Girifl
Son y›llarda, malign hastal›klar›n tedavisinde sitostatik kemoterapiye s›kça baflvurulmas› immünosüpresyonlu has-ta say›s›nda art›fla neden olmakhas-ta ve böyle hashas-talar do¤al sa-vunma mekanizmalar›ndaki çeflitli defektler nedeniyle oportünist patojenlerin etken oldu¤u a¤›r seyirli
infeksiyon-larla karfl› karfl›ya kalmaktad›r. Hematolojik malignite ne-deniyle uygulanan sitostatik tedaviye ba¤l› nötropenin yan›-s›ra, bu hastalarda oluflan flora denge bozukluklar›, mukoza bütünlü¤ünün kaybolmas› ile birlikte tan› ve tedavi amaçl› invazif giriflimler de infeksiyon riskini art›rmaktad›r (1-3).
Nötropenik hastalarda, bakterilerin etken oldu¤u infeksi-yonlar›n yan› s›ra, mantar, virus ve parazitler taraf›ndan olufltu-rulan f›rsatç› infeksiyonlar da geliflmektedir. F›rsatç› mantar in-feksiyonlar›n›n önde gelen etkeni Candida albicans baflta olmak üzere di¤er Candida türleridir. Yeni antifungal ajanlar›n düflük istenmeyen etki profilleri nedeniyle profilaksi amac›yla yayg›n ve uzun süreli kullan›m› bu ajanlara karfl› direnç sorununu gün-deme getirmifl ve direnç geliflimi ilk kez C. albicans’›n flukona-zole karfl› direncinin ortaya konmas› ile tan›mlanm›flt›r (4,5).
Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:1 ●2001, s:14-16
14
Nötropenik Hasta Örneklerinden ‹zole Edilen
Mayalar›n Tiplendirilmesi ve Flukonazole Karfl›
Direncin Araflt›r›lmas›
Demet Kaya
1
, Sena Kaptano¤lu
2
, Zeki Üstüner
3
, Osman Ertör
4
Özet: Malign hastal›klar›n tan› ve tedavisinde son y›llarda sa¤lanan geliflmelere paralel olarak ortalama yaflam süreleri uzamakla birlikte, immünosüpresyonlu hastalar›n say›s›nda da art›fl meydana gelmifltir. Bu nedenle ba¤›fl›kl›k sistemleri bas-k›lanm›fl hastalarda ortaya ç›kan f›rsatç› infeksiyonlar›n erken dönemde tan›nmas› ve tedavi edilmesi gerekmektedir. F›rsat-ç› mantar infeksiyonlar›n›n önde gelen etkenlerinden olan Candida türlerinde antifungal ilaçlara direnç geliflimi önemli bir klinik sorundur. Çal›flmam›zda, profilaktik amaçla flukonazol uygulanan hematolojik maligniteli nötropenik hastalar›n çeflit-li vücut bölgelerinden izole edilen 138 maya, tür düzeyinde idantifiye edilmifl ve izolatlar›n flukonazole duyarl›¤› mikrodilüs-yon yöntemiyle araflt›r›lm›flt›r. ‹zole edilen mayalar›n 53 (%38.4)’ünün Candida krusei, 41 (%29.7)’inin Candida glabrata, 32 (%23.2) ‘sinin Candida albicans, 5 (%3.6)’inin Candida kefyr, 5 (%3.6)’inin Candida tropicalis ve 2 (%1.5)’sinin Candida pa-rapsilosis oldu¤u belirlenmifltir. ‹zole edilen C.albicans sufllar›n›n %68.7’si flukonazole dirençli, %9.4’ü doza ba¤›ml› duyar-l› ve %21.9’u duyarduyar-l› bulunmufltur. C.albicans d›fduyar-l› izolatlar›n duyarduyar-l›duyar-l›k profilinin türlere göre da¤›duyar-l›m› incelendi¤inde, direnç oranlar› C.glabrata, C.krusei, C.kefyr, C.tropicalis ve C.parapsilosis için s›ras›yla %53.6, %69.8, %60, %80 ve %50, doza ba-¤›ml› duyarl›l›k oranlar› ise s›ras›yla %46.4, %30.2, % %40, %20 ve %50 bulunmufl, izolatlar›n hiçbirisinde flukonazole du-yarl›l›k saptanmam›flt›r. Sonuç olarak, hematolojik maligniteli nötropenik hastalardan izole edilen kolonizasyon ya da infek-siyon etkeni mayalarda, C.albicans d›fl› sufllarda daha belirgin olmak üzere yüksek oranda in vitro flukonazol direnci saptan-m›flt›r. Azol türevi antifungal ilaçlara direnç gelifliminin yarataca¤› klinik problemler göz önüne al›narak immünosüpresyon-lu hastalarda profilaktik amaçl›, yayg›n ve uzun süreli fimmünosüpresyon-lukonazol kullan›m›n›n irdelenmesi gerekti¤i kan›s›na var›lm›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Candida, flukonazol, direnç.
