‹letiflim / Correspondence:
Uzm. Dr. Sibel Üreyen. Sakarya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Romatoloji Bölümü, Sakarya. e-posta: [email protected]
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.16.44127
Karekod / QR code: Eriflkin Still hastal›¤› (ESH) akut bafllang›çl› sistemik
inflamatuvar bir hastal›k olmakla birlikte etiyoloji ve pato-genezi tam olarak bilinmemektedir.[1]
Nedeni bilinmeyen ateflin sebepleri aras›nda kollajen doku hastal›klar› %23 oran›nda görülmektedir. Kollajen doku hastal›klar›ndan da ESH en s›k sebebi bilinmeyen atefl (NBA) etkeni olarak sorumludur.[1]
Birçok sistemi etkileyen multisistemik bir hastal›kt›r ve baflta NBA’lar olmak üzere, di¤er hastal›klar d›flland›ktan sonra tan›s› konulabilmektedir. Hemofagosi-tik sendrom (HFS) ise, yüksek atefl, sitopeni, hepatosple-nomegali, hiperferritinemi, koagülopati ve kemik ili¤i ya da retiküloendoteliyal sistemde hemofagositoz ile
karakte-rize klinik bir tablodur.[2]
HFS çok nadir olarak ESH’e efl-lik etmekle birefl-likte fatal seyredebilmektedir. Bu olgu su-numunda ESH tan›s› konularak tedavisi bafllanan ve korti-kosteroid dozu komplikasyonlar› nedeniyle h›zl› azalt›l›r-ken takiplerinde nötropeni saptanmas› nedeniyle ileri tet-kikler sonucu histopatolojik olarak HFS’nin efllik etti¤i ESH tan›s› konulan 35 yafl›nda kad›n olguyu sunmay› amaçlad›k.
Olgu Sunumu
Otuz befl yafl›nda kad›n hasta iki ayd›r devam eden ek-lem a¤r›s›, özellikle akflam yükselen atefl, ciltte döküntü,
Hemofagositik sendromun efllik etti¤i eriflkin Still hastal›¤›
Hemophagocytic syndrome associated with adult Still’s disease Sibel Üreyen1, Zeynep Ertürk2
1Sakarya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Romatoloji Bölümü, Sakarya 2Sakarya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Sakarya
Olgu Sunumu/ Case Report
Gelifl tarihi / Received: A¤ustos / August 21, 2016 Kabul tarihi / Accepted: Ekim / October 2, 2016 RAED Dergisi 2016;8(1–2):22–24. © 2016 RAED
doi:10.2399/raed.16.44127
Özet
Eriflkin Still hastal›¤› (ESH) etiyoloji ve patogenezi bilinmeyen akut bafllang›çl› sistemik inflamatuvar bir hastal›kt›r. Ateflle beraber cilt, kas-iskelet sistemi, nadiren kardiyopulmoner ve retiküloendotelyal sistem tutulumu ön plandad›r. ESH özellikle birçok kronik hastal›k ile birlikte prezente olabilir. Burada ESH tan›s› konularak tedavisi bafllanan ve kortikosteroid dozu komplikasyonlar› nedeniyle h›zl› azalt›l›rken takiplerinde nötropeni saptanmas› nedeniyle ileri tet-kikler sonucu hemofagositik sendromun efllik etti¤i ESH tan›s› ko-nulan 35 yafl›nda kad›n olguyu sunmay› amaçlad›k.
Anahtar sözcükler: Eriflkin Still hastal›¤›, hemofagositik sendrom,
nötropeni
Summary
Adult Still’s disease of unknown etiology and pathogenesis is an acute onset of systemic inflammatory disease. Fever, skin rash, musculoskele-tal, reticuloendothelial, and rarely, cardiopulmonary involvement, are predominantly observed. Adult Still’s disease generally presents with multiple chronic diseases. We aimed to present a 35-year-old woman, diagnosed with Adult Still’s disease and started corticosteroids therapy. While quickly decreasing corticosteroids dosage due to complications, neutropenia was revealed in the follow-up. Further tests were done to determine the cause of neutropenia. The patient was defined as hav-ing Adult Still’s disease accompanied by hemophagocytic syndrome.
