Lyme hastal›¤› keneden bulaflan Borrelia burgdor-feri isimli spiroketin neden oldu¤u multisistemik bir hastal›kt›r. Geçen yüzy›l›n bafllar›nda Avrupal›
hekim-lerce fark edilmesine ra¤men, ABD’nin Connecticut eyaletinin Lyme kasabas›ndaki iki hastada Dr.Allen Steere ve ark. taraf›ndan Lyme artritinin tan›mlanma-s› ile 1977 y›l›nda yeni bir hastal›k olarak kabul edil-mifltir.
Lyme hastal›¤›nda merkezi ve periferik sinir siste-mine ait çok say›da belirti tan›mlanm›flt›r. Dünyan›n de¤iflik bölgelerinde klinik belirtiler, vektöre ba¤l› olarak de¤iflmektedir. Ülkemizde bu hastal›k ilk kez 1990 y›l›nda 2 kad›n hastada bildirilmifltir.
Bu yaz›da, kronik dissemine Lyme hastal›¤› ile ay-Yeni Symposium 39 (1): 45-48, 2001
– 45 –
LYME HASTALI⁄I VE SP‹NAL ASTROS‹TOMUN B‹RL‹KTE
BULUNDU⁄U B‹R OLGU
Dr. Mehmet Ali AKALIN*, Dr. Sibel ERTAN**, Dr. Nilda TURGUT***, Dr. Perihan BASLO****
ÖZET
Bu yaz›da, kronik dissemine Lyme hastal›¤› ile ayn› zamanda servikal medulla spinalis grade II astrosito-mu olan 20 yafl›nda bir erkek hasta sunulmaktad›r. Lyme antikorlar› serum ve beyin oastrosito-murilik s›v›s›nda po-zitif bulunmufl, ayr›ca beyin omurilik s›v›s›nda ›fl›k mikroskopu ile Borrelia Burgdorferiye çok benzeyen spi-roketi görmek mümkün olmufltur. Manyetik rezonans ile C3 ile C7 aras› solid, krayoservikal bölgeden D8 dermatomuna kadar uzanan kistik kavite, saptanm›fl, histopatolojik inceleme ile astrositom grade II tan›s› konmufltur. Bu dönemde yap›lan antibioterapi ile semptom ve belirtilerde k›smi düzelme gözlenmifltir. Befl ay sonraki muayenede acrodermatitis chronica atroficans ortaya ç›km›flt›. MRG’de üst servikal bölgedeki tümörün kistik kaviteyle beraber büyüyerek arka çukura yay›ld›¤› görüldü. Tümörde h›zl› büyümeye klinik bulgulardaki bozulma efllik ediyordu.
Spinal kökenli düflük histolojik grade’li astrositomlar›n seyirleri genellikle uzundur. Borrelia burgdorferi bu olguda gözlenen tümörün h›zl› progresyonundan k›smen sorumlu olabilir mi yoksa bu rastlant›sal bir bulgu mudur sorusu akla gelmektedir.
Anahtar Kelimeler: Lyme, astrositom
ABSTRACT
We report a case of chronic, disseminated Lyme disease in a 20 year-old male, concomitant with spinal cord astrocytoma of grade II. At his first admission to the hospital cerebrospinal fluid (CSF) samples, exa-mined under light microscope, showed spirochetes morphologically similar to Borrelia burgdorferi. Lyme antibodies were positive in serum. Radiological investigations showed progressive cavitation from crani-ocervical junction to D8 level and a solid lesion between C3 and C7 levels. The histopathological diagno-sis of the spinal cord lesions was grade II astrocytoma. At that time, patient’s symptoms and signs impro-ved after antibiotic therapy alone. After five months, the patient had acrodermatitis chronica atroficans. In MRI, the cystic cavitation in the upper cervical region together with the solid part were enlarged and exten-ded in the posterior fossa. The tumor had an unusual rapid progression, accompanied by clinical deteriora-tion.
That brings the question whether the coincidence of the Borrelia burgdorferi infection could be at least par-tially responsible of this progress or is it just a coincidence.