Summary: Typing of yeasts isolated from the specimens of neutropenic patients and investigation of fluconazole resis-tance. In recent years, the number of immunocompromized patients has increased in parallel to different therapy approaches to prolong human life and many investigations are being performed about the opportunistic infections and their therapy. Can-dida species that are the most common fungal agents of opportunistic infections, started to acquire resistance to some antifun-gal agents. In this study, from the specimens of neutropenic patients with haematological malignancies using fluconazole prophylactically, isolation and typing studies of yeasts were done and in vitro susceptibility patterns of the isolates to flucona-zole were determined. For this purpose, patient samples were processed and 138 yeast isolates were typed and fluconaflucona-zole sus-ceptibility was determined by microdilution method. The distribution of the isolates was as follows: 53 (38.4%) Candida kru-sei, 41 (29.7%) Candida glabrata, 32 (23.2%) Candida albicans, 5 (3.6%) Candida kefyr, 5 (3.6%) Candida tropicalis and 2 (1.5%) Candida parapsilosis. Of the C.albicans strains, 68.7% were resistant to fluconazole, 9.4 % were susceptible dependent upon dose (S-DD) and 21.9 %were susceptible. Evaluation of non-C.albicans strains revealed the resistance rates for C.glab-rata, C.krusei, C.kefyr, C.tropicalis ve C.parapsilosis, respectively as 53.6%, 69.8%, 60%, 80%, 50%, S-DD rates respectively as 46.4%, 30.2%, 40%, 20%, 50% and none of the isolates were found susceptible to fluconazole. As a result, in this study co-lonization or infection due to many fluconazole-resistant yeasts were determined and this resistance was higher in non-C.albi-cans strains. As resistance to fluconazole can cause many important problems, wide use of this agent must be discussed.
Key Words: Candida, fluconazole, resistance.
(1) Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi, Düzce T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Düzce
(2) Serbest Hekim, Eskiflehir
(3) Osmangazi Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Eskiflehir
(4) Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi, Düzce T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Düzce
Çal›flmam›zda, profilaksi amac›yla flukonazol uygula-nan hematolojik maligniteli nötropenik hastalar›n çeflitli vücut bölgelerinden izole edilen mayalar tiplendirilmifl ve izolatlar›n flukonazole in vitro duyarl›l›klar› araflt›r›lm›flt›r.
Yöntemler
Çal›flmam›zda sitostatik ve antimikrobik tedaviye ilave olarak flukonazol ile profilaksi uygulanan nötropenik süreç-teki hematolojik maligniteli hastalara ait örnekler incelendi. Hastalar›n haftada iki kez bo¤az, d›flk›, idrar, balgam ve atefl-li dönemlerde kan örnekleri al›nd›. Elde edilen örneklerin mikrobiyolojik incelemesi sonucunda izole edilen mayalar-dan saf kültür elde edilerek, tür tayini yap›ld›. Tür tayini için, germ tüp testi, m›s›r unlu-Tween 80 agar›ndaki morfolojinin incelenmesi ve çeflitli karbonhidratlar›n fermentasyon ile asi-milasyon özelliklerinin belirlenmesi yöntemleri uyguland›.
Antifungal duyarl›l›¤›n belirlenmesi amac›yla mikrodilüs-yon yöntemi kullan›ld›. Flukonazol (Pfizer ‹laçlar›)’ün 128 ile 0.06 µg/ml aras›nda ikifler kat azalan 11 dilüsyonu haz›rland›. NCCLS’in Candida türleri için önerdi¤i duyarl›l›k ve direnç s›n›rlar›na göre de¤erlendirme yap›ld›. Buna göre, M‹K de¤e-ri ≤8 µg/ml olan sufllar duyarl›, ≥64 µg/ml olan sufllar ise di-rençli olarak kabul edildi. M‹K de¤erleri 16-32 µg/ml olan
sufllar ise doza ba¤›ml› duyarl› olarak de¤erlendirildi (6,7). Sonuçlar
Çal›flmam›zda flukonazol profilaksisi almakta olan has-ta örneklerinden izole edilen 138 mayan›n, 69 (%50)’u d›fl-k›, 41 (%29.7)’i bo¤az, 22 (%15.9)’si idrar, 4 (%2.9)’ü bal-gam ve 2 (%1.5)’si kan örneklerinden ayr›lm›flt›r.