Keywords: Adult Still’s disease, hemophagocytic syndrome,
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 8 • Say› / Issue 1–2 • Haziran–Aral›k / June–December 2016 23 fiekil 1. Üst ekstremite ve gövdede yayg›n makülopapüler döküntüler. fiekil 2. Üst ekstremite ve s›rtta yayg›n makülopapüler döküntüler.
halsizlik, bo¤az a¤r›s› flikayetleriyle romatoloji poliklini¤ine baflvurdu. Özgeçmifl ve soygeçmiflinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde atefl: 39.3 °C ve tüm vücutta yayg›n maküler eritem (fiekil 1 ve 2) d›fl›nda bir özellik saptanmad›. Labo-ratuvar incelemesinde; Hb: 12 g/dl, lökosit: 7.88 K/uL, trombosit: 299 K/uL, nötrofil: 5.1 K/uL, lenfosit: 1.54 K/uL, eritrosit sedimentasyon h›z›: 66 mm/saat, C-reaktif protein: 38 mg/dl, prokalsitonin: 0.05, üre: 17 mg/dl, kre-atinin: 0.75 mg/dl, direkt Coombs: negatif, indirekt Co-ombs: negatif, Brucella (rosebengal): negatif, Wright: ne-gatif, anti-nükleer antikor (ANA): 1/1000 granüler, roma-toid faktör negatif, anti-fosfolipid antikor negatif idi. Al›-nan bo¤az, kan ve idrar kültürlerinde, Tbc PCR ve kültür-lerinde atefl oda¤› aç›s›ndan bir özellik saptanmad›. Boyun ve bat›n, toraks bilgisayarl› tomografisinde malignite dü-flündürecek bulguya rastlanmad›. Enfeksiyöz nedenler ve malignite d›flland›ktan sonra ANA pozitifli¤i, cilt döküntü-leri olmas› nedeniyle kollajen doku hastal›klar› ön tan›lar›-m›z›n aras›ndayd›. Yap›lan PAAC gr’de plevral efüzyon ve infektif endokardit ön tan›s›yla istenen transtorasik ekokar-diyogram›nda vejetasyon, plevral efüzyon saptanmad›. ANA yüksek titrede pozitifli¤i ve artrit d›fl›nda sistemik lu-pus eritematozus tan›s›n› destekleyecek baflka bulgusu ol-mamas› nedeniyle ANA testi daha güvenilir bir merkezde tekrar çal›fl›ld› ve negatif olarak de¤erlendirildi. Yamaguchi kriterlerine göre;[3]
hastan›n sabit eritemi ve atefl yüksekli¤i-nin karakteri ile iki majör kriteri, bo¤az a¤r›s›, lenfadenopa-ti, romatoid faktör ve ANA negatifli¤i ile minör üç kriteri karfl›layarak ve enfeksiyon ve malignite ekarte edilerek has-taya eriflkin Still hastal›¤› tan›s› kondu ve tedavisi düzenlen-di. 1 mg/kg metilprednizolon tedavisine baflland›. Tedavi-nin 2. haftas›ndan sonra a¤›zda mantar enfeksiyonu ve yüz-de belirgin cushingoid görünüm olmas› üzerine d›fl mer-kezde steroid dozu h›zl› bir flekilde azalt›ld›ktan sonra tek-rar atefl yüksekli¤i olan hasta taraf›m›za baflvurdu. 2 kez ya-p›lan hemogram›nda lökosit: 0.217 K/uL, trombosit: 272 K/uL, nötrofil: 0.003 K/uL, lenfosit: 0.178 K/uL
bulunma-s› üzerine Hematoloji Bölümü ile görüflülerek periferik yaymas› ve kemik ili¤i biyopsisi yap›ld›. Hematoloji servisi-ne yat›fl› yap›larak takipleriservisi-ne devam edildi. Ferritin: 5200, AST: 17 U/L ALT: 19 U/L fibrinojen: 403.19, trigliserid: 136 idi. Periferik yaymada makrofajlar taraf›ndan fagosite edilmifl eritrositler tespit edildi. Kemik ili¤i biyopsisi ile de bu bulgular do¤ruland›. Atefl yüksekli¤i 38.5 °C’nin üzerin-de idi ve kemik ili¤i biyopsisinüzerin-de hemofagositik hücreler görülen, ferritin düzeyi 500 üzerinde olan ve lökosit: 0.217, Hb:11, nötrofil: 0.003 olarak seyreden hasta ESH’ye efllik eden HFS olarak de¤erlendirildi. Takiplerinde 39 oC’ye yükselen atefli olan hasta nötropenik atefl olarak kabul edi-lip, antibiyotik tedavisi baflland›. 5 gün boyunca 1 g metip-rednizolonpulse tedavi sonras› hastan›n lökosit: 17.09 K/uL, trombosit: 311 /uL, nötrofil: 14.2 K/uL, lenfosit: 2.03 K/Ul olarak saptand›. 1 mg/kg/gün prednol ve siklos-porin 2.5 mg/kg/gün tedavisi baflland›. Takiplerinde atefli ve nötropenisi olmayan hasta poliklinik kontrollerine de-vam edilmek üzere taburcu edildi.