Anahtar Kelimeler: Lyme, astrocytona
(*) Doçent, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroloji A.B.D.
(**) Uzman, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroloji A.B.D.
(***) Yard›mc› Doç. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji A.B.D.
(****) Profesör, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroloji A.B.D.
n› zamanda servikal medulla spinalis tümörü olan bir hasta sunulmaktad›r.
OLGU SUNUMU
Daha önce bilinen herhangi bir nörolojik yak›n-mas› olmayan, k›rsal bölgede yaflayan, 20 yafl›ndaki erkek hasta, sol kol ve sol bacakta son 4 ay içinde yerleflen güçsüzlük yak›nmas› nedeniyle yat›r›ld›. Anamnezinden yaklafl›k 3 ay önce sol omzunda bir böcek sokmas› sonucu fliflme meydana geldi¤i, ard›n-dan atefl yükselmesi, halsizlik oldu¤u ö¤renildi. A¤r› tan›mlam›yordu.
Sistemik muayenesinde, konjunktivit, bradikardi (44/dakika) ile her iki kolda ortas› soluk çevresi hal-ka fleklinde eritemli, çaplar› 3 ile 5 cm aras›nda de¤i-flen ve eritema migrans chronicum olarak
de¤erlen-dirilen deri lezyonlar› d›fl›nda patolojik bulgu yoktu. Nörolojik muayenede; kranyal sinirler normaldi, ense sertli¤i ve meningeal irritasyon bulgusu yoktu, sol kol proksimalinde daha belirgin olmak üzere sol hemipa-retikti, sol kol ve ön kol atrofikti. Tendon refleksleri alt ekstremitelerde canl›, taban derisi refleksi solda ekstansördü, solda kar›n cildi refleksi al›nm›yordu. Solda C4-C8 dermatomlar› aras›nda anestezi ve anal-jezi, C8 ve D8 dermatomlar› aras›nda ise hipoestezi, hipoaljezi vard›. Sol kolda vibrasyon hissi kay›pt›. Se-rebellar bulgu yoktu. Konuflma ve kognitif fonksiyon-lar normaldi. Servikal bölgenin manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) medulla spinaliste C3 ile C7 seviyelerini kapsayan, ortas› düzensiz kontrast madde tutan solid, kranyal ve kaudal parçalar› k›smen kistik görünümlü bir lezyon saptand› (Resim 1). Rutin labo-ratuvar incelemeleri normal s›n›rlar içindeydi. Beyin omurilik s›v›s›nda (BOS) protein 56 mg/dl, glukoz 66 mg/dl (kanda 96 mg/dl) bulundu. Hücre yoktu. BOS giemsa ve acridine orange ile boyand›¤›nda morfolo-– 46 morfolo-–
Resim 1. Servikal bölgenin manyetik rezonans görün-tülemesinde (MRG) medulla spinaliste C3 ile C7 sevi-yelerini kapsayan, ortas› düzensiz kontrast madde tu-tan solid, kranyal ve kaudal parçalar› k›smen kistik görünümlü bir lezyon.
jik olarak Borrelia burgdorferiyi düflündüren spiroket-ler görüldü (Resim 2). Gram boyamada çok zay›f gram (-) boyanan ve morfolojik olarak Borrelia burg-dorferiye benzeyen spiroketler saptand›. Ehrlich-Zi-ehl-Nielsen ile boyamada aside dirençli bakteri görül-medi. Aerob, anaerob bakteri, mikobakteriyum, ve mantar kültürlerinde üreme olmad›. Serumda Borrelia burgdorferi anti IgM ve anti IgG de¤erleri yüksek bu-lundu. So¤uk aglütininler, HIV ve treponema palli-dum antikorlar› negatifti. BOS örne¤inden yap›lan Borrelia burgdorferi kültüründe muhtemelen o za-manki labaratuvar koflullar›n›n yetersizli¤inden üre-me olmad›.
