ÇOCUKLARDA HEPATİT B’ NİN YÖNETİMİ
Hicran ÇAVUŞOĞLU *
* Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Ankara
ÖZET
Hepatit B enfeksiyonu genellikle doğumda yenidoğan bebeğin, enfekte annenin kanı ile temas etmesi, parenteral ilaç bağımlısı kişilerin enfekte iğneleri paylaşmaları, cinsel ilişki, enfekte kan ya da vücut sıvılarının deri ve mukozadaki kesiklerle teması ve enfekte kan ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşır. Hepatit B enfeksiyonundan sonra bebeklerin % 90’ında, 1-4 yaş arası çocukların %30-60’ında , daha büyük çocuk ve erişkinlerin %3-10’unda kronik enfeksiyon gelişir. Hepatit B’yi önlemek için tüm bebeklere yaşamın ilk 6 ayı içinde üç doz hepatit B aşısı yapılmalıdır.
Anahtar Sözcükler: hepatit B, akut ve kronik hepatit, hepatit B’nin yönetimi
SUMMARY
Management of Hepatitis B in Children
Hepatitis B is most commonly transmitted by infected mothers to newborn infants through blood exposure at birth, by sharing contaminated needles during intravenous drug abuse, through sexual intercourse, through exposure of cuts or mucous membranes to contaminated blood or body fluids and through transfusion of contaminated blood. After infection with hepatitis B, chronic infection develops in 90 % of infants, 30 to 60 % of 1 to 4 year old children and 3-10 % of older children and adults. To prevent of hepatitis B all infants should be vaccinated with three doses of hepatitis B vaccine during the first 6 months of life.
Key Words: hepatitis B, acut and chronic hepatitis, management of hepatitis B.
Epidemiyoloji
Hepatit B, tüm dünyada yaygın bir enfeksiyondur. Dünya nüfusunun üçte birinden fazlası hepatit B virüsü (HBV) ile enfektedir ve 350 milyon hepatit B taşıyıcısı vardır (Gurevich 1993;Gürkan, Koçak 1998; Jung, Rape 2002). Dünyada Hepatit B enfeksiyonunun yıllık mortalitesi 1-2 milyondur. Enfekte kişilerin % 5-10’nunda enfeksiyon tekrarlamakta ve kronik hepatit gelişmektedir (Jung, Rape 2002). Bunların % 5’inde hastalık siroz ve ölümle sonuç-lanmaktadır (Gurevich 1993).
Hepatit B virüs enfeksiyonunun prevelansı daha çok gelişmekte olan ülkelerde (örn: Çin, Güneydoğu Asya, Doğu Avrupa, Ortadoğu ve Afrika) yüksektir. ABD, Kanada ve Batı Avrupa ülkelerinde hepatit B enfeksiyonu çocuklar-da nadiren görülmektedir (Kanra, Cengiz 1998).
Ülkemizde enfeksiyon prevelansı % 20-25, lık ise % 5-14’dür. Akut enfeksiyon sonrası kronik taşıyıcı-lık geliştirme riski yaşla ters orantılı olarak artmakta ve yenidoğan döneminde % 90’a ulaşmaktadır (Gürkan, Ko-çak 1998).
Hepatit B Enfeksiyonunun Bulaşma Yolları
Hepatit B enfeksiyonunun bulaşma yolları Tablo 1’de özetlenmiştir. Hepatit B virüsü, hepatit B yüzey anti-jeni (HBs Ag) pozitif olan kişilerin kan ve vücut sıvıları (sperm, vajinal sekres-yonlar, tükürük) ile bulaşır (American Academy of Pediatrics 2002; Campbell, Glasper, Wong 1999; Goldstein, Alter, Williams ve ark. 2002; Kanra, Cengiz 1998;). Hepatit B enfeksiyonu olan kişile-rin eşleri sıklıkla cinsel yolla enfekte olurlar. Hastalığın cinsel yolla bulaşmasına eşlik eden en önemli
risk faktörleri; enfekte bir partnerle heteroseksüel ilişki ya da çok eşlilik ve homoseksüel ilişkidir (Goldstein, Alter, Williams ve ark. 2002, Kanra, Cengiz 1998).
Akut ya da kronik hepatit B enfeksiyonu olduğu bi-linen kişilerle ev ortamında temas yoluyla da bulaşma olmaktadır . Ev içindeki bulaşmalar genellikle yemek kapla-rı, çatal, kaşık, tıraş bıçakları ve diş fırçalarının ortak kullanımı ile gerçekleşir (Goldstein, Alter, Williams ve ark 2002; Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998). Parenteral ilaç bağımlısı olan kişilerin enfekte iğne ve enjektörleri ortak kullanmaları ile hepatit B virüsü bulaşabilir. Sağlık personelinde ise enfekte iğnenin kaza ile batması sonu-cu perkutan geçiş görülebilir. Ayrıca enfekte kan ya da vücut sıvılarının deri ve mukozadaki kesiklerle temas et-mesi de enfeksiyona yol açabilir (Acharya, Dasarathy 1994; Nishioka, Gyorkos, Joseph ve ark 2002; Vitale, Fortin, Robbins 1993) .
Vücuda dövme yapmak, kulak memesini delmek ve akupunktur için kullanılan iğnelerin kontamine olması ve tekrar kullanımı ile hepatit B virüsü bulaşabilir (Campbell, Glasper, Wong 1999; Kanra, Cengiz 1998; Wong 1995). Dövmelerin profesyonel olmayan kişilere yaptırılması, işlem sırasında yeni iğne ve boya kullanılmaması, transfüzyonla geçen hastalıklara eşlik etmektedir. Bu bilgi, kan verecek donörlerin taranmasında önemlidir. Birçok ülkede özellikle son 12 ay içinde dövme yaptırma, kan vermeyi erteleten bir faktördür. Bunun nedeni, dövme ile geçebilen enfeksiyonlara ilişkin serolojik testlerin kuluçka döneminde negatif çıkmasıdır (Nishioka, Gyorkos, Joseph 2002).