Tart›flma
ESH yüksek atefl, geçici deri döküntüsü, artrit ve bir-çok organ tutulumuyla karakterize, nadir görülen siste-mik inflamatuvar bir hastal›kt›r. Hastalar›n %70’inde ilk semptom genellikle bo¤az a¤r›s› olup hastal›¤›n aktivite-si ile korelasyon göstermektedir. Bu hastalarda antibiyo-ti¤e cevap vermeyen ve günlerce devam eden non-eksü-datif farenjit görülebilir. Bizim vakam›zda da prezentas-yon bu flekilde olup uzun süre antibiyotik kullan›m›na ce-vap vermeyen bo¤az a¤r›s› mevcuttu. Bo¤az kültürlerin-de üreme olmad›. Hastal›kta atefl anikültürlerin-den bafllar, h›zla 39 °C’ye kadar yükselir. Gün içerisinde seyri de¤iflebilen atefl s›kl›kla akflamlar› görülür. Bizim vakam›zda da hasta atefl ve bo¤az a¤r›s› yak›nmalar› ile baflvurdu. ESH, HFS, fulminan hepatit, perikardit ve nefropati gibi çeflitli klinik formlarla da karfl›m›za ç›kabilir vakam›zda bu durum
Üreyen S, Ertürk Z.Hemofagositik sendromun efllik etti¤i eriflkin Still hastal›¤›
24
HFS efllik etmesi fleklinde görüldü.[3-6] Hastam›za 1992
Yamaguchi kriterlerine göre ESH tan›s› konuldu. ESH daha çok klinik bir tan›d›r, laboratuvar bulgular› tan›da ikinci plandad›r. Bywaters taraf›ndan tan›mland›¤›ndan beri ESH tedavisinde yüksek doz asetilsalsilik asit ve NSA‹‹ tedavisi kullan›lmaktad›r. Hastalar›n %20’si bu tedaviye yan›t verirken, %80 hastada hem artritin hem de sistemik özelliklerin kontrolünde modifiye anti-romatiz-mal ilaçlar (DMARD) ile kombine veya tek bafl›na agre-sifsteroid tedavisi gerekmektedir.[7]Genellikle
prednizo-lon dozu 0.5–1.0 mg/kg/ gündür. Bizde hastam›za tan›y-la birlikte 1 mg/ kg/gün dozunda otan›y-lacak flekilde steroid tedavisi bafllad›k. Bafllang›çta klinik yan›t ald›¤›m›z hasta-da steroidin çeflitli komplikasyonlar› nedeniyle doz azal-t›m› yap›lmas›yla tekrar yüksek atefl bafllad›. Tetkiklerin-de nötropeni saptanan hastam›zda ESH’ye nadiren efllik eden bir sendrom olan HFS tespit edildi. Otoimmün hastal›klarda görülen HFS genellikle altta yatan hastal›-¤›n alevlenmesi veya hastal›k aktivitesi ile iliflkilendiril-mifltir.[8]
HFS, ESH’nin nadir bir komplikasyonudur ve insidans %10’lardad›r. Mortalite ise %20–30 oran›nda bildirilmifltir.[9]
HFS’nin tedavisinde, yüksek doz korti-kosteroidler ve intravenöz pulse kortikorti-kosteroidler öneril-mektedir. Steroidlerin yetersiz kald›¤› olgularda siklos-porin ve intravenöz immunoglobulin etkindir. Yine ste-roide dirençli olgularda, IL-1 reseptör antagonisti (ana-kinra) ve IL-6 reseptör blokerlerinin (tosilizumab) de et-kili oldu¤u bilinmektedir.[10]
Biz de hastam›za 1 mg/kg/ gün prednizolon, 2 mg/kg/gün siklosporin bafllayarak hastal›k aktivitesini kontrol alt›na ald›k.
