,} 2_{Gö¤üs Cerrahisi,} 3_{Acil Servis,} 4_Anestezi

Anahtar sözcükler: Diyafragma Rüptürü, travma Key words: Diaphragmatic Rupture, trauma

SUMMARY

In recent times, the increase in traffic accidents and other reasons due to an increase in the number of references to emergency services with trauma. Abdomen injuries have a high percentage of postoperative morbidity and mortality. The most frequently injured organ in abdomen is the liver, the second one is the bowels and the third one is the diaphragm. Diaphragm has an important function as physiologically in the regulating ventilation. Diaphragmatic laserations is the most commonly overlooked situations. BT is an important test in diaphragmatic injuries for diagnosis. In the case of detection of injuries, laparascopy or thoracotomy is used for treatment. Abdomen traumas have to be rememberred and computed tomography has to be chosen in suspected cases.

ÖZET

Günümüzde, travma nedeniyle hastane baflvuru say›lar›nda, özellikle trafik kazalar›n›n artmas› ile art›fl gözlenmektedir. Bat›n travmalar›na ba¤l› yaralanmalarda yüksek oranda postoperatif mor-talite ve morbidite izlenmektedir. Bat›n organlar› karaci¤er, ba¤›rsaklar ve diyafragma s›kl›kla zarar görürler. Fizyolojik olarak ventilasyonun düzenlenmesinde en önemli görevlerden birini üstlenen diyafragmada meydana gelen y›rt›klar travma hastalar›nda en s›k gözden kaçan yara-lanmalardan biridir. Diyafragmada meydana gelen yaralanmalar›n tespitinde bilgisayarl› tomografi-nin önemli bir yeri bulunmaktad›r. Yaralanman›n tespit edilmesi halinde tedavi için laparatomi veya torakotomi gerekmektedir. Bat›n travmas› olan olgularda travmatik diyafragma rüptürü akla gelmeli ve flüpheli olgular›n tan›s›nda bilgisayarl› tomografi tercih edilmelidir.

G‹R‹fi

Torakoabdominal travmalar, mortalite ve morbiditesi yüksek travmalard›r. Bu grup hastalarda zaman›nda yap›lan müdahale hayat kurtar›c›d›r (1-3). Travmatik diyafrag-ma rüptürü (TDR); diyafragdiyafrag-may› etkileyen

Gelifl tarihi: 24 / 01 / 2012 Kabul tarihi: 03 / 07 / 2012

künt veya kesici-delici yaralanmalar›n›n iyi bilinen, ancak kolayl›kla gözden kaçabilen önemli bir komplikasyonudur (4,5). Bat›n organlar› ve damarlarla ilgili kombine yara-lanmalarda yüksek oranda postoperatif mortalite ve morbidite görülebilir. S›kl›kla

Resim 1. Pa-akci¤er grafisi.

Resim 2. Ayakta direkt grafisi.

torakostomi ile kapal› su alt› drenaj› uyguland›. Hastaya tüp torakostomi sonras› hemotoraks tan›s›yla beklenen hemorajik mayinin gelmemesi ve hastan›n kar›n a¤r›s›n›n da olmas› üzerine, PA akci¤er ile ayakta direk bat›n grafisi çekildi (Resim 2). PA ve bat›n grafisinde sol hemitorakstaki yaralanan abdominal organlar karaci¤er,

bunu ince barsaklar ve diyafragma (%30) izlemektedir (6-9). S›k yaralanan organlar-dan diyafragman›n esas fonksiyonu anato-mik olarak torasik ve abdominal boflluklar› ay›rmak gibi görünmekteyse de temel fizyo-lojik görevi ventilasyonu düzenlemesi ve derin inspiryumda önemli derecede görev-lidir. Diyafragma yükselmeleri özellikle erifl-kinlerde nadir görülen hastal›klardand›r. Has-tada travma hikayesi yoksa herni, evantras-yon akla gelmekte iken, travma ile gelen ve yap›lan tetkiklerde diyafragma yükselmesi izlenen hastalarda diyafragma rüptürü önce-likle düflünülmelidir (10,11). Travmal› hasta-larda en s›k gözden kaçan yaralanmahasta-lardan birisi diyafram y›rt›¤›d›r. Tespit edilmesi ha-linde tedavi için laparatomi veya torako-tomi gerekmektedir (9).

Artan tafl›t say›s› ile orant›l› trafik kazalar› sonras›nda TDR’nin ak›lda tutulmas› ve tetkikte flüphe halinde toraks bilgisayarl› tomografiye öncelik verilmesini vurgulamak amac› ile olguyu sunmak istedik.