Çocuklara hepatit B enfeksiyonu genellikle parenteral yolla kan ya da kan ürünleri ile bulaşmaktadır. Çok fazla kan transfüzyonu yapılan çocuklar (örn: hemofili) ve parenteral ilaç bağımlısı olan adölesanlar hepatit B enfeksiyonu yönünden risk altındadır (Campbell, Glasper, Wong 1999; Gurevich 1993; Wong 1995).
Tablo 1: Hepatit B Virüsünün Bulaşma Yolları
Parenteral yolla • • Kan ya da kan ürünleri Doku ve organ transplantas-yonu
Mukoza yoluyla • diğer vücut sıvıları ile direkt Enfekte kişinin kanı ya da temasla
Perkutan yolla (iğne batması, çizik)
• Enfekte iğneyi paylaşma • Enfekte iğne ile kazayla
yara-lanma
• Kontamine araçlar
Cinsel yolla • • Vajinal / penis Anal • Oral Vertikal yolla (anneden bebe-ğe) • Gebelik süresince (transplasental) ya da doğum sırasında enfekte anne kanı ile bebeğin teması ile (amniotik sıvı ya da maternal kanın yu-tulması ile)
• Meme başındaki çatlaklar yoluyla
Perinatal dönemde hepatit B virüsü ile enfekte ya da asemptomatik taşıyıcı anneden bebeğe bulaşma olabilir (Kanra, Cengiz 1998, Wong 1995). Enfekte anneden bebeğe gebelik süresince (plasenta yoluyla) ya da doğum sırasında hepatit B virüsü bulaşabilir. İntrauterin (transplasental) bulaşma oldukça düşük oranda (% 10) görülür (Gürkan, Koçak 1998; Kanra ,Cengiz 1998; Tosun 2002). Doğum sırasında amniotik sıvının ya da plasenta yırtıklarından sızan anne kanının yutulması ile hepatit B virüsü bebeğe geçebilir. Bebeklerin % 95’i doğumda enfekte olurlar (Gürkan, Koçak 1998; Kanra , Cengiz 1998).
Hepatit B virüsü anne sütünde düşük konsantras-yonda bulunur ve bebekte enfeksiyona neden olmaz. An-cak emzirme sırasında meme başında oluşan çatlaklar-dan bebek enfekte olabilir. Doğumçatlaklar-dan hemen sonra yapılan immünoprofilaksi (hepatit B immünglobulin ve aşı) ile anne sütü alan bebeklerin enfeksiyondan korunmaları sağlanır.
Çocuklara hepatit B enfeksiyonu genellikle parenteral yolla kan ya da kan ürünleri ile bulaşmaktadır. Çok fazla kan transfüzyonu yapılan çocuklar (örn: hemofili) ve parenteral ilaç bağımlısı olan adölesanlar hepatit B enfeksiyonu yönünden risk altındadır (Campbell, Glasper, Wong 1999; Gurevich 1993; Wong 1995).
Perinatal dönemde hepatit B virüsü ile enfekte ya da asemptomatik taşıyıcı anneden bebeğe bulaşma olabilir (Kanra, Cengiz 1998, Wong 1995). Enfekte anneden bebeğe gebelik süresince (plasenta yoluyla) ya da doğum sırasında hepatit B virüsü bulaşabilir. İntrauterin (transplasental) bulaşma oldukça düşük oranda (% 10) görülür (Gürkan, Koçak 1998; Kanra ,Cengiz 1998; Tosun 2002). Doğum sırasında amniotik sıvının ya da plasenta yırtıklarından sızan anne kanının yutulması ile hepatit B virüsü bebeğe geçebilir. Bebeklerin % 95’i doğumda enfekte olurlar (Gürkan, Koçak 1998; Kanra , Cengiz 1998).
Hepatit B virüsü anne sütünde düşük konsantras-yonda bulunur ve bebekte enfeksiyona neden olmaz. An-cak emzirme sırasında meme başında oluşan çatlaklar-dan bebek enfekte olabilir. Doğumçatlaklar-dan hemen sonra yapılan immünoprofilaksi (hepatit B immünglobulin ve aşı) ile anne sütü alan bebeklerin enfeksiyondan korunmaları sağlanır (Kanra, Cengiz 1998).
Bulaşmanın daha az görülen diğer nedenleri, he-modiyaliz, bir cerrahi aletten bulaşma ve organ tranplantasyonudur. Hepatit B virüsü solunum yolu, su ve besin kaynakları yani fekal oral yolla bulaşmaz (Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998).
Hepatit B Virüsüne Karşı İmmün Yanıt
Hepatit B virüsü çift zincirli bir DNA virüsüdür. Hepatit B virüs enfeksiyonunda belirlenen çeşitli antijen ve antikorlar şunları içerir (Campbell, Glasper, Wong 1999; Wong 1995):
HBsAg : hepatit B yüzey antijeni (virüsün dışındaki
zarf, yüzey antijeni içerir)
Anti-HBs : HBsAg’ye karşı antikor (koruyucu
immünite sağlar)
HBcAg : Hepatit B kor antijen
Anti-HBc : HBcAg’ye karşı antikor (aktif
enfeksi-yonu gösterir)
HBeAg : Hepatit Be antijen (virüsün aktif olarak
çoğaldığını gösterir)
Anti-HBe: HBeAg’ye karşı antikor (virüsün
çoğal-masının durduğunu gösterir)
Yapılan çalışmalar, viral hepatitin bir antijene spesi-fik antiviral hücresel immün yanıtla başlatıldığını göster-mektedir (Jung, Rape 2002). Viral antijenlere karşı T hücre yanıtı ile başlatılan immün tepkinin hepatit B virüs enfeksi-yonunun patolojisinde temel olduğu düşünülmektedir. Kronik taşıyıcılarda immün tepki virüsü elimine etmez, çünkü tepki zayıftır. Virüsün tekrarlamasının en temel nedeni antiviral immün yanıtın zayıf olmasıdır (Jung, Rape 2002).
