Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
88
Maksiller Sinus Osteosarkomu
Dr. Merdan FAYDA, Dr. Cüneyt ULUT‹N, Dr. Görkem AKSU, Dr. Mert SAYNAK, Dr. Murat BEYZADEO⁄LU
Gülhane Askeri T›p Akademisi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, Ankara
ÖZET
Mezenkim hücrelerinden kaynaklanan sarkomlar bafl-boyun lokalizasyonunda nadiren görülür ve tüm sarkomlar›n %4-10’unu oluflturur. Osteosarkomlar ise nazal kavite ve paranazal sinüslerde geliflen tümörlerin %0,5-1’ini oluflturur. Bu bölgenin osteosarkomlar› genellikle yüksek gradl› olup vücudun di¤er bölgelerindeki osteosarkom-lardan daha fazla oranda lokal tekrarlama e¤ilimindedir. Uygun tedavi yaklafl›m› halen tart›flmal›d›r.
Burada, sa¤ maksiller sinüsten kaynaklanan osteosarkomlu 22 yafl›nda bir erkek olgu sunuyoruz. Hastaya mak-sillektomiyi takiben tümör lojuna toplam 60 Gy eksternal radyoterapi uyguland›. Radyoterapiyi takiben cisplatin, adriamisin ve ifosfamid’den oluflan 5 kür kemoterapi uyguland›. Hasta halen tedavi bitiminin üçüncü y›l›nda hastal›ks›z hayattad›r.
Anahtar kelimeler: Cerrahi, kemoterapi, maksiller sinüs, osteosarcoma, radyoterapi SUMMARY
Sarcomas are malignant tumors derived from cells of mesenchymal origin that are rarely seen at the head and neck region, accounting for 4 -10% of all sarcomas. Osteosarcomas account for 0.5-1% of all tumors occurring in nasal cavity and paranasal sinuses. These tumors are generally high grade, have a different pattern of recurrence from the similar tumors elsewhere in the body and a very high incidence of local recurrence so appropriate treatment is still controversial.
Here we report a 22-year old male with right maxillary sinus osteosarcoma. After the maxillectomy, postoperative 60 Gy external radiotherapy applied to tumor localization. Then five cycles of chemotherapy consisting of cis-platin, adriamycin and ifosphamid was applied.. He is still alive for three years with no evidence of disease. Key words: Chemotherapy, maxillary sinus, osteosarcoma, radiotherapy, surgery
MAXILLARY SINUS OSTEOSARCOMA
G‹R‹fi
Mezenkimal hücrelerden köken alan sarkom-lar, bafl-boyun bölgesinde nadiren görülür ve bü-tün sarkomlar›n %4-10’unu oluflturur. Bafl-boyun bölgesi sarkomlar› göz önüne al›nd›¤›nda oral ve maksillofasiyal bölge sarkomlar› yine nadirdir ve tümünün %7-28’i oran›nda görülür. Osteosar-komlar ise nazal kavite ve paranazal sinüslerde ç›-kan tüm tümörlerin %0.5-1’ini oluflturur. Bu böl-gedeki lezyonlar›n klinik, patolojik, prognostik ve tedaviye iliflkin özelliklerinde halen cevaplanmay› bekleyen sorular vard›r. Bu bölge tümörlerinde ölüm, genelde yüksek oranda görülen lokal tekrar-lama ile oluflan kontrol edilemeyen intrakranyal uzan›ml› hastal›k sonucu olmaktad›r(1,2). Burada,
sa¤ maksiller sinüs ve sa¤ üst pre-molar difl
kökün-de invazyona yol açm›fl osteosarkoma olgumuzu sunmay› amaçlad›k.
