Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 4, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 4, 2006 137 Araflt›rmalar / Researches
Distal Üreter Tafllar›nda Üreteroskopik
Pnömatik Litotripsi ile Deneyimlerimiz
Volkan Tu¤cu, Hakan Polat, Nadir Kalfazade, Gökhan Gürbüz, Ali ‹hsan Taflç› Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Üroloji Klini¤i, ‹stanbulÖZET
Distal üreter tafllar›nda üreteroskopik pnömatik litotripsi ile deneyimlerimiz
Amaç: Klini¤imizde distal üreter tafl› tan›s› alm›fl ve üreteroskopik pnömatik litotripsi (URS-PL) yap›lm›fl olan hastalar›m›zdaki
sonuçlar›m›-z› geriye dönük olarak inceledik. Distal üreter tafllar›nda URS-PL’nin etkinli¤ini ve güvenilirli¤ini de¤erlendirdik.
Gereç ve Yöntem: Ekim 2003-Nisan 2006 tarihleri aras›nda klini¤imizde URS-PL uygulanan 130 hasta incelendi. Olgular›n 76’s› erkek (%58.4),
54’ü kad›nd› (%41.6). Hastalar›n yafl ortalamas› 42.9±12 (22-74) y›l olarak bulundu. Üreteroskopi için 8.5F/10F’lik rijid üreteroskop (Olympus, Germany), pnömotik litotripsi için ise Elmed-Vibrolith (Ankara, Türkiye) marka cihaz kullan›ld›. Hastalar›m›z›n 110’una (%84.6) URS-PL ilk te-davi olarak uygulan›rken, 20’sine (%15.4) baflar›s›z vücut-d›fl› flok dalgalar› ile litotripsi (SWL) tete-davisi sonras› uygulanm›flt›r. Hastalar›n orta-lama tafl boyutu 9.7±2.6 mm idi. Hastalar›n tafltan temizlenme ve komplikasyon oranlar› incelendi.
Bulgular: Hastalar›m›z›n 125’inin (%96.2) tafllar› URS-PL ile baflar›l› bir flekilde k›r›ld› ve bunlardan 124’ü (%95.4) bir ay içinde tafltan
temiz-lenirken, bir vakada ikinci seans URS-PL yap›ld›. Bir vakada üreter perforasyonu, bir vakada ise üreter avulsiyonu nedeniyle toplam iki va-kada (%1.5) aç›k cerrahiye geçildi. Üç olguda (%2.3) ise proksimal migrasyon nedeni ile üreteral kateter tak›larak SWL tedavisi uyguland›.
Sonuç: URS-PL, distal üreter tafllar›n›n tedavisinde ilk basamakta uygulanabilecek, etkin ve güvenli bir yöntemdir. Anahtar kelimeler: Üreteroskopi, distal üreter tafl›, pnömatik litotripsi
ABSTRACT
Our ureterorenoscopic pneumatic lithotripsy experiences for distal ureteral stones
Objective: We have retrospectively evaluated the results of patients who have undergone ureterorenoscopic pneumatic lithotripsy
(URS-PL) for distal ureteral stones in our clinic. We have evaluated efficiency and reliability of URS-PL in treatment of distal ureteral stones.
Material and Methods: One hundred and thirty patients who have undergone URS-PL between October 2003 and April 2006 were
evaluated. Seventy-six (58.4%) and 54 (41.6%) of the patients were men and women, respectively. Mean age of the patients was 42.9±12 (range 22-74) years. 8.5 Fr/10 Fr rigid ureteroscope (Olympus, Germany) for ureteroscopy and pneumatic lithotripter (Elmed-Vibrolith,Turkey) for lithotripsy were used. While 110 patients (84.6%) have undergone URS-PL as a first-line treatment, it was performed as a second-line treatment in 20 patients (15.4%) after failed shock-wave lithotripsy (SWL). Mean stone size of the patients was 9.7±2.6 mm. Stone-free and complication rates of the patients were investigated.