Bu bulgularla hastaya servikal medulla spinalis tü-mörü ve Lyme hastal›¤› tan›s› konarak 3 hafta sürey-le seftriakson 2g/gün tedavisi yap›lmas› planland›. Bir hafta sonraki muayenede, sol taraf›ndaki güçsüzlü-¤ün azald›¤›, anestezik bölgelerin hipoestezik oldu¤u ve vibrasyon hissini alg›lamaya bafllad›¤› görüldü. Bradikardi kayboldu. Bu aflamada hasta kendi iste¤i ile hastaneden ç›kt› ve tedaviye devam etmedi.
Befl ay sonra klini¤e ikinci kabulünde, sol kolda-ki atrofi daha belirginleflmiflti, sol tarafta bask›n ol-mak üzere tetraparezi vard›, kar›n cildi refleksi dört kadranda da al›nm›yordu, taban derisi refleksi iki yanl› ekstansordu. Sol el mor-k›rm›z› ve fliflmiflti. Tek-rarlanan servikal MRG’de üst servikal bölgedeki kistik kavitenin geniflledi¤i ve arka çukura do¤ru yay›ld›¤›,
solid parçan›n da büyüdü¤ü, D3 ile D8 aras›nda mul-tiseptal sirenks olufltu¤u, Gadolinyum enjeksiyonu sonras›nda kranyoservikal kistin çeperinin ve dorsal sirenks septalar›n›n kontrast tuttu¤u saptand› (Resim 3). Bu kez seftriakson 1g/gün, tetrasiklin 1g/gün ve metilprednizolon 64mg/gün’dan oluflan tedavi bafl-land›. Üç hafta sonra servikal bölgeden ameliyat edi-lerek sirenks kaviteleri boflalt›ld› ve solid kitle subto-tal olarak ç›kar›ld›. T›bbi tedavi ve cerrahi giriflime ra¤men nörolojik tabloda de¤ifliklik meydana gelme-di. Kitlenin histopatolojik incelemesi grade II astrosi-tom olarak bildirildi.
TARTIfiMA
Hastan›n nörolojik semptom ve bulgular› servikal intramedüller lezyonu düflündürmektedir. Bu bulgu-lar Lyme hastal›¤›n›n nöroloik tutulumunun klinik bulgular› ile uyumlu de¤ildir. Lyme hastal›¤› genellik-le a¤r›l› poliradikülit fgenellik-leklinde ortaya ç›kar, tabloya meningoensefalit eklenebilir. Fokal medulla spinalis lezyonu oluflturmas› beklenmez. Bu hastada böcek ›s›rmas›, eritema migrans chronicum olarak de¤erlen-dirilen deri lezyonlar› ve bradikardi Lyme hastal›¤›n› kuvvetle düflündürmektedir. Lyme hastal›¤›nda en s›k görülen kardiak bozuklu¤un dalgalanan atrioventri-küler blok oldu¤u bildirilmifltir. Antibiyotik tedavisi sonras›nda bradikardinin kaybolmas› Lyme hastal›¤›-n›n kardiak tutulumu olarak yorumlanabilir. Serum ile BOS’nda B.Burgdorferiye karfl› oluflmufl immün ceva-b›n saptanmas›, BOS’nda spiroketin do¤rudan göste-rilmesi kesin tan› koydurucudur. Hastaneye ikinci ya-t›fl›nda tespit edilen sol eldeki mor-k›rm›z› ve flifl lez-yon acrodermatitis chronica atrophicans olarak de-¤erlendirildi. Ekstremitelerin distallerinden bafllayan ve spontan olarak gerilemeyen bu karakteristik deri lezyonu özellikle Avrupa’daki Lyme hastalar›nda bil-dirilmifltir. Borrelia burgdorferiyi mikroskopik muaye-ne ile saptamak zor olmakla birlikte bu hastan›n BOS’nda göstermek mümkün olmufltur. Borrelia burgdorferinin merkezi sinir sisteminde tümöral kitle veya sirenks oluflturdu¤u bugüne kadar bildirilme-mifltir. Kohler taraf›ndan bildirilen sirenks kaviteli transvers miyelit olgusunda ay›r›c› tan› yap›lmad›¤›n-dan rastlant›sal bir bulgu olmas› ihtimali vard›r. Bizim sundu¤umuz olguda da astrositom ve Lyme hastal›¤›-n›n birlikte olmas› rastlant›sal gibi görünmektedir. Ancak sadece antibiyoterapinin uyguland›¤› dönem-de hastan›n klinik bulgular›ndaki gerileme, antibiyo-– 47 antibiyo-–
Resim 3. Befl ay sonra tekrarlanan servikal MRG’de üst servikal bölgedeki kistik kavitenin geniflledi¤i ve arka çukura do¤ru yay›ld›¤›, solid parçan›n da büyü-dü¤ü, Gadolinyum enjeksiyonu sonras›nda kranyo-servikal kistin çeperinin ve dorsal sirenks septalar›-n›n kontrast tuttu¤u görülmektedir.