OLGU

Trafik kazas› geçiren 71 yafl›nda kad›n hasta baflvurdu¤u ilk hastanenin acil servisinde sol hemotoraks ön tan›s› ile hastanemize sevk edildi. Hastan›n genel durumu kötü, bilinci konfü idi. Vital bulgular›; Tansiyon Arterial: 110/70 mmHg, Nb: 125 at›m/dk, solunum say›s›: 16/dk, oksijen saturasyonu %78. Yap›lan fizik muayenede sol hemito-raksta solunum sesleri al›nam›yordu ve bat›n sol üst kadranda a¤r› mevcuttu. Hastan›n gelifl kan de¤erleri: Lökosit: 37.000, glukoz 168 mg/dl. Di¤er laboratuvar parametreleri normal s›n›rlarda idi. hasta bafl› çekilen PA akci¤er grafisinde sol hemitoraksta yukar› do¤ru uzanan hipodens opasite mevcuttu (Resim 1). Hastan›n genel durumunun kötü olmas› nedeniyle hastaya acil olarak tüp D‹YAFRAGMA RÜPTÜRÜ

mevcut opa k görünümde de¤iflim olmad›¤› izlendi. Genel cerrahi konsültasyonu istendi. Hastaya üst bat›n bilgisayarl› tomografi çekil-di. Hastada sol diyafragma rüptürü oldu¤u izlendi (Resim 3). Acilen ameliyata al›narak laparatomi ile kolon ve diyafragmadaki rüptüre k›s›mlar tespit edilerek usulüne uygun bir flekilde onar›ld›. Postoperatif 1. gün toraks dreni çekildi. Hastada yatt›¤› süre boyunca herhangi bir komplikasyon görülmedi. Hasta yat›fl›n›n 8. gününde flifa ile taburcu edildi.

TARTIfiMA

Postravmatik ölümlerin %25’ini gö¤üs yara-lanmalar› oluflturmaktad›r. Multitravma en az iki bölgeyi ilgilendiren travmalard›r. Bu travmalarda s›kl›k s›ras›yla extremite, bafl-boyun, bat›n ve toraks travmas›d›r (1-3). Hastam›z toraks travmas› olarak ilk baflvur-du¤u üniteden sevkle geldi. Sonraki tetkik-lerinde a¤›rl›kl› travman›n bat›n ilave olarak

toraks travmas›n›n oldu¤u izlendi. Travmatik diyafram rüptürlerinin tan›s›nda ilk direkt grafilerden (Akci¤er ve Bat›n) faydalan›l›r. Ultrasonografi, flouroskopi, bilgisayarl› tomo-grafi (BT), multi-slice tomotomo-grafi, manyetik rezonans, karaci¤er dalak sintigrafisi, torako-skopi ve laparatorako-skopi di¤er tan› araçlar›d›r (12,13). Hastam›z genel durum bozuklu¤u nedeniyle toraks travmas› olarak de¤erlen-dirilip müdahalesi yap›ld›ktan sonra ek tet-kikleri (Ayakta direkt bat›n grafisi ve Bat›n BT) istendi. Travmatik diyafragma rüptürleri (TDR) nadir izlenen ve teflhiste zorlan›lan olgulard›r. Ayr›c› tan›da hematoraks, pnö-moni, lokule plevral s›v›, kontüzyon, alt lob kollaps› de¤erlendirilmelidir (7-13).

Genel vücut travmalar›nda birçok organ etkilendi¤inden çok ve de¤iflik flikayetler olmaktad›r. Olgumuz akci¤er grafisine göre hematoraks, akci¤er kontüzyonu ön tan›s›yla sevk edilmiflti. Genel durumu ajite, yayg›n gö¤üs alt k›s›m a¤r›s› ve nefes darl›¤› flika-yeti ile baflvurdu. TDR'leri sol diyafragmada sa¤ diyafragmaya göre 10 kat daha fazla görülmektedir TDR’lerin %68 inin sol taraf-tan oldu¤unu belirten yay›nlar olup bizim olgumuzda da sol taraftayd› (9,10). Hasta-m›zda da sol tarafta izlendi. Travmal› hasta-da kanama, direkt organ hasar›, s›v› elektro-lit dengesizli¤i, enfeksiyon ve postoperatif komplikasyonlar mortalite etkenleridir. Yap›-lan yay›nlarda mortalite oranlar› %11-21 aras›nda bulunmufltur (3,9). Yaralanman›n fliddetine ve yaralanma bölgesine göre bu oran artmaktad›r. Travmal› bir hastaya uy-gun cerrahi ve anestezik yaklafl›mla ve ge-rekli invaziv monitorizasyonla perioperatif ve postoperatif komplikasyonlar›n azalt›la-bilece¤i birçok yay›nda vurgulanm›flt›r (9, 11,12). Erken dönemde tan› konan olgu-lar›n cerrahi tedavisinde abdominal yaklafl›m önerilmektedir. Bu yol yeterli olmad›¤›nda veya geç tan› konan olgularda

minal veya torakal insizyonlar önerilmekte-dir (15). Hastam›za laparatomi yap›ld› ve yeterli oldu.