Results: Stones of 125 (96.2%) patients were disintegrated successfully with URS-PL. As 124 (95.4%) of them were stone-free within one
month, a second URS-PL session was required in one patient. Open surgical procedure was performed in 2 patients (1.5%), one being due to ureteral perforation and one due to ureteral avulsion. SWL after ureteral catheter placement was performed in 3 patients due to proximal stone migration (2.3%).
Conclusion: URS-PL is an effective and reliable method which can be used as a first-line option in treatment of distal ureteral stones. Key words: Ureteroscopy, distal ureteral stone, pneumatic lithotripsy
Bak›rköy T›p Dergisi 2006;2:137-140
G‹R‹fi
Y
oung’›n 1912 y›l›nda sistoskop kullanarak ileri dere-cede dilate üreteri olan bir çocukta üreteroskopi yapmas›ndan sonra 1976 ve 1978 y›llar›nda Goodman ve Lyon’un çal›flmalar› sonucunda endoskopik üreterore-noskopik giriflimler klinik kullan›ma girmeye bafllam›flt›r (1) . Zamanla teknolojideki h›zl› ilerleme ve deneyimlerinartmas› bu tekni¤in kullan›m s›kl›¤› ve yayg›nl›¤›n› artt›r-m›flt›r. 1980’li y›llarda SWL’nin üreter tafl› tedavisinde kullan›lmaya bafllanmas› üreterorenoskopik giriflimlerin say›s›n› bir dönem azaltm›fl olsa da günümüzde SWL’nin baflar›s›z ya da sak›ncal› oldu¤u üreteral tafl hastal›¤›n›n büyük ço¤unlu¤u üreterorenoskopik yöntemle tedavi edilmektedir. Üreter alt ve orta bölüm tafllar›nda lokali-zasyon güçlü¤ü ve zay›f fragmantasyondan dolay› SWL’nin baflar›s› s›n›rl›d›r ve üreterorenoskopik litotripsi daha çok tercih edilmektedir (2,3).
GEREÇ VE YÖNTEM
Ekim 2003-Nisan 2006 tarihleri aras›nda alt üreter tafl›
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Volkan Tu¤cu Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Üroloji Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-542-6969/2057
Elektronik posta adresi / E-mail address: volkantugcu@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 18 Temmuz 2006 / July 18, 2006 Kabul tarihi / Date of acceptance: 20 Ekim 2006 / October 20, 2006
Distal üreter tafllar›nda üreteroskopik pnömatik litotripsi ile deneyimlerimiz
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 4, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 4, 2006
138
nedeniyle klini¤imizde üreteroskopik giriflim yap›lan 130 hasta incelendi. Hastalar›n 76's› erkek (%58.4), 54'ü kad›n-d› (%41.6). Tüm hastalar›n yafl ortalamas› 42.9±12 (22-74), erkek/kad›n oran› ise 1.4 olarak bulundu. Hastalar›n 110’una (%84.6) URS-PL ilk tedavi olarak uygulan›rken 20’sine (%15.4) baflar›s›z SWL tedavisi sonras› uyguland›. Tafl boyutlar›, preoperatif çekilen direkt üriner sistem gra-fisindeki en genifl çap göz önüne al›narak belirlendi.