ti¤in kesilmesi ile klinik bozulma ve tümörün h›zl› progresyonu dikkat çekicidir. Spinal kökenli düflük histolojik grade’li astrositomlar›n seyirleri genellikle uzundur. Borrelia burgdorferi bu olguda gözlenen tü-mörün h›zl› progresyonundan k›smen sorumlu olabi-lir mi yoksa bu rastlant›sal bir bulgu mudur sorusu akla gelmektedir.
KAYNAKLAR
A.S. Goldings. Lyme borreliosis: Presentation and therapy [letter]. Neurology 1991; 41: 463.
Baron E.J., Finegolld S.M. Diagnostic Microbiology, eighth ed. St. Louis Mosby Company, 1990.
Çak›r N., Akandere Y., Hekim N., Kovanc› E., Yaz›c› H. Two patients with Lyme disease in Turkey. Klinik Geli-flim 1990; 4:839-841.
Dattwyler R.J., Volkman D.J., Luft B.J., Halperin J.J. Lyme disease in Europe and North America [letter]. The Lan-cet 1987; 21:681.
Fallon B.A., Nields J.A. Lyme disease: A neuropsychiatric illness. Am J Psychiatry 1994; 151:1571-1583.
Finkel M.F. Lyme disease and its neurologic complications. Arch Neurol 1988; 45: 99-104.
Halperin J.J. Neurological complications of Lyme disease. Neurology Chronicle 1992; 1(10):1-4.
Kantor F.S. Disarming Lyme disease. Scientific American
1994; September:20-25.
Kohler J. Lyme borreliosis: A case of transverse myelitis with syrinx cavity. Neurology 1989; 339:1553-1554. Pachner A.R., Steere A.C. The triad of neurologic
manifes-tations of Lyme disease: Meningitis, cranial neuritis and radiculoneuritis. Neurology 1985; 35:47-53.
Pachner A.R., Duray P., Steere A.C. Central nervous system manifestations of Lyme disease. Arch Neurol 1989; 46:790-795.
Rippon. Medicall Mycology, 3rd ed. Philedlphia, London, Toronto, Montreal, Sydney: Saunders Company. Scheld W.M., Whitley R.J., Durack D.T. Infections of the
central nervous system. New York: Raven Press, 1991. Schimidli J., Meyer J. Lyme borreliosis. Dermatologica 1991;
182:141-144.
Steere A.C., Batsford W.P., Weinberg M. et al. Lyme Cardi-tis: Cardiac abnormalities of Lyme disease. Annals of In-ternal Medicine 1980; 93 (Part I): 8-16.
Steere A.C. Lyme disease. The New England Journal of Me-dicine 1989; 321(9):586-596.
Steere A.C., Malawista S.E. Cases of Lyme disease in the United States locations corraleted with distribution of ixodes dammini. Annals of Internal Medicine 1979; 911:730-733.
Sutten V.L. Citron D.M., Edelstein M.A.C., Finegolld S.M. Wodsworth Anaerobic Bacteriology Manual, 4th ed. Belmont: Star Publishing Company, 1988.