OLGU
22 yafl›nda erkek olgu, sa¤ yanakta flifllik ve sa¤ nazal kanl› ak›nt› nedeniyle hastanemiz kulak-bu-run-bo¤az servisine baflvurdu. Muayenesinde sa¤ yanakta flifllik ve birinci premolar difl seviyesinden bafllay›p maksiller sinüsu ve nazal kaviteyi doldu-ran tümör tespit edildi. Birinci premolar difl kökün-den ve nazal kavitekökün-den al›nan biyopside yüksek gradl› osteosarkom tespit edildi (Resim 1). Parana-zal sinus bilgisayarl› tomografide, maksiller sinüs-te kemik destrüksiyonuna yol aç›p difl köküne uza-nan tümöral lezyon tespit edildi (Resim 2 ve 3). Toraks ve üst abdomen BT’si normal s›n›rlarda
bu-lundu. Teknesyum-99m ile yap›lan kemik sintigra-fisinde sadece primer tümöre ba¤l› olarak sa¤ maksiller sinüs bölgesinde patolojik aktivite tutu-lumu tespit edildi. Laboratuvar bulgular› normal s›n›rlarda idi. Total maksillektomi uyguland›. Pato-lojik incelemede osteosarkom tan›s› do¤ruland›, cerrahi s›n›rlarda tümör tespit edilmedi. Cerrahi sonras› 200 cGy/fraksiyondan 60 Gy eksternal rad-yoterapi cobalt-60 cihaz›yla bir ön ve bir yan ved-ge’li alandan uyguland›. Grad III mukozit ve cilt reaksiyonu gözlendi. Ard›ndan cisplatin (30 m g / m2/1-3. günler), adriamycin (20 mg/m2/ 1 - 3
days) ve ifosfamid (2.5 g/m2/1-3 günler)
kombinas-yonundan oluflan 5 kür kemoterapi uyguland›. Grad IV febril nötropeni sebebiyle 6. kür kemote-rapi uygulanamad›. Hasta halen kemotekemote-rapi biti-minden itibaren 3. y›l›nda hastal›ks›z hayattad›r.
TARTIfiMA
Sarkomlar nadir olup tüm malinitelerin %0,5’ini oluflturur. Yaklafl›k olarak sarkomlar›n
%9’u bafl-boyun bölgesinde karfl›m›za ç›kmakta-d›r(3). Oro-maksillo-fasyal bölge sarkomlar› ise
da-ha da nadirdir ve bafl-boyunun tüm sarkomlar›n› %7-28’ini oluflturur(1,2). Bafl-boyun bölgesinin en
s›k rastlan›lan sarkoma tipleri fibrosarkom ve rab-domyosarkomdur(3). Osteosarkomlar ise nazal
ka-vite ve paranazal sinüs tümörlerinin %0,5-1’ini oluflturmaktad›r. 1965-2005 y›llar› aras›nda yap›-lan literatür taramas›nda maksiller sinüsü içeren 43 osteosarkomlu olgu tespit edilebildi. Bunlardan 32’si (%74) maksiller sinüsün primer osteosarko-mu, 10’u (%23) post-radyasyon osteosarkom ve 1’i (%3) de maksiller sinus metastaz› olarak bildi-rilmifltir (Tablo 1).
Bafl-boyun osteosarkomu (BBO), üçüncü de-kadda en yüksek insidans›na ulafl›r. Etyoloji bilin-memekle birlikte retinoblastoma sebebiyle radyo-terapi (RT) uygulanan olgularda artm›fl insidans bildirilmektedir(13,14,15,16). Bununla birlikte
here-diter retinoblastomal› olgularda osteosarkoma s›k-l›¤› radyoterapi uygulanmayan olgularda da yük-sektir. Bunun sebebi hem herediter retinoblastoma hem de pek çok osteosarkomlu olguda görülen 13. kromozumun uzun kolundaki delesyon olabi-lir(11).
Her ne kadar cerrahi BBO’da tercih edilen bafl-lang›ç tedavisi olsa da sadece cerrahi yap›lan ol-gularda lokal tekrarlama ciddi bir problemdir. Özellikle cerrahi s›n›r›n pozitif oldu¤u olgularda prognoz kötü olup s›kl›kla ölüm kaç›n›lmazd›r. Ekstremite primer sarkomlar›nda RT’nin yeri k›s›tl› olmakla beraber, anatomik s›n›rl›l›klar sebebiyle genifl lokal eksizyonun genellikle mümkün olma-mas› kombine tedavi modalitelerini gündeme ge-tirmifltir(3).