URS olarak 9.5F/9F’lik rijid üreteroskoplar (Olympus Germany) pnömotik litotripsi için ise Elmed-Vibrolith (An-kara, Türkiye) marka cihaz kullan›ld›. Hastalar›n hepsine operasyon öncesi tam idrar tahlili ve gerekti¤inde idrar kültür antibiyogram yap›ld›. Tüm hastalara operasyon günü sabah ve akflam parenteral (IV birinci kuflak sefa-losporin) takip eden günlerde oral (kinolon) antibiyotik ve a¤r› için ilk gün parenteral takip eden günlerde oral ol-mak üzere analjezik kullan›ld›. Genel anestezi alt›nda li-totomi pozisyonundaki hastalara URS’ye bafllamadan ön-ce rutin olarak sistoskopi yap›ld›. Dilatasyon, üreter orifi-sinde skar oluflumuna ve darl›¤a yol açaca¤› yönündeki literatürler göz önüne al›narak sadece üreteroskopun ori-fisten geçmekte zorland›¤› hastalarda yap›ld›. Sistoskopi sonras› orifisten direkt görüfl ile girilemeyen hastalarda üretere k›lavuz tel (Guidewire) gönderilerek girifl yap›ld›. ‹rrigasyon için artroskopik balonlu set kullan›ld›. Tafl, mu-kozaya yap›fl›k ve yan›ndan kateter geçifline izin verme-di¤i durumlarda impakte olarak nitelendirildi. K›r›lan tafl parçalar›n›n al›nmas›nda fleksibl tafl forsepsleri kullan›l›r-ken 3 milimetrenin alt›ndaki tafl partikülleri spontan düfl-meye b›rak›ld›. Her tafl k›rma iflleminin sonunda tafl›n ar-kas›na URS ile geçilerek üreterin proksimali renal pelvise kadar kontrol edildi. Üreterde laserasyon meydana gelen ve tafl›n proksimale migre oldu¤u vakalarda double-J üreter kateteri kullan›ld›. Postoperatif dönemde tüm has-talara intravenöz hidrasyon ile diürez uyguland›.
Tüm hastalarrda operasyonu takip eden günün sa-bah›, bir hafta sonra ve bir ay sonra çekilen kontrol di-rekt üriner sistem grafileri ile tafls›zl›k oranlar› belirlendi. Herhangi bir komplikasyon geliflmeyen hastalar operas-yonu takip eden gün taburcu edildi.
BULGULAR
Ekim 2003-Nisan 2006 tarihleri aras›nda klini¤imizde yap›lan 130 URS-PL operasyonunda 49 hastada sa¤ üreter-de, 79 hastada sol üreterüreter-de, 2 hastada ise her iki üreterde olmak üzere toplam 151 adet tafla giriflimde bulunuldu
(Tablo 1). Üreterlerinde tafl yolu bulunan 4 hastan›n taflla-r›, bu say›n›n d›fl›nda tutuldu. Tafl boyutu minimum 5mm. maksimum 18mm. ortalama 9.7±2.6 olarak bulundu. Has-talar›n 20’sine(%15.4) baflar›s›z SWL giriflimi sonras› di¤er 110’una (%84.6) ilk tedavi olarak URS-PL uyguland›.
Hastalar›n 125’inde (%96.2) tafllar baflar›l› bir flekilde k›r›ld›. 124 (%95.4) hastada tafllar›n tek seans URS-PL son-ras› birinci ay kontrollerinde baflar›l› bir flekilde temizlen-di¤i saptand›. Bunlar›n 108’inin (%83) ertesi sabah çekilen kontrol filmlerinde, 11’inin (%8.4) birinci hafta kontrol filmlerinde, 5’inin (%3.8) ise birinci ay kontrol filmlerinde tafltan temizlendi¤i görüldü (Tablo 2). Bir hastaya birinci ay kontrolünde kalkül görülmesi nedeni ile ikinci seans URS-PL uyguland›.
Hastalar›n 28’inde (%21.5) üreteroskopun orifisten ra-hat geçememesi nedeniyle orifis dilatasyonu yap›ld›. URS s›ras›nda 22 (%16.9) hastada tafllar›n impakte oldu-¤u görüldü. Tafl›n proksimale migre olduoldu-¤u 3 hastada, cerrahi komplikasyon görülen 2 hastada ve litotripsi s›ra-s›nda mukozal laserasyonun oldu¤u 4 hastada üreter teterizasyonu yap›ld›. Toplam 9 (%6.9) olguda üreter ka-teteri kullan›l›rken 121(%93.1) hastada kullan›lmad›. Ta-fl›n proksimale migrasyonu nedeni ile double-J üreter ka-teteri yerlefltirilen hastalar SWL’ye yönlendirildi.