‹zole edilen mayalar›n tiplendirilmesi sonucunda, izolat-lardan 53 (%38.4)’ünün C. krusei, 41 (%29.7)’inin C. glab-rata, 32 (%23.2)’sinin C. albicans, 5 (%3.6)’inin C. kefyr, 5 (%3.6)’inin C. tropicalis ve 2 (%1.5)’sinin C. parapsilosis ol-du¤u belirlenmifltir. ‹zole edilen mayalar›n türlere ve ayr›l-d›klar› örneklere göre da¤›l›m› Tablo 1’de verilmifltir.
‹zole edilen mayalar›n elde edilen M‹K de¤erleri (µg/ml) Tablo 2’de görülmektedir. ‹zole edilen C. albicans sufllar›n›n %68.7’si flukonazole dirençli, %9.4’ü doza ba-¤›ml› duyarl› ve %21.9’u duyarl› bulunmufltur. C. albicans d›fl› izolatlar›n birlikte de¤erlendirilmelerinde %63.2 ora-n›nda direnç ve %36.8 oraora-n›nda doza ba¤›ml› duyarl›l›k saptan›rken, izolatlar›n hiçbiri flukonazole duyarl› bulun-mam›flt›r. C. albicans d›fl› izolatlar›n duyarl›l›k profilinin türlere göre da¤›l›m› incelendi¤inde, direnç oranlar› C. glabrata, C. krusei, C. kefyr, C. tropicalis ve C. parapsilo-15 Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:1
Tablo 1. Candida ‹zolatlar›n›n Türlere ve Ayr›ld›klar› Örneklere Göre Da¤›l›m›
Örnek C. krusei C. glabrata C. albicans C. kefyr C. tropicalis C. parapsilosis Toplam
D›flk› 28 22 11 3 4 1 69 Bo¤az 13 9 19 - - - 41 ‹drar 9 10 1 2 - - 22 Balgam 2 - 1 - - 1 4 Kan 1 - - - 1 - 2 Toplam 53 41 32 5 5 2 138
Tablo 2. ‹zole Edilen Mayalar›n M‹K De¤erleri (µg/ml)
M‹K De¤erleri (µg/ml) ‹zolat 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.125 0.06 Örnek n n n n n n n n n n n n C.krusei D›flk› (n=28) 4 16 4 4 - - - -(n=53) ‹drar (n=9) - 6 2 1 - - - Bo¤az (n=13) - 10 2 1 - - - Balgam (n=2) - 1 - 1 - - - -Kan (n=1) - - 1 - - - -C.glabrata D›flk› (n=22) 1 10 9 2 - - - -(n=41) ‹drar (n=10) - 5 5 - - - Bo¤az (n=9) - 6 2 1 - - - -C.albicans D›flk› (n=11) 1 6 - - 1 1 1 1 - - - -(n=32) ‹drar (n=1) - 1 - - - -Bo¤az (n=19) - 13 3 - - - 3 - - - - -Balgam (n=1) - 1 - - - -C.pseudot- D›flk› (n=3) - 3 - - - ropicalis ‹drar (n=2) - - 2 - - - -(n=5) C.tropicalis D›flk› (n=4) - 3 1 - - - - - -(n=5) Kan (n=1) - 1 - - - -C.parapsilosis D›flk› (n=1) - - 1 - - - -(n=2) Balgam (n=1) - 1 - - -
-sis için s›ras›yla %53.6, %69.8, %60, %80 ve %50 olarak bulunmufltur. Doza ba¤›ml› duyarl›l›k oranlar› ise s›ras›y-la %46.4, %30.2, % %40, %20 ve %50’dir.