Hepatit B virüsü, karaciğer hücresini öldürmez. Ka-raciğer hasarını oluşturan vücudun immün yanıtıdır. Hepatit B virüsüne karşı vücudun hücresel ve hümoral savunması karaciğer hasarına neden olur (Gürkan, Koçak 1998). Virüsün temizlenmesi büyük ölçüde virüse spesifik T hücreleri tarafından enfekte karaciğer hücrelerinin öldü-rülmesini içerir. Hastalığın iyileşmesi, vücudun bağışıklık sisteminin işleyişine bağlıdır (Jung, Rape 2002; Kanra, Cengiz 1998; Wong 1995).
Hümoral yanıt, antikor üreten B lenfositlerini içerir. Hepatit B virüsüne karşı oluşan antikorlar, viral partikülleri absorbe ederek virüsün hücre içine girmesini önlerler (Jung, Rape 2002; Kanra, Cengiz 1998). Hücresel yanıt, makrofajlar ve T lenfositleri gibi çeşitli hücre tiplerinden oluşur. Karaciğer hücresi içinde çoğalan virüs antijenlerine karşı aktive olan T lenfositleri karaciğer hücresinde nekroz yaparlar (Gürkan, Koçak 1998). T hücrelerinin önemli bir ürünü interferon’dur ve antiviral savunmayı destekler. İnterferon alfa, makrofajları aktive eder ve hücre içindeki yabancı organizmaları öldürmelerini sağlar (Jung, Rape 2002).
Hastalıktan korunmak için hücresel immünitenin uyarılması önerilmektedir. Kronik hepatit B enfeksiyonu olan hastalarda interferon alfa gibi immün sistemi uyaran uyarıcılar, T hücre yanıtını yeniden düzenleyebilir (Kanra, Cengiz 1998).
Hepatit B Enfeksiyonunun Evreleri
Hastalık dört evrede görülür (Tablo 2). Hastalığın bu dört evresi, genetik özellikler, diğer virüslerin varlığı, yaş ve immünosupresyon gibi faktörlere göre şekillenir (Gürkan, Koçak 1998; Kanra, Cengiz 1998). İlk evre inkübasyon dönemini (HBV ile temas ve aminotransferaz düzeylerinin artması arasında geçen süreyi) içerir. Bu dönem, erişkinlerde 4-8 hafta, yenidoğanda ise yıllarca sürebilir. Vakaların çoğunda hastalık semptomları olmadan (asemptomatik) aktif viral çoğalma devam eder. Serumda HBsAg, HBV-DNA ve HBeAg pozitiftir (Gurevich 1993; Gürkan, Koçak 1998).
İkinci evrede inflamatuar tepkiye yol açan bir immünolojik yanıt gelişir. Serumda
HBsAg, HBV-DNA ve HBeAg pozitiftir, aminotransferaz (ALT, AST) düzeyleri yüksektir. Akut hepatit B enfeksiyonu olan hastalarda ikinci evre semptomatik hepatit dönemidir ve 3-4 hafta sürer. Kronik hepatitte ikinci evre 10 yıl ya da daha fazla devam eder ve hastalık siroza doğru ilerler (Gürkan, Koçak 1998; Kanra, Cengiz 1998).
Üçüncü evrede vücudun immün yanıtı artarak enfekte hücre sayısını azaltır ve virüsün aktif çoğalması durur. Bu evrede HBeAg kaybolur ve anti- HBe oluşur. HBV-DNA’da azalma olur ve aminotransferaz düzeyleri normale döner. Dördüncü evrede serumda HBsAg’nin kaybolması ve anti-HBs’nin oluşması virüse karşı tam immünitenin geliştiğini gösterir. HBeAg ve HBV-DNA nega-tiftir, aminotransferaz düzeyleri normaldir (Gürkan, Koçak 1998; Kanra, Cengiz 1998).
1. Evre : İnkübasyon dönemidir, aktif viral çoğal-ma vardır.
2. Evre: HBV-DNA azalır, aktif hepatit dönemidir. 3. Evre: İmmün yanıt oluşur, virüsün çoğalması
durur, enfekte hücreler temizlenir, HbeAg kay-bolur.
4. Evre: Virüse karşı tam immünite gelişir, HbsAg kaybolur ve anti- HBs oluşur.
Tablo 2: Hepatit B Enfeksiyonunun Dört Evresi
Hastalık
Markerları 1. Evre 2. Evre 3. Evre 4. Evre
HbsAg + + + _ Anti-HBs _ _ _ + HBV-DNA + (kuvvetli) + +/_ _ Anti-HBc + + + + HbeAg + + _ _ Anti-Hbe _ _ + +
ALT, AST Normal Yüksek Normal Normal
Akut Hepatit B’de Klinik Bulgular
Akut hepatit B’de inkübasyon süresi ortalama 4-8 haftadır. Akut hepatit B enfeksiyonu asemptomatik ya da semptomatik olabilir (Gurevich 2002; Kanra, Cengiz 1998).
Asemptomatik Hepatit: Asemptomatik
hepa-titte sarılık ve hastalığa ilişkin semptomlar yoktur. Ancak biyokimyasal testler ya da serolojik çalışmalarla karaciğer hasarı belirlenir. Yenidoğan ve küçük çocuklarda HBV enfeksiyonu asemptomatik olabilir.
Semptomatik Hepatit: Daha çok adölesan-larda
ve erişkinlerde görülür. HBV enfeksiyonunda genellikle semptomların başlangıcı sinsidir. Küçük çocuklarda çoğu kez ateş görülmeyebilir. Ateş, adölesan ve erişkinlerde yaklaşık bir hafta devam eder. Genellikle hastada baş ağrısı, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, bulantı, kusma ve karın ağrısı görülür. Ürtiker, artralji, ve artrit olabilir. Kara-ciğerde büyüme ve hassasiyet vardır (Campbell, Glasper, Wong 1999; Jones 1994; Wong 1995).
Hastada sarılık görülmeden önce sıklıkla idrar ren-ginde koyulaşma (bilirubinüri) ve gayta renren-ginde değişme (açık renk gayta) olur. Küçük çocuklarda ikterik döneme geçişte sıklıkla semptomlar kaybolur. Erişkinlerde ve büyük çocuklarda ise ikterik dönemde görülen iştahsızlık, bulantı, kusma gibi bazı semptomlarda artma görülebilir. İkterik
lar sarı renktedir. Üç yaşından küçük çocuklarda ve bebek-lerde genellikle sarılık görülmez (Campbell, Glasper, Wong 1999; Kanra, Cengiz 1998).