Baflar›s›z olunan 2 (%1.5) hastadan birinde üreter per-forasyonu nedeni ile üreterolitotomiye dönülürken, bir hastada üreter avülsiyonu olmas› üzerine üreteroürete-rostomi operasyonu yap›ld›.
Hastalar›n 5’inde (%3.8) operasyon sonras› atefl yük-sekli¤i nedeni ile 3 gün süreli IV antibiyotik tedavisi (bi-Tablo 1: Alt üreter tafl› tan›s›yla URS yap›lan hastalarda tafl lokalizasyonlar›
Olgu Tafl
Sa¤ üreter tafl› 46 52
Sol üreter tafl› 78 94
Bilateral üreter tafl› 2 5
Sa¤ tafl yolu 3
-Sol tafl yolu 1
-Tablo 2: Alt üreter tafll› hastalarda URS sonras› tedavi oranlar› (n=130 hasta)
Tafls›z Rest tafl
Birinci gün 108(%83) 17(%13)
Birinci hafta 119(%91.5) 6(%4.6)
V. Tu¤cu, H. Polat, N. Kalfazade, G. Gürbüz, A. ‹. Taflç›
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 4, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 4, 2006 139 rinci kuflak sefalosporin) uyguland› ve klinik düzelme
sonras› taburcu edildi.
TARTIfiMA
Üreter alt uç tafllar›n›n tedavisi halen tart›flmal›d›r. Son iki dekadda üreter tafllar›n›n tan› ve tedavisinde bü-yük ilerlemeler olmufltur. Elimizde olan minimal invaziv modaliteler; üreteroskopik ekstraksiyon ve SWL’dir. ‹ki tekni¤in birbirine göre avantajl› ve dezavantajl› olduklar› yönler vard›r. SWL’nin çocuklar d›fl›nda anestezi gerektir-memesi en önemli avantaj›d›r. Ancak SWL ile k›r›lama-yan tafllar›n URS ile rahatl›kla k›r›labilmesi ve URS’nin sa-dece tafl tedavisinde de¤il de¤iflik amaçlarla da kullan›la-bilmesi pratikteki kullan›m›n› artt›ran bir faktördür (4,5). Tan› amaçl› olarak üreter ve böbrek içi patolojilerin arafl-t›r›lmas›nda, üreterde kalan enkrüste kateterin ç›kar›l-mas›nda, komplike olgulara üreter kateteri konulmas›n-da, üreter darl›klar› ile üreter ve pelvis tümörlerinde tefl-his ve tedavide kullan›lmas› URS’nin klinikteki kullan›m yönünden öne ç›kmas›n› sa¤layan di¤er faktörlerdir (6,7,8,9). Ayr›ca URS’nin tecrübeli ellerde distal üreter tafl-lar›nda neredeyse %100’e varan baflar› oranlar› ve SWL’nin baflar›s›z oldu¤u vakalarda tedavinin zorunlu olarak URS olmas› teknik seçiminde göz önünde bulun-durulmas› gereken bir konudur (10,11). Bizim hastalar›-m›zdan da 20’sine baflar›s›z SWL tedavisi sonras› URS uy-guland› ve hepsinde baflar› sa¤land›.
Zeng GQ ve ark. üreter alt uç tafllar›n›n tedavisinde SWL ile %78, URS ile ise %93.3 baflar› elde ettiklerini bil-dirmifllerdir ve URS’yi bu çal›flmada alt üreter tafllar›nda optimal tedavi olarak tan›mlam›fllard›r (12). Bizim hasta-lar›m›zda da 130 hastan›n 124’ü (%95.4) URS ile ikinci bir tedaviye ihtiyaç duymadan baflar›l› bir flekilde tafltan te-mizlenmifltir. URS’nin tek uygulamadaki yüksek baflar› oran› ile SWL’ye üstünlük sa¤larken, genel anestezi, has-tanede yat›fl gerektirmesi ve bunun yan›nda daha yük-sek komplikasyon oran›na sahip olmas› dezavantajlar›n› oluflturmaktad›r (13).