‹rdeleme
Flukonazol sistemik ve yüzeyel mikozlar›n tedavisinde kul-lan›lan genifl spektrumlu bir triazol bilefli¤idir. Flukonazolün pro-filaksi veya tedavi amac›yla yayg›n kullan›m› sonucu Candida türlerinde flukonazole karfl› direnç geliflimi çeflitli araflt›rmalarda klinik bir sorun olarak ortaya konmufltur (8,9). Antifungal direnç geliflimi ile ilgili olarak hastan›n immünosüpresyon durumu ve daha önce azol türevlerini kullanm›fl olmas›n›n risk faktörü oldu-¤u; direnç gelifliminin hastan›n ald›¤› total flukonazol miktar› ile de iliflkili bulundu¤u bildirilmektedir (5,10). Çal›flma grubumuz-da yer alan tüm hastalar›n immünosüprese olmas› ve örneklerin al›nd›¤› s›rada profilaksi amac›yla flukonazol kullanmakta olma-s› direnç geliflimine katk›da bulunan risk faktörleridir.
Çal›flmam›zda izole edilen mayalar›n klinik örneklere göre da¤›l›m› incelendi¤inde izolatlar›n %50’sinin d›flk›, %29.7’sinin bo¤az ve % 2.9’unun balgamdan ayr›lm›fl oldu¤u, dolay›s›yla flo-ra üyeleri oldu¤u; di¤er izolatlar›n da %15.9 oflo-ran›nda idflo-rar, %1.5 oran›nda kandan ayr›ld›¤› ve infeksiyon etkeni oldu¤u görülmek-tedir. Nötropenik hastalar›n çeflitli vücut bölgelerinde kolonize olan mikroorganizmalar›n infeksiyon etkeni olabildikleri bilin-mektedir. Bu nedenle örneklerin %82.6’s›ndan izole etti¤imiz ve kolonizasyon olarak yorumlad›¤›m›z mayalar ileride geliflebile-cek infeksiyonlar›n etkenlerinden olabilegeliflebile-cektir. Kolonize olan maya türlerinde flukonazole direnç %95, infeksiyon etkeni olan-larda %100 olarak bulunmufltur. Kolonize olan mayaolan-lardaki flu-konazole direnç oran› yüksekli¤i, nötropenik hastalarda geliflebi-lecek olas› infeksiyonlarda tedavi yan›ts›zl›¤›na neden olacakt›r. Çal›flmam›zda, incelenen örneklerden C. albicans’›n %23.2, C. albicans d›fl› sufllar›n ise % 76.8 oranlar›nda izole edildi¤i gö-rülmektedir. Flukonazol direncinin türlere göre da¤›l›m› incelen-di¤inde, C. albicans d›fl› sufllarda direnç literatürle de uyumlu olarak daha yüksek bulunmufltur (8-12). Yap›lan çeflitli çal›flma-larda C. albicans d›fl› suflçal›flma-larda flukonazolün M‹K de¤erinin yük-seldi¤i bildirilmektedir. Flukonazol profilaksisi uygulanan hasta-larda infeksiyon etkenlerinin genellikle C. glabrata ve C. krusei sufllar› oldu¤u rapor edilmektedir (11-14). Çal›flmam›zda bu bil-giler ile uyumlu olarak, flukonazol direnci ve doza ba¤›ml› du-yarl›l›k oranlar› C. albicans sufllar›nda %68.7 ve %9.4, C. albi-cans d›fl› izolatlarda ise %63.2 ve %36.8 olarak bulunmufltur.
Flukonazol direncinin C. albicans d›fl› türlerden özellikle C. glabrata ve C. krusei sufllar›nda belirgin olarak yüksek ol-du¤unu bildiren çal›flmalar bulunmaktad›r. Pfaller ve arka-dafllar› (15) çal›flmalar›nda C. glabrata ve C. krusei sufllar›n-da flukonazole duyarl›l›kta azalmay› ortaya koymufllard›r. Bizim sonuçlar›m›zda da direnç ve doza ba¤›ml› duyarl›l›k oranlar› C. krusei sufllar› için s›ras›yla %69.8 ve %30.2, C. glabrata sufllar› için s›ras›yla %53.6 ve %46.4 bulunmufl olup, duyarl› izolat saptanmam›flt›r. Bu oranlar di¤er çal›flma sonuçlar›yla benzer olmakla beraber C. kefyr, C. tropicalis ve C. parapsilosis sufllar›nda da flukonazole duyarl›l›k belirlen-memifltir. Bu bulgumuz nötropenik hastalarda C. glabrata ve C. krusei d›fl› izolatlar›n da flukonazole direnç gelifltirdi¤ini ve tedavi sorunlar› yaratabilece¤ini ortaya koymaktad›r.