Toraks travmal› olgular›n birço¤u konser-vatif tedavi ile iyileflmekte iken, mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörler; yelken gö¤üs, 3’den çok kosta k›r›¤›, bilateral veya hava kaça¤›yla beraber olan genifl pulmoner kontüzyon, hemotoraks, pnömotoraks, yandafl bafl veya abdomen yaralanmas› bulunmas›-d›r. Multitravma ile gelen hastalarda bilgi-sayarl› toraks tomografisi öncelikli veya acil durum sonras› gerekli tetkiklerden biridir (13,14). Bizim olgumuzda hastan›n genel durumunun kötü olmas› ve gelifl bulgular›-n›n hemotoraks lehine olmas› nedeniyle ileri tetkik elektif flartlar sonras›na b›rak›ld›. Trav-may› izleyen dönemde spesifik semptomlar ve radyolojik bulgular›n olmad›¤› durumlar-da tan› konamayabilir. Bu özellik nedeniyle

y›llar içinde TDR'nin morbitide ve mortalite-si artabilir (3,5,8,14).

Travma hastalar›n›n ço¤unlu¤u genç nüfus oluflturmakta ve birço¤u ilk dört saatte kay-bedilmektedir. Multitravmal› hastalar›n acil müdahale gerektiren tedavileri baflland›ktan sonra mutlaka ayr›nt›l› bir fizik muayene (bafl-boyun, toraks, bat›n ve ekstremite) ve tetkikleri tekrarlanmal›d›r. Ayr›ca gerekli konsültasyonlar›n da erken dönemde yap›l-mas› gerekmektedir. Sonuç olarak, travma-tik diyafram rüptürleri, multi organ hasarla-r›n›n olmas› ve hastalar›n ço¤unun hemodi-namisinin instabil olmas› tan›ya yard›mc› tetkiklerin istenmesine en baflta engel oluflturmaktad›r. Hastalar›n ilk müdahaleleri yap›ld›ktan sonra mutlaka travma ile ilgili branfllar›n konsültasyonunun gereklili¤ini ve di¤er organ hasarlar›n›n tespiti için gerekli teflhis yöntemlerine baflvurulmas› gereklili-¤ini düflünmekteyiz.

KAYNAKLAR

8. Düzgün AP, Özmen MM, Coflkun F. Factors influencing mortality in traumatic ruptures of diaphragm. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008; 14: 132-8.

9. Boulanger BR, Milzman DP, Rosati C, et al. A comparison of right and left blunt traumatic diaphragmatic rupture. J Trauma 1993; 35: 255-60.

10. Shields TW. Diaphragmatic function, dia-phragmatic paralysis and evantration of the diaphragm. In: Shields TW, ed. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000: 617-21.

11. Kul C, Gürsoy S, Üçvet A, Er M, Aksel N. Diyafragma evantrasyonu: Olgu sunumu. ‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi 2009; 23: 159-63.

12. Celik A, Altinli E, Koksal N, Caglayan K, Uzun MA, Erdogan D, Ozkan OF. Diagnostic process and management of diaphragmatic injuries: approach in patients with blunt and penetrating trauma. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010; 16: 339-43.

1. Taçy›ld›z ‹H, ‹nci ‹, Boylu fi, Akgün Y, Koç fi. Torakoabdominal yaralanmalar. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 1997: 3; 185-90.

2. Demirhan Ö. Kaynak MK. Thoracic traumas. Solunum 2003; 6: 320-37.

3. Humphries RL, Stone CK, Stapchinski JS, Florea S. An assessment of pediatric all-terrain vehicle injuries. Pediatr Emerg Care 2006; 22: 491-4.

4. Hasdemir O, Çetinkunar S, Yalç›n E, Gazio¤lu D, Soylu S. Minör künt travmaya ba¤l› diya-fragma rüptürü ve herniasyon-olgu sunumu. ADÜ T›p Fakültesi Dergisi 2008; 9: 31-4. 5. Greaves I, Porter KM, Ryan JM. Thoracic

Trauma. In Trauma Care Manuel. New York: Oxford University Press Inc; 2001: 54-70. 6. Göksu S, Avc› N. Penetran torakoabdominal

travma-olgu sunumu. Akademik Acil T›p Dergisi 2007; 5: 32-3.

7. Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1444-9.

13. Polychronidis A, Bounovas A, Didilis B, Perente S, Simopoulos C. Intraperitoneal air in the diagnosis of blunt diaphragmatic rupture. J Cardiovasc Surg 2001; 42: 845-7. 14. Sozubir S, Tander B, Bernay F, Ariturk E,

Rizalar R, Gurses N. Traumatic diaphragmatic rupture in children. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2005; 1164-8.

15. Balc› AE, Eren MN, Eren fi, Ülkü R, Onat S, Cebeci E. Travma Torakotomilerinde Morta-liteyi Etkileyen Faktörler. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2001; 9: 215-20.

Yaz›flma Adresi:

Dr. Cemil KUL

Mersin Toros Devlet Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi, MERS‹N