Akut hepatit B enfeksiyonu olan vakaların % 1-2’sinde fulminant hepatit gelişir (Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998). Bu çocukların çoğunda hızla karaciğer yet-mezliği belirtileri (örn: ensefalopati, koagülasyon defektleri, beyin ödemi) görülür. Fulminant hepatit, akut hepatitin başlamasından sonra ilk 4 hafta içinde ortaya çıkar. Bu enfeksiyonun nedeni, virüse karşı gelişen aşırı immün yanıttır. Fulminant hepatitte mortalite oranı % 60-90’dır (Kanra, Cengiz 1998; Wong 1995).
Kronik Hepatit B’de Klinik Bulgular
Hepatit B enfeksiyonunun 6 ay ya da daha uzun süre devam etmesi, kronik enfeksiyonu gösterir. Hasta asemptomatik olabileceği gibi klinik bulgular da görülebilir. HBeAg ve HBV-DNA’nın pozitifliği ve aminotransferazların yükselmesi, virüsün aktif olarak çoğaldığını ve aktif inflamasyonu gösterir (Gürkan, Koçak 1998; Kanra, Cengiz 1998; The American Gastroenterological Association 2002). Serumda anti- HBcIgM negatif ve HBsAg antijeni pozitif olan kişiler HBV taşıyıcısıdır. (Kanra, Cengiz 1998).
Yenidoğanın immün sistemi immatür olduğu için HBV ile enfekte olanların %90’ı kronik asemptomatik taşı-yıcı olabilir. Perinatal dönemde HBV ile enfekte olan bebeklerde kronik hepatit gelişme riski yüksektir. Beş yaşından küçük çocuklarda hepatit B enfeksiyonunun kronikleşme riski yaşa bağlı olarak % 30-60 arasında değişir. Büyük çocuklar, adölesanlar ve erişkinlerde ise HBV enfeksiyonunun kronikleşme oranı %3-10’dur. Kronik hepatit B enfeksiyonu gelişen çocuklarda erişkin dönemde siroz ya da hepatosellüler karsinom gelişmektedir (Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998).
Hepatit B ile birlikte görülen diğer bir enfeksiyon da delta hepatiti ya da hepatit D virüs enfeksiyonudur. Delta hepatiti sadece hepatit B virüsünün varlığında ortaya çıkar ve benzer şekilde bulaşır. Kronik hepatit B enfeksi-yonu olan bir hastada HBeAg negatif iken aktif karaciğer hastalığı devam ediyorsa delta hepatiti düşünülür (Campbell, Glasper, Wong 1999; Kanra, Cengiz 1998).
Delta hepatiti, hepatit B’ye göre daha şiddetlidir ve mortalitesi yüksektir. Serolojik tanı, inatçı HBsAg ve anti –delta’nın varlığına bağlıdır. Bu tip hepatit için bilinen bir tedavi yöntemi yoktur. Hepatit B enfeksiyonunun tedavisi için kullanılan yöntemler, delta hepatiti için de geçerlidir (Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998).
Tanı
Tanı hepatit B’ye ilişkin serolojik markerlara dayanır (Tablo 3). Kronik hepatit B’de hastalığın derecesini belir-lemek için karaciğer biyopsisi yapılabilir (Gurevich 1993; Jones 1994). Hepatit B’de oluşan ilk antijen HBcAg’dir. Bu antijen, enfekte karaciğer hücresi içinde kaldığı için kan testinde belirlenemez. İkinci marker, hepatit B yüzey anti-jenidir (HBsAg) ve inkübasyon döneminde oluşur. HBsAg, serum ALT (alanin aminotransferaz) düzeyinde artış gö-rülmeden yaklaşık 2 ay önce saptanabilir (Gurevich 1993; Jung, Rape 2002).
Akut hepatitte HBsAg antijeni 2-6 ay içinde kaybo-lur. Altı aydan sonra bu antijenin varlığı, aminotransferaz düzeylerine ve biyopsi sonucuna bağlı olarak asemptomatik taşıyıcılığı ya da kronik aktif hepatiti gösterir (Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998).
Yaklaşık 4-8 haftalık inkübasyon döneminden sonra aminotransferaz (ALT, AST) ve bilirubin düzeylerinde artış olur. ALT ve AST hasara uğrayan karaciğer hücresinden salınırlar ve hücre nekrozunu gösteren en duyarlı testlerdir (Tosun 2002). İyileşme döneminde aminotransferaz ve bilirubin düzeylerinin normale dönmesi beklenir (Kanra, Cengiz 1998).
Tablo 3: Hepatit B’de Serolojik Tanı
Hepatit
Markerları Akut HBV İyileşmiş HBV Kronik HBV Aşılanmış
HBsAg + _ + _ Anti-HBc + + + _ AntiHBcIgM + _ _ _ HBeAg + _ +/_ _ Anti-HBe _ + +/_ _ Anti-HBs _ + _ +
Hepatit Be antijeni (HBeAg) serumda HBsAg’nin gö-rülmesinden birkaç gün sonra ortaya çıkar. HBeAg, hepatit B virüsünün aktif olarak çoğaldığını gösterir. Bu antijen genellikle serumda HBV-DNA’sı pozitif olan kişiler-de görülür. Serumda virüsün aktif olarak çoğalmasının en iyi göstergesi HBV-DNA’nın varlığıdır (Gürkan, Koçak 1998; Kanra, Cengiz 1998). HBeAg, HBV-DNA’dan daha önce serumdan temizlenir. HBeAg’nin serumda pozitif kalması, kronik hepatiti gösterir (Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998).