Sonuç olarak, nötropenik hastalar konak savunmas› zay›f-layan ve birçok infeksiyon etkenine duyarl›l›¤› yüksek olan bir hasta grubunu oluflturmaktad›r. Bu hastalara düflük yan etki profili nedeniyle profilaksi amac›yla flukonazol s›kl›kla
uygu-lanmaktad›r. Bizim çal›flma sonuçlar›m›z›n da ortaya koydu¤u gibi, bu kiflilerde flukonazole direnç kazanm›fl birçok maya tü-rü ile kolonizasyon ya da infeksiyon geliflmekte ve ard›ndan tedavi problemleri ortaya ç›kmaktad›r. Flukonazolün özellikle profilaksi amac›yla bu derece yayg›n ve indikasyon d›fl› kulla-n›m› konusunun, yarar ve zarar dengesinin bir kez daha sorgu-lanarak gözden geçirilmesi gerekti¤i kan›s›nday›z.
Kaynaklar
1. Schimpff SC. Infections in the cancer patient-Diagnosis, pre-vention, and treatment. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 2666-75
2. Hopkin JM. Respiratory disease in the immunocompromised host. Non-AIDS. In: Brewis RAL, Gibson GJ, Gedds DM, eds. Respi-ratory Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 961-73 3. Bodey G. Overview of the problem of infections in the
im-munocompromised host. Am J Med 1985; 79:56-61
4. Odds FC. Resistance of yeast to azole-derivate antifungals. J Antimicrob Chemother 1993;31:463
5. Sanguineti A, Carmichael K, Campbell K. Fluconazole resistant C.albicans after long-term suppressive therapy. Arch Intern Med 1993; 153:1122-4
6. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Refe-rence Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Tes-ting of Yeasts. Approved Standard. NCCLS Document M27A. Wayne, Pa: NCCLS, 1997
7. Rex JH, Pfaller MA, Galgiani JN, Bartlett MS, Espinel-Ingroff A, Ghannoum MA, Lancaster M, Rinaldi MG, Walsh TJ, Barry AL. Development of interpretive breakpoints for antifungal sus-ceptibility testing: conceptual framework and analysis of in vit-ro-in vivo correlation data for fluconazole, itraconazole and Candida infections. Clin Infect Dis 1997; 24:235-47
8. Nyugen MH, Peacock JE, Morris AJ, Tanner DC, Nguyen DR, Snydman DR, Wagener MM, Rinaldi MG, Yu VL. The chan-ging face of candidemia: emergence of non-Candida albicans species and antifungal resistance. Am J Med 1996; 100:617-23 9. Pfaller MA, Jones RN, Messer SA, Edmond MB, Wenzel RP.
National surveillance of nosocomial blood stream infection due to species of Candida other than Candida albicans: frequency of occurence and antifungal susceptibility in the SCOPE program. Diagn Microbiol Infect Dis 1998; 30:121-9
10. Sangeorzan JA, Bradly SF, He X, Zarins LT, Ridenour GL, Tibal-li RN, Kauffmann CA. Epidemiology of oral candidiasis in HIV-infected patients: colonization, infection, treatment and emergen-ce of fluconazole resistanemergen-ce. Am J Med 1993; 97:339-46 11. Abi-said D, Anaissie E, Uzun O, Raad I, Pinzcowski,
Vartivari-an S. The epidemiology of hematogenous cVartivari-andidiasis caused by different Candida species. Clin Infect Dis 1997; 24:1122-8 12. Wingard JR, Merz WG, Rinaldi MG, Johnson TR, Karp JE,
Sa-ral R. Increase of Candida krusei infection among patients with bone marrow transplantation and neutropenia treated prophy-lactically with fluconazole. N Engl J Med 1991; 325: 1274-7 13. Wingard JR, Merz WG, Rinaldi MG, Miller CB, Karp JE, Saral
R. Association of Torulopsis glabrata infections with fluconazo-le in neutropenic bone marrow transplant patients. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1847-9.
14. Sandven P, Bevanger L, Digranes A, Gaustad P, Haukland HH, Steinbakk M. Constant low rate of fungemia in Norway, 1991 to 1996. J Clin Microbiol 1998; 36:3455-9
15. Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, Sader HS, Hollis RJ, Messer SA. International surveillance of bloodstream infections due to Candida species: frequency of occurence and antifungal suscep-tibilities of isolates collected in 1997 in the United States, Ca-nada and South America for the SENTRY program. J Clin Mic-robiol 1998; 36:1886-9
Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:1