Fleksible üreteroskoplar›n son zamanlarda h›zl› bir ge-liflme göstermelerine ra¤men vizualizasyonlar›n›n rijid olanlar›nki kadar net olmamas› ayr›ca basket, prob ve ir-rigasyon potlar›n›n daha dar olmas› enstrümentasyonu k›-s›tlamaktad›r. Avantajlar› ise rijid üreteroskopinin baflar›s›z oldu¤u k›vr›ml›-kinkleflmifl üreterlerde kullan›labilmesi ve intrarenal toplay›c› sistemlerin tümünü gözleme imkan› sa¤lamalar›d›r. Bu aletlerin oldukça pahal› ve k›r›lgan
olu-flu flimdilik pratikte genifl kullan›mlar›n› engellemektedir. Bu nedenden dolay›, özellikle tedavi amaçl› giriflimlerde ri-jid üreteroskopi üstünlü¤ünü korumaktad›r (14).
URS s›ras›nda oluflabilecek komplikasyonlar aras›nda tafl›n proksimale migrasyonu, perforasyon, yalanc› geçit oluflumu, tafl›n üreter d›fl›na migrasyonu ve üreter avül-siyonu say›labilir. Tarad›¤›m›z makalelerde deneyim art-t›kça ö¤renme e¤risine paralel olarak komplikasyon ora-n›n›n düfltü¤ü bildirilmektedir. Doran ve arkadafllar› ilk 7 ay ve ikinci 7 ayda elde ettikleri sonuçlar› karfl›laflt›rd›k-lar›nda morbidite ve baflar› oranlar›n›n ikinci grupta an-laml› olarak daha iyi bulundu¤unu bildirmifllerdir (15). Bi-zim vakalar›m›zdan 2’sinde (%1.5) cerrahi komplikasyon-la karfl›komplikasyon-lafl›lm›flt›r. Komplikasyon orankomplikasyon-lar›nda azalma gö-rülmesinin endoskopistlerin deneyimlerinin artmas› ile iliflkili olmas›n›n yan›nda, endikasyonlar›n daha tutarl› konulmas› ve endoskopik anatominin daha iyi tan›nma-s›n›n da pay› vard›r.
Günümüzde URS konusundaki tart›flmalar bu tekni-¤in kullan›labilirlitekni-¤inden çok uygulama farkl›l›klar› ile ilgi-li olmaktad›r. Profilaktik antibiyotik kullan›lmas›, üreteral dilatasyon, üreteral stent kullan›m›, URS’nin ne zaman yap›lmas› gerekti¤i bu tart›fl›lan konular›n bafl›nda gel-mektedir.
URS’de profilaktik antibiyotik uygulamas› çeflitli kli-niklerce de¤iflik flekilde uygulanmaktad›r (16). Biz rutinde olgular›m›za operasyon günü sabah ve akflam parenteral (IV birinci kuflak sefalosporin) takip eden günlerde oral (kinolon) antibiyotik tedavisi uyguluyoruz.
Üretere stent konulmas› da yine tart›flmal› bir konu-dur. Rutin stent kullan›m›n›n sadece üreter perforasyonu olan olgularda kullan›lmas› görüflü a¤›rl›k kazanm›flt›r (17). Biz toplam 9 olguda (%6.9) stent kulland›k. Klini¤i-mizde üreteral stenti sadece üreteral laserasyonlarda, cerrahi komplikasyon geliflen olgularda ve tafl›n proksi-male migre oldu¤u olgularda kullan›yoruz.
URS’nin uygulama zaman› da Leahy ve arkadafllar›n›n 1989 y›l›nda üreter obstrüksiyonunun böbrek fonksiyon-lar› üzerine olan etkisini göstermesinden sonra de¤iflim göstermifltir (18). Önceleri yayg›n olan tafl›n kendili¤inden düflmesini bekleme görüflü günümüzde yerini, erken ta-n› ve giriflim ile tafl›n al›nmas› görüflüne b›rakm›flt›r.