Sonuç olarak, ESH’nin seyri s›ras›nda geliflebilen akut atefl, lenfadenopati, pansitopeni, serumda çok yüksek fer-ritin düzeyleriyle birlikte, histolojik olarak kemik ili¤inde histiyositler taraf›ndan hemofagositozun (fagosite edil-mifl kan elemanlar›) izlendi¤i nadir fakat fatal bir komp-likasyon olan hemofagositik sendrom ak›lda tutulmal›d›r. Biz bu yaz›da; ESH’nin klasik klinik bulgular›n›n aksine atefl yüksekli¤i ile eflzamanl› olmayan sürekli sabit
erite-min efllik etti¤i vakay› ve yüksek titrede ANA pozitifli¤i-nin tan› aflamas›nda kargafla yaratmas›ndan dolay› klinik tam desteklemiyorsa mutlaka tekrar›n›n istenilmesi gere-¤inin önemini vurgulamaya çal›flt›k. Kortikosteroide ait yan etkilerin ciddiyeti kar-zarar iliflkisi ile iyi de¤erlendi-rilerek steroid azalt›lmas› oldukça yavafl yap›lmal›d›r çün-kü bizim vakam›zda h›zl› kortikosteroid azalt›m› hem hastal›¤›n tekrar alevlenmesine hem de fatal seyredebilen bir komplikasyonla sonuçlanmas›na neden oldu.
Kaynaklar
1. Gerfaud-Valentin M, Maucort-Boulch D, Hot A, et al. Adult-onset Still disease: manifestations, treatments, outcome, and prognostic factors in 57 patients. Medicine (Baltimore) 2014; 93:91–9.
2. Tsuda H. Hemophagocytic syndrome (HPS) in children and adults. Int J Hematol 1997;65:215–26.
3. Ünver S, Haholu A, Küçükardal› Y, Atasoyu EM, Önem Y, Evrenkaya TF. Ender bir IgM nefropati nedeni: Eriflkin Still hastal›¤›. Türk Nefrol Diyaliz Transplant Derg 2008;17:84–7. 4. Ayd›n Z, Akarsu Ö, Gürsu M, et al. Eriflkin Still hastal›¤› ve IgA nefropati birlikteli¤i. Haseki T›p Bülteni 2010;48:92–4. 5. Bingöl Z, Çömçe F, Kolsuk EA, Tabak L. Plöroperikardit ile
seyreden eriflkin still hastal›¤›. Ist T›p Fak Derg 2010;73:14–7. 6. Solmazgül E, Ard›ç N, Sayan Ö, et al. Hemofagositik sendrom ve fulminan hepatit ile seyreden nedeni bilinmeyen atefl olgusu: Eriflkin Still hastal›¤›. F›rat T›p Dergisi 2009;14:156–9. 7. Larson EB. Adult Still’s disease. Evolution of a clinical
syn-drome and diagnosis, treatment, and follow-up of 17 patients. Medicine (Baltimore) 1984;63:82–91.
8. Ishii E, Ohga S, Imashuku S, et al. Nationwide survey of hemo-phagocytic lymphohistiocytosis in Japan. Int J Hematol 2007; 86:58–65.
9. Schulert GS, Grom AA. Macrophage activation syndrome and cytokine-directed therapies. Best Pract Res Clin Rheumatol 2014;28:277–92.
10. Suszek D, Koszarny A, Jeleniewicz R, et al. Biological treat-ment in severe Still’s disease – a case report. [Article in Polish] Wiad Lek 2015;68:104-7.