Baz› sarkomlarda kemoterapinin (KT) cerrahi ile kombinasyonu sa¤ kal›m oranlar›n› artt›rd›¤› ve
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
89
fiekil 1. Mitotik figürler içeren yüksek gradl› osteosarkoma.
yineleme s›kl›¤› ile metastaz say›s›n› azaltt›¤› bil-dirilmektedir. Özellikle uzun kemiklerin osteosar-komlar›nda kemoterapiyle ekstremite koruyucu cerrahi mümkün olabilmekte iken BBO’da KT’nin ilave katk›s› net bir flekilde gösterilememifltir. Bafl-boyun sarkomlar›n›n incelendi¤i bir çal›flmada ne-oadjuvan KT’nin uzak metastaz› azaltmad›¤› veya lokal kontrol ya da hastal›ks›z sa¤kal›m üzerinde bir iyilefltirme oluflturmad›¤› tespit edilmifltir. Bu bulgular belki de KT ile tedavi edilen tümörlerin daha büyük ve yüksek gradl› olmas›ndan ve pek ço¤unun retinoblastoma nedeniyle daha önce radyoterapi görmesinden kaynaklan›yor olabi-lir(14,18). Bununla birlikte son zamanlardaki
arafl-t›rmalar postoperatif KT’nin sa¤kal›m oranlar›n› art›ramayaca¤›n› ve sekonder malignitelerin geli-flimine katk›da bulunabilece¤ini göstermekte-dir(19). Kemotöropetik ajanlar ve rejimler y›llar
içerisinde de¤iflmekle beraber adjuvan kemotera-pi standart olarak her olguda önerilmeyebilir.
BBO’lar için anatomik bölge, tümör boyutu, hastal›k yayg›nl›¤›, tümör histolojisi ve tedavi mo-dalitesi önemli prognostik faktörler olarak karfl›m›-za ç›kmaktad›r. Royal Marsden Hastanesi tecrübe-sine göre, anatomik lokalizasyon ve tedavi
moda-litesi lokal tekrarlama için ba¤›ms›z risk faktörleri olarak tespit edilmifltir. Bafl yerleflimli tümörler bo-yundakilere göre daha iyi kontrol edilebilmekte-dir. Cerrahi ve postoperatif RT ile tedavi edilmifl olgular bu tedavilerden sadece birisi ile tedavi edilmifl olgulardan daha iyi lokal kontrole sahip-tir(3). Mandard ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda
cer-rahinin kalitesi lokal tekrarlamay› öngörmede en önemli de¤iflken olarak tespit edilmifltir(20).
Sonuç olarak, bafl-boyun osteosarkomlar› ge-nellikle yüksek gradl›, vücuttaki di¤er osteosar-komlardan farkl› olarak daha yüksek oranda lokal tekrarlamaya e¤ilimlidir. Bugünkü bilgiler ›fl›¤›nda uygun tedavi yaklafl›m› küratif cerrahiyi takiben postoperatif radyoterapiyi içermelidir. Kemotera-pinin etkinli¤i ve neoadjuvan kemoradyoterapi yaklafl›mlar› için daha fazla çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1. Yamaguchi S, Nagasawa H, Suzuki T, et al. Sarcomas of the oral and maxillofacial region: a review of 32 ca-ses in 25 years. Clin Oral Invest 2004; 8:52 -55. 2. Park YK, Ryu KN, Park HR, et al. Low-grade
osteosar-coma of the maxillary sinus. Skeletal Radiol 2003;
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
90
Tablo 1. MEDLINE taramas›nda maksiller sinüsle iliflkili osteosarkom olgular›n›n da¤›l›m›.
Olgu Say›s› Tümör yerleflimi Histopatoloji Referans
(Olgu say›s›) Numaras›
Maksiller sinüs (17) Osteosarkom [1,5,6,7]
Maksiller sinus ve alveolar Osteosarkom [4] and presenting
kök (9) case
Maksiller, sfenoid ve etmoid Kondroblastik [10,11]
sinusler (2) Osteosarkom
PR‹MER (32) Maksiller tuberositas ve Osteoblastick [8]
maksiller sinüs (1) Osteosarkom
Maksiller sinus (1) Düflük gradl› [2]
Osteosarkom
Maksiller sinus (1) Osteosarkomatöz [9]
diferansiyasyonlu karsinosarkom
Maksiller sinus (1) Daha önce eksize edilmifl [12] ossifiye fibrom zemininden
geliflen osteosarkom
POSTRADYASYON Maksiller sinus (11) Postradyasyon [13,14,15,16]
SARKOMU Osteosarkomu
(10)
32:161-164.