HBV ile enfekte olan tüm kişilerde HBcAg antijeni-ne karşı antikor oluşur. Ancak HBcAg antijeniantijeni-ne karşı olu-şan antikorlar koruyucu değildir. Bu antijene karşı oluolu-şan antikorun iki tipi vardır. Anti-HBcIgM antikoru serumda HBsAg’nin görülmesinden kısa süre sonra saptanır ve akut enfeksiyonu gösterir. Anti-HBcIgM akut enfeksiyondan sonra 4- 8 ay içinde serumdan kaybolur ve anti-HBcIgG ile yer değiştirir. Anti-HbcIGg geç akut dönemi gösterir (Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998).
Hepatit B aşısı yapılan kişilerde HBcAg antijenine karşı antikor oluşmaz. Anti-HBe antikoru, anti-HBc’den daha sonra serumda pozitif olur. Anti-HBe antikoru, virü-sün çoğalmasının durduğunu gösterir (Jung, Rape 2002). Anti-HBs antikoru ise HBsAg antijeni serumdan kaybolduk-tan yaklaşık 2 ay sonra oluşur. Bu antikor, hepatit B virü-süne karşı koruyucu immünite sağlar (Gurevich 1993; Kanra, Cengiz 1998). Anti-HBs antikoru aşıya bağlı olarak da gelişebilir. Ayrıca son 6 ay içinde hepatit B immünglobulin (HBIG) yapılması sonucu pasif olarak da antikor kazanılabilir . Ancak pasif olarak kazanılan antikor sonunda kaybolur ve kişiyi tekrar HBV enfeksiyonuna karşı hassas yapar (Gurevich 1993).
Akut hepatit B tanısı serolojik olarak HBsAg ve anti- HBcIgM’in serumda saptanması ile konur. Hastalığın akut döneminde HBeAg ve HBV-DNA pozitiftir (Kanra, Cengiz 1998).
Tedavi
Akut hepatit B enfeksiyonunda antiviral tedavi uy-gulanmaz. Hastalığın akut döneminde yatak istirahati önerilir. Hastanın iştahına göre besleyici ve dengeli bir diyet düzenlenir (Kanra, Cengiz 1998; The American Gastroenterological Association 2002).
Kronik hepatit B tedavisinde interferon ve antiviral ilaçlar kullanılır (Gurevich 1993; Gürkan , Koçak 1998). İnterferon vücudun doğal savunmasında rol oynayan ve endojen olarak sentezlenen bir grup glikoproteindir. Kronik hepatit B’li hastalarda endojen interferon yapımının azal-dığı düşünülmektedir (Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark.1995; Gürkan, Koçak 1998).
İnterferon Tedavisi:
İnterferon virüsün çoğalmasını önler ve hücresel immüniteyi artırır. İnterferon, T hücrelerini ve makrofajları aktive ederek ve immünglobulin sentezini artırarak immün sistemi düzenleyici etki gösterir. İnterferonun antiviral etkisi, virüsün hücre içine girişini inhibe ederek gerçekleşir (Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark. 1995; Gürkan, Koçak 1998; Vitale, Fortin, Robbins 1993)
İnterferon tedavisinin amacı, virüsün çoğalmasının önlenmesi, karaciğerdeki inflamasyonun düzelmesi, se-rumda HBV-DNA ve HBeAg’nin negatif olması, ALT’nin normal düzeye inmesi ve anti-HBe oluşmasıdır (Carreno, Bartolome, Castillo 1994; Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark. 1995; Vitale, Fortin, Robbins 1993). Tedavi bittik-ten 6 ay sonra bu durumun devam etmesi, kalıcı yanıt olarak değerlendirilir (Gürkan, Koçak 1998). İnterferon tedavisinden sonra HBsAg’nin serumdan temizlenmesi için geçen süre birkaç aydan 6 yıla kadar değişebilir . HBsAg serumda negatif olduktan sonra genellikle bir yıl içinde HBV-DNA negatif olur (Acharya, Dasarathy 1994; Carreno, Bartolome, Castillo 1994).
İnterferon tedavisine en iyi yanıt verenler, enfeksi-yonun alınmasının üzerinden 2 yıldan az süre geçen, HBV-DNA düzeyi düşük (200 pgm/ml ↓) ve ALT düzeyi yüksek olan hastalardır. İnterferonla tedavi edilen hastaların yak-laşık % 50’sinde HBeAg antijeni kaybolur ve anti-HBe gelişir. Delta enfeksiyonu, interferon tedavisine yanıtı olumsuz etkiler (Acharya, Dasarathy 1994; Carreno, Bartolome, Castillo 1994; Gürkan, Koçak 1998).
Tedaviden sonraki izlemde bazı hastalarda rölaps gelişebilir. Bu hastalarda ALT düzeyi yükselir ve hepatit B’ye ilişkin markerlar yeniden pozitif olur. Hastalık genellik-le tedavi kesildikten sonra 12 ay içinde tekrarlar. Kronik hepatit B’de rölaps oluşunca ikinci kür interferon tedavisi uygulanır, ancak ikinci kürden sonra da tekrar rölaps
geli-şebilir (Acharya, 1994; Carreno, Bartolome, Castillo 1994).
İnterferonun Yan Etkileri: İnterferonun yan
et-kileri dozla ilişkilidir ve tedavi kesilince hızla düzelir. İnterferona bağlı olarak grip benzeri semptomlar (örn: titreme, 40 °C’ye kadar çıkan ateş, miyalji, artralji, başağrısı, kilo kaybı, yorgunluk ve halsizlik) görülür. Bu semptomlar genellikle ilacın verilmesinden 3-6 saat sonra başlar. Bu yan etkinin süresi 12-24 saattir (Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark. 1995; Vitale, Fortin, Robbins 1993).
Daha az görülen diğer yan etkiler; iştahta azalma, tat almada değişiklik, bulantı, kusma ve diyaredir. Ayrıca lökosit, trombosit ve eritrositlerin sayısında geçici bir azal-ma görülür. Nadir olarak enjeksiyon bölgesinde deri iritasyonu ve kızarıklık olabilir. İlacın sürekli kullanımında semptomlara karşı tolerans gelişir. Buna bağlı olarak ilacın tekrarlayan kullanımlarında semptomların şiddeti azalır (Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark 1995; Vitale, Fortin, Robbins 1993).