Sonuç olarak klini¤imizdeki deneyimlerimize göre alt üreter tafllar›n›n tedavisinde URS-PL yüksek baflar› oran›, göz ard› edilebilir re-operasyon oran›, düflük maliyeti, yayg›n olarak bulunabilirli¤i ve düflük komplikasyon ora-n› ile ilk seçenek olarak önerilebilir.
Distal üreter tafllar›nda üreteroskopik pnömatik litotripsi ile deneyimlerimiz
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 4, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 4, 2006
140
KAYNAKLAR
1. Menon M, Resnick MI. Urinary lithiasis: Etiology, diagnosis and medical management in Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Vein AJ (Eds) Campbell’s Urology, WB Saunders Company 2002; Vol 4, s. 3229-3305
2. Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primary endoscopic treatment of ureteric calculi. A review of 378 cases. Eur Urol 1999; 36: 48-52.
3. Biri H, Kupeli B, Isen K, Sinik Z, Karaoglan U, Bozk›rl› I. Treatment of lower ureteral stones: extracorporeal shockwave lithotripsy or intracorporeal lithotripsy? J Endourol 1999; 13: 77-81
4. Gönen M, Gürbüz ZG, Fazl›o¤lu A. Alt üreter tafllar›n›n tedavisinde primer üreteroskopi ve ESWL sonras› yap›lan üreteroskopi sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi. Türk Üroloji Dergisi 2002; 28: 122-126. 5. Sozen S, Kupeli B, Tunc L, et al. Management of ureteral stones with pneumatic lithotripsy: report of 500 patients. J Endourol 2003; 17: 721-724.
6. Bukkapatnam R, Seigne J, Helal M. One-step removal of encrusted reteined ureteral stents. J Urol 2003; 170: 1111-1114.
7. Zeng GH, Li X, Wu Kj, Chen WZ. Endoscopic management of ureteral obstruction after radiotherapy. Ai Zheng 2004; 23: 108-109. 8. Laven BA, O’Connor RC, Gerber GS, Steinberg GD. Long-term results
of endoureterotomy and open surgical revision for the management of ureteroenteric strictures after urinary diversion. J Urol 2003; 170: 1226-1230.
9. Akp›nar H, Tüfek ‹, Gürtu¤ A, Kural AR. Üst üriner sistem hastal›klar›n›n tan› ve tedavisinde fleksibl üreteroskopi. Türk Üroloji Dergisi 2003; 29: 454-459.
10. Segura JW. Ureteroscopy for lower ureteral stones. Urology 1993; 42: 356-357.
11. Peschel R, Janetschek G, Bartsch G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi: A prospective randomized study. J Urol 1999; 162: 1909-1912. 12. Zeng GQ, Zhong WD, Cai YB, Dai QS, Hu JB, Wei HA. Extracorporeal
shock wave versus pneumatic ureteroscopic lithotripsy in treatment of lower ureteral calculi. Asian J Androl 2002; 4: 303-305. 13. Martin VT, Sosa ER. Shock wave lithotripsy.In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED and Vain AJ (Eds) Campbell’s Urology, Seventh edition, Philadelphia, Saunders, 1998, vol 3, s.2742.
14. Spirnak JP, Resnick MI (Eds). Ureteroscopy In: Urolithiasis, Philadelphia, WB Saunders 1990, s. 253-276.
15. Doran fi, Baydinç C, Zeren S, et al. Üreteroskopik giriflimler ve sonuçlar›. Türk Üroloji Dergisi 1991; 17: 17-18.
16. Knopf HJ, Graff HJ, Schulze H. Perioperative antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal. Eur Urol 2003; 44: 115-118.
17. Srivastava A, Gupta R, Kumar A, Kapoor R, Mandhani A: Routine stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi is unnecessary: results of a randomized controlled trial. J Endourol 2003; 17: 871-874.
18. Leahy AL, Ryan PC, McEntee GM, Nelson AC, Fitzpatrick JM. Renal injury and recovery in partial ureteric obstruction. J Urol 1989; 142: 199-203.