3. Perez CA and Chao KSC. Unusual nonepithelial tu-mors of the head and neck. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK, eds. Principles and practice of radiation oncology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams-Wilkins, 2004; 1148-1151. 4. Mardinger O, Givol N, Yoav P. Talmi, et al.
Osteosar-coma of the jaw. The Chaim Sheba Medical Center ex-perience. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:445-51.
5. Deshmukh SD, Kolhatkar MK. Ossifying fibroma, oste-osarcoma and chondroste-osarcoma involving maxillary si-nus—a report of 4 cases. Indian J Med Sci. 1982 May-Jun;36(5-6):97-100.
6. Pigno MA. Conventional prosthetic rehabilitation after free flap reconstruction of a maxillectomy defect: A clinical report. J Prosthet Dent 2001;86:578-81. 7. Koka V, Vericel R, Lartigau E, Lusinchi A, Schwaab G.
Sarcomas of nasal cavity and paranasal sinuses: chondrosarcoma, osteosarcoma and fibrosarcoma. J Laryngol Otol. 1994 Nov;108(11):947-53.
8. Frei C, Bornstein MM, Stauffer E, Iizuka T, Buser D. Os-teosarcoma of the maxilla and the maxillary sinus: a case report. Quintessence Int. 2004 Mar; 35(3): 228-33.
9. Furuta Y, Nojima T, Terakura N, et al. A rare case of carcinosarcoma of the maxillary sinus with osteosarco-matous differentiation. Auris Nasus Larynx. 2001 May; 28 Suppl:S127-9.
10. Uysal KM, Koyuncuoglu M, Akman F, et al. A rare tu-mor of craniofacial bones in children: a pediatric chondroblastic osteosarcoma case with diagnostic and therapeutic problems. Pediatr Hematol Oncol. 2001 Mar; 18(2):147-52.
11. Donaldson ME, Geist JR and Daley TD. Osteosarcoma of the jaws in children. International Journal of
Paedi-atric Dentistry 2004; 14: 54–60.
12. Bundgaard T, Frost-Jensen V and Buhl L. Sarcomatous change in a previously benign osteofibroma in the ma-xillary sinus. Arch Otorhinolaryngol. 1988; 245(1):22-4.
13. Tada S. Radiation-induced osteosarcoma of left maxil-lary sinus (author’s transpl) Rinsho Hoshasen. 1979 Dec;24(13):1519-20.
14. Yip CC, Kersten RC, McCulley TJ, Ballard ET, Kulwin DR. Osteogenic sarcoma after orbital radiation rhab-domyosarcoma. Ophthalmology. 2003 Oct;110(10): 1996-9.
15. Matsuyama A, Yonemitsu N, Hayashida S, Watanabe K, Sugihara H, Inokuchi A. Case of postradiation oste-osarcoma with a short latency period of 3 years. Pat-hol Int. 2003 Jan;53(1):46-50.
16. Ruiz HG, Calzado JAS, Martin JJR, et al. Sinonasal ra-diation-associated osteosarcoma after combined the-rapy for rhabdomyosarcoma of the nose. Auris Nasus Larynx 2001;28:261-264
17. Okinaka Y, Takahashi M. Osteosarcoma of the maxil-la: report of a case and review of the literature concer-ning metastasis. Oral Maxillofac Surg. 1997 Oct; 55(10): 1177-81.
18. Patel SG, Meyers P, Huvos AG, et al. Improved outco-mes in patients with osteogenic sarcoma of the head and neck. Cancer 2002; 95 (7): 1495–1503.
19. Berend KR, Pietrobon R, Moore JO, Dibernardo L, Harrelson JM, Scully SP. Adjuvant chemotherapy for osteosarcoma may not increase survival after neoadju-vant chemotherapy and surgical resection. Journal of Surgical Oncology 2001; 78 (3):162–170.
20. Mandard A, Petiot J, Marnay J, et al. Prognostic factors in soft tissue sarcomas: A multivariate analysis of 109 cases. Cancer 1989;63:1437-1451.
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