İnterferonun Uygulanması: İlaç dozu hastalığa,
çocuğun vücut yüzeyine ya da ağırlığına göre hesaplanır. Alfa interferon için subkutan yol daha yaygın kullanılır. Çocuklarda önerilen doz 6 ay süreyle 5-10 milyon ünite/ m ²/ haftada 3 gündür (Gürkan, Koçak 1998). İnterferon diğer biyolojik ajanlarla birlikte verildiğinde, karşılıklı etki-leşim sonucu ilaca bağlı yan etkilerin arttığı gözlenmiştir. Bu nedenle, interferon diğer biyolojik ajanlarla birlikte verilmemelidir (Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark 1995).
Çocuğun uyanık olduğu saatlerde grip benzeri semptomların görülmesini azaltmak için ilacın akşam ya-pılması önerilmektedir. Ancak özellikle tedavinin ilk birkaç gününde ateş ve titreme nedeniyle uyku sorunları olabilir (Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark 1995; Vitale, Fortin, Robbins 1993).
Lamivudine (Nükleozid Analogu) Tedavisi :
Tedavide kullanılan antiviral ilaçlar, virüsün genetik yapısı-nı etkileyerek çoğalmasıyapısı-nı engeller (Gürkan, Koçak 1998). Antiviral ilaçlar içinde en etkili olanı lamivudine’dir. Bu ilaç, HBeAg’nin kaybolmasını, anti-HBe’nin gelişmesini ve ALT
düzeyinin normale dönmesini sağlar. Ancak ilaç kesilince hastada rölaps görülebilir.
Lamivudine’nin yan etkileri interferona göre daha az şiddetlidir. İlaca bağlı olarak hastada başağrısı, yorgun-luk, iştahsızlık, abdominal ağrı, pankreatit, miyalji, nötropeni, anemi, trombositopeni ve bilirubin düzeyinde yükselme görülebilir (Jung, Rape 2002) .
Kronik hepatit B’li 10 çocuk üzerinde yapılan bir ça-lışmada, lamivudine’in tüm hastalarda 24 hafta içinde serum HBV-DNA düzeylerini belirlenebilir düzeyin altına indirdiği saptanmıştır (Zuccoti, Cucchi, Gracchi ve ark 2002). Serum ALT düzeyi 36 hafta içinde normal değerlere dönmüştür. Ancak hiçbir vakada HBsAg negatif olmamıştır Yapılan diğer bir çalışmada ise, kronik hepatit B’li kadınlarda gebeliğin son haftalarında uygulanan lamivudine tedavisinin annede HBV-DNA düzeyini belirle-nebilir düzeyin altına indirdiği, ancak virüsün perinatal geçişini önleyemediği belirlenmiştir (Kazim, Wakil, Khan ve ark. 2002).
İlaç tedavisine yanıt vermeyen hastalarda karaciğer transplantasyonu denenebilir. Ancak bu hastalarda hepatit B enfeksiyonu rekürrensi ve greftte siroz gelişme riski yüksektir (Gürkan , Koçak 1998).
Hemşirelik Bakımı
Hemşirelik bakımı büyük ölçüde hepatitin şiddetine
ve tıbbi tedaviye bağlıdır. Hafif viral hepatiti olan çocuklara sıklıkla evde bakım verilir. Düzenli bir diyet ve çocuğun durumuna uygun bir dinlenme ve aktivite programı desteklenir.
Hepatit B’nin yayılmasını önlemek için hemşirenin enfekte kişinin kanı, vücut sıvıları ve kontamine araçlarla temas ederken eldiven kullanması gereklidir. Eğer vücut atıklarına yönelik evrensel önlemler alınıyorsa, hepatit B virüsünü taşıyan çocukların izole edilmesi gerekli değildir. Sağlık personelinin vücut sıvıları ve kan ürünleri ile bulaşan tüm enfeksiyonlardan korunmak için uygulamaları gereken evrensel önlemler şunları içerir (Karadakovan 2002; Özvarış 1999):
1. Hastanede yatan her hastaya kan ve vücut
için, her hasta potansiyel olarak enfekte kabul edilmeli ve gereken önlemler alınmalıdır.
2. Hastanın mukozası, kanı ya da diğer vücut
sıvıla-rı ile temas etme riski olduğunda eldiven giyilmelidir. İşlem bittikten sonra eldivenler çıkarılmalı ve eller yıkanmalıdır.
3. Hastanın kanı ya da diğer vücut sıvıları ile
kontamine olan deri yüzeyleri hemen su ve sabunla yı-kanmalıdır.
4. İğne batması sonucu temas bölgesi su ve
sabun-la ya da uygun bir antiseptik solüsyonsabun-la yıkanmalıdır. Mu-koza temaslarında temas bölgesinin bol suyla yıkanması gerekir.
5. Ele iğne batmasını önlemek için iğneler
kullanıl-dıktan sonra enjektörden çıkartılmamalı ve plastik kılıfları tekrar takılmamalıdır. Kullanılmış iğne ve enjektörler ve diğer kesici aletler delinmeye karşı dirençli kutulara konu-larak atılmalıdır. Tekrar kullanılacak olan kontamine ma-teryaller uygun biçimde sterilize edilmelidir.
6. Yapılan tıbbi bir işlem sırasında kan yada diğer
vücut sıvılarının sıçrama olasılığı varsa koruyucu önlük giyilmeli, burun, ağız ve gözleri korumak için maske ve gözlük takılmalıdır.
Yukarda belirtilen enfeksiyon kontrol yöntemleri-nin uygulanması ile vücut sıvıları, kan ve kan ürünleri ile bulaşan enfeksiyonların yayılması önlenebilir.
Ayrıca ebeveynlere ve çocuklara hepatit B’nin ola-ğan bulaşma yolları açıklanır. Kronik hepatit B’de alkol kullanımı, güvenli olmayan seks ve karaciğerde daha fazla hasara neden olabilecek ilaçlardan kaçınılması önemlidir (Campbell, Glasper, Wong 1999; Jung, Rape 2002). Ebe-veynler, hekime danışmadan çocuğa ilaç vermemeleri konusunda uyarılmalıdır.
Kronik hepatit B’de interferon tedavisi uzun süre devam ettiği için çocuğun poliklinikten izlenmesi ve aile eğitimi önemlidir. Aile eğitiminde interferon tedavisinin beklenen yan etkileri ve semptomların nasıl kontrol edile-ceği anlatılır. Ebeveynlerden tüm yan etkileri bildirmeleri ve çocuğun ateşini izlemeleri istenir. Ailelerin ateşin ve diğer önemli yan etkilerin kaydedildiği bir günlük tutmaları yararlı olabilir. Bu günlük, yan etkilerin sıklığını ve süresini
hatırlatarak semptom kontrolüne ilişkin girişimlerin plan-lanmasına yardım edebilir.
Aile eğitiminin primer amacı, onları çocuğun ev-deki bakımının yönetimine hazırlamaktır. Grip benzeri semptomların kontrolü için interferonla birlikte ve her 4 saatte bir asetominofen verilmesi önerilir. İnterferon teda-visi sırasında semptom kontrolü için hastaya aspirin ya da aspirin içeren ilaçlar verilmez (Gantz, Tomaszewski, DeLaPena ve ark. 1995; Vitale, Fortin, Robbins 1993). İnterferonla tekrarlayan temaslardaki riskler henüz belir-lenmediği için, hemşirelerin sitotoksik ve evrensel önlemle-ri kullanmaları öneönlemle-rilmektedir. Ayrıca ailelere ve çocuklara da interferonun nasıl hazırlanacağı ve kullanılan araçların uygun biçimde nasıl atılacağı öğretilmelidir.
Aileye subkutan enjeksiyon tekniğinin öğretilmesi ve yazılı materyal verilmesi önemlidir. Eğitimde, ebeveyn-lerin çocuğa enjeksiyon yapma korkusu, enjeksiyon alanla-rı ve uygulama teknikleri ele alınır. Bebeklerde ve küçük çocuklarda subkutan dokunun dağılımının sınırlı olması, enjeksiyon alanları arasında rotasyon yapılmasını güçleşti-rir. Bebeklerde daha sıklıkla uyluk, abdomen ve aralıklı olarak kolların üst kısmı kullanılır. Çocuk büyüdükçe üst kollar ve gluteal bölge daha uygun enjeksiyon alanlarını oluşturur.
Korunma
Hepatit B enfeksiyonundan korunmak için yüksek risk grubundaki kişilerle birlikte tüm yenidoğanların, daha önce aşılanmamış 11-12 yaşına kadar olan tüm çocukların ve adölesanların aşılanması önerilmektedir (Campbell, Glasper, Wong 1999; Gürkan, Koçak 1998; Kanra, Cengiz 1998). Hastalıktan korunmak için 3 doz hepatit B aşısı yapılır. Sıklıkla uygulanan aşı şemasına göre bir ay ara ile ilk iki doz ve ilk aşıdan 6 ay sonra üçüncü doz aşı uygula-nır. Bebeklere 0, 1 ve 6. aylarda aşı yapılır (Gow, Multimer 2000; Kanra, Cengiz 1998).
Daha önce üç doz hepatit B aşısı yapılmamış olan çocukların 11 yaşına kadar aşıları tamamlanmalıdır. Enfekte aile üyeleri ile birlikte yaşayan çocuklara da üç doz hepatit B aşısı yapılmalıdır (American Academy of Pediatrics 2002).
Tüm gebelerin HbsAg yönünden taranması önemli-dir. HbsAg testi pozitif olan bir gebenin bebeğine doğumda bir doz hepatit B immünglobulin (HBIG) yapılır ve en kısa sürede tercihen 12 saat içinde aşı serisine başlanır (Gurevich 1993). HBIG yüksek titrasyonda antikor içerdiği için anneden bebeğe HBsAg geçse bile bunu nötralize etmektedir (Gow, Multimer 2000; Tosun 2002; Wong 1995). Ancak HBIG’nin etkinliği 21. günden sonra azal-maktadır. Doğum anında yapılan HBIG bebeği pasif olarak 3. haftanın sonuna kadar korumaktadır. Üçüncü haftadan sonra doğumda aşılanan bebeklerde oluşan antikorlar bebeği aktif olarak korumaya başlamaktadır (Tosun 2002).
Eğer annede hepatit B virüsü pozitif ise bebeğe do-ğumdan hemen sonra HBIG verilmesi ve hepatit B aşısı yapılması ile bu bebeklerin % 90’dan fazlasının hepatit B virüsü ile enfekte olması önlenebilmektedir (Kanra, Cengiz 1998).Bebeklerin yenidoğan döneminde aşılanmasının maliyeti, tıbbi tedavinin maliyetinden daha azdır (Gurevich 1993).
Bebeğe 1. ayda ikinci doz ve 6. ayda da 3. doz aşı yapılır. Hepatit B aşısı ve HBIG vastus lateralis kasına intramuskuler olarak yapılır. Aşı dozu bebekler için 10mcq’dir. HBIG ise taşıyıcı annenin bebeğine doğumda 100 IU (0.5ml) yapılır (Tosun 2002).
Eğer enfekte kişinin kan örneği kaza ile dökülürse, kanın döküldüğü yüzeyler çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir. Enfekte çocuğa bakım verirken elde açık yara ya da kesikler varsa eldiven kullanılmalıdır (Gurevich 1993, Jones 1994, Divison of Healthcare 2002). Hastanın kanı ve vücut sıvıları ile temas etme riski olan sağlık personelinin koruyucu olarak aşılanması önemlidir. Eğitimleri süresince hastanelerde uygulama yapan öğrenci hemşireler de önce-likle aşılanması gereken gruplar arasında yer almalıdır.
Hepatit B ile enfekte kişiyle cinsel ilişki sırasında ko-ruyucu önlemler alınmalıdır. Ayrıca tıraş makinesi, tırnak makası, tırnak törpüsü ve diş fırçası enfekte kişilerle payla-şılmamalıdır. Kaza ile enfekte iğnenin ele batması ve kontamine materyalin müköz membranlarla temas etmesi sonucu kişiye ilk 24-72 saat içinde hepatit B immünglobulin ve hepatit B aşısı yapılır. HBIG ve aşı uy-gulaması, enfekte kişi ile cinsel ilişkide bulunan ya da diş fırçası ve tıraş bıçağını paylaşan kişiler için de önerilir.
Ayrıca dövme yapmak ve kulağı delmek için kullanılan iğnelerin de yeni ve steril olmasına dikkat edilmelidir (Gurevich 1993).
Hepatit B virüs aşısının 5 yılda bir tekrarlanması önerilmektedir. Ancak aşıdan sonra yapılan kontrollerde, serum anti-HBs düzeyi koruyucu düzeyin altında olan ve virüsle karşılaşma olasılığı yüksek bireylerin yeniden aşı-lanması ve antikor düzeylerinin kontrol edilmesi gerekir
Dünya Sağlık Örgütü 1992 yılından itibaren hepatit B prevalansı % 5’den daha fazla olan tüm ülkelerde be-beklere hepatit B aşısı yapılmasını önermiştir (Kretzschmar, Wit, Smits 2002). Bu uygulama 1997’den itibaren tüm dünyada yaygınlaştırılmıştır. Ülkemizde de evrensel hepatit B aşılamasına 1998 yılında başlanmıştır ve 0-1 yaş grubu çocuklar sağlık ocaklarında ücretsiz olarak aşılanmaktadır (Tosun 2002).
Hepatit B enfeksiyonunu 21. yüzyılda elimine etme hedefine ulaşabilmek için dünya çapında çaba ve işbirliği gereklidir. Bu amaçla, evrensel aşılamanın yaygınlaştırıl-ması, 1-16 yaş arası tüm çocukların ve adölesanların aşı-lanması önemlidir. Toplumu korumak için evrensel aşıla-ma ve immünite sağlanıncaya kadar güvenli kan ürünleri-nin sağlanması ve enfeksiyon kontrol yöntemleriürünleri-nin uygu-lanması gereklidir.
KAYNAKLAR
Acharya SK, Dasarathy S (1994) Interferon Therapy in Chronic Hepatitis B: More Information But Clarity Eludes. Tropical Gastroenterology, 15(4): 177-178.
American Academy of Pediatrics. Medical Library. Hepatitis B . İnternet adresi: http://www.medem.com.../article-detaillb.ctm. Erişim tarihi: 27- 05- 2002.
Campbell S, Glasper EA, Wong D (Eds) (1999) Whaley and Wong’s Children’s Nursing. Mosby International Ltd. London. s. 579-580.
Carreno V, Bartolome J, Castillo I (1994) Long term effect of interferon therapy in chronic hepatitis B. Journal of Hepatology, 20: 431-435.
Division of Healthcare Quality Promotion –Issues in Child Care Settings. Hepatitis B in the Child Care Settings. İnternet adresi: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/abc/facts20.htm. Erişim tarihi: 27- 05- 2002.
Gantz S, Tomaszewski JG, DeLaPena L ve ark (1995) Programmed Instruction :Biotherapy Module III. Interferons. Cancer Nursing, 18(6) : 479-494.
Goldstein ST, Alter MJ, Williams IT, Moyer LA ve ark (2002) Incidence and Risk Factors for Acute Hepatitis B in the United States. 1982-1998: Implications for Vaccination Programs. The Journal of Infectious Diseases, 185: 713-9.
Gow PJ, Mutimer D (2000) Mechanisms of hepatitis B virus escape after immunoglobulin therapy. Current Opinion in Infectious Diseases, 13(6): 643-646.
Gurevich I (1993) Hepatitis Part II. Viral hepatitis B, C and D. Heart- Lung, 22(5): 450-456.
Gürkan F, Koçak N (1998) Kronik Hepatit B : Klinik, Laboratuvar Bulguları ve Tedavi. Katkı Pediatri Dergisi, 19(6) : 610-619.
Jones AG (1994) Hepatitis Revisited. Hepatitis Virus Transmission. Nursing Times, 90(46) : 59-61.
Jung MC, Rape GR (2002) Immunology of hepatitis B infection. The Lancet, 2: 43-50.
Kanra G, Cengiz B (1998) Hepatit B Virüs Enfeksiyonu. Katkı Pediatri Dergisi, 19(6): 594-609.
Karadakovan A(2002) Hepatit-B İnfeksiyonu ve Koruyucu Ön-lemler. Aile ve Toplum Dergisi, Nisan Haziran. 13-19.
Kazim SN, Wakil SM, Khan A, Hasnain E, Sarin KS (2002) Vertical transmission of hepatitis B virus despite maternal lamivudine therapy. The Lancet, 359(27): 1488- 1489.
Kretzschmar M, Wit GA, Smits LJM (2002) Vaccination against hepatitis B in low endemic countries. Epidemiology and Infection, 128: 229-244.
Nishioka SA, Gyorkos TW, Joseph L, Collet JP, Maclean JD (2002) Tattooing and risk for transfusion-transmitted diseases: The role of the type, number and design of the tattoos, and the conditions in which they were performed. Epidemiology and Infection, 128(1): 63-71.
Özvarış ŞB (1999) Sağlık Çalışanlarının Enfeksiyonlardan Korun-ması. Sürekli Tıp Eğitim Dergisi, 8(12): 455-457.
The American Gastroenterological Association. Chronic Viral Hepatitis. İnternet adresi: http: //www.gastro.org/public/ cvh.html. Erişim tarihi: 27-05-2002.
Tosun, SY (2002) Ülkemizde Hepatit B Aşılaması. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, 11(4): 140-142.
Vitale MK, Fortin JW, Robbins K (1993) Management of Children on Interferon Therapy. Pediatric Nursing, 19(3) : 230-234.
Wong DL (1995) Nursing Care of Infants and Children. Fifth Edition. Boston, New York. Mosby- Year Book Inc. s.1484-1487. Zuccoti GV, Cucchi C, Gracchi V ve ark (2002) A 1 Year Trial of Lamivudine for Chronic Hepatitis B in Children. The Journal of International Medical Research, 30 (2): 200-202.